Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova

i Compania Naional de Asigurri n Medicin

Ordin cu privire la aprobarea formularelor de eviden medical primar i
drilor de seam n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical
Nr !"#$%&'(A din %)*%%&&'
Monitorul Oficial al R.Moldova nr.176-181/628 din 30.12.2005
* * *

n conformitate cu prevederile Legii "Cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical"
nr.1585-!!! din "# februarie 1$$8% cu modificrile ulterioare%

APRO+,M-
1. &ormularele de eviden medical primar 'n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten
medical(
a. &ormular nr.1-)*+r - ,egistrul persoanelor asigurate care au beneficiat de asisten medical
speciali-at de ambulator b. &ormular nr.1-).+r - ,egistrul persoanelor asigurate care au
beneficiat de asisten medical spitaliceasc c. &ormular nr.1-)#+c - Centrali-atorul registrelor
instituiei medico-sanitare /asisten medical speciali-at de ambulator0 d. &ormular nr.1-1$+r -
,egistrul persoanelor asigurate care au beneficiat de investigaii de laborator 1i instrumentale
costisitoare e. &ormular nr.1-".+2 - Centrali-atorul registrelor instituiei medico-sanitare
/asisten medical spitaliceasc0 f. &ormular nr.)*$+e - Lista de eviden a vi-itelor%
consultaiilor 'n instituia de asisten medical primar% secia consultativ a spitalului% dispensar
1i a vi-itelor la domiciliu.
g. &ormular nr.1)$+e - ,egistru de eviden a solicitrilor asistenei medicale de urgen

". 3rile de seam 'n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical(
a. &ormular nr.1-1)+d - 3area de seam despre volumul acordat de asisten medical
speciali-at de ambulator b. &ormular nr.1-11+d - 3area de seam despre volumul de asisten
medical spitaliceasc c. &ormular nr.1-"1+d - 3area de seam despre volumul acordat de
investigaii de laborator 1i instrumentale costisitoare d. &ormular nr.1-)8+d - 3area de seam
despre volumul acordat de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc e. &ormular nr.1-
""+r - ,aport despre 'ndeplinirea indicatorilor de calitate 'n asistena medical urgent la etapa
prespitaliceasc f. &ormular nr.1-"*+r - ,aport despre 'ndeplinirea indicatorilor de calitate 'n
asistena medical primar g. &ormular nr.1-1.+r - 3area de seam privind volumul asistenei
medicale acordate categoriilor de persoane asigurate 1i neasigurate 4. &ormular nr.1-1"+f -
&actura pentru ac4itarea costului serviciilor medico-sanitare.

OR.ON,M-
*. 5edicii 1efi ai !567 raionale% 3irecia 6ntii a Consiliului municipal C4i1inu% 3irecia
6ntii 1i 8sistenei 6ociale a 9:8 ;gu-ia% 6ecia 6ntii a primriei municipiului <li%
conductorii instituiilor medico-sanitare publice republicane(
*.1. 8 pune 'n aplicare 'n instituiile subordonate% conform profilului instituiei formularele
aprobate prin pre-entul ordin. &ormularele de eviden medical primar 'n cadrul asigurrilor
obligatorii de asisten medical menionate 'n punctul 1 al pre-entului ordin vor fi puse 'n
aplicare pe msura e=pirrii stocului de formulare e=istente>
*.". 8 asigura eviden medical primar 'n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical
pentru 6erviciul 8sisten 5edical 7rimar prin &ormularul nr.)*$+e>
*.*. 8 asigura pre-entarea drilor de seam aprobate conform punctului " al pre-entului ordin%
lunar p'n la data de 5% Companiei ?aionale de 8sigurri 'n 5edicin /ageniilor ei teritoriale0>
*... 8 asigura pre-entarea drii de seam% &ormularul nr.1-1.+r Centrului @tiinifico-7ractic
6ntate 7ublic 1i 5anagement 6anitar% lunar p'n la data de 5>
*.5. 8 inter-ice 'ntocmirea 1i utili-area formularelor de eviden medical primar% care nu s'nt
aprobate de 5inisterul 6ntii>
*.A. 8 pre-enta p'n la 15 februarie "))5 la Bditura de imprimate "6tatistica" comanda necesar
de formulare aprobate conform punctului 1 al pre-entului ordin.

.. 3irectorului Centrului @tiinifico-7ractic 6ntate 7ublic 1i 5anagement 6anitar /dlui 5i4ai
Ciocanu0 a pre-enta modelele formularelor aprobate conform punctului 1 al pre-entului ordin
pentru editare la Bditura de imprimate "6tatistica".

5. 8geniile teritoriale ale Companiei ?aionale de 8sigurri 'n 5edicin vor asigura colectarea
informaiei medicale primare doar conform formularelor de eviden medical aprobate prin
pre-entul ordin.

A. 6e abrog &ormularul nr.)*$+e 1i &ormularul nr.1)$+e aprobate prin ordinul 5inisterului
6ntii nr.1*$ din "8 mai "))"% ordinul comun al 5inisterului 6ntii 1i C?85 nr.88+15 din
1# martie "))*% iar formularele de eviden medical primar aprobate conform Cotr'rii
;uvernului nr.15*5 din "# noiembrie "))" nu se mai completea- din data implementrii
formularelor aprobate prin pre-entul ordin.

Controlul asupra e=ecutrii pre-entului ordin se pune 'n seama viceministrului dnei Larisa
Catrinici 1i prim-vicedirectorului C?85 dlui 5ircea <uga.


M/N/S0R12 S,N,0,3// 4ndrei 567RMAN
./R7C0OR12 57N7RA2 A2 CNAM 58eorg8e R1SS1

C4i1inu% "# decembrie "))..
?r.*8$+").-8.

9ormular nr*(&!$r
8probat prin ordinul 56 1i C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).

R 7 5 / S 0 R 1 2
persoanelor asigurate care au beneficiat de asisten medical speciali:at de ambulator
nrDDDDDDDDDDD
derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table")"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
denumirea instituiei medico-sanitare
Iidt4E"8$J"
idE"table"1"H
codul 1i

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table"""H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse(
collapse> font-si-e(smaller" Iidt4E"#"J"
idE"table"*"H codul
numele 1i prenumele medicului specialist
derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table"."H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"#1J"
idE"table"5"H
codul 1i
denumirea profilului

?r.
d+o
3ata
adresrii
?ume%
prenume
pacient
7oli de
asigurare
Cod
con-
tingent

?umr
de
identi-
ficare
6e= K'rst 3omi-
ciliu
5odali-
tatea
adresrii
1.".*...
3iagnostic
/C!5-0
Cod
diagnostic
/C!5-0
:ipul
consul-
taiei
1.".
:rimis
1.".
6erie ?umr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15





*******************************
/nstruciune de completare a Registrului-

* ,egistrul se completea- numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurrilor
obligatorii de asisten medical.
Coloana *. 6e introduce numrul de ordine al inscripiei.
Coloana % 6e introduce data adresrii pacientului.
Coloana !. 6e introduce numele 1i prenumele complet al pacientului.
Coloana '. 6e introduce seria poliei de asigurare a pacientului.
Coloana ;. 6e introduce numrul poliei de asigurare a pacientului.
Coloana < 6e introduce cifra% care specific contingentul indicat 'n polia de asigurare.
Coloana ) 6e introduce numrul de identificare de stat al persoanei fi-ice.
Coloana " 6e introduce litera respectiv de specificare a se=ului pacientului( 5 sau &.
Coloana #. 6e introduce v'rsta pacientului /ani complei0.
Coloana *& 6e introduce adresa pacientului% dup modelul( localitatea% strada% numrul casei%
numrul apartamentului.
Coloana ** 6e introduce cifra ce repre-int modalitatea de adresare a pacientului(
1. Cu bilet de trimitere a medicului de familie.
". Cu bilet de trimitere a medicului specialist de profil.
*. 3e sine stttor conform ane=ei nr.. la 7rogramul 9nic al asigurrii obligatorii de asisten
medical pentru anul "))..
.. &r bilet de trimitere 'n ca- de urgen.
Coloana *% 6e introduce denumirea diagnosticului conform clasificaiei internaionale a
maladiilor versiunea a
a
.
Coloana *! 6e introduce codul diagnosticului conform clasificaiei internaionale a maladiilor
versiunea a
a
.
Coloana *' 6e introduce cifra% care specific tipul consultaiei% dup variantele(
1. Consultaie primar
". Consultaie repetat
Coloana *; 6e completea- numai 'n ca-ul c'nd pacientul a necesitat trimiterea la alt specialist
sau 'n alt instituie medical. n ca- contrar% spaiile rmase libere% obligator se barea-. 6e
introduce cifra% care specific tipul asistenei medicale unde este trimis pacientul% dup
variantele(
1. :rimis la medicul specialist de alt profil.
". :rimis la tratament staionar.


9ormular nr*(&'$r
8probat prin ordinul 56 1i C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).

R 7 5 / S 0 R 1 2
persoanelor asigurate care au beneficiat de asisten medical spitaliceasc
nrDDDDDDDDDDD

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table*1"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
denumirea instituiei medico-sanitare
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table*""H
codul 1i

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table**"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table*."H
codul 1i
denumirea profilului seciei spitalice1ti

?r
d+o
?ume%
prenume
7oli de
asigurare
Cod
con-
tin-
gent
?umr
de
identi-
ficare

6e= K'r-
sta
3omi-
ciliu
:rimis
de(
1.".*...
5.A.#.
3ata
spitali-
-rii
:ipul
spitali-
-rii
1. ".
?r.
fi1ei
medi-
cale
3iag-
nostic
/C!5-
0
Cod
diag-
nostic
/C!5-
0
Bvo-
luia
bolii
1.".*...
:ransfer 3ata
e=ter-
nrii
Lile+
pat
6e-
rie
?u-
mr
din 'n
3ata Cod
!5
7ro-
fil
3ata Cod
!5
7ro-
fil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24










