Sunteți pe pagina 1din 13

S St ti im ma a i i c ce et t e en ni i, , S St ta at tu ul l r ro om m n n, , n n

m mo om me en nt te el le e s sp pe ec ci ia al le e p pr ri in n c ca ar re e t tr re ec ce e i i, , d dv vs s
m mu ul lt t a at te en n i ie e f fo or rm mu ul la ar ru ul l i i s s c co om mp pl le et ta a i i
C Cu u s sp pe er ra an n a a c c s si it tu ua a i ia a d dv vs s. . p pe er rs so on na a

C Ca ap p. .1 1. . A Ac ce es st t c ca ap pi it to ol l a al l c ce er re er ri ii i s se e c c
s sa au u r re ep pr re ez ze en nt ta an nt tu ul l f fa am mi il li ie ei i, , d da at te el le e s se e v vo or r
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
BI - buletin de identitate P - paaport PST
CI - carte de identitate DI - document de identitate
CIP - carte de identitate provizorie PSTL
n nume propriu
Localitatea
Nu
V rog s aprobai acordarea:
Alocaiei Ajutorului social
Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei?
Telefon
Jude
Bl. Nr.
UE
Act de identitate/doveditor* (copie ata
Strada Domiciliul/Date de contact:
A. Subsemnatul(a):
Numele
Prenumele
Non-UE Romn
Cod numeric personal
Cetenia?
Eliberat de
Da, n localitatea ara.
n calitate de reprezentant al familiei
mele
P Pe en nt tr ru u
C Ca ap p. .2 2. . D Da at te e d de es sp pr re e p pe er rs so oa an na a n nd d

UNITATEA
ADMINISTRATIV
TERITORIAL BRAOV
C CE ER RE ER RE E D DE EC C
p pe en nt tr ru u a ac co or rd d
Anexa nr. 1 la Normele metodologice
c co on nf fo or rm mi it ta at te e c cu u p pr re ev ve ed de er ri il le e c co on ns st ti it tu u i io on na al le e, , d do
s s. . i i f fa am mi il li ia a d dv vs s. . P Pe en nt tr ru u a ac ce ea as st ta a v v a ad dr re es s m m r r
i c cu u s si in nc ce er ri it ta at te e t to oa at te e d da at te el le e s so ol li ic ci it ta at te e, , c co on nf fo or rm m i in n
a al l s se e v va a s sc ch hi im mb ba a n n b bi in ne e c c t t m ma ai i c cu ur r n nd d, , v v m mu u
c co om mp pl le et te ea az z d de e c c t tr re e s so ol li ic ci it ta an nt t. . D Da ac c s so ol li ic ci it ta an nt
r re ep pe et ta a l la a C Ca ap p. . 2 2. .
(z
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
- document de identitate CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung
Ajutorului pentru nclzire Alocaiei pt. susinerea familiei
n numele persoanei ndreptite
Nr.
La data de
este n afara Romniei?
Mobil
Apart. Sc.
(copie ataat) Seria
Strada
i anume (ara)
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Et.
, n localitatea ara.
n calitate de reprezentant al familiei
d dr re ep pt t i it t

AGENIA NAIONAL
PLTI S
C CL LA AR RA A I IE E P PE E P PR RO OP PR RI IA A R R S SP PU U
rd da ar re ea a u un no or r d dr re ep pt tu ur ri i d de e a as si is st te en n s so oc ci
Anexa nr. 1
la Normele metodologice
d do or re e t te e s s v v a aj ju ut te e s s d de ep p i i i i
r ru ug g m mi in nt te ea a s s c ci it ti i i i c cu u f fo oa ar rt te e
n nd di ic ca a i ii il lo or r d de e m ma ai i j jo os s. .
u ul l u um mi im m p pe en nt tr ru u n n e el le eg ge er re e! !
n nt tu ul l e es st te e p pe er rs so oa an na a n nd dr re ep pt t i it t
(z z) (l l) (a a a a)
- certificat nregistrare
Ajutorului pentru nclzire
n numele persoanei ndreptite
Sector
i anume (ara)
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
, n localitatea ara.

AGENIA NAIONAL
PENTRU
TI SI INSPECTIE SOCIAL

U UN ND DE ER RE E
c ci ia al l
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - Certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent
Nu
Da, din alte ri
Da,din Romnia
Ajutor Social
Alocaia pentru Susinerea Familiei
Drepturi n curs
Strada
Domiciliul/Date de contact:
Mobil
Apart.
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
Altele ..
desprit() n fapt
Da
Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Bl. Et. Nr.
Jude
Telefon
La data de
Sc.
uniune consensual
vduv() divorat()
Sector
Seria
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
Eliberat de
cstorit() necstorit()
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Da
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?
ara .. n perioada anilor
Nu
n perioada anilor
omer
generale
elev lucrtor ocazional
ara ..
lei
superioare
lucrtor agricol
ara ..
medii
n perioada anilor
Localitatea
Nr.
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
n perioada anilor
student
Energie termic Gaze naturale Lemne, crbuni Energie electric
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
Romn
Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)
Starea civil?
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?

C Ca ap p. .3 3. . D Da at te e d de es sp pr re e f fa am mi il li ia a p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e f fo or rm ma at t d di in n . .. .. .. .. .. .. . p pe er rs so oa an ne e m ma aj jo or re e ( (i in nc cl lu us si iv v p pe er rs so oa an na a
n nd dr re ep pt t i it t ) ) i i . .. .. .. .. .. .. .. . c co op pi ii i: :
a a) ) D Da at te e d de es sp pr re e p pa ar rt te en ne er ru ul l/ /p pa ar rt te en ne er ra a p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e: :
(z z) (l l) (a a a a)
medii
student omer
superioare
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
ara ..
Eliberat de
generale
Romn
Seria
La data de
Nr. Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
n perioada anilor
n perioada anilor
Da
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent elev lucrtor ocazional
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
lucrtor agricol
Altele ..
Nu
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei
n perioada anilor
Da
ara .. n perioada anilor
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
ara ..

b) D Da at te e d de es sp pr re e c co op pi ii ii i p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e: :
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Da,din Romnia
Situaia colar?
precolar elev cls. I -VIII coala nr..
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?
copil natural copil adoptat copil n plasament familial
copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
1.
Numele
Prenumele
Cod numeric personal

(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Da,din Romnia
Da,din Romnia
Da,din Romnia
2.
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?
copil natural copil adoptat copil n plasament familial
copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie
Situaia colar?
precolar elev cls. I -VIII coala nr..
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
3.
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?
copil natural copil adoptat copil n plasament familial
copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie
Situaia colar?
precolar elev cls. I -VIII coala nr..
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
4.
Numele
Prenumele
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?
copil natural copil adoptat copil n plasament familial
copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie
precolar elev cls. I -VIII coala nr..
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri
Situaia colar?
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Nu Da, din alte ri
c c) ) D Da at te e d de es sp pr re e c ce el le el la al lt te e p pe er rs so oa an ne e m ma aj jo or re e d di in n f fa am mi il li ia a p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e: :
(z z) (l l) (a a a a)
(z z) (l l) (a a a a)
Prenumele
1.
2.
Numele
Prenumele
Grad de dizabilitate?
Numele
Nu
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei
n perioada anilor
Da
ara .. n perioada anilor
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
ara ..
Seria
La data de
Nr. Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
elev lucrtor ocazional
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
lucrtor agricol
Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Eliberat de
generale
n perioada anilor
n perioada anilor
Da
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent
Altele ..
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
ara ..
medii
student omer
superioare
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?
Romn
Cod numeric personal
Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
Eliberat de La data de
ara ..
Da
n perioada anilor ara ..
Situaia colar? fr studii generale medii superioare
Situaia profesional?
salariat pensionar omer student
independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei
(z z) (l l) (a a a a)
(z z) (l l) (a a a a)
Prenumele
4.
Numele
Prenumele
Grad de dizabilitate?
3.
Numele
Nu
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei
n perioada anilor
Da
ara .. n perioada anilor
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
ara ..
Seria
La data de
Nr. Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
elev lucrtor ocazional
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
lucrtor agricol
Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Eliberat de
generale
n perioada anilor
n perioada anilor
Da
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent
Altele ..
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
ara ..
medii
student omer
superioare
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?
Romn
Cod numeric personal
Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
Eliberat de La data de
ara ..
Da
n perioada anilor ara ..
Situaia colar? fr studii generale medii superioare
Situaia profesional?
salariat pensionar omer student
independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

