Fiziopatologia dermatofitiilor

Este determinata de interactiunea dintre capacitatea invaziva si virulenta parazitilor

( fungilor ) pe deoparte si de receptivitatea gazdei pe de alta parte.
Actiunea dermatofitilor se exercita asupra structurilor keratinizate moarte, respectiv
stratul cornos al pielii, parul si unghiile deoarece substratul nutritiv de dezvoltare al parazitilor
este reprezentat de keratine existente in tesuturi cu o vitalitate mult diminuata. Exista totusi si
posibilitatea ca elementele esentiale de hrana ale dermatofitilor sa nu fie reprezentate de
keratina, ci de anumite substante care iau nastere in timpul keratogenezei, cum ar fi
hidrocarbonatii, substantele azotoase libere, ceea ce face ca scheletul histologic sa se distruga,
iar moleculele de keratina sa fie lasate libere (neasamblate intre ele).
In ceea ce priveste receptivitatea gazdei, exista stari diferite astfel o receptivitate
crescuta la copii pana la pubertate pentru pilomicoze ( microsporia, tricofitia uscata a pielii
capului, datorita lipsei de pe tegument a acizilor grasi cu efect fungistatic ) pentru ca ulterior
sub actiunea hormonilor adrogeni care stimuleaza transformarea sevumului in acizi grasi
incepand cu pubertatea, pilomicozele sa se vindece.
Epidermofitiile pielii glabre la adulti se intalnesc mai frecvent la acestia datorita
sudoratiei mai intense si alcanilizarii acesteia, care este mai accentuata la nivelul plicilor mari,
favorizand actiunea dermatofitilor.
Unele infectii cronice, starile de debilitate si malnutritie, avitaminozele A si C,
favorizeaza aparitia favusului si tricofitiei cronice a adultului. Unele disfunctii ale sistemului
nervos periferic tulburari functionale ale circulatiei periferice pot favoriza instalarea
epidermofitiilor picioarelor, mainilor si unghiilor. Microtraumatismele creaza conditii pentru
inocularea dermatofitilor.
Imunitatea in dermatofitii
In urma unei infectii dermatofitice in organismul respectiv se instaleaza o stare de
alergie si de imunitate specifica evidentiate prin reactia pozitiva la IDR ( intra-dermo-reactia )
la tricofitina ( principiul activ extras din culturi de tricofitoni ).
Cu acest atigen prin IDR, se obtine o reactie intens pozitiva la persoanele purtatoare de
tricofitie supurata profunda, reactie care lipseste la indivizii sanatosi. Reactia la tricofitina
devine pozitiva la scurt timp de la aparitia dermatomicoze, iar persoana respectiva, poate fi
pozitiva ani de zile dupa vindecare.
Exista diferite grade de imunitate dobandita, astfel s-a evidentiat existenta unor
anticorpi serici ca precipitine, aglutinine de fixare a complementului etc.
Tratamentul dermatofitiilor
O terapie stiintifica si eficienta a dermatomicozelor trebuie sa respecte urmatoarele
principii generale:
a)
Nu trebuie prescris niciodata un tratament antifungic inainte de efectuarea
examenului de laborator. Din momentul in care diagnosticul a fost precizat, trebuie utilizate
antifungice specifice active pentru tipul de agent fungic depistat.
b)
Trebuie aplicat un tratament suficient de prelungit astfel incat sa se asigure
vindecarea.
c)
Trebuie prevenite recidivele, impiedicand recontaminarea prin noi contacte cu
sursa de infectie si inlaturand pe cat posibil factorii favorizanti ai infectiei.

