Sunteți pe pagina 1din 50

CURS ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

ENTORSELE
Definitie
Entorsa reprezint o deplasare temporar a epifizelor unei articula ii dincolo de limita
fiziologic a micrii.
Etiologie
Traumatismele sunt cele care produc aceste leziuni.
Frecventa
Cel mai des sunt ntlnite la brbatul adult i sportivi.
Fiziopatologie
Traumatismul produce o stimulare a receptorilor proprioceptivi intraligamentari care induc o
hiperemie local tranzitorie. Aceasta duce la o modificare local a metabolismului cu
acumulare de metabolii i creterea osmolaritii. Hiperosmolaritatea induce edem. In cazul
n care nu se aplica tratamentul adecvat hiperemia persist ducnd la apari ia unor modificri
sinoviale i osoase (sinovit viloas i osteoporoz algic).
Anatomie patologica
Apar leziuni ale capsulei articulare de la simple alungiri pn la rupturi.
Ligamentele se pot elonga sau rupe (rupturi n corpul ligamentului, la baza de inser ie a
acestuia sau smulgeri cu o pastil osoas).
Sinoviala reacioneaz prin secreia n exces de lichid sinovial=hidrartroz. Se pot asocia
leziuni ale vaselor i elementelor musculo-tendinoase de vecintate.
Clasificarea entorselor
Dup gravitatea leziunilor entorsele pot fi
- uoare (gradul I)
- medii (gradul II)
- grave (gradul III).

Tablou clinic
a. Entorsa usoara

1. DURERE pe traiectul unui ligament ce apare dup un interval liber (1-2 ore) de la
producerea unui traumatism. De regul pn la instalarea durerii activitatea poate fi
continuat.
2. IMPOTENA FUNCTIONAL relativ sau absolut la nivelul articula iei lezate
3.INSPECIA relev tumefierea articulaiei.
4.PALPAREA evideniaz punctele dureroase de pe traiectul ligamentului lezat i eventual
creterea temperaturii locale .
b) Entorsa medie
La elementele de mai sus se asociaz HIDRARTROZA sau HEMARTROZA.
c) Entorsa grava
Tabloul clinic prezint n plus laxitatea ligamentar( posibilitatea deplasrii unei epifize ntr-o
direcie n carein mod normal micarea nu este posibil). In funcie de distan a dintre epifize
laxitatea ligamentar poate fi
- tip I (sub 5mm)
- tip II (ntre 5-10mm)
- tip III(peste 10mm).

EXPLORRI PARACLINICE
1. EXAMINAREA RADIOGRAFIC STANDARD (FA+PROFIL) se face pentru depistarea
leziunilor osoase. Radiografiile n poziii meninute eviden iaz indirect rupturile ligamentare.
2. ARTROGRAFIA, prin eventuala prezen a substanei de contrast n prile moi adiacente
articulaiei, poate evidenia o ruptur capsular.
3. ARTROSCOPIA furnizeaz date valoroase dar este mai dificil de efectuat n cazul
hemartrozelor.
4. RMN-ul este o explorare neinvaziv care poate furniza toate datele de care avem nevoie n
stabilirea diagnosticului i a tratamentului.

DIAGNOSTICUL POZITIV se face n baza datelor clinice i paraclinice.


DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu contuzia,luxaia,fractura.
EVOLUIA entorselor, sub un tratament adecvat, este spre vindecare in 21 zile pentru cele
uoare i 45 zile n cazul celor grave. Netratate, entorsele pot evolua nefavorabil prin
instalarea sinovitei i osteoporozei algice. Entorsele grave, prin laxitatea ligamentar, pot
genera apariia prematur a artrozei.

TRATAMENTUL ENTORSELOR
I. ENTORSA UOAR
1.CALMAREA DURERII I A REACIEI VASOMOTORII prin administrare de antalgice,
infiltraii locale cu xilin 1% 10-20ml., hidrocortizon,hialuronidaz, alfachemotripsin, pung
cu ghea local.
2.IMOBILIZARE (repaus fizic) 3-10zile dup care se ncepe recuperarea func ional.
II. ENTORSA MEDIE necesit n plus o imobilizare ghipsat pentru 3-5 saptmni(se pot
folosi i orteze sau aparate ghipsate articulate sub care se poate face o mobilizare precoce).
III. ENTORSELE GRAVE, la tineri, se trateaz chirurgical refcnduse elementele anatomice
deteriorate. La btrni se opteaz pentru tratamentul ortopedic (imobilizare ghipsat pn la
45zile) urmat de recuperare funcional.

LUXAIA

DEFINIIA
Luxaia reprezint pierderea permanent a raportului anatomic normal ntre epifizele ce
compun o articulaie.
Sensul deplasrii este dat de direcia micrii epifizei distale.

ETIOLOGIA
Traumatismele se situeaz pe primul loc dar sunt i luxa ii atraumatice, congenitale sau cele
care apar n cursul evoluiei unor boli( sifilis, artrita reumatoid).

CLASIFICAREA

1.DUP MECANISMUL DE PRODUCERE:


- traumatice;
- atraumatice;
-congenitale;
-spontane;
-voluntare.

2. DUP RAPORTUL DINTRE EPIFIZE:


-complete;
-incomplete (subluxaii).
3. DUP DIRECIA DE DEPLASARE:
-regulate (n sensul zonei cu minim rezisten a planului capsulo-ligamentar);
-neregulate (apar n traumatismele violente).
4. DUP TIMPUL SCURS DIN MOMENTUL PRODUCERII PN LA PREZENTARE:
-recente;
-vechi (mai vechi de 30zile).

ANATOMIA PATOLOGIC
1. Leziuni ale sinovialei, capsulei i ligamentelor articulare: rupturi, dilacerri, dezinser ii.
2. Leziuni ale epifizelor:
-ancoe;
-tasri;
-fracturi (luxaie-fractur).

3. Leziuni ale tendoanelor: elongatii, rupturi.


4. Leziuni ale muchilor: rupturi pariale sau totale.
5. Leziuni vasculo-nervoase: compresii, elongaii, rupturi.
6. Leziuni tegumentare: ruptura=luxaie deschis.

FIZIOPATOLOGIA
Traumatismul acioneaz, direct sau indirect, asupra articula iei producnd deplasarea unei
epifize (deplasare primar). Ulterior contractura muscular permanentizeaz deplasarea,
aceasta lund aspectul tipic fiecrei forme de luxa ie.

TABLOUL CLINIC AL LUXAIEI RECENTE


1. DURERE de intensitate variabil.
2. IMPOTENA FUNCTIONAL RELATIV SAU ABSOLUT la nivelul articula iei lezate.
3.SEMNE SPECIFICE fiecrui tip de luxaie care se deceleaz la examenul obiectiv al
pacientului.

EXPLORRI PARACLINICE
1. EXAMENUL RADIOGRAFIC STANDARD (FA+PROFIL) furnizeaz suficiente informa ii
pentru stabilirea diagnosticului.

DIAGNOSTICUL POZITIV se face n baza tabloului clinic i explorrilor paraclinice.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu entorsa, contuzia, fractura.

COMPLICAII:
-vasculo-nervoase;
-infecia articulaiei (n luxaia deschis);
-necroza osoas epifizar;
-redoarea articular;
-artroza;
-ireductibilitatea (prin interpoziie de pri moi,fragment osos sau nvechirea luxa iei);
-luxaia recidivant. .
EVOLUIA luxaiei este favorabil n contextul unui tratament corect.

TRATAMENTUL LUXAIEI RECENTE


I.TRATAMENTUL ORTOPEDIC I.1 REDUCEREA LUXAIEI se face prin manevre specifice
fiecrui tip. In principiu acestea refac n sens invers deplasarea epifizei luxate.
Reducerea, se face, n general, sub anestezie local, regional sau general.

Anestezia elimin contractura muscular i durerea. Uneori este posibil reducerea luxa iei
fr anestezie profitndu-se de starea de ,,stupoare instalat n primele minute de la
producerea traumatismului.
I.2.IMOBILIZAREA n bandaje,orteze,aparate ghipsate pentru o anumit perioad de timp.
I.3. RECUPERAREA FUNCIONAL prin kineto-fizioterapie.
II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL se adreseaz luxaiilor deschise, ireductibile,instabile sau
recidivante. Postoperator i n acest caz se va face o imobilizare.

LUXAIA VECHE

Este definit ca o luxaie neglijat mai mult de 30zile. Clinic se constat o deformare
nedureroas a articulaiei cu o mobilitate acceptabil. Tratamentul n cazul pacien ilor activi
este chirurgical iar la vrstnici i la cei cu contraindicaii chirurgicale se opteaz pentru cel
funcional, ncercndu-se creterea mobilitii i forei.

LUXAIA RECIDIVANT

Se produce la traumatisme minime. Este,n general, consecin a nerespectrii indica iilor


medicale de ctre pacient (deteriorarea dispozitivului de imobilizare, nerespectarea duratei de
imobilizare, mobilizarea precoce ). Este, n general, bine tolerat de pacient, care, de cele
mai multe ori, nvat s i-o reduc singur.
Postreducere nu se practic imobilizarea articula iei.
Tratamentul chirurgical vizeaz leziunea anatomic.

FRACTURA

DEFINIIA
Fractura reprezint o soluie n continuitatea structurii unei piese osoase scheletice.
ETIOLOGIA Traumatismele sunt cauza majoritii fracturilor. Ele pot ac iona pe osul sntos
sau pe cel cu rezistena scazut prin cauze locale (chist osos, metastaze osoase etc.) sau
generale (osteoporoz, boala oaselor de sticl ).
FRECVENA
Categoria cea mai afectat este cea a adulilor activi (n cadrul accidentelor de circula ie,
sportive, de munc, casnice ), urmat de cea a btrnilor, la care, osteoporoza favorizeaz
apariia fracturilor.

MECANISMUL DE PRODUCERE
1. MECANISMUL DIRECT
Fractura se produce la locul de impact.
2.MECANISMUL INDIRECT
Fractura se produce la distan de locul de impact prin:
- flexie;
-torsiune;
-compresiune;
-traciune (smulgerea zonei de inserie a ligamentelor sau tendoanelor).
La copil se descriu aspecte particulare datorate elasticit ii osoase i prezen ei cartilajului de
crestere:
-fractura n lemn verde (prin flexie dar cu pstrarea integrit ii unei compacte);
-fractura n butoia (prin compresie);
-decolarea epifizar (alunecarea epifizei pe cartilajul de cre tere).

ANATOMIA PATOLOGIC
I. LEZIUNEA OSOAS
Acesteia i se descriu:
1. TRAIECTUL care poate fi :
1.1 dup DIRECIE:
-transversal;
-oblic -lung;
-scurt;
-longitudinal;
-spiroid (cu al treilea fragment).

1.2 dup SEDIU:


-epifizar;
-diafizar; . metafizar;
-combinaii ntre acestea.

1.3 dup NUMR:


-unic;
-multiplu.

1.4 dup GRADUL de interesare al structurii osoase :


-complet;
-incomplet.

2.DEPLASAREA FRAGMENTELOR
2.1 FR DEPLASARE
2.2 CU DEPLASARE:

-translaie;
-angulaie;
-decalaj (rotaia unui fragment fa de cellalt);
-ncalecare.

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI reprezentate de contuzii, elonga ii, rupturi ale periostului,
muchilor, tendoanelor,vaselor, nervilor, tegumentului. Cnd focarul de fractur comunic cu
exteriorul printr-o ruptur tegumentar avem o fractur deschis.

