CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cardiopatia ischemica
Definitie
Suferinta cardiaca datorata insuficientei coronariene
Insuficienta coronariana: incapacitatea sistemului coronarian de a asigura cantitatea de sange (oxigen)
necesara miocardului la efort si/sau in repaos
Neadaptare intre cerere si oferta

Cardiopatia ischemica -- Entitati

Angina pectorala stabila

Angina pectorala instabila

Infarctul de miocard

Tulburarile de ritm si de conducere

Moartea subita

Cardiopatia ischemica

Etiologia insuficientei coronariene

Ateroscleroza coronariana

Fumatul

Obezitatea diabetul zaharat, fact. Genetic

Hipercolesterolemia

Hipertensiunea arteriala

Spasmul coronarian angina Printzmetal

Vasculite infectioase, imune etc

Hipertrofiile ventriculare (SAo, CMD etc)

ANGINA PECTORALA STABILA

Principala manifestare a insuficientei coronariene cronice
Dezechilibrul intre cerere si oferta este evident doar la efort, sau in alte situatii ce cresc activitatea inimii (stress,
mese copioase, efort sexual, defecatie etc.)
Ischemie miocardica acuta tranzitorie langine de poitrine

Fiziopatologie
Durerea: declansata de mediatorii produsi de metabolismul in anaerobioza
Iradierea durerii pe aria de proiectie viscerala a cordului situata intre C8 si D5
Afeciune relativ frecvent, 3% din populaie, 10% la persoanele adulte 60% din totalul deceselor
afecteaz mai frecvent brbaii i femeile dup menopauz

Tabloul clinic
Prima descriere 1768 Heberden
Durerea retrosternala cu urmatoarele caractere

sediul retrosternal cu extensie n regiunea precordial i toracic anterioar dg. nonverbal

iradiere membrul superior stng,de la bra pn la ultimele dou degete, mandibul, dini, interscapular, regiunea
occipital, bolta palatin

calitatea apsare, greutate, constricie, caracter profund, visceral, genereaz anxietate

circumstane de apariie efort fizic, solicitri psihoemoionale, act sexual, prnzuri abundente, expunere la frig
durata i evoluia crizei 2-5 min
proba terapeutic cu NTG cedeaz prompt

Echivalene anginoase: palpitaii, dispnee, fenomene digestive, anxietate, lipotimie, sincop.

Argumente impotriva AP
1.durere acut ca o neptur
2.durere de foarte scurt durat
3.junghiuri
4.durere > 30 min, excepie tromboza
5.declanarea durerii n momentul mesei sau n repaos, culcat sau eznd
6.ameliorarea durerii la efort
7.declanarea durerii la micri ale braului
8.accentuarea durerii la respiraia profund
9.sensibilitatea regiunii unde i are sediul durerea
10.palpitaii, ameeli, oftat

Examenul obiectiv in criza

modificri cardiovasculare:
tahicardie, HTA,hTA

suflu sistolic de IM, galop atrial Z4, galop ventricular Z3, puls alternant

Examenul obiectiv in afara crizei

semne generale: stigmate de ATS (sufluri)
Frecvent examenul cordului este normal

Investigatii in criza / in afara crizei

Electrocardiograma

Enzimele cardiace

echografia cardiaca

Coronarografia

In afara crizei

evaluarea metabolismului lipidic, glucidic

Testul de efort

Monitorizarea Holter

scintigrafia

Ischemia pe electrocardiograma
subepicardica

- unda T negativ, ascuit i simetric

-alungirea intervalului QT

subendocardic - -und T pozitiv, ampl, ascuit i simetric

Leziunea

- pe electrocardiografie determina modificri ale segmentului ST:

leziune subepicardic, - segmentul ST este supradenivelat
leziune subendocardic,

segmentul ST este subdenivelat,

ischemia afecteaz unda T

leziunea deniveleaz segmentul ST
necroza determin modificri ale undei Q

electrocardiograma
pendant les crises
Sous-decalage du segment ST de tip orizontal sau descendent cu T negativ (lesion sous-endocardique),
supradenivelarea ST apare n angina Prinzmetal
En dehors des crises angineuses
normal la 1/3 din cazuri
tulburri de repolarizare: subdenivelarea ST, T negativ
de efort util n evidenierea ischemiei miocardice i aprecierea severitii
Angor stabil proba de efort
modificri de ischemie-leziune
modificri importante intereseaz unda T care se aplatizeaz sau se negativeaz;
subdenivelarea segmentului ST orizontal sau descendent de peste 0,5mm, anterolateral sau posteroinferior

Enzimele cardiace normale

Coronarografia evidentiaza zonele de stenoza
Proba de efort
Diagnostic diferenial

IMA, AP instabila
HTP sever
embolismul pulmonar
pericardita acut
Afectiunile esofagului
Boli digestive: pancreatita acuta
Nevralgii, durere osoasa
Durerea psihogena

Evolutie. Complicatii
Evolutie cronica, in crize
AP instabila, IMA
Tulburari de ritm si de conducere
Tipuri de angina pectorala

1.Angina de decubit
2.Angina nocturn
3.Angina Prinzmetal
4.Angina instabil:
Angina de novo
Angina agravat
Angina postinfarct
Angina de repaos

1.Angina cu coronare normale (sindromul X)

ANGORUL INSTABIL
Insuficienta coronariana acuta
Complicarea placii de aterom/ spasm prelungit
Durere de repaus,durata lunga, dispnee, fenomene de ICA stanga
Elles sont gnralement prcdes de crises angineuses deffort et alternent souvent avec elles.
Elles saccompagnent frquemment de sueurs, de malaises et dune ructation.
Elles cdent moins facilement la trinitrine que la douleur deffort.
Leur rptition et leur dure prolonge dfinissent langor instable, et doivent faire redouter le survenue dun
infarctus du myocarde.

Langor Prinzmetal
Langor dcrit par Prinzmetal est un angor spastique : il sagit dune douleur angineuse spontane typique par son
sige, souvent nocturne horaire fixe qui augmente progressivement, dintensit, sefface puis rapparat
Le cycle douleur-sdation se reproduit plusieurs fois avant que lattaque ne cesse, ralisant au total une douleur
prolonge et plus intense que dans la forme commune.
lacm de la douleur, il y a parfois des palpitations,
une syncope ou un malaise, souvent des sueurs abondantes.
En fait, langor spastique peut se manifester simplement par des douleurs spontanes, moins intenses, souvent
aussi brves que prolonges.

Examenul clinic Stare generala influentata Transpiratii, ortopnee

Tahicardie, aritmie

Suflu sistolic

Raluri subcrepitante hTA, HTA

Angina instabil :investigatii

aspect electrocardiografic de ischemie-leziune subepicardic
segment ST supradenivelat
supradenivelarea este accentuat,uneori mai mare de 4 mm
subdenivelare de ST n imaginile indirecte
unda T ascuit i simetric sau nglobat n segmentul ST supradenivelat
rar, unde Q patologice tranzitorii
intervalul QT este prelungit
tulburri de ritm sau conducere intraventriculare sau atrioventriculare
Enzimele cardiace pot fi modificate
Zone de hipokinezie la echocord
coronarografie

Diagnostic diferential
IMA

Embolia pulmonara

Durerea de origine esofagiana

Pancreatita acuta

Evolutie. Complicatii
IMA
Tulburare de ritm si de conducere
deces

INFARCTUL ACUT DE MIOCARD

Necroza ischemica miocardica
Cauza principala: obstructia acuta a unei artere coronare, complicarea unei placi de aterom
La 40% din persoane, IMA este prima manifestare a insuficientei coronariene
Frecvent afecteaza VS, infarctul de VD si cel atrial este rar
IMA transmural si nontransmural ( non Q:subendocardic, subepicardic)

Fiziopatologie
Necroz miocardic disfuncie sistolic
Akinezie primele ore
Diskinezie dup ore
- FE a VS- insuficien cardiac

oc cardiogen

Semnele clinice
la 40% de cazuri, n zilele precedente: sdr. De alarm: agravarea unei insuficiene coronariene preexistente
Debut acut: durere toracic violent

IMA fara durere: diabet zaharat, tarati

Debut printr-o complicatie: EPA, tulburare paroxistica de ritm, moarte subita

Durerea toracica din IM

Sever de durat lung, peste 30min pana la ore Iradiere foarte larga se amelioreaz relativ i temporar la
NTGretrosternal cu caracter de strivire, constricie, apsare
dispare dup 12-24 de ore cedeaz la opiacee

Simptome ce acompaneaza durerea in IMA

Simptome digestive (nauses, vomissements, ructations nombreuses)

Anxietate, agitatie, paloare

Ortopnee, cianoza

Bradicardie, hTA

Transpiratii reci

Sincopa

Examenul obiectiv
Stare generala influentata

Febra (dans les jours qui suivent linfarctus)

Tahicardie, zgomot de galop

Bradicardie (localizare inferioara)

Suflu sistolic de IM ( ruptura de pilieri)

Aritmie, raluri subcrepitante

Dans un cas sur dix: frottement pricardique (apres 2-3 jour)

Investigatii paraclinice
Enzimele cardiace

hTA sau HTA

Electrocardiograma

Echografia

Coronarografia viza diagnostica si terapeutica

Enzimele cardiace
Pot precede modificarile de pe ecg
Troponina T si I: (N0,1 ng/ml), debut 3 ore, maxim 1-10 zile, dispare in 14 zile

mioglobina, debut 1 or, maxim 1-4 ore, dispare 8 ore

creatinkinaza (N=25-90 u), debut 4-8 ore, maxim 24 ore, dispare 2-3 zile
CK-MB (<5% din CK), debut 3-6 ore, maxim 12-24 ore, dispariie 1-3 zile
Enzimele ce apar tardiv

