ANAFILAXIA

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Disciplina ALERGOLOGIE
Luminia Cernescu, MD PhD
2013
allergy
DEFINIIE
manifestare clinic a hipersensibilitii de
tip imediat
cea mai sever form de reacie alergic
debut - brusc, neateptat
tablou clinic - deseori dramatic deces
prin obstrucia cilor aeriene i colaps
vascular ireversibil
URGEN MEDICAL

L. C.
FACTORI DE RISC
incidena n populaia general - subestimat
ocupaia, sexul, rasa, anotimpul i regiunea geografic:
nu sunt factori predispozani
pot furniza informaii despre agentul cauzal al anafilaxiei
adulii sunt mai predispui dect copiii
istoricul de anafilaxie nu este un factor de risc pentru reapariia
anafilaxiei dup expunerea la aceeai substan, mai ales dac
intervalul dintre expuneri este mare
persoanele atopice nu prezint risc mai mare pentru reacii
anafilactice la penicilin, nepturi de insecte, insulin i
miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice
pacienii alergici la polen, care urmeaz imunoterapie au risc
crescut pentru anafilaxie n timpul sezonului polinic

L. C.
FACTORI DE RISC
Riscul recurenei reaciilor anafilactice:
la penicilin: 10-20%
la substane de contrast: 20-40%
la nepturi de insecte: 40-60%
Riscul de producere a anafilaxiei fatale:
la penicilin: 0,002%
la substane de contrast: 0,1% din proceduri
la nepaturi de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi
L. C.
Factori asociai cu incidena crescut a anafilaxiei
Natura antigenului
cele mai frecvente cauze de anafilaxie:
medicamente: penicilin
alimente: alune i scoici
cele mai comune cauze de reacii anafilactoide: substanele de
contrast radiologice
Calea de administrarea - calea de administrare parenteral a
medicamentelor induce anafilaxie mai frecvent dect ingestia oral
Istoricul atopic - asociat cu incidenei anafilaxiei la latex, efort
i alergeni alimentari
Imunoterapia cu extracte antigenice - la pacienii simptomatici
n timpul perioadelor de expunere natural la aceste antigene
ntreruperea repetat a tratamentului cu o substan specific i
durata mare dintre doze
L. C.
CLASIFICARE
n funcie de mecanismul fiziopatologic de producere:
IgE-mediat = reacia anafilactic adevarat - rezultatul
eliberrii de mediatori din mastocite i bazofile prin mecanism
IgE mediat
Non IgE-mediat:
reacia anafilactoid - rezultatul eliberrii de mediatori din
mastocite i bazofile prin aciunea direct a substanelor sau
rezultatul aciunii directe a anafilatoxinelor cascadei
complementului asupra esuturilor
anafilaxia idiopatic - apare spontan i nu este cauzat de un
alergen cunoscut
anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenionate a
anafilaxiei adevrate
L. C.
CLASIFICARE
L. C.
Formele comune de anafilaxie i cauzele asociate
IgE-mediate
(reacii anafilactice)
Non IgE-mediate (reacii anafilactoide)
Complement
mediate
Induse de
aspirin
Pseudoanafilaxia
Proteine:
Alimente
Extracte alergenice
Alergeni inhalatori
Venin de himenoptere
Vaccinuri
Hormoni, enzime
Haptene:
Antibiotice

