Sunteți pe pagina 1din 47

Explorarea hemostazei

secundare
Lucrare practic

Cuprins
Hemostaza secundar date generale
Teste de screening:
- Timpul de coagulare activat
- Timpul de tromboplastin parial activat APTT
- Timpul de protrombin Timp Quick
- Timpul de trombin
-Timpul de reptilaz
Teste speciale:
- Teste bazate pe proprieti vasoelastice ale sngelui tromboelastografia, tromboelastometria
rotativ
- Testul antifactor Xa
- Mixing studies
- Concentraia factorilor coagulrii
Exemple practice

Factor

Denumire
I

Fibrinogen
Protrombina

II
III
IV
V
VII

VIII

IX
X
XI

Factorul tisular (Tromboplastina)


Calciu
Proaccelerina (Labile factor)

formeaza accelerina sub actiunea litica a trombinei. Accelerina e cofactor pentru FXa

Proconvertina (Stable factor)

Sinteza hepatica dep. de vitamina K. Activat de factorul tisular (FT). Complexul VIIa, FT in prezenta Ca2+ activeaza FIX si FX.

F. antihemofilic A
Globulina antihemofilica

F. antihemofilic B (Christmas), Plasma


thromboplastin component
F. Stuart-Prower
Plasma thromboplastin
antecedent, Haemophilia C
F. Hageman

XII
XIII
HMWK
Prekalicreina
plasmatica

Rol
precursor al fibrinei. Sub actiunea trombinei formeaza monomeri de fibrina care polimerizeaza generand reteaua
insolubila a cheagului de fibrina
Sinteza hepatica dep. de vitamina K. Precursor al trombinei. Convertit in trombina sub actiunea protrombinazei (complex
format din FXa, FV si Ca2+ si PLp membranar. Trombina cliveaza fibrinogenul, activeaza Tr, activeaza cofactorii si factorii Cg
(V, VIII, XI) amplificand cascada Cg prin feedback pozitiv. Activeaza FXIII.
receptor pentru FVIIa. Initiaza Cg.

F. stabilizator al fibrinei,( F. Laki-Lorand)

Activat de trombina. FVIIIa este cofactor pentru FIXa. Impreuna cu acesta in prezenta Ca2+ si a PLp expuse de membranele
celulare activate convertesc FX in Fxa. FVIIIa e stabilizat de FvW. Sinteza hepatica dep. de vitamina K. Activat de FT-FVIIa in
faza de initiere a Cg si de FXIa in fazele de amplificare si consolidare. Complexul FIXa-VIIIa-PLp in prezenta Ca2+ activeaza
FX.
Sinteza hepatica dep de vitamina K. Activat de FT-VIIa in faza de initiere a Cg si de FXIa in fazele de amplificare si
consolidare.
Sinteza hepatica dep de vitamina K. Activat de FIXa impreuna cu FVIIIa, Ca2+ si PLp ori de FT_FVIIa si Ca2+. FXa este factorul
cheie al protrombinazei (Fxa, Fva, Ca2+, PLp membranar)
activat de FXIIa si HMWK (activare de contact, cale intrinseca) dar si de trombina prin feedback pozitiv (faza de amplifucare
a Cg). FXIa ancorat la HMWK activeaza FIX
Activat impreuna cu HMWK si prekalicreina in urma contactului cu colagenul subendotelial ori suprafata plachetelor
activate (activare de contact, cale intrinseca). FXIIa activeaza FXI si conversteste prekalicreina in kalicreina, care
accelereaza activarea FXIIa prin feedback poz.
activat de trombina, Faciliteaza crearea de legaturi covalente intre polimerii fibrinei cu formarea retelei stabile de fibrina a
cheagului definitiv.

Kininogen cu GM mare (F.Fitzgerald)


F. Fletcher, precursorul plasmatic al kalikreinei component al complexului activarii de contact (FXII, HMWK, prekalicreina). FXIIa converteste prekalicreina in kalicreina.