CLASIFICAREA FRACTURILOR
Se face dup mai multe criterii:
1. MECANISMUL DE PRODUCERE:
-direct;
-indirect (flexie, compresiune, torsiune, traciune).
2. DEPLASAREA FRAGMENTELOR:
-fr deplasare;
-cu deplasare.
3.SEDIUL TRAIECTULUI DE FRACTUR :
-epifizar;
-diafizar;
-metafizar;
-combinaii ntre acestea.

4.NUMRUL DE TRAIECTE:
-unic;
-multiple. 5.DIRECIA TRAIECTULUI:
-transversal;
-oblic;

-spiroid.

6.VIRSTA PACIENTULUI:
-adult;
-batrin;
-copil.
7.CALITATEA OSULUI:
-pe os normal;
-pe os patologic.
8.GRADUL DE INTERESARE AL STRUCTURII OSOASE:
-complete;
-incomplete.

9.STABILITATEA (criteriu important pentru stabilirea conduitei terapeutice):


-stabile (fracturile cu traiect transversal i oblic scurt);
-instabile (fracturile cu traiect oblic lung, spiroide, fracturile complexe i cele cominutive).
Fracturile instabile necesit tratament chirurgical.
10.PREZENA LEZIUNII TEGUMENTARE:
-nchise;
-deschise.

TABLOUL CLINIC
I. SEMNE CLINICE LOCALE
I.1. DE PROBABILITATE:
I. 1.1. DUREREA n punct fix, cu diferite iradieri, exacerbat de mi care;
I. 1.2. DEFORMAREA REGIUNII prin deplasarea fragmentelor sau hematomul fractural;

I. 1.3. IMPOTENA FUNCTIONAL relativ sau absolut;


I. 1.4. SCURTAREA SEGMENTULUI ANATOMIC LEZAT.
I. 1.5. ECHIMOZA apare la 24-48ore de la traumatism, putnd fi situat la nivelul focarului
de fractur sau la distan de acesta.
In baza acestor semne putem suspiciona existena unei fracturi. Ele sunt prezente i n alte
afeciuni precum contuzia, entorsa, luxaia.
I.2. DE CERTITUDINE:
I. 2.1. MOBILITATEA ANORMAL definit ca prezena micrii ntr-o zon n care ea nu
exist n mod normal.
I. 2.2 CREPITAIA OSOAS este senzaia pe care o percepem la mobilizarea fragmentelor
osoase n focarul de fractur. Este recomandat ca aceasta i mobilitatea anormal s nu fie
cutate cu insisten i prin manevre brutale pentru a evita producerea unor leziuni
secundare.
I. 2.3 NETRANSMISIBILITATEA MICRII IN LUNGUL UNUI SEGMENT ANATOMIC.
I. 2.4 INTRERUPEREA CONTINUITII RELIEFULUI OSOS se poate decela mai u or la
oasele situate superficial (cubitus, tibie, clavicul).

II. SEMNE CLINICE GENERALE


Acestea sunt reprezentate de stare general alterat, febr (uneori chiar peste 38 grade
Celsius). In situaii grave se poate instala ocul traumatic sau hemoragic.

EXPLORRI PARACLINICE

EXAMENUL RADIOGRAFIC STANDARD furnizeaz datele necesare precizrii diagnosticului


i stabilirii tratamentului. Este necesar respectarea urmtoarelor reguli: s se efectueze cel
puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt (de obicei fa +profil); s fie vizibil
structura osoas; s fie prinse articulaiile adiacente focarului de fractur.

DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete n baza semnelor clinice i paraclinice.


DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu contuzia, entorsa, luxaia.

EVOLUIA
In condiiile unui tratament corect se obine vindecarea prin apari ia calusului. Exist dou
tipuri de osificare: direct i indirect.
1. OSIFICAREA INDIRECT reprezinta modalitatea prin care se vindec majoritatea
fracturilor. Ea cuprinde mai multe etape:
1.1 ETAPA I (A HEMATOMULUI FRACTURAL) se desfoar pe parcursul primelor 7zile.
Apar primii muguri vasculari i celule mezenchimale. Hematomul se transform ntr-un gel.
1.2 ETAPA A-II-A (A CALUSULUI FIBROS) dureaz ntre zilele a 8-a i a 21-a. In acest
interval gelul se nbogeste n mucopolizaharide i fibre de colagen formnd substan a
fundamental preosteoid. Aceasta este populat cu celule tinere (bla ti) din toate cele trei
linii: condroblati, osteoblati, fibroblati. Dezvoltarea vascular atinge apogeul.
1.3 ETAPA A-III-A (A CALUSULUI OSOS PRIMITIV) se ntinde pe parcursul a 14zile, ntre a
22-a i a 35-a zi. Incepe mineralizarea substanei fundamentale, vasculariza ia involueaz iar
cele trei tipuri de celule se transform n osteocite. Din punct de vedere mecanic fragmentele
osoase sunt fixate.
1.4 ETAPA A-IV-A (A CALUSULUI OSOS DEFINITIV) dureaz mai multe luni; la finalul ei osul
tinde s-i recapete forma i rezistena iniial. 2.OSIFICAREA DIRECT
Este posibil doar n cazul fracturilor tratate chirurgical prin osteosintez cu compresiune n
focar. Se obine direct calus osos definitiv.

COMPLICAII FRACTURILOR
Pot fi: locale sau generale, imediate i tardive.
COMPLICAII IMEDIATE GENERALE
1. OCUL TRAUMATIC SAU HEMORAGIC;
2. AGRAVAREA UNOR BOLI PREEXISTENTE: (cardiace, metabolice);
3. BRONHOPNEUMONIA POSTTRAUMATIC;
4. COMPLICAII URINARE: infecia urinar, retenia acut de urin;
5. EMBOLIA GRSOAS care se manifest clinic prin tulburri de constien, somnolen,
agitaie, dispnee, junghi toracic; imaginea radiologic: aspect de fulgi de zpad pe ariile
pulmonare.
COMPLICAII IMEDIATE LOCALE

1.FRACTURA DESCHIS
Comunicarea focarului cu exteriorul se poate face:

- dinuntru-nafar prin lezarea pielii de ctre un fragment osos (gradul de contaminare


microbian este redus);
-dinafar-nuntru ca urmare a aciunii agentului traumatic (contaminare microbian
crescut).
Clasificarea fracturilor deschise se face dup mrimea plgii, ntinderea distruciilor tisulare i
gradul de contaminare microbian:
-tip I: plaga sub 1cm., contaminare redus;
-tip II: plaga peste 1cm., contaminare moderat; prin plag se pot vizualiza fragmentele
osoase;
-tip III: plaga cu dimensiuni mari, contaminare mare i:
-tipIIIa: cu defect de pri moi;
-tip IIIb: cu defect osos;
-tip IIIc: cu leziuni vasculo-nervoase.

Tabloul clinic, pe lng semnele unei fracturi, este sugestiv prin existena unei plgi prin care
se exteriorizeaz snge cu bule de grsime i, uneori, capetele fragmentelor osoase.
Explorarea plgii se face numai n sala de operaii.
2. COMPLICAII NERVOASE: contuzii,elongaii, rupturi (se verific sensibilitatea i
motilitatea distal de focarul de fractur).
3. COMPLICAII VASCULARE: contuzii, elongatii, rupturi (se caut pulsul distal de focarul de
fractur). 4. IREDUCTIBILITATEA: imposibilitatea reducerii ortopedice a unei fracturi cu
deplasare datorit interpoziiei unor esuturi.
5. SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUT LOCALIZAT produs de hiperpresiunea n loja
muscular datorat hematomului i edemului. Clinic se manifest prin paloarea tegumentelor,
dureri, parestezii, paralizii, absena pulsului.

COMPLICAII LOCALE TARDIVE

1. INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE este definit ca absena calusului la sfritul perioadei


medii de consolidare a tipului respectiv de fractur.
Clinic se manifest prin mobilitate nc dureroas n focarul de fractur. Radiografia
deceleaz un calus insuficient n focar.
2. PSEUDARTROZA

Este o complicaie grav reprezentnd absena calusului dup expirarea duratei maxime de
timp necesara consolidrii tipului respectiv de fractur.
Cauzele apariiei pseudartrozei pot fi:
-locale: interpoziie de esuturi, imobilizare insuficient ca tip sau ca durat, nerespectarea
indicaiilor medicale;
-generale: diabetul, osteoporoza, consumul cronic de alcool.

Semnul clinic sugestiv este mobilitatea anormal nedureroas n focarul de fractur.


Examenul radiografic relev absena calusului n focarul de fractur.

Anatomia patologic i clasificarea pseudartrozelor


1.Forma fibrosinovial (falsa articulaie)
Acest tip este caracterizat prin existenta unui manon fibros care unete ca o capsul
fragmentele osoase, spaiul dintre capetele acestora fiind echivalat cu cavitatea articular.
Mobilitatea acestei pseudartroze este ampl.
2. Forma fibroas
Capetele osoase sunt ngroate (aspect de ,,picior de elefant) i unite printr-un esut fibros;
mobilitatea este redus motiv pentru care este mai bine tolerat dect forma fibrosinovial.
3. Forma flotant
Capetele osoase sunt efilate, la distan unul fa de altul ( datorit unor pierderi osoase);
mobilitatea este foarte mare, motiv care o face cel mei greu de tolerat de ctre pacient.
O alt clasificare, n funcie de care se stabilete indicaia terapeutic, se face dup
vascularizaia focarului de pseudartroz: - avasculare (atrofice): vascularizaie precar,
capetele fragmentelor osoase sunt efilate, uneori necrozate; - hipervasculare (hipertrofice):
vascularizaie bun, capetele osoase sunt ngroate.
4.CALUSUL HIPERTROFIC este definit ca un calus normal ca structur dar n exces.
5.CALUSUL VICIOS reprezint o consolidare printr-un calus normal ca structur dar ntr-o
poziie vicioas a fragmentelor osoase. Exist anumite tolerane pentru fiecare tip de fractur,
n general urmrindu-se obinerea unei ct mai bune functionaliti a segmentului afectat. Nu
se admit imperfeciuni la reducerea fracturilor epifizare. Cauzele apariiei calusului vicios sunt
deplasrile secundare sub aparatul ghipsat, reducerea imperfect.
6.FRACTURA ITERATIV se produce pe un vechi focar de fractur. Ea poate fi precoce,la un
interval scurt de timp de la fractura initial, sau tardiv.
7.OSTEOPOROZA POSTTRAUMATIC (sindromul Sudeck-Leriche)
Este o complicaie ce are drept cauze tulburri endocrine i\sau neurologice.

Clinic se manifest prin edem,cianoz i cldur local, dureri. In timp se instaleaz redoarea
articular i atrofia muscular.
Radiografia relev o demineralizare local.

TRATAMENTUL FRACTURILOR

TRATAMENTUL IN URGEN
Se efectueaz la locul producerii accidentului, el fiind continuat i pe parcursul transportului
ctre o unitate medical unde se va putea face tratamentul de specialitate. El cuprinde:
- calmarea durerii prin administrare de antalgice;
- imobilizarea provizorie a focarului de fractur;
- tratamentul leziunilor asociate (plgi, entorse etc.);
- susinerea funciilor vitale;
- n cazul fracturilor deschise se mai fac:
- toaleta minim a plgii;
- profilaxia antitetanic;
- se instituie antibioterapia.

TRATAMENTUL IN SERVICIUL DE SPECIALITATE


Acest tratament are dou componente. Prima se adreseaz susinerii funciilor vitale iar cea
de-a doua vizeaz tratamentul propriu-zis al fracturii. In multe cazuri este necesar o munca
n echip, fiind solicitai anesteziti, chirurgi plasticieni etc.