10

Tratamentul general
Terapia locala, antifungica, poate fi in multe cazuri eficienta. Totusi, indiferent de
durata si de metoda de aplicare a terapiilor locale, ele nu vor asigura niciodata vindecarea
deplina si de durata. De exemplu pilomicozele uscate ale pielii capului si barbii, micozele
plantare cu Tricophyton rubrum, onicomicozele nu pot fi vindecate total numai printr-o
terapie locala, ci studiile au aratat ca utilizarea in paralel a terapiilor generale cu substante
care asigura cresterea rezistentei keratinocitelor, la agresiunea fungica, creaza perspectiva
unei vindecari totale si de durata.
Primul medicament care prin administrarea orala a adus la vindecarea dermatofitiilor a
fost Griseofulvina care este un medicament cu efect fungistatic si in anumite conditii,
fungicid. Acest antibiotic se absoarbe la nivelul intestinului subtire, asocierea griseofulvinei
cu o dieta alimentara bogata in grasimi determina niveluri mult mai crescute ale
medicamentelui in sange.
In prezent medicamentul este sub forma de microparticule in comprimate de 125 mm
care se administreaza pe cale orala. Griseofulvina M ( micronizata ), este facuta din particule
de 4 ri mai mici fata de griseofulvina obisnuita, ceea ce ii permite sa fie absorbita mai usor si
sa aiba o actiune mai puternica in tesuturi. De asemenea, acest medicament difuzeaza mai
usor in tesutul respectiv si in keratina nou formata a epidermei, parului, unghiilor care devin
astfel rezistente la infectarea cu dermatofiti.
Trtamentul local
Pentru tratamentul local ( extern ) adjuvant al griseofulvinei, este clotrimazorul care
se gaseste sub forma de crema 1%. El este indicat in dermatofitii, precum: epidermofitia
plantara, crurala ( inghinala ) si corporala. In schimb rezultatele sunt slabe in micozele pielii
capului.
In ceea ce priveste alegerea si durata tratamentului, acestea depind de localizarea
dermatofitiei precum si de specia de dermatofiti incriminati in determinarea procesului
patologic. Astfel:
a)
in herpesul circinat, se recomanda ca tratament uzual medicatia locala,
reprezentata de alcool iodat si salicilat. Asocierea griseofulvinei per os in formele mai
extinse, da o garantie in plus pentru vindecare.
b)
In dermatofitiile pliurilor ( epidermofitia inghinala, epidermofitia plantara ),
care au de obicei o evolutie cronica, rebela si recidivanta atunci cand se utilizeaza doar
antifungice locale sau cand tratamentul este intrerupt prematur, se administreaza griseofulvina
in asociere cu terapia locala. Preparatele antifungice locale, lichide sau pudre, sunt cu
precadere recomandate la nivelul pliurilor si aplicate 1 cm in afara leziunilor pentru a evita
extinderea infectiei.
c)
In pilomicozele pielii capului ( epidermofitia capului ) terapia cu griseofulvina
per os 25 mm/kg corp/zi timp de 5 6 saptamani asociata cu tratament local ( tunderea si
raderea parului precum si aplicarea de antifungice locale, contribuie la scaderea remarcabila a
frecventei acestei micoze.
d)
In onicomicozele dermatofilice exista probleme deosebite deoarece
antifungicele locale patrund foarte greu la nivelul unghiei. Deoarece unii pacienti accepta mai
greu tratamentul de lunga durata cu griseofulvina, asociat cu indepartarea chirugicala a
unghiei, s-a recurs la utilizarea unor substante onicolitice ( topesc unghia ). In acest sens se
folosesc solutii de uree 40% in aplicatii zilnice timp de 5 6 zile. Tehnica este urmata de
administrarea per os de griseofulvina, dupa inlaturarea lamei unghiale si aplicarea
antifungicelor locale.
e)
In tricofitiile inflamatorii supurative se utilizeaza tratamentul cu pansamente
umede cu solutie de iod iodura ( solutia Lugol ), pansamente schimbate la 3 ore timp de
cateva zile pana la caderea crustelor si cedarea fenomenelor imflamatorii. In acelasi timp, se
11

