Boli de nutriie i metabolism

BENEFICIILE UTILIZRII MONITORIZRII CONTINUE LA

PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT TIP 1 REVIST
SISTEMATIC
RARE I. GHERMAN
Doctorand, Catedra Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, UMF Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca
Rezumat
Una dintre metodele recent introduse de evaluare a eficienei controlului
glicemic este monitorizarea continu a nivelului glucozei. Aceasta este important
mai ales la diabetul zaharat de tip 1, al crei control este mai dificil. Am ntreprins
o trecere n revist sistematic a articolelor dedicate utilizrii monitorizrii continue
a nivelului glucozei n diabetul zaharat de tip 1. Au fost analizate 122 de articole,
din care au fost reinute spre analiz 41. Obiectivul acestui articol este acela de a
demonstra utilitatea monitorizrii continue a nivelului glucozei n mbuntirea
controlului valorilor glicemice i reducerea incidenei valorilor glicemice extreme.
Cuvinte cheie: diabet zaharat tip 1, monitorizare continu, hiperglicemie,
hipoglicemie.
THE BENEFITS OF USING CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING
IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETES A SYSTEMATIC REVIEW
Abstract
One of the most recently acquired methods of assessing the efficiency of the
glycaemic control in patients with type 1 diabetes is the Continuous Glucose Monitoring (CGM). This method is important for patients with type 1 diabetes in which
control is more difficult. Out of the 122 papers examined, 41 were considered adequate
for analysis in this study. The purpose of this review is to evaluate the benefits of the
CGM in improving glucose control and reducing the incidence of extreme levels of
glycaemia.
Keywords: type 1 diabetes, CGM, hyperglycaemia, hypoglycaemia.
Introducere
S-a demonstrat faptul c metodele clasice de monitorizare a glicemiei la pacienii cu diabet zaharat tip 1
au anumite limite, printre care cele mai importante sunt
dificultatea de a obine valori glicemice normale (riscul
hipoglicemiilor severe), numrul de valori glicemice care
pot fi msurate ntr-o singur zi i imposibilitatea de a
evalua tendinele (cresctoare sau descresctoare) ale
evoluiei valorilor glicemice [1].
Monitorizarea continu a nivelului glucozei poate
depi aceste deficiene, prin asigurarea unui numr de
peste 350 de msurtori ale valorilor glicemice pe zi,
precum i prin capacitatea sa de a oferi feedback n timp
Articol intrat la redacie n data de: 10.01.2012
Primit sub form revizuit n data de: 23.01.2012
Acceptat n data de: 24.01.2012
Adresa pentru coresponden: gherman_r_i@yahoo.com

66

real att pacienilor, ct i personalului medical.

Ne-am propus s realizm o revist sistematic
(systematic review) a studiilor dedicate acestei metode de
determinare a glicemiilor.
Material i metod
Au fost cutate n baza de date Pubmed articolele cu
cuvintele cheie CGM i type 1 diabetes. Dintre acestea,
au fost selectate articolele publicate in extenso despre
beneficiile monitorizrii continue, n limba englez. Au
fost excluse articolele publicate n rezumat i cele publicate
n alte limbi dect cea englez.
S-a efectuat o analiz sistematic, tip systematic
review, a articolelor gsite.
Rezultate i Discuii
Au fost gsite 122 de articole publicate n literatura

