BACAU, 25-08-2014

BACAU-A
ASIGURAREA ROMANEASCA-ASIROM VIENNA INSURANCE
GROUP SA
STRADA 9 MAI NR. 21-25; 64-104
600026 BACAU
Dl
DANIEL SOLOMON
STRADA BUCEGI NR. 113-119
600331 BACAU

Numar Dosar In Backoffice :

Nr.programare constatare: 50265946
Data inregistrare apel: 25-08-2014
Numar Polita: XZ004576028
Raspunzator de producerea daunei: Companie: SC TRAPEL COM SRL , Marca Vehicul: DAEWOO MATIZ, Numar
Inmatriculare Vehicul: NT25ELI
Lichidator Dosar Dauna: Cosmin (RCA2) Capuzaru, tel:0248222975, cosmin.capuzaru@asirom.ro

Stimate domnule,
Va informam ca puteti suna la call-center la numarul de telefon 021-9599 pentru oricare dintre situatiile de
mai jos:
1) intampinati probleme si aveti nevoie de asistenta in completarea documentului din atasament,
2) doriti o reprogramare a constatarii auto (pentru cazul in care nu va puteti prezenta la constatare conform
termenului agreat anterior);
Va rugam sa aveti in vedere urmatoarele:
a) Dauna s-a produs cand autovehiculul se afla in miscare sau a fost implicat intr-un accident:
- se va prezenta conducatorul auto ce se afla la volan in momentul producerii evenimentului si detinatorul
vehiculului avariat. EXCEPTIE face situatia in care conducatorul auto se prezinta cu imputernicire de la
detinatorul autovehiculului;
b) Dauna s-a produs cand autovehiculul nu se afla in miscare si nu a fost implicat intr-un accident:
- se va prezenta detinatorul autovehiculului sau o persoana imputernicita de acesta.
In cazul dosarelor RCA este necesar ca cei implicati in accident sa se prezinte impreuna la constatare. Daca
acest lucru nu este posibil, ASIGURATUL are obligatia sa avizeze producerea evenimentului la unul din
punctele de constatare ale Asiguratorului, mai multe detalii puteti obtine la tel. 021 9599.
In cazul in care NU dumneavoastra SUNTETI una dintre persoanele mentionate mai sus, va revine sarcina sa
inmanati formularul anexat acestui email (denumit "DECLARATIE") persoanei desemnate sa participe la
constatare.
In functie de tipul dosarului de dauna, mai jos regasiti lista documentelor care trebuie sa fie prezentate la
constatare:
Certificat de inmatriculare al masinii (in original);
Proces Verbal / Anexa 2 / orice alt act emis de politie sau alte autoritati (din care sa reiasa cauzele si
imprejurarile producerii evenimentului si daca este cazul, cine este vinovat de producerea daunei) sau
CONSTAT AMIABIL (incheiat in conditiile legii). Aceste acte trebuie prezentate in original * , ***;
Adeverinta de la politie care sa certifice producerea furtului; aceasta se poate depune ulterior anuntarii

pagina 1/2

furtului la Asigurator, de indata ce a fost eliberata de politie (in original 2);

Cheile masinii furate impreuna cu toate randurile de chei detinute **;
Cartea de identitate / buletin de identitate a/al asiguratului sau a/al delegatului;
Permisul de conducere al persoanei care se afla la volan in timpul producerii evenimentului *, *** (in
original);
Polita de asigurare;
Copie a certificatului de inmatriculare al vehiculului vinovat *, ***;
Copie a politei RCA a vinovatului de producerea evenimentului *, ***;
Imputernicire de la firma, in cazul in care masina este in proprietatea unei firme;
Procura notariala, in cazul in care nu se poate prezenta proprietarul (persoana fizica) la constatare;
Imputernicire de la firma de leasing, in cazul in care masina este in proprietatea unei firmei de leasing.
* numai pentru daunele CASCO cu avarii
** numai pentru daunele CASCO furt
*** numai pentru daunele RCA
NOTA: Actele mentionate mai sus reprezinta minimum necesar pentru deschiderea dosarului de dauna;
inspectorii de dauna ai Asiguratorului pot solicita de la caz la caz acte suplimentare dupa efectuarea
constatarii.
Directia Daune
ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP SA

pagina 2/2

Daune Auto Casco/Furt/RCA

SE VA COMPLETA CU LITERE MARI, PIX NEGRU/ALBASTRU SI CAMPURILE VOR FI SELECTATE CU "X"

Tip Polita:

RCA

Data si ora prezentarii:

Nr. Polita: XZ004576028

Data/Ora Eveniment:

