Stresul Posttraumatic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice
urmnd expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experientarea personal direct a unui
eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o
ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea,
vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau
inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un
membru al familiei sau de un alt asociat apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie
s comporte frica intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din
expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B),
evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i
simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie
prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul F).
Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt limitate doar la acestea,
lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi
rpit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de
concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobile severe ori a fi
diagnosticat cu o maladie care amenin viaa. La copii, evenimentele traumatice sexuale pot include
experienele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltrii, fr violen ori vtmare. A fi
martor la evenimente include, dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea
nenatural a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru, ori vederea
inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru. Evenimentele experientate de alii i despre care a
aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea, atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav
suferit de un membru al familiei sau de un amic apropiat; aflarea tirii morii inopinate, subite, a unui
membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su copil are o maladie care-i
amenin viaa. Tulburarea poate fi extrem de sever sau de lung durat, cnd stresorul este de
premeditare uman (de ex., tortura, violul). Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe
msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc. Evenimentul traumatic poate fi reexperientat n
diverse moduri. Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori
vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este rejucat sau sau altfel reprezentat (criteriul B2).
n cazuri rare, persoana experienteaz stri dissociative care dureaz de la cteva secunde pn la cteva
ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt retrite, iar persoana se comport ca
i cum ar experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite adesea flash-
back-uri"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit i excitaie crescut. O detres
psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd
persoana este expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al
evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic; frigul, iarna sau grzile n
uniform, pentru supravieuitorii lagrelor morii din climatele reci; cldura, umezeala, pentru veteranii
luptelor din Pacificul de Sud; intrarea n orice ascensor a unei femei care-a fost violat. n ascensor).
Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul eforturi
deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre evenimentul traumatic (criteriul
CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul
C2). Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic
(criteriul C3). Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic" sau anestezie
emoional" ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic. Individul se poate plnge de scderea
considerabil a interesului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte
detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus de a simi
emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea,
individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s-i fac o carier, s se cstoreasc,
s aib copii ori o durat normal de via) (criteriul C7).
Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu erau prezente
nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de adormire sau de a rmne adormit, care se
pot datora comarurilor recurente i n cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl),
hipervigilitate (criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz
iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n efectuarea sarcinilor
(criteriul D3).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata simptomelor stresului
posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd durata simptomelor este de mai puin de 3 luni.
Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3 luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni ntre evenimentul
traumatic i debutul simptomelor.
Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres posttraumatic pot descrie
sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei au supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la
lucrurile pe care le-au fcut pentru a supravieui. Patternurile de eviare pot interfera interfera cu relaiile
interpersonale i duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului. n unele cazuri cronice i severe
pot fi prezente halucinaii auditive i ideaia paranoid.
Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni i sunt mai frecvent observate n
asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporal sau abuzul sexual n copilrie, btile de
acas): deteriorarea modulrii afective, comportament impulsiv .i autodistructiv, simptome disociative,
acuze somatice, sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, sentimentul de
prejudiciere permanent, pierderea convingerilor susinute anterior, ostilitate, retragere social,
sentimentul de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu ceilali! ori o modificare a
caracteristicilor personalitii anterioare a individului. Stresul post traumatic este asociat cu un risc crescut
de tulburare depresiv major, tulburri n legtur cu o substan, panic, agorafobie, tulburare
obsesivocompulsiv, anxietate generalizat, fobie social, fobie specific i tulburare bipolar II. Aceste
tulburri pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul stresului posttraumatic.
Date de laborator asociate. Excitaia crescut poate fi msurat prin studii referitoare Ia
funcionarea vegetativ (de ex., ritm cardiac, electromiografie, activitatea glandelor sudoripare).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Drept consecin direct a traumei pot
surveni leziuni somatice. n plus, stresul posttraumatic cronic poate fi asociat cu un procent crescut de
acuze somatice i, posibil, de condiii medicale generale.
Elemente specifice culturii i etii
Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil i de conflict civil
pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi extrem de refractari la a divulga
experienele de tortur i traumele suferite din cauza statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru
astfel de indivizi sunt necesare evaluri specifice ale experienelor traumatice i ale simptomelor
concomitente.
La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs de cteva
sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii, ori de ameninri la adresa lor
sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul sentimentul ca ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea
traumei poate suiveni mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr-un accident
de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului cu automobile jucrie). Deoarece
poate fi dificil pentru copii s relateze scderea interesului pentru activiti importante i constricia
afectului, aceste simptome trebuie s fie evaluate atent prin relatri din partea prinilor, nvtorilor i a
altor observatori. La copii, sentimentul de viitor ngustat poate fi evideniat prin convingerea c viaa lor
va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli. Poate exista, de asemenea, omen formation",
adic, credina n capacitatea de a prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot
prezenta diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale i cefalei.
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului, posttraumatic de aproximativ
8% n populaia adult din Statele Unite. Actualmente nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta
n populaia general din alte ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor
incidente traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de la 1/3 la mai mult
de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol, luptei i captivitii, internrilor pe
motive etnice i politice i genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie. Simptomele apar de regul
n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor.
Frecvent, reacia persoanei la traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag.
469), ca o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a reexperientrii,
evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomelor variaz,
recuperarea complet survenind n decurs de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii
avnd simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum. n unele cazuri, evoluia este caracterizat
prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor poate surveni ca r spuns la
reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata
i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care
afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul
familial, expertenele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor mentale pot
influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate apare i la indivizi fr nici un fel de
condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic.n afar de acesta,
a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I crete vulnerabilitatea la apariia stresului
posttraumatic.
Diagnostic diferenia!
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze viaa).
Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate. Diagnosticul de tulburare de
adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile
pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile n care
patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem
[de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()]. Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus
la un stresor extreme trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru
diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare
afectiv sau alt tulburare anxioas). In afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la
stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental (de ex., tulburarea psihotic scurt,
tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostic trebuie s fie puse n locul sau
adiional diagnosticului de stres posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul
c patternul simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4 sptmni de
la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de 1 lun i satisfac criteriile pentru
tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este schimbat din cel de stres acut n cel de stres
posttraumatic.
n tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar acestea sunt
experientate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment traumatic experientat. Flashback-urile
din stresul posttraumatic trebuie sa fie distinse de iluzii, halucinaii i alte perturbri de percepie care pot
surveni n schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deiiriiim,
tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea
beneficiului i deciziile medicoegale joac un rol. Persosna a fost exnus unul svsnimsnt traumatic n
csre arnbsls dintre cs!e care urmeaz sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente
care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a
integritii corporale proprii ori a aitora,
(2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta
poate fi exprimat, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat.
Criteriile de diagnostic pentru Stresul Posttraumatic (continuare)
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele
moduri: (1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau
percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale
traumei;
(2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr un
coninut recognoscibil;
(3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurrent (include sentimentul
retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade . disociative de fiahback, inclusiv cele care survin la
deteptarea din somn sau cnd este intoxjcat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei
specifice;-
(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau
seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic;
(3) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care simbolizeaz sau
seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu
era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
() eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii;
(6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib
copii ori o durat de via normal).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum
este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit;
(2) iritabilitate sau accese coleroase;
(3) dificultate n concentrare;
(4) hipervigilitate;
(5) rspuns de tresrire exagerat.
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun.
F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni.
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.