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

Cercetare clinic
de specialitate n perioada 2000-2011, despre monitorizarea continu n diabetul zaharat tip 1. n continuare au
fost selectate 41 de articole publicate in extenso despre
beneficiile monitorizrii continue, n limba englez.
Articolele selectate au scos n eviden faptul c
monitorizarea continu prezint mai multe beneficii,
att de ordin medical, ct i economic, pentru pacieni i
pentru sistemele de sntate, prin mbuntirea controlului
valorilor.
ntr-un studiu clinic randomizat, efectuat de
Kollmann C et al., care a evaluat beneficiile monitorizrii
continue pe o perioad de 6 luni, la persoanele cu diabet
zaharat tip 1, au fost inclui 216 pacieni, care au beneficiat
de monitorizarea continu timp de de 25.472 de zile.
Glicemii de 70 mg/dl sau mai mici au fost identificate n
25% din aceste nopi. n 8% dintre cazuri glicemia
descoperit a fost sub 50 mg/dl. Frecvene similare ale
hipoglicemiilor nocturne la pacienii monitorizai au fost
confirmate i de ctre studiile publicate de ctre Boland EA
et al., Kaufman FR et al., Ludvingsson J et al. i, respectiv,
Jeha GS et al. n perioada 2000-2004 [1-4].
Un studiu clinic randomizat, realizat de ctre colectivul de la Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF),
a luat n eviden un grup de 129 de copiii, adolesceni i
aduli cu diabet zaharat tip 1, caracterizat prin valoarea
HbA1c mai mic de 7% la includere, compliana la
recomandrile medicului curant i msurarea valorilor
glicemice de mai mult de 7 ori pe zi. Studiul DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial), a confirmat
faptul c aderena la monitorizarea continu a fost crescut n rndul tuturor grupelor de vrst, dei uor mai
ridicat n rndul adulilor, dovedind un beneficiu clar al
monitorizrii continue, chiar i n rndul pacienilor care
au obinut un control foarte bun al valorilor glicemice cu
ajutorul automonitorizrii [5].
Un alt studiu clinic, efectuat de ctre JDRF i publicat n anul 2009, a evaluat capacitatea monitorizrii continue de a oferi pacienilor posibilitatea de a aciona n
timp real n vederea reducerii frecvenei hipo- i hiperglicemiilor prin oferirea unui feedback. Anterior includerii n
studiu, pacienii au avut o schem intensiv de tratament,
fie prin perfuzie subcutanat continu de insulin, fie prin
administrarea de doze multiple de insulin i au efectuat
un numr mediu de 6,6 msurtori ale valorilor glicemice
pe zi. A fost considerat ca fiind acceptabil utilizarea
medie a monitorizrii continue timp de cel puin ase zile
pe sptmn, pentru a putea lua n considerare evenimente
neprevzute (defeciuni ale monitorului, epuizarea senzorului sau orice alte probleme care ar putea duce la ntreruperea monitorizrii timp de cteva ore sau zile). n rndul
pacienilor, care la includerea n studiu au avut o HbA1c
mai mare de 7%, compliana la cerinele studiului la 6 luni
a avut o puternic asociere cu vrsta. Astfel, la grupul cu
vrsta mai mare de 25 de ani, compliana a fost de 83%, n
timp ce n rndul grupelor de vrst 15-24 ani i 8-14 ani,

compliana a fost de 30 i, respectiv, 50% [6].

Pacienii care anterior includerii n studiu efectuau
mai mult de ase determinri ale valorilor glicemice pe
zi s-au dovedit mai compliani n utilizarea monitorizrii
continue zi de zi, dect cei care efectuau mai puine
msurtori. O explicaie posibil ar fi aceea c pacienii
care se automonitorizau mai frecvent se i foloseau n
mod practic de valorile glicemiei pentru a-i modifica n
mod corespunztor tratamentul. Pentru acetia, includerea
monitorizrii continue n rutina zilnic i folosirea informaiilor oferite de ctre aceasta a reprezentat doar un mic
pas nainte, ca i complexitate a managementului diabetului. Totodat, frecvena automonitorizrii valorilor glicemice reprezint un semn al dorinei personale a pacienilor
de a se implica n luarea deciziilor terapeutice ale
managementului diabetului i de a fi mai interesai de
rezultatele obinute i, ca atare, un indicator al complianei
acestora fa de introducerea unui nou tratament. Persoanele care au obinut rezultate bune la nceputul utilizrii
monitorizrii continue au fost mai receptive la avantajele
oferite de ctre aceasta i au acceptat mai uor folosirea
monitorizrii continue pe termen ndelungat. Pe de alt
parte, cei ale cror glicemii au fost preponderent mai mari
de 180 mg/dl s-au simit descurajai i au fost mai puin
dispui s continue folosirea aparatului [6].

Fig. 1. Reprezentarea grafic a valorilor glicemice pe 4 zile.

Acest fapt poate fi folosit n favoarea pacientului de

ctre medicul curant. Punnd accentul asupra rezultatelor
pozitive, pacienii pot fi ncurajai n vederea obinerii unui
control mai bun al valorilor glicemice.
OConnell et al. au demonstrat existena unei relaii
direct proporionale ntre durata utilizrii monitorizrii
continue i amploarea reducerii nivelului HbA1c [7].
Teama de apariie a hipoglicemiilor este ntemeiat, avnd n vedere faptul c n grupul de control
incidena hipoglicemiilor a fost de 11,5%, iar monitorizarea continu a evideniat un numr crescut de hipoglicemii
care au trecut neobservate, n pofida msurtorilor repetate
ale glicemiei.
Monitorizarea continu n timp real reduce n mod
semnificativ incidena hipoglicemiilor severe. n cazul

