JUDEUL..

Localitatea.

Nr. de nregistrare..
ntocmit de
(parafa medicului)

Spitalul..
Secia

Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F
Data naterii:

Data internrii :
a a a a

z z

Domiciliul legal: judeul.

localitatea..sector.

ora:
a a

a a

z z

Data externrii :

stradanr. .telefon..
Reedina: judeul

ora:
a a

a a

z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon..

Numr zile spitalizare..

Buletin identitate: seria ...nr ......................

..

Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:.
Talon de pensii nr.: ...
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:..
.
.
Diagnostic la internare.
.
.
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:..
..
..

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a

l l

z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC: .

..
.
..

Motivele internrii :
A.H.C. Tata..ani. Mama.ani. Contact tbc Da/Nu cu
Alte afeciuni sau noxe cunoscute
Evoluia sarcinii...
Nr.controale prenataleLocul naterii..
A.P.F. Al ctelea copil..Nscut la.luni cugr.cm..
Naterea : 1. spontan; 2. cezarian ; 3. forceps/vacum Suferin la natere : DA/NU.
Apgar.icter nou nscut DA/NU..zile. Alimentat : natural
luni ; mixt de laluni ; cu; artificial de la.luni ; cu
.nrcat la..luni ; diversificat la.luni ; corect/incorect. n prezent alimentat
cu :
Vitamina D nr.administrridoz total..vaccinat cu
.Ultimul vaccinData :

a a a a
l l
z z
Deziderat psiho-mot. :
Alte date.
A.P.P..
Condiii de via :
..
Istoric :

Starea la internare : tempgreutate.

.
Rezultatele investigaiilor i consultrilor interdisciplinare :

Starea prezent :
.

PRESCRIEREA MEDICAIEI I A INVESTIGAIILOR :

.

EVOLUIE :
.

..

..

Ex. anatomopatologic :
..

Protocol operator :

Control oncologic :

Epicriz, recomandri :

..

..

..

..

..

..

..

Semntura i parafa medicului

..