Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANGINE
Definiie - procese inflamatorii care se asocaz cu rinite i laringo-traheite
Clasificare
Angina acut
Angina cronic
Angina pseudomembranoas
Faringita ulcero-membranoas sau Angina Vincent
Abcesul amigdalian
Amigdalita flegmonoas
Angina acut
cataral, sub forma unei angine roii, cu mucoasa hiperemic i exudat mucos cu celule epiteliale
descuamte (Fig. 18)
Etiopatogenie
Infecii bacteriene streptocococ, stafilococ, bacili fuziformi
Infecii virale , reprezentnd o manifestare faringian a bolilor infecto-contagioase: scarlatina,
pojarul, rubeola, gripa
Amigdalita superficial (apare hiperemie i infiltrat granulocitar n corionul epiteliului amigdalian ) i
amigdalit profund, cu propagarea inflamaiei n parenchimul amigdalian, determinnd hipertrofia
foliculilor limfatici i infiltrat cu polimorfonucleare.
Angina cronic
Constituie rezultatul formelor acute repetate
Amigdalele sunt puin mrite
Histopatologic (Fig. 19)
epiteliul este atrofiat, cu suprafaa acoperit de un exudat
foliculii limfatici sunt hipertrofiai (forma hiperplazic) sau sunt mici cu scleroz, iar esutul conjunctiv
prezint infiltrat limfo-plasmocitar (forma atrofic)
Amigdalita pseudomembranoas (difterioid)
Este determinat cel mai frecvent de Corynebacterium diphteriae
Aspectul macroscopic
Se caracterizeaz prin formarea unui exudat bogat n fibrin, care se coaguleaz pe suprafaa
mucoasei, realiznd pseudomembrane. Acestea acoper amigdalele i se ntid pe suprafaa
palatulului moale, baza limbii i epiglota, adernd de mucoas. La detaare se observ mici
puncte hemoragice, deoarece epiteliul subiacent prezint alterri distrofice, uneori procese de
necrobioz.
Aspect microscopic
Straturile superficiale conin bacteriile, iar n cele profunde se gsesc numeroase
polimorfonucleare.
Mucoasa este hiperemic, edematoas i cu un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Angina ulcero membranoas (angina Vincent)
afeciune determinat de dou grupe de germeni: un bacil fuziform gram-negativ i un spiril subire,
foarte mobil, ce realizeaz o simbioz fuzospirilar
se caracterizeaz prin apariia pe mucoasa amigdalian i pe pilierul anterior a unui exudat pstos, de
culoare cenuie, moale, aderent, frecvent unilateral
mucoasa nconjurtoare este roie i edematoas
Adenopatia este constant
Abcesul amigdalian
Angina flegmonoas
se caracterizeaz prin pierderea reaciei de limitare din partea esuturilor i apariia n masa
puroiului a unui detritus necrotic; puroiul se poate extinde i n zonele nconjurtoare.
Angina necrotic i cangrenoas
reflect o virulen mare a agenilor microbieni, frecvent prin asociere cu germeni anerobi
apar frecvent n cursul unor boli care scad rezistena organismului: febra tifoid, diabetul zaharat,
agranulucitoza, etc.
Aspect macroscopic se caracterizeaz prin prezena unor leziuni distructive grave, cu ulceraii adnci
Aspect microscopic
se constat leziuni necrotice cu detritus, care conine multe bacterii
esuturile nconjurtoare sunt edemaiate i cu un infitrat inflamator granulocitar, mai mult sau
mai puin abundent, uneori lipsnd n formele grave (areactivitate)
INFLAMATII ALE GLANDELOR SALIVARE
CLASIFICARE
SIALADENITA BACTERIAN
1. Sialadenita bacterian nespecific (acut, cronic)
2. Sialadenita tuberculoas
3. Sarcoidoza salivar
SIALADENITA VIRAL
cea mai frecvent sialadenit viral afecteaz de obicei parotida Parotidita epidemic
alte sialadenite virale pot fi implicate alte tipuri de virusuri: virusuri gripale de tip A sau de tip 3,
enterovirusuri, citomegalovirusul
SIALADENITA DE CAUZ AUTOIMUN sindromul Sjogren
Exist trei glande salivare majore (parotida, submandibular, sublingual) precum i numeroase glande
salivare minore distribuite de-alungul mucoasei cavitii orale
Inflamaiile glandelor salivare se numesc sialadenite, cel mai frecvent fiind de natur infecioas
(sialadenite bacteriene sau virale) sau autoimune.