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

67

Boli de nutriie i metabolism

pacienilor care utilizeaz monitoare care ofer informaii
n timp real, tendina de scdere accentuat a valorilor
glicemice a fost contrabalansat printr-o scdere a ratei
bazale a pompei de insulin i a fost urmat de o msurare
a glicemiei la o or cu ajutorul glucometrului.
Metoda folosit de ctre OConnell pentru prevenirea hipoglicemiilor severe, n cazul lotului de control,
a constat n reducerea ratei bazale a pompei de insulin
cu 0,5 uniti/or, fr a repeta msurarea valorilor
glicemice la o or. Este posibil ca atitudinea terapeutic
aleas s fi influenat incidena hipoglicemiilor severe
[7]. Tendinele de evoluie ale glicemiilor pot fi estimate
foarte uor prin utilizarea monitorizrii continue n timp
real, prin vizualizarea valorilor glicemice msurate la
fiecare cinci minute n ultimele dou ore. Monitorizarea
continu n timp real este un instrument util n reducerea
incidenei hipoglicemiilor severe, un impediment important, recunoscut n toate studiile care vizau implementarea
unei insulinoterapii intensive [8-13].
Un studiu multicentric efectuat de ctre Graue M et
al., a relevat creterea semnificativ a incidenei hipoglicemiilor odat cu sporirea stricteii controlului glicemic [13].
Efectele negative ale unei insulinoterapii agresive pot fi
cauzate ns i de prezena hipoglicemiilor nerecunoscute
de ctre pacient.
Analiza diferitelor loturi de pacieni a evideniat
un efect pozitiv asupra atingerii intelor primare n rndul
pacienilor aflai n starea cea mai grav. n plus, pacienii
care au beneficiat de monitorizarea continu n timp real
au prezentat glicemii mai mici de 110 mg/dl o perioad de
timp mai ndelungat.
Lustman PJ a demonstrat faptul c un control strict
al valorilor glicemice este foarte dificil de obinut n cazul
pacienilor aflai n stare critic, dificultatea accentundu-se odat cu alterarea strii generale. n cazul pacienilor
aflai n stare critic, valorile glicemice au tendina de a
varia mai frecvent dect n cazul persoanelor sntoase, de
aceea n aceste cazuri utilizarea monitorizrii continue n
timp real poate avea beneficii importante asupra rezultatului
final [14]. Utilizarea monitorizrii continue ofer posibilitatea unui control mai strict al valorilor glicemice, att
n rndul persoanelor tratate cu terapie convenional cu
insulin [15], ct i a celor care beneficiaz de perfuzii
subcutanate continue de insulin (pompa de insulin) [16].
Studiile efectuate au evideniat beneficiul monitorizrii continue a nivelului glucozei interstiiale, cuantificat
prin ndeplinirea obiectivelor de reducere a nivelului
HbA1c, n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip 1 cu valori ale HbA1c mai mari de 8%.
Factorul care a determinat companiile de asigurri
i casele de sntate din Europa i America s compenseze
utilizarea monitorizrii continue a fost reprezentat de
creterea incidenei hipoglicemiilor severe n rndul
pacienilor cu diabet zaharat tip 1 odat cu aproprierea de
valorile int ale HbA1c propuse de FDA i de ADA.

68

C os tul m anoperei
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

C os tul m anoperei

M onitoriz are c ontinua

A utom onitoriz are

Fig. 2. Costul monitorizrii continue comparat cu costul automonitorizrii, conform Bellazzi R. et al.

Comparativ, costul monitorizrii continue este aproximativ de dou ori mai mare dect cel al automonitorizrii
cu ajutorul glucometrului (aproximativ 4380 dolari fa de
550-2700 dolari), de aceea este necesar efectuarea unui
studiu clinic pentru a verifica dac beneficiile aduse de
monitorizarea continu a nivelului glucozei pe termen lung,
prin reducerea incidenei complicaiilor, mbuntirea
calitii vieii i creterea duratei de via, justific costurile
suplimentare.

