Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Arteriopatiile Obliterante Oprea
Arteriopatiile Obliterante Oprea
pronunat a
tegumentelor plantei i gambei este caracteristic pentru embolia sau lezarea traumatic
a arteriilor magistrale ale membrelor inferioare.
n maladia Raynold paliditatea marcat a falangilor distale ale degetelor mnilor
poate fi schimbat de cianoz pronunat.
De menionat faptul, c la transpoziionarea membrului poate avea loc i
transcendena tonalitii coloritice a tegumentelor. Spre exemplu, la bolnavii cu
endarteriit obliterant culoarea tegumentele plantei n poziie orizontal sunt palide, pe
cnd n ortostatism dobndesc o nuan purpurie sau cianotic. n baza fenomenului
1
descris au fost propuse o serie de teste pentru confirmarea diagnosticului bolii. n cadrul
inspeciei generale pot fi documentate multiple fenomene distrofice ale tegumentelor
(escoriaie i fisurare, ulcerare i necroz superficial, alopeie local, onihodistrofie
ect.), care posed o valoare important n aprecierea esenei alteraiilor vasculare,
caracterului i extinderii procesului patologic.
2. Palpaia vaselor periferice determinarea calitilor pulsului reprezint un
element diagnostic primordial. Pulsul se analizeaz n punctele clasice (a. brahialis, a.
radialis, a. ulnaris, a. femuralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a.
carotis, a. temporalis) i de ambele pri. Deminuarea sau absena pulsului este un semn
clinic patognomonic arteriopatiilor obliterante periferice i leziunilor traumatice ale
arteriilor magistrale. De reinut faptul, c lipsa pulsului la a.dorsalis pedis se marcheaz
la 10-15% oameni sntoi i este determinat de anomalia poziiei vaselor membrelor
inferioare.
3. Auscultaia vaselor periferice se realizeaz cu stetofonendoscopul. Suflul
sistolic este caracteristic pentru aneurisma arterial, stenoza cicatricial segmentar a
lumenului arteriei, compresia extrinsec a lumenului arteriei de un hematom sau
tumor, afeciunile ateroslerotice ale peretelui arterial (Des.1).
4. Manipulaii i probe speciale de diagnostic
Semnul de ischemie plantar (Oppel, 1911) bolnavul culcat pe spate, piciorul
ridicat perpendicular. Peste cteva secunde (dup cronometru) tegumentele plantei devin
palide sau apar sectoare de paliditate bine marcat. n faza incipient a bolii semnul
descris apare peste 2530, iar n fazele mai avansate peste 46 secunde.
Proba Samuels bolnavul culcat pe spate, piciorul ntins sub un unghi de 45 0, flexii
i extensii repetate a plantei. La o insuficien vascular sever paliditatea tegumentelor
plantei survine peste 57 secunde.
Semnul Goldflame bolnavul culcat pe plan orizontal (picioarele ntinse), flexii i
extensii ritmice a ambelor plante n articulaia talocrural. Membrul inferior cu
insuficien vascular obosete mai rapid.
Localizarea procesului:
a). Aorta:
- sindromul Valsalv,
- sindromul Valsalv i aortei ascendente,
- aorta ascendena,
- aorta ascendenta i arcul aortic,
- arcul aortic,
- aorta descendena,
4
- aorta toracoabdomenal,
- aorta abdomenala (suprarenal, interrenal i infrarenal),
- leziune (afectare) total.
b). Arteriile:
- arteriile coronariene,
- trunchiul braheocefalic,
- arteriile vertebrale,
- arteriile carotide,
- arteriile axilare,
- arteriile brahiale (braului),
- trunchiul ciliac,
- arteria mezenteric superioar,
- arteria renal,
- arteriile iliace,
- arteriile femurale,
- arteria politea,
- arteriile genunchiului,
- arcul arterial plantar
.
IV.
V.
VI.
rmne
bolnavul indic cu
11
13
14
insuficient,
va
- Traumatismele arteriale;
- Emboliile arteriale;
- Trombozele arteriale arteriale acute;
- Degerturile;
- Trombozele venoase masive (phlegmasia coerulea dolens) insoite de ischemie
acut.
Fig. 1
16
arterial, lsnd integr morfologia arterei. Stratul cel mai sensibil este endartera. Soluia
de continuitate este circumferenial (parial sau total). n formele mai severe sunt
afectate att endartera ct i media, care se retract (artera ai aspectul de clepsidr).
Plaga arterial are forme, orientri i ntinderi diferite (liniar, transversal,
oblic, stelat, neregulat). Foarte grave sunt plgile zdrobite ale peretelui arterial.
Seciunea sau ntreruperea arterial reprezint ntreruperea tuturor straturilor
parietale astfel nct cele dou capete se separ i din cauza retraciei se depreaz unul
de altul.
Evoluia leziunilor traumatice este agravat de supraadugarea spasmului arterial
i a trombozei secundare.
Leziunile arteriale se asociaz frecvent cu leziuni venoase osteoarticulare,
nervoase, musculare.
Consecinele imediate ale traumatismelor arteriale sunt hemoragia i ischemia
acut (Fig.3)
Emboliile arteriale
17
origine accidente de perfuzie sau plgi deschise ale venelor jugulare sau altor vene
situate deasupra atriului drept.
5. Embolia grsoas apare la marii traumatizai (polifracturai) prin antrenarea unor
particule de grsime ntr-un segment arterial lezat. Un aspect aparte l reprezint
embolia cu fragmente de mduv osoas n fracturile nsoite de leziuni vasculare.
6. Embolii extrem de rare pot fi produse de corpi strini (gloane, alice, fire de
sutur), fragmente tumorale, parazii etc.
Tromboza arterial acut
4. Tromboza arterial acut i are originea la nivelul unei placi
ateromatoase, n traumatismele arteriale sau n alte stri patologice.
1. n
ateromatoza periferic
19
Fiziopatologie
n sindromul de ischemie acut sever cu necroz ischemic se produc modificri
biochimice, structurale i funcionale, att pe plan local ct i pe plan general. Ele
evolueaz schematic n trei faze: iniial, de agravare i de alterare tisular ireversibil.
n prima faza nu exist leziuni tisulare definitive, de aceea intervenia terapeutic
medico-chirurgical n aceast faz poate fi urmat de ndeprtarea evoluiei ctre
necroz.
n faza a doua leziunile sunt relativ avansate, dar cu un important grad de
reversibilitate prin tratament.
n a treia faz leziunile sunt ireversibile. n aceast faz orice intervenie
terapeutic care ar duce la restabilirea fluxului sangvin n extrematitatea mortificat are
efecte opuse celor scontate, punnd n circulaie produse de dezintegrare tisular care
induc acidoza metabolic mortal.
Modificrile biochimice sunt multiple i stau la baza leziunilor locale i a
alterrilor generale.
Presiunea parial a oxigenului din lichid interstiial i din celule scade treptat
pn la 0, oblignd celula s-i furnizeze
20
Evolueaz schematic n trei faze: faza iniial, faza de agravare i faza de leziuni
tisulare ireversibile.
Faza iniial. Simptomatologia poate fi de la nceput dramatic sau se poate
constitui mai lent n cteva ore. Semnele clinice dominante ale acestei faze sunt
urmtoarele:
-
progresiv care atinge maximum de intensitate abia dup cteva ore; durerea mai mult
cu caracter de amoreal, furnictur, senzaie de rcire a extremitii, durerea discret
sub form de cramp simpl sau de claudicaie intermitent.
n tromboza acut durerea are un caracter mai puin dramatic dect n embolie,
dar este intens i progresiv, fiind precedat cteva ore de furnicturi
i senzaie de
ischemiei acute severe. Se produce mai nti o paloare intens a tegumentelor regiunii
distale care are aspect ceros, de filde de hrtie. Paloarea se instaleaz o dat cu durerea
i este nsoit de scderea progresiv a temperaturii tegumentelor din zona interesat.
-
complet. Uneori traiectul venelor superficiale apare ca nite anuri goale, ntoarcerea
venoas fcndu-se prin axele profunde.
-
constituie unul dintre cele mai valoroase semne clinice obiectiv pentru recunoaterea
sindromului ischemic i pentru aprecierea ntinderii topografice a arterei aflate n
ischemie. Exist situaii (edem, deformri traumatice ale regiunii examinate) cnd
examinarrea pulsului poate fi dificil.
-
22
Paralizia segmentelor
distale
Starea general a bolnavului este alterat, acesta prezentnd stare de torpoare sau
de oc.
Faza de agravare corespunde perioadei de extindere a trombozei secundare.
Paloarea este nlocuit treptat prin cianoz, mai nti sub form de zone neprecis
conturate, apoi zonele apar precis conturate sau cianoza se generalizeaz. Ea se nsoete
de edem care se accentueaz progresiv. Gamba are un aspect edemaiat, cu fasciile
musculare sub tensiune. Tromboza secundar care a cuprins reeaua vascular distal
face imposibil recuperarea membrului
Tabloul clinic este mai puin dramatic. Semnele clinice sunt mai puin evidente.
Cianoza lipsete sau este moderat i fugar. Absena pulsului este unul din elementele
principale de diagnostic; ceea ce difereniaz ischemia acut moderat de cea sever
este absena anesteziei cutanate i a paraliziei din segmentele distale.
Diagnostic paraclinic
n general, urgena cu care trebuie instituit tratamentul las puin loc pentru
explorri paraclinice. O problem particular o reprezint arteriografia.
23
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial se face cu afeciuni care au simptomatologie asemntoare.
1. Tromboza venoas acut la debut cu spasm arterial i durere intens se poate
confunda cu ischemia acut; are ns o evoluie anterioar cunoscut.
2. Spasmul arterial ca urmare a unor intoxicaii (arsen, ergotamin), artrite sau
neuropatii periferice (sciatic), nsoit de durere mai puin violent, dureaz
puin i se asociaz cu hiperhidroza care lipsete n cazul obstruciei.
Tratament
Tratamentul sindromului de ischemie acut periferic este complex i vizeaz att
fenomenele locale ct i rsunetul lor general ( n special funciile cardiac i renal).
El trebuie instituit de maxim urgen, innd seama de faptul c n numai 6-8 ore
apar leziuni ischemice ireversibile.
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical const n instituirea unui complex de msuri care trebuie s
fie acelai i atunci cnd nu avem un diagnostic etiologic exact. El este indicat ca prim
urgen pn la intervenia chirurgical i n completarea acestuia.
Obiectivele tratamentului medical sunt: suprimarea durerii, realizarea unei
vasodilataii maxime a colateralelor n zona afectat, prevenirea extinderii trombozei
secundare, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, echilibrarea i susinerea
funciei cardiace i renale.
1. Suprimarea durerii se face prin administrare de antialgice majore din grupa
opiaceelor (Mialgin, Morfin) n doze fracionate de cte 10 mg. n cazurile simple se
poate ncerca Algocalminul 3-4 fiole pe zi i Clordelazin 25 mg intramuscular, de 3-4
ori n 24 de ore. Administrarea vitaminelor din grupa B este util n prevenirea
neuropatiei periferice de origine ischemic.
2. nlturarea spasmului i favorizarea circulaiei colaterale se realizeaz cu ajutorul
medicaiei
vasodialatatoare
care
va
fi
administrat
parenteral..
eficacitatea
25
27