I. TRATAMENTUL LOCAL CONSERVATOR


I.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Aceasta modalitate de tratament este de preferat,ori de cte ori este posibil, deoarece expune
pacientul la riscuri minime i confer cele mai bune premize de consolidare a fracturii.
Cuprinde mai multe etape: I.1.1. Reducerea fracturilor cu deplasare
Manevrele de reducere se fac sub anestezie (local, regional, general). Ele cuprind dou
tipuri de micri:
- traciune n ax (extensie i contraextensie);

- manevre n focarul de fractur.


Efectuarea unor controale radiografice este obligatorie.
I.1.2. Imobilizarea
Se face n aparate ghipsate respectnd toate regulile aplicrii acestora. Este obligatorie
urmrirea acomodrii pacientului cu acesta, uneori fiind necesare unele retuuri.Durata
meninerii imobilizrii este specific fiecrui tip de fractur. In anumite cazuri imobilizarea se
poate face i cu ajutorul unor bandaje ( bandajul Velpeau pentru imobilizarea fracturii colului
chirurgical al humerusului, bandajul Watson-Jones pentru imobilizarea fracturii claviculei).
Imobilizarea n aparat ghipsat este uneori combinat cu extensia continu i traciunea
bipolar.
I.1.3. Recuperarea functional
Aceasta etap urmeaz suprimrii imobilizrii. Ea urmrete refacerea mobilitii articulaiilor
i a tonusului muscular. Kinetoterapia este pilonul principal al recuperrii dar asocierea cu
fizioterapia poate da uneori rezultate
i mai bune.
I.2..EXTENSIA CONTINU
Este o metod prin care se realizeaz concomitent reducerea i imobilizarea. Este indicat n
fracturile cu deplasare, instabile, la pacieii cu contraindicaii chirurgicale, tarai. Practic, se
realizeaz cu ajutorul unei broe metalice trecute prin os,distal de focarul de fractur, de care
se atrn, prin intermediul unei ,,potcoave Bohler i a unui fir metalic, cteva greuti. Acest
dispozitiv este meninut un anumit interval de timp (pn la apariia calusului fibros care
stabilizeaz fragmentele osoase) dup care este nlocuit cu un aparat ghipsat.
I.3. METODA FUNCIONAL
I.3.1.. Metoda Lucas-Championniere neglijeaz deliberat tratamentul fracturii n favoarea
susinerii funciilor vitale. Se aplic pacienilor tarai, cu boli grave preexistente care nu pot fi
operai i nici nu ar putea suporta o imobilizare. Pe msur ce durerea scade n intensitate,
se recomand mobilizarea pacientului. Este prevenit astfel apariia unor complicaii
(escare,infecii urinare i bronho-pulmonare) care ar putea agrava starea general ducnd la
deces.
I.3.2. Metoda Sarmiento realizeaz o imobilizare a focarului de fractur dar fr a prinde
articulaiile de vecintate.Aparatul ghipsat este bine mulat pe prile moi. Este prevenit astfel
apariia redorii articulare i atrofia muscular. Metoda are utilizare restrns.

II.TRATAMENTUL LOCAL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical are indicaii:


- absolute: fractura ireductibil, intraarticular cu deplasare, cu leziuni vasculo-nervoase,
instabil;
- relative: fractura pe os patologic, deplasat secundar sub ghips, fracturi etajate,
polifracturai.
Etapele tratamentului chirurgical sunt:

1. reducerea sngernd a fracturii prin abordul chirurgical al focarului de fractur i


manevrarea fragmentelor osoase;
2. stabilizarea (fixarea) fragmentelor osoase cu ajutorul materialelor de osteosintez (fir
metalic, broe metalice, uruburi, plci metalice nurubate, tije metalice centromedulare
etc.); se recomand ca osteosinteza s fie ferm i stabil i, ori de cite ori este posibil, s se
fac compactare n focarul de fractur;
3. uneori, postoperator, este necesar i o imobilizare ntr-un aparat ghipsat.
Dup apariia calusului se ncepe recuperarea funcional. De menionat c tratamentul
chirurgical nu scurteaz perioada de apariie a calusului.
Materialele de osteosintez se pot suprima dup un interval de 6-12 luni.

III.TRATAMENTUL COMPLICAIILOR FRACTURILOR


III.1.TRATAMENTUL EMBOLIEI GRSOASE cuprinde:
- asistare respiratorie i oxigenoterapie;
-administrare, prin perfuzii, de soluii cu albumin, alcool 5%, dextran, heparin.
III.2. TRATAMENTUL FRACTURII DESCHISE se desfaoar cu respectarea urmtoarelor
etape:
- toaleta chirurgical a plgii: se excizeaz plan cu plan esuturile modificate, se evacueaz
hematoamele, se extrag corpii strini i fragmentele osoase libere, se irig abundent cu ser
fiziologic (aproximativ 10l. dintre care ultimii 2l. vor conine i un antibiotic cu spectru larg);
manevra se poate repeta de dou, trei ori la interval de 24-48-72ore n funcie de evoluia
local;
- stabilizarea fragmentelor osoase se face n funcie de tipul de deschidere:
-tip I: dup 3zile de evoluie favorabil (absena semnelor locale i generale de infecie) se
poate trata ca i o fractur nchis;
-tip II: se folosesc ct mai puine materiale de osteosintez;
-tip III: se folosesc fixatoarele externe;
- acoperirea plgii cu lambouri musculare, grefe cutanate;
- plombarea defectelor osoase cu grefon osos;
-rezolvarea leziunilor vasculo-nervoase.
III.3. TRATAMENTUL INTIRZIERII IN CONSOLIDARE se poate face prin:
- reimobilizare n aparat ghipsat;
-tratament chirurgical cu osteosintez cu compresiune n focarul de fractur.

III.4. TRATAMENTUL PSEUDARTROZELOR se face, difereniat, dup tipul de vascularizaie:


- pseudartrozele hipervasculare necesit abordarea focarului cu excizarea esutului fibros,
avivarea fragmentelor osoase, reducerea deplasrii, fixare cu compactare;
- pseudartrozele avasculare necesit suplimentar i aport de gref osoas n focar.

TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI
FRACTURILE
Fracturile supracondiliene
Sunt fracturi extraarticulare, dar segmentul proximal poate leza fundul de sac
subcvadricipital i atunci devin intraarticulare. Se pot produce prin mecanism direct
sau indirect, prin accentuarea curburii femurului, aa cum se ntmpl n cderile pe
genunchi sau n picioare, sau n accidentele de circulaie.
Traiectul de fractur este la 5-6 cm deasupra interliniului articular. El poate fi
transversal sau oblic. Datorit inseriilor musculare, de cele mai multe ori cele dou
fragmente osoase sunt deplasate
Astfel, fragmentul superior este deplasat anterior i poate nepa fundul de sac
subcvadricipital, sau tendonul cvadricepsului, iar cel inferior este ascensionat i rotit
intern, cu suprafaa de fractur ctre spaiul popliteu, putnd leza formaiunile
vasculo-nervoase i producnd scurtarea segmentului.

Fractura supracondilian cu deplasare


Fracturile condililor
Pot fi bicondiliene sau unicondiliene i sunt intraarticulare. n fracturile
bicondiliene, traiectul de fractur poate avea forma de V sau T i pleac de la
scobitura intercondilian. Cei doi condili sunt dislocai proximal de ctre fragmentul
osos proximal i distal rmn apropiai, dac nu sunt interesate i ligamentele
ncruciate.
Fracturile unicondiliene prezint urmtoarele variante:

- Fractura - separaie, n care traiectul de fractur pleac de la scobitura


intercondilian ctre marginile diafizei situat deasupra condilului respectiv.
Condilul este uor deplasat superior i basculat posterior, n timp ce tibia este
deplasat n varum sau valgum.
- Fractura parial Hoffa, n care traiectul de fractur este n plan frontal i
detaeaz poriunea posterioar a condilului, care se deplaseaz proximal.
- Fractura - tasare n care se produce tasare n poriunea antero-superioar a
condilului. Este o variant destul de rar ntlnit.
Fracturile diafizo-metafizo-epifizare
Sunt fracturi cominutive care se clasific n dou tipuri n funcie de gradul de
cominuie:
- tipul I numrul de fragmente este mare, dar sunt suficient de mari pentru a se
putea reconstrui anatomia normal;
- tipul II- numr extrem de mare de fragmente, de mici dimensiuni i cu
deplasare care nu permite refacerea anatomic.
Examinare clinic:
- tumefierea genunchiului prin hematom i hemartroz;
- deformarea regiunii datorit deplasrii segmentelor: crete diametrul anteroposterior, se scurteaz membrul, rotaie extern a gambei i piciorului,
deformare n valgum sau n varum a gambei;
- echimoz n spaiul popliteu;
- dureri spontane i provocate de mobilizare;
- impoten funcionala total.
Este obligatorie cercetarea pulsului la pedioas i tibiala posterioar i a
sensibilitii n teritoriul sciaticului i popliteului.
Examenul radiografic permite stabilirea sediului fracturii i caracterului acesteia,
precum i aprecierea deplasrii segmentelor.

Fractur cominutiv complex cu interesarea diafizei, metafizei i condililor femurali


- radiografie n inciden oblic
De cele mai multe ori sunt necesare examinri n mai multe incidene pentru o
apreciere ct mai exact a tipului de fractur .

Fractur cominutiv complex cu interesarea diafizei, metafizei i condililor femurali


- radiografie n inciden de fa
Dezlipirea epifizar femural distal
Ligamentele laterale pot s tracioneze epifiza pe care se inser i s o
dezlipeasc. De obicei se produce indirect, printr-o micare complex de traciune i
torsiune. Dac se nsoete i de o mic smulgere osoas, se transform n fracturdezlipire. Fragmentele pot ramne n contact sau se pot deplasa.
Examinare clinic:
- n cazul dezlipirilor incomplete- durere spontan i provocat, tumefacie,
echimoz;
- n cazul dezlipirilor complete genunchi globulos datorit hemartrozei, cu
diametrul antero-posterior mrit.
Examenul radiologic poate evidenia un cartilaj de cretere mai nalt de partea
lezat sau fragment osos smuls.
Fracturile rotulei
Sunt fracturi articulare nsoite cel mai adesea de interpoziii fibroase care
ntrerup continuitatea sistemului extensor al gambei i mpiedic consolidarea.
Ele se pot produce prin mecanism direct cum se ntmpl n accidentele de
automibil sau n cderile pe genunchi, sau prin mecanism indirect, cel mai frecvent,

prin flexie. Astfel, contractura muchiului cvadriceps fixeaz baza rotulei, n timp ce o
flexie forat a gambei tracioneaz vrful prin intermediul ligamentului rotulian.
Contraciile brute ale cvadricepsului determin smulgeri osoase. Ele se pot produce
n urmtoarele situaii: un pas greit, hiperextensia gambei ( la fotbaliti), n ridicarea
de jos cu o greutate pe umeri, sau n efortul de redresare n cazul iminenei unei cderi
pe spate.
Exist mai multe tipuri de fractur de rotul:
Fracturi transversale- sunt cele mai frecvente, iar traiectul prezint uoar
concavitate n sus. Se poate asocia o linie de fractur secundar, oblic sau
vertical care intereseaz unul dintre cele dou fragmente principale. Pot fi
cu sau fr deplasare n funcie de integritatea aparatului fibros perirotulian
(tendonul cvadricepsului, ligamentul rotulian i expansiunile laterale ale
vatilor). Cele mai frecvente deplasri apar n cazul fracturilor produse prin
traumatism indirect. Diastazisul primitiv se produce prin traumatism sau prin
contracia cvadricepsului n efortul de ridicare. Contracia cvadricepsului
produce atragerea n sus i bascularea pe troheea femural a bazei rotulei.
Diastazisul secundar apare datorit hemartrozei i sclerozei tardive a
cvaricepsului, care se interpune ntre fragmente i mpiedic consolidarea;