CASCADA COAGULRII

FL= forsfolipide
HMWK= kininogen cu GM
mare
PK = prekalicreina

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE


CALEA INTRINSECA

XII

CALEA EXTRINSECA

XI
TC
TH
aPTT

IX

III
VIII

TQ

VII

X
V
II
I
CALEA COMUNA

TT
TR
fibrinogen

FIII FACTORUL TISULAR - TROMBOPLASTINA


FIII (FT) este o proteina transmembranara care actioneza ca un receptor si cofactor pentru FVII.
Odata legat de FIII, FVII este rapid convertit in FVIIa prin mecanisme incomplet cunoscute, implicand probabil FXa sau alte
proteaze decat cele ale cailor coagularii.

Complexul rezultant FVIIa/FT catalizeaza activarea FX si


activarea FIX.
Factorii Xa si IXa formati pe celulele care leaga FVIIa/FT au
functii distincte in initierea coagularii.
FXa format pe celulele ce contin FT interactioneaza cu cofactorul
Va pentru a forma complexe de protrombinaza si pentru a genera
un nivel scazut de trombina pe celulele care exprima FT.
Invers FIXa activat de FVIIa/FT nu actioneaza pe celulele care leaga
FT si nu joaca un rol semnificativ in initierea fazelor coagularii.
Daca insa apare o leziune si Tr au aderat langa locul in care se
gasesc celule cu FT, FIXa poate difuza la suprafata si sa activeze Tr.
Poate apoi sa se lege de receptorul specific de suprafata al Tr, sa
interactioneze cu cofactorul lui, FVIIIa, si sa activeze FX direct pe
suprafata Tr.

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL DE COAGULARE (TC)

Exploreaz calea intrinsec a coagulrii (activarea de contact). Proba const


n msurarea timpului scurs ntre recoltarea unei probe de snge i
coagularea acesteia. Se poate realiza pe lam sau n eprubet.
Metoda lamelor
Tehnica de lucru. Se recolteaz o pictur de snge din lobul urechii ori din pulpa degetului prin
nepare cu un ac de sering ori de tip lancet, dup dezinfectarea prealabil a tegumentului cu alcool.
neptura trebuie s fie suficient de adnc (2-3 mm). Prima pictur de snge se ndeprteaz cu un
tampon de vat uscat. Urmtoarea pictur aprut spontan, fr compresia esutului care ar favoriza
contaminarea probei cu factor tisular), se aplic pe o lam de sticl. Se declaneaz cronometrul.
Pentru a evita uscarea probei, lama de sticl se aeaz ntr-o cutie Petri cu capac pe fundul creia se afl
hrtie de filtru umed. Coagularea sngelui se verific din minut n minut prin nclinara uoar a lamei.
Se oprete cronometrul atunci cnd pictura nu i modific forma prin nclinarea lamei la 90 ori prin
rsturnarea acesteia.

Valori normale: 6 8 minute.

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL DE COAGULARE (TC)
Metoda eprubetelor (Lee-White)

Tehnica de lucru. Se recolteaz snge prin puncie venoas folosind material siliconat (ace, seringi). Se determin timpul necesar coagulrii probei de
snge ntr-o eprubet inut n baie de ap la 37C. Gradul de coagulare a probei se verific prin nclinarea eprubetei din minut n minut. Cronometrul se
pornete n momentul ptrunderii sngelui n sering i se oprete cnd prin rsturnarea eprubetei proba nu curge i nu i modific forma.

Valori normale: 6 10 minute.

Interpretare: Este un test puin sensibil, poate fi normal la indivizi cu deficit moderat al coagulrii.
Modificri ale TC nu indic ce faz a coagulrii intrinseci este afectat (calea comun, calea
intrinsec pana la nivelul caii comune) i nici factorul deficitar.
TC prelungit indic un deficit de factori implicai n cile comun (I, II, V, X) ori intrinsec (VIII
hemofilia A, IX hemofilia B, XI, XII), un deficit plachetar (trombocitopenie, trombocitopatie) sau
prezena unui inhibitor al coagulrii (administrarea heparinei ori a derivailor cumarinici, anticorpi
anti-VIII etc.).

