AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

FORMULAR DE NSCRIERE LA CONCURS

pentru bursele pentru stagii de cercetare i formare postuniversitar i postdoctoral
Vasile Prvan la Accademia di Romania din Roma i
Nicolae Iorga la Istituto Romeno di Cultura e Ricerca Umanistica din Veneia
instituite prin H.G. 101/2002, cu modificrile ulterioare
pentru anul universitar 2014-2015
A.

Date personale

Numele, (numele nainte de cstorie), iniiala tatlui, prenume

Data i locul naterii

fotografie

Codul numeric personal

Cetenia
ROMN

B.I. / C.I seria ... nr. . eliberat/ de

.. la data ...
Domiciliul stabil (din B.I. sau C.I.)
Domiciliul actual
Tel:
B.
1.

2.

Mobil:

E-mail:

Bursa solicitat
Calitatea candidatului i instituia de unde provine din Romnia:
masterand /cursant la studii aprofundate, la zi,
n anul universitar 2014-2015

Universitatea __________________________________
Facultatea _____________________________________

doctorand la instituiile organizatoare de doctorat din Romnia

n anul universitar 2014-2015

Instituia
______________________________________________

doctor n tiine / art, cu diplom obinut n ar sau strintate, care

provine din instituii de profil din Romnia

Instituia de profil
______________________________________________

artist consacrat care provine din instituii de profil din Romnia

Instituia de profil
______________________________________________

cadru didactic titular care provine din instituiile de nvmnt de stat

sau particular acreditate din reeaua M.E.N.

Instituia de nvmnt
______________________________________________

cercettor care provine din institute de cercetare din reeaua M.E.N.

Instituia de cercetare
______________________________________________

membru al Uniunii Artitilor Plastici

Din anul _______________________________________

Tipul bursei solicitate i durata stagiului solicitat

Stagiu de cercetare i formare postuniversitar cu durata de .............................. luni/ani (minimum 2 luni, maximum 2 ani)
Stagiu de cercetare i formare postdoctoral cu durata de .................................. luni/ani (minimum 2 luni, maximum 2 ani)
1
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti
Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

3.

Domeniul n care se solicit bursa (conform H.G. nr. 918/14.09.2011)

4.

Instituia la care se solicit bursa

Accademia di Romania din Roma
Istituto Romeno di Cultura e Ricerca Umanistica din Veneia

C.
Studii efectuate
1. Studii universitare de licen
Universitatea
Adresa:
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media anilor de studii promovai

anul I
anul al II-lea
anul al III-lea
2.

anul al IV-lea
anul al V-lea
anul al VI-lea

Media examenului de licen

Alte studii universitare de licen n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le urmai)

Universitatea
Adresa:
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor
Media anilor de studii promovai
anul I
anul al II-lea
anul al III-lea

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

anul al IV-lea
anul al V-lea
anul al VI-lea

Media examenului de licen

3. Studii universitare de masterat efectuate n ar

Universitatea
Adresa:
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media anilor de studii promovai

anul I

Disertaie

anul al II-lea
2

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

4.

Alte studii universitare de masterat n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le urmai)

Universitatea
Adresa:
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media anilor de studii promovai

anul I
5.

Dizertaie

anul al II-lea

Studii universitare de doctorat efectuate n ar sau n strintate

Universitatea
Adresa:
Facultatea
Specializarea
Data admiterii la doctorat

Data aproximativ a finalizrii studiilor doctorale/data cnd ai susinut

teza de doctorat

Cunotine de limbi strine

Limba strin

Calificativ
(foarte bine, bine, satisfctor)
scris
citit
conversaie

Instituia care a eliberat certificatul

ITALIAN
ENGLEZ
FRANCEZ
Adeverin medical
Data eliberrii

Instituia care a eliberat adeverina

Precizai alte demersuri realizate n ar i n strintate, pentru finanarea stagiului de studii sau de cercetare
pentru care solicitai aceast burs

Indicai alte stagii efectuate n strintate ca beneficiar al unei burse acordate de M.E.N., prin A.C.B.S.
(programul de burse, tipul bursei, anul universitar, durata stagiului, ara)

3
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti
Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

D.
Nr.
Crt.
1
2
3
4
5

7
8
9
10
11
12
13

List de autoverificare a coninutului dosarului de candidatur

Da
Nr. file

Documentul

Nu

Curriculum vitae
Copie buletin de identitate / carte de identitate
Proiectul de cercetare i/sau creaie artistic, aprobat de coordonatorul din Romnia sau
Italia
Acordul instituiei din Romnia unde i desfoar activitatea, pentru candidatura la
bursa Vasile Prvan sau Nicolae Iorga
Recomandri din partea a 2 profesori universitari sau a dou personaliti din domeniul
bursei solicitate bursei solicitate
List de lucrri comunicate n ar i n strintate, de lucrri publicate n ar i n
strintate, cri publicate n ar i n strintate, traduceri de carte, n calitate de unic
autor sau coautor (se anexeaz copiile xerox ale copertelor acestora);
Se anexeaz copii ale lucrrilor, diplomelor obinute la concursuri naionale i
internaionale; n domeniul artistic se vor asimila activitile specifice (expoziii, filme,
concerte, performane naionale, mondiale, olimpice etc)
Copii autentificate de notarul public ale actelor de studii: foi matricole, situaii colare,
diplome (licen, studii aprofundate, masterat, doctorat), certificate
Atestat sau certificat de cunoatere a limbii italiene cel puin nivel mediu
Atestat sau certificat de cunoatere a unei limbi de circulaie internaional
Adeverin medical eliberat de medicul de familie
Adeverin care atest calitatea candidatului n anul universitar n curs
(pentru doctoranzi se specific numele conductorului tiinific, titlul tezei i
specializarea)
Copie certificat de natere i, eventual, de cstorie
Copia chitanei sau a ordinului de plat, prin care s-a achitat taxa de 100 lei pentru
procesarea dosarului

Dosarul de candidatur conine un numr de _____________ file (nu de pagini), ndosariate/legate, numerotate
n ordine, ncepnd cu numrul 1 de pe prima pagin a prezentului formular de nscriere la concurs.
Am luat cunotin de urmtoarele:
1.
Dosarul de candidatur incomplet nu este supus evalurii academice.
2.
Dosarul de candidatur intr n gestiunea Ageniei de Credite i Burse de Studii i nu se returneaz candidatului,
indiferent de rezultatul concursului.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd sanciunile prevzute de Art. 326 din Codul Penal pentru falsul n declaraii, c
toate datele i informaiile din formularul de nscriere la concurs sunt reale.

Data __________________

Semntura _________________________

Not: Se completeaz cite toate rubricile iar unde nu este cazul, se marcheaz cu o linie orizontal.

4
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti
Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro