ANEMII HEMOLITICE

DEFINITIE

1.
2.
3.
4.

An hemolitice distrugere prematura a

eritrocitelor prin diferite mecanisme, urmata
de o crestere a productiei de eritrocite (raspuns
medular compensator)
ereditare vs. dobandite
imune vs. non-imune
extravascular vs. intravascular
intracorpusculare vs extracorpusculare

Clasificare
1.

Anemii hemolitice dobandite (debut acut, adulti)

Imune

Traumatice

Cu ac. IG la cald
Cu ac. IgM la rece
Cu ac. IgG la rece
Cu ac. indusi de medicamente
Defecte Macrovasculare proteze
Microvasculare (TTP/HUS; DIC)

Efect Toxic pe membrana er

2.

Muscatura de animal sau paianjen

Metale (copper)
Compusi organici

Anemii hemolitice congenitale (istoric de anemie in copilarie, alti membri

din familie, litiaza veziculara, icter, splenectomie)

Defecte enzimatice (deficit de Piruvat kinaza ,deficit de G6PD)

Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)
Anomalii membranare (sferocitoza ereditara)

Clasificare
Intracorpusculare
Enzimopatii
Hemoglobinopatii
Anomalii membranare RBC

Extracorpusculare

Hipersplenism
Anticorpi (hemoliza imuna)
Hemoliza microangiopatica
Infectii, toxine

Sindrom hemolitic
Caracteristici clinice:
anemie, paloare, icter,+/- hepatomegalie,
+/-splenomegalie, urobilinogen, hemoglobinurie

Teste confirmatorii pentru hemoliza:

HB, Ht
Frotiu sg periferic- policromatofilie, sferocitoza (sferocitoza ereditara,
hemoliza extravasculara), Er fragmentate schizocite (hemoliza
intravasculara), er in tinta (talasemii)
nr. reticulocite
bilirubina (neconjugata), LDH, haptoglobina /absenta (bind free
Hb), hemosiderina urinara (hemoliza intravasculara cronica),
hemoglobinurie (hemoliza acuta intravasculara)

Diagnostic diferential:
Teste Coombs (direct +indirect), aglutinine la rece (hemoliza imuna),
electroforeza Hb (talasemie+ hemoglobinopatii), teste de fragilitate osm
er (sferocitoza ereditara), G6PD assay

Sferocitoza ereditara
se caracterizata prin anemie, icter intermitent,
splenomegalie si raspuns la splenectomie
(micro)sferocitele -apar ca urmare a defectelor
membranare, proteinele citoscheletului (spectrina ,
ankirina, proteina bandei 3)
pierdere membranara ratio suprafata/volum
transmitere AD; 25% apar datorita unor mutatii de
novo; AR (genele spectrina si prot 4.2)
incidenta 1:1000 1:4500; cea mai mare frecventa
in N Europei

Defects in vertical stabilization of the phospholipid bilayer of the

RBC membrane cause separation of the spectrin - phospholipid bilayer.
Portions of the phospholipid bilayer form vesicles and are lost
from the RBC surface resulting in decreased surface area and
spherocytosis.

Manifestari clinice
Heterogenitate clinica importanta, de la o conditie
asimptomatica anemie hemolitica fulminanta
anemie
icter
splenomegalie

Complicatii
Litiaza veziculara (pigmentara)
Exacerbari ale anemiei asociate cu: infectii, trauma, sarcina,
operatii majore
Crize aplastice/hipoplastice infectie cu Parvovirus B19
precursorii er si inh. ( Hb, Rt)

Diagnostic
Istoric familial
morfologia eritrocitelor -specifica dar nu diagnostica
Testul de fragilitate osmotica :
Sange incubat 37C timp de 24h hemoliza er crescuta in solutie hipotona

Testul de Autohemoliza
Masoara gradul de hemoliza spontana aparuta dupa 48h de incubatie; nu
prezinta avantaje fata de testul de fragilitate osmotica

Sferocitoza ereditara 10-50% celule lizate

Normal
4% celule lizate

TRATAMENT
Splenectomie

Numai boala simptomatica;

Amanata la copii pana la varsta de 6 ani
risk de infectii cu germeni gram-positive incapsulati (sepsis)
Presplenectomie: vaccin polivalent anti pneumococ, Haemophillus
influenzae si meningococ
Antibiotice profilactice postsplenectomie (matter of controversy)

Colecistectomie (laparoscopica) la pacientii cu litiaza

should not be performed without splenectomy ?