LDH1 (15-25% din LDH), debut 8-24 ore, maxim 72-96, dispariie 7-14 zile
LDH (N=25-100 u), debut 24 ore, maxim 72-96 ore, dispariie 7-14 zile
ASAT (N=0-35 u), debut 8-12 ore, maxim 18-36 ore, dispariie 3-4 zile
Ali parametri modificai: VSH, leucocitoz, hiperglicemie, PCR, fibrinogenului

EKG
Permite dg. pozitiv, topografic, al evoluiei i complicaiilor

ischemia (inversarea undei T)

leziunea (supradenivelarea ST)
necroza (unda Q)

Evoluie IMA transmural este n 4 faze:

a)supraacut mare und monofazic Parde : supradenivelare important ST care nglobeaz unda T
b) acut (3-4 ore la 2-3 sptmni)

unda Q de necroz
supradenivelarea ST leziune subepicardic
unda T negativ
imagini n oglind
subdenivelare ST, unde R ample
c) subacut (2-3 sptmni la 2-3 luni)

revenirea ST la linia izoelectric

normalizarea T
unda Q
d) cronic
infarct vechi, sechelar (de la 2-3 luni): ramane unda Q

Caracterele electrocardiografice depind de:

mrimea infarctului (ntindere n suprafa i n profunzime);
stadiul evolutiv (timpul scurs de la debut);
topografia sa (localizarea ntr-o anumit regiune a masei miocardice).

Stadiul I sau precoce: unda T: ampl, simetric i ascuit (faza 0).

Semne de leziune: supradenivelarea ampl a segmentului ST, care pornete din vrful undei R, unda S dispare,
nglobnd i unda T (unda n dom).

faz supraacut cu durat de 1-3 ore. apariia vectorului de necroz exprimat prin unda Q patologic.
Stadiul II sau intermediar (7-21 zile): und Q patologic, segment ST supradenivelat i und T negativ: unda
Parde;
denivelarea segmentului ST,expresia leziunii tinde ctre linia izoelectric
linia izoelectric.

segmentul ST coboar spre

Stadiul III sau tardiv, numit i faza subacut :segmentul ST revine la linia izoelectric , unda T
patologic (T coronarian) este foarte bine exprimat ; , coexist und Q patologic i und T negativ, ampl ;
segmentul ST devine izoelectric; unda T negativ tinde spre linia izoelectric, rar revenind la normal

Stadiul IV sau de cicatrice, unda Q patologice , undaT de mic amplitudine, negativ.

Infarctul non Q
subendocardic: intereseaz parial sau n ntregime miocardul ventricular miocard electric mut
vectorul de necroz este direcionat de la endocard spre epicard, avnd acelai sens cu vectorul depolarizrii
normal, motiv pentru care nu se identific electric (absena undei Q);
semnele de leziune direct: supradenivelarea ST, se nregistreaz n derivaiile aVR i uneori aVF care reprezint
endocardul;
semnele indirecte: subdenivelarea ST, se vizualizeaz n derivaiile epicardice plasate n faa leziunii.
modificrile ST-T sunt nespecifice

Topografia infarctului
Infarctele diafragmatice sau posteroinferioare
imagine direct n derivaiile planului frontal D2, D3, aVF ;
semne indirecte: D1, aVL i/sau V1,V2,V3;
forma de IM pur posterioar: semnele indirecte n precordialele drepte, V1-3 i acelor directe: n derivaiile extreme
stngi V7-9 i esofagian.
Forma postero-lateral: D2, D3, aVL, aVF, V6.

Infarctele peretelui anterior :

Semne directe: precordiale V1-V6, D1, aVL;

Semne indirecte: D3 i aVF.

Clasificarea infarctului anterior:

-anteroseptal: imagine direct n derivaiile V1-3;

-anteroapical: vizibil n V3, V4;

-anterolateral: deriv. V4, V5, V6 i facultativ n D1, aVL;

-localizare lateral nalt: aVL i D1;

-anterior ntins: V1-6, aVL, D1, D2;

-antero-posterior sau septal profund: D2, D3, aVF, V1-2.

Diagnosticul topografic IMA

-anterior: V1-V4

--lateral:

VD: V3R-V5R,

DI, aVL, V5,V6

-inferior:

D2, D3, aVF

-posterior: V6-V8

- lateral nalt: aVL, V3-V5

Diagnostic diferential
Pentru durerea toracica: cardiaca/noncardiaca

Pentru soc: hipovolemic/septic etc

Pentru EPA: HTA/valvulopatie/ IAo acuta etc

Evolutie
Deces

Vindecare ad integrum

Sechele: AP post infarct, tulburare de ritm si conducere, ICstg

Complicatiile IMA
Precoce si tardive/ mecanice si electrice
tulburri de ritm (bradicardie, ESV, tahicardie i fibrilaie ventricular)
tulburri de conducere (bloc AV total sau Mobitz II)

IVS, oc cardiogen

ruptur de sept,

de muchi papilari,

embolii pulmonare sau sistemice

tromboza mural,

sindrom Dressler (sindrom postinfarct) febr, pleuro-pericardit, dureri articulare

sus-dcalage de segment ST

de perete liber tamponad cardiac

anevrism de VS