GUVERNUL

REPUBLICII MOLDOVA

GUVERNUL ROMNIEI

FONDUL DE INVESTIII SOCIALE DIN MOLDOVA

FORMULARUL CERERII DE GRANT
LOCALIZAREA SUBPROIECTULUI:

Raionul _______________________________________
Primria ______________________________________
Comunitatea ___________________________________
DENUMIREA SUBPROIECTULUI
TIPOLOGIA SUBPROIECTULUI:

infrastructura social

infrastructura sanitar i ocrotirea mediului ambiant

infrastructura social-economic

Altele

DATA COMPLETRII FORMULARULUI DE COMUNITATE

DATA NREGISTRRII FORMULARULUI PROPUNERII DE
SUBPROIECT LA CONSILIUL RAIONAL

nregistrat de

_________________________________

semntura ___________________

Numele, prenumele, funcia

tampila Consiliului raional

Numai pentru uz intern

Data nregistrrii la FISM
Numrul de nregistrare
nregistrat de :

Sursa de finanare Grantul oferit Republicii Moldova de Guvernul Romniei

Formularul Cererii de Grant

I. Argumentarea i descrierea subproiectului

1.1. Argumentarea necesitii acestui subproiect_________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.2.

Beneficiarii subproiectului:

1.2.1.

Populaia total a localitii ___________,

inclusiv ___________ copii (vrsta 0 7 ani)

1.2.2. Beneficiari direci ai subproiectului (nr. copii n grdini, prini, personalul didactic i tehnic):
total ____________ , inclusiv, nr. copiilor n grdini ______________________
1.2.3.

1.3.

Beneficiari indireci (nr. copiilor care nu frecventeaz grdinia) _______________________

Bugetul subproiectului (vezi Anexa 1)

1.3.1. Costul estimat total

______________

1.3.2. Investiia comunitii (n caz dac costul estimat

total depete mrimea contribuiei Guvernului
Romaniei pentru proiectul n cauz)
_______________

1.4.

lei

lei

Msurile ce vor fi ntreprinse pentru meninerea durabilitii obiectului reabilitat.

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Formularul Cererii de Grant

II. AGENIA DE IMPLEMENTARE

Preedintele Ageniei de Implementare______________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, domiciliu, mobil) ________________________________________
1.

2. eful grdinie de copii ____________________________________________________________

Telefoanele de contact (serviciu, domiciliu, mobil) ________________________________________

III. PRIMRIA
1. Adresa juridic ____________________________________________
Codul fiscal ______________________________________________
2. Numele, prenumele Primarului _____________________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, domiciliu, mobil) ________________________________________
3. Numele, prenumele Vice-primarului _________________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, domiciliu, mobil) ________________________________________
4. Numele, prenumele Contabilului primriei____________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, domiciliu, mobil)_________________________________________

IV. Anexele necesare

1. Decizia Consiliului local cu privire la aprobarea propunerii de subproiect n cadrul Cererii de Grant
2. Decizia Consiliului local cu privire la asigurarea investiiei comunitii n caz dac costul estimat total
depete mrimea contribuiei Guvernului Romniei pentru proiectul n cauz.
3. Decizia Consiliului local cu privire la aprobarea componenei Ageniei de Implementare a

subproiectului
4. Bugetul subproiectului LUCRRI i BUNURI (Anexa 1), Devizul de cheltuieli elaborat n baza

caietului de sarcini sau proiectului tehnic.

5. Scrisoarea de garanie c obiectul este (sau va fi dup darea n exploatare) la balana primriei i nu

va fi privatizat n urmtorii 15 ani (Anexa 2)

6. Lista copiilor care frecventeaz grdinia i care vor frecventa grdinia, n caz dac se creeaz

grupe noi n cadrul subproiectului.

Primarul _____________________
numele, prenumele

____________________
semntura

tampila primriei

Preedintele Ageniei de Implementare

___________________________________
numele, prenumele

Formularul Cererii de Grant

__________________
semntura

ANEXA 1

Bugetul subproiectului LUCRRI (n format electronic putei s mrii/micorai numrul de lucrri incluse)

N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Denumirea lucrrilor

Unitate
de msur

Cantitatea

Costul total al
lucrrii

Inclusiv
investiia
comunitii

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Primarul ________________________________

semntura _____________________

tampila primriei

numele, prenumele

Preedintele Ageniei de Implementare

____________________________ semntura____________________
numele, prenumele

Bugetul subproiectului - BUNURI (n format electronic putei s mrii/micorai numrul de poziii la fiecare bun)

Denumirea bunurilor

Mobilier

Utilaj audio-video-electronic

Echipament tehnic buctrie

Echipament sportiv
Moch et, covor

Formularul Cererii de Grant

Unitate
de msur

Cantitatea

Costul per
unitate

Costul total

Materiale didactice

Set lenjerie pat

Echipament teren de joac

Echipament muzical

Pavilioane
Jucrii

Altele

Primarul localitii ________________________________ semntura ________________

tampila primriei

numele, prenumele

Preedinte Ageniei de Implementare ________________________________

numele, prenumele

Formularul Cererii de Grant

semntura _____________________

ANEXA 2

MODEL
Antetul primriei i numrul de nregistrare

Fondului de Investiii Sociale din Moldova

Director Executiv Dl Boris Popadiuc

Primria ________________ , raionul _______________ confirm

denumirea

denumirea

c cldirea grdiniei de copii sau localului unde va fi amplasat aceasta este la balana
primriei.
Primria _________________ garanteaz c n urmtorii 15 ani grdinia de copii nu
va fi privatizat i destinaia cldirii n incinta crei ea este amplasat nu va fi schimbat.

Primarul

_______________
numele, prenumele

_____________
semntura

____ ________________ 20__

tampila primriei