Sunteți pe pagina 1din 22

UNITATEA SANITARA: ..

1. PROGRAMUL NAIONAL DE BOLI TRANSMISIBILE:


1.1 Subprogramul de tratament al persoanelor cu infecie HIV/SIDA i tratamentul postexpunere
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 1.1.1 SITUAIA BENEFICIARILOR DE MEDICAMENTE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)


Nr. persoane
infectate HIV/SIDA
crora li s-au
eliberat
medicamente

Nr. persoane cu
tratament
postexpunere

Nr. total
beneficiari
crora li s-au
eliberat
medicamente

Cheltuieli cu
medicamente pt.
persoane infectate
HIV/SIDA crora li
s-au eliberat
medicamente

Cheltuieli cu
medicamente pt.
persoane cu
tratament
postexpunere

Cheltuieli totale
medicamente

C1

C2

C3=C1+C2

C4

C5

C6=C4+C5

TABEL 1.1.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)


Valoare
medicamente n
stoc la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
intrate n cursul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
consumate n
cursul perioadei
de raportare

Valoare
medicamente n
stoc la sfritul
perioadei de
raportare

C1

C2

C3

C4=C1+C2-C3

C3=C6 din tabelul 1.1.1

Anexa 1 - pag.1

UNITATEA SANITARA: ..
1.PROGRAMUL NAIONAL DE BOLI TRANSMISIBILE:
1.2. Subprogramul de tratament al bolnavilor cu tuberculoz
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )
TABEL 1.2.1 SITUAIA BOLNAVILOR TRATAI, A NUMRULUI DE EXAMENE BACTERIOLOGICE I RADIOLOGICE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi crora li s-au eliberat medicamente
Total bolnavi cu Total bolnavi cu
tuberculoz cat.
tratament
I, II, III (regim I,
individualizat,
II, III)
din care:
C1

C2

Bolnavi cu
tuberculoz
MDR

C3

Cheltuieli cu medicamentele
Total bolnavi
crora li s-au
eliberat
medicamente

Nr. examene
bacteriologice

Nr. examene
radiologice

C4=C1+C2

C5

C6

C7

C8

Total bolnavi Total bolnavi cu


cu tuberculoz
tratament
cat. I, II, III
individualizat,
(regim I, II, III)
din care:

Bolnavi cu
tuberculoz
MDR

C9

TABEL1. 2.2 SITUAIA STOCULUI MEDICAMENTELOR I MATERIALELOR SANITARE (LEI)


Valoare
Valoare
Valoare
medicamente n
medicamente
medicamente
stoc la
consumate n
intrate n cursul
nceputul
cursul
perioadei de
perioadei de
perioadei de
raportare
raportare
raportare
C1

C2

C3

Valoare
medicamente n
stoc la sfritul
perioadei de
raportare

Valoare
materiale
sanitare n stoc
la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
materiale
sanitare intrate
n cursul
perioadei de
raportare

Valoare
materiale
sanitare
consumate n
cursul
perioadei de
raportare

Valoare
materiale
sanitare n stoc
la sfritul
perioadei de
raportare

C4=C1+C2-C3

C5

C6

C7

C8=C5+C6-C7

C3=C10 din tabelul 1.2.1


C7=C13 din tabelul 1.2.1

Anexa 1 pag.2

Total cheltuieli
Total cheltuieli cu
cu materiale
Total cheltuieli materiale sanitare
sanitare pentru
cu medicamente pentru examene
examene
bacteriologice
radiologice

C10=C7+C8

C11

C12

Total chelt
materiale
sanitare

Total cheltuieli

C13=C11+C12

C14=C10+C13

UNITATEA SANITARA: ..
3. PROGRAMUL NAIONAL DE ONCOLOGIE:
3.1. Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afeciunilor oncologice
Raportare pentru .
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 3.1.1 SITUAIA BOLNAVILOR TRATAI PE TIPURI DE TERAPIE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi crora li s-au eliberat medicamente

terapie standard

medicamente cu
aprobarea
comisiei CAS

medicamente cu
aprobarea
comisiei CNAS

C1

C2

C3

Cheltuieli cu medicamentele, pentru:

Total bolnavi pentru


care s-au eliberat
medicamente

terapie standard

C4

C5

medicamente cu
medicamente cu
aprobarea comisiei aprobarea comisiei
CAS
CNAS
C6

C7

TABEL 3.1.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

Valoare
medicamente n
stoc la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
intrate n cursul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
consumate n
cursul perioadei
de raportare

Valoare
medicamente n stoc
la sfritul perioadei
de raportare

C1

C2

C3

C4=C1+C2-C3

C3=C8 din tabelul 3.1.1

Anexa 1 pag.3

Cheltuieli totale

C8=C5+C6+C7

UNITATEA SANITARA: ..
3. PROGRAMUL NAIONAL DE ONCOLOGIE:
3.2 Subprogramul de monitorizare a evoluiei bolii la pacienii cu afeciuni oncologice prin PET-CT
Raportare pentru .
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 3.2.1 SITUAIA BOLNAVILOR CU AFECIUNI ONCOLOGICE MONITORIZAIPRIN PET-CT I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi cu afeciuni oncologice
monitorizai prin PET-CT

Numr investigaii

Cheltuieli pentru bolnavii cu


afeciuni oncologice
monitorizai prin PET-CT

C1

C2

C3

Anexa 1 pag.4

UNITATEA SANITARA: ..
4.PROGRAM NAIONAL DE TRATAMENT AL SURDITII PRIN PROTEZE AUDITIVE IMPLANTABILE (implant cohlear i proteze auditive)
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 4.1 SITUAIA BOLNAVILOR CU SURDITATE TRATAI I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)


Nr. bolnavi cu surditate beneficiari de:

Cheltuieli cu materiale sanitare, pentru:

implant cohlear

proteza BAHA

protez
VIBRANT

TOTAL

implanturi
cohleare

proteze BAHA

protez VIBRANT

TOTAL

C1

C2

C3

C4=C1+C2+C3

C5

C6

C7

C8=C5+C6+C7

TABEL 4.2 SITUAIA STOCULUI DE MATERIALE SANITARE (LEI)

Materiale sanitare

Valoare
materiale
sanitare n stoc
la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
materiale
sanitare intrate
n cursul
perioadei de
raportare

C0

C1

C2

Valoare
Valoare
materiale
materiale
sanitare
sanitare n stoc
consumate n
la sfritul
cursul perioadei
perioadei de
de raportare
raportare
C3

C4=C1+C2-C3

implanturi cohleare
proteze BAHA
protez VIBRANT
TOTAL
C3 implanturi cohleare = C5 din tabelul 4.1
C3 proteze BAHA = C6 din tabelul 4.1
C3 VIBRANT=C7 din tabelul 4.1
C3 TOTAL = C8 din tabelul 4.1

Anexa 1 pag.5

UNITATEA SANITARA: ..
5. PROGRAMUL NAIONAL DE DIABET ZAHARAT
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 5.1 SITUAIA BOLNAVILOR TRATAI PE TIPURI DE TERAPIE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi crora li s-au eliberat medicamente, pe tip de
terapie
insulin

ADO

ADO + insulin

C1

C2

C3

Cheltuieli cu medicamentele, pentru:

Nr. total bolnavi

C4

insulina

ADO

ADO + insulin

C5

C6

C7

TABEL 5.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)


Valoare
medicamente n
stoc la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
intrate n cursul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
consumate n
cursul perioadei de
raportare

Valoare
medicamente n
stoc la sfritul
perioadei de
raportare

C1

C2

C3

C4=C1+C2-C3

C3=C8 din tabelul 5.1

Anexa 1 pag.6

Cheltuieli totale
cu medicamente
C8=C5+C6+C7

UNITATEA SANITARA: ..
5. PROGRAMUL NAIONAL DE DIABET ZAHARAT
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 5.3 SITUAIA BOLNAVILOR EVALUAI PRIN DOZAREA HEMOGLOBINEI GLICATE (HbA1c) I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)