Anafilaxia indus de
exerciiile fizice
Deficit de IgA

Membrane
pentru dializ
din cuprofan
Aspirin
AINS
Substane de
contrast
Anestezice:
derivai de
curara
Vancomicin
FIZIOPATOGENIE
Anafilaxia IgE-mediat -
hipersensibilitate de tip imediat (tip I)
alergenii se leag de IgE specifice de pe
suprafaa membranei mastocitelor sau
bazofilelor circulante activare i
degranulare eliberare de mediatori:
preformai: histamin, proteaze neutre
(triptaz, chimaz, carboxipeptidaz),
hidrolaze, enzime oxidative
(peroxidaze, superoxid), factori
chemotactici pentru eozinofile i
neutrofile) i proteoglicani (heparin)
sintetizai de novo: prostaglandine,
leucotriene, factorul de activare
plachetar
L. C.
Adaptat dup
http://medicinembbs.blogspot.com/2011/02/hypersensitivity-reactions.html
FIZIOPATOGENIE
1. Histamina - actioneaz pe receptorii H
1
i H
2
din organele int
permeabilitii vasculare, vasodilataie, secreiei de mucus,
bronhoconstricie, contracia musculaturii netede gastrointestinale
2. Triptaza - inactiveaz rapid fibrinogenul prelungete coagularea
(fapt exacerbat i de eliberarea simultan de heparin)
- T1/2=60 min. de la declanarea anafilaxie
- nivelul de tripataz se coreleaz liniar cu concentraia de
histamin i cu severitatea simptomelor
3. Prostaglandinele i leucotrienele - sintetizate de novo n
mastocitele activate bronhoconstricie, secreiei de mucus,
modificarea permeabilitii vasculare
4. Factorii chemotactici pentru eozinofile i neutrofile - prelungesc
rspunsul inflamator

L. C.
FIZIOPATOGENIE
5. Chimaza crete rspunsul compensator pentru hipotensiunea
arterial prin conversia angiotensinei I n angiotensina II
6. Oxidul nitric hipotensiune prin permeabilitii vasculare i
relaxarea musculaturii netede
7. Kalikreina bazofilic
8. Kininogenaza mastocitar



L. C.
pot activa sistemul kininelor
FIZIOPATOGENIE ALTE MECANISME
Anafilaxia complement mediat - activarea complementului pe
calea clasic de ctre complexele Ag-Ac - n timpul transfuziilor de
snge i administrrii de Ig intravenos
Reacii anafilactoide complement mediate (membrane de dializ
din cuprofan) - activarea complemetului pe calea altern
generarea de anafilatoxine C3a i C5a permeabilitii
vasculare, contracia musculaturii netede, inducerea eliberrii de
histamin din mastocite
Anafilaxia indus de aspirin i AINS - blocarea sintezei de
prostaglandine produciei de leucotriene
Anafilaxia indus de opiacee, miorelaxante, vancomicin i
substane de contrast - rezultatul eliberrii directe de histamin i
ali meditori preformai din mastocite

L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
1. Penicilina
cea mai frecvent cauz:
reacii nefatale: 0,7%- 10%
reacii fatale: 0,002% sau 1 caz fatal la 7,5 milioane injecii
determinantul haptenic major - gruparea benzil-peniciloil
exist reactivitate ncruciat ntre diferitele tipuri de penicilin
30% din pacienii cu alergie la benzilpenicilin prezint
reactivitate ncruciat la cefalosporine
aztreonamul poate fi folosit n siguran la pacienii cu alergie la
penicilin

L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
2. Seruri heterologe - utilizate n tratamentul mucturii de arpe sau
pianjen, botulism, gangren, difterie i rejetul de gref
3. nepturi de insecte (ordinul Hymenoptera: viespi, albine, furnici)
istoricul de reacie sistemic risc de 60% de a dezvolta reacii
similare sau mai severe la nepturi ulterioare
4. Anestezice
ageni de inducie: thiopenan, metohexitan, propofol, midazolam
blocani neuromusculari : D-tubocurarina, alcuronium,
suxametonium, pancuronium, vecuronium , atracurium
5. Alimente (cele mai frecvente: alune, nuci, pete, crustacee, kiwi)
capacitatea antigenic a alimentelor poate fi modificat prin
prelucrare termica i industrial
exist reacii ncruciate ntre diferitele tipuri de alimente

L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
6. Aditivi alimentari: papain, metabisulfii
7. Latex
risc mai mare dect populaia general: copii cu spina bifida sau
defecte urogenitale severe, personalul sanitar sau muncitorii din
industria cauciucului
8. Componente biologice i ageni biologici asociai chimioterapiei
transfuzii de snge: 40% din pacienii cu deficit selectiv de IgA au
Ac antiIgA reacia anafilactic poate fi prevenit folosind
snge cu hematii splate sau de la donori cu deficit de IgA
agregate proteice: albumin, gama globulin
crioprecipitat, concentrat de factor VIII
substituieni plasmatici
sulfat de protamin
ageni chimioterapici


