Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator

Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)
Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor
Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul trunchiului cerebral
Input de la numeroase aferente somatice
Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic
Sistemul reticulat activator ascendent
Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului
cerebral
Modifica efectele stimulilor senzoriali ascendenti
Modifica stimulii corticali descendenti
Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei
Coma nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie
nervos centrala
Coma cronica = stare vegetativa persistenta
Evaluarea comei scara Glasgow
Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential

Sindrom de locked in

Areactivitate psihogena

Mutism akinetic

Moarte cerebrala

Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil
Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob
Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice grave:

stupor, mutism, modificari posturale

Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice : encefalita, psihoza toxica
sau indusa medicamentos

Sindromul Locked-In

Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)

Poate cruta miscarea ochilor

Poate cruta deschiderea ochilor

EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in

Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Tumori
Metabolice
Hipo/hiperglicemie
Hiposodemie
Encefalopatie hepatica
Endocrine
Panhipopituitarism
mixedem
Toxice
Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta
Examen clinic initial
Functii vitale
Neurologic

Indicii din istoric

Instalarea simptomelor
Instalare brusca
Prodrom, fluctuatii
Siptome neurologice asociate preexistente
Medicatie cronica
Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene
B asigurarea respiratiei
C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si masuri terapeutice imediate
Bilant biologic
Glicemie
Ionograma
Gaze sanguine
Ex. toxicologic
Explorari paraclinice
CT
Punctie lombara
Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!
In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu
exista castig real
De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC
Circa 1/3 leziuni miocardice
Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15
minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of
spontaneous circulation
275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
137 patients received hypothermia

Moartea este o certitudinesi totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe standardele traditionale de absenta a miscarilor respiratorii sau a
circulatiei in conditiile metodelor moderne de sustinere a functiilor vitale din TI ?
Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratiei

Pierderea ireversibila a functiei cardio-circulatorii

Algor mortis (racire postmortem)

Livor mortis (lividitate postmortem)

Rigor mortis (rigiditate postmortem)

Cadaveric spasm

Pierdereacontractilitatii musculare

Putrefactie

Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !
Moartea coincide cu incetarea miscarilor respiratorii
Vremea palpitatiei !
Absenta activitatii cardiace este semn de moarte
Memnon pieta: Eos ridicand corpul fiului ei Memnon. ca. 490 480 IC Capua, Italy.
Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui
decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima
1967 W Harvey descrie circulatia
Bataile cardiace sunt stabilite stiintific ca celalalt semn de viata
He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in 1628 he published his
theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An
Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained
how the heart propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was received
with great interest in England, although it was greeted with some scepticism on the Continent.
http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml
Laennec inventeaza 1819 stetoscopul
Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea diagnosticului
Vremea incertitudinilor !
Jaques Benigne Winslow (1669-1760) medic francez de origine daneza
Dissertation sur l'incertitude des signes de la mort et l'abus des enterremens et embaumemens
prcipits (1742).
Terrible supplice et cruel dsespoir des personnes enterres vivantes et qui sont prsumes mortes.

 la fin, on trouvera les preuves les plus assures pour connotre si une personne malade est
encore vivante ou morte (1752)
De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu
clopotel
De aici si expresia: saved by the bell
Have me decently buried, but do not let my body be put into a vault in less than two days after I am
dead. Dying request of George Washington
De ce redefinirea mortii pe alte criterii?
Din cauza dezvoltarii tehnologiei si mijloacelor specifice de terapie intensiva!
1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si
poliurie - la autopsie au necroza cerebrala
1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos
1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique le coma depasse
absenta respiratiei spontane (suport ventilator)
absenta reflexelor de trunchi
colaps circulator
Brain dead and live body
1963:
Notiunea de brain dead a fost folosita de catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie un
pacient cu cord batand de la care s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-inrudit
Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt
ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima donatorului sa se opreasca, asa cum era practica
printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si inceputul anilor 1960.
CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALA

Areactivitate

Absenta miscarilor spontane

Absenta respiratiei spontane

Areflectivitate

EEG cu traseu isoelectric

cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore

se exclude hipotermia sau depresoarele SNC
concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W.
JAMA 205:337-340 1968
CRITERIILE MINESOTA (1971)

leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

eliminarea factorilor metabolici

absenta miscarilor spontane

apnee (4min)

absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie

persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)

coma profunda
fara medicamente depresoare
fara hipotermie
fara modificari metabolice remediabile

ventilatie spontana absenta

fara medicamente depresoare sau curare

cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile

teste diagnostice
absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
absenta deglutitiei sau reflexului de tuse

absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea PaCO2 mai

mare de 50mmHg
CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE (1995)

demonstrare comei

evidentierea cauzei

absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau

electrolitice

absenta reflexelor de trunchi

absenta raspunsului motor

apnee

reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar

teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor
clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
MECANISMUL MORTII CEREBRALE

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALA

cauza neurologica clara si ireversibila

absenta functiei neurologice

apneea

teste aditionale confirmatorii

IREVERSIBILITATEA
excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, soc, tulb. metab. endocrine, droguri
cauza neurologica
absenta ameliorarii la 6 ore
ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE
incetarea functiei intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral
- coma profunda, areactiva
- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi cerebral
Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Trunchi cerebral

Sistem Reticulat Activator

Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III

reflex pupilar

miscarea ochilor

Trunchi cerebral
Punte
nervi cranieni IV, V, VI

miscari conjugate globi oculari

reflex cornean

Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X

reflex de inghitire

reflex de tuse

Respiration
TEST DE APNEE
Testul de apnee este componenta cheie a diagnosticului de moarte cerebrala
Nu se poate ajunge la efectuarea testului de apnee daca oricare din etapele anterioare nu au fost
parcurse sau nu sunt in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala
Testul de apnee este ultima etapa in determinarea mortii cerebrale
TEST DE APNEE
Logica testului de apnee se bazeaza pe faptul ca hipercpnia este un puternic stimulent al centrului
respirator
Astfel in prezenta unei hipercapnii semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare effort respirator,
diagnosticul de moarte cerebrala se impune
TEST DE APNEE
Conditii preexistente

Temperatura centrala normala

Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg

Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)

Proba sanguina pt gaze de recoltat

Absenta oricarei conditii care ar putea mima moartea cerebrala sau suprima efortul
respirator

APNEEA(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg

prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%

administrare de O2 100% pe sonda IOT

sub controlul SpO2

Interpretarea testului
Testul de apnee este pozitiv (deci in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Nu exista efort respirator in timpul testului
Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.
Interpretarea testului
Testul de apnee este neconcludent daca:
Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator, dar PCO2 este < 60 mm Hg.
Testul de apnee este negativ (nu sustine diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Pacientul schiteaza effort respirator in orice moment al testului
Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat
TEST DE APNEE
Daca apare instabilitate hemodinamica
Scaderea TA cu mai mult de 20%
Tulburari de ritm
sau desaturare semnificativa
SpO2 <90%
Testul trebuie intrerupt
TESTE DE CONFIRMARE

EEG

potentiale evocate

Doppler transcranial

scintigrafie

angiografie cerebrala

Teste confirmatorii
Metabolism cerebral
CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

cauza neurologica clara

coma si apnee; absenta reflexelor de trunchi cerebral

absenta conditiilor reversibile

perioada de obs. dependenta de varsta

7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
> 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL DE MOARTE

CEREBRALA ?
potential donator
incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive
Nevoia de transplantdonatori VS. lista de asteptare
Donarea de organe
CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA?

2 medici anestezisti - reanimatori

un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)

sau
Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:
imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce
acesta a fost distrus
neputinta transplantarii acestui organ
Un individ care prezinta:
(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral
este mort
ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE
80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul
de organe
EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)
RO - legislatie in domeniu din 1998
Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si
de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul ) s- au pronuntat in favoarea donarii de
organe
Moartea cerebrala nu este un alt fel de moarte ci o alta modalitate de diagnosticare si definire a
mortii ce are la baza criterii neurologice.
Donarea de organe inseamna viata:Transplantul de organe este precum invierea lui Isus
Cristos care dupa moarte continua sa ofere viataPapa Ioan Paul II