*******************************
/nstruciune de completare a registrului-

* ,egistrul se completea- numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurrii obligatorii
de asisten medical.
Coloana * 6e introduce numrul de ordine a inscripiei.
Coloana % 6e introduce numele 1i prenumele complet al pacientului
Coloana ! 6e introduce seria poliei de asigurare a pacientului.
Coloana ' 6e introduce numrul poliei de asigurare a pacientului.
Coloana ; 6e introduce cifra% care specific contingentul indicat 'n polia de asigurare.
Coloana < 6e introduce numrul de identificare de stat al persoanei fi-ice.
Coloana ) 6e introduce litera respectiv de specificare a se=ului pacientului( 5 sau &.
Coloana " 6e introduce v'rsta pacientului /ani complei0.
Coloana # 6e introduce adresa pacientului% dup modelul( localitatea% strada% numrul casei%
numrul apartamentului.
Coloana *& 6e introduce cifra% care specific modalitatea de trimitere pentru internare 'n
instituia medical% dup variantele(
1. 6erviciul de 8sisten 5edical 9rgent.
". 6erviciul 8K!868?.
*. 5edicul de familie.
.. 5edicul specialist de profil din instituia medico-sanitar teritorial.
5. 5edicul specialist de profil din instituia medico-sanitar republican.
A. &r bilet de trimitere de urgen.
#. 8lte /specificare0.
Coloana ** 6e introduce data spitali-rii pacientului 'n instituia medical respectiv. 6e cere a
nu fi confundat data spitali-rii 1i data transferului din alt secie 'n limitele unui ca- tratat. n
ca-ul pacienilor% care au necesitat transferuri locale% 'n coloana 11 se introduce data spitali-rii
pacientului% datele in'nd de transfer fiind stipulate 'n coloanele 1#-"".
Coloana *% 6e introduce cifra% care specific tipul spitali-rii% dup variantele(
1. 9rgent
". 7rogramat
Coloana *! 6e introduce numrul fi1ei medicale a pacientului.
Coloana *' 6e introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaiei
internaionale a maladiilor versiunea
a
.
Coloana *; 6e introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaiei
internaionale a maladiilor versiunea
a
.
Coloana *< 6e introduce cifra% care specific evoluia bolii% dup variantele(
1. B=ternat
". :ransferat /local0
*. :ransferat 'n alt instituie spitaliceasc
.. 3ecedat
Coloanele 1#-"" se completea- numai 'n ca-urile transferurilor din alte instituii medicale /alte
secii ale aceleea1i instituii medicale0 sau 'n ca-urile transferurilor 'n alte instituii medicale /alte
secii ale aceleea1i instituii medicale0.
Coloana *) 6e introduce data transferului din alt instituie medical /sau alt secie a aceleea1i
instituii medicale0
Coloana *" 6e introduce codul instituiei medicale din care a avut loc transferul /*p'na la
aprobarea codurilor instituiilor medicale 'n coloana respectiv se introduce denumirea instituiei
medicale din care a avut loc transferul0. n ca-ul transferurilor locale spaiul se barea-.
Coloana *# 6e introduce codul profilului seciei din care a fost transferat pacientul.
Coloana %& 6e introduce data transferului 'n alt instituie medical /sau alt secie a aceleea1i
instituii medicale0
Coloana %* 6e introduce codul instituiei medicale 'n care a fost transferat pacientul /*p'na la
aprobarea codurilor instituiilor medicale 'n coloana respectiv se introduce denumirea instituiei
medicale 'n care a fost transferat pacientul0. n ca-ul transferurilor locale spaiul se barea-.
Coloana %% 6e introduce codul profilului seciei 'n care a fost transferat pacientul.
Coloanele "* 1i ". nu se completea- 'n ca-ul transferului 'n alt secie a aceleea1i instituii
medicale.
Coloana %! 6e introduce data e=ternrii pacientului.
Coloana %'. 6e introduce numrul de -ile-pat efectuate 'n cadrul ca-ului tratat.

Not- 6paiile rmase libere 'n urma necompletrii unor celule obligator se barea-.


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table*8"H 6e completea- lunar p'n la
data de *
9ormular nr*(&)$c
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


Centrali:atorul registrelor instituiei medico(sanitare
=asistena medical speciali:at de ambulator>

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table*$"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table.)"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare


Nr
d$o
.ata
efecturii
inscripiei
2una pentru care
se centrali:ea:
datele
Numrul
registrului
Profilul
medicului
specialist
Codul
profilului
Numrul de vi:ite
consultative efectuate
pe profilul respectiv
1 2 3 4 5 6 7








*************************
/nstruciune de completare a centrali:atorului-

Coloana * 6e introduce numrul de ordine al inscripiei.
Coloana % 6e introduce data efecturii inscripiei.
Coloana ! 6e introduce 'n cifre luna 1i anul pentru care se centrali-ea- datele /B=emplu(
)"."))*0.
Coloana ' 6e introduce numrul registrului din care au fost preluate datele.
Coloana ; 6e introduce denumirea profilului medicului specialist.
Coloana < 6e introduce codul profilului.
Coloana ) 6e introduce numrul de vi-ite consultative efectuate pe profilul respectiv 'n luna de
gestiune.


9ormular nr*(*#$r
8probat prin ordinul 56 1i C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).

