Valvulopatiile aortice

Dr. Andrei Dumitru Margulescu

Schema cursului
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Definitie
Etiologie
Fiziopatologie
Clinica
Evaluarea bolnavului
Indicatiile protezarii (inlocuirii valvulare) / chirurgia
Tratamentul medical asociat
Evolutia naturala / prognostic

1. Stenoza aortica

Definitie
Ingustarea orificiului efectiv al valvei aortice sub
valoarea normala (3-4 cm2)
Nu devine semnificativa hemodinamic decat sub 1.5
cm2
Trei grade de severitate (usoara, medie, severa)

Normal

3 cm2

SA usoara

Medie

1.5 cm2

Severa

1 cm2

Etiologia
1.

2.

3.

Degenerativa varstnici
5% populatia peste 65 ani
Comisuri libere
Frecvent cu ateroscleroza, calcificare inel mitral
Reumatismala
Rara in vest, ?? Predominanta la noi
Comisuri fuzionate
Frecvent cu stenoza mitrala (doar RAA)
Congenitala dominanta la tineri
Bicuspidie (unicuspidie, tricuspida cu cuspe inegale)
Forme particulare (discutate separat: supravalvulara /
subvalvulara, etc)

Etiologia

Normala

Reumatismala

Bicuspidie

Degenerativa

Fiziopatologie
- compensarea -

Postsarcina

Volum
normal

HVS
concentrica

TIM
constanta
(Laplace)
FEVS
conservata
TIM = p x r / 2 x
gros pereti

Fiziopatologie

- decompensarea 1 -

Postsarcina
TIM creste

Dilatare
VS

HVS
inapropiata

Ischemie
miocardica
FEVS
deprimata

Fiziopatologie

- decompensarea 2 -

Edem pulmonar acut

Scadere debit
cardiac

Retrograd P
AS v. pulm

Crestere PTD
intraVS
FEVS deprimata /
disfunctie sistolica
Ischemie
miocardica

Fiziopatologie
- rezumat -

Compensarea = HVS concentrica

Avantaj:
mentinere functie sistolica
Mentinere TIM constanta previne ischemie
miocardica pana la un punct
Dezavantaj
VS noncompliant Creste PTD intraVS
umplere diastolica predominant prin sistola atriala (!!!
FiA decompensari grave)
Ischemie relativa (masa miocard / acelasi pat
coronarian)

Fiziopatologie
- rezumat -

Decompensarea
Cresterea PTD VS
retrograd (AS v Pulm) cu fenomene IC severa pana la
EPAC
Ischemie miocardica
Angina
Deprimare functie sistolica (cu VS dilatat in faze finale)
Debit cardiac mic
Sincopa
Reversibila (miocard hibernant salvat de protezare)
Ireversibila (fibroza miocardica ireversibila fara
raspuns terapeutic)

Clinica

Simptome sunt cardinale in decizia de protezare

1. Angina pectorala (50% au BCI semnificativa)
2. Sincopa
Frecvent dupa incetarea efortului
Uneori deces subit
3. Insuficienta cardiaca

ATENTIE: simptome = supravietuire medie 2-5 ani!!!

Examen obiectiv

- elemente de gravitate -

Cardiomegalie
Auscultatie
Disparitie Z2, Dedublare paradoxala Z2
Galop Protodiastolic
Suflu ejectional grad >4/6 (thrill = SEVERA)
ATENTIE: scaderea intensit Suflu = SA SEVERA
Peak tardiv = SA SEVERA
Puls periferic TARVUS et PARVUS
Rar semne de IC dreapta
Staza pulmonara / sistemica
IC severa fara cauza necesitatea excluderii SA severe prin eco

Evaluarea pacientului
- de baza -

Screening de baza

ECG (semne gravitate)

Semne HVS

RxCP (semne gravitate)

Arc inferior stang dilatat
Dilatare aorta ascendenta poststenotica (severa daca
bicuspidie)
Calcificare v. aortica

