Sunteți pe pagina 1din 18

MENINGITELE

Meningitele sunt definite de prezena de leucocite


n spaiul subarahnoidian.
Ca terminologie sunt ntlnite:
Meningit acut (debut brusc de cteva ore
maxim cteva zile)
Meningit cronic (debut insidios cu
modificrile LCR care persist > 4
sptmni).
Meningita cu lichid clar (viral, tubeculoas,
leptospiroz)
Meningita purulent (bacterian)
Meningita decapitat (tratat cu antibiotic
nainte de puncia lombar)
Reacie meningian (la o alt patologie
primar; exp. abces cerebral)
Meningism (sindrom meningian cu LCR
normal)
Meningit aseptic limfocitar ( meningit
limfocitar fr etiologie precizat)
ETIOLOGIE
Virusuri
Enterovirusuri
Urlian
Virusul coriomeningitei limfocitare

HIV
Bacterii
Etiologia este corelat cu vrsta;
Nou nscut: gram negativi, Streptococcus
agalactiae, listeria
1-3 luni: germenii anteriori + H. influenzae,
meningococ, pneumococ
> 3 luni < 18 ani: H. influenzae,
meningococ, pneumococ
Adult: meningococ, pneumococ
> 50 ani: meningococ, pneumococ +
listeria, gram negativi
Post-neurochirurgical: stafilococ
Alte cauze
M. tuberculosis (meningit cronic)
Leptospira
PATOGENIE
Colonizarea mucoaselor la nivelul porii de
intrare:
Contactul anterior induce IgA protector
Unele microrganisme posed IgA proteaz
Rspndire sanghin
Bacteriile ncapsulate (H. Influenzae,
meningococ, pneumococ) inhib fagocitoza
neutrofilelor i rezist la aciunea bactericid
a complementului activat clasic

Organismul rspunde prin activarea


complementului pe cale alternativ
Ptrunderea n spaiul subarahnoidian prin:
plexurile coroide, lamina cribriforma
Multiplicarea n spaiul subarahnoidian
Nu exist elemente de control a infeciei
subarahnoidiene i de aceea este indus
Sindromul inflamator al spaiului
subarahnoidian prin ptrunderea leucocitelor
cu sintez local de imunoglobuline i
concentrare de citokine (exp. Interleukine,
TNF)
Sindromul inflamator crete permeabilitatea n
spaiul subarahnoidian i altereaz bariera
hematocerebral
Creterea presiunii intracraniene (edemul
cerebral) prin:
Alterarea barierei hemato-cerebrale
Alterarea circulaiei LCR
Ptrunderea apei intracelular (fenomen
citotoxic)
Intervenia unor radicali de oxigen (oxidul nitric)

TABLOU CLINIC
Febr
Sindrom menigian subiectiv:
Cefalee

Vrsturi
Fotofobie
Sindrom meningian obiectiv
Redoarea cefii
Semnele Kernig, Brudzinski
+/- Semne de encefalit
+/- Semne de edem cerebral
Sindrom eruptiv purpuric (mai ales n
meningococemie)

DIAGNOSTIC
Examenul LCR este esenial:
Biochimic
Glicorahia
Proteinorahia
Clorurorahia
Citologic
Numr leucocite
Formula leucocitar
Bacteriologic
Examen direct
Frotiu
Culturi pe medii adecvate
Alte investigaii LCR
Contraimunelectroforeza
Latex-aglutinare

IgM specifice
PCR
Testul Limulus pentru gram negativi
Lactat crescut n meningitele bacteriene
Alte investigaii
Izolarea microorganismului din snge, mucoase,
alte produse patologice
Imagistic
Radiografie pulmonar (tuberculoz,
pneumonie)
CT (mai ales pentru complicaii ca hidrocefalia
sau procese expansive asociate cum sunt
abcesele cerebrale)
Valori
Meningit Meningit
normale e virale e
bacterien
e
Glicorah 50-60% N
N
ie
din
glicemie
Proteino 25-35mg >40<200 >200
rahie
%
Cloruror 720mg% N
N
ahie
Leucocit <6/ml
100>2000ml
e
2000/ml
Formul
100%
Predomi
limfocite nent

Meningit
e
tubercul
oase

>200

501000/ml
>60%
limfocite

Ex.
Direct
Frotiu
Cultur

polinucl <40%pol
eare
inucleare
Nu se
Pozitiv Nu se
face
50%
face
Nu se
Pozitiv Pozitiv
face
60-90% 40-90%
Pe medii Pozitiv Pozitiv
celulare 70-85% 80-100%

TRATAMENT
Susinerea funciilor vitale
Simptomatic
Tratamentul antibiotic n meningitele bacteriene
Trebuie introdus precoce (n primele 3 ore de
la debut!)
Trebuie inut cont de penetrabilitatea n LCR
(beta lactaminele ptrund n concentraie de
2% din cea seric dar alterarea barierei
hemato-cerebrale scade acest prag).
Prin concentrarea crescut a lactatului LCR
devine mai acid i inhib activitatea
aminoglicozidelor
Mijloacele locale de aprare sunt iniial
inexistente condiii n care concentraia de
antibiotic trebuie s depeasc de 20 de ori
CMI
Trebuie tinut cont de sensibilitatea germenilor

Haemophilus este productor de


betalactamaz (alternativ la
penicilin/ampicilin: cefotaxim sau
ceftriaxon)
Multe tulpini de pneumococ au sensibilitate
diminuat la penicilin (alternativ la
penicilin: cefotaxim sau ceftriaxon+/vancomicin).
Sunt descrise tulpini de meningococ
rezistente la penicilin (alternativ la
penicilin: cefotaxim sau ceftriaxon)
Listeria este rezistent la cefalosporine de
generaia a treia (se recomand ampicilin,
biseptol)
Anti-inflamatoare (dexametazona)
Combaterea edemului cerebral (vezi encefalite)
PROFILAXIE
Vaccinarea (oreion , pneumococ, haemophilus)
Chimioprofilaxie pentru contaci
Meningococ, haemophilus (rifampicin 2-4
zile)
Pneumococ (peniciline orale)
CAIETE

Amintii-v!
A
Circulaia LCR (ntocmii eventual un desen!).
Anatomia spaiului subarahnoidian.
B
Hidrocefalia extern i intern
C
Rolul i cile de activare a complementului
D
Bariera hemato-cerebral
Reinei
E
Terminologia sindromului meningian (scriei i
apoi verificai)
F
Etiologia meningitelor (rememorai); punei n
prima faz la ntmplare germenii apoi ncercai si ordonai corelai cu vrsta.
G
Completai valorile normale ale LCR:
Leucocite (elemente):
Glicorahia
:

Clorurorahia

nelegei
H
Explicai de ce majoritatea germenilor care
determin meningita sunt ncapsulai
I
Cum se produce aprarea intrarahidian.
Care sunt consecinele inflamaiei subarahnoidiene
Deducei avantajele i dezavantajele medicaiei
antiiflamatoare
Cum ai prefera s administrai dexametazona: pre,
concomitent sau post-antibiotic
(explicai)
J
Cum credei c se produce hidrocefalia intern
K
Cum vi se pare mai logic s administrai un
antibiotic: n spaiul intrarahidian lombar sau intraventricular

Decidei
L
Cnd internai o suspiciune de meningit
Dac distana pn la spital se parcurge n 4 ore ce
decizii luai
a. Facei puncie lombar?
b. Ce medicaie administrai
c. Ce antibiotic ai alege (doz, ritm)
Exersai
M
Alctuii o list cu ntrebri pentru un bolnav cu
meningit
Dac lucrai n grup mimai un bolnav i medicul
consultant. Cutai semnele meningiene.
N
Ce diagnostice stabilii n urmtoarele situaii
1. Bolnav cu sindrom meningian LCR cu 5500
leucocite, 99% PMN, glicorahie 45mg%
2. Cum etichetai un bolnav cu sindrom meningian
subiectiv i obiectiv cu LCR clar, albumin 25mg
%, leucocite 5/ml

O
Alctuii un necesar pentru puncia
subarahnoidian
Alegei locul de efectuare
Cum interpretai un lichid hemoragic
Comunicai
P
Explicai mamei unui copil cu meningit ce se
ntmpl cu copilul ei (mimai n ideea c putei fi
asistat); convngei-o de necesitatea msurilor de
profilaxie
ntrebri cu rspuns multiplu
1. Care terminologie este corect cu referire la
sindromul meningian
a. Meningit activ
b. Meningit subacut
c. Meningit decapitat
d.Mningit cronic
e. Meningit purulent
2. Care etiologii sunt corect asociate cu vrsta

a. Adult de 40 de ani: pneumococ


b.Adult de 25 de ani: stafilococ
c. Copil de 9 ani Haemophilus recurentiae
d.Btrn de 68 de ani: meningococ
e. Nou nscut de 1 lun: coli
3. Care meningite sunt cronice
a. Cu virus gripal
b.Cu virus urlian
c. Cu M. tuberculosis
d.Cu leptospire
e. Cu meningococ
4. Care criterii sunt asociate unei meningite
pneumococice
a. LCR tulbure
b. LCR clar
c. 200 leucocite/ml n LCR
d.Proteinorahie >300mg%
e. Frotiu cu coci gram negativi intracelulari
5. Care afiramaii sunt adevrate cu referire la
tratamentul cu antibiotic n meningite
a. Trebuie introdus n primele ore de la debut
b. Se introduce dup confirmarea etiologic