Numar bolnavi cu diabet zaharat


evaluati prin dozarea HbA1c

Cheltuieli pentru evaluarea


bolnavilor prin dozarea HbA1c

C1

C2

Anexa 1 pag.7

UNITATEA SANITARA: ..
6. PROGRAMUL NAIONAL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLI RARE
Scleroz Multipl (6.1)
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )
TABEL 6.1.1 SITUAIA BOLNAVILOR TRATAI PE TIPURI DE TERAPIE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi cu scleroz multipl crora li s-au eliberat medicamente:
interferon beta 1a

interferon beta 1b

glatiramer acetat

Cheltuieli cu medicamentele, pentru:


interferon beta 1a

natalizumab

interferon beta 1b

TOTAL
Avonex

Rebif

Betaferon

Extavia

Copaxone

Tysabri

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7=C1++C6

C2

C3

TOTAL

Rebif

Betaferon

Extavia

Copaxone

Tysabri

C8

C9

C10

C11

C12

C13

Valoare
Valoare
Valoare
Valoare
medicamente n
medicamente
medicamente medicamente n
stoc la
Medicament
intrate n cursul consumate n
stoc la sfritul
nceputul
perioadei de
cursul perioadei
perioadei de
perioadei de
raportare
de raportare
raportare
raportare
C1

natalizumab

Avonex

TABEL 6.1.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

C0

glatiramer
acetat

C4=C1+C2-C3

Avonex
Rebif
Betaferon
Extavia
Copaxone
Tysabri
Total
C3 Avonex = C8 din tabelul 6.1.1
C3 Rebif = C9 din tabelul 6.1.1
C3 Betaferon = C10 din tabelul 6.1.1
C3 Extavia = C11 din tabelul 6.1.1
C3 Copaxone = C12 din tabelul 6.1.1
C3 Tysabri = C13 din tabelul 6.1.1
C3 Total= C14 din tabelul 6.1.1

Anexa 1 pag.8

C14=C8++C13

UNITATEA SANITARA: ..
6. PROGRAMUL NAIONAL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLI RARE
Hemofilie, Talasemie (6.2)
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )
TABEL 6.2.1 SITUAIA BOLNAVILOR CU HEMOFILIE I TALASEMIE TRATAI I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi crora li s-au eliberat medicamente pentru:

Cheltuieli cu medicamentele, pentru

Hemofilie

fr intervenie
chirurgical
major

C1

Hemofilie

cu intervenie
chirurgicala
Total bolnavi cu
majora pentru
hemofilie
artropatii
invalidante
C2

C3=C1+C2

Talasemie

Total bolnavi
beneficiari in
luna de
raportare

C4

C5=C3+C4

fr intervenie
chirurgical
major

cu intervenie
chirurgicala
majora pentru
artropatii
invalidante

Total bolnavi cu
hemofilie

Talasemie

C6

C7

C8=C6+C7

C9

Cheltuieli totale

TABEL 6.2.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

Medicamente
pt.:

Valoare
medicamente
n stoc la
nceputul
perioadei de
raportare

C0

C1

Valoare
Valoare
Valoare
medicamente
medicamente
medicamente n
consumate n
intrate n cursul
stoc la sfritul
cursul
perioadei de
perioadei de
perioadei de
raportare
raportare
raportare
C2

C3

C4=C1+C2-C3

hemofilie
talasemie
TOTAL
C3 hemofilie = C8 din tabelul 6.2.1
C3 talasemie = C9 din tabelul 6.2.1
C3 total = C10 din tabelul 6.2.1

Anexa 1 pag.9

C10=C8+C9

UNITATEA SANITARA: ..
6. PROGRAMUL NAIONAL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLI RARE
Boli rare (6.3)- medicamente eliberate prin farmacii cu circuit nchis
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 6.3.1 SITUAIA BOLNAVILOR CU BOLI RARE TRATAI (medicamente eliberate prin farmacii cu circuit nchis)
Nr. bolnavi cu boli rare crora li s-au eliberat medicamente pentru:
Boli neurologice
Boli neurologice
degenerative/inflam degenerative/infl
ator-imune forme
amator-imune
cronice
forme acute
C1

C2

Osteogenez
imperfect

Boala Fabry

Boala Pompe

Tirozinemie

C3

C4

C5

C6

Mucopolizaha Mucopolizahari
Sindrom de
ridoz tip II
doz tip I
Afibrinogenemie
imunodeficien
(sindromul
(sindromul
congenital
primar
Hunter)
Hurler)
C7

C8

C9

C10

HTPA

Epidermoliz
buloasa

C11

C12

HTPA

Epidermoliz
buloasa

Total cheltuieli

C11

C12

C13=C1++C12

TABEL 6.3.2 SITUAIA CHELTUIELILOR AFERENTE BOLNAVILOR CU BOLI RARE (LEI) (medicamente eliberate prin farmacii cu circuit nchis)
Cheltuieli pentru medicamente boli rare:
Boli neurologice
Boli neurologice
degenerative/inflam degenerative/infl
ator-imune forme
amator-imune
cronice
forme acute
C1

C2

Osteogenez
imperfect

Boala Fabry

Boala Pompe

Tirozinemie

C3

C4

C5

C6

Mucopolizaha Mucopolizahari
Sindrom de
ridoz tip II
doz tip I
Afibrinogenemie
imunodeficien
(sindromul
(sindromul
congenital
primar
Hunter)
Hurler)
C7

Anexa 1 pag.10

C8

C9

C10

TABEL 6.3.3 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

Medicamente pt.:

Valoare
medicamente n
stoc la nceputul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
intrate n cursul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente
consumate n
cursul
perioadei de
raportare

Valoare
medicamente n
stoc la sfritul
perioadei de
raportare

C0

C1

C2

C3

C4=C1+C2-C3

Boli neurologice
degenerative/inflam
ator-imune forme
cronice
Boli neurologice
degenerative/inflam
ator-imune forme
acute
Osteogenez
imperfect
Boala Fabry
Boala Pompe
Tirozinemie
Mucopolizaharidoz
tip II (sindromul
Hunter)
Mucopolizaharidoz
tip I (sindromul
Hurler)
Afibrinogenemie
congenital
Sindrom de
imunodeficien
primar

HTPA
Epidermoliza
buloas
TOTAL
C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imune forme cronice = C1 din tabelul 6.3.2
C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imun forme acute = C2 din tabelul 6.3.2

Anexa 1 pag.10

C3 Osteogenez imperfect = C3 din tabelul 6.3.2


C3 Boala Fabry = C4 din tabelul 6.3.2
C3 Boala Pompe = C5 din tabelul 6.3.2
C3 Tirozinemie = C6 din tabelul 6.3.2
C3 Mucopolizaharidoz tip II (Sindrom Hunter) = C7 din tabelul 6.3.2
C3 Mucopolizaharidoz tip I (Sindrom Hurler) = C8 din tabelul 6.3.2
C3 Afibrinogenemie congenital = C9 din tabelul 6.3.2
C3 Sindrom de imunodeficien primar = C10 din tabelul 6.3.2
C3 HTPA = C11 din tabelul 6.3.2
C3 Epidermoliz buloas = C12 din tabelul 6.3.2
C3 TOTAL = C13 din tabelul 6.3.2

Anexa 1 pag.10

UNITATEA SANITARA: ..
8. PROGRAMUL NAIONAL DE BOLI ENDOCRINE
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 8.1 SITUAIA BOLNAVILOR TRATAI PE TIPURI DE AFECIUNE I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)
Nr. bolnavi crora li s-au eliberat medicamente pentru:

Osteoporoz

Gua prin
Gua prin
tireomegalie
tireomegalie datorata
datorata carenei de
proliferrii maligne
iod

C1

C2

C3

Cheltuieli cu medicamentele, pentru:

Total

Osteoporoz

C4=C1+C2+C3

C5

TABEL 8.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

Medicamente pt.:

Valoare
Valoare
medicamente n stoc Valoare medicamente
medicamente
la nceputul
intrate n cursul
consumate n
perioadei de
perioadei de raportare cursul perioadei de
raportare
raportare

C0

C1

C2

C3

Valoare
medicamente n
stoc la sfritul
perioadei de
raportare
C4=C1+C2-C3

osteoporoz
gua caren iod
gua proliferare
malign
TOTAL
C3 osteoporoza = C5 din tabelul 8.1
C3 gua carenta iod = C6 din tabelul 8.1
C3 gua proliferare maligna = C7 din tabelul 8.1
C3 TOTAL = C8 din tabelul 8.1

Anexa 1 pag.12

Gua prin
Gua prin
tireomegalie
tireomegalie
datorata carenei de datorata proliferrii
iod
maligne
C6

C7

Cheltuieli totale

C8=C5+C6+C7

UNITATEA SANITARA: ..
9. PROGRAMUL NAIONAL DE ORTOPEDIE
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )
TABEL 9.1 SITUAIA NUMRULUI DE BOLNAVI BENEFICIARI AI PROGRAMULUI
Nr. BOLNAVI cu implant
segmentar de coloan

Nr. endoproteze

proteza
totala sold
cimentata

C1

proteza
totala sold
proteza
cimentata
totala sold
tip luxaie necimentata
congenitala

C2

C3

proteza
bipolara
sold
cimentata

proteza
Moore

proteza
totala
genunchi
cimentata
fara
stabilizare
post.

