Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
metabolismului hidroelectrolitic
(II)
Crete osmolalitatea
plasmatic (cu 1-2%)
# Scade volumul
plasmatic (> 5%)
# Scade tensiunea
arterial (cu 10-15%)
Stimulai baroreceptori
atriali, arc aortic, artere
carotidiene
SGK1: A Rapid Aldosterone-Induced Regulator of Renal Sodium; Reabsorption James A. McCormick, Vivek Bhalla, Alan C. Pao and
SGK1: A Rapid Aldosterone-Induced Regulator of Renal Sodium Reabsorption James A. McCormick, Vivek Bhalla, Alan C. Pao and
David Pearce; Physiology 20:134-139, 2005. ; doi: 10.1152/physiol.00053.2004
INTERSTITIU
Rachell E. Booth, John P. Johnson, and James D. Stockand ALDOSTERONE - ADV PHYSIOL EDUC 26: 820, 2002
La acest nivel este prezent si 11b- hidroxisteroid dehidrogenaza tip 2 (11bHSD2) necesar pentru a preveni ocuparea MR de glucocorticoizii aflai intro cantitate mult mai mare in circulatie decat aldosteronul.
Transformarea
angiotensinei I in
angiotensina II
este catalizata de
enzima de
conversie, prezenta
in numeroase
tesuturi (inclusiv n
esutul renal).
Receptorii AT2
scad presiunea sanguin
vasoconstrictie
vasodilatatie
crestere celulara
secretie de aldosteron
natriureza
eliberare de catecolamine
eliberare de bradikinina
Efectele Reninei
- Vasoconstricia se manifest:
- in special la nivelul
arteriolelor (creterea TA);
- n mai mic msur, la
nivelul venulelor (creterea
ntoarcerii venoase).
La nivel renal, renina induce
retenie de Na+ i H2O.
ANGIOTENSINA II
renina
Constrictie
arteriolelor renale
Fluxul
sanguin renal
Filtratul
glomerular
Secretie aldosteron
Incetinire flux
sanguin
Retentie de Na+
Presiunea in capilare
peritubulare
Retentie de H2O
Rebsorbtie rapida de
fluid in tubi
Transporter ClNKCC2
Flux sanguin renal
Tonus simpatic
Volum urinar
Guyton, Tratat de Fiziologie a omului, editia 11-a
Crete eliberarea
aldosteron
Crete secreia de
renin i activarea
angiotensinei II
+
Osm. plasmatic
crescut
Scad eliminrile
renale de ap
Homeostazie alterat
Crete retenia
renal de Na i ap
Crete eliberarea
de peptid
natriuretic atrial
Scade eliberarea
de aldosteron
Cresc pierderile
renale de Na
Potasiul
* Principalul cation intracelular (150 mEq/L)
* Valori plasmatice normale: 3,5 5 mEq/L
Postprandial, Insulina
stimuleaz ATP-aza
Na+/K+ i crete preluarea
intracelular de K,
independent de glucoz,
mai ales la nivel hepatic i
muscular.
Creste
preluarea
celulara
Stimularea simpatic
stimuleaz ATP-aza Na+/K+
prin intermediul receptorilor
2 - adrenergici.
Favorizarea
eliminarii
K+ se elimin:
- pe care renal (90%);
- pe cale digestiv (10%).
Potasiul
- Rolul musculaturii scheletice n reglarea potasemiei
-
Potasiul
- Factori care influeneaz balana intra/extra celular a K+
ACUT
CRONIC
FACTOR
EFECTUL ASUPRA K+
Insulina
FACTOR
Tiroida
creste
creste
-Catecolamine
a-Catecolamine
Corticosteroizii
Efortul fizic
(antrenamentul)
Acidoza
Cresterea
creste
Diabetul
diminua
Deficitul de K
diminua
Alcaloza
Balanta extern a K
corelatie slaba
Lezare celular
Hiperosmolaritate
creste
Potasiul
Rolul rinicihiului in reglarea potasemiei
Concentraia de K de la nivelul interstiiului
corticalei renale este similar cu cea
plasmatic activitatea ATP-azei Na+/K+, din
membrana bazolateral, este foarte
sensibil la aceast concentraie
Potasiul
- rolul rinichiului -
Potasiul
Reglarea normala a eliminarii renale a K
Eliminarea renala
de K+ este foarte
fin reglata, in
functie de nivelul
seric, in TCD si
TC: cresterea
aportului
favorizeaza
eliminarea iar
scaderea
aportului, scade
eliminarea.