C Ca ap p. . 4 4. . n n c co on nt ti in nu ua ar re e s se e v vo or r c co om mp pl le et ta a d da at te e p pr ri iv vi in nd d l lo oc cu ui in n a a f fa am mi il li ie ei i/ /p pe er rs so oa an ne ei i s si in ng gu ur re e n nd dr re ep pt t i it t : :
mpreun cu alt persoan singur sau familie
Cas cu curte
Cas fr curte 1 camer
Apartament la bloc 2 camere Altele ............................................
Locuin social 3 camere Modul de dobndire al locuinei
Locuin de serviciu 4 camere
Locuin de necesitate > 4 camere
Instituionalizat/nu are locuin
COMBUSTIBILI SOLIZI I LICHIZI (lemne, crbuni, combustibili petrolieri)
Cumprare
Tipul locuinei
construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic
i/sau chimic
Familia/persoana singur ndreptit se nclzete cu:
Motenire
Altele ............................................
TIP A
construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte
materiale rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic
TIP B
Familia/persoana singur ndreptit locuiete:
singur
Regimul juridic al locuinei
Proprietate personal
Model locuin:
n nchiriere public/privat
Codul titularului de contract
Denumire furnizor
Nu
Nu Da
Da, la societatea ......................................................................................
Dac are ncheiat poli de asigurare a locuinei?
ENERGIE ELECTRIC Denumire furnizor
Codul client
Denumire furnizor GAZE NATURALE
Codul client
Dac polia acoper riscurile obligatorii (cutremur, alunecri de teren, inundaii)
Nr. poli .................................................... Valabil de la ........................ La .............................
ENERGIE TERMIC

C Ca ap p. . 5 5. . n n a ac ce es st t C Ca ap pi it to ol l s se e v vo or r c co om mp pl le et ta a d da at te el le e p pr ri iv vi in nd d t to oa at te e v ve en ni it tu ur ri il le e i i b bu un nu ur ri il le e f fa am mi il li ie ei i/ /p pe er rs so oa an ne ei i s si in ng gu ur re e
n nd dr re ep pt t i it te e n n l lu un na a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
1
Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod
independent, n condiiile legii
2
Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor,
din prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii
3
Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate
intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre,
mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi
de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea
4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6 Salariul asistentului maternal
7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
adeverina eliberat de
angajator
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
adeverin eliberat de
Administraia financiar

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
8
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat
s desfoare o activitate independent
adeverin eliberat de
Adm. financiar
9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare
mandat potal /extras
de cont/ decizie
10
Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de
demnitate public, stabilite potrivit legii
11
Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii
alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial
12
Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,
sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit
legii
13
Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net,
cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi
comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice
locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome
14
Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat
conform prevederilor legii societilor comerciale
15
Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau
de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii
privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de
proprietari
16
Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale
constituite prin subscripie public
17
Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a
acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i
ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori
18
Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit
legii
19
Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n
declaraia de asigurri sociale
20
Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti
nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal
stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i
detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul
serviciului, pentru salariaii din instituiile publice
21
Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net
cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului
constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor
22
Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza
unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum
i actualizarea acestora cu indicele de inflaie
23
Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe
perioada de neconcuren, stabilite conform contractului
individual de munc
24
Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate
salariilor n vederea impunerii
25
Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei
bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar,
uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din
activiti independente
adeverin eliberat de
Adm. financiar
26 Dividende
27 Venituri impozabile din dobnzi
28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare
29
Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen,
pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare
adeverin eliberat de
Adm. financiar
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN INVESTIII
adeverin eliberat de
Adm. financiar
SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
adeverin eliberat de
Adm. financiar
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
adeverin eliberat de
Adm. financiar