Acis Folic 1-5 mg/zi

Anomaliile hemoglobinei
Hemoglobinopatii anomalii structurale ale hemoglobinei dat
unor mutatii in ADN-ul genelor care codifica sinteza lanturilor
de globina (structura de aa anormala)

Talasemii- afectarea cantitativa a sintezei lanturilor de globina,

lanturile au structura normala

TALASEMII
1.
2.

talasemia (afectata sinteza lt globina)

talasemia (sinteza globina)
Hemoglobina = tetramer 2 + 2 (HbA1)
Lanturile (, ) si ( ..) sunt codificate de o
familie de gene
Gene -like pe cr 16 ; gene -like pe cr 11

TALASEMII
Genele globinei se exprima succesiv in timpul
ontogeniei
La nastere f putine lt sunt exprimate HbF
(2 gamma2)
Cand nu se sintetizeaza lt homotetrameri -like
Tetrameri lanturi gamma =hemoglobina Bart
tetrameri lanturi Beta = hemoglobina H

 TALASEMIA
Prevalenta crescuta in Africa, reg Mediteraneana , Estul
Mijlociu, SE Asiei
Reg unde malaria era endemica si talasemia trait oferea
protectie
Productia in exces a lanturilor - like hemoglobina
H (adulti si copii), hemoglobina Bart (nou nascuti)
Hb anormale, instabile, au capacitate redusa de
transport a O2
Manifestarile clinice ale talasemiei se coreleaza cu
extensia productiei de homotetrameri cati din cei 4
loci sunt afectati de deletie sau inactivati de o mutatie

 TALASEMIA
Deletie sau mutatie afectand 4 loci (- -/- -)
Hemoglobina Bart incompatibila cu viata extrauterina;
hidrops fetalis

Deletie sau mutatie afectand 3 loci (- -/- )

Hemoglobina H disease; HbA 70-95% HbH 5-30%

debut in copilarie sau formele usoare in viata adulta
splenomegalie
anemie microcitara hipochroma, corpi Heinz si hematii in
tinta, reticulocitoza.

 TALASEMIA
Deletie/mutatie afectand 2 loci(- /- ) (--/ )
Talasemia trait (HbA 85-95%)
2 loci sunt suficienti pentru o eritropoieza ~ normala
Anemie usoara, moderata hipocromie si microcitoza

Deletie/mutatie afectand 1 locus(- / )

Purtatori (Silent carriers)
eritropoieza normala, fara anemie sau hipocromie.

 TALASEMIA
Diagnostic prenatal teste ADN din vilozitatile
corionice si lichidul amniotic
hidrops fetalis nu are tratament
Hemoglobin H disease Splenectomie

 TALASEMIA

Prevalenta in regiunea Mediteraneana, Middle East,

India, Pakistan, SE Asia, mai putin frecventa in Africa
Fenotipul talasemiei este heterogen si mai multi
factori influenteaza boala
diferite mutatii afectind in diferite grade sinteza lt si
excesul relativ de lanturi
1. sinteza Hb (MCV, MCH)
2. Dezechilibru al stz lt de globina; lt chains formate in exces nu
formeaza tetrameri, dar se leaga de membrama Er. afecteaza
membrana er. ; distructie prematura extensiva in MO (eritropoieza
ineficienta) si extramedular hemoliza.
3. hipercoagulabilitate

 thalassemia

 talasemia majora/ Anemia Cooley

Anomalii ale ambelor gene pt lt
Clinica:
Anemie severa retard de crestere
Modificari osoase dat. expansiunii spatiului medular
chipmunk faces - craniu mare, deformat prin boselare
frontala si posterioara, oase zigomatice proeminente, turtirea
bazei nasului, dezvoltarea exagerata a maxilarului
malocluzie si aspect de rozator
Osteoporoza; mase extramedulare de hematopoeza
pielea paloare, icter, melanina si depunere de fe
Hepato-splenomegalie masiva

CARII DENTARE

Frotiu sange periferic -talasemia majora: anizopoikilocitoza cu

celule in tinta, schizocite, picaturi si ovalocite

 talasemia majora/ Anemia Cooley

Manifestari date de complicatiile transfuzionale
Supraincarcarea cu Fe:
Miocard: cardiomegalie, insuficienta cardiaca
Ficat: fibroza hepatica
Glande endocrine: pubertate intarziata, hipotiroidism,
hipoparatroidism, diabet
piele

Infectii virale cronice (HBV, HCV, HGV)

 talasemia major/ Anemia Cooley

Netratata in copilarie este fatala
Transfuzii regulate pentru mentinerea Hb 9-10g/dl
Splenectomie (> 5ani, risc crescut pentru infectii)

Supraincarcare cu Fe (hemosiderosis)
Desferrioxamine sc, 8-12h/d, 5 zile/saptamana
Deferiprone oral, 3 x, greata, artralgii, leucopenie
Deferasirox- oral, o data pe zi, efecte adverse: g-i, crea

 talasemia major/ Anemia Cooley

tratament
Episoadele infectoase se trateaza prompt
nivelului de HbF amelioreaza talasemia ( 5
azacitidina, hidroxicarbamida)
Transplantul medular de la donator inrudit
compatibil poate vindeca boala; mortalitatea si
morbiditatea legate de transplant sunt inca
crescute

 talasemia intermedia

mai severa decat talasemia minora, mai usoara decat cea majora
Homozigoti pt alele (+/ +) sau +/ o
talasemia
Hb Lepore/ tal
talasemia minora severa
Management depinde de severitate

Beta Talasemia Minora

O gena normala + o gena mutata/deletata
Se prezinta ca anemie hemolitica usoara/
asmptomatica
Simptomatica in sarcina, infectii, deficit de acid folic
Rar hepatomegalie/ splenomegalie
Hb A2(3.5-8.0%) si +/- nivele de Hb F usor crescute
Nu necesita tratament
Diagnostic diferential cu anemia feripriva.