Potasiul
- rolul rinichiului -
Potasiul
- rolul rinichiului * Interrelaia reglrii Na+/K+ la nivel renal
Exist o relaie direct ntre reabsorbtia Na+ si secreia de K+.
Aldosteronul creste densitatea canalelor apicale de Na+ (crescnd, astfel,
excretia apical a K+).
Secreia de K+ antreneaz o eliminare distal de Na+ prin canalele ROMK
i/sau BK. Fluxul intratubular crescut favorizeaz secreia K+ prin canalele
BK.
Canalele de K+:
- Renal outer medullary potassium
(K+) channel (ROMK)
- the flow-dependent large Ca2 +activated K+ channel (BK)
- K+ - Cl- cotransporter
Potasiul
- rolul rinichiului * Secreia de K+ n segmentul
distal al nefronului
K+ se secret n celulele principale
ale tubilor conectori (CNT) i n
ductele colectoare (CCD).
Absorbia Na+ prin canalele amilorid
sensibile (ENaC) genereaza o
diferen de potential negativ n
lumen care determin excreia K+
prin canalele ROMK.
Secretia de K+ dependent de flux
este mediat de un canal ionic cu
poarta voltaj dependent, Ca+2
sensibil (canalul BK).
Secreia de K+ dependent de
electro-neutralitatea influenat de
Cl- este mediata de co-transporterul
K+-Cl-.
Potasiul
- rolul rinichiului * Celulele intercalate de tip A
Mecanisme fiziologice:
1. Prin H+ - ATPaza (H+adenosine
triphosphatase), preiau H+ din lumen
i l introduc n celul.
2. Prin H+-K+-ATPase, realizeaz
schimbul de H+ i K+ la nivel luminal.
3. Prin schimbtorul HCO3/Cl,
reintroduc HCO3- n circulaie.
4. Prin anhidraza carbonic,
transform H20 i CO2 n H+ si CO2
Potasiul
- rolul rinichiului Celulele intercalate de tip B
Mecanism fiziologic:
- Secretia de bicarbonat printr-un
schimbator apical Cl-/HCO3- distinct
fata de cel din polul bazolateral al
celulelor intercalate de tip A.
-La polul basolateral, celulele tip B
exprima o H+/K+- ATP-aza care
face schimbul intre H+ intracelular
si K+ extracelular.
n depleia sever de K+,
reabsorbia K+ se realizeaz
predominat n celulele intercalate.
Mecanismul implic activitatea H+/K+ ATP aza din membrana luminal care reabsoarbe
K+, la schimb cu H+. K+ difuzeaz apoi din celul n circulaie, prin polul bazo-lateral.
n condiii fiziologice, acest mecanism este nesemnificativ.
Amoniogeneza
Tub contort proximal -
Amoniogeneza
- segmentul distal -
Amoniogeneza la nivelul
celulelor intercalate din
segmentul distal:
NH3 difuzeaz n lumenul
tubular unde reacioneaz cu
H+ secretai, formnd NH4+
(care este excretat).
Pentru fiecare NH4+ excretat,
se reabsoarbe un ion HCO3-.
Potasiul
Hormoni cheie implicai n homeostazia K
Insulina i stimularea -adrenergic stimuleaz intrarea K+ n celula muscular, prin
stimularea NA+/K+ATPazei.
Aldosteronul crete excreia K+, prin efectul asupra Na+/K+ATPazei i a canalelor
de Na+/K+. Insulina i aldosteronul acioneaz sinergic la nivel renal.
Creterea concentraiei de K+ extracelular stimuleaz secreia ambilor hormoni;
scderea K+ le inhib secreia.
Angiotensina II are efect sinergic cu hiperkaliemia (stimuleaz sinteza de
aldosteron).
Sursa: The New England Journal of Internal Medicine - F. John Gennari, M.D. Hypokalemia, Vol. 339:451-458 August 13, 1998 Number 7
HIPERPOTASEMIE
Clasificare fiziopatologica
Scderea excreiei
renale de K+
IRA sau
IRC
Hiposecretie
primara
Deficit de
mineralo
corticoizi
Redistribuirea ntre
spaiile EC / IC
Cresterea
rezistentei la
aldosteron
Hiposecretie
secundara
Hipereninemie
Distrugeri
tisulare/celulare
Interferente
medicamentoase ale
reglarii K+
Aportul excesiv
Aport exogen
terapeutic
administrare de
medicamente ce
contin K+
liza hematiilor
transfuzate
restrictie de aport de
Na+ necorelata cu
cea de K+
HIPERPOTASEMIA
Este o situatie rar intalnita in absenta IR, datorita faptului ca
organismul uman e foarte eficient in prevenirea acumularii de
K+ in LEC.