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de coagulare activat (activated
clotting time - ACT)
- reprezint timpul necesar coagulrii sngelui proaspt recoltat
dup adugarea unor activatori de contact (caolin, bile de sticl)
care activeaz calea intrinsec a coagulrii
- este folosit preponderent pentru monitorizarea terapiei cu doze
foarte mari de heparin, utilizate n chirurgia cardio-pulmonar
Valori normale: 70-180 sec

Valori n chirurgia int: > 480 sec

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de coagulare activat (activated
clotting time - ACT)
Utiltatea ACT este limitat n general la monitorizarea terapiei cu
heparin n doze mari n chirurgia cardiopulmonar deoarece este
influenat de numeroase variabile:
numrul i funcia trombocitelor
prezena inhibitorilor coagulrii
deficit de factori ai coagulrii, etc

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI
Investigheaz cile intrinsec i comun ale coagulrii. mpreun cu timpul de protrombin, PTT i aPTT sunt
frecvent utilizate pentru evidenierea tulburrilor de coagulare
PTT
PTT msoar timpul necesar formrii cheagului de fibrin dup adugarea n serul pacientului a tromboplastinei tisulare ori a
reactivilor fosfolipidici similari acesteia, i a calciului. Metoda des folosita folosete cefalina, o tromboplastin parial ce
conine numai partea fosfolipidic i care substituie fosfolipidele membranare expuse in vivo de plachetele activate.
Valori normale: 60 110 secunde.
aPTT
aPTT este un PTT scurtat prin adugarea unor activatori (caolin, Celite) la reactivul fosfolipidic n scopul de a scurta durata
coagulrii i de a crete precizia delimitrii intervalului valorilor normale. Acetia ofer o suprafa activatoare pentru factorii XII
i XI. Se realizeaz n acelai mod ca i PTT.
Dup recoltare prin venopunctur, proba de snge se trimite la laborator n maxim 1h n cazul ntrzierii, poate rezulta o fals
alungire a APTT datorit degradrii F VIII
Valori normale: 30 40 secunde.

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI

PTT
Tehnica de lucru: Se recolteaz 5 ml de snge venos pe anticoagulant (9:1, citrat trisodic 3,8%,
blocheaz calciul ionic). Se obine plasm srac n trombocite prin centrifugarea probei de snge timp
de 15 min la 5000 rpm. 0,1 ml din plasma de cercetat se in 5 minute n baie de ap la 37C ntr-o
eprubet de hemoliz. Se adaug apoi 0,1 ml de cefalin diluat 1/10 i 0,1 ml CaCl2 M/40. Se ncepe
cronometrarea i se citete proba la fiecare 15 secunde prin scoaterea eprubetei din baie i nclinarea
uoar a acesteia. Cronometrul se oprete cnd se constat coagularea plasmei. Timpul necesar
coagulrii poate fi msurat i fotooptic.

Valori normale: 60 110 secunde.

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI

Interpretare:
Valori sczute ale PTT i aPTT se pot nregistra n faza incipient a coagulrii intravasculare
diseminate ori n cancere metastazate.
Valori crescute apar n deficite congenitale sau dobndite ale factorilor coagulrii implicai n
cile intrinsec i comun, dar nu i ale factorului XIII: hemofilii, deficit de vitamina K,
afeciuni hepatocelualre, hipofibrinogenemii, boal von Willebrand, coagulare intravascular
diseminat, terapie anticoagulant, lupus eritematos sistemic etc.

PTT i aPTT nu sunt modificate n sindroame hemoragipare de cauz plachetar.