face o epilare manuala a firelor de par din leziuni cu ajutorul unei pensete. Cand placardele au
devenit plane (a disparut umflatura locala) si supuratia a incetat, se poate trece la badijonarea
zilnica a pielii paroase afectate cu o solutie de alcool iodat si acid salicilic, 1 2 % timp, de 3
4 saptamani. Uneori tratamentul local este suficient pentru a asigura vindecarea. In cazuri de
supuratii masive se va introduce si tratamentul cu griseofulvina.
Diagnosticul de laborator al dermatofitiilor
Pentru identificarea agentilor etiologici ai dermatofitiilor se efectueaza examenul
microscopic direct al materialului patologic recoltat ( unghii, scoame, peri ) iar pentru
identificarea speciei agentului micotic este necesara insamantarea pe medii de cultura.
Etapa 1: consta in recoltarea materialului biologic.
Acesta va fi recoltat in cantitate suficienta luat din puncte diferite si mai ales din
leziunile recente care nu au fost tratate cu antimicotice.
Recoltarea scuamelor se face prin raclarea acestora cu marginile unei lame de sticla
slefuita sau cu o chiureta din zonele afectate ( regiunea plantara, palmara, inghinala ).
Din leziunile onicomicotice, recoltarea se face din partea ingrosata a unghiei dezlipita
din depozitul subunghial sfaramicios.
Perii din pielea capului, barba sau mustata se recolteaza smulgandu-se cu o pensa
epilatoare din diferite locuri si mai ales din zona periferica a placardelor micotice; vor fi
prelevati perii cei mai parazitati, acestia fiind rupti, decolorati, friabili, integrati in grosimea
scuamelor. In tricofitia imflamatorie, perii se smulg din placardele strabatute de orificii
purulente.
Punctele negre se recolteaza cu un varf de ac.
Etapa 2 : consta in examenul microscopic direct.
In acest scop, materialul recoltat se dispune pe o lama de sticla degresata, se adauga 3
4 picaturi de solutie disocianta ( hidroxid de sodiu 40% ), se acopera cu o lamela lasandu-se
30 de minute, dupa care se incalzeste la flacara, evitand fierberea si apoi se examineaza la
microscop.
Pentru examinarea scuamelor de unghii si a perilor favici, se poate utiliza si solutia
disocianta de sulfura de sodiu care insa prezinta dezavantaje ca degaja hidrogen sulfurat cu
miros specific respingator.
Examinarea la microscop se face mai intai cu un obiectiv slab ( 3 ), deobicei cu
diafragma inchisa. Pentru a gasi imaginea de ansamblu dupa care pentru detalii se utilizeaza
un obiectiv mai mare ( 7 ). Imaginea microscopica a fungilor din materialul prelevat din
placarde si din unghii se prezinta sub forma filamentelor ( hife miceliene ) caracterizate prin
faptul ca sunt drepte sau sinuase, ramificate, de lungimi diferite, separate in fragmente
dreptunghiular. In firele de par apar filamente miceliene si spori.
Cu privire la firele de par parazitate in functie de speciile de fungi, unii raman in
interiorul firului de par ( infectii de tip endotrix ), iar altii erup la exteriorul firului de par (
infectii de tip ectotrix ). Fungii de tip endotrix distrug parul aproape in intregime. Sporii
umplu interiorul firului de par dandu-i acesta aspectul unui sac plin cu nuci. Urmare a acestui
tip de parazitism, firul de par se rupande de la emergenta. In cazul parului favic, sporii sunt
mai rari, articulati ca oasele tarsiene; in plus, sprorii sunt insotiti de bule de aer. Fungii de tip
ectotrix lasa un par robust pastrand o lungime mai mare de la locul de emergenta. Exista si
infectii de tip endoectotrix intalnite in tricofitiile supurate ale pielii capului in care sporii se
prezinta pe firele de par sub forma unei teci de spori fini asezati in lanturi lungi, paralele cu