L. C.
MECANISME I TRIGGERI
L. C.
TABLOU CLINIC
variaz n funcie de debutul i desfurarea ulterioar a
evenimentelor
debut cteva sec. sau min. 1 h de la expunerea la agentul
cauzal
Cu ct debutul anafilaxiei se instaleaz mai trziu, cu att
manifestrile sunt mai puin severe.
semne i simptome iniiale - eritem cutanat i prurit n special la
nivelul minilor, picioarelor i abdomenului inferior
crampe abdominale, anxietate, lein, ameeli
manifestrile respiratorii i cardiovasculare sunt cele mai
ngrijortoare


L. C.
TABLOU CLINIC
Manifestri cutanate:
urticarie
angioedem
Manifestri respiratorii:
obstrucia cilor aeriene, bronhospasm
durere toracic i wheeezing
edem laringian: iniial rgueal, disfonie,
senzaie de nod n gt
Edemul larigelui, epiglotei sau a esutului
nconjurtor poate duce la stridor sau
sufocare
asfixie
Manifestri gastrointestinale:
grea,vrsturi
dureri abdominale
diaree intens uneori sangvinolent


L. C.
TABLOU CLINIC
Manifestri cardiovasculare:
hipotensiune
colaps vascular oc
aritmii cardiace
infarct miocardic - poate complica anafilaxia
Alte manifestri:
prurit nazal, ocular
strnut
diaforez
dezorientare, confuzie, pierderea contientei (ca rezultat al
hipoperfuziei cerebrale sau al efectului toxic direct al
mediatorilor eliberai)
incontinen urinar i fecal


L. C.
DIAGNOSTIC POZITIV
ANAFILAXIA urgen medical ce necesit recunoatere
prompt i instituirea imediat a terapiei
excluderea altor entiti clinice cu semne i simptome similare
istoricul este foarte important
simptomele - apar i progreseaz rapid (10-20 min.)
- variaz n funcie de concentraia de alergen i de
sensibilitatea pacientului la alergen
primele simptome - de obicei: prurit, eritem intens, urticarie,
angioedem



L. C.
DIAGNOSTIC POZITIV - PARACLINIC
EKG:
tahicardie sinusal, bloc de ramur, aritmie supraventricular
tulburri de conducere intraventriculare
aplatizarea i inversarea undei T, infarct miocardic
Obs. Afectarea miocardului apare n 80% din cazurile fatale
Radiografie toracic:
hiperinflaie, atelectazie sau edem pulmonar
Laborator:
hematocritului - datorit hemoconcentraiei
histaminei serice i urinare
triptazei serice
anormaliti ale complementului
CPK, ASAT, LDH - n infarct



L. C.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
L. C.
Afeciune Diferene clinice fa de anafilaxie
Sincopa
vasovagal
Bradicardie, nu tahicardie
Paloare, nu eritem
Nu apare prurit, urticarie, angioedem, obstrucie a cilor respiratorii
superioare sau bronhospasm
Grea, dar nu dureri abdominale
Globus
hystericus
(parestezie
faringian)
Nu exist dovezi clinice sau radiologice de obstrucie a cilor respiratorii
superioare
Nu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri
abdominale sau hipotensiune
Angioedem i
deficit de C1-
INH esteraz
Istoric de angioedem ereditar
Fr eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune
Debut treptat
Boala serului Nu apare obstrucie a cilor respiratorii, bronhospasm sau hipotensiune
Febr, artralgii, limfadenopatie
Debut lent
FACTORI DE SEVERITATE
ntrzierea administrrii de epinefrin
terapia concomitenta cu:
blocante adrenergice
trebuie utilizate cu precauie i preferabil evitate la pacienii
sub imunoterapie sau la cei cu anafilaxie idiopatic
epinefrina utilizat la pacienii tratai cu blocante poate avea
efect adrenergic hipertensiune sever
inhibitorii de monoaminoxidaz
interfer cu degradarea epinefrinei crete riscul apariiei
efectelor adverse
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
blocheaz formarea Ag II edem faringian i lingual