Documentul de introducere in reparatie a vehiculului

17-08-2014 12:00

Nr. dosar:

Denumire, Adresa Companie Asigurare

Obtinerea din asigurare de foloase maretiale necuvenite se pedepseste

conform Codului Penal

INSISStrada
Serie Carte Verde (Numai pt. accidente in afara Romaniei)

Inspector constatator:

Asigurat:

DECLARATIE
Subsemnatul(a)

fiul(fiica) lui

nascut (a) la data de

, cod numeric personal

eliberat de

cu vechime din

domiciliat(a) in

, posesor al actului de identitate Seria

de profesie
sector

si al

in localitatea

si al permisului de conducere categoria

nr.

la

Telefon

adresa email

eliberat de

Nr
la data de
cu sediul in strada

declar pe

propria raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
LOCUL ACCIDENTULUI/EVENIMENTULUI:
ar

Judet

Sector

Comuna

Localitate

Adresa

Drum Nr/Km

Intre Localitatile

DESCRIERE EVENIMENT

AVARII REZULTATE:

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 1/3

PREZENTARE SCHEMATICA A ACCIDENTULUI / EVENIMENTULUI

Schita Privind Pozitia Vehiculelor In Momentul Evenimentului, Cu Prezentare Concreta A Semnalizarilor Rutiere Si A Directiilor De Miscare

INDICATI PARTILE AVARIATE

0743170899

Raspunzator de producerea daunei este

INFORMATII CU PRIVIRE LA CERERE
Exista vatamari corporale?

Da

Nu

Persoana vatamata:

Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare)

Exist si alte daune n afar de vehicul(e)?

Da

Stare carosabil

Uscat

Umed

Conditii luminozitate

Lumina zilei

Localizare

Pe autostrada

Numar vehicule implicate in eveniment

Da

Nu

Nu
Inghetat

Fara informatii

Luminozitate redusa

Intuneric

In zona urbana

In zona rurala

Fara informatii

Fara informatii

EVENIMENT DECLARAT LA POLITIE

SECTIE POLITIE

CNP/CUI

Adresa

Adresa Corespondenta

Tel.Fix/Mobil/Fax

DATE ASIGURAT
PROPRIETAR - UTILIZATOR

DATE VEHICUL

Prenume, Nume/Companie /SC TRAPEL COM SRL

Marca/Model/Tip:

DAEWOO/MATIZ/
Autoturism

CNP/CUI

Tip Vehicul:

Adresa

Numar Inmatriculare: NT25ELI

Adresa Corespondenta

STRADA Darmanesti nr. 1-3; 2-30

610256 Piatra-Neamt

Serie Sasiu:

UU6MF48417D104587

Tel.Fix/Mobil/Fax

0000000000

Categorie vehicul:

Prenume, Nume/Companie LOREDANA ELENA NITA

Marca/Model/Tip:

FORD/FIESTA/

Numar Inmatriculare: BC25ELN

Serie Sasiu:

DATE PAGUBIT

Data si ora: ____________________

WF0HXXGAJH2T41660

Semnatura _____________________

pagina 2/3

Soferul are permis si aprobare de la proprietarul vehiculului?

Da

Nu

Proprietarul vehiculului a primit despagubiri si de la alte societati de asigurare?

Exista cerere despagubire si la alta societate de asigurari?
A fost despagubit de partea vinovata?

Da

Da

Da

Nu

Nu

Nu

Vehiculul are avarii fara legatura cu evenimentul?

Da

Nu

Daca Da, ce/care ?

INFORMATII CARE TREBUIE COMPLETATE IN CAZ DE FURT

Vehiculul furat era incuiat si asigurat?

Da

Nu

Vehiculul furat a fost in garaj?

Da

Nu

Vehiculul furat era echipat cu sistem de alarma?

Da

Nu

Vehiculul furat are sistem de alarma functional?

Da

Nu

Cheile erau in contact la autovehicul furat?

Da

Nu

Vehiculul furat a fost parcat (ora si data):

Furtul a fost observat (ora si data):

Nota ca furtul a fost raportat la Politie la data

Predare

setul de chei. Numarul de chei corespunde Da

Nu

cu 'Cererea chestionar' completata la incheierea asigurarii

Nu corespunde deoarece
Reparatia se va efectua:

- REGIE PROPRIE: DA

- Nume unitate service:

NU

, cont bancar

, cont bancar

Declar pe propria raspundere ca:

/ detin

1) Nu detin

o alta asigurare, pentru auto asigurat.

2) In urma evenimentului nu au

altor persoane. Adaugati date identificare dupa caz:

/ au

rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 3/3