I. Sialadenita bacterian
I.1. a. Sialadenita bacterian nespecific acut
Factori favorizani
Prezena de sialolii la nivelul ductelor excretorii principale
Scderea fluxului salivar: malnutriie, deshidratare, anestezie
AFECIUNI AUTOIMUNE
Cea mai frecvent afeciune autoimun a glandelor salivare este sindromul Sjogren care asociaz
tumefiere asimetrric a glandelor salivare cu xerostomie
Cauzele xerostomiei: deshidratare, febr, radioterapie local, infecii virale, sifilis, tuberculoz,
medicamente, sindrom Sjogren
n sindromul Sjogren apre afectare autoimun a mai multor organe, asociind mai multe elemente:
Diminuarea secreiei glandelor salivare i lacrimale
Uscciunea mucoaselor i conjunctivei (xerostomiei, xeroftalmie)
Inflamaia cronic a mucoaselor la aceste niveluri (stomatite cheratoconjunctivite)
Poliartrite reumatoid
Limfoame maligne nonhodgkiniene (cu localizare extrasalivar)
Pentru diagnostic este necesar biopsia labial care s includ cel puin 5 glande; examenul
histopatologic (Fig. 23) trebuie s exclud sialadenitele nespecifice sau granulomatozele, care pot mima
tabloul clinic al unei boli Sjogren
CHISTURILE GLANDELOR SALIVARE
Includ: mucocelul, chistul de retenie, chistul de duct salivar, chistul limfoepitelial
MUCOCELUL
Este cea mai frecvent leziune a glandelor salivare
Apare n urma blocajului sau rupturii ductelor glandelor salivare, cu scurgerea secundar a salivei n
esutul conjunctiv nconjurtor
Apar cel mai frecvent la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatism
Mucocelul glandelor salivare minore situate n planeul bucal poart numele de ranul
Clinic se prezint ca o formaiune chistic fluctuant la nivelul buzei inferioare,cu un halou albastru.
(Fig. 24A)
Histopatologic
Spaii chistice tapetate de un esut de granulaie inflamator sau esut conjunctiv fibros.
Spaiile chistice sunt pline cu mucin precum i cu celule inflamatorii, n special macrofage (Fig.
25B)
Tratament excizia chirurgicala a lobulului glandei salivare minore afectate; excizia incomplet poate
determina recuren
TUMORILE GLANDELOR SALIVARE
Tumori benigne
Adenom pleomorf
Adenom monomorf
Adenom bazocelular
Adenom canalicular
Mioepiteliom
Adenom sebaceu
Oncocitom
Chistadenomul papilar limfomatos
Papilom ductal
Sialadenomul papilifer
Papilomul ductal invertit
Papilom intraductal
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinom epimioepitelial
Adenocarcinom sebaceu
Adenocarcinom oncocitic
Limfoame
Sarcoame
ADENOMUL PLEOMORF (Tumori mixte)
Este cea mai frecvent tumor a glandelor salivare
n marea majoritate afecteaz parotidele (85% din totalul adenoamelor pleomorfe sunt localizate la nivel
parotidian; n cazul glandelor salivare minore, cel mai frecvent sunt afectate glandele palatului bucali
buzelor, n special buza inferioar
Sunt tumori benigne ce deriv att din celule ductale (epiteliale) ct i mioepiteliale, prin urmare aceste
tumori prezint att o difereniere epitelial ct i mezenchimal. Se pot ntlni i esut hialin, condroid
(cartilaginos) sau osos.
Clinic
Se prezint ca un nodul moale sau ferm, bine delimitat, mobil att pe planurile subiacente ct i
pe cele supraiacente. De cele mai multe ori este nedureros i nu se asociaz cu ulceraia
mucoasei supraiacente.
Macroscopic
Dimensiunile sunt variabile de la ctiva milimetri la ctiva centimetri (Fig. 25A,B)
De obicei are aspect lobulat, bine delimitat de o capsul fibroas incomplet
Tumora poate fi unic sau multipl, unilateral sau bilateral
La secionare are aspect gri-albicios, cu arii mixoide i zone condroide albastre-translucente
Aspectul microscopic al adenoamelor pleomorfe (Fig. 26A,B)
Aspect caracterizeaz prin prezena a dou componente epitelial i mezenchimal, n proporii
variabile )tumori aproape n ntregime epiteliale, cu foarte puin strom n aceste cazuri se face
diagnosticul diferenial cu adenomul monomorf- pn la tumori cu strom abundent i extrem de puine
elemente epiteliale, marea majoritate izolate n matrix-ul conjunctiv)
Componenta epitelial
prezint doua tipuri principale de difereniere: ductal i mioepitelial. Uneori poate apare difereniere
scuamoas sau mucosecretant
Arhitectura este variat:
Ductular celule cubice dispuse n jurul unui lumen i asociate cu celule fuziforme
Medular- plaje de celule monomorfe
Trabecular reea de cordoane anastomozate ntre ele
Celulele mioepiteliale pot avea aspect fuziform obinuit, sau pot deveni poligonale
Componenta stromal este mixt, ce include i celule mioepiteliale fuziforme, strom hialinizat,
mixoid, condroid, adipoas, osoas
Tumora Wartin (chistadenomul papilar limfomatos)
Tumora benign, a doua ca frecven la nivelul glandelor salivare
PATOLOGIA ESOFAGIANA
ANOMALII CONGENITALE
Atrezia esofagian (AE) i fistula traheo-esofagian (FTE)
Apar la 1/2000-4000 de nscui vii
Aceste defecte congenitale apar de obicei mpreun, reflectnd dezvoltarea embrionar comun a traheii
i esofagului
n 50% din cazuri sunt prezente i alte malformaii congenitale
Cu toate c aceste defecte sunt fatale, recunoaterea ct mai rapid a leziunii i intervenia chirurgical
cresc rata de supravieuire la 90%.
