Sunteți pe pagina 1din 8

I.

Date generale
1
2
3
4
5
6
7

Numele, prenumele bolnavului: Bumachiu Victor Leonid


Anul, luna i locul naterii:23.04.1999
Sexul: masculin
Domiciliul:comuna Bacioi,Botanica,str:Lapusneanu 10
Data internrii: 30.11.2013, ora 12:00
Diagnosticul la internare: Furuncul in regiunea mentoniera.
Diagnosticul clinic: Furuncul abscedant a buzei inferioare..

II. Acuzele bolnavului


1 Istoricul actualei maladii:
Acuz o tumefacie dureroas n regiunea buzei inferioare. Din
spusele pacientului, tumefacia a aprut cu 2 zile n
urmstrangularii pustule, care s-a mrit treptat n volum. Acum de
o zi a aprut hiperemia esuturilor. Tulburri de masticaie,
vorbire. Somul copilului fiind nelinitit, pofta de mncare redus;
2 Istoricul vieii bolnavului
a) date biografice: sarcina copilului a decurs fr
complicaii, alimentaia, creterea i dezvoltarea
pacientei satisfctoare ;
b) condiii de via a prinilor medii ;
c) antecedentele patologice: la vrsta de 1 an- otit medie;
cu 4 luni n urm- viroz
respiratorie;
d) anamneza alergologic nu se atest;
e) deprinderi vicioase- nu sunt;
f) lipsa antecedentelor eredocolaterale;
g) starea familiar ( mama-casnic, tata-ofer LantavPrim).

III.

Starea prezent a bolnavului

Starea generala a bolnavului: gravitate medie


Contiina bolnavului: clar
Pozitia bolnavului: activ
Facies: obinuit

Tipul constitutional: normostenic; masa corpului bolnavului= 21kg,


nlimea 110 cm, IMC=17,5(greutate normal)
Tegumentele i mucoasele vizibile: culoarea palid, sunt umide i
elasticitate. Eruptii, depigmentatie- nu se atest,
Sistem ganglionar limfatic: doar gang. Submandibulari sunt palpabili
fr dureri
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin
apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i
apofizelor mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu
pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente
Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul normal, lipsa atrofiilor, fr
indurajii, nedureroi in timpul palparii.
Oasele: nu prezenta deformaii, dureri la apasare i rcuie;
Sistemul articular: nu sunt schimbari a configuraei articulaiilor.
Aparatul Respirator:
Acuz: tuse uscate cu dureri n regiunea toracelui
obiectiv:
Vestibulul faringian, pal-roz.
Intensificarea freamtului vocal i bronhofonie
Se observ o reinere la actul de respiraie a hemitoracelui drept
Frecvena respiratorie -24, dispnie prezent.
La auscultaie se atest respiraie bronhovezicular cu raluri uscate n
regiunea lobului superior-post. din dreapta.
SCV pulsul 98,TA 110/60, edeme absente. oc apxian spaiul intercostal
5, limitele cordului corespund vrstei, zgomotele cardiace ritmice, clare.
SD mucoasa bucal pal-roz, limba roz- pal. Abdomen moale. Splina,
ficatului nu se plapeaza.
Aparatul urogenital fr modificri. Miciuni libere.

IV. Statusul local


a) examen exobucal: Asimetrie facial cauzat de tumefacia din
regiunea buzei inferioare care se extinde spre regiunea mentoniera,
tegumentele acoperitoare sunt hiperemiate, edemaiate. La palpare
se atest un infiltrate extreme de dureroscu semne de fluctuen.
Ganglionii submentonieri mrii n volum, dureroi la palpare;
b)examen endobucal, (1) orificiul bucal: (mrimea orificiului bucal
-25mm, simetric att static ct i n dinamic); (2) buzele: coloraia-

roz, mrimea buzelor medie, fr leziuni patologice;(3) vestibulul


bucal : (gradul de igien bucal- mediu,prezena depunerilor moi
dentare; culoarea mucoasei- roz-pal , orificiile canalelor Steon i al
salivei nu prezint semne de inflamaie sau obturare (4) amplitudinea
deschiderii gurii: limitat; (5) vestibulul i planeul: nemodificate,
suple;
c) formula dentar
c
1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

V. Diagnosticul prezumtiv
Anamneza: tumefactia a parut cu 2 zile in urma.
Acuze: durere,edem,limitarea miscarilor barbiei:
Examenul clinic local: Asimetrie facial,cauzata de o tumefactie in regiunea
buzei inferioare,ce tinde sa se extinda pin portiunea mentoniera.
Tegumentele local sint hiperemiate,edematiate,la palpare se simte un
infiltrate extreme de dureros,cu semne de fluctuenta
In urma analizei anamnezei,acuzelor,datelor clinice s-a stabilit
diagnosticul prezumtiv: Furuncul abscedant a buzei inferioare

VI. Rezultatele investigaionale:


Examinrile paraclinice efectuate n staionar:
Analiza hemologic
Hemoglobina 116 g/l
Eritocite
3,6 * 1012 /UI
Indicele de culoare 0,96
Leucocite
15,9 * 109 /UI
Neutrofile
- Segmentate 4 %
- Nesegmentate 54 %

Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH

2* 109/ UI
36* 109/ UI
4* 109/ UI
23mm/or

Concluzie: Din cauza VSH-lui i a leucocitelor crescute, suspectm


procese infecioase i inflamatorii.
Examenul sumar al urinei
Cantitatea 40
pH neutru
Densitatea relativ 1015
Glucoza negativ
Proteina negativ
Corpi cetonici negative
Epiteliu plat 0-1 cmp
Leucocite 0-1 cmp
Eritrocite 0-1 cmp
Concluzie: Modificri ale indicilor urinei nu se atest
Examenul coprologic
Consistena moale
Culoarea cafenie
Snge, mucus absent
Concluzie: Examenul Coprologic fr modificri

VII. Diagnosticul clinic


Acuze: durere,edem,limitarea miscarilor barbiei:
Examenul clinic local: Asimetrie facial,cauzata de o tumefactie in regiunea
buzei inferioare,ce tinde sa se extinda pin portiunea mentoniera.
Tegumentele local sint hiperemiate,edematiate,la palpare se simte un
infiltrate extreme de dureros,cu semne de fluctuenta. La punctie se atesta
exudat purulent.
Date paraclinice: hemoleucograma ne indica leucocitoza( 15,9 10x9/l),ce
ne demonstreaza ca in organism persista un process inflamator acut;
examenul sumar al urinei; urina este tulbure. . La punctie se atesta exudat
purulent.

In concluzie: Examenele paraclinice,au confirmat examenul clinic,putind


cu certitudine stabili diagnosticul clinic definitive: Furuncul abscedant a
buzei inferioare.

VIII. Diagnosticul difereniat


Se face cu:
-abccesul lojii submentoniere, care prezint o tumefacie difuz ce
depete marginea bazilar a mandibulei, modificri ale mucoasei
planeului i ale vestibului oral, disfagie i trismus intens;
- submaxilita acut, caracterizat prin prezena semnelor de retenie
salivar n anamnez, congestia crestei sublinguale i a orificiului
canalului Wharton,prin care, eventual se scurge chiar saliv amestecat
cu puroi; palparea bimanual evidieneaz glanda submaxilar mrit n
volum, iar radiologic se poate constata prezena calculilor radioopaci,
disfagia e intens.

IX.

Etiopatogenia:

Afectarea nodulilor cervico-faciali este secundara unei infectii cantonate


de la distanta in teritoriul drenat de grupa ganglionara respective.
Infectarea se produce pe cale directa sau indirect(hematogena). Cauzele
po fi :igiena precara a fetei, procesul infectios dento-paradontal,infectiile
faring-amigdaliene,infectii virale respiratorii acute,bronsitele
acute,infectiile tegumentare ale fetei si gitului,afectiuni
contagioase(rujeola,oreionul,scarlatina)
Etiologia furunculelor la copii variaza in functie de virsta,in cazul dat la
virsta de 1-3 ani ,cauzele furunculelor cel mai des sunt bronsitele
acute,infectiile respiratorii virale acute,stomatitele. In producerea
furunculelor este incriminate flora microbiana polimorfa,corespunzind cu
cea prezenta la nivelul portii de intrare.

X.

Planul de tratament

- Chirurgical : Scopul- evacuarea puroiului;


- Medicamentos : Tratament general cu Antibiotice iniial cu spectru larg
de aciune, ulterior conform antibioticogramei i Vitaminoterapie;
a) Concluzie preoperatorie (14.09.2013): Copilul a fost spitalizat n
mod urgent n secia de chirurgie OMF pedeatric cu diagnosticul de

furuncul abscedant a buzei inferioare. Este programat operaia de


deschidere i drenare abcesului sub anestezie locala sol.
Lidocaini2%-1.7ml
b) Operaia
Denumirea: Deschiderea i drenarea abcesului;
Descrierea: S-a prelucrat cmpul operator cu soluie antiseptic.S-a
efectuat anestezie infiltrativ sol.Lidocaini 2%-1,7ml. n regiunea
buzei inferioare s-a incizat pielea,stratul subcutanla nivelul barbie,.
Din plag s-a drenat exsudat purulent, lavajul plgii. Aplicarea
drenului n plag. Hemostaz pe parcursul operaiei. Pansament cu
soluie hiperton.

XI. Zilnicul:
30.11.13: Pacientul internata in mod urgent pentru interventie
chirugicala cu anestezie infiltrative locala sol. Lidocaini 2%-1,7ml. Acuza
timefacie dolora n regiunea buzei inferioare,aparut cu 2-3 zile in urm
dup ce copilul a strivit o pustule ,treptat starea general sa
agravat.Obiectiv starea generala gravitate medie ,asimetrie facial cauzate
de edemul tesuturilor moi a buzei inferioare.Tegumentele acoperitoare
hiperemiate,edemaiate,palpator-fluctuea.n millocul locului
conglomeratului este format capul necrotic acoperit cu crusta. Gradul de
deschidere a gurii satisfacator,umplerea capilara timp de 1-2 sec,pe fata
semne de diateza alergica,semne de anemie fiero-deficitara. Bataile
cordului ritmice sonore,in pulmoni respiraie aspra,abdomen incorda din
cauza nelinistii. Risc anestezic ASA gr. II.Somnul i pofta de mncare
pastrate.Abdomenul moale ,indolor.Scaunul regulat,reactii alergice neaga.
03.12.13: Postoperator,starea generala a pacientului treptat se
amelioreaza,
Tumefactia a cedat,datorita drenarii si tratamentului medicamentos.
Pofta de mincare moderata.copilul vessel,nu acuza dureri . Se schmba
regulat pansamentul,si se prelucreaza cu solutii antiseptice.

XII. Epicriza Pacientul Busmachiu Victor Leonid ,vrsta 14ani, a fost


internat n cadrul Spitalului Clinic Municipal Em. Coaga, n secia
de chirurgie oro-maxilo-facial pediatric pe data de 30.11.13 , cu
diagnosticul : Furuncul abscedant a buzei inferioare.
S-a efectuat urgent operaia de deschidere i drenare a abcesului, cu
aplicarea pansmentelor. Pacientul urmeaz tratament medicamentos de
intretinere a starii generale, mentinerea balantei hidro-electrolitice.
Bolnavul a fost internat in stationar timp de 5 zile. S-a externat pe data de
05.12.13
Recomandri:
Un rol importatnt l are educaia sanitar pentru contientizarea
populaiei de a pstra o igien oral riguroas i de a se prezenta
periodic la medicul stomatolog pentru depistarea, diagnosticarea i
tratarea precoce a tuturor leziunilor buco-dentare.

Ministerul Sntii al Republicii Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"
Catedra

Fi de observaie clinic

Pacient: : Bumachiu Victor Leonid

Diagnostic: Furuncul abscedant a buzei inferioare

Conductorul grupei: Asistent Universitar


Ciupac Sergiu
Curator: student gr.3509 Ursu Iulian

Chiinu 2013