- Fracturi transversale ale rotulei, cu bascularea bazei pe trohleea femural incidene laterale

- Fracturi transversale ale rotulei, cu bascularea bazei pe trohleea femural incidene laterale

- Osteosintez pentru fractur transversal a rotulei

- Fracturile cominutive - apar prin mecanism direct i exist traiecte de fractur


multiple (fig.8). Se asociz leziuni tegumentare, n schimb deplasarea este
minim deoarece aparatul fibros prerotulian nu este afectat;

- Osteosintez pentru fractur cominutiv a rotulei


- Fracturile verticale - sunt destul de rare, iar traiectul de fractur este n plan
sagital, n treimea extern a rotulei. Se produc printr-o contracie brusc a
muchiului vast lateral i fragmentele nu sunt deplasate;
- Fracturile parcelare - se produc prin diverse mecanisme. Astfel fractura
bazei se produce prin contracia cvadricepsului, fracturile vrfului, prin
mecanism direct sau prin smulgerea inseriei ligamentului rotulian, iar
fracturile osteo-condrale se produc mai ales dup luxaii ale rotulei.
Examinare clinic:
- durere vie i uneori cracment;
- imposibilitatea extensiei active a gambei;
- imposibilitatea mersului;
- tumefierea genunchiului i echimoza;
- se poate palpa la nceput o depresiune transversal pe faa anterioar a
genunchiului, care ulterior devine mascat de hemartroz;
- mobilitatea anormal a segmentelor.
Examenul radiologic de profil al genunchiului evideniaz traiectul de fractur,
iar radiografia de fa evideniaz eventualele traiecte secundare.
n cazul fracturilor fr deplasare radiografia este necesar pentru a permite
diagnosticul diferenial cu:
1) fractura apofizei anterioare a tibiei - rotula este normal, iar durerea i
deformarea sunt situate mai jos;

2) ruptura tendonului rotulian rotula este normal i nu este dureroas la


presiune, durerea este mai jos;
3) patela bipartit - spaiul interfragmentar este net, fr dinturi deoarece
afeciunea este congenital. De cele mai multe ori este bilateral.
4) fractura condililor femurali la micarea lateral a genunchiului apar
crepitaii osoase i mobilitate anormal;
5) fractura tuberozitilor tibiale - crete diametrul transversal al epifizei
tibiale, crepitaii osoase i mobilitate anormal, cu contur normal al rotulei.

Fracturile platoului tibial


Sunt fracturi intraarticulare care produc nfundarea esutului osos subcondral.
Sunt mai frecvente la aduli i la btrni i se datoreaz cderilor n picioare de la
nlime. Pot surveni i n urma accidentelor de circulaie sau sportive.

- Traiect de fractur vertical diafiz tibial prelungit pn la platou


n astfel de situaii, spongioasa epifizar este supus unor fore verticale i
laterale care favorizeaz nfundarea condilului femural n tuberozitatea extern a tibiei
. De obicei se accentueaz valgul fiziologic i mai puin varusul, motiv pentru care
fractura tuberozitii interne este mai rar.
Fracturile platoului tibial pot fi unituberozitare sau bituberozitare.
a) Fracturile tuberozitii externe sunt cele mai frecvente (60%) i pot fi de trei
feluri:
- fracturi mixte - cu separare i nfundare, sunt cele mai dese i constau ntr-un
traiect vertical care separ un fragment marginal i o nfundare a unei poriuni
centrale din platoul tibial. Poriunea nfundat este de cele mai multe ori
polifragmentat i fragmentele sunt nfundate la adncimi variabile;
- fractura-separare pur - traiectul este vertical i detaeaz un fragment
marginal;
- fracturi cu nfundare pur- sunt extrem de rare. Pot fi pariale: anterioare,
posterioare, marginale sau centrale, sau pot fi totale i se nsoesc de fractura
capului peroneului.

b) Fracturile tuberozitii interne sunt mai rare i pot fi de dou feluri:


- fractura-separare pur - de obicei traiectul de fractur este oblic i pleac din
articulaie ctre corticala tibial i ajunge sub inseria ligamentului colateral
intern (fractur supraligamentar) sau deasupra inseriei acestuia (fractur
supraligamentar). Dac traiectul intereseaz i spinele tibiale fractura se
numete spinoglenoidian;
- fractura-nfundare pur interliniul articular este deviat n jos i intern ceea
ce dezaxeaz n varum genunchiul.

- Traiect de fractur tuberozitate intern cu deviaie n var a genunchiului i fractur


cominutiv diafiz peroneal

c) Fracturile bituberozitare - pot fi simple, complexe sau cominutive.


- fracturile simple au traiectul n form de V, T sau Y rsturnate.
Fragmentele sunt deplasate lateral, iar diafiza ptrunde ntre ele;
- fracturile complexe sunt cele mai frecvente i se asociaz cu fractura mixt a
tuberozitii externe i cu fractura subtuberozitar;
- fracturile cominutive n care apar numeroase mici fragmente osoase.

- Osteosintez pentru fractur complex cu traiecte cominutive de fractur


la nivelul tuberozitii externe a tibiei i subtuberozitare asociat cu
fractur cominutiv, diafiz peronier
Examenul clinic este diferit n funcie de tipul de fractur: uni sau bituberozitar.
n fracturile unituberozitare semnele clinice sunt mai reduse:
- genunchi globulos prin hemartroz;
- gamba n adducie sau abducie i n uoar flexie;
- crepitaii i micri anormale;
- durere la palpare;
- exagerarea micrilor de lateralitate;
- impotena funcional relativ.
n fracturile bituberozitare:
- hemartroza este mare;
- impotena funcional total;
- diametrul transversal al genunchiului este mare i se reduce la manevra de
traciune a piciorului n axul gambei concomitent cu presiune lateral a
genunchiului;
- micrile de lateralitate sunt exagerate;
- membrul afectat este mai scurt i imobilizat n semiflexie;
- echimoz n regiunea poplitee.

Examenul radiologic simplu i eventual tomografia permit diagnosticarea tipului


de fractur i aprecierea deplasrii fragmentelor.
Este necesar completarea examinrii cu cercetarea pulsului la pedioas i tibiala
posterioar, precum i a sensibilitii cutanate.
Fracturile spinelor tibiale
Apar mai ales la copii i adolesceni, n accidentele din sport. Se pot produce prin
micare forat de abducie i rotaie extern, cnd spina tibial extern se lovete de
marginea intern
a condilului femural lateral. Poate s apar i n cazul
traumatismelor puternice pe faa anterioar a coapsei cu genunchiul n extensie sau pe
faa posterioar a coapsei, cu genunchiul n flexie. n aceste situaii ligamentul
ncruciat anterior este tensionat i smulge spina tibial pe care se inser.
Exist dou tipuri de fracturi: fracturi ale spinelor tibiale izolate i fracturile
masivului spinelor.
Fracturile izolate ale spinelor apar de regul la copii i intereseaz spina tibial
intern.
Fracturile masivului spinelor intereseaz spinele, baza acestora i o mic
poriune din suprafaa pre- sau retro-spinal. Fractura spinei tibiale interne se asociaz
cu poriunea prespinal si cu detaarea ligamentului ncruciat anterior. Fractura
spinei tibiale externe se produce mpreun cu smulgerea poriunii retrospinale i a
ligamentului ncruciat posterior. n unele cazuri fractura cuprinde ntreg masivul
spinelor, dar acestea apar de obicei la persoane mai vrstnice.
Fracturile spinelor tibiale se pot asocia cu leziuni ale ligamentului colateral intern
sau ale meniscului intern.
Examen clinic:
- n fractura izolat a unei spine tibiale: durere, hemartroz, impoten
funcional parial, fr micri anormale;
- n fractura masivului spinelor: durere vie, hemartroz voluminoas, impoten
funcional aproape total, cu genunchi n semiflexie, cu micri anormale.
Examenul radiologic evideniaz traiectul de fractur, precum i eventualele
fragmente detaate.
Fracturile juxtaepifizare
Sunt fracturi relativ rare, produse prin mecanism direct.
Traiectul de fractur este la unirea epifizei proximale cu diafiza i este orientat n
jos i nainte. Dac exist deplasare, fragmentul epifizar este tras de cvadriceps i este
deplasat n sus i nainte, iar fragmentul diafizar este tras n sus i napoi. Uneori
traiectul poate fi transversal, neregulat sau cominutiv.
Se poate asocia fractura peroneului sau lezarea nervului sciatic-popliteu extern.
Examen clinic:
- durere vie;
- genunchi tumefiat;
- mobilitate anormal a gambei i crepiatii osoase;
- impoten funcional total;
- deformarea gambei n cazul fracturilor cu deplasare;
- gamba este n rotaie extern;

- echimoz pe faa posterioar a gambei i a coapsei.


Examenul radiologic evideniaz traiectul de fractur i deplasarea fragmentelor.
Fracturile tuberozitii anterioare a tibiei
Sunt fracturi rare care apar n special la sportivi, iar cele adevrate sunt cele
produse dup osificarea tuberozitii anterioare, care se produce dup vrsta de 21 de
ani. Sunt mai frecvente la brbai i se produc mai ales printr-un mecanism de
smulgere, dar pot apare i prin mecanism direct, prin lovire cu un corp dur (Fig.12).

- Fractur spin tibial prelungit la nivelul diafizei tibiale - radiografie de profil


n unele sporturi cum este fotbalul, sau atunci cnd se evit cderea pe spate,
contracia brusc a muchiului cvadriceps poate determina smulgerea tuberozitii
anterioare a tibiei. Din acest motiv fragmentul desprins este ascensionat, i uneori
basculat anterior.
Examen clinic:
- durere vie, spontan la nivelul tuberozitii;
- imposibilitatea extensiei active a gambei;
- tumefacie dureroas sub genunchi;
- fragmentul smuls se poate mobiliza sub piele i pot fi prezente crepitaii
osoase.
Examenul radiologic evideniaz smulgerea fragmentelor care pot fi deplasate.

- Fractur spin tibial radiografie n inciden oblic


Decolrile epifizei tibiale superioare
Este o leziune rar deoarece epifiza superioar a tibiei este situat
supraligamentar. Poate apare pn n jurul vrstei de 18 ani cnd cartilajul de cretere
se osific.
Decolrile se pot produce prin mecanism direct (lovire cu un corp dur), sau
indirect (contracia brusc a cvadricepsului). Decolrile pure sunt rare, cel mai adesea
este o fractur-decolare. n funcie de leziunile asociate, exist urmtoarea clasificare
realizat de Aitken i Ingersoll:
- tipul I epifiza este intact i antreneaz cu ea cartilajul i un mic fragment
metafizar;
- tipul II se asociaz un traiect de fractur vertical care intereseaz att epifiza
ct i cartilajul de cretere;
- tipul III decolarea se nsoete de un traiect de fractur vertical care
intereseaz epifiza, metafiza i cartilajul de cretere. Fragmentul se deplaseaz
de obicei postero-lateral i poate afecta vasele poplitee.
Examen clinic:
- durere la presiune;
- deplasarea mare poate s determine deformarea gambei n varrum sau n
valgum.
Se va cerceta pulsul la pedioas i tibiala posterioar, precum i sensibilitatea
cutanat.
Examenul radiologic este necesar n dou incidene. Dac deplasarea este mic
este posibil s se evidenieze doar lrgirea spaiului metafizo-epifizar, sau o denivelare
a corticalelor epifizare i metafizare.

