Toxicitatea la digitalice - simptome, diagnostic si tratament

Ce este toxicitatea la digitalice?

Digitalicele sau glicozidele cardiace sunt un grup de medicamente derivate ale

plantelor Digitalis lanata si Digitalis purpurea.

Reprezinta o categorie de compusi similari chimici (Digoxin si Digitoxin) care cresc

contractibilitatea muschiului cardiac, fiind utilizate in tratamentul insuficientei
cardiace si a tulburarilor de ritm atriale.

Administrarea digitalicelor se realizeaza conform unei scheme terapeutice bine

stabilite de catre medic, intrucat cresterea concentratiei digitalicelor in sange peste
nivelul terapeutic are efecte toxice.

Diferenta intre doza terapeutica (cantitatea de substanta necesara pentru a

produce efectul terapeutic dorit) de digoxin si cea toxica este foarte mica asa incat
de multe ori apare toxicitatea la digitalice.
Factorii care favorizeaza aparitia efectelor toxice ale digitalicelor si cauzele
digitalicelor

Digitalicele sunt medicamente folosite destul de frecvent pentru tratarea

insuficientei cardiace. Din cauza diferentei mici dintre doza terapeutica si cea
toxica, poate sa apara usor supradozajul la digitalice.

Toxicitatea la digitalice mai este favorizata si de:

- varsta inaintata;

- miocardita (inflamatia muschiului cardiac);

- boli pulmonare insotite de insuficienta respiratorie;

- afectiuni ale glandei tiroide (hipotiroidia sau hipertiroidia);

toxicitatea la digitalice
- modificari ale echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic: cresterea calciului in
sange (hipercalcemia), scaderea nivelului magneziului si a potasiului;

- interactiunea cu alte medicamente: diuretice, corticosteroizi, Chinidina

(medicament antiaritmic).
Semnele si simptomele intoxicatiei cu digitalice

Toxicitatea la digitalice se poate manifesta prin urmatoarele semne si simptome:

- cefalee;

- greturi;

- varsaturi;

- inapetenta sau scaderea poftei de mancare;

- diaree;

- dureri abdominale;

- astenie;

- diplopie (perceperea dubla a imaginii unui obiect);

- confuzie care poate evolua catre delir;

- parestezii (furnicaturi);

- depresie;

- palpitatii;

- vederea de halouri galbene in jurul obiectelor intunecate.

La nivelul cordului, toxicitatea digitalica se poate manifesta cu brahicardie sau

tahicardie sinusala, tahicardie sau fibrilatie ventriculara modificari care pot agrava
starea de sanatate a persoanei afectate.
Tratamentul intoxicatiei cu digitalice

Prima masura terapeutica pentru intoxicatia cu digitalice este intreruperea

administrarii medicamentului.

Supradozarea cu manifestari usoare (exclusiv extracardiace) necesita doar oprirea

temporara a administrarii glicozidului cardiac si reluarea ulterioara a tratamentului
cu doze mai mici.

In cazul in care intoxicatia cu digitalice este favorizata de hipopotasemie, se

administreaza potasiu sub forma clorurii de potasiu sub atenta supraveghere a
medicului.

Pentru tratarea aritmiilor cardiace produse de toxicitatea digitalicelor, se folosesc

antiarimice precum Xilina, Fenitoin.

In intoxicatiile grave cu digitalice tratamentul optim este administrarea de anticorpi

anti-digitalici.

In absenta anticorpilor antidigitalici, se poate realiza dializa extracorporala.

Digoxin

Descriere
Glicozidele cardiace au fost utilizate in medicina occidentala in tratamentul
insuficientei cardiace de la publicarea in 1785 de catre William Withering a cartii
"Account on the Foxglove". Acestea au fost utilizate de asemenea ca rodenticide si
pentru otravirea sagetilor. In afara de digoxin mai exista si alte glicozide
cardiotonice naturale - digitoxin, convalatoxin, oleandrin, etc.
Biodisponibilitatea digoxinului este mare, cuprinsa intre 40 si 90%. Debutul actiunii
in cazul administrarii orale este de 1,5 - 6 ore, cu aparitia efectului maxim in 4-6
ore. In cazul administrarii intravenoase debutul actiunii este de 5-30 minute, cu
efect maxim dupa 1,5 - 3 ore. Timpul de injumatatire este lung, de 1.6 zile,
eliminarea facandu-se preferential pe cale renala (60-80%), restul pe cale hepatica.
Digoxinul actioneaza prin:
- inhibarea pompei Na-K cu acumularea ulterioara a calciului la nivelul celulelor
cardiace;
- cresterea tonusului vagal.