C4

C5

C6

proteza
totala
genunchi
cimentata
cu
stabilizare
post.

proteza
unicompartimentala
genunchi

C7

C8

elemente de
proteza
proteza
ranforsare
totala sold totala sold
cotil i
cimentata necimentata
metafizodiaf
REVIZIE
REVIZIE
izar femur

C9

C10

C11

proteza
totala
genunchi
cimentata
REVIZIE

proteza totala
umr

proteza
pariala
umr

proteza
totala cot

C12

C13

C14

C15

Nr.
BOLNAVI
Nr. BOLNAVI
cu
cu
alte
TOTAL
endoprote Total din
endoprotez ENDOPROT endoproteze
ze
care:
e
EZE
tumorale

C16

C17=C1++
C16

C18

C19

C20=C21
+C22

copii

aduli

C21

C22

TABEL 9.2 SITUAIA CHELTUIELILOR PE TIPURI DE ENDOPROTEZE I IMPLANT SEGMENTAR DE COLOAN (LEI)
CHELTUIELI PT. implant
segmentar de coloan

Cheltuieli pentru endoproteze

proteza
totala sold
cimentata

C1

proteza
totala sold
proteza
cimentata
totala sold
tip luxaie necimentata
congenitala

C2

C3

proteza
bipolara
sold
cimentata

C4

proteza
Moore

proteza
totala
genunchi
cimentata
fara
stabilizare
post.

proteza
totala
genunchi
cimentata
cu
stabilizare
post.

proteza
unicompartimentala
genunchi

C5

C6

C7

C8

elemente de
proteza
proteza
ranforsare
totala sold totala sold
cotil i
cimentata necimentata
metafizodiaf
REVIZIE
REVIZIE
izar femur

C9

C10

C11

proteza
totala
genunchi
cimentata
REVIZIE

proteza totala
umr

proteza
pariala
umr

proteza
totala cot

C12

C13

C14

C15

CHELTUIELI
PT.
TOTAL
alte
CHELTUIELI endoproteze
endoprotez
tumorale
pt.
e
endoproteze

C16

C17=C1++
C16

C18

Nota: Cheltuiala pentru cimentul utilizat va fi raportata n cheltuiala endoprotezarii pe tip de endoproteza. Exp. n col C1 se va raporta cheltuiala aferenta protezelor totale de sold cimentate i a cimentului utilizat pentru implantarea acestora.

Anexa 1 pag.13

Total din
care:

copii

aduli

C19=C20+
C21

C20

C21

Cheltuieli
pentru
chirurgie
spinal

C22

TABEL 9.3 SITUAIA STOCULUI DE MATERIALE SANITARE (LEI)

Materiale
sanitare

C0

Valoare
Valoare
Valoare mat.
Valoare mat.
mat.
mat.
sanitare
sanitare n
sanitare n
sanitare
intrate n
stoc la
stoc la
consumate
cursul
sfritul
nceputul
n cursul
perioadei de
perioadei de
perioadei
perioadei
raportare
raportare
de raportare
de raportare

C1

C2

C4=C1+C2C3

C3

endoproteze
+ ciment
endoproteze
tumorale
implant
segmentar
chirurgie
spinal
TOTAL
C3 endoproteze = C17 din tabelul 9.2
C3 endoproteze tumorale = C18 din tabelul 9.2
C3 implant segm = C19 din tabelul 9.2
C3 chirurgie spinal = C22 din tabelul 9.2
C3 TOTAL = C23 din tabelul 9.2
Nota: materiale sanitare=endoproteze,ciment, endoproteze tumorale i instrumentaie segmentar de coloan

TABEL 9.4 SITUAIA NUMRULUI DE ENDOPROTEZE I IMPLANTURI SEGMENTARE DE COLOAN RAMASE N STOC LA SFRITUL PERIOADEI DE RAPORTARE
Numr implanturi segmentare de
coloan

Numr endoproteze

proteza
totala sold
cimentata

C1

proteza
totala sold
proteza
cimentata
totala sold
tip luxaie necimentata
congenitala

C2

C3

proteza
bipolara
sold
cimentata

proteza
Moore

proteza
totala
genunchi
cimentata
fara
stabilizare
post.