LUXAIILE
Luxaiile traumatice ale rotulei
Se ntlnesc n cazul existenei unor modificri anatomice mai mult sau mai
putin discrete ale genunchiului, i mai rar pe un genunchi normal. Astfel de modificri
anatomice sunt favorizante i ele constau n : genu valgum, rotula mic i sus situat,
tuberozitate anterioar a tibiei situat extern, hipoplazie condil femural extern,
insuficiena vastului medial, laxitate capsular etc.
Luxaia traumatic se poate produce prin mecanism direct: lovitura puternic pe
faa intern a genunchiului, sau prin mecanism indirect :
- micare forat de flexie, abducie i rotaie extern a gambei;
- contracie violent a cvadricepsului cu genunchiul n valgus accentuat.
Exist trei tipuri de luxaie traumatic: laterale, orizontale i verticale.
Luxaiile laterale se produc atunci cnd genunchiul este n extensie. Sunt
favorizate de dispunerea oblic a tendonului rotulian i pot fi de dou tipuri: luxaie
lateral extern incomplet i luxaie lateral extern complet. Cele incomplete se
produc cnd capsula articular este lax i rotula trece de marginea extern a trohleei
femurale, care se opune revenirii rotulei n poziia normal. Luxaiile complete apar
atunci cnd cedeaz aripioara rotuliana i rotula basculeaz, se rotete 90i ajunge n
contact cu faa extern a condilului femural.
Luxaiile orizontale apar atunci cnd agentul traumatic acioneaz pe faa
anterioar a genunchiului i determin rotaia cu 90 a rotulei n jurul axului
transversal. Aceste luxaii se complic cu interesarea capsulei, a ligamentelor laterale
i a celor rotuliene. Pot fi superioare cnd vrful rotulei se deplaseaz n interliniul
articular, sau pot fi inferioare, cnd baza rotulei se deplaseaz in interliniu.
Luxaiile verticale se produc atunci cnd se acioneaz cu o for lateral care se
combin cu o contracie parial a cvadricepsului. n acest tip de luxaie rotula se
rotete 90 n jurul axului vertical, iar faa articular poate s ajung lateral (luxaie
vertical extern ), sau medial (luxaie vertical intern).
Examen clinic:
- luxaia extern incomplet - durere violent i cracment;
- membrul este fixat n extensie, iar flexia nu este posibil;
- genunchiul este turtit antero-posterior,
- la palpare rotula apare nafara troheei.
- luxaia extern complet - gamba se fixeaz n flexie;
1. genunchi turtit antero-posterior, dar cu diametrul transversal mai mic
dect n varianta incomplet;
2. la palpare trohleea este liber, iar rotula complet deplasat.
- luxaia vertical: genunchiul este deformat i prezint o creast anterioar;
- luxaia orizontal: n varianta inferioar, rotula este imobil i este fixat
ntre femur i tibie.
Examenul radiologic permite diagnosticarea luxaiei i a leziunilor asociate,
aprecierea interliniei femuro-rotuliene.

Luxaiile genunchiului
Constau n pierderea permanent, total sau parial a contactului dintre condilii
femurali i platoul tibial, prin deplasarea anterioar, posterioar sau lateral a
condililor. Ele apar prin traumatism direct asupra genunchiului n accidentele de
circulaie sau n sport. Luxaiile anterioare sunt cele mai frecvente i se produc prin
hiperextensia brusc a gambei, sau prin aciune asupra coapsei dinainte napoi.
Luxatiile posterioare se produc atunci cnd agentul traumatic acioneaz dinainte
inapoi asupra tibiei cu genunchiul aflat n flexie la 20. Ele pot fi complete sau
incomplete. In luxaiile externe are loc o abducie forat a gambei cu rotaie extern,
iar luxaiile interne se datoreaz unei adducii forate combinat cu rotaia intern.
Cel mai frecvent are loc luxaia anterioar care se asociaz cu rupturi ale capsulei
articulare, ale ligamentelor incruciate sau ale muchilor gemeni. Uneori nervul
sciatic poate fi tracionat.
In acest tip de luxaie, platoul tibial este deplasat anterior de condili i ascensionat
aproximativ 2-3 cm. Rotula se aplic pe faa articular a platoului tibial.
Luxaia posterioar complet se poate asocia cu aceleai leziuni ca i cea
anterioar. Platoul tibial este deplasat n spatele i deasupra condililor femurali i sunt
interesate frecvent ligamentele laterale. Varianta incomplet este mai frecvent i n
aceast situaie platoul tibial trece n spatele condililor dar la acelai nivel, nu exist
ascensionare.
Luxaiile laterale sunt cele mai rare i de cele mai multe ori sunt incomplete.
Rotula este luxat pe condilul extern i deseori apare o interpoziie de pri moi care
fac imposibil reducerea. Se asociaz ruptura ligamentelor incruciate, a ligamentelor
laterale, dar nu este implicat niciodat capsula sau mansonul muscular.
Examenul clinic:
Luxaia anterioar deformarea genunchiului:
- diametrul antero-posterior al genunchiului este mrit;
- n spaiul popliteu se palpeaz condilii;
- membrul este scurtat;
- impotena funcional complet.
Luxaia posterioar genunchi globulos:
- gamba este n extensie sau n hiperextensie;
- diametrul antero-posterior al genunchiului este mrit;
- membrul este scurtat.
Luxaia lateral membrul inferior este deformat n baionet:
- scurtarea este mic;
- genunchiul este flectat cu piciorul n rotaie extern (n luxaia extern), sau
n extensie i rotat intern (n luxaia intern).
Examenul imagistic evideniaz tipul de luxaie, iar examenul IRM permite
aprecierea leziunilor asociate.

Entorsele genunchiului
Sunt leziuni ale capsulei i ale ligamentelor laterale ncruciate ale genunchiului
care se produc n cazul unei micri forate din articulaie. Ele se produc frecvent la
aduli, n special n accidentele de sport. Sunt mai frecvente la sexul masculin. La
femei entorsele sunt favorizate de hipotrofia muscular , hiperlaxitatea ligamentar
sau nclmintea cu toc nalt.
Mecanismul de producere este de obicei indirect, prin micri forate n varum,
valgum, hiperflexie, hiperextensie, torsiuni sau combinaii. Astfel, micarea
combinat de abducie, rotaie extern i flexie a gambei produce ruperea elementelor
capsulo-ligamentare interne urmate de ntinderea sau ruperea ligamentului ncruciat
anterior. Micarea de adducie, flexie i rotaie intern produce ruperea ligamentului
colateral intern i eventual lezarea ligamentului ncruciat anterior.
Genunchiul trebuie s asigure o ampl mobilitate i n acelai timp o bun
stabilitate. El este stabil n extensie sau blocat i devine mobil n flexie, dar de fapt el
trebuie s asigure stabilitate n oricare dintre micri, fie ele simple sau complexe cum
sunt cele din practicarea sporturilor. Stabilitatea genunchiului este realizat de capsul
i ligamente. Astfel, ligamentele colaterale asigur stabilitatea n varus sau valgus, iar
capsula i toate ligamentele controleaz stabilitatea rotatorie.
Fiecare micare are un element capsulo-ligamentar preferenial care va fi solicitat
mai mult. Acesta este pus n tensiune imediat, urmnd s fie intrit de un altul atunci
cnd devine insuficient. Ligamentele reprezint elemente pasive de stabilitate i sunt
ntrite de un grup muscular care reprezint elementul activ de stabilitate.
Leziunile ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente i pot fi simple
ntinderi sau deirri ale fibrelor mijlocii sau rupere total cu smulgerea inseriei.
Ligamentele laterale externe prezint aceleai leziuni dar sunt mult mai rare. Dintre
ligamentele incruciate cel mai des este lezat cel antero-extern.
n cazul entorselor uoare apare o simpl fisura a fibrilelor ligamentare, care
produc numai tulburri vasomotorii. Aceste tulburri sunt responsabile de instalarea
osteoporozei, atrofiei musculare i a hidartrozei cronice.
n entorsele grave exist leziuni complexe care asociaz frecvent ruptura
ligamentului colateral intern, cu ruptura ligamentului incruciat antero-extern i
leziunea meniscului intern. n unele entorse grave se pot produce lezri ale nervului
sciatic popliteu extern, rupturi ale bicepsului, muchiului tensor al fasciei lata sau a
muchiului popliteu. Cnd sunt lezate grav elementele capsulo-ligamentare interne, se
poate produce invaginarea n articulaie a ligamentului colateral intern sau dezinseria
muchilor labei de gsc.
Examenul clinic:
La inspecie:
genunchi tumefiat;
- gamb imobilizat n hiperflexie;
- durere difuz, profund, accentuat de micare ;
- echimoza precoce care apoi difuzeaz.
La palpare se caut punctele dureroase:
- pentru ligamentul lateral intern punctele dureroase sunt pe faa lateral a
condilului femural intern i pe faa intern a extremitii proximale a tibiei ;
- pentru ruptura de menisc puncete dureroase sunt la nivelul interliniei
articulare;

- ruptura ligamentului lateral extern, punctele dureroase sunt pe faa cutanat a


condilului lateral extern i pe capul peroneului;
- ruptura ligamentelor incruciate determin dureri la presiune pe interlinia
articular de o parte i de alta a tendonului rotulian.
Cercetarea micrilor articulare anormale:
- atunci cnd se rupe ligamentul colateral intern se poate imprima coapsei o
micare de abducie n condiiile n care coapsa este fixat i genunchiul
complet extins. La revenire se simte un oc produs prin contactul suprafeelor
articulare. Dac este rupt i ligamentul incruciat anterior, atunci abducia
anormal este mai ampl i mai dureroas;
- cnd este lezat ligamentul colateral extern apar micri anormale de adducie;
- n rupturile ligamentelor incruciate apar micri anormale n plan anteroposterior cu gamba flectat. Ligamentul ncruciat anterior se opune abduciei
gambei cu genunchiul n extensie. Deasemeea, impiedic deplasarea anterioar
a gambei sau posterioar a femurului cnd genunchiul este n flexie. Din acest
motiv atunci cnd este rupt apare deplasare anterioar anormal a tibiei pe
genunchiul flectat la 90.
Ligamentul ncruciat posterior se opune deplasrii posterioare a tibiei pe femur
cnd genunchiul este n flexie i de aceea atunci cnd este rupt apare mobilitate
posterioar anormal a tibiei pe femur.
n principal leziunile ligamentare afecteaz stabilitatea genunchiului n flexie.
Aceast stabilitate n flexie este complex deoarece este necesar controlul flexiei,
a rotaiei axiale i a devierii laterale n varum sau valgum. Astfel exist dou
poziii extreme de fixare a genunchiului n flexie i anume: flexie, valgum ,
rotaie extern i flexie, varum, rotaie intern.
Micrile de lateraliate i de rotaie se anuleaz reciproc i stabilizeaz
genunchiul.
Controlul activ al flexiei este asigurat de muchiul cvadriceps. Rotaia extern
este controlat de cvadriceps i popliteu pentru primele 60 i apoi de ctre muchii
labei de gsc i semimembranos. Controlul activ al rotaiei interne este asigurat la
nceputul micrii de ctre tensorul fasciei lata, iar peste 60, de ctre biceps.
Leziunea planului capsulo-ligamnetar intern crete laxitatea n valgus, determin
hiperrotaie extern i apariia unui sertar rotator extern. Dac se rupe i ligamentul
incruciat anterior i meniscul intern, atunci instabilitatea n valgus i rotaie extern
crete i apare concomitent i un sertar anterior.
Leziunea planului capsulo-lenticular extern determin lateralitate n varus, o
hiperrotaie intern i apariia unui sertar rotator intern. Dac sunt interesate i
ligamentele incruciate apare i un sertar anterior sau posterior.
Leziunile izolate ale elementelor capsulo-lenticulare nu determin laxitate
deoarece leziunea poate fi compensat de celelalte elemente. Acestea n schimb vor fi
suprasolicitate i n timp pot apare distensii sau chiar rupturi.
Prin urmare leziunile ligamentelor incruciate sunt cele mai grave deoarece au un
important rol funcional i nu au tendina de cicatrizare spontan. Leziunile lor
implic o subluxaie anterioar sau posterioar a tibiei ceea ce impiedic cvadricepsul
s sigure stabilitate n flexie. Leziunile capsulo-ligamentare laterale agraveaz aceste
subluxaii n cele dou poziii valgum i rotaie extern i varum i rotaie intern.
Examenul radiologic examenul radiologic permite constatarea eventualelor
smulgeri osoase. Pe radiografia de profil se poate aprecia micarea de sertar. Rupturile

capsulo-ligamentare se apreciaz prin examen imagistic n care rezonana magnetic


are un rol deosebit.
Aspectul IRM al ligamentului incruciat anterior:
- are traiect oblic, continuu i se inser superior n partea posterioar a feei
mediale a condilului lateral i inferior pe spina tibial anterioar ;
- este alctuit din 3 fascicule ce nu sunt individualizabile, dar pot fi responsabile
de aspectul striat al LIA;
- are semnal omogen, hipointens T1 i T2.
Semne IRM de leziune a ligamentului incruciat anterior:
- lipsa de vizualizare a LIA (Fig.14);
- pierderea continuitii LIA;
- semnul de spaiu intercondilian vid pe incidenele coronale;
- unghiul dintre LIA i platoul tibial <45 ;
- deformarea LIA prin lrgire (tumefacie) i sinuoziti;
- semnal hiperintens T2 datorat edemului sau hemoragiei;