Heterotipia
Ocazional, resturile ectopice conin epiteliu gastric cu celule parietale (Fig.29) n esofag, n regiunea
cervical; mai pot apare i esut pancretic ectopic (Fig. 30)
Rar, n aceste focare apar adenocarcinoame
Resturile ectopice difer de celule parietale din esofagul Barrett.
Inele i membrane
Constriciile concentrice ale esofagului sunt reprezentate de falduri ale mucoasei coninnd, de obicei,
muchi netezi
Bolnavii au disfagie sau sunt diagnosticai incidental
Patogeneza este obscur. Cu toate c sunt considerate anomalii congenitale, unele dintre aceste structuri
sunt, n mod clar, aderene postinflamatorii
Membrana esofagian superioar
Apare cu predilecie la femei de vrst medie n asociere cu anemia feripriv, glosopatia atrofic
i disfagia (sindromul Plummer Vinson; sindromul Paterson Kelly) sau poate fi o trstur
izolat
Inelul esofagian inferior (inelul Schatzki)
Apare la jonciunea gastro-esofagian
Nu exist asociere cu anemia feripriv
ESOFAGITE
Definiie inflamaia mucoasei esofagiene, cauzat de diferii ageni etiologici (fizici, chimici, biologici)
Clasificare
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Esofagita de reflux
Esofagul Barret
Esofagita eozinofilic
Esofagita infecioas
Esofagita chimic
Esofagitele din cadrul bolilor sistemice
Esofagita secundar unui proces neoplazic.
I.
ESOFAGITA DE REFLUX
Definiie - este cea mai frecvent form de esofagit, ce apare n urma regurgitrii coninutului gastric n
poriunea inferioar a esofagului .
Factorii determinani n apariia esofagitei de reflux:
diminuarea eficacitii mecanismelor antireflux esofagiene, n special scderea tonusului sfincterului
esofagian inferior, dar i datorit unor medicamente ce deprim sistemul nervos central, hipotiroidismul,
sarcina, consumul de alcool sau tutun, intubaia orofaringian
asocierea cu hernia hiatal
ntrziere n evacuarea coninutului gastric i creterea volumului gastric, ce contribuie la volumul
refluxului
diminuarea capacitii de reparare a mucoasei esofagiene datorit expunereii prelungite la sucurile
gastrice, element important n dezvoltarea leziunilor esofagiene.
Manifestri clinice
disfagie, arsuri retrosternale, hematemez, melena
din punct de vedere histopatologic, prezena sau gradul esofagitei nu se coreleaz cu severitatea simptomelor,
ci mai degrab cu durata expunerii poriunii inferioare a esofagului la materialul de reflux.
Consecinele unei esofagite de reflux severe
Sngerarea, ulceraiile, apariia stricturilor esofagiene, tendina de a dezvolta esofagul Barrett
HISTOPATOLOGIC
Modificrile anatomice depind de agentul etiologic, precum i de durata i severitatea expunerii
Macroscopic
prima modificare evident macroscopic este hiperemia
zonele afectate sunt predispuse la dezvoltarea unor eroziuni superficiale la nivelul mucoasei i ulceraii,
care adesea apar ca dungi lineare verticale
Aspectul microscopic al unei esofagite de reflux necomplicate (Fig. 31):
1. Prezena celulelor inflamatorii, incluznd eozinofile, neutrofile i numeroase limfocite, n stratul
epitelial scuamos
2. Hiperplazia zonei bazale a epiteliului scuamos, ce depete 20% din grosimea acestuia.
3. Alungirea papilelor laminei proprii cu congestie capilar, ce se extind pn la nivelul treimii
superioare a stratului epitelial
Infiltratele intraepiteliale de eozinofile apar la debutul afeciunii, ele putnd apare chiar i n absena
hiperplaziei stratului bazal
Neutrofilele intraepiteliale reprezint markerul unei leziuni mult mai severe, ca de exemplu prezena
ulceraiei
II.
ESOFAGUL BARRETT
Definiie nlocuirea epiteliului scuamos necheratinizat al esofagului cu un epiteliu de tip columnar, ce apare
n urma unui reflux gastro-esofagian cronic
vrsta medie de diagnostic este de 50 de ani, cu o inciden mai mare la brbaii albi
apare de obicei n treimea inferioar a esofagului
reprezint factorul de risc cel mai important n apariia adenocarcinomului esofagian (pacienii cu o
mucoas tip Barrett mai mare de 3 cm, prezint un risc de 30 40 ori mai mare dect populaia
general)
Manifestrile clinice sunt cele ntlnite la esofagita de reflux, cu riscul de apariie a complicaiilor
secundare ca sngerarea i stenozele esofagiene
Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de esofag Barrett:
1. evidenierea endoscopic a epiteliului columnar deasupra jonciunii gastro-esofagiene
2. evidenierea histologic a metaplaziei intestinale n probele de biopsie de la nivelul epiteliului columnar
Macroscopic
o epiteliul metaplastic poate avea o dispoziie circumferenial n poriunile inferioare ale esofagului sau
poate ocupa ntreaga poriune inferioar a esofagului inferior (Fig. 32)
o se prezint ca o zon de mucoas roie, de aspect catifelat localizat ntre o mucoas esofagian de
aspect normal, culoare roz-pal i o mucoas gastric de culoare cafenie (Fig. 33)
Microscopic
Esofagul Barrett se caracterizeaz prin prezena unui tip special de epiteliu, denumit epiteliu
specializat, ce const dintr-un epiteliu de tip intestinal cu prezena de celule caliciforme bine
difereniate (prezena lor stabilete diagnosticul definitiv) situate printre celule foveolare gastrice (Fig.