c. Se d n doze mari pentru c penetrabilitatea


intrarahidian este mic pentru betalactamine
d.Se poate asocia cu dexametazon
e. Este contraindicat asocierea cu dexametazon
6. Care antibiotice se pot administra n meningitele
bacteriene
a. Penicilin
b.Ceftriaxon
c. Acid nalidixic
d. Nitrofurantoin
e. Cefotaxim
7. Pe unde ptrund germenii subarahnoidian
a. Gaura occipital
b. Mduva spinrii
c. Lamina cribriforma
d. Prin traumatisme craniene
e. Sinusurile nazale
8. Care semene sunt asociate unei meningite
a. Trismus
b.Redoare cefii
c. Fotofobie
d. Paralizii flasce
e. ROT abolite

9. Ce semne sunt specifice meningitei


a. Troussau
b. Mickulitz
c. Babinscki
d.Brudzinski
e. Kernig
10. In confirmarea etiologic a unei meningite sunt
utile
a. Numrul de leucocite din LCR
b.Frotiul din LCR
c. Culturile din LCR
d. Hemoleucograma
e. Radiografia pulmonar
Comentarii
A.
n esen LCR se formeaz n interiorul encefalului
(la nivelul ventriculilor prin
vilozitile
arahnoidiene). De aici prin orificiile Luschka
Magendie ajunge n exteriorul SN n spaiul
subarahnoidian (de unde este rezorbit prin
corpusulii Paccioni). Spaiul subarahnoidian se
lrgete formnd dou cisterne (lombar i occipital)
care constituie locurile de abord n puncia
subarahnoidiene.

B
Obstrucia orificiilor Luschka Magendie duce la
acumularea LCR n interiorul SNC.
Tulburri ale sistemului de rezorbie sau excesul de
LCR duce la acumularea de LCR i n exteriorul
SNC
C
Complementul are rol esenial n fagocitoz. El se
activeaz pe dou ci: cea clasic i cea alternativ.
Germenii ncapsulai evit calea clasic. Bolile n
care este afectat calea alternativ (congenital,
splenectomia, anemia n secer) predispun la
meningitele cu germenii ncapsulai:
D
Bariera este alctuit din membrana arahnoidian,
epiteliul plexurilor coroide i endoteliul vaselor
cerebrale. Este o structur care nu permite n mod
normal trecerea moleculelor mari.
H
Spaiul subarahnoidian este lipsit de mijloace de
aprare (inclusiv complement)
I
-Ptrunderea leucocitelor cu declnarea unui
sindrom inflamator intra-rahidian.

-Acest sindrom devine auro-agresor prin


compromiterea barierei hemato-cerebrale, i
obstrucia circulaiei LCR
-Administrarea ant-inflamatoarelor previne efctele
sindromului inflamator dar n acelai timp reduce
accesul unor antibiotice (in special beta lactamine)
-Distrugerea paretelui celular pneumococic
elibereaz produi care stimuleaz procesul
inflamator. Deci administrarea de cortizon
anterioar antibioticului ar preveni acest fenomen
(cu rezerva c s-ar diminua cuantumul de antibiotic
din LCR). Administrarea de cortizon dup
antibiotic nu poate preveni inflamaia.
J
Obstrucia orificiilor Luschka-Magendie prin
inflamaie
K
Circulaia LCR este dispre ventriculi spre spaiul
subarahnoidian (deci intraventricular)
L
Imediat!
a. Dup controlul fundului de ochi (edemul papilar
contraindic PL deoarece decompresiune brusc
a edemului cerebral induce hernii ale encefalului)
b. Simptomatice

c. -Antibioticul este o mare urgen (se


administreaz cu maxim eficien n primele 3
ore)
-Penicilina n doze mari la 2-4 ore interval pentru
a asigura o concentraie n LCR permanent de 1020 ori CMI sau o cefalosporin de generaia a treia
(care?)
N
1. Meningit purulent
2. Meningism
RSPUNSURI NTREBRI
1 1.R=c,d,e
2 2.R=a,c,d,e
3.R=c
4.R=a,d
5.R=a,c,d
6.R=a,b,e
7.R=c
8.R=b,c
9.R=d,e
10.R=b,c