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
31 Pensia pentru limit de vrst
32 Pensia anticipat
33 Pensia anticipat parial
34 Pensia de invaliditate
35 Pensia de urma
36 Pensie agricultor
mandat potal /extras de
cont/ decizie
37 Pensie de serviciu
38 Pensia de invaliditate
39 Pensia de urma
40 Pensia I.O.V.R.
41
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.
urmaii acestora
42
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I
invaliditate/nevztori handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc adeverin angajator
44
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a
artitilor interprei sau executani
45 Indemnizaia pentru maternitate adeverin angajator
46
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3
ani
47 Stimulent lunar/de inserie
48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
49
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
considerente politice
50
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive
politice sau etnice
51
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
vduvelor de rzboi
52
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul
militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada
1950 - 1961
53
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii,
membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca
persoane juridice de utilitate public
54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap
55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
57 Renta viager pentru sportivi
58
Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i
zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri
i/sau n sistem irigat
59
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor
decorative i ciupercilor
60
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele
asemenea
61
Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup
recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate
privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru
colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,
pentru utilizare ca atare
Venitul realizat** lei
mandat potal /extras de
cont/ decizie
mandat potal /extras de
cont/ decizie
mandat potal /extras de
cont/ decizie
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
mandat potal /extras de
cont/ decizie
PENSII AGRICULTORI
PENSII MILITARE
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverin eliberat de
Administraia financiar
mandat potal /extras de
cont/ decizie
PENSII
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
PENSII DE STAT
mandat potal /extras de
cont/ decizie
INDEMNIZAII
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
63
Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca
urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
64
Venituri din transferul dreptului de proprietate i al
dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de
motenire
adeverin eliberat de
Administraia financiar
65
Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau
de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan
fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de
venituri din salarii
66
Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a
contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de
amortizare
67
Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri,
servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti
salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor
legi speciale
68
Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din
activitatea de arbitraj comercial
69
Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind
impozabile
70 Venituri obinute din strintate Contract de munc
71 Alocaia de stat pentru copii
72 Alocaia lunar de plasament
73 Alocaia de ntreinere Hotrre judectoreasc
74 Burse pentru elevi
75 Burse pentru studeni
76
Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile
de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate
mandat potal /extras de
cont/ decizie
77 Depozite bancare
78 Rent viager agricol
79 Alte venituri (inclusiv din arend)
80
Sume primite din proiecte cu finanare internaional
nerambursabil
81
82
83
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR
ACESTUIA
BURSE - Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
mandat potal /extras de
cont/ decizie
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverin eliberat de
Administraia financiar
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
VENITURI DIN ALTE SURSE
ALOCAII
VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
adeverin instituie
nvmnt
ALTE SURSE DE VENIT
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
AJUTOARE
FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor i valoarea)
adeverin eliberat de
instituiile competente

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
(**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.