Timpul de tromboplastin parial


activat (APTT)
In vivo sistemul de contact este implicat atunci cnd sngele
interacioneaz cu o suprafa strin
- Zimogenul FXII se leag de suprafee ncrcate negativ (caolin, dextran
sulfat, sulfatide) are loc autoactivarea F XII F XIIa acioneaz asupra
prekalicreinei si a FXI kalikreina si F XIa
- Kalicreina cliveaz kininogenul cu greutate molecular mare elibernd
bradikinina i kininogen activat
In vitro activarea este realizat prin adugarea unei tromboplastine
pariale, compus doar din fosfolipide (nu conine factorul tisular, ca n
tromboplastina complet) i a unui activator de suprafa (silica)
- Calciul adugat are rolul de a satura citratul prezent n prob, pentru a se
putea desfura coagularea

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de tromboplastin parial activat
(APTT)
Prelungirea APTT exemple:
- Toate deficitele congenitale ale factorilor cii intrinseci ex hemofiliile
A, B
- Terapia cu inhibitori ai coagulrii heparina
- Prezena anticoagulanilor circulani ex factor specifici (anti factor
VIII sau antifactor IX la unii pacieni cu hemofilie); factor nespecifici
(anticoagulantul lupic)
- Consumul factorilor coagulrii CID
- Scderea sintezei hepatice a factorilor proteici ai coagulrii n
afeciunile hepatice severe

Explorarea hemostzei secundare


Timpul de tromboplastin parial activat
(APTT)
Monitorizarea terapiei cu heparin
Heparina amestec heterogen de fragmente polizaharidice cu greuti
moleculare diferite dar cu activitate biologic similar
- fragmentele mai mari i exercit efectul anticoagulant interacionnd cu
antitrombina III pentru a inhiba trombina
- ATIII, principalul anticoagulant al organismului, inactiveaz trombina i
inhib activitatea FXa
- Fragmentele de heparin cu greutate molecular mic inhib activitatea
FXa
- Complicaiile hemoragice se asociaz n general cu tratamentul cu molecule
de heparin mari, cu greutate molecular ridicat

Explorarea hemostzei secundare


Timpul de tromboplastin parial activat
(APTT)
Monitorizarea terapiei cu heparin
- APTT nu se folosete pentru monitoriazrea tratamentului cu heparin
cu greutate molecular mic, ce acioneaz n principal pe F Xa
- Dozele mici de heparin subcutanat (profilactice, 5000 U x 2-3/zi) nu
modific APTT i necesit doar monitorizarea Tb pentru a exclude
trombocitopenia indus de heparin
- Dozele mari de heparin nefracionat se monitorizeaz repetnd
APTT din 6 n 6 h n prima zi, apoi o dat pe zi dac se atinge intervalul
terapeutic al APTT i la 6 ore dup orice modificare a schemei
terapeutice

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)
Este un model de coagulare extrinsec in vitro.
Principiu: la o prob de plasm se adaug un amestec n pri egale de tromboplastin
tisular i CaCl2 si se cronometreaza pana la aparitia coagularii.
Valori normale: 12 15 secunde.
Interpretare:
Valori crescute ale PT:
un deficit al factorilor coagulrii implicai n cile extrinsec i comun (factorul VII implicat n
iniierea cii extrinseci, factorii X i V ai complexului protrombinazic, factorul II, factorul I)
prezena anticoagulanilor naturali (antitrombine, inhibitori ai polimerizrii fibrinogenului)
prezena anticoagulanilor medicamentoi (heparin, cumarinice).
diminurii sintezei unor factori ai coagulrii : afeciunile hepatice sau in deficitul de vitamin K.

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul
Quick-TQ)

TQ reprezint timpul necesar coagulrii unei mostre de snge recoltat pe citrat de


sodiu, peste care se adaug calciu i tromboplastin tisular (factor 3 tisular)
In vivo coagularea pe calea sistemul extrinsic este iniiat cnd factorul tisular
este legat de factorul VIIa complexul enzimatic VIIa-factor tisular activeaz FIX i
FX FXa interacioneaz cu FVa complexul protrombinazic rezultat este
suficient pentru a genera o cantitate mic de trombin n vecintatea celulelor care
exprim factor tisular
In vitro tromboplastina tisular ce se adaug la plasma anticoagulat cu citrat,
srac n trombocite este o mixtur de vezicule fosfolipidice i factor tisular
- factorul tisular fiind absent din plasma normal, trebuie furnizat dintr-o surs
extern i astfel cascada reaciilor declanate n TP este cunscut sub denumirea de
cale extrinsec

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul
Quick-TQ)

Evalueaz activitatea factorilor implicai pe calea extrinsec, inclusiv calea


comun a coagulrii: F VII , F X, F V, F II, F I
- Factorii coagulrii II, VII, IX i X sunt sintetizai n ficat sub form inactiv
- Aceti factori proteici au n comun reziduurile de acid gama glutamic
carboxilic (Gla) la captul N terminal al moleculei, care necesit prezena
vitaminei K pentru sintez i care sunt eseniale pentru legarea calciului
TP este util pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant cu
anatgoniti ai vitaminei K acenocumarol (Sintrom), warfarin (Coumadin)
Valori normale TP/TQ = 12-15 sec

INVESTIGAREA COAGULARII
TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)
Este un model de coagulare extrinsec in vitro.
Tehnica de lucru:
Se obine o prob de plasm folosind metoda descris la PTT.
Peste 0,1 ml de plasm inut 5 minute n baie de ap la 37C ntr-o eprubet de hemoliz se
adaug 0,2 ml dintr-un amestec n pri egale de tromboplastin tisular i CaCl2.
Se pornete cronometrul.
Timp de 10 secunde se fac citiri la intervale de 5 secunde. Eprubeta se ine n baie, agitnd
mereu.

Apoi citirile se fac la fiecare 2 secunde.


Cronometrul se oprete cnd se observ coagularea plasmei.
Valori mai precise se obin prin msurarea fotooptic a timpului necesar coagulrii.

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul
Quick-TQ)

Situaii n care se poate detecta PT prelungit exemple:


- Tratament cu anticoagulante orale
- Deficit ereditar de factori ai coagulrii (II, V, VII, X)
- Deficit dobndit al sintezei factorilor coagulrii ex n insuficiena
hepatocelular PT este afectat mai devreme i mai sever dect APTT
(factorul VII are cel mai mic timp de njumtaire, factorii XI i XII au
cel mai lung timp de njumtire)
- Consumul factorilor coagulrii CID
- Deficit de vitamina K

Explorarea hemostazei secundare


3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale
Deoarece PT este influenat de tipul de reactiv i de aparatura
folosite (n funcie de productor) pt monitorizarea terapiei cu
anticoagulante orale folosim INR (International Normalised
Ratio )
International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe
test comparata cu un PT normal (derivat din media log PT normale
(LMNPT) a 20 donori sanatosi) corectat ISI.

INR = ( TQpacient/TQmartor )

ISI

ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit n laborator


Valori normale INR: 0,8-1,2

Slide 34

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul
Quick-TQ)

Exemple de valori int pentru ca un tratament anticoagulant oral


s fie eficace:
Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3
Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4
Valori ale INR > 5 risc de mortalitate ridicat
Supradozare anticoagulante orale administrare de vit K sau de
plasm proaspt

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de protrombin-TP (Timpul
Quick-TQ)
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale sau


modificarea dozei este necesar o perioad de cteva zile
pn la instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit
se va determina INR zilnic.
Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalul ntre
determinri va fi alungit gradual pn la determinarea INR o
dat pe lun.

DIFERENTIERE
INVESTIGARE CALE
EXTRINSECA INTRINSECA
Timpul de activare partiala a
tromboplastinei (aPTT) este prelungit in
anomalii ale tuturor factorilor de
coagulare mai putin FVII. Timpul de
protrombina (PT) este prelungit de
anomalii ale F V, VII, X, protrombinei
(factor II) si fibrinogenului.
Factorii II (protrombina), VII, IX,si X sunt
factori ai Cg dependenti de vitamina K.

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de trombin (TT)
- peste plasma srac n trombocite se adaug trombin
(factorul IIa) i CaCl2 => scurtcircuitarea tuturor cilor
coagulrii, pn la activarea fibrinogenului
- trombina cliveaz fibrinogenul elibernd fibrinopeptide
convertindu-l la fibrin

- diagnosticare disfibrinogenemiilor (fibrinogen disfuncional)


sau hipofibrinogenemiilor
Valori normale: 15-20 sec.

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de trombin (TT)
- TT este foarte sensibil la prezena heparinei, putnd detecta
doze mici de heparin
- nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei cu heparin
- TT prelungit mixare cu un volum egal de plasm normal
TT amestec alungit - prezen heparin
TT
amestec
disfibrinogenemie

normal

hipofibrinogenemie

sau

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de trombin (TT)
Alungirea TT poate fi ntlnit n :
- Disfibrinogenemia sau hipofibrinogenemia ereditar
- Disfibrinogenemia dobndit ex afeciuni hepatice
- Consumul fibrinogenului CID

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de trombin (TT)

Explorarea hemostazei secundare


Timpul de reptilaz (TR)
- se efectueaz ca i TT dar n locul trombinei se
folosete reptilaza
- spre deosebire de trombin, reptilaza nu este afectat
de inhibitorii trombinei, deci TR nu este influenat de
folosirea anticoagulantelor
- valori normale: 15-20 sec

Explorarea hemostazei secundare


Tromboelastografia, tromboelastometria rotativ
- afieaz grafic modificrile vscoelastice ale cheagului, pe msur ce
se dezvolt i se dizolv
- parametrii msurai includ timpul de nchegare, cinetica cheagului,
fermitatea cheagului, amplitudinea, fora maxim i liza cheagului
- aceste teste se efectueaz din snge total i se pot realiza la patul
bolnavului
- Investigheaz coagularea n ansamblu, inclusiv funcia plachetar i
fibrinoliza

Explorarea hemostazei secundare


Testul antifactor Xa
- este utilizat n special pentru monitorizarea tarpiei cu heparin cu greutate molecular mic
(LMWH low molecular weight heparine)
- LMWH nu modific APTT semnificativ

- dac probele nu sunt livrate imediat, Tb elibereaz factori plachetari ce neutralizeaz heparina
nefracionat sau heparina cu greutate mic.
- monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic este necesar n caz de insuficien renal
(scade clearenceul medicamentului), sarcin (crete necesarul n trim III), etc
- nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei venoase profunde
Valori test:
- Pacient fr terapie anticoagulant: 0 U/ml
- Terapie cu heparin tromboz venoas:

0,3-0,7 U/ml

Explorarea hemostazei secundare


Testul antifactor Xa
Plasm srac n Tb + factor Xa n cantitate cunoscut + antitrombin n cantitate
cunoscut
-Testul pentru heparin anti-FXa se bazeaz pe abilitatea heparinei de a inhiba
activitatea FXa din reactiv, care conine de asemenea un exces de antitrombin, astfel
nct heparina din prob s fie agentul care limiteaz rata inhibiiei FXa
-Heparina din prob inhib transformarea enzimatic a substratului cromogen de ctre
FXa
-Astfel, nivelul activitii reziduale al FXa este invers proporional cu concentraia de
heparin din plasma pacientului

Explorarea hemostazei secundare


Mixing studies
- Util pentru stabilirea etiologiei valorilor crescute ale APTT sau PT
- plasm srac n Tb obinut ct mai rapid de la momentul
recoltrii - maxim 4 ore
- APTT alungit - iniial se efectueaz un test de neutralizare a
heparinei

- plasma pacientului se mixeaz cu un volum egal de plasm


normal i se reefectueaz APTT pentru amestec

Explorarea hemostazei secundare


Mixing studies
- APTT amestec normal
deficit de factor de coagulare
ce a fost suplinit prin plasma
normal > sunt indicate teste
de
identificare
a
factorului/factorilor afectai
- APTT amestec alungit
prezena unui inhibitor al
coagulrii > cel mai frecvent
lupus
anticoagulant
sau
substan medicamentoas

