Sunteți pe pagina 1din 10

DATE GENERALE DESPRE PACI ENT

Nume, prenume Ivanova Elena


Vrsta 62 ani (17.12.1942)
Domiciliu or. Chiinu, str. Hristo-Botev 3/1,ap.43
Telefon 562293
Pensionara
I.ANAMNEZA
1)Motivele adresrii ( acuzele,09.02.2011) Pacienta a venit la vizita cu acuze de cefalee
preponderent n regiunea occipital, mai des dimineaa, care cedeaz peste zi; vertij la
schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical; acufene "zgomot de
ghioc"; cea n faa ochilor; nepturi precordiale, palpitaii.

2)Istoricul actualei boli. Se consider bolnava de ~20 ani cnd au aprut cefalee, vertij,
palpitaii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n urma unui examen minuios a
fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterial esenial".Pacienta a folosit tab.
Berlipril cte un comprimat la accese de hipertensiune.Pacienta recunotea drept
nceputul accesului o cefalee occipital pronunat, apariia acufenelor. Ultimii 3-4 ani
accesele de hipertensiune au devenit mai dese, aproape zilnice. S-au adugat vertije la
schimbarea poziiei corpului din orizontal n vertical, la ridicarea brusc a capului,
cea n faa ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunate. Ultima acutizare a avut loc pe
data 19 aprilie 2009.Au aprut dureri pronunate de cap n regiunea occipital, "zgomot
de ghioc", palpitaii, senzaie c inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate
pronunat. Exerciii fizice nu practic. Boli asociate nu are.
II. ANAMNEZA VIEII
3.1Condiiile i modul de via
Condiii de trai satisfctoare.
Confortul i securitatea mprejurrilor casnice acas se simte confortabil i n siguran.
Confortul i securitatea cu vecinii are relaii prietenoase cu vecinii.
Animale domestice nu are.
Accesul la transport, serviciile de sntate are acces liber la transport i servicii de
sntate.
Regim alimentar are un regim alimentar regulat i echilibrat.Cafea,alcool,alimente
picante,sarate,acre nu foloseste.
Nu practic nici un fel de sport.
3.2 Condiiile de munc
Este pensionara,a activat ca contabil,a respectat orele de odihna si munca.A inceput a
lucra la 22 ani.
3.3 Anamneza sexual
Menopauza
3.4 Deprinderi vicioase
Nu fumeaz i nici nu a fumat vreodat, alcool nu folosete.
3.5 Antecedente personale
Boli suportate bronit acut n 2009. Boli infecioase, contact cu bolnavi de
tuberculoz i deplasri n localiti epidemiologic nefavorabile neag.
3.6 Anamneza alergologic
Nu este alergica
3.7 Anamneza eredocalateral
Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate mama a avut hipertensiune arterial,a
decedat dupa un infarct miocardic.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase neag.
Riscuri pentru sntate nu are,respecta tratamentul,se alimenteaza corect,doarme
suficient
Responsabiliti domestice locuind mpreun cu soul, i mpart responasabilitile. Nu
evit lucrul casnic.
Compatibilitatea membrilor familie relaii armonioase.
Comunicarea familial satisfctoare.
Impactul maladiei asupra familiei nu este un impact negativ.
Impactul familiei asupra bolii favorabil pentru nsntoire, soul este foarte nelegtor
i i acord ngrijiri cu mult rbdare.
Caracteristici economice, culturale i ocupaionale situaia financiar este
satisfctoare, comportament adecvat.
3.8 Anamneza de asigurare
Asigurare medical pensionara
Incapacitatea de munc temporar doar concediul de maternitate.
3.9.Anamneza psihosocial
Impactul bolii asupra strii emoionale boala nu are impact asupra strii sale
emoionale.
Sistemul de suport pozitiv.
Contactul cu prietenii i rudele este foarte sociabila i are relaii frumoase cu prietenii i
rudele.
Activiti sociale nu a menionat ceva deosebit.
Valorile i credina religioas cretin ortotox.
Descrierea unei zile tipice deteptarea la ora 8,serveste dejunul impreuna cu
sotul,pleaca la biserica ,dupa ce se intoarce isi face treburile casnice,pregateste prinzul si-
l servese iarasi cu sotul la ora 13:30,dupa care pleaca la primblare cu sotul sau cu vecina
la cumparaturi,apoi vine si pregateste cina dupa ce o serveste vizioneaza televizorul.
3.10 ntrebri pentru complian
Urmeaz pacientul recomandrile medicului urmeaz cu mare atentie.
3.11 Altele
Perceperea bolii de ctre pacient pacientul percepe boala sa real, e contient de cauze i
riscuri, va face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile.
III. STAREA PREZENT
1.Inspecia general
Starea general de gravitate medie
Contiina este clar, rspunde adecvat la ntrebri, se orienteaz n timp i n
spaiu.
Facies obinuit.
Tip constituional hiperstenic, unghiul epigastral este de 110 grade. Masa
corporal 90kg, talia 163 cm.
Tegumentele i mucoasele vizibile tegumentele roz-pale, curate, fr erupii sau
ulceraii, mucoasele vizibile roze, curate, fr ulceraii.
Edeme pe gambe,slab pronuntate,reci,duri,apar spre seara
Unghiile forma unghiilor este pstrat, fr dereglri trofice.
Starea de nutriie, esut adipos subcutanat satarea de nutriie satisfctoare,
grosimea pliului n regiunea inghinala 4cm.
Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz
Capul, gtul capul este proporional corpului, punctele dureroase prin apsare n
regiunile anterioare ale feei (maxilare, frontale, a sinusurilor i apofizelor
mastoide) lipsesc. Gtul este simetric,glanda tiroida nu se palpeaza.
Muchii sunt dezvoltai satisfctor, indolori la palpare, fr induraii sau atrofii.
Oasele fr deformaii, percuia indolor, forma degetelor este pstrat.
Articulaiile forma este pstrat, micri n volum deplin, indolore, nu se aud
crepitaii i nu sunt dureri n momentul palprii.
Glandele mamare dezvoltate, simetrice, far semne de patologie.

2. Aparatul respirator
Inspecia - nu relev prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate. Aripile
nazale particip la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este raguit. Forma
cutiei toracice este pstrat, fosele supra- i infraclaviculare sunt nivelate. Ambele
hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Nu se remarc retracii i proeminri
patologice pe perimetrul toracic. Respiraia este relativ ritmic, cu aceeai amplitudine.
Frecvena respirtorie este 20 respiraii pe minut.
Palparea - Cutia toracic este elastic, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia
vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.
Percuia comparativ - Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.

Auscultaia murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara

3.Aparatul cardiovascular
Inspecia
Tegumentele palide, edeme absente.

Palpaia cordului
ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal,
pe linia medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm,
putenic,nalt,sincron cu pulsul.

Percuia
Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1-1.5 cm.Determinarea matitii
relative a cordului: limita dreapt se afl cu 2,5 cm lateral de marginea sternului, n spaiul
intercostal IV; limita sting se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei
III. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 14 cm.

Auscultaia
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat n punctul II de
auscultaie, pe aort, tahicardie.
TA=170/100 mm Hg,
Puls=80 b/min.


Investigarea vaselor sangvine
Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare
vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se
atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

4.Aparatul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Abdomenul- simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia
zilnic, indolor, scaunul oformat.

Palpaia

Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale )
nu se determin.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina

Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.

Palpaia
Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul nu proemin de sub rebordul costal.

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

5.Aparatul renourinar
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

7.Sistemul nervos.
Starea psihoemoional a pacientului este fr modificri patologice.
Cunotina este clar , pacientul se orienteaz n timp i spaiu.
Somnul nelinitit. Pacientul nu acuz cefalee. Memoria este bun. Pacienta nu acuz
convulsii, micri involuntare.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz.
IV. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Pe baza acuzelor pacientei: cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital, mai
des matinal, care cedeaz peste zi, vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din
orizontal n vertical.acufene sub form de "zgomot de ghioc", ceaa n faa ochilor,
nepturi precordiale, palpitaii. Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate
bolnav de aproximativ 20 ani cnd au aprut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la
terapeutul de sector i n urma unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul
de "Hipertensiune arterial"; Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n
accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenit frecvente. Cefaleea s-a
accentuat, au aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de
19 aprilie 2009 cu apariia acuzelor menionate mai sus. Pe baza examenului obiectiv:
starea pacientei de gravitate medie, poziia pasiv, tegumentele roz-pale. ocul apexian
este deplasat n sting i n jos: se palpeaz pe linia medioclavicular n spaiul intercostal
VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele
cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aort, n punctul II de
auscultaie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic:
"Hipertensiunea arterial gr.II risc aditional inalt