R 7 5 / S 0 R 1 2
persoanelor asigurate care au beneficiat de investigaii de laborator i instrumentale
costisitoare
nrDDDDDDDDDDD

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table.A"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"81J"
idE"table.#"H
codul
denumirea instituiei medico-sanitare

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table.8"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")" stFleE"border-color(blacG> border-
collapse( collapse> font-si-e(smaller"
Iidt4E"81J" idE"table.$"H codul
numele 1i prenumele medicului specialist

?r.
d+o
3ata
prestrii
serviciului
?ume%
prenume
pacient
7oli de
asigurare
Cod
con-
tin-
gent
?umr
de
identi-
ficare
6e= K'rst 3omi-
ciliu
:rimis
de(
3iagnostic
la
trimitere
/C!5-0
Cod
diagno-
stic
/C!5-
0
3enumirea
serviciului
prestat
3iagnostic
stabilit
dup
investi-
gaie
/C!5-0
Cod
diagno-
stic
/C!5-
0
6e-
rie
?u-
mr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16





**********************************
/nstruciune de completare a Registrului-

* ,egistrul se completea- numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurrilor
obligatorii de asisten medical.
Coloana *. 6e introduce numrul de ordine al inscripiei.
Coloana % 6e introduce data prestrii serviciului medical.
Coloana !. 6e introduce numele 1i prenumele complet al pacientului.
Coloana '. 6e introduce seria poliei de asigurare a pacientului.
Coloana ;. 6e introduce numrul poliei de asigurare a pacientului.
Coloana < 6e introduce cifra% care specific contingentul indicat 'n polia de asigurare.
Coloana ) 6e introduce numrul de identificare de stat al persoanei fi-ice.
Coloana " 6e introduce litera respectiv de specificare a se=ului pacientului( 5 sau &.
Coloana #. 6e introduce v'rsta pacientului /ani complei0.
Coloana *& 6e introduce adresa pacientului% dup modelul( localitatea% strada% numrul casei%
numrul apartamentului.
Coloana ** 6e introduce denumirea instituiei medicale care a trimis persoana asigurat.
Coloana *% 6e introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaiei
internaionale a maladiilor versiunea a
a
.
Coloana *! 6e introduce codul diagnosticului la trimitere conform clasificaiei internaionale a
maladiilor versiunea a
a
.
Coloana *' 6e introduce denumirea investigaiei de laborator sau instrumentale costisitoare.
Coloana *; 6e introduce denumirea diagnosticului stabilit 'n cadrul investigaiei conform
clasificaiei internaionale a maladiilor versiunea a
a
.
Coloana *< 6e introduce codul diagnosticului stabilit 'n cadrul investigaiei conform
clasificaiei internaionale a maladiilor versiunea a
a
.



derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table5*"H 6e completea- lunar p'n la
data de *
9ormular nr*(%'$c
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


Centrali:atorul registrelor instituiei medico(sanitare
=asistena medical spitaliceasc>

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table5."H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table55"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare


Nr
d$o
.ata
efecturii
inscripiei
2una pentru care
se centrali:ea:
datele
Nr
registrului
Profilul Codul
profilului
Numrul de
ca:uri tratate
pe profilul
respectiv
/nclusiv ca:uri
spitali:ate n
mod de urgen
Numrul
de :ile(pat
1 2 3 4 5 6 7 8 9





***********************
/nstruciune de completare a centrali:atorului-

Coloana * 6e introduce numrul de ordine al inscripiei.
Coloana % 6e introduce data efecturii inscripiei.
Coloana ! 6e introduce luna 1i anul pentru care se centrali-ea- datele /&ormat( )"."))*0.
Coloana ' 6e introduce numrul registrului din care au fost preluate datele.
Coloana ; 6e introduce denumirea profilului.
Coloana < 6e introduce codul profilului.
Coloana ) 6e introduce numrul de ca-uri tratate total pe profilul respectiv efectuate 'n luna
pentru care se centrali-ea- datele.
Coloana " 6e introduce numrul de ca-uri spitali-ate de urgen din numrul total de ca-uri
tratate de la coloana #.
Coloana # 6e introduce numrul de -ile-pat pe profilul respectiv efectuate 'n luna pentru care se
centrali-ea- datele.


Ministerul Sntii al Republicii Moldova
MNON2PQR2PST UVRWSTTXRWOQONY ZQ2[\]^N_N MT^VTSW
3`C95B?:8a!B 5B3!C8Lb

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
denumirea instituiei
OWNcQOTSWONQ \dRQeVQONY
9ormular nr
&!#$e

fTRcW
Aprobat prin ordinul MS
i CNAM
gPSQReVQOW [RN_WhTc MU
N iMjk
nr. *8$+").-8
din "#.1".")).

derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-

collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"tableA."H
derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"tableA5"H
codul instituiei
_TV \dRQeVQONY
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"tableAA"H

nr sectorului CM9$CS
l \dW2P_W mjn+mU


2/S0A
.7 7?/.7N3, A ?/@/072ORA CONS120A3//2OR BN
/NS0/013/A .7 AS/S07N3, M7./CA2, PR/MAR,A S7C3/A CONS120A0/?, A
SP/0A2121/A ./SP7NSAR C/ A ?/@/072OR 2A .OM/C/2/1

nopqMqjrs
gtoru vqjowoixy% kqijgzsrumxy n gtZo{poixx voZnxtiqy
MopvqMqwx% kqijgzsrurxniqM qrpozo |qzsixm}% pxjvuijoZo x
vqjowoixy iu pqMg


derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"A.J"
idE"tableA#"H
derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"tableA8"H


pe luna
hW cQ2Y~
derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"tableA$"H


anul
TV

a medicului DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD%
derE")" stFleE"border-
color(blacG> border-
collapse( collapse> font-
numele% prenumele fxq
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table#)"H SRWdW


derE"1" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-si-e(smaller" Iidt4E""5J"
idE"table#1"H
numr de identificare
NVQOPNN_W~NTOO OTcQR

derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table#""H


codul specialitii
_TV 2[Q~NW^OT2PN


Lilele
lunii

tN2^W
cQ2Y~W
Ki-ite la medic% inclusiv cu scop profilactic
vT2QQONY _ SRWd\% S_^dWY [RTN^W_PNdQ2_NQ
total