C4

C5

C6

proteza
totala
genunchi
cimentata
cu
stabilizare
post.

proteza
unicompartimentala
genunchi

C7

C8

elemente de
proteza
proteza
ranforsare
totala sold totala sold
cotil i
cimentata necimentata
metafizodiaf
REVIZIE
REVIZIE
izar femur

C9

C10

C11

proteza
totala
genunchi
cimentata
REVIZIE

proteza totala
umr

proteza
pariala
umr

proteza
totala cot

C12

C13

C14

C15

NOTA : numrul de proteze se va raporta astfel: 1 endoproteza, respectiv un implant segmentar, respectiv un sistem de sintez de reconstrucie vertebral/discal = ansamblul necesar rezolvrii unui caz

Anexa 1 pag.13

TOTAL
ENDOPROT
alte
EZE n LUNA
endoprotez
DE
e
RAPORTAR
E
C16

C17=C1++
C16

Total, din
care:

copii

C18

C19

aduli

C20

Numr
sisteme de
sintez i
Numr
reconstruc endoprotez
ie
e tumorale
vertebral/
discal

C21

C22

Numr
bolnavi
tratai prin
chirurgie
spinal

Nr. TOTAL
BOLNAVI
PROGRAM

C23

C24=C18+C
19+C20+C2
3

CHELTUIELI
TOTALE
PROGRAM

C23=C17+C1
8+C19+C22

Anexa 1 pag.13

UNITATEA SANITARA: ..
10. PROGRAMUL NAIONAL DE TRANSPLANT DE ORGANE, ESUTURI I CELULE DE ORIGINE UMAN
Tratamentul recidivei hepatitei cronice la bolnavii cu transplant hepatic (10.2)
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 10.2.1 SITUAIA NUMRULUI DE BOLNAVI CU TRANSPLANT HEPATIC TRATAI PENTRU RECIDIVA HEPATITEI
CRONICE SI A CHELTUIELILOR AFERENTE
Nr. Bolnavi cu transplant
hepatic tratai pentru
recidiva hepatitei cronice
cu imunoglobulin
antihepatitic B

Cheltuieli pentru
medicamente

C1

C2

TABEL 10.2.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE (LEI)

Valoare medicamente n
Valoare medicamente
stoc la nceputul
intrate n cursul perioadei
perioadei de raportare
de raportare

C1

C2

Valoare medicamente
consumate n cursul
perioadei de raportare

Valoare medicamente n
stoc la sfritul perioadei
de raportare

C3

C4=C1+C2-C3

C3=C2 din tabelul 10.2.1

Anexa 1 pag.15

UNITATEA SANITARA: ..
11. PROGRAMUL NAIONAL DE SUPLEERE A FUNCIEI RENALE LA BOLNAVII CU INSUFICIEN RENAL CRONIC
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 11.1 SITUAIA BOLNAVILOR PE TIPURI DE DIALIZ I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI) N SECTORUL PUBLIC
Nr. bolnavi dializai

hemodializ
convenional
C1

hemodiafiltrare
dializ peritoneal
intermitent oncontinu
line
C2

C3

Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:


dializ
peritoneal
automat

Total

Nr. edine
hemodializ
convenional

C4

C5

C6

Nr. edine
hemodiafiltrare
intermitent on-line

C7

Anexa 1 pag.16

hemodializ
convenional

hemodiafiltrare
intermitent online

dializ peritoneal
continu

dializ
peritoneal
automat

Cheltuieli totale

C8

C9

C10

C11

C12=C8++C11

UNITATEA SANITARA: ..
11. PROGRAMUL NAIONAL DE SUPLEERE A FUNCIEI RENALE LA BOLNAVII CU INSUFICIEN RENAL CRONIC
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 11.2 SITUAIA BOLNAVILOR PE TIPURI DE DIALIZ I A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI) N CENTRELE PILOT I ALTE UNITI PRIVATE
Nr. bolnavi dializai

hemodializ
convenional

hemodiafiltrare
intermitent online

dializ
peritoneal
continu

dializ
peritoneal
automat

Total

C1

C2

C3

C4

C5

Nr. edine
Nr. edine
hemodiafiltrare
hemodializ
intermitent on- hemodializ
convenional
line
convenional
C6