V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE
1) Analiza general a sngelui
2) Analiza biochimica a singelui
3) Analiza urinei
4) ECG
VI. REZULTATUL EXAMINRILOR PARACLINICE
I. Analiza general a sngelui(09.02.2011):
Hb. = 131,3 g/l
Er. = 12,1 *10 /l
i.c. = 0,96
Leuc = 12,8 *10 /l
n = 8 %
s = 56 %
lf = 16 %
mon = 14 %
VSH = 10 mm/h
Concluzie:Leucocitoza

II. Analiza biochimic(09.02.2011):
ALAT = 17 unit/l
ASAT = 21 unit/l
Colesterol 5,8 mmol/l
Bilirubina totala 4,0 mcmol/l
Bilirubina directa 1,0mcmol/l
Ca 2,5 mmol/l
Glucoza 4,7 mmol/l
Concluzie:analiza biochimica fara modificari.
III.Analiza generala a urinei(09.02.2011):
Cantitatea 50ml
Culoarea galbena
Aspectul transparenta
Densitatea 1014
Reactia acida
Proteine neg.
Glucoza neg.
Epiteliu plat 2-3
Leucocite - 1-2
Concluzie:analiza general a urinei fara modificari.
IV ECG(09.02.2011):
Concluzie: Hipertrofia ventricolului stng.



VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ
Diagnostic diferenial se face cu
I.HTA de cauz cardiovascular Coarctatie de Aorta..
Se manifest n mod caracteristic prin HTA n teritoriu din amonte de stenoz i
normo- sau hipotensiune n aval de stenoz (la nivelul membrelor inferioare).
Diagnosticul se face prin examen clinic, care evideniaz semne caracteristice suflu
sistolic, circulaie colateral, .a.existena unei HTA la membre superioare i valori ale
TA semnificativ mai mici sau nemsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de
certitudine este asigurat de aortografie.
II.HTA secundara
Cauza cea mai fregvent a HTA la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale.
Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cteva caracteristici generale: o mare
labilitate a valorilor tensionala n decursul zilei, efortul i stresul crescndu-le mult
comparativ cu normotensivi de aceeai vrst. Frecvent HTA este paralel sau
interdependent cu alte determinri de ateroscleroz n alte teritorii vasculare (cardiace,
renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. HTA a vrstnicului reprezint un
factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale.
III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice
Boala coronar (aterosclerotic sau nonaterosclerotic)
Stenoz aortic strins sau insuficiena aortic semnificativ
Cardiomiopatie hipertrofic
Pericardita
Anevrism aortic i disecie de aort
Hipertensiune pulmonar sever
Prolaps de valv mitral


VIII. DIAGNOSTIC CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital, mai
des matinal, care cedeaz peste zi, virtij la schimbarea brusc a poziiei din
vertical n orizontal, acufene sub form de "zgomot de ghioc", cea n faa
ochilor, nepturi precordiale, palpitaii.
Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnav de aproximativ 20 ani
cnd au aprut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n
urma unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune
arterial". Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de
hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenit mai frecvente. Cefaleea s-a
acccentuat, au aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data
de 19 aprilie 2009 cu apariia acuzelor menionate mai sus.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziia pasiv,
tegumentele palide. ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz pe linia
medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu
1-1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II
este accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie.
TA=170/100 mm Hg,
Ps=80 b/min.
Pe baza rezultatelor investigatiilor hipertrofia ventricului sting
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
" Hipertensiune arterial sistemic esenial gr. II risc aditional
inalt.Cord hipertensiv

IX. TRATAMENT
Tratament nemedicamentos
Include dieta hiposodata,hipocalorica pentru slabire,limitarea consumului de lichide pina
la 1,5 litri pe zi,excluderea bauturilor alcoolice,evitarea stresului psihoemotional. Terapia
de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii
includ:managementul stresului, meditarea sau yoga;terapia cognitiv

Tratament medicamentos
1.Enap 10mg 1tab de 2 ori pe zi
2.cardiomagnil 75mg 1tab pe zi
Alte tratamente nu are nevoie.
X. PRONOSTIC
La respectarea indicatiilor - favorabil