CAZUL NR.

Pacientul M.G.n vrsta de 64 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n data de 16 ianuarie
2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de
vedere, dispnee la efort ,epistaxis.
CULEGEREA DE DATE

Nume:M.
Prenume:G.
Sex: masculin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 3 februarie 1940
Vrsta: 64 ani
Pregatire scolara: 10 clase
Data internarii: 16 ianuarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II n puseu
Date obiective:
Facies crispat
-

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 37 0C

TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80/min,perceptibil

Respiratie: 30r/min

Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de
echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola,varicela
-antecedente patologice:
-hepatita
-apendicectomie
-hiperglicemie
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama decedata
-Tata I.M.
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-i plac mncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentnd pusee repetate de HTA
a urmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefalee intensa occipitala
nsotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care i recomanda
internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie nimic deosebit de
semnalat,usoara tuse fara expectoratie
Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc apexian
cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng,ntarirea zgomotului 2 la aorta
Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat
si splina n limite normale
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de elimina
2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
4) Nevoia de a avea o buna circulatie
5) Nevoia de a respira
6) Nevoia de a se alimenta si hidrata
7) Nevoia de a evita pericolele
8) Nevoia de a comunica
9) Nevoia de a se recrea
Probleme:
1) Epistaxis
2) Edeme ale membrelor
3) Insomnie
4) Circulatie inadecvata
5) Dispnee
6) Dificultate de a urma dieta
7) Vulnerabilitatea fata de pericole
8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor
9) Dificultate de a ndeplini actiuni recreative
Surse de dificultate :
1) Cresterea presiunii n vase
2) Circulatie inadecvata
3) Durere,dispnee

4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate
6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere
7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru
8) Tulburari circulatorii cerebrale
9) Cefalee,vertij
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazala
2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor
3) Neliniste,oboseala,somn superficial
4) Cresterea valorilor TA
5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat
6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise
7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta
8) Tulburari de vedere,pareze,afazie
9) Dependent de repausul la pat
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 7900/mm3
-hematii 4900000/mm3
-trombocite 310000/mm3
Hg 12,6g%
VSH 15mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,10g
Trigliceride 16
Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,35g

TGO 8 U.I.
TGP - 9,6 U.I.
Tymol 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute
EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva
Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi
Tertensif (5mg) - 1tb/zi
Diazepam 1tb/zi (seara)
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic