Sunteți pe pagina 1din 5

5

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Nevoia clinicianului de a nelege sindromul de


ochi uscat (Dry Eye Disease DED)
The clinician need to understand the Dry Eye Disease (DED) syndrome
Dr. LAURA URU
Vision Clinic, Bucureti

REZUMAT
Ochiul uscat este o boal multifactorial a lacrimilor i suprafeei oculare, determinnd afectarea vederii i
instabilitatea filmului lacrimal. Clasificarea etiopatogenic demonstreaz multiplele cauze de ochi uscat. Fiziopatologia bolii se explic n principal prin dou mecanisme: inflamaia i hiperosmolaritatea. Pentru diagnostic sunt
necesare anamneza i testarea pacientului (testul de rupere al filmului lacrimal cu fluorescein TFBUT, testul
Schirmer). Terapia principal este cu lacrimi artificiale. Este important s cunoti sindromul de ochi uscat i s
tratezi, s educi pacientul cu acest sindrom.
Cuvinte cheie: film lacrimal, sindrom de ochi uscat, lacrimi artificiale

ABSTRACT
Dry eye is a multifactorial disease of the tears and ocular surface that results visual disturbance and tear
film instability. Etiopathogenic classification of the disease illustrates the multiple causes of dry eye. Two
major mechanism have been suggested for the pathophysiology: inflammation and hyperosmolarity. To
diagnose the disease, the clinician need patients history and some test (TFBUT, Schirmer test). The main
therapy use artificial tears. It is important to be informed about the disease and to educate the patient about
dry eye.
Key words: tear film, dry eye disease, artificial tears

chii reprezint aparatul foto al


organismului. Deci calitatea imaginilor interpretate de creier depinde de acurateea lentilelor
intraoculare (cornee, cristalin) i
extraoculare (meniscul filmului lacrimal). Filmul
lacrimal este primul dioptru ocular, situat la

Adres de coresponden:
Dr. Laura uru, Clinica Vision, Str. Justiiei Nr. 63, Bucureti
e-mail: laura_turu@yahoo.com

34

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

interfaa aer-cornee. Orice perturbare a sa


implic o scdere a calitii vederii.

DEFINIIA OCHIULUI USCAT


Raportul DEWS (Dry Eye Workshop) definete
Dry Eye Disease DED ca o boal multifactorial

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012


Cauze i factori de risc
Vrsta
Mediul ambiental
Medicaie
Modificri hormonale
Boli autoimune
Blefarita
Portul LC

Afectare strat
lipidic

Afectare strat
apos

Secreie lacrimal
neadecvat

Clearance lacrimal
redus

Osmolaritate
crescut

Afectare strat
mucinic

a lacrimilor i a suprafeei oculare care se caracterizeaz prin simptome ca disconfort ocular,


tulburri vizuale, instabilitatea filmului lacrimal
cu posibile alterri ale suprafeei oculare. (1)
Este nsoit de creterea osmolaritii filmului
lacrimal i inflamaia suprafeei oculare.
De fapt, reprezint un sindrom dat de disfuncionalitatea lacrimilor, o insuficien cantitativ sau calitativ a filmului lacrimal, iar mai
nou se definete ca o maladie a suprafeei oculare.
Prevalena
Acest sindrom este foarte rspndit pe glob,
studiile efectuate artnd o rat de la 3% la 15%,
chiar 35% la populaia de peste 50 ani. Studiile
din Spania au gsit 12%, iar n Asia este o
prevalen mult mai mare, dubl fa de cele
raportate n SUA; Europa sau Australia (1).
Despre Romnia nu avem date statistice, dar
studii fcute arat ca ne ncadrm n datele
generale, aproximativ 10%. n general, femeile
sunt mai afectate dect brbaii.
Fiziopatologie
Filmul lacrimal are rol (2) de aprare (protecia
suprafeei oculare) i rol refractiv (primul dioptru
ocular la interaciunea mediu aer-cornee). Este
alctuit din trei straturi: apos, lipidic, mucinic. De
la exterior spre interior avem:
un strat superficial subire de lipide (0,11
uM), produs de glandele meibomiene, funcia
sa principal fiind aceea de a ntrzia evaporarea

Iritaie ocular

Creterea
citokinelor

Inflamaie

FIGURA 1.
Cascada sindromului de
ochi uscat

lacrimilor i de a ajuta la o uniform rspndire


a lor pe suprafaa ocular.
un strat gros de mijloc apos (7 uM), produs
de glandele lacrimale principale (secreia reflex), precum i de glandele lacrimale accesorii
Krause i Wolfring (secreia de baz).
un strat profund mucinic hidrofilic (0,2-0,5
uM), produs de celulele goblet (cup) ale conjunctivei i de epiteliul suprafeei oculare aderent de acesta prin glicocalix. Aceasta este
calitatea hidrofilic a mucinei, care permite
componentei apoase s se rspndeasc peste
epiteliul cornean.
Orice perturbare n compoziia unuia dintre
straturi poate duce la DED.
Dou mecanisme majore sunt implicate n
fiziopatologia ochiului uscat: inflamaia i hiperosmolaritatea, care ntrein un cerc vicios al
bolii. Hiperosmolaritatea lacrimilor crete distrugerea celulelor epiteliale conjunctivale, distrugerea celulelor goblet, secretoare de mucin.
La nivelul corneii activeaz arcul reflex neurogen
inflamator cu eliberare de citokine (Fig. 1). Inflamaia poate fi tratat, dar nu poate fi uor
msurat, n timp ce hiperosmolaritatea se msoar uor, cu dispozitive minilab.
Efectul factorilor de mediu n uscciunea ocular
Mediul intern: clipitul rar (privit fix la calculator, microscop), fanta palpebral mai mare
(hipertiroidie), vrsta, scderea androgenilor,
medicaie sistemic (antihistaminice, beta-blocante, diuretice, antispastice, antidepresive).
35

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012


Mediul extern: umiditate atmosferic sczut, aer condiionat (main, avion, sli de conferine, magazine), vnt, frig.

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE OCHI


USCAT
Clasificarea etiologic (1) cuprinde:
A: DED datorit deficitului (apos) lacrimal n
care se ncadreaz:
I: Sindromul de ochi uscat din sindromul
Sjogren primar sau secundar. Sindromul Sjgren
este o exocrinopatie n care glandele salivar i
lacrimal sunt intele unui proces autoimun
inflamator. Cel primar const n apariia uscciunii oculare, nsoit de mucoas bucal uscat
i prezena anticorpilor Ro (SSA), cu examen
histopatologic pozitiv al glandei salivare. Secundar, sindromul apare n alte boli autoimune
ale esutului conjunctival (lupus eritematos
sistemic, poliarterit nodoas).
II: Sindromul de ochi uscat non-Sjgren:
1. Afectarea glandei lacrimale poate fi primar (vrsta, alacramie congenital,
disautonomie familial sd. Riley Day)
sau secundar: infiltrarea inflamatorie a
glandei lacrimale (sarcoidoz, limfom,
SIDA, boala de rejet de organ), ablaia chirurgical a glandei (tumori), denervarea
(parasimpatic) a glandei lacrimale.
2. Obstrucia canalelor glandei lacrimale
principale i a glandelor accesorii apare n
cazurile de cicatrizare a mucoasei conjunctivale din boli precum: trahomul,
pemfigusul cicatricial, eritemul multiform,
arsurile chimice, termice.
3. Hiposecreia reflex prin blocarea reflexului senzorial sau a celui motor. Reflexul
senzorial este afectat n special dup
intervenii chirurgicale (operaia de cataract sau chirurgia refractiv (3) LASIK,
PRK), portul lentilelor de contact, vrsta.
Funcia secretomotoare este afectat
dup leziuni ale nervului facial, cnd apare
i lagoftalmia.
B: DED datorat evaporrii lacrimilor
I. Intrinsec
1. Disfuncia glandelor meibomiene sau
blefarita posterioar
2. Anomalii ale fantei palpebrale: exoftalmie,
miopie forte
3. Scderea ratei clipitului: boala Parkinson,
privitul ndelungat la calculator, microscop
II: Extrinsec
1. Afectarea suprafeei oculare: deficitul de
vitamina A, efectul local al conservanilor
36

(tratament topic ndelungat antiglaucomatoase) (4).


2. Purtarea lentilelor de contact.
3. Conjunctivitele alergice cronice.

SEMNE I SIMPTOME
Simptomatologia dat de ochiul uscat este
foarte divers, de la uoar jen ocular, accentuat de factorii de mediu favorizani, pn
la durere acut (cnd sunt leziuni corneene). Cel
mai ades, pacienii descriu senzaie de corp
strin n ochi, fr secreii oculare (prezente n
conjunctivite), usturimi, ameliorate de nchiderea pleoapelor sau splarea pe ochi, uneori
prurit uor, oboseal ocular, clipit des, ochi
roii, senzaie de uscciune ocular. Acestea
apar mai ales spre sfritul zilei sau la expunere
la aer condiionat, vnt, privit mai mult timp la
calculator. Purttorii de lentile de contact descriu aceste simptome la cteva ore de la aplicarea lentilelor pe ochi. Uneori, la debutul bolii
exist hiperlcrimare de natur reflex, dar lacrimile nu au o calitate care s le asigure stabilitatea pe suprafaa ocular.

METODE DE DIAGNOSTIC
Ochiul uscat a devenit o important problem
de sntate, de aceea este necesar o standardizare a testelor ce ajut la diagnosticul prezenei
i severitii bolii.
Se pot mpri n 4 grupe de teste ce studiaz:
istoricul clinic chestionare;
compoziia filmului lacrimal osmolaritatea;
stabilitatea filmului lacrimal TFBUT, evaporarea, anomaliile componentei lipidice;
suprafaa ocular: coloraiile, citologia,
microscopia suprafeei.
n cabinet se folosete frecvent TFBUT (Tear
Fluorescein Breakup Time), care arat timpul de
rupere al filmului lacrimal ntre clipit i ne d
informaii despre stabilitatea lacrimilor pe suprafaa ocular. (TFBUT normal peste 15 secunde).
Un alt test este testul Schirmer, care msoar
secreia lacrimal reflex i pe cea bazal),
indic modificrile volumetrice ale lacrimilor,
fiind de aceea util doar n deficitele cantitative,
nu i calitative.
Scorul LIPCOF (Lid Parallel Conjunctival Folds)
efectuat printr-o simpl examinare la biomicroscop este un indicator al uscciunii mucoasei conjunctivale.

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012


Metode mai moderne constau n determinarea exact a osmolaritii lacrimale (miniteste TearLab), studirea stucturilor corneii i
conjuctivei cu ajutorul microscopiei confocale.

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU OCHI


USCAT
Tratamentul (5) cuprinde:
educarea pacientului (modificarea ambientului cu creterea umiditii, ochelari
de protecie, cu mecanism de umidifiere,
evitarea expunerii la aer condiionat,
pauze la privitul la videoterminale);
substituenii lacrimali (lacrimi artificiale)
reprezint terapia de baz. Se folosesc
pentru formele uoare sau medii ale bolii,
de preferat formulele fr conservani (i
acetia atac suprafaa ocular);
geluri sau unguente oftalmice pentru
formele mai severe ale bolii;
ageni antiinflamatori (topic antiinflamatoare nesteroidiene i steroizi);
tetracicline n cazurile cu blefarit cronic,
acnee rosacee;
ocluzia punctelor lacrimale temporar (cu
dispozitive numite plug) sau definitiv
(cicatrizare);
substane ce stimuleaz secreia lacrimal
(se studiaz efectul colinergicelor, Diquafosol);
ser autolog;
imunosupresoare sistemice (ciclosporina), cnd se asociaz cu boli autoimune;
acizi grai eseniali (pete, Omega 3 cp.);
lentile de contact terapeutice dac apar
complicaii corneene (ulceraii).