Fig. 3. Hipoglicemiile nocturne identificate cu ajutorul

monitorizrii continue. Se pot remarca valorile hipoglicemice
dintre orele 0:30 i 2:00, valori care ar fi trecut neobservate n
cazul unui profil glicemic.

n SUA, majoritatea companiilor de asigurri ramburseaz cheltuielile adiacente monitorizrii continue, programul Medicare prelund costurile acesteia. Rambursarea
cheltuielilor se face n general pentru pacienii cu diabet
zaharat tip 1 care au prenzentat unul sau mai multe
episoade de hipoglicemie sever sau care nu se afl n
limitele valorlor HbA1c recomandate de ctre American
Diabetes Association (ADA). Olanda asigur gratuitate
pentru pacienii care beneficiaz de monitorizare continu,
iar Italia compenseaz parial costurile acesteia. n Cehia,
compensarea se face trimestrial, iar n funcie de necesiti,
se poate compensa chiar i utilizarea monitorizrii continue

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

Cercetare clinic
pe parcursul unui an ntreg, ns doar pentru monitorizarea
continu de durat. n Suedia se compenseaz integral
monitorizarea continu a nivelului glucozei interstiiale n
cazul posesorilor de pomp de insulin, pentru pacienii
care prezint mai mult de dou episoade de hipoglicemie
sever pe an, care au HbA1c mai mare de 10% i n cazul
copiiilor care necesit mai mult de zece glicemii zilnice.
Riscul apariiei unor episoade de hipoglicemie
sever a determinat organizaiile de sntate din Israel
s decid acoperirea cheltuielilor pentru monitorizarea
continu. Copiii cu diabet zaharat tip 1 care au avut mai
mult de dou hiperglicemii severe n ultimul an au dreptul
la compensarea monitorizrii continue.
Concluzii
1. Capacitatea monitorizrii continue de a oferi
feedback n timp real, permite managementul diabetului zaharat n vederea reducerii frecvenei hipo- i
hiperglicemiilor.
2. Rezultatele pozitive nregistrate cu ajutorul
monitorizrii continue pot fi utilizate pentu motivarea
pacienilor, precum i n vederea corectrii tendinelor de
relaxare a controlului valorilor glicemice.
3. Costul monitorizrii continue este aproximativ
de dou ori mai mare dect cel al automonitorizrii cu
ajutorul glucometrului. Acest cost este ns compensat de o
durat mai mic a timpului total de spitalizare per pacient,
precum i de reducerea costurilor per zi de internare, prin
mbuntirea strii generale a pacienilor.
Bibliografie
1. Boland EA, DeLucia M, Brandt CA, et al. Limitations of
conventional methods of self blood glucose monitoring: lessons
learned from three days of continuous glucose monitoring
(CGMS) in pediatric patients with type 1 diabetes (Abstract).
Diabetes 2000; 49 (Suppl. 1):A98.
2. Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal
hypoglycemia detected with the continuous glucose monitoring
system in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr 2002;
141:625-630.
3. Ludvigsson J, Hanas R. Continuous subcutaneous glucose
monitoring improved metabolic control in pediatric patients with

type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics 2003;

111:933-938.
4. Jeha GS, Karaviti LP, Anderson B. et al. Continuous glucose
monitoring and the reality of metabolic control in preschool
children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004; 27:28812886.
5. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose
Monitoring Study Group. Continuous glucose monitoring and
intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;
359:1464-1476.
6. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous
Glucose Monitoring Study Group. Continuous glucose monitoring
and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;
359:1464-1476.
7. OConnell MA, Donath S, ONeal DN. et al. Glycaemic impact
of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes:
a randomised controlled trial. Diabetologia 2009;52:1250-1257.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. et al. Intensive
insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;
345:1359-1367.
9. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive
insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354:449461.
10. Vlasselaers D, Milants I, Desmet L. et al. Intensive insulin
therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective,
randomised controlled study. Lancet, 2009; 373:547-556.
11. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin
therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J
Med 2008; 358:125-139.
12. Devos P, Preiser J, Melot C. Impact of tight glucose control
by intensive insulin therapy on ICU mortality and the rate of
hypoglycemia: final results of the Glucontrol study. Intensive
Care Med 2006; 33(Suppl. 2):189.
13. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S. et al. Intensive
versus conventional glucose control in critically ill patients. N
Engl J Med 2009; 360:1283-1297.
14. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, et al. Impact of
shock requiring norepinephrine on the accuracy and reliability of
subcutaneous continuous glucose monitoring. Intensive Care Med
2009; 35:1383-1389.
15. Bellazzi R. et al. A telemedicine support for diabetes
management: the T-IDDM project. Comput Meth Prog Biomed
2002; 69:147-161.
16. Bellazzi R. et al. Design, methods, and evaluation directions
of a multi-access service for the management of diabetes mellitus
patients. Diabetes Technol Ther 2003; 5:621-629.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

69