Principala actiune farmacodinamica a digitalicelor consta in stimularea contractiei

miocardice - actiune inotrop pozitiva. Creste in special contractia miocardului
ventricular, fenomenul fiind mai evident in conditii de insuficienta cardiaca. O alta
actiune importanta este cea bradicardizanta sau cronotrop-negativa. Digitalicele
incetinesc conducerea si cresc functia de frana a nodului atrio-ventricular - actiune
dromotrop negativa, datorita, in parte, stimularii vagale, in parte influentarii directe
a NAV. Musculatura neteda vasculara este stimulata, dar pentru dozele obisnuite
efectul vasoconstrictor este modest. Digitalicele favorizeaza automatismul ectopic actiune batmotrop pozitiva.
Digitalicele sunt indicate in:
- insuficienta cardiaca,
- aritmii supraventriculare cu tahicardie - fibrilatie atriala, flutter atrial.
Actiune toxica
Toxicitatea glicozidelor cardiace este relativ mare, corespunzand unui indice
terapeutic mic (2,8-30). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, frecventa
reactiilor adverse la bolnavii digitalizati fiind de 12-20%.
Toxicitatea clinica:
1. La nivel extracardiac:
- greata, voma (prezenta aproape intotdeauna in supradozarea acuta);
- cefalee, tulburari vizuale (halouri, vedere neclara, aberatii in perceperea
culorilor);
- confuzie, delir - in special la varstnici;
- convulsii - foarte rar (raportate la copii);
- hiperpotasemie - prin blocarea ATP-azei Na+/K+. Potasiul este un factor de predictie
a prognosticului in cazul pacientilor adulti cu supradoza acuta de digoxin.
2. Cardiac - actiunea digitalicelor poate fi evidentiata pe EKG prin ("efectul
digoxin")- rarirea frecventei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea
conducerii atrioventriculare), micsorarea intervalului QT (scurtarea potentialului de
actiune in miocardul ventricular), subdenivelarea segmentului ST (mustata lui
Salvador Dali) si aplatizarea sau inversarea undei T (datorate modificarii procesului
de repolarizare).
Tulburari de ritm asociate toxicitatii digoxinului:
- Bradicardie sinusala, bloc sino-atrial (origine la nivelul NSA);

- Tahicardie atriala cu bloc AV, Flutter atrial cu raspuns ventricular lent (origine la
nivelul atriului);
- toate tipurile de bloc AV, scapare jonctionala sau tahicardie jonctionala (origine la
nivelul NAV);
- Contractii ventriculare premature (apar cel mai frecvent), tahicardie ventriculara,
fibrilatie ventriculara (origine la nivelul ventriculilor).
Imaginea clasica pe EKG a toxicitatii digoxinului este tahicardia atriala cu bloc AV de
grad inalt. Patognomonica este tahicardia ventriculara bidirectionala.
Intoxicatia acuta
Suspectam o intoxicatie cu digoxin cand pacientul prezinta:
1. Bradicardie inexplicabila;
2. Tulburari gastrointestinale sau neurologice nespecifice, in special la persoane cu
o boala cardiaca in antecedente;
3. Evidentierea "efectului digoxin" pe EKG;
4. Hiperpotasemie de cauza neclara;
5. Factori de risc ce predispun la o intoxicatie cronica cu digoxin;:
- sensibilitate crescuta la digoxin - hipopotasemie, hipercalcemie,
hipomagneziemie, hipoxie, boala cardiaca (tulburari de conducere, cardiomiopatie,
ischemie);
- nivele crescute de digoxin - insuficienta renala, administrarea unor medicamente
care scad cleareance-ul renal (blocanti ai canalelor de calciu), administrarea
recenta de macrolide (reduc flora intestinala ce metabolizeaza digoxinul),
deshidratare;
- utilizarea altor medicamente care impiedica conducerea AV - beta-blocante,
blocante ale canalelor de calciu, etc.
Nivelele de digoxin confirma doar prezenta medicamentului. Efectele toxice pot fi
observate si la pacienti cu nivele considerate "normale", in special la instalarea
hipopotasemiei.
Tratament