12

directia firului de par, in timp ce filamentele miceliene subtiri sunt dispuse in jurul firului de
par dar, si interior.
Examenul microscopic pune in evidenta existenta unui dermatofit, dar nu si specia
care poate fi decelata numai prin insamantare.
Etapa 3 : consta in insamantarea parazitului.
Materialul biologic cum sunt periparazitati scuamele, materialul unghial vor fi mai
intai fragmentate si apoi inoculate pe suprafata mediilor de cultura in cel putin 4 puncte sau 3
tuburi pentru a fi siguri de obtinerea unei culturi corespunzatoare.
Insamantarea parazitului se realizeaza pentru identificarea agentului micotic prin
insamantari pe mediul de cultura Sabouraud.
Temperatura optima de crestere a dermatofitilor este de 20 30 de grade si atunci
cand este posibil aceasta trebuie sa fie si temperatura de incubare. Atunci cand nu exista
posibilitatea asigurarii acestei temperaturi, inocubarea se poate realiza si la temperatura
camerei.
Pentru dezvoltarea completa a agentilor micotici, este necesar ca in mediile de cultura
pe care se face cultivarea sa se asigure o sursa de azot ( peptoma sau cazeina ) care contin si
necesarul de vitamnie.
Contaminarea microbiana a mediilor de cultura se poate face prin suplimentarea
acestora cu telurit de potasiu sau cu antibiotice (cum sunt penicilina si cloram fenicolul)
Majoritatea dermatofitilor vor da nastere unei culturi in termen de 5 14 zile. Unii
dintre dermatofiti pot fi indentificati si la 3 zile dupa inoculare.
Culturile nu vor fi apreciate ca negative decat, dupa trecerea a 3 saptamani de la
inoculare.
Etapa 4 : consta in fluoroscopia cu lampa Wood.
Inca din anul 1923 s-a descoperit ca parul infestat cu anumiti dermatofiti produce o
fluorescenta caracteristica la ultraviolete. Lampa Wood este formata dintr-o serie de filtre care
contin in principal silicat de bariu si care transmit radiatiile cu o lungime de unda de 365 nano
microni; fluorescenta este relevata numai intr-o camera obscura. Daca rezultatele la
investigatia cu lampa Wood sunt concludente pentru un diagnostic cert (mai ales in cazul
microsporiilor), rezultatele negative nu sunt atat de categorice si de aceea in mod necesar
trebuie completate cu examenele microscopice.
Etapa 5: Inocularea experimentala
Se realizeaza pentru a stabili patogenitatea unui dermatofit si se realizeaza deobicei pe
cobai. Pe spatele sau flancurile soaricelui se realizeaza o depilare si se aplica o mica cantitate
de cultura de dermatofiti, dupa care zona este acoperita cu leucoplast. Rezultatele inocularii se
observa la 3 15 zile, reactia pozitiva relevandu-se prin aparitia unei leziuni herpetice insotita
de o eventuala parazitare a parului.
Intrebari:
1)Precizati cine determina fiziopatologia dermatofitiilor si argumentati diferentierile;
asupra caror structuri actioneaza dermatofitii?
2)Cum se explica vindecarile spontane ale pilomicozelor pielii capului la baieti si de
ce epidermofitiile pielii glabre sunt mai frecvente la adulti?
3)Precizati prin ce investigatii se poate determina faptul ca unele persoane sunt
purtatoare ale unor micoze profunde; cum se numeste substanta utilizata si din ce provine?

13

4)Pe ce material se realizeaza investigatiile pentru stabilirea diagnosticului de

laborator si cum se realizeaza recoltarea?
5)Precizati principiile generale ale terapiei antimicotice.
6)Precizati substanta care administrata general asigura rezistenta antimicotica a
cheratinocitelor si cu ce se asocieaza aceasta la nivel local?
7)Care sunt etapele efectuarii preparatelor microscopice?
8)Cum se efectuaza observarea microscopica si ce caracteristici prezinta
imaginea agentilor micotici?
9) Ce sunt infectiile de tip endotrix si ectotrix si ce caracteristici au?
10) Ce se interprinde pentru identificarea speciei agentului micotic, mediu de
cultura, cultivarea, fluoroscopia, inocularea experimentala.

14