L. C.
FACTORI DE SEVERITATE
bolile cardiace subiacente
injectarea intravenoas rapid a unui alergen la un pacient cu boli
cardiace preexistente crete riscul anafilaxiei severe
prezena astmului
astmul i terapia concomitent cu blocante adrenergice -
exacerbeaz rspunsurile cilor aeriene la anafilaxie i diminueaz
eficiena resuscitrii
pacieni cu astm, care urmeaz imunoterapie specific - cele mai
frecvente reacii sistemice
se recomand msurarea VEMS-ului nainte de imunoterapie i
amnarea acesteia, dac VEMS<70% din valoarea prezis




L. C.
TRATAMENT
terapia iniial:
meninerea permeabilitii cilor
respiratorii
reversibilitatea bronhospasmului
meninerea presiunii sanguine i
a perfuziei tisulare
dou abordri terapeutice:
tratament de urgen
tratament pe termen lung




L. C.
terapia rapid are importan major
tratamentul anafilaxiei trebuie s urmeze principiile stabilite pentru
resuscitarea de urgen
TRATAMENT DE URGEN
1. Imediat: Epinefrin (1/1000)
la aduli: 0,3-0,5 ml s.c. sau i.m. (deltoid sau coaps)
la copii 0,01 mg/kg i.m.
2. Msurarea tensiunii arteriale i a pulsului
3. n funcie de severitate, de gradul de rspuns i de pacient:
administrare repetat de Epinefrin la fiecare 15 minute, dac
nu rspunde max. 3x
Antihistaminice H1:
la aduli: Diphenhidramin (Benadryl) 25-50 mg i.v. lent sau
Clorfeniramin 10 mg i.v.
la copii: Diphenhidramin 12,5- 25 mg i.v.
Masc de oxigen





L. C.
TRATAMENT DE URGEN
4. Fii pregtii pentru intubare, hipotensiune!
intubare endotraheal, traheostom sau respiraie artificil
5. n caz de bronhospasm sever:
Teofilin i.v. 4-7 mg/kg
Hemisuccinat de hidrocortizon
la aduli: 200 mg i.v. rapid
la copii: 10-100 mg i.v. sau i.m.
6. n caz de hipotensiune (TA < 90mmHg):
2 linii venoase deschise
Dopamin 400 mg n 500 ml sol. glucoz 5% sau 2-20 g/kg/min
alternativ: Norepinefrin 2 mg n 250 ml sol. glucoz 5% sau 4-8
g/min





L. C.
TRATAMENT DE URGEN
7. Pentru pacienii cu tratament cu -blocante:
Glucagon 1-5 mg in bolus i.v., apoi perfuzie 5-15 g/min
Atropin pentru bradicardie: 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 min.,
max. 2 mg
8. Meninerea volumului circulator:
perfuzie la aduli: 500-2000 ml/h soluie glucoz 5%
- la copii: 30 ml/kg/h soluie glucoz 5%
substitueni plasmatici (soluii coloide/cristaloide), dac e necesar
9. n caz de bronhospasm persistent:
Beta2-agoniti cu durat scurt de aciune: Salbutamol inhalator
(Ventolin 100 g/doz) 1-2 pufuri cu repetare la 20-30 min.
Teofilin 0.9 mg/kg/or administrat cu precauie, monitoriznd
nivelul seric al acesteia





L. C.
TRATAMENT DE LUNG DURAT
Anamnez amnunit pentru a identifica factorii precipitani; teste
cutanate sau de laborator
Evitarea factorilor precipitani: medicamente, alimente, latex
Imunoterapia:
observarea pacienilor, la care se administreaz imunoterapie n
cabinet cel puin 30 min. dup injectare
ntreruperea imunoterapiei n cazul unui astm necontrolat
Pacienii cu anafilaxie idiopatic sau cu risc la expunere la ageni
cunoscui trebuie s poarte ntotdeauna o trus de urgen:
Epinefrin sering preumplut (ANAPEN 300 g/0,3 ml pt. aduli i
ANAPEN JUNIOR 150 g/0,3 ml pt. copii)
Antihistaminic oral - Desloratin (Aerius) cp. 5 mg 2cp.
Hemisuccinat de hidrocortizon fl. 100 mg 3-4 fl.





L. C.