Dupa o crestere a aportului de 40 mEq (care ar duce doar
prin distributie in volumul lichidian extracelular - ce are un
volum 15-17 l - la o crestere a concentratiei cu 2.4 mEq/l),
cresterea observata e < 1mEq/l pentru ca:
Insulina si stimularea b2 Adrenergica introduc K+ in celula
Excesul este eliminat urinar in 6-8h atat prin efectul de
stimulare directa a K+ cat si prin intermediul Ald.
Pierderea la nivelul colonului prin secretie
HiperK+ cronica e asociata intotdeauna cu alterarea eliminarii
renale de K+.
Hiperpotasemia
prin aport excesiv
Hiperpotasemia
prin scaderea excretiei renale
IRA sau IRC; hiperpotasemia apare cnd RFG < 10 ml/min.
Deficit de mineralocorticoizi:
Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz,
etc. vezi hiponatremia
Hipoaldosteronism secundar:
AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia
Hiporeninemie nefropatie diabetic, afeciuni tubulointerstiiale
cronice, Insuficien renal moderat, etc.
Rezisten la aciunea aldosteronului:
Spironolactona diuretic ce antagonizeaz aldosteronul
LES
Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia
Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon),
transmitere AD, manifestri clinice ce debuteaz n adolescen.
Hiperpotasemia
prin redistributia K intre EC si IC
Hiperpotasemia
prin redistributia K intre EC si IC
Hiperpotasemia
Paralizia periodic hiperkalemic
Relatia Hiperpotasemie
Acidoza metabolica
EVALUAREA HIPERKALIEMIEI
K > 5.5 mEq/l
RFG < 15ml/min/1.73m2
K+ urinar scazut
IRA
IRC
Medicamente
supraincarcare cu
K+
Adm Kcl iv
Transfuzii de sg
Hemoliza
Dieta exces K
Renina
scazuta
Nefrita interst.
Uropatii obstr.
Nefrita D.Z
Medicamente
Renina
crescuta
Ald crescut
Transplant R
Uropatie obstr.
Siclemie
PHA tip I si II
Acidoza tub R
Medicamente
Exemple
Mecanism
Amilorid
Triamteren
Spironolactona, yasmin
Eplrenone
Losartan, Valsartan
Antifungice
Antibiotice si chimioterapice
Peniclina G
aport de K
Trimetoprin
Eritrocmicina
Pentamidina
Inhibitori de calcineurina
Ciclosporina, Tacrolimus
Digitalice
Digoxina
Diuretice
Heparina
Solutii hipertone
Glucoza
AINS
Miorelaxanti
Hiperpotasemia
consecinte fiziopatologice
Hiperpotasemia
consecinte fiziopatologice
Simptomatologie muscular:
slbiciune fasciculaii,
paralizie (inclusiv a
muchilor respiratori)
Simptomatologia este
funcie de severitatea
hiperpotasemiei.
ECG progresie: T
ascuite simetrice
(frecvent interval QT
scurt) lrgirea QRS
alungire PR
pierdere und P
depresie segment ST
fibrilaie ventricular
asistolie.
HIPOPOTASEMIA
PIERDERI CRESCUTE DE K+
Renale
Extrarenale
Hiperaldosteronism
primar sau secundar
Sindroame
diareice
Exces de
Deoxicorticosteron
Varsaturi
severe
Sindromul Cushing
REDUCEREA SEVER
A APORTULUI DE K+
REDISTRIBUIRE DE K+
Alcaloza metabolica
Admin. de Insulina
Admin. de b2-agonisti
Transpiratii
Poliurie
VIP-oame
Hipersecreie de renin
Interferente medicamentoase*
*cauza frecventa
Hipopotasemia
Pierderi crescute de potasiu
Nivelul plasmatic la K+ se coreleaz slab cu nivelul
capitalului total de K+ potasemia pstrat n limite
normale prin mecanisme de adaptare.
Scderea K+ plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L,
reprezint un deficit de 100 200 mEq, scdere sub 3
mEq/L deficit ntre 200 - 400 mEq.
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
1. EXCES DE ALDOSTERON :
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de
aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR nivele plasmatice
sczute de renin.
Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR
Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral
Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism
familial de tip 1) transmitere AD, mutaie genetic ce genereaz
secreie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu
controleaz sintez aldosteron).
Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i amelioreaz
simptomele.
Hipopotasemia
Sdr Conn - manifestari clinice
Sindromul renourinar nefropatie kaliopenic (form de DI nefrogen) apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i se datoreaz rezistenei la
aciunea ADH, cu apariie poliurie, polidipsie i tendin la deshidratare
global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.
HTA
Modficari ECG
Slabiciune
musculara
Tetanie
Hiperexcitabilitate
Diabet
insipid nefrogen
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
2. PRODUCIA N EXCES DE DEOXICORTICOSTERON (DOC) si CORTICOSTERON
DOC este al doilea hormon mineralocorticoid
important. Sinteza acestuia este stimulata de
ACTH, activat de hiporcotizolemie.
Defecte genetice:
Deficit de 17 a hidroxilaz
Deficit 11 hidroxilaz
Iniial se formeaz n exces aldosteron, dar
datorit expansiunii EC este inhibat sistemul
RAA si nivelul de aldosteron plasmatic scade
efectul mineralocorticoid persistent datornduse, ulterior, doar acumularii DOC.
Clinic: HTA la pubertate, hipoK, infantilism
sexual la fete i pseudohermafrodism la biei
(deficit de 17 a hidroxilaz). In deficitul de 11
hidroxilaz efectul virilizant nu apare.
.
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
3. SINDROMUL CUSHING hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare
B. Cushing, producie ectopic de ACTH de obicei tumoral)
ACTH are efect de stimulare a produciei DOC, n plus glucocorticoizii
stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen.
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
4. POLIURIE:
IRC faz poliuric,
IRA faza de reluare a diurezei,
diurez osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc).
La pacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K+
pot fi crescute datorit acidozei i datorit deshidratrii
care genereaz reabsorbie K+ mpreun cu Na+ n tubii
proximali dar capitalul total de K+ este sczut.
Mecanism: subiectii normali pot diminua concentratia K+ in urina
la un minimum de 5-15 mEq/l in prezenta unei depletii de K+.
Desi aceasta duce la o conservare a K+, pierderea minima daca
volumul urinar este > sau egal cu 10l/zi este intre 50-150
mEq/zi, ceea ce explica instalarea hipoK+.
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
5. HIPERSECREIE DE RENIN
ateroscleroz,
hiperplazie
fibromuscular aa renale,
infarct renal,
afeciuni
parenchimatoase renale
scade presiunea
de perfuzie la
nivel aparat
juxtaglomerular
tumori ale
aparatului
juxtaglomerular
(rare)
Creste sinteza
renina
HiperAld
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
6. DIURETICE ca i poliuria, genereaz prin creterea filtratului
glomerular, scderea reabsorbiei de Na i ap la nivelul tubilor contori
proximali i ansei Henle.
Creterea fluxului de ap i Na la nivel tub contort distal stimuleaz secreia de
aldosteron i stimuleaz expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor
principale
Factori determinanti:
Cresterea fluxului in segmentul distal secretor ca rezultat al inhibarii NaCl si al
resorbitiei de H2O in ansa Henle sau TCD
Cresterea secretiei de Ald prin boala de fond (I.C., ciroza hepatica) si inducerea
depletiei de volum
hipoMg si scaderea reabs K de catre Na-K-2Cl co-transporter in ansa Henle
Pierderea de K+ e dependenta de doza.
Daca doza si aportul sunt relativ constante, dupa aproximativ 2 sapt de tratament
se stabilieste un nou echilibru: desi diureticul continua sa elimine K, efectul e
contracarat de combinarea de scadere a fluxului distal (indus de hipovolemia
generata de diuretic) si de efectul direct de economisire de K indus de hipoK.
Sediul actiunii
principalelor
medicamente cu
efect diuretic
Exemple
Thiazidice
Diuretice
Furosemid
Mecanism
Pierdere renala de K la nivelul TCP (inhibarea
NCCT)
Pierdere renala de K (inhibarea NK2C din portiunea
ascendenta a ansei Henle)
Fenolftaleina
Pierdere de K gastro-intestinala
Pierdere de K gastro-intestinala
Laxative
Beta adrenergice
Medicatie in BPOC
Teofilline
Steroizi
Mineralocorticoizi
Antimicrobiene
Insulina
Fludrocortizon
Hipopotasemia
Pierderi extrarenale de K
PIERDERI DIGESTIVE:
Vrsturi severe
Sindroame diareice
VIP-oame tumor endocrin pancreatic cu producie
excesiv de peptid intestinal vasoactiv (VIP) diaree apoas
cronic.
n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K+ nu este
foarte accentuat i contribuie puin la hipoK+
hipoK+ instalata in aceste situatii se datoreaz in principal
hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
1. ALCALOZA METABOLIC
Eflux de ioni de H+ din celul cretere pH intracelular - activarea
ATP-azei Na+/ K+
In general K+ plasmatic scade cu < 0.4mEq/l pentru fiecare
crestere cu 1 unitate a pH-ului. De aceea, hipoK indusa de
alcaloza este o hipoK usoara.