Decontaminarea digestiva
Se administreaza carbune activat, acesta adsorbind bine digoxinul. In cazul
pacientilor ce prezinta insuficienta renala, se administreaza doze multiple, repetate
de carbune activat, pentru a creste eliminarea digoxinului. Doza uzuala de carbune
activat este cuprinsa intre 30-100 g sub forma de suspensie apoasa de cel putin
1/4.
Intubarea nazo-gastrica poate fi utilizata pentru indepartarea digoxinului ingerat
accidental, cuplata cu administrarea de carbune activat.
Spalatura nazo-gastrica nu este recomandata decat daca pacientul a ingerat si alte
substante periculoase. Aceasta se realizeaza dupa 1-2 ore si intoxicatul nu a vomat
deja.
Atentie! Spalatura gastrica poate creste tonusul vagal si poate inrautati
bradidisritmiile.
Terapii ineficiete - diureza fortata, indepartarea extracorporeala.
Tratamentul disritmiilor
1. Bradidisritmii - atropina, pacing electric.
2. Tahidisritmii:
- supliment de potasiu si magneziu - este adesea eficient daca pacientul prezinta
hipopotasemie si hipomagneziemie. Nu se utilizeaza niciodata magneziu in
bradidisritmii.
3. Lidocaina - este agentul antiaritmic preferat in disritmiile ventriculare. A se evita
antiaritmicele din clasele Ia, Ic, II si IV deoarece acestea scad conducerea AV.
Tratamentul hipo/hiperpotasemiei
Hiperkalemia nu are de obicei semnificatie clinica, exceptand cea de marker al
toxicitatii digoxinului. Concentratia de potasiu >5 mEq/l in intoxicatia acuta
reprezinta o indicatie absoluta pentru administrarea Digibind. Hiperpotasemia
severa poate necesita tratament - insulina/glucoza, bicarbonat de sodiu.
Hipopotasemia agraveaza toxicitatea digoxinului si poate fi necesara suplimentarea
sa:
- se suplimenteaza potasiul daca K< 4 mEq/l si sunt prezente disritmiile
ventriculare;
- daca este prezent blocul atrioventricular, nu se suplimenteaza potasiul decat daca

K <3 mEq/l.
Tratamentul cu Digibind (fragmente de anticorpi digoxin-specifici)
Digibind sunt fragmente Fab de anticorpi, obtinuti prin injectarea conjugatului
digoxin-albumina la oi, anticorpi ce sunt ulterior izolati si hidrolizati. Digibind leaga
digoxinul din ser, difuzeaza in lichidul interstitial si creeaza un gradient de
concentratie care favorizeaza disocierea digoxinului de la nivelul cordului.
Complexul anticorp-digoxin este eliminat renal.
Indicatii ale administrarii Digibind:
- Tulburari de ritm si de conducere - disritmii ventriculare, bradidisritmii ce nu
raspund la atropina;
- concentratii serice ale K> 5mEq/dl in ingestia acuta si la o persoana care altfel este
sanatoasa;
- nivele serice ale digoxinului de 10-15 ng/ml in ingestia acuta;
- in cazul ingestiei unei cantitati de digoxin mai mare de 10 mg (4 mg la copii).
Doza de Digibind:
1. Daca doza ingerata de digoxin este cunoscuta, atunci doza de Digibind
(fiole)=cantitatea ingerata (mg)x0.8 / 0.5 mg (cantitatea de digoxin legata/fiola).
2. Daca nivelul de digoxin este cunoscut, atunci doza de Digibind (fiole)= nivel
digoxin ng/ml x greutatea pacientului (kg) / 100.
3. Doza empirica atunci cand nu se cunoaste nivelul de digoxin - In intoxicatia acuta
- 10 fiole (adult sau copil); Intoxicatia cronica - adult - 5 fiole, copil - 2 fiole.