- Seciune coronal la nivelul genunchiului : absenta vizualizarii insertiei LIA


Aspectul IRM al ligamentului incrucisat posterior:
- se inser in poriunea posterioar a feei mediene a condilului femural medial
i pe spina tibial posterioar ;
- este continuu i mai gros dect LIA;
- este destins n extensie, cu convexitatea superioar i ntins n flexie ;
- are semnal omogen hipointens T1 i T2.

- Seciune T2 sagital: aspect normal al LIP


Semne IRM de leziune ligament incrucisat posterior:
- prezena unui semnal hiperintens, n interiorul unei soluii de continuitate cu
semnal hipointens a LIP ;
- LIP destins;
- epanament intraarticular (n cantitate redus cnd ruptura de LIP este izolat)

- Seciune T2 sagital : aspect neomogen T2 al LIP cu arii de hipersemnal T2,


epanament lichidian retropatelar

Semne IRM de leziuni ale ligamentelor colaterale:


- Entorse: ligamente cu morfologie i semnal RM normale, dar asociate cu
tumefierea i modificarea semnalului prilor moi (edem sau hemoragie),
ndeprtndu-le de structurile osoase;
- Rupturi pariale: disociaia planului superficial de cel profund, printr-un edem
cu semnal hiperintens T2 i hipointens T1;
- Rupturile complete: discontinuitatea fibrelor ligamentare, separate de edem; se
asociaz cu tumefacia prilor moi, epanament intraarticular, dezinserii
meniscale i contuzii osoase .
LEZIUNILE DE MENISC
Pot fi izolate sau asociate cu entorse grave sau fracturi ale platoului tibial.
Apar n general la vrste adult i sunt mai frecvente la barbai. Practicarea unor
sporturi cum sunt tenisul sau fotbalul, sau unele profesii care presupun meninerea
unei pozitii de genuflexie, favorizeaz rupturile de menisc. Rupturile mai sunt
favorizate i de instabilitatea genunchiului, urmare a unei leziuni ligamentare, de
hipotrofia cvadricepsului, sau de modificri n biomecanica genunchiului, impuse de
genu varum sau valgum.
Cel mai adesea este interesat meniscul intern (80%). La femei meniscul extern
este mai des interesat datorit valgului fiziologic.
Mecanismul de producere poate fi direct (mai rar) , sau indirect. Mecanismul
indirect poate fi prin rotaie -traciune sau rotaie presiune. De cele mai multe ori se
asociaz dou mecanisme.
Atunci cnd genunchiul este n rotaie si abducie forat i n flexie, meniscul
intern este impins napoi de ctre condilul femural. Dac se face extensia brusc
meniscul poate fi prins n poriunea sa posterioar ntre condil i platou i se poate
rupe.
Dac se trece rapid de la flexie la extensie sau n cderile n picioare, meniscul
intern se poate leza prin compresiune i strivire. n trecerea brusc de la flexie la
extensie, condilul femural se deplaseaz mai repede, iar meniscul rmne n urm i
este prins ntre condil i platoul femural i poate fi strivit.
Meniscul se poate rupe longitudinal sau transversal. Rupturile longitudinale sunt
cele mai frecvente n cazul meniscului intern. Portiunea intern a meniscului se
luxeaz i ocup spaiul intercondilian producnd blocaje articulare. Portiunea rupt
se poate rupe la rndul ei n partea anterioar sau posterioar .
Meniscurile se rup mai rar transversal i n aceasta situaie nu mai apar blocaje
articulare. Meniscul intern se poate rupe i n cazul fracturilor de platou tibial sau n
rupturile ligamentelor colaterale n special al celui colateral intern.
Meniscurile externe se rup mai rar i atunci avem de-a face mai frecvent cu o
ruptur transversal. Leziunea tipic pentrul meniscul extern este ruptur orizontal
cu clivajul fibro-cartilajului.
Aspectul IRM al meniscurilor
Sunt fibrocartilaje cu semnal hipointens T1 i T2 si nu capteaz gadoliniu. Au o
fa superioar concav ce corespunde morfologiei condililor femurali i o fa
inferioar plan corespunztoare platoului tibial. Sunt unite anterior prin ligamentul
transvers,cu semnal hipointens T1 i T2. Au o vascularizaie principal periferic,care
poate fi responsabil de un semnal mai intens la jonciunea capsulo-meniscal.

Meniscul intern
- are form de Cdeschis medial;
- are cornul anterior de grosime mai mare dect corpul, care este mai gros dect
cornul posterior;
- baza acestui menisc este solidar la capsula articular i la ligamentul colateral
medial.
Meniscul extern
- are forma litereiO;
- are grosime constant;
- inseria la capsula articular este mai lax;
- cornul posterior este traversat de tendonul popliteu;
- se inser la condilul femural lateral prin ligamentele menisco-femurale:
anterior Humphrey i posterior Wrisberg.
Clasificarea IRM a leziunilor meniscale :
Gradul I: menisc ntunecat neuniform, fr intensificare a semnalului;
Gradul II: minime arii punctiforme hiperintense, rotunde, ovale sau cu contur
neregulat, fr contact cu suprafaa meniscal;
Gradul III: arii liniare sau punctiforme multiple hiperintense, fr contact cu
suprafaa meniscal ;
Gradul IV : arii longitudinale, difuze sau complexe, hiperintense, care comunic
cu suprafaa meniscal .
Semnalul IRM in leziunile meniscale:
Gradul I: cretere focal a intensitii semnalului, intrameniscal;
Gradul II: arii liniare ,orizontale, intrameniscale, cu intensitatea semnalului
crescut,fr implicarea suprafeei meniscale ;
Gradul III: arii extensive i comunicante, intrameniscale, cu intensitatea
semnalului crescut i cu fine extensii lineare la suprafaa meniscal,n
special la cea inferioar . Aceste linii fine au intensitatea semnalului crescut
pe secvenele ponderate T2 i sunt interpretate ca rupturi meniscale.

- Sectiune sagital PD, imagine liniar intrameniscal cu hipersemnal, care nu


intereseaz suprafaa articular

- Seciune STIR sagital, traiect liniar intrameniscal

- Seciune T2 coronal - traiect liniar vertical intrameniscal vertical cu atingerea


suprafeei articulare
LEZIUNILE TENDINO-MUSCULARE
Ruptura aparatului extensor cvadricipital
Se produce la nivelul muchiului, la jonciunea musculotendinoas (de obicei la
vrstnici), la nivelul tendonului, a inseriei acestuia pe rotul, la nivelul tendonului
subrotulian sau la inseria acestuia pe tuberozitatea tibiala (ultimele localizri mai ales
la tineri). Sunt interesai dreptul anterior si cruralul, n timp ce vatii sunt respectai.
Cauza este traumatismul forte, direct sau indirect, cel mai frecvent prin contracie
puternic cu genunchiul n oarecare flexie, ca n sritur sau la impactul piciorului cu
solul n alergare, etc. Semnele clinice sunt revelatoare: durere vie brusc, edem,

depresiunea zonei la palpare i incapacitatea total sau aproape total (ruptur


incomplet) de a extinde gamba. Necesit sutur chirurgical ct mai precoce, urmat
de atel gipsat cu genunchiul n extensie timp de 4 sptmni.
Ruptura ischiogambierilor
Este vorba de ruptura cu smulgere osoas a inseriei bicepsului femural pe capul
peroneului .

- Seciune T2 sagital - ruptur biceps femural

- Seciune STIR sagital - hipersemnal la nivelul bicepsului femural

Se produce ntr-o contracie puternic pe flexie cu gamba fixat fa de coaps.


Dac smulgerea osoas nu este i deplasat, se aplic aparat gipsat n uoar flexie.
Dac exist deplasare, se intervine chirurgical.
Imobilizarea dureaz 3-4 sptmni. n acest timp, se execut contracii izometrice,
inclusiv pentru cvadriceps. Dup, degipsare, se poate relua imediat mersul. Se
continu un program recuperator.
Cu totul excepional, se pot produce ruptura i smulgeri ale tendoanelor
semitendinosului i semimenbranosului.
Miozita calcar
La genunchi, n cvadriceps de obicei, este al doilea loc de elecie alturi de cot,
unde apar aceste miozite calcare. Ele sunt urmarea unui traumatism cu formare de
hematom intramuscular, impregnat ulterior calcar. Uneori, o decolare periostl cu
hematom sub periostal determin o Khler - Steida. Apariia miozitei calcare dup
traumatismul muscular se datoreaz;
- nerespectrii repausului muscular pentru resorbia sngelui extravazat;
agresiunii musculare repetate;
masajelor intempestive;
neevacutrii la timp a hematomului cnd acesta s-a format (la
hematoamele mari).
Odat aprut miozita calcar, foarte rar se mai poate pune problema de
intervenie chirurgical. Tratamentul este conservador.
Osteomul paracondilian intern
Tot de cauz traumatice, apare dup discrete smulgeri periostale n zona
condilului femural intern. Uneori, o contracie violent a celui de-al treilea adductor,
alteori o entorna n valg i o flexie a genunchiului, alteori un traumatism direct cu
hematom subperiostal determin acest osteom.
Durerea, tumefacia uoar local, uneori impotente partial la mers, limitarea
moderat a flexiei l caracterizeaz. Tratamentul este acelai ca i pentru miozota
calacar. Extirparea chirurgical se impune uneori, urmat de Rx- terapia pentru
prevenirla unei recidive. Kinetoterapia se poate ncepe dup dou sptamni.
Atrofia cvadricepsului
Este sechela cea mai frecvent a oricrui traumatism al genunchiului, care oblig
la imobilizare. n mod special, este i expresia paraliziei de crural. Circumferina
coapsei, comparativ, se reduce semnificativ, loja anterioar a coapsei spre aplatizat,
relieful normal muscular este disprut. La palpare, muchiul este hipoton. Fora de
contracie sczut (rareori sub 3, n afar de cazurile neurologice). Se adaug, cu bune
rezultate, masajul i termoterapia. Atrofia cvadricepsului slbete statica
genunchiului, suprasolicitnd ligamentele.
Retracia (contractura) cvadricepsului
Aproape att de frecuenta ca i atrofia (cu care se asociaz), retractura
tendomuscular cvadricipital postraumtica apare dup imobilizrile prelungite cu
genunchiul n extensie. Ea imobilizeaz rotula i este uneori principala cauz a
imposibilitaii de a executa o flexie normal a gambei. Se adaug organizarea
colagenita a edemului posttraumatic ntre planurile de alunecare ale muchiului i
tendonului.