33

-talasemie minora

Siclemia
Afectiuni cu celule in secera: toate situatiile in care o gena S de
siclemie a fost mostenita
Boli cu hematii in secera (Sickle disease): o conditie
morbida HbSC, HbS- thalassemia
Anemia cu celule in secera (siclemia) se refera la homozigoti
HbSS
gena S: in gena globinei o singura baza substituita amino
acid in poz 6 (gluval)
Prevalenta in Africa, Orientul Mijlociu, anumite zone din India
si Mediterana

Hb S
HbS in conditii de reducere a oxigenarii formeaza fibre lungi
tactoizi(elongate) si deformeaza celulele intr-o forma tipica
secera (alterarea formei si rigiditate) nu circula normal prin
vasele mici si adera mai mult la endoteliul vascular ocluzie
vasculara criza de siclizare
In timpul crizelor vasculare lezarea endoteliului laminina,
fibronectina, thrombospondina sunt expuseactivarea
coagularii si plachetelor
Factori importanti in precipitarea crizelor: infectiile, febra,
deshidratarea, expunerea la p O2 scazute
talasemia/HbS si nivelele crescute de HbF protejeaza
impotriva manifestarilor severe

Sickling disorders

Anemia cu celule in secera

Clinica foarte variabila
Putine simptome crize severe si frecvente, afectare organica
Copii sunt protejati de HbF in primele 8-20 sapt HbF
simptomatici.
Ulcere gambiere, anemie, icter, litiaza pigmentara
Infarcte pulmonare repetitive hipertensiune pulmonara
Splina este marita la copii infarcte splenice repetate
autosplenectomie functionala
creste susceptibilitatea la infectii septicemie cu Pneumoccoc,
meningoccoc, E Coli, H influenzae.

Ulcere gambiere

Anemia cu celule in secera

cresterea si dezvoltarea sexuala sunt intarziate

necroza avasculara a capului femural si humeral
Genito-urinar: necroza papilara renala, priapism
Ochi: ocluzie artera retina, retinopatie proliferativa, orbire, dezlipire de retina
SNC: convulsii, accidente vasculare ischemice

1. Crize aplastice infectii Parvovirus B19, autolimitata

2. Crize de sechestrare
copii <6 ani;
Urmeaza o infectie virala
Sechestrarea unui volum mare de sange in splina hipotensiune si
anemie severa

Anemia cu celule in secera

3. episodul acut criza de siclizare
Dactilitis (copii) tumefierea dureroasa a membrelor (mana si
picior)
Dureri osoase, articulare si abdominale
Sd toracic acut (10% mortalitate)
febra, durere toracica, infiltrate pulmonare si lichid pleural

Diagnostic
Testul de Siclizare cu metabisulfit de sodiu apar
hematii cu morfologia caracteristica de secera (sickle
cells)
Electroforeza hemoglobinei identifica prezenta HbS
Determinarea cantitativa a hemoglobinelor prin
electroforeza
HbA>>HbS tara de Hb S (heterozigot)
HbS>>HbA HbS/HbS (homozigot)
HbS /HbC SC disease
Diagnostic prenatal: analiza ADN -ului (PCR) din
biopsia vilozitatilor corionice sau prin amniocenteza

Laborator

Diagnostic
Electroforeza Hemoglobinei
Celuloza acetat, pH 8.4

Embury SH et al. Diagnosis of sickle cell syndromes. In: UpToDate, Rose, BD(Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2008.

Tratament
Simptomatic
Masuri profilactice:

Evitarea excursiilor la altitudine

Consum adecvat de lichide
Tratarea prompta a infectiilor
Acid folic 1mg/zi
Vaccinare anti Haemophilus influezae, pneumococ si
meningococ
Profilaxie cu penicilina -copii<6 ani

Tratament
Masuri specifice
Ulceratii gambiere- repaus la pat si grefa (chirurgicala)
Priapism- antialgice, nifedipine, chirurgie
Crize dureroase: hidratare, oxigen, analgezice (pev continua cu
morfina), transfuzii
Sd toracic acut
Antibiotice cu spectru larg
Hidratare, oxigen
Insuficienta respiratorie exsanguinotransfuzie

Tratament
Agenti care cresc nivelul Hb F:
hidroxicarbamida interfera cu eritropoeza crescand productia de lanturi
gamma
Eritropoietina
5-azacytidina

Transplantul allogeneic de maduva osoasa

curativ
5-10% mortalitate, poate scadea la 1%
criterii pentru identificarea pacientilor eligibili