DEFGH
inclusiv din rub.1
S PTc dN2^Q Nh R.1
copii
)-1#
ani
11
luni
"$
-ile

VQPQ
)-1#
^QP
11
cQ2.
"$
VO.
persoane asigurate
hW2PRWXTSWOOX ^N~
anga-
ai
=cod
&*>

RW]T-
PW-
NX
elevii
din 'nv-
m'ntul
secundar
profe-
sional
=cod &%>

\dWNX2Y
2N2PQc
[RTPQX-
T]RWhT-
SWONY
studenii
institu-
iilor de
'nv-
m'nt
superior
cu frec-
vena
la -i
=cod &!>

2P\VQO-
PTS
S2NX
\dQ]OX
hWSQVQ-
ON
VOQSOTT
T]\dQONY
inva-
li-ii
=cod
&'>
NOSW-
^NVTS
copii
de
v'rst
pre-
1colar
=cod &;>

VQPQ
VT_T^-
OTT
SThRW2PW
elevii
din
'nv-
m'ntul
primar%
gimna-
-ial%
mediu
general
1i liceal
=cod &<>

_T^-
ON_TS%
NcOW-
hN2PTS
N
^N~Q-
N2PTS
1omerii
'nregi-
strai
oficial
=cod &)>

]QhRW-
]TPOX
TN~N-
W^OT
hWRQN-
2PRNRT-
SWOOX
pensio-
narii
=cod &">

[QO2NT-
OQRTS
elevii
din 'nv-
m'ntul
mediu de
specia-
litate
/colegii0
cu frec-
vena
la -i
=cod &#>

\dW-
NX2Y
2RQVONX
2[Q~N-
W^OX
\dQ]OX
hWSQ-
VQON
/_T^^QV-
eQ0
notari
privai
=cod *&>

dW2POX
OTPWRN-
\2TS
avocai
=cod
**>
WVST-
_WPTS
8 1 " * . 5 A # 8 $ 1) 11 1" 1*
1
"
*
.
5
A
#
8
$
1)
11
1"
1*
1.
15
1A
1#
18
1$
")
"1
""
"*
".
"5
"A
"#
"8
"$
*)
*1
:otal
n2QT


0otal persoane asigurate IIIIIIIIIIII =din rnd total suma rub!(*)>
n2QT hW2PRWXTSWOOQ ^N~W /Nh 2PR. S2QT 2\ccW R.*-1#0


Lilele
lunii

tN2^W
cQ2Y~W
Ki-ite efectuate de medic la domiciliu
vT2QQONY% S[T^OQOOQ SRWdTc OW VTc\
total

DEFGH
inclusiv din rub.") la
S PTc dN2^Q Nh R.") _
copii
)-1#
ani
11
luni
"$
-ile

VQPQ
)-1#
^QP
11
cQ2.
"$
persoane asigurate
hW2PRWXTSWOOc ^N~Wc
anga-
ai
=cod
&*>

elevii
din 'nv-
m'ntul
secundar
profe-
studenii
institu-
iilor de
'nv-
m'nt
inva-
li-ii
=cod
&'>
NOSW-
copii
de
v'rst
pre-
1colar
elevii
din
'nv-
m'ntul
primar%
1omerii
'nregi-
strai
oficial
=cod &)>
pensio-
narii
=cod &">

[QO2NT-
elevii
din 'nv-
m'ntul
mediu de
specia-
notari
privai
=cod *&>

dW2POX
avocai
=cod
**>
WVST-
_WPTS
VO.
RW]T-
PW-
NX
sional
=cod &%>

\dWNX2Y
2N2PQc
[RTPQX-
T]RWhT-
SWONY%
superior
cu frec-
vena
la -i
=cod &!>

2P\VQO-
PTS
S2NX
\dQ]OX
hWSQVQ-
ON
VOQSOTT
T]\dQONY
^NVTS =cod &;>

VQPQ
VT_T^-
OTT
SThRW2PW
gimna-
-ial%
mediu
general
1i liceal
=cod &<>

_T^-
ON_TS%
NcOW-
hN2PTS
N
^N~Q-
N2PTS

]QhRW-
]TPOX
TN~N-
W^OT
hWRQN-
2PRNRT-
SWOOX
OQRTS litate
/colegii0
cu frec-
vena
la -i
=cod &#>

\dW-
NX2Y
2RQVONX
2[Q~N-
W^OX
\dQ]OX
hWSQ-
VQON
/_T^^QV-
eQ0
OTPWRN-
\2TS
8 ") "1 "" "* ". "5 "A "# "8 "$ *) *1 *"
1
"
*
.
5
A
#
8
$
1)
11
1"
1*
1.
15
1A
1#
18
1$
")
"1
""
"*
".
"5
"A
"#
"8
"$
*)
*1
:otal
n2QT


0otal persoane asigurate IIIIIIIIII =din rnd total suma rub%%(!<> Semntura medicului
n2QT hW2PRWXTSWOOQ ^N~W /Nh 2PR. S2QT 2\ccW R.""-*A0 vTV[N2 SRWdW



Ministerul Sntii al Republicii Moldova
MNON2PQR2PST UVRWSTTXRWOQONY ZQ2[\]^N_N MT^VTSW
3`C95B?:8a!B
5B3!C8Lb

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
denumirea staiei AM1
OWNcQOTSWONQ 2PWO~NN jMv
9ormular
Nr*&#$e

fTRcW
Aprobat de MS
i CNAM
gPSQReVQOW MU
N iMjk
?r.*8$+").-8
din
"#.1".")).


R75/S0R1
.7 7?/.7N3, A SO2/C/0,R/2OR AS/S07N37/ M7./CA27 .7 1R57N3,

{gZiuz
gtoru n}Uqnqn jkqZqy Mopxmxijkqy vqMqwx


Bnceput DDDDDDDDDDDDDDDDDD")DDD
iWdWP
0erminat DDDDDDDDDDDDDDDDDD")DDDDD
q_TOdQO

?r.
de
ord.

l
[[.
3ata 1i
timpul
/ora% min0
solicitrii

pWPW N
SRQcY
/dW2%
cNO0
ShTSW
?umele%
prenumele
bolnavului

fWcN^NY%
NcY%
TPdQ2PST
]T^OTT
?umr de
identificare

xVQOPNN-
_W~NTOO
OTcQR
K'rsta

nThRW2P
6e=

vT^
8dresa
complet

vTVRT]O
WVRQ2
5otivul
solicitrii

vTSTV
ShTSW
6olicitant/0(
funcia%
telefon

nhSW-
N/WY0(
VT^eOT2P%
PQ^QTO
3iagnosticul

pNWOTh
:ratamentul
aplicat%
modalitatea
practic de
re-olvare a
acordrii
asistenei
medicale

q_WhWONQ
cQVN~NO2_T
[TcTN%
[RW_PNdQ2_N
2[T2T]
RQQONY
T_WhWOOT
cQVN~NO2_T
[TcTN
1 " * . 5 A # 8 $ 1) 11














6emntura
medicului%
care a
?umele%
prenumele
felcerului%
3ata% timpul /ora
1i min0

:impul
deservirii
solicitrii
;radul urgenei

jPQ[QO 2RTdOT2PN
7olia de
asigurare

Cod J
contin-
gent
5B?a!9?!(
6emntura
medicului
acordat
asisten
medical

vTV[N2
SRWdW%
T_WhWSQT
cQVN~NO-
2_\
[TcT
infirmierului%
1oferului

fWcN^NY%
NcY
Q^VQRW%
2WONPWRW%
TQRW
pWPW% SRQcY
/dW2 N cNO0

nRQcY
T]2^\eN-
SWONY
ShTSW
jPRWXTST
[T^N2

kTV
_TOPNO-
QOPW
urgen% lista
documentelor
1i a valorilor
materiale
qrMorkx(
vTV[N2 SRWdW
2_TRT
[TcTN%
2[N2T_
VT_\cQOPTS N
cWPQRNW^OX
~QOOT2PQ
plecrii

SQhVW
'ntoar-
cerii

SThSRW-
QONY
maor

cW_2N-
cW^OWY
gradul !!

!!
2PQ[QON
gradul
!!!

!!!
2PQ[QON
transport
speciali-at
asistat

[QRQSTh_W
2[Q~NW-
^NhNRT-
SWOOc
PRWO2-
[TRPTc
serie

2QRNY
numr

OTcQR
1" 1* 1. 15 1A 1# 18 1$ ") "1 "" "*














J Se introduce cifraA care specific contingentul indicat n polia de asigurare
n[N2SWQP2Y ~NRW% _TPTRWY \_WhSWQP _TOPNOQOP% T[RQVQ^QOO S 2PRWXTSTc [T^N2Q


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table8""H 6e pre-int la C?85 /agenia
teritorial0 lunar p'n la data de 5
9ormular nr*(*&$d
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table8*"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
denumirea instituiei medico-sanitare
idE"table8."H
codul 1i

.AR7A .7 S7AM,
despre volumul acordat de asisten medical speciali:at de ambulator
pentru luna DDDDDDDDDDDDDDDDD %&&DD


Nr
d$o
Profilul medicului specialist Cod profil Numrul de vi:ite
consultative efectuate
1 2 3 4














0O0A2


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"#"J" idE"table8A"H Conductorul instituiei medico(
sanitare DDDDDDDDDDDDDDDDD

Contabil ef DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

2C



derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table$)"H 6e pre-int la C?85 /agenia
teritorial0 lunar p'n la data de 5
9ormular nr*(**$d
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table$1"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
denumirea instituiei medico-sanitare
stFleE"border-
color(blacG>
border-
collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table$""H
codul 1i


.AR7A .7 S7AM,
despre volumul acordat de asisten medical spitaliceasc
pentru luna DDDDDDDDDDDDDDDDD %&&DD


Nr
d$o
Profil Cod
profil
Ca:uri planificate conform
contractului
Ca:uri tratate efectuate @ile(pat
efectuate
0O0A2 inclusiv spitali:ri de
urgen
1 2 3 4 5 6 7















derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"#"J"
idE"table$."H Conductorul instituiei
medico(sanitare

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
2C



derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table$$"H 6e pre-int la C?85 /agenia
teritorial0 lunar p'n la data de 5
9ormular nr*(%*$d
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"

stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table1))"H

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table1)1"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare

.AR7A .7 S7AM,
despre volumul acordat de investigaii de laborator i instrumentale costisitoare
pentru luna DDDDDDDDDDDDDDDDD %&&DD


Nr
d$o
.enumirea investigaiilor Numrul programat de
investigaii pe lun
Numrul efectuat
de investigaii
1 2 3 4












0O0A2


derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"A5J"
idE"table1)*"H Conductorul instituiei
medico(sanitare

DDDDDDDDDDDDDDDDD
Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDD
2C


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table1)."H 6e pre-int la C?85
9ormular nr*(&"$d
8probat prin ordinul 56 1i
/agenia
teritorial0 lunar p'n la data de 5
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table1)5"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table1)A"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare

.AR7A .7 S7AM,
despre volumul acordat de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
pentru luna DDDDDDDDDDDDDDDDD %&&DD


Nr
d$o
.enumirea
substaiei
Numrul
programat
de solicitri
Numrul de solicitri prestate dup tipul de urgen
persoanelor asigurate urgene
medico(
c8irurgicale
maKore
/persoanelor
neasigurate0
urgene
medico(
c8irurgicale
maKore
urgene
medico(
c8irurgicale
de gr//
urgene
medico(
c8irurgicale
de gr///
transport
medical
asistat
0O0A2
pe
substaie
1 2 3 4 5 6 7 8 9





0O0A2 pe /MSP



derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"A"J"
idE"table1)8"H Conductorul instituiei
medico(sanitare

DDDDDDDDDDDDDDDDD
Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDD
2C


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table111"H 6e pre-int la C?85
/agenia
teritorial0 trimestrial p'n la data de 5
9ormular nr*(%%$r
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table11""H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table11*"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare


R A P O R 0
despre ndeplinirea indicatorilor de calitate
n asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
pentru trimestrul DDDDDDDDDDD %&&DD



Nr
d$o
/ndicator de calitate Bndeplinirea
indicatorului
* Numrul refu:urilor nentemeiate
% Numrul reclamaiilor ntemeiate
! Rata divergenelor dintre diagnosticul serviciului asisten medical urgent
prespitalicesc i diagnosticul spitalicesc din secia de internare =L>

' 0ransmiterea informaiei ctre sectorul primar despre solicitrile efectuate =L>


derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"A*J"
idE"table115"H Conductorul instituiei
medico(sanitare

DDDDDDDDDDDDDDDDD
Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDD
2C


derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table11$"H 6e pre-int la C?85
/agenia
teritorial0 trimestrial p'n la data de 5
9ormular nr*(%!$r
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


derE"1"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
idE"table1")"H


DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table1"1"H
codul 1i
denumirea instituiei medico-sanitare

R A P O R 0
despre ndeplinirea indicatorilor de calitate n asisten medical primar
pentru perioada DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD %&&DD


/* luni% A luni% $ luni% 1" luni0

der=1 cellspacing=0 cellpadding=0 width=569 style='width:90%;border-
collapse:collapse;border:medium none' id=table1!!" #ndicator 1
$#muni%are&
/muni:ri conform
calendarului de vaccinri
7rogramate de la 'nceputul perioadei de
raportare
/10
,eali-ate efectiv din cele programate
/"0
J de 'ndeplinire / E /*0 + /"0 = 1))J 0
/*0
#ndicator ! $'upra(egherea gra(idelor&
5ravide luate la evidena
medicului de familie
:otal luate la eviden de la 'nceputul
perioadei de raportare
/.0
;ravide cu sarcin de p'n la 1"
sptm'ni din numrul total
/50
J de 'ndeplinire / E /50 + /.0 = 1))J 0
/A0
/nvestigaii instrumentale i
de laborator obligatorii
pentru gravide
:otal programate de la 'nceputul
perioadei de raportare
/#0
,eali-ate efectiv din cele programate
/80
J de 'ndeplinire / E /80 + /#0 = 1))J 0
/$0
#ndicator ) $*ro+ila,ia&
7Mamen ginecologic :otal femei peste ") ani persoane
/1)0
profilacticA inclusiv eMamenul
citologicA la femei peste %& ani
N persoane asigurateA
nregistrate la prestator
asigurate 'nregistrate la prestator de la
'nceputul perioadei de raportare
B=amene planificate pentru perioada
de raportare*
/110
B=amene reali-ate efectiv din cele
planificate
/1"0
J de 'ndeplinire / E /1"0 + /110 = 1))J 0
/1*0
Msurarea activ a tensiunii
arteriale la persoane
asigurate n vrst de la *"
aniA nregistrate la prestator
:otal persoane asigurate 'n v'rst de la
18 ani% 'nregistrate la prestator de la
'nceputul perioadei de raportare
/1.0
5surri planificate pentru perioada
de raportare**
/150
5surri reali-ate efectiv din cele
planificate
/1A0
J de 'ndeplinire / E /1A0 + /150 = 1))J 0
/1#0

Not-
* - cifra de la po-iia /110 va fi calculat 'n funcie de perioada de raportare(
* luni /110 E /1)0=)%1"5>
A luni /110 E /1)0=)%"5>
$ luni - /110 E /1)0=)%*#5>
1" luni /110 E /1)0=)%5>

** - cifra de la po-iia /150 va fi calculat 'n funcie de perioada de raportare(
* luni /150 E /1.0=)%"5>
A luni /150 E /1.0=)%5>
$ luni - /150 E /1.0=)%#5>
1" luni /150 E /1.0.


derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"#.J"
idE"table1"*"H Conductorul instituiei
medico(sanitare

DDDDDDDDDDDDDDDDD
Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDD
2C



derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table1"."H 6e pre-int la C?85
/agenia
teritorial0 1i C@76756 lunar p'n la data de 5
9ormular nr*(*'$r
8probat prin ordinul 56 1i
C?85
nr.*8$+").-8 din "#.1".")).