34) (Fig. 35)
III.
ESOFAGITA EOZINOFILICA
o Esofagit cu o etiologie cel mai probabil alergic, pacienii fiind diagnosticai frecvent dup eecul unui
tratament pentru o esofagit de reflux
o Aspectul macroscopic este caracteristic, cu evidenierea unor anuri transversale (ce pot imita aspectul
traheei) i mici plci albe
o Aspectul microscopic - accentuat infiltrat intraepitelial cu eozinofile, n mod tipic 20 sau mai multe pe
cmpul microscopic, ce tind s se adune superficial
IV. ESOFAGITE INFECIOASE
Apar de obicei n situaii de imunosupresie
n cazurile severe apar pseudomembrane confluente, dispuse pe o mucoas hiperemic sau edematoas.
Microscopic (Fig. 33)
uneori Candida poate implica numai straturile superficiale ale epiteliului scuamos
pseudomembranele conin micelii fungice, resturi necrotice i fibrin
implicarea straturilor profunde ale peretelui esofagian poate determina diseminarea candidozei sau
apariia fibrozei, uneori destul de severe cu apariia secundar a stenozelor esofagiene.
2. ESOFAGITA HERPETIC
o infecia esofagian cu virusul herpetic tip I apare frecvent n asociere cu limfoamele sau cu leucemii
o se manifest clinic prin odinofagie
Macroscopic
leziunile de esofagit herpetic se aseamn cu cele din esofagit micotic
n stadiile incipiente, pot apare vezicule, mici eroziuni sau plci, care cu timpul conflueaz.
Microscopic (Fig. 34)
leziunile sunt superficiale
celulele epiteliale prezint n mod tipic incluziuni nucleare herpetice
necroza celulelor infectate determin apariia ulceraiilor
3. ESOFAGITA CU CITOMEGALOVIRUS
afectarea esofagului cu citomegalovirus reflect de obicei o afeciune viral sistemic la pacienii cu
SIDA.
frecvent apar ulceraii ale mucoasei esofagiene
sunt caracteristice incluziunile cu citomegalovirus n celulele endoteliale i prezena esutului de
granulaie.
V ESOFAGITA CHIMICA
apare de obicei unor ingestii accidentale cu otrvuri la copii, la pacienii sinucigai au n urma ingestiei
de medicamene.
poate fi determinat de ageni alcalini puternici (ex. leie) sau acizi puternici (ex. acid sulfuric)
Microscopic
ingestia cu substane alcaline determin necroza de lichefacie, urmat de o reacie inflamatorie
evident i de saponificarea lipidelor membranare de la nivelul epiteliului, submucoasei i muscularis
propira, att la nivelul esofagului ct i la stomac;tromboza vaselor mici accentueaz necroza ischemic.
acizii puternici produc o necroz de coagulare imediat, cu apariia unui esut cicatricial cu rol n
limitarea extinderii leziunii
Esofagita datorat ingestiei de medicamente se datoreaz cel mai frecvent lezrii directe a epiteliului
scuamos .
VARICE ESOFAGIENE
Definiie varicele esofagiene apar n prezena creterii presiunii sanguine la nivelul plexului esofagian; n
90% din cazuri apar la pacienii cirotici i sunt frecvent asociate cu ciroza alcoolic
Manifestri clinice
De obicei nu se manifest clinic pn cnd nu apare ruptura varicelor, cu apariia hematemezei masive,
riscul fiind crescut atunci cnd varicele au un diametru mai mare de 5 mm. Hemoragia de obicei nu se oprete
spontan, fiind necesar scleroterapia (injectarea local pe cale endoscopic de ageni trombotici) sau tratamentul
compresiv cu balon.
Macroscopic
varicele apar sub forma unor vene dilatate, rsucite, situate la nivelul submucoasei esofagului distal i
poriunii proximale a stomacului. Venele de la nivelul epiteliului esofagian pot fi deasemeni mult dilatate. n
final apare o zon n care mucoasa supraiacent proemin n lumenul esofagian (Fig. 34A)
Microscopic
cnd varicele nu sunt rupte, mucoasa poate avea aspect normal, dar adesea este erodat i inflamat.
ruptura varicelor produce hemoragie masiv n lumen, precum i subfuziuni sanguine n peretele
esofagian, mucoasa supraiacent fiind ulcerat i necrozat (Fig.34B)
TUMORI ESOFAGIENE
A. Tumorile benigne
sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimal, cu localizare la nivelul peretelui esofagian
cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame, neurofibroame
i limfangioame
Polipii de la nivelul mucoasei sunt alctuii dintr-o combinaie de esut fibros, vascular sau adipos
acoperii de o mucoas intact, fiind denumii polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate
Papiloamele scuamoase sunt leziuni sesile alctuite dintr-un ax central,alctuit din esut conjunctiv, i o
mucoas cu epiteliu scuamos hiperplazic de aspect papiliform
Cnd papiloamele se asociaz cu HIV se aplic termenul de condilom
Diagnosticul diferenial se face cu acele situaii rare n care esutul de granulaie inflamat, denumit polip
inflamator, se aseamn cu o leziune malign
B. Tumori maligne
carcinoamele esofagiene reprezint aproximativ 6% din toate cancerele tractului gastrointestinal i de
obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv.
1. Carcinom cu celule scuamoase reprezint 90% din cancerele esofagiene, cu o rat de supravieuire la
5 ani de doar 20%.
2. Adenocarcinoame
TUMORILE ESOFAGIENE
CARCINOAME CU CELULE SCUAMOASE
Factori predispozani
Fumatul crete riscul de cancer de 5 10 ori
Consumul excesiv de alcool reprezint un factor de risc major
Dieta cu coninut crescut de nitrosoaminine
Dieta srac n fructe proaspete, vegetale, proteine
Sindromul Plummer Vinson, boala celiac, achalazia se asociaz cu o inciden cescut a cancerului
esofagian
Esofagita cronic
Leziuni chimice cu stricturi esofagiene 5% din persoanele cu stenoze esofagiene n urma ingestiei de
leie dezvolt cancer n 20 40 de ani
Manifestri clinice
majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci cnd apare disfagia de obicei tumorile sunt
nerezecabile
pacienii cu cancer esofagian sunt caetici, datorit anorexiei, dificultii la nghiire
odinofagia apare la jumtate din pacieni, iar durerea persistent sugereaz extinderea mediastinal a
tumorii sau afectarea nervilor spinali
compresiunea nervului laringian recurent determin rgueal
prezena fistulei traheoesofagian se manifest clinic prin tuse cronic
Localizare aproximativ 50% din cazuri sunt localizate n treimea inferioar a esofagului
Leziuni precursoare neoplasmul intraepitelial sau carcinomul n situ
Majoritatea tumorilor sunt tumori glandulare de tip intestinal, secretoare de mucin. (Fig.38B)
Mult mai rar se prezint sub forma unor celule neoplazice n inel de pecete de tip gastric, cu caracter
infiltrativ difuz sau sub forma unei tumori cu celule mici slab difereniate.
Frecvent, adiacent tumorii se pot ntlni multiple insule de mucoas displazic, acest lucru stnd la baza
recomandrii de a efectua multiple biopsii n cadrul endoscopiei
STOMACUL
MALFORMATII CONGENITALE
1. Stenoza piloric congenital
Reprezint hipertrofia congenital a musculaturii sfincterului piloric i ngustarea canalului piloric, cu
obstrucia evacurii gastrice
Este de patru ori mai frecvent la biei dect la fete.
Etiopatogenie se pare c exist un determinism genetic
exist o predispoziie familial
afeciunea este mai frecvent la gemenii monozigoi
se poate asocia i cu alte anomalii de dezvoltare ca: sindromul Turner, trisomia 18,
atrezia esofagian
Manifestri clinice principalul simptom este vrstura n jet, ce apare de obicei nc din prima lun
de via. Pierderile secundare de acid clorhidric determin apariia alcalozei hipocloremice la o treime
din copii.
Morfopatologic
La examinarea macroscopic a stomacului se observ lrgirea sfincterului piloric i ngustarea canalului
piloric.
Examinarea microscopic evideniaz doar hipertrofia extrem a stratului muscular circular.
2. Hernia diafragmatic congenital
Se datoreaz unei agenezii pariale sau totale a diafragmului
Se caracterizeaz print-o simptomatologie variabil, n funcie de pozia stomacului, care urc mai mult
sau mai puin n torace, direct n contact cu pleura
Adesea se asociaz cu malrotaii congenitale ale intestinului
3. Alte malformaii congenitale rare
3.1. Chisturi, diverticuli, duplicaii
Aceste leziuni de obicei sunt tapetate de o mucoas gastric normal, fiind n general asimptomatice. n
cazul duplicaiilor sunt prezente toate straturile peretelui gastric, n timp ce n cazul chisturilor i a diverticulilor
stratul muscular este de obicei diminuat.
3.2. Situs inversus localizarea stomacului la dreapta de linia median (duodenul este situat la stnga)
3.3. esut pancreatic ectopic insule de esut pancreatic se ntlnesc de obicei n peretele gastric la nivelul
antrului i pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice i obstrucie piloric
3.4. Atrezie gastric parial s-a descris lipsa dezvoltrii corpului, antrului sau pilorului
3.5. Membrane pilorice i antrale congenitale ca urmare a lipsei de permeabilizare a stomacului n timpul
embriogenezei.