Este greu de departajat ct ine de retractur i ct de aderenele ntre planuri.


Retractura acestor sechele se reduce de fapt la recuperarea imobilitii genunchiului,
la creterea amplitudinii flexiei gambei.

PARTICULARITI METODOLOGICE DE RECUPERARE A TIPURILOR


LEZIONARE
Genunchiul prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, are n
mers un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sprijin
i de a asigura ridicarea piciorului n funcie de denivelrile terenului n momentul de
balans.
n acelai timp, genunchiul joac un rol foarte important ntr-o serie de momente
i activiti uzuale (stat pe scaun, nclat, ridicarea unui obiect etc) sau activiti
profesinale.
Sechelele tarumatismului genunchiului vor afecta fie stabilitatea, fie mobilitatea
acestei articulaii. Recuperarea funcionala a acestor sechele, indiferent de forma
clinic, va avea dou mari obiective : recuperarea stabilitii i/sau recuperarea
mobiliti genunchiului
Cele trei mari obiective care trebuiesc realizate n programele de recuperare ale
genunchiului posttraumatic sunt: indoloritatea, stabilitatea i mobilitatea.
Exist unele particulariti metodologice n funcie de tipul lezional, dar i acestea
urmresc tot unul sau toate cele trei obiective ale recuperrii genunchiului.
OBINEREA INDOLORITII
n general nu exist sechel postraumtica care s un determine un sindrom algic
de intensitate variabil, continuu sau intermitent n ortostatism, n mers sau chiar n
repaus. Inervaia bogat a genunchiului explic frecvena i intensitatea durerii n
lezarea articular.
Metodele antalgice sunt:
Medicaia antiinflamatorie-antalgic
a. Administrare general;
b. Administrare local n infiltraii intra-i periarticulare, sub form de
unguente sau comprese
Medicaia antiinflamatorie se asociaz cu sedative, tranchilizante, antidepresive.
Crioterapia sau termoterapia.
Electroterapia (diadinamici, Trbert, ultrasunet, ionogalvanizri, medie
frecuenta, ultrascurte etc).
Rx- terapia.
Repausul articular. Ca la orice articulaie importante, descrcarea articular n
ortostatism i mers este un mijloc antalgic deosebit de eficient. Utilizarea
crjelor sau bastonului este prescris, pe perioade mai scurte sau mai lungi, n
funcie un numai de gradul durerii, ci i de caracteristicile lezionare ale
structurilor genunchiului.
Pentru cazurile acute, leziuni recente, repausul prelungit la pat devine obligatoriu.
Cea mai indicat poziie este cea cu genunchiul flectat uor (25-35), susinut pe o
pern, poziie de relaxare capsuloligamntar, care scade presiunea intraarticular.
Aceast postur, pe care o adopt spontan i pacientul, poate deveni periculoas n
procesele inflamatorii ale genunchiului, inducnd flexumul prin organizarea edemului
inflamator i prin tendina de retractur capsular i tendinoasa.
Metodele conservatoare un reuesc ntotdeauna s obin analgezia, fiind
necesar reinternarea pacientului n servicial de ortopedia pentru unele

intervenii chirurgicale cum ar fi: osteotomii, sinovectomii, corpi strini


intraarticulari, meniscectomii.
Obinerea indoloritii este primul obiectiv n recuperarea genunchiului nu numai
pentru c un genunchi dureros este practic nefuncional, ci i pentru faptul c durerea
limiteaz mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncionale
posttraumatice.
OBTINEREA STABILITATII
Stabilitatea genunchiului n ortostatism sau n mers este asigurat pe de o parte de
aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasiv), iar pe de alt parte de aparatul
musculotendinos (stabilitatea activ). Afectarea unuia sau altuia determin "sindromul
de instabilitate a genunchiului"
Stabilitatea pasiv
Este asigurat de aparatul capsule-ligamentar format din:
- planul capsule-ligamentar intern (ligamentul lateral intern, ligamentul capsular
intern i expansiunea vastului intern care ns un are rol n stabilitatea pasiv);
- planul capsule-ligamentar extern (fascia lata- bandeleta iliotibial- ligamentul
lateral extern, tendonul popliteu);
- ligamentul posterior (Winslow), cu cele doua poriuni laterale (calotele i
condiliene) i poriunea median (ligament popliteu arcuat i oblic);
- ligamentul anterior (tendonul rotulian + fascia genunchiului);
- ligamentele ncruciate, care formeaz pivotul central pentru rotaie.
Lezarea unora din aceste elemente duce la instabiliti mai mult sau mai puin
acentate.
Cteva date asupra cinematicii genunchiului vor lmuri mai bine mecanismul
tsabiliti pasive articulare, la care concur trei elemente (dup H. Dejour):
Forma suprafeelor articulare i n special cartilajul articular i meniscurile, a
caror lezare (primitiv sau secundar chiar laxitilor artiulare) modific condiiile de
rulare i glisare a condilior pe platourile tibiale i deci poziia axului de flexie
(Frnkel).
Formaiunile capsuloligamentare artate mai sus, care concur la toate micrile
genunchiului (flexie- rotaie- cascare in valg sau var), definitivnd (alturi de
suprafeele articulare) axele de flexie i rotaie. Este greit s se considere c micarea
principal a genunchiului, de flexie- extensie este o micare pur. Se asocieaz o
rotaie automat. Pe ultimele grade de extensie, tibia se rotete extern, iar n flexie (cel
piin pn la 90). Exist o rotaie intern care msoar global 10-15. Aceast rotaie
n timpul flexiei asifgur aliniamentul sistemului extensor cvadriceps- rotul- tendon
rotulian .
Axele anatomice femurotibiale au mare rol n stabilitate. n extensie complet,
continuitatea aproape perfect a axelor (deficit de 5-10 pe valg), ca i forele active
musculare, fac ca ruptura elementelor capsuloligamentare s nu influeneze
stabilitatea. Flexia i rotaia modific axele de sprijin, iar sistemul de stabilizare
pasiv intra puternic n joc. Se pot descrie dou poziii extreme de stabilitate :
- poziia de flexie - valg- rotaie extern ;
- poziia de flexie- var- rotaie intern.
Orice tendin de exagerare a virusului este blocat automat de rotaia intern i
invers. Deci, rotaia intern va genera valg.

n sprijinul unipodal, controlul stabilitii cnd genunchiul etse extins un


reprezint o problem cci rotaiile axiale un mai sunt posibile. n schimb, controlul
stabilitii n flexie este difcil, cci comport:
- controlul unghiului de flexie;
- controlul gradului de rotaie;
- controlul alunecrii laterale.
n mod schematic:
- la 0 flexie, capacitatea rotatorie de 10 este stpnit de ligamentele
ncruciate (pentru rotaie intern) i de cele laterale (pentru rotaie extern);
- la 30 flexie, capacitatea rotatorie de 15 este controlat de cvadriceps i
gemeni, care se adaug controlului ligamentar;
- la 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim- de 30- n acelai timp ns i
instabilitatea este maxim, cci elementele pasive sunt aproape scoase din
fincie, de unde necesitatea imperioas a controlului activ. Acesta este asigurat
de muchii croitor i ischiogambieri, care n acest moment devin mai mult
rotatori dect flexori. Ei au punct fix prin capul distal pe gamb, care este
fixat la sol prin greutatea corpului ;
- la 90 flexie, capacitatea rotatorie a sczut fiind doar de 20, stabilitatea fiind
bun prin fora cvadricepsului care realiniaz articulaia femurotibial.
Date experimentale i clinice privind fiziopatologia sistemului pasiv de stabilitate
au demonstrat c :
a. ruptura izolat ligamentar (de ligament ncruciat sau lateral) nu determin
laxitatea articular ci doar o stare potenial pentru laxitate cci elementele
capsuloligamentare restante pot controla solicitrile mecanice. Acestea devin
ns traumatizante putnd determina, n condiii de suprasolicitare, distensie
sau chiar ruptur secundar a unui alt element, ajugndu-se la laxitate ;
b. ruptura izolat mai ales a unui ligament lateral sau a ligamentului ncruciat
posterior se poate reface perfect, cicatrizndu-se spontan, chiar dac nu toate
aceste cicatrizri sunt perfecte.
Lezarea ligamentului ncruciat anterior i cornului posterior al meniscului intern
niciodat nu se cicatrizeaz spontan. Ligamentul ncruciat anterior joac rol
important att n poziia de stabilitate flexie- var- rotaie intern, ct i cea de flexievalg-rotaie extern.
c. primul semn al oricrei laxiti este pierderea controlului reciproc rotaia
extern- valg i/sau rotaie intern - var.
n cazurile de instabiliti pasive ale genunchiului operate fr succes sau care un
pot fi operate dintr-un motiv sau altul, rmne de ncercat o rezolvare sau mcar o
ameliorare funcional prin metode recuperatorii fizicale. Aceste metode sunt:
Tonifierea musculaturii stabilizatoare ale genunchiului
Creterea rezistenei ligamentare prin traciuni blnde, dar repetate ale
ligamentului.
Respectarea regulilor de "igien" a genunchiului:
- scderea n greutate;
- evitarea ortostatismului i mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mers cu sprijin n baston;
- corectarea prin susintoare plantare ale piciorului plat;
- evitarea poziiilor de flexie puternic;

- evitarea pstrrii prelungite aceai poziii ale genunchiului;