Desi efectul direct al alcalozei este modest, hipoK se intalneste
deseori in alcaloza datorita insusi factorului de declansare a
alcalozei (diuretice, varsaturi, hiperaldosteronism).
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
ALCALOZA METABOLIC efecte asupra
eliminarii K+ la nivel renal
inhibitie
stimulare
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
3. STIMULAREA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC (2agoniti) epinefrina crete activitatea ATPazei Na+/K+
Stri postagresive creterea nivelurilor de catecolamine
Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv
Hipopotasemia
Reducerea sever a aportului de potasiu
inaniie ;
sindroame de malabsorbie;
bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K+.
Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare.
Hipopotasemia
Efecte fiziopatologice
HipoK genereaz disfuncii mutiorganice:
Slabiciune musculara sau paralizie (inclusiv ileus paralitic)
Aritmii cardiace mai ales la pacientul tratat cu digitalice sau la cel cu
ischemie coronariana, hipertrofie ventriculara stg
Rabdomioliza
Disfunctie renala:
Alterarea capacitatii de concentrare a urinii poliurie si polidipsie
Cresterea sintezei de amoniu (poate induce coma hepatica)
Alterarea capacitatii de acidifiere a urinii
Cresterea reabsorbtiei de bicarbonat
IR
Reabsorbtie anormala de NaCl
Hiperglicemie
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
MUSCULAR slbiciune, tetanie, rabdomioliz
Initial hipoK creste raportul K IC/KEC hiperpolarizand membrana.
Electronegativitatea intracelulara crescuta activeaza canalele de Na+ creste
permeabilitatea pentru Na+ ceea ce in final creste excitabilitatea celulei
musculare (apar de obicei cand concentratia de K+ scade < 2.5 mEq/l).
Schimburile transcelulare de K+ determina mai des simptomatologie clinica
decat modificarile de balanta K+, deoarece in cel de al doilea caz se
realizeaza relativ rapid un nou echilibru la un nivel mai scazut (K+ este
scazut in ambele compartimente).
Modificarile de pH influenteaza de asemenea excitabilitatea membranei:
alcaloza creste excitabiitatea si acidoza o scade. De aceea, acidoza
metabolica tinde sa contracareze efectul hipoK.
In mod normal, eliberarea K+ in timpul efortului muscular are ca efect
vasodilatatia locala cu crestere aportului de nutrienti si oxigen necesari
muschiului in activitate. In hipoK acest stimul vasodilatator este redus sau
chiar absent ducand la hipoperfuzie musculara. Diminuarea K+ are si un efect
direct de reducere a meetabolismului muscular.
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
SCADE SECREIA DE ALDOSTERON - nivelul plasmatic al
K+ influeneaz direct la nivel CSR sinteza de aldosteron,
independent de Renin- Angiotensin.
Scaderea K+ declanseaza un efect adaptativ realizat atat prin
scaderea secretiei, cat si de cresterea reabsorbtiei reactive
(prin H+-K+-ATP-aza) in TCP
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
LA NIVEL RENAL - scade capacitatea de concentrare a urinei prin:
Rezisten la aciunea ADH poliurie (d.o < 3l)
osm U in
jurul valorii de 300 mOsml/kg
Stimularea mecanismului de sete
Interfera mecanismul contracurent prin interferarea
mecanismului de transport prin ansa Henle
HipoK este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i cauz a
acesteia:
Activeaz ATPaza H+/K+, celule intercalate de tip A, crescnd
secreia de H+ cu reabsorbie concomitent de bicarbonat
Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat si creste pH
urinar.
K tinde sa iasa din celule pentru restabilirea nivelului EC.
Electroneutralitatea este mentinuta prin intrarea H+ ceea ce
duce la stimularea NH4+ si secretiei de H+.
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
Scade secreia de INSULIN
hipoK induce un deficit de depolarizare a
membranei celulelor -pancreatice (deficit
intracelular de K+), scade influxul ionilor de
calciu ce genereaz exocitoza granulelor
secretorii de insulin.