DECLARATIE

Subsemnatul(a) ...................., fiul/fiica lui ...... si al (a) ..........., nascut(a) la data de

..../.../...... in localitatea ......, domiciliat(a) in localitatea .............., str. ................, bl. ...., et.
......, ap. ........, nr. ........., judet ................., posesor al C.I., seria ....., nr. ........., eliberat de
............, CNP ............................., in calitate de Administrator/Director General/Director
Executiv al S.C. ......................, cunoscand consecintele penale pentru declaratii nesincere
conform prevederilor art. 326 N.C.P., declar prin prezenta, pe proprie raspundere, ca
urmatoarele documente:
1. Lista cu contractele executate si in derulare, care are ....... pagini;
2. Structura organizatorica, care are ....... pagini;
3. Lista cu dotarea tehnico-materiala a societatii, care are ..... pagini,
si care fac parte integranta din prezenta declaratie, ca Anexe, sunt reale si corecte.
Dau prezenta declaratie spre a servi la I.P.J. .......... Serviciul de Ordine Publica
pentru reinnoirea licentei de functionare nr. ...../T/............

Data:

Semnatura:

Antet societate paza

................................

ANEXA 1

LISTA CU CONTRACTELE EXECUTATE SI IN DERULARE

DE CATRE S.C. ................... IN PERIOADA ......... - ................,
conform Modelului prevazut la Anexa nr. 2k) din Anexa 2 la H.G. nr. 301/2012

Data si
numarul
Nr.
contractului
crt.
de prestari
de servicii

Semnatura:

Obiectul
contractului
(proiectare,
instalare,
intretinere)

Nr. si data
Subsisteme
documentului
componente
Obiectul de
Beneficiarul
de efectuare a
activitate si
(antiefractie, Avizul
(denumirea
receptiei de
Obs.
adresa
TVCI,
politiei
si adresa)
catre
obiectivului
control
reprezentantul
acces)
politiei

Antet societate paza

................................

ANEXA 2

STRUCTURA ORGANIZATORICA

Incadrarea structurii organizatorice, conform Regulamentului de Organizare si

Functionare:
DIRECTOR GENERAL : (Nume, Prenume) Aviz nr. ........./...............;
DIRECTOR EXECUTIV: (Nume, Prenume) Aviz nr. ........./...............;
COMPARTIMENTUL TEHNIC:
1. : (Nume, Prenume) Aviz nr. ........./...............;
2. : (Nume, Prenume) Aviz nr. ........./...............;
3. : (Nume, Prenume) Aviz nr. ........./...............;

Semnatura:

Antet societate paza

................................

ANEXA 3

DOTAREA TEHNICO-MATERIALA A SOCIETATII

S.C. .................................................................................

Nr.
Crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
15
16
17
18
19
20

Semnatura:

Denumire mijloace tehnice si echipamente

Scule montaj (urubelnie, cleti, cleti de sertizat,

creioane de tensiune, conectori, mufe, banda
izolatoare, etc.)
Bormasini rotopercutoare
Kitt-uri depanare radio-TV
Scari telescopice (diferite modele)
Aparate de masura (multimetre, ampermetre,
voltmetre)
Truse de chei fixe/tubulare/imbus
Echipamente de protectie (casti, salopete, bocanci
cu insertie metalica, centuri de lucru la inaltime)
Telefoane mobile
Statii emisie-receptie
Computere
Laptop-uri
Multifunctionale/Imprimante
Autoturisme de serviciu inscriptionate cu sigla
societatii
Etichete (stickere) de aplicat la clienti diverse
modele si marimi
Manuale de instalare si intretinere echipamente

Cantitatea detinuta
(buc.)