- micri de flexie-extensie nainte de tercerea de la repaus la ortostatism.
Aplicarea unor orteze din materiale diverse care au rolul s preia stabilizarea
lateral sau posterioar a genunchiului instabil att n extensie ct i n flexie.
nafara incomoditii de a le purta, ortezele, au dezavantajul c slabesc fora
cvadricepsului, prelundu-i o parte din munc. Din acest motiv utilizarea
ortezelor de genunchi trebuie nsoit de exerciii repetate i zilnice de tonifiere a
muchiului.
Stabilitatea activ
Rolul cvadricepsului n stabilitatea genunchilui este general recunoscut. Aanumita "nlctare" sau "zvorre" a genunchiului pe ultimele 15-20 n momentul
atingerii solului cu calciul n mers, pentru asigurarea mementului de sprijin unipodal
ulterior, este asigurat de cvadriceps i n primal rnd de vastul intern.
Se pare c dreptul anterior un este capabil s fac singur extensia complet. Doar
vatii ara vea aceast posibilitate i mai ales cel intern. Aceste ultime grade de
extensie se fac concomitent cu o blocare pe central articulaiei rotulei, blocare
rezultat din tendina de traciune extern i superioar a ei prin capetele dreptului
anterior, vastului extern si crurarului, la care se opune vastul intern prin fibrele lui
oblice care tracioneaz intern cu o for dubl dect a celorlali muchi. Dup cum
spine Ficat, rotula centralizeaz forele divergente ale celor patru poriuni ale
cvadricepsului, transmindu-le tendonului rotulian.
Zvorrea genunchiului ("loocked position") incluye i micarea de rotaie a tibiei
cu 2-5 n jurul propiei sale axe, dnd astfel posibilitatea condilului median s se
blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i ligamentului ncruciat
antero-extern.
Aceast rotaie n faza final a extensiei este asigurat de tensorul fasciei lata i
bicepsul crural, acesta acionnd mai ales la flexia de peste 60 .
Rotaia este asigurat i pasiv de configuraia anatomic a suprafeelor osoase.
Studio electromiografice au artat c n momentul atingerii solului cu clciul, n
mers (ultimele 15-20 ale extensiei), concomitent cu contracia puternic a
cvadricepsului se contract i ischiogambierii, care trag napoi genunchiul,
contribuind la blocarea acestuia. De aici, necesitatea antrenrii i ischiogambierilor
pentru creterea stabilitii active.
Ischiogambierii au rolul stabilizator al tibiei pe fmur de la o flexie mai mare de
60, opunndu-se alunecrii anterioare a tibiei. Muchii labei de gsc (dreptul intern,
croitorul i semitendinosul) i tendonul reflectat al semimembranosului controleaz
rotaia extern la o flexie de peste 60, cnd se orizontalizeaz. Este al doilea sistem
de control al rotaiei externe, primal sistem fiind reprezentat de cvadriceps i muschiul
popliteu, care acioneaz n tprimele 60 ale flexiei.
n momentul cnd piciorul este flectat la sol, n stabilizarea genunchiului
intervine i muchiul gemen, care lund punct fix pe calcaneu tracioneaz napoi
condilii femurali unde muchiul se inser prin doua capete. Concomitent, solearul se
inser pe extremitatea superioar a tibiei, tracionnd napoi tibia cnd piciorul este
fixat la sol. n acest mod, n ortostatism, chiar n absena forei cvadricepsului,
genunchiul este stabilizat prin contracia gemenilor i solearului (tricepsul sural), care
iau punct fix pe calcaneu.
n refacerea stabilitii active a genunchiului se recomand exreciii de tonifiere a
tuturor muchilor care particip la aceat stabilizare.

n stabilizarea genunchiului, cnd piciorul este la sol, n mers i sprijin, un rol


important l joac poziiile echilibrate ale bazinului pe femur.
Poziiile bazinului, respectiv unghiurile de flexie- extensie, abducie-adducie i
rotaia articulaiei coxo-femurale fac s varieze braele de prghie ale muchilor
stabilizatori (tensor fascia lata, drept intern, croitor, ischiogambieri etc.) i prin
aceasta fora de stabilizare.
Tonifierea cvadricepsului
Orice traumatism care afecteaz genunchiul determin repede o hipotonie i
hipotrofia a cvadricepsului. Chiar o imobilizare de 48 de ore a genunchiului slbete
semnificativ fora acestui muchi. Un aparat gipsat care imobilizeaz genunchiul
prelund funcia de susinere activ muscular, duce la atrofia de inactivitate n
special a vastului intern, care-i reduce cu peste 50% capacitatea maxim de
activitate. Chiar dac sub gips se execut contracii izometrice de cvadriceps, vastul
intern nu poate fi antrenat, ci doar ceilali muchi i n special dreptul anterior .
Tonifierea cvadricepsului este un obiectiv principal n recuperarea genunchiului i
un va fi neglijat niciodat.
n exerciiile cu contrarezisten, trebuie inut seama de starea articular, deoarece
ele se execut cu mobilizarea articulaiei. Din acelai motiv, genuflexiunile complete
ca exercitiu de tonifiere muscular un se indic n genunchiul posttraumatic,
solicitnd mult articulaia. Se pot face genuflexiuni pe 50% din flexia total.
n exerciiile de tonifiere a cvadricepsului, pentru creterea stabilitii active,
trebuie s se n seama de vastul intern care, aa cum s-a artat, se hipotrofiaz
repede n cazul imobilizrilor. El un poate fi bine antrenat n exerciiile izometrice din
extensie complet. De aceea, acest muchi se lucreaz n special n exerciii de
rezisten pe ultimele 20-15 de extensie sau cu exerciii izometrice succesive cu
genunchiul n unghiuri variabile ntre 20- 0.
Exist i pentru restului cvadricepsului unghiuri de lucru izometric, n care
dezvoltarea forei se face cel mai bine i cel mai repede. De altfel, aceasta este o
realitate pentru muli muchi ai membrelor. Cvadricepsul este cel mai bine antrenat la
un unghi al genunchiului de 60, care determin un efect cu 40 mai mare dect
antrenamentul la 30 i cu 10- 15% mai mare fa de exerciiile executate la un unghi
al genunchiului de 45. La 33% din bolnavi efectul maxim de antrenament izometric a
fost la un unghi de 45, iar la 3% la un unghi de 30.
n tonifierea cvadricepsului, are un rol un numai unghiul de flexie al
genunchiului, ci i unghiulo de flexie n care se gsete articulaia coxofemural.
Dreptul anterior are capacitatea extensoare maxim a genunchiului cnd oldul
este la 180 i i scade aceast capacitate la 90 flexie coxofemural. Vastul intern
acioneaz invers dect dreptul anterior.
H. Deutsch i Der Chia Lin au realizat un studiu complet, ajungnd la
urmtoarele concluzii pentru activitatea dreptului anterior, vastul intern i vastul
extern n funcie de unghiul oldului i de ncercarea la care sunt supui:
Activitatea celor trei muchi este similar, la 180, 135 i 90 unghiuri ale
articulaiei coxofemurale, dac se execut fr ncrcare;
Activitatea celor trei muchi (global) este mai intens la 90 coxofemural i
scade treptat pn se ating 180 coxofemural cnd este minim
Activitatea electric a muchilor un crete dac ncarcarea un depete 50%
din fora maxim. Sub aceast valoare, ea este aceeai ca la micarea fr
ncrcare;

La micarea cu ncrcare peste 50%, cea mai mare activitate exist n dreptul
anterior, la unghiul de 135 al oldului. La 90, vatii au activitate maxim.
La 180 activitatea este cea mai mic.
Deci, antrenarea vatilor se face cel mai bine eznd (old la 90), iar a dreptului
anterior intre 90- 135 flexie coxofemural.
n general, fora muscular a cvdricepsului este recuperat n 3- 6 sptmni.
Pentru ctigarea forei i a rezistenei la efort se introduc exerciii cu contrarezisten
mai mic, dar care se repet de foarte multe ori.
Trebuie reinut c tonifierea cvadricepsului are dou momente diferite ca
obiectiv recuperator: recuperarea forei lui pe extensori i "zvorto"r al
genunchiului, insistnd mai ales pe ultimele grade de extensie; recuperarea lui ca
stabilizator n zona de stabilitate critic, ntre 60- 90 flexie, prin creterea de for i
rezisten.
Tonifierea ischiogambierilor
n general, fora ischiogambierilor dup traumatismele de genunchi nu este mult
compromis. Fora extensorilor genunchiului este de 1,5- 2,5 ori mai mare dect cea a
flexorilor, suprafaa de seciune a primilor fiind de trei ori mai mare. Ischiogambierii
au mai mult tendina de retractur.
Tonifierea tricepsului sural
Hipotrofia gemenilor i a solearului este aproape tot aa de rapid ca a
cvadricepsului. Ca i vastul intern, nici tricepsul sural un poate fi salvat de atrofia de
imobilizare prin exerciii izometrice fcute sub gips.
Tonifierea tensorului fascia lata
Tensorul fasci lata are un rol important n stabilizarea extern i n zvorrea
genunchiului att direct, ct i prin bandeleta Maissiat, expansiune a fasciei lata care
particip la aparatul ligamentar extern al genunchiului.
Exerciiile pentru tensorul fasciei lata se fac din decubit heterolateral cu abducia
membrului inferior (din old) i de aici la nivelul gleznei se pun greuti. Din aceast
poziie, se introduc i flexii i extensii complete ale genunchiului.
OBINEREA MOBILITII
Att traumatismele directe, ct i imobilizarea articular pentru o fractur
diafizar sau alte cauze determin de regul redoarea i limitarea mobilitii
genunchiului. Mobilitatea sczut a genunchiului antreneaz o stare disfuncional
neplcut la mers, stat pe scaun, aplecat etc.
Flexia pasiv a genunchiului este de 160, acest unghi un se utilizeaz , practic,
de ct n condiii cu total speciale: poziia mahometana, statul pe vine etc. Flexia
activ este doar de 120 (cnd oldul este ntins) sau poate ajunge la 140 (cnd oldul
se flecteaz i el). n general, unghiurile fiziologice sunt unghiuri "de lux" pentru c n
activitile curente se utilizeaz genunchiul la unghiuri sub aceste valori. n
recuperarea mobilitii genunchiului idealul este s se rectige amplitudinile maxime
de micare. Practic ns, se urmrete recuperarea unghiurilor "utile" activitilor
obinuite. De aceea kinetoterapeutul trebuie s cunoasc bine aceste unghiuri utile, s
in seama, n aprecierea lor, de activitile curente ale pacientului (profesionale sau
nu) i s caute s le obin n cadrul programului de reeducare funcional.

Redoarea genunchiului radica dou aspecto n recuperare: rectigarea unei


extensii complete, respectiv reducerea flexumului dac exist, i al doilea aspect:
rectigarea unei flexii ct mai aproape de normal.
Reducerea flexumului
Imobilizarea genunchiului n flexie poate lsa un flexum n grade variabile,
determinat de retracia capsular posterioar, retracia ischiogambierilor, ca i
organizrii fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral (figura 9). Reducerea
flexumului este un obiectiv funcional primordial, deoarece pierderea imobilitii pe
ultimele grade de extensie, priveaz genunchiul de sistemul de "zvorre", deci
stabilitatea n mers din momentul sprijinului.
Se aplic intermitent saci de nisip pe genunchi (1/3 inferioar a gembei fiind
sprijinit pe o pern sau pacientul stnd pe scaun intinde piciorul pe un alt scaunfigura 10) Procedeul poate fi dureros. Se indic a fi pregatit prin caldera n prealabil,
timp de 30-40 minute (sau comprese cu ghe dac articulaia este inflamat). Sacii de
nisip au greuti progresive.
Se evit n permanente posturile n flexum, pozionndu-se mereu membrul
inferior pentru extensii ct mai complete.
Se folosesc atele cu benzi elastice, care asegura o presiune de ntindere continu
i dozabil. Altele se schimb pe msura reducerii flexumului. Sunt indicate micrile
active de extensie.
Medote adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicii, medicaia antiinflmatorie
i antalgic.
Creterea amplitudinii flexiei
Majoritatea pacienilor necesit reducerea deficitului de flexie al genunchiului.
Metodele recuperatorii conservatoare un reuesc creterea flexiei n cazul unor
calusiri vicioase, a materialelor de sintez metalic, care au interesat articulaia, a
fragmentelor intrearticulare care blocheaz micarea (menisc, cartilajinos sau osos), a
unor incongruene articulare (consolidri defectuoase ca poziionare a condililor sau
platoului tibial).
De obicei este proba de redori determinate de afectarea aparatului extensor al
genunchiului sau retractur capsuloligamentar. Este de preferat s se previn acetse
redori dar, aa cum spuneau Jean i Henri Jedet, orice imobilizare ct dect mai
prelungit induce sigur redoarea, iar mobilizarea precoce va antrena alte neplceri
(deplasri, hemoregie, dureri, desfacerea suturilor). Aceast problem au rezolvato
prin introducerea "reeducrii postoperatorii posturale imediate". Pacientul se
trezete din anestezie cu membrul inferior pe un cadru de metal, cu genunchiul n
flexie de 90- 120, dup cteva ore, se aeaz pasiv genunchiul n extensie. Aceast
alternan se repet de 3-4 ori pe zi (noaptea ramne n extensie). Aceast tehnic are
o serie de limite, n funcie de caracterul lezional.