Cldiri sau spaii locative, altele dect locuina de domiciliu i anexele gospodreti
n zona urban i 2.000 mp n zona rural
Autoturism i/sau motociclet cu o vechime mai mic de 10 ani
Dou sau mai multe autoturisme i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi
Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat
Utilaje de prelucrare agricol: pres de ulei, moar de cereale
1 Gru comun (ha)
2 Gru dur (ha)
3 Secar (ha)
4 Orz (ha)
5 Orzoaic (ha)
6 Ovz (ha)
7 Amestecuri de cereale de var (ha)
8 Porumb boabe (ha)
9 Orez (ha)
10 Alte cereale (ha)
11 Mazre, fasole de cmp i lupin dulce (ha)
12 Linte, nut si mazariche (ha)
13 Alte culturi proteice (ha)
14 Cartofi (ha)
15 Sfecl de zahr - fara seminceri (ha)
16 Rapi (ha)
17 Floarea soarelui (ha)
18 Soia (ha)
19 In pentru ulei (ha)
20 Altele (ricin, mac, mutar, s.a) (ha)
21 Hamei (fara seminceri) (ha)
22 Tutun (ha)
23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)
24 In pentru fibra (ha)
25 Cnepa (ha)
26 Alte culturi industriale(inclusiv in,cnepa pt. fibr) (ha)
27 Legume proaspete, pepeni, cpuni n cmp (ha)
28 Legume proaspete, pepeni,cpuni n grdin (ha)
29 Legume proaspete, pepeni,cpuni n sistem protejat (ha)
30 Ciuperci (100 m2 )
31 Flori, plante ornamentale cult. n aer liber (ha)
32 Flori, plante ornamentale cult. n sist. protejat
33 Semine de iarb (graminee i legumin.furaj) (ha)
34 Alte semine (pt hortic,cult arabile fr cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)
35 Culturi furajere rdcinoase (sfecl furajer, napi, morcovi furajeri) (ha)
36 Porumb furajer pentru siloz (ha)
37 Alte cereale pentru siloz (ha)
38 Alte plante furajere (ha)
39
Terenuri productive i necultivate (ha)
40 Alte culturi arabile neincluse (ha)
41 Pajiti i puni permanente (ha)
42 Puni srace, de obicei nefertilizate i necultivate (ha)
43
Livezi de mr, pr (ha)
Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin?
Bunuri imobile
Bunuri mobile, aflate n stare de funcionare
Terenuri, animale i psri din gospodrie
Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze
Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent i alte terenuri intravilane care depesc 1.000 mp
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric
44 Livezi de prun, piersic, cais, cire (ha)
45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)
46 Livezi de coacz, smochin, zmeur (ha)
47 Struguri pentru mas (ha)
48 Struguri pentru vin de calitate (ha)
49 Struguri pentru vin de mas (ha)
50 Pepiniere fr silvicultur (ha)
51 Alte culturi permanente(rchit, salcie) (ha)
52 Cabaline (buc.)
53 Vitei pt ingrasat
54 Viei sub un an (buc.)
55 Turai de la 1 la 2 ani (buc.)
56 Viele de la 1 la 2 ani (buc.)
57 Turai de 2 ani i mai mult (buc.)
58 Juninci de reproducie (buc.)
59 Viele pt ngrat (buc.)
60 Vaci de lapte (buc.)
61 Vaci de lapte la reform (buc.)
62 Alte vaci (buc.)
63 Stupi (buc.)
64 Iepuri, femele pt. prsil (buc.)
65 Caprine, femele pt. prsil (buc.)
66 Alte caprine (buc.)
67 Oi mame (buc.)
68 Alte ovine (buc.)
69 Purcei (buc.)
70 Scroafe pt reproducie (buc.)
71 Porci pt ngrat (buc.)
72 Alte porcine (buc.)
73 Pui de carne (buc.)
74 Gini outoare (buc.)
75
Alte psri (buc.)
Terenuri, animale i psri din gospodrie
Data..
Numele solicitantului........................
n cont bancar Nume titular cont .......................................................................................
Numr cont bancar ....................................................................................
Cap. 6. Modalitatea de plat al ajutoarelor (cu excepia ajutoarelor pentru nclzirea locuinei cu energie
termic, gaze naturale i energie electric)
Mandat potal
Deschis la banca ........................................................................................
Cap.7. Declar pe proprie rspundere i sub sanciunile Codului penal c datele i informaiile prezentate
sunt complete i corespund realitii i m oblig s aduc la cunotina autoritilor, n scris i n termenul
prevzut de lege, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea sau
suspendarea drepturilor.
Semntura..

Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, prin
completarea i semnarea acestei cereri i declaraii pe propria rspundere mi exprim n mod expres i fr echivoc consimmntul cu privire la prelucrarea
de ctre Direcia de Servicii Sociale Braov (operator de date cu caracter personal nr.10326) a datelor mele personale i transmiterea lor ctre autoriti
publice locale i centrale, furnizori de servicii i bunuri (SC GDF Suez Enegry Romnia SA, SC Tetkron SRL Braov, Eelectrica furnizare SA) n copul
aplicrii prevederilor legale privind drepturile/prestaiile pe care le-am solicitat.Consimmntul vizeaz att datele mele cu caracter personal, n calitate
de titular al cererii, ct i ale membrilor familiei mele.De asemenea, n conformitate cu prevederile legale, sunt de acord ca Direcia de Servicii Sociale
Braov, s efectueze orice verificri, s solicite i s obin orice informaii despre mine de la orice autoritate competent, deintor de astfel de
informaii.Totodat am luat la cunotin c, pe durata prelucrrii acestor date, dreptul de opoziie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale,
precum i dreptul de a m adresa justiiei.
Nume solicitantului ...................................................................................Semntura...........................



Se ataeaz urmtoarele documente:
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24. ...................
25. .......................................................................................................................................................................
26.
27.
28.
29.
30. ...................