RxCP in stenoza aortica

Evaluarea pacientului
- de electie -

Ecocardiografie
Severitatea SA
Etiologia SA
Functia VS (sistolica, diastolica, estimare PTD VS,

reversibilitate disfunctie sistolica)

Leziuni asociate
Functia VD

Criterii severitate ecocardiografice

Arie efectiva

SA usoara

>1.5 cm2

Gradient
mediu
transvalvular
< 25mmHg

Viteza jet

< 3m/s

SA medie
SA severa

< 1 cm2
> 40 mmHg
> 4m/s
< 0.6 cm2 / m2
ATENTIE subevaluare in DC scazut Eco
Dobutamina

Evaluarea pacientului

- utile in situatii selectionate

Ecocardiografie de stress cu dobutamina

Evaluarea rezervei contractile la pacientii cu SA si debit
cardiac mic
Rezerva contractila
SA probabil severa in conditii de FEVS deprimata si
gradienti mici (? Real severa, sau pseudosevera?)
Test de efort

Pacienti cu SA si simptome dubitabile a apartine SA

Status functional
CI daca simptome evidente

Coronarografie preoperatorie

Indicatii coronarografie

Preoperator, la pacientii cu

Boala coronariana aterosclerotica cunoscuta

Ischemie miocardica suspectata (angina, etc)
Disfunctie sistolica VS
Barbati > 40 ani, femei postmenopauza
Peste 1 factor risc cardiovascular

De

principiu, toti preoperator

Urmarire pacient

Ecocardiografie
SA usoara: 3-5

ani
SA medie: 1-2 ani
SA severa asimptomatica: < 1 an

Tratament

Indicatiile protezarii valvulare

SA SEVERA SIMPTOMATICA (orice simptom)
Chiar cu gradienti mici (disf severa VS)
SA Moderata sau Severa cand exista alta indicatie de
Chirurgie Cardiovasculara (CABG, aorta, etc)
SA SEVERA ASIMPTOMATICA daca:
FEVS < 50%
Test efort patologic (simptome demascate / scadere TA)
Progresie rapida (reducere AVA cu peste 0.3 cm2/an)

Proteze valvulare metalice

Proteze biologice

Proteze biologice

Degenerescenta protezelor biologice

Tehnica chirurgicala
1.

Protezarea valvulara de prima linie

Toate au risc endocardita semnificativ.
NU valvuloplastie
Proteze metalice

Anticoagulare orala indefinita INR 2.5-3

Proteze biologice

Fara anticoagulare

Degenerescenta dupa 5 ani

Indicatii

Batrani peste 70 ani

Femei varsta fertila care doresc sarcina (?)

CoreValve ReValving System

CASE PRESENTATION

CoreValve ReValving System

CASE PRESENTATION

CoreValve ReValving System

CASE PRESENTATION

CoreValve ReValving System

CASE PRESENTATION

Tehnica chirurgicala
2.

Operatia Ross
Autograft de a. pulmonara

Valva + trunchi a pulmonara inlocuieste V.Ao si aorta

ascendenta

Reimplantare coronare

Homograft de artera pulmonara

Probleme

Tehnic f. dificila

Rejet homograft
Indicatii

Copii, tineri

Femei ce doresc sarcina

Tratament medical

Strict suportiv
Nu exista tratament cu pastile la probleme mecanice
(frectii la picior de lemn)
Se suprapune peste cel din insuficienta cardiaca
Control retentie hidrosalina diuretice
??? Restul
CU MARE GRIJA (debit cardiac dependent de
presarcina scaderea ei pp debit mic)

Profilaxia Endocarditei Infectioase (proceduri stoma)

Prognostic

Evolutie asimptomatica indelungata, dar VARIABILA in functie de

pacient
Simptome = shift negativ dramatic de prognostic
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Angina
Sincopa
Insuficienta cardiaca

1 an

2 ani

3 ani

4 ani

5 ani

6 ani

Concluzii

Etiologie principala degenerativa. Reumatismala inca

important la noi. Congenitala la tineri
Simptome = severitate = operatie
Evaluarea = ecocardiografica
Severitate
monitorizare
Tratament de electie = protezare valvulara