Slide 34

Explorarea hemostazei secundare


Teste de identificare a concentraiei factorilor de
coagulare
- deficitul ereditar izolat al unui factor al coagulrii este rar, cel
mai frecvent pacienii prezint deficite multiple dobndite
afeciuni hepatice, CID, prezena de inhibitori ai coagulrii, etc
- se evit contaminarea cu heparin rezultate fals negative prin
inhibarea factorilor II, IX, X, XI i XII
- nivelul unui factor se exprim n procente valoarea normal
100% (1 U/ml) pentru fiecare factor
- se efectueaz dup ce s-au efectuat mixing studies
- pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesar un deficit
izolat al unui factor al coagulrii > 55% sau deficite multiple

Exemple practice - 1
O pacient n vrst de 2 ani, normal dezvoltat, este adus pentru un
consult de prinii ei, care au observat c se nvineete uor.
Testele de coagulare arat:
PT = 13s

N: 11-14s

APTT = 105s

23-35s

TT = 13s

10-13s

Fibrinogen = 270mg/dl

150-400mg/dl

Cum ai investiga n continuare pacienta?

Exemple practice - 1
- repetarea analizelor pentru excluderea unei erori de laborator

- La testul de mixare cu plasma normal, APTT se normalizeaz


exclude prezena unui inhibitor i sugereaz absena unui factor al
coagulrii
Ce test de identificare a factorului care este absent ai solicita?
APTT este alungit i PT este normal.
Deficitul de FXII poate prelungi APTT dar nu se asociaz cu tendin de
sngerare (are rol important pentru declanarea coagulrii in vitro,
absena sa in vivo este asimptomatic).

Exemple practice - 1
Ar putea fi absent unul din factorii: FVIII, FIX, FXI, FvW.

Solicitarea FvW se poate amna pn la primirea rezultatului dozrii FVIII.


Rezultate:
FVIII sczut < 1 UI/dl

FIX normal
FXI normal
FvW normal
Care este diagnosticul?

Exemple practice - 1
Hemofilia A

- deficitul FVIII plasmatic funcional


- boal X linkat recesiv, motenit sau datorat unor mutaii spontane
- n funcie de nivelul activitii FVIII, se poate manifesta prin echimoze aprute
uor, coagulare neadecvat n urma injuriilor, chiar hemoragie sponatn n
cazurile grave
- Diferenierea hemofiliei A de boala von Willebrand se face utiliznd teste de
explorare a FvW
Ce valori v ateptai s decelai n hemofilia A pentru: Timpul de sngerare?
Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin?

Exemple practice - 2
Interpretati rezultatele testelor:
Nr trombocite

PT

APTT

TT

Fibrinogen

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normla

Exemple practice - 2
Interpretai rezultatele testelor:
Nr
trombocite

PT

APTT

TT

Fibrinogen

Interpretare - exemple

Normal

Normal

Normal

Deficit al FACTORILOR
PE CALEA EXTRINSECA (
VII) SAU INTRINSECA (
IX, XI, XII, VIII
Tratament cu
antagoniti ai vit K
Deficit de vit K

CID
Boal hepatic sever

Normal

Normal

Normal

Normal

Boal primar a
plachetelor ex
distrucia imunologic
a trombocitelor

BIBLIOGRAFIE
Daniela A. Ion. Fiziopatologie lucrri practice pentru studeni. Editura
didactic i pedagogic 2007
Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis.
Hematol Oncol Clin North Am 2007;21:1-11.
O'ShaughneSNVS D, Makris M, Lillicrap D. Practical hemostasis and
thrombosis. Blackwell Publishing 2006.
Porth CM. Essentials of pathophysiology (ed 5). Lippincott Williams &
Wilkins 2011
Daniela Filipescu. Hemostaza normal i patologic. SRATI 2010
http://practicalhaemostasis.com/Data%20Interpretation/Data%20Questio
ns/data_interpretation_screening_tests.html