C7

Anexa 1 pag.17

C8

Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:


hemodiafiltrare
dializ peritoneal
intermitent oncontinu
line
C9

C10

dializ
peritoneal
automat

Cheltuieli totale

C11

C12=C8++C11

UNITATEA SANITARA: ..
12. PROGRAM NAIONAL DE TERAPIE INTENSIV A INSUFICIENEI HEPATICE
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 1591/1110/2010 )

TABEL 12.1 SITUAIA NUMRULUI DE BOLNAVI TRATAI PRIN EPURARE EXTRAHEPATIC SI A CHELTUIELILOR AFERENTE
Nr. bolnavi tratati prin
Cheltuieli pentru
epurare extrahepatic epurare extrahepatic
C1

C2

TABEL 12.2 SITUAIA STOCULUI DE MEDICAMENTE I MATERIALE SANITARE (LEI)


Valoare medicamente Valoare medicamente Valoare medicamente
Valoare materiale
Valoare medicamente
n stoc la nceputul
intrate n cursul
consumate n cursul
sanitare n stoc la
n stoc la sfritul
perioadei de
perioadei de
perioadei de
nceputul perioadei de
perioadei de raportare
raportare
raportare
raportare
raportare
C1

C2

C3

C4=C1+C2-C3

C5

C3+C7=C2 din tabelul 12.1

Anexa 1 pag.18

Valoare materiale
sanitare intrate n
cursul perioadei de
raportare
C6

Valoare materiale
Valoare materiale
sanitare consumate n
sanitare n stoc la
cursul perioadei de
sfritul perioadei de
raportare
raportare
C7

C8=C5+C6-C7

UNITATEA SANITARA: ..
Raportare pentru ....
[se completeaz luna sau perioada de raportare conform Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1591/1110/2010 )

SITUAIA INDICATORILOR SPECIFICI AFERENI PROGRAMELOR/SUBPROGRAMELOR NAIONALE DE SNTATE CU SCOP CURATIV


Program/Subprogram de sntate

Indicatori de eficien

Indicatori fizici
Denumire indicator fizic

Valoare (nr.)

Denumire indicator de eficien

Subprogramul de tratament a
persoanelor cu infecie hiv/sida i
tratamentul postexpunere

numr de persoane infectate HIV/SIDA tratate

cost mediu/bolnav HIV/SIDA tratat

numr de persoane postexpunere tratate

cost mediu/persoan tratat postexpunere

Subprogramul de tratament al
bolnavilor cu tuberculoza

numrul de bolnavi de tuberculoz tratai

cost mediu/bolnav de tuberculoz tratat

Subprogramul de tratament al
bolnavilor cu afeciuni oncologice

numr bolnavi cu afeciuni oncologice tratai

cost mediu/bolnav tratat

Subprogramul de monitorizare a
evoluiei bolii la pacienii cu afeciuni
oncologice prin PET-CT

nr. bolnavi cu afeciuni oncologice monitorizai


prin PET-CT

cost mediu/ investigaie PET-CT

numr bolnavi cu implant cohlear


Programul naional de tratament al
surditii prin proteze auditive
numr bolnavi cu proteza BAHA
implantabile (implant cohlear i proteze
auditive)
numr bolnavi cu proteza VIBRANT