.AR7A .7 S7AM,
privind volumul asistenei medicale acordate
categoriilor de persoane asigurate i neasigurate
pentru luna DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD%&&DD

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
/denumirea instituiei medico-sanitare0


derE"1" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
si-e(smaller" Iidt4E"1))J"
idE"table1"5"H Categoria persoanelor
Cod
contin(
gent

Asistena
medical
urgent
la etapa
prespitali(
ceasc
Asistena
medical
primar

Asistena
medical
speciali(
:at de
ambulator
/nvesti(
gaii de
laborator
i instru(
mentale
costisi(
toare
Asistena
medical
spitali(
ceasc
nr
solicitri
nr vi:ite nr servicii nr
investigaii
nr
ca:uri
1 " * . 5 A #
* Persoane angaKate =salariate> &*
% Persoane neangaKate asigurate din contul
bugetului de stat-

- elevi din 'nvm'ntul secundar profesional &%
- studenii din 'nvm'ntul superior universitar
cu frecvena la -i
&!
- invali-i &'
- copii de v'rsta pre1colar &;
- elevi din 'nvmintul primar% gimna-ial% liceal
1i mediu de cultur general
&<
- 1omeri 'nregistrai oficial &)
- pensionari &"
- elevi din 'nvm'ntul mediu de specialitate
/colegii0 cu frecvena la -i
&#
- copii ne'ncadrai la 'nvtur p'n la atingerea
v'rstei de 18 ani
*%
- re-idenii 'nvm'ntului postuniversitar
obligatoriu
*!
- gravide% parturiente 1i lu-e *'
! Notari privai *&
' Avocai **
; Alte persoane neangaKate care se asigur n
mod individual
*;
< Persoane neasigurate pentru care asistena
medical se finanea: din fondul de re:erv
O O O
0O0A2

derE")" stFleE"border-color(blacG>
border-collapse( collapse> font-
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
/semntura conductorului0
si-e(smaller" Iidt4E"#5J"
idE"table1"A"H Conductorul instituiei
medico(sanitare

Contabil ef

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
/semntura contabilului-1ef0
2C



derE")" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse>
font-si-e(smaller" Iidt4E"1))J" idE"table1"#"H Se completea: n
% eMemplare i se pre:int CNAM =ageniei
teritoriale> trimestrial pn la data de ;
9ormular nr*(*%$f
aprobat prin ordinul MS i CNAM
nr!"#$%&'(A din %)*%%&&'
fTRcW l 1-1"+f
\PSQReVQOW [RN_WhTc MU N iMjk
l *8$+").-u TP "#.1".")).

UW[T^OYQP2Y S "-X _hQc[^YRWX N [RQV2PWS^YQP2Y iMjk
/PQRRNPTRNW^OTc\ WQOP2PS\0 QeQ_SWRPW^OT VT 5-T dN2^W


9AC01RA seria AA nr&&&&&& din DDDDDDDDDD
pentru ac8itarea costului serviciilor medicale prestate

fukrgZu 2QRNY l TP
V^Y T[^WP 2PTNcT2PN T_WhWOOX cQVN~NO2_NX \2^\


derE"1" stFleE"border-color(blacG> border-collapse( collapse> font-si-e(smaller"
Iidt4E"1))J" idE"table1"8"H * PR7S0A0OR
cf *A5"5)1)
vT2PWSN_ /.enumirea complet + vT^OTQ OWNcQOTSWONQ0 ._.
% P2,0/0OR Ef *A5"5)1)
vT_\[WPQ^ /.enumirea complet + vT^OTQ OWNcQOTSWONQ0 ._.
! CON0RAC0 Nr
pTTSTR l
din$TP
' P7R/OA.A PR7S0,R// S7R?/C//2OR
vQRNTV T_WhWONY \2^\



derE"1"
stFleE"border-
color(blacG> border-
collapse( collapse>
font-si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table1"$"H P
d$o

l [+[
0ipul asistenei medicale $
denumirea serviciului medical

nNV cQVN~NO2_T [TcTN +
OWNcQOTSWONQ cQVN~NO2_T \2^\N
1nitatea
de msur

BVNON~W
NhcQRQONY
Cantitatea

kT^NdQ2PST
Pre unitarA
lei

oVNONdOWY
2PTNcT2P%
^QQS
Suma
totalA
lei

q]WY
2\ccW%
^QQS
* % ! ' ; <='J;>
















0O0A2 $ njoq
Suma n litere$ 2\ccW [RT[N2(

derE")"
stFleE"border-
color(blacG>
border-collapse(
collapse> font-
si-e(smaller"
Iidt4E"1))J"
idE"table1*)"H
CON.1C,0OR
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD ?erificat factura A0 ?erificat factura QNAM
Z\_TSTVNPQ^ /?umele% prenumele+f.x.0
/6emntura+vTV[N20
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

2C
/?umele% prenumele+f.x.0 /?umele% prenumele+f.x.0
M.v.


CON0A+/2(C79 DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
^WS.]\XW^PQR /?umele%
prenumele+f.x.0 /6emntura+vTV[N20
/6emntura+vTV[N20 /6emntura+vTV[N20
L.@.+M.v. L.@.+M.v.