GASTRITE
Gastrita inflamaia mucoasei gastrice
Gastrita acut se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator neutrofilic
Gastrita cronic se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator limfocitar i/sau cu celule
plasmocitare; se asociaz cu metaplazie intestinal i atrofie
A. GASTRITE ACUTE
Definiie proces inflamator acut a mucoasei gastrice, de obicei cu caracter tranzitoriu. Inflamia se poate
asocia cu hemoragia mucoasei, iar n cazurile mai severe cu eroziuni ale mucoasei, ce se pot extinde la straturile
profunde cu apariia ulcerului
Etiopatogenie
o Folosirea medicamentelor anti-inflamatorii, n special aspirina
o Consumul excesiv de alcool
o Fumatul
o Chimioterapia
o Uremia
o Infecii bacteriene sau virale sistemice (ex. Infecia cu CMV )
o Stresul acut (arsuri, traumatisme, intervenii chirurgicale)
o Gastrectomie distal
o Traumatisme mecanice (intubaia nozo-faringian)
GASTRITE ACUTE
Manifestrile clinice
Depind de severitatea modificrilor histopatologice
Clinic, gastrita acut se poate manifesta prin:
durere epigastric, grea, vrsturi
hematemez, melen
Poate fi asimptomatic.
Morfopatologie
Macroscopic
o gastrita acut hemoragic se caracterizeaz prin prezena hemoragiilor peteiale sau a unor zone
hemoragice confluente (Fig. 39).
o leziunile variaz de la 1 mm la 25 mm, iar uneori se pot prezenta sub forma unor mici ulceraii (Fig 40)
Aspect microscopic
1. Formele usoare de gastrit acut
o lamina propria prezint doar un grad moderat de edem i o uoar congestie vascular
o epiteliul de suprafa este intact, iar printre celulele epiteliale de suprafa sau n lumenul glandelor
mucoase se ntlnesc cteva neutrofile.
Prezena neutrofilelor deasupra membranei bazale este anormal i semnific inflamaia activ
2. Formele mai severe de gastrit acut
o se caracterizeaz prin prezena eroziunilor i a hemoragiilor
o eroziunea denot o pierdere a epiteliului de suprafa, leziune ce nu depete muscularis mucosa
o se asociaz cu un accentuat infiltrat inflamator i cu apariia unui exudat fibrino-purulent n lumen
Asocierea dintre eroziuni i prezena hemoragiilor este denumit gastrit acut hemoragic eroziv. Zone
mari din mucoasa gastric pot fi denudate, dar afectarea este doar superficial i rar este afectat ntreaga
grosime a mucoasei (Fig.41)
GASTRITE CRONICE
Definiie prezena inflamaiei cronice la nivelul mucoasei gastrice, care n timp determin apariia atrofiei i
metaplaziei intestinale, de obicei n absena eroziunii
reprezint un grup heterogen de afeciuni cu o distribuie anatomic specific la nivelul stomacului, cu o
etiologie variat, i cu complicaii caracteristice
Modificrile la nivelul mucoasei gastrice variaz de la forme uoare superficiale la forme severe cu
atrofia mucoasei gastrice
modificrile epiteliale pot deveni displazice i constituie substratul pentru dezvoltarea unui
adenocarcinom
simptomul predominant este dispepsia, dar frecvent afeciunea este descoperit ntmpltor n timpul
unei endoscopii.
Etiopatogenie
Infecia cronic cu H. Pylori
Mecanism imunologic (autoimun), n asociere cu anemia pernicioas
Mecanism toxic alcool, fumatul
Postchirurgical, n special dup efectuarea antrectomiei cu realizarea unei gastroenterostomie cu reflux
de secreii biliare
Obstrucii mecanice sau disfuncii de motilitate (atonia gastric)
Radiaii
Afeciuni granulomatoase (ex. Boala Crohn)
Afeciuni rare amiloidoza, uremie
o
o
o
o
o
CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE
Caracteristicile morfopatologice att ale gastritei atrofice autoimune ct i a celei multifocale sunt asemntoare
cu excepia localizrii (gastrita autoimun afecteaz zona fundic i corpul gastric, iar gastrita atrofic
multifocal este limitat la nivelul antrului)
Se caracterizeaz prin dou tipuri de leziuni
I.
GASTRITA ATROFIC
II.
METAPLAZIA INTESTINAL
I. Gastrita atrofic
Se caracterizeaz prin prezena unui accentuat infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii
Rar, celulele limfocitare se dispun sub form de foliculi, ceea ce poate duce la diagnosticul greit de
limfom
Afectarea glandelor gastrice determin modificri degenerative la nivelul celulelor epiteliale, avnd
drept rezultat reducerea evident a numrului acestora (gastrit atrofic) (Fig 43B).
n final, inflamaia diminu, lsnd doar o mucoas atrofic, subire, n acest caz aplicndu-se termenul
de atrofie gastric
MODIFICARI HISTOPATOLOGICE ALE GASTRITELOR ATROFICE
II. METAPLAZIA INTESTINAL
leziune frecvent, reprezentnd o trstur histopatologic important a ambelor tipuri de gastrit
atrofic
apare ca rspuns la lezarea mucoasei gastrice, epiteliul normal fiind nlocuit cu celule de tip intestinal
(Fig. 44A,B)
la nivelul criptelor glandelor gastrice se ntlnesc celulule caliciforme i enterocite
sunt prezente i celule Paneth, celule care n mod normal nu se gsesc la nivelul mucoasei gastrice
ocazional se pot forma vili de tip intestinali
celulele metaplazice conin de asemenea enzime caracteristce intestinului (aminopeptidaze, fosfataza
alcalin)
n cazul gastritei atrofice autoimune, la nivelul fundusului gastric celulele parietale i zimogene pot fi
nlocuite cu glande mucoase asemntoare celor de la nivelul cardiei sau antrului, modificare denumit
metapalzie pseudopiloric. De aceea, n cazul probelor de biopsie gastric trebuie cunoscut exact locul
de recoltare.
!! Att gastritele atrofice autoimune ct i cele multifocale se asociaz cu un risc mare de dezvoltare a
carcinomului gastric.
o pacienii cu anemie pernicioas i gastrit atrofic prezint un risc de trei ori mai mare pentru apariia
adenocarcinomului gastric i un risc de 13 ori mai mare pentru a dezvolta tumori carcinoide
o cancerul este localizat mai frecvent la nivelul antrului
Metaplazia intestinal este considerat o leziune precursoare pentru cancer, deoarece:
o cancerul gastric apare n zonele cu metaplazie intestinal
o jumtate din cancerele intestinale prezint celule de tip intestinal
o multe cancere gastrice prezint activitate aminopeptidazic asemntoare cu cea
observat la nivelul metaplazieie intestinale
afeciune idiopatic rar, ce se caracterizeaz prin prezena pliurilor gastrice ngroate la nivelul
corpului i posibil i la nivelul antrului; se asociaz cu o pierdere accentuat de proteine (inclusiv
albumine) la nivelul mucosei gastrice afectate.
este de patru ori mai frecvent la sexul masculin dect la femei, i poate afecta orice categorie de vrst.
este considerat o afeciune premalign, i de aceea se recomand supraveghere endoscopic periodic
Manifestri clinice:
o cel mai frecvent durere postprandial, diminuat de administrarea de antiacide
o scdere ponderal, uneori brusc
o frecvent, apar edeme
o uneori apare ascita i caexia, simptome datorate pierderilor de proteine, care pot sugera o afeciune
malign
o n interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal, ce conine mucoas gastric
ectopic
Aspecte morfopatologice
aproximativ 98% din ulcerele peptice sunt localizate n prima poriune a duodenului sau la nivelul
stomacului, cu un raport de 4:1
majoritatea ulcerelor duodenale apar la civa centimetrii de orificiul piloric, peretele anterior al
duodenului fiind mai frecvent afectat dect cel posterior.
ulcerele gastrice sunt localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau n jurul mucoasei
antrale; mai rar se pot ntlni la nivelul pereilor anteriori sau posteriori, sau de-alungul marii curburi;
majoritatea pacienilor prezint un singur ulcer, dar 10% - 20% din pacieni prezint concomitent un
ulcer duodenal.
Aspect macroscopic (Fig. 48 A,B)
Leziunile mici (<0.3cm) cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai probabil sunt
ulcere.
! Mai mult de 50% din ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele benigne
sunt mai mari de 4 cm n diametru. Cum ulcerele maligne au dimensiuni de mai puin 4 cm i pot fi situate n
orice zon a stomacului, mrimea i localizarea ulcerului nu difereniaz formele benigne de cele maligne
De obicei ulcerul peptic apare sub forma unei pierderi de substan de form rotund-ovalare, cu margini
regulate, uor elevate sau drepte, suple, de obicei la acelai nivel cu mucoasa nconjurtoare, care este
uor edemaiat.
Adncimea ulcerelor variaz, de la leziuni superficiale ce implic doar mucoasa i musculara mucoasei
pn la ulcere adnci, escavate, cu baza la nivelul muscularei proprii. Cnd toat grosimea peretelui
gastric este afectat, baza ulcerului poate fi format din adrarea pancreasului, a omentului sau a
ficatului. Uneori pot apare perforaii n cavitatea peritoneal.
Baza ulcerului peptic este neted, curat, datorit digestiei peptice a oricrui exudat care s-ar putea
forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot observa vase de snge dilatate sau trombozate.
Pliurile mucoasei gastrice radiaz de la nivelul ulcerului ntr-un mod asemntor cu spiele unei roi.
Mucoasa gastric nconjurtoare este edemaiat i roiatic datorit prezenei gastritei.
Aspect microscopic
Aspectul histopatologic variaz de la necroz activ la inflamaie cronic i esut cicatriceal, cu
vindecare. (Fig. 49A,B)
n ulcerele active cu necroz activ, se pot evidenia patru zone:
1. Baza i marginile prezint un strat superficial, subire de esut necrotic fibrinoid cu detritusuri,
neobservabil macroscopic.
2. Sub aceast zon se evideniaz o zon cu infiltrat inflamator nespecific, alctuit n special din
neutrofile.
3. n straturile profunde, n special la baza ulcerului, se afl un esut de granulaie activ i un infiltrat cu
leucocite mononucleare.
4. esutul de granulaie este situat deasupra unei cicatrici mai solide, alctuite din esut fibros sau din
colagen. Pereii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, n mod tipic, ngroai datorit
inflamaiei nconjurtoare i ocazional pot fi trombozate.
Gastrita cronic este aproape ntotdeuna prezent la pacienii cu ulcere peptice (85%-100% din
pacienii cu ulcere duodenale i 65% din pacienii cu ulcere gastrice), infecia cu H. Pylori fiind tot timpul
demonstrat. Dup vindecarea ulcerului, gastrita de obicei rmne, dar recurena ulcerului se pare c nu depinde
de progresia gastritei. Aceast trstur este util n distingerea ulcerelor peptice de gastrita acut eroziv sau de
ulcerele de stress, unde mucoasa adiacent este n general normal n ambele situaii.
n funcie de durata ulceraiei, se pot observa subfuziuni sanguine la nivelul mucoasei i submucoasei,
asociate cu o reacie inflamatorie
Variaz de la forme de adenocarcinom bine difereniat, cu formare de glande (tipul intestinal) la forme
de carcinom nedifereniate, fr glande.
formele polipoide sunt alctuite n mod tipic din glande bine difereniate
linita plastic este n mod caracteristic slab difereniat
cancerele de tipul ulcerat prezint celule tumorale dispuse sub form de cordoane sau
sub form de mici insule.
Celulele tumorale pot conine mucin intracitoplasmatic, ce mpinge nucleul spre periferia celulei,
rezultnd astfel celula n inel cu pecet (Fig. 63)
Uneori materialul mucinos extracelular este att de abundent nct celule maligne par a pluti n aceast
matrice gelatinoas n acest caz cancerul este denumit carcinom mucinos (coloid)
Cancerul gastric metastazeaz n principal pe cale limfatic la limfoganglionii regionali de la nivelul
micii i marii curburi, vena port i regiunea subpiloric
Pot apare metastaze limfatice la distan, dar cel mai frecvent sub forma unui nodul supraclavicular
nodulul Virchow
Metastazele pe cale sanguin pot determina diseminri la nivelul oricrui organ, dar mai frecvent la
nivelul ficatului, plmnului sau creierului
Se poate ntlni i extensia direct la nivelul organelor adiacente .
Metastazele la nivelul ovarului determin o reacie dezmoplastic la acest nivel, denumit tumora
Krukenberg
Tumori neuroendocrine gastrice (tumori carcinoide)
Sunt tumori cu un potenial malign redus, dei prezint o capacitate de recuren local i de
metastazare, aceasta depinznd de mrimea tumorii i de tipul histologic.
i au originea din celulele endocrine de la nivelul mucoasei gastrice, majoritatea fiind din punct de
vedere hormonal nefuncionale, dar uneori pot secreta serotonin cu apariia sindroamelor carcinoide.
Pot apare n contextul unei hipergastrinemii asociate cu gastrit autoimun, ca urmare a pierderii de
celule parietale. n acest caz tumorile gastrice carcinoide i au originea la nivelul celulelor
neuroendocrine hiperplazice de la nivelul poriunii proximale a stomacului.
Exist i o form mai rar de tumori carcinoide gastrice sporadice, fr hipergastrinemie, mai agresive
Limfoamele gastrice
Reprezint aproximativ 5% din neoplaziile gastrice, stomacul reprezentnd totui cea mai frecven
localizare a limfoamelor extranodale (20% din aceste cazuri)
Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame de tip MALT (MALT limfom asociat esutului limfoid
al mucoasei) cu celule B salb difereniate. Se pot dezvolta i limfoame de tip nodal, care se aseamn
cu limfoamele de la nivelul limfoganglionilor.
n timp ce unele limfoame gastrice pot apare de novo, majoritatea (> 80%) se asociaz cu gastrita
cronic i cu infecia cu H. Pylori, aceasta reprezentnd un factor etiologic important n limfomul
gastric, lucru dovedit prin regresia limfomului (> 50%) odat cu eradicarea prin antibioterapie a
infeciei. Tumorile ce nu regreseaz cu acest tip de tratament de obicei, se caracterizeaz prin prezena
anomaliilor genetice, Trisomia 3 i translocaia t(11;18).
Macroscopic se aseamn cu carcinoamele, putnd avea un aspect polipoid, ulcerat sau difuz (Fig.64A )
Microscopic limfoamele gastrice de obicei apar la nivelul mucoasei sau n poriunea superficial a
submucoasei. Un accentuat infiltrat limfocitic monomorf infiltreaz lamina proprie a glandelor gastrice
nconjurtoare.(Fig. 64B)
Limfocitele au un aspect atipic i pot exista leziuni de distrucie activ (leziuni limfoepiteliode)
(Fig.64 C)