metode chirurgicale (tarsorafie, mai ales


pentru complicaiile bolii, autotransplant
de gland salivar).
Nu exist un protocol standardizat de tratament, terapia trebuie instituit n funcie de
gradul de severitate al bolii (Tabelul 1).

CONCLUZIE
Acest sindrom nu este dificil de diagnosticat,
dar necesit atenie din partea clinicianului.
Simptomele pot fi subestimate, deoarece nu
ntotdeauna se coreleaz cu semnele obiective,
dar pacientul prezint un real discomfort, cu
afectarea calitii vieii. Uneori se confund cu
banale conjunctivite alergice, bacteriene, virale,
dar care nu rspund la tratament. Simptomele
se amelioreaz n timpul administrrii picturilor
(conin antiinflamatoare), dar reapar la ncetarea
acestora. De asemenea, pacienii operai pentru
cataract, de obicei vrstnici, dezvolt uneori
uscciune ocular; dei vd bine, nu se simt
bine postoperator. Creterea numrului de
purttori de lentile de contact i al celor care
apeleaz la chirurgie refractiv n Romnia a dus
la nmulirea cazurilor de ochi uscat.
Tratamentul este n principal de substituie,
cu lacrimi artificiale (exist o multitudine de
produse farmaceutice), dar trebuie individualizat
n funcie de cauza i severitatea afeciunii.
n concluzie, sindromul de ochi uscat este
mai frecvent ntlnit n populaie dect se apreciaz, avnd multiple cauze. El produce un real
disconfort, cu alterarea vederii i a calitii vieii.
Informarea i educarea pacienilor despre
aceast boal este o cale real de a putea trata
corect.

TABELUL 1. Algoritmul de tratament n funcie de nivelul de severitate al bolii


Nivelul 1

Nivelul 2

Nivelul 3

Nivelul 4

Simptome uoare sau moderate


Modificri conjunctivale uoare, moderate
Fr afectare cornean
Simptome moderate, severe
Modificri de film lacrimal, afectarea vederii
Colorarea conjunctivei
Keratit punctat superficial (KPS) uoar

Lubrifiani (+ / conservani)
Controlul ambientului, alergiilor, medicaiei
sistemice
Lacrimi artificiale fr conservani
Geluri/unguente oftalmice seara
Suport nutriional
Ciclosporin picturi
Steroizi topic
Tetracicline
Ocluzia punctelor lacrimale (punctal plugs)

Simptome severe
KPS sever, central
Keratit filamentoas
Simptome extrem de severe, alterarea modului de via Terapie sistemic antiinflamatorie
Chirurgical (cauterizarea punctelor lacrimale)
KPS sever, eroziuni corneene
Cicatrizarea conjunctivei

37

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012


BIBLIOGRAFIE
1. The Ocular Surface Journal, Report of the
International Dry Eye Workshop (DEWS),
aprilie 2007
2. Frank J. Holly The Preocular Tear Film in
Health, Disease and Contact Lense Wear,
1986

3. American Academy of Ophthalmology,


External Disease and Cornea, 2006
4. Myron Yanoff, Jay S. Duker Opthalmology,
second edition, 2004
5. M. Zemba Suprafaa ocular la pacienii cu
tratament antiglaucomatos topic, Oftalmologia
nr. 3, 2011, 94-99

6. Amar Argaval, Dry Eye A Practical Guide to


Ocular Surface Disease and Stem Cell
Surgery, 2006

Vizitai site-ul

SOCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI


www.samf.ro
38