Programul naional de diabet zaharat

Programul naional de diagnostic i


tratament pentru boli rare

cost mediu/bolnav cu implant cohlear


cost mediu/bolnav cu proteza BAHA
cost mediu/bolnav cu proteza VIBRANT

numr de bolnavi cu diabet zaharat tratai

cost mediu/bolnav tratat

Numr bolnavi cu diabet zaharat evaluai prin


dozarea HbA1c

cost mediu/bolnav cu diabet zaharat evaluat prin


dozarea HbA1c

numr de bolnavi cu scleroz multipl tratai

cost mediu/bolnav cu scleroz multipl tratat

numrul de bolnavi cu hemofilie fr intervenie


chirurgical major
numr bolnavi cu hemofilie care necesit
intervenii chirurgicale majore pentru artropatii
invalidante
numrul de bolnavi cu talasemie

cost mediu/bolnav cu hemofilie fr intervenie


chirurgical major

numr bolnavi cu boli neurologice


degenerative/inflamator-imune forme cronice

cost mediu/bolnav cu boli neurologice


degenerative/inflamator-imune forme cronice

numr bolnavi cu boli neurologice


degenerative/inflamator-imune forme acute

cost mediu/bolnav cu boli neurologice


degenerative/inflamator-imune forme acute

numr bolnavi cu osteogenez imperfect

cost mediu/bolnav cu osteogenez imperfect

numr bolnavi cu boal Fabry

cost mediu/bolnav cu boal Fabry

numr bolnavi cu boala Pompe


numr bolnavi cu tirozinemie

cost mediu/bolnav cu boala Pompe


cost mediu/bolnav cu tirozinemie

numr bolnavi mucopolizaharidoz tip II


(sindrom Hunter)
numr bolnavi mucopolizaharidoz tip I (sindrom
Hurler)

cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoz tip II


(sindrom Hunter)
cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoz tip I
(sindrom Hurler)

numr bolnavi cu afibrinogenemie congenital

cost mediu/bolnav cu afibrinogenemie congenital

numr bolnavi cu sindrom de imunodeficien


primar

cost mediu/bolnav cu sindrom de imunodeficien


primar

numr total bolnavi cu HTPA tratai

cost mediu/bolnav cu HTPA

numr bolnavi cu epidermoliz buloas

cost mediu/bolnav cu epidermoliz buloas

numr de bolnavi cu osteoporoz

cost mediu/bolnav cu osteoporoz

cost mediu/bolnav cu hemofilie cu intervenie


chirurgical major
cost mediu/bolnav cu talasemie

numr de bolnavi cu gu prin tireomegalie


Programul naional de boli endocrine datorat carenei de iod

cost mediu/bolnav cu gu prin tireomegalie datorat


carenei de iod

numr de bolnavi cu gu prin tireomegalie


datorat proliferrii maligne

cost mediu/bolnav cu gu prin tireomegalie datorat


proliferrii maligne

numr de bolnavi cu afeciuni articulare


endoprotezai
numr bolnavi cu endoprotezare articular
tumoral

Programul naional de ortopedie

Programul national de transplant de


organe, tesuturi si celule de origine
umana

Programul naional de supleere a


funciei renale la bolnavii cu
insuficien renal cronic

cost mediu/bolnav endoprotezat


cost mediu/bolnav cu endoprotezare articular
tumoral

numr de bolnavi cu implant segmentar de


coloan, din care:

cost mediu/bolnav cu implant segmentar de coloan

numr bolnavi copii

cost mediu/copil cu implant segmentar de coloan

numr bolnavi aduli

cost mediu/adult cu implant segmentar de coloan

numr bolnavi tratai prin chirurgie spinal

cost mediu/bolnav tratat prin chirurgie spinal

numar bolnavi cu transplant hepatic tratai


pentru recidiva hepatitei cronice cu VHB

cost mediu/bolnav tratat pentru recidiva hepatitei


cronice cu VHB

numr de bolnavi tratai prin hemodializ


convenional
numr de bolnavi tratai prin hemodiafiltrare
intermitent on-line

cost mediu/edin de hemodializ convenional


cost mediu/edin de hemodiafiltrare intermitent online

Anexa 1 pag.19

Valoare (LEI)

Programul naional de supleere a


funciei renale la bolnavii cu
insuficien renal cronic

numr de bolnavi tratai prin dializ peritoneal


continu
numr de bolnavi tratai prin dializ peritoneal
automat

Program naional de terapie intensiv a numr de bolnavi tratati prin epurare


insuficienei hepatice
extrahepatic

cost mediu/bolnav tratat prin dializ peritoneal


continu
cost mediu/bolnav tratat prin dializ peritoneal
automat
cost mediu/bolnav tratat prin epurare extrahepatic

Anexa 1 pag.19