Atasiei Xenia, grupa 13, seria B

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat Bolnava CIORTESCU ELENA , care s-a
internat in clinica in data de 17.11.2014 in conditii de programare
pentru urmatoarele acuze : durere toracica anterioara in aria cardiaca
la efort, dispnee la eforturi usoare, fatigabilitate.
2. Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 53 de ani diagnosticata in 2014 cu stenoza
stransa, simptomatica prin angor functional, dispnee si fatigabilitate,
se prezinta la Clinica de Chirurgie Cardio-Vasculara pentru investigatii
suplimentare si tratament chirurgical.
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni
la nivelul aparatului CV, posibila afectare aortica.
4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am
constatat urmatoarele:
constitutie : hiperstenic
pozitie : normala
mers: normal
tegumente si mucoase: normal colorate
tesut musculoadipos: normoton,normotrof, normochinetic
sistem osteoarticular: aparent integru
sistem limfatic: superficial nepalpabil
Aparat respirator: torace normal conformat; excursii costale
simetrice bilateral;
murmur vezicular fiziologic bilateral
Aparat cardiovascular: TA= 125/65 mmHg
soc apexian spatiul V intercostal, linia medio-claviculara
stanga
zgomote cardiace ritmice
suflu mezosistolic ejectional IV, VI in focarul aortic cu iradiere
pe carotide
suflu holosistolic in focarul tricuspidic II, VI
Aparat digestiv :

abdomen mobil cu respiratia

palpare superficiala sau profunda
tranzit intestinal fiziologic
ficat, cai biliare, splina la rebordul costal
abdomen marit de volum pe baza tesutului adipos in exces,
nedureros la palpare si spontan
Aparat uro-genital: fara modificari patologice
loje renale nedureroase
Giordano negativ bilateral
Sistem neurvos, endocrin, organe de simt :
OTS normala

5. Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular:

* inspectie
aparent normal
* palpare
soc apexian spatiul V intercostal
*percutie
matitate cardiaca
* ascultatie
zgomote cardiace ritmice
suflu mezosistolic ejectional IV, VI in focarul aortic cu iradiere pe
carotide
suflu holosistolic in focarul tricuspidic II, VI
6. n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic
obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE
PROBABILITATE de: stenoza aortica.
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de
ANALIZE PARACLINICE I DE LABORATOR astfel :
* Electrocardiograma : pentru investigarea activitatii electrice a
miocardului in timpul unui ciclu cardiac, oferindu-ne date despre: ritm,
frecventa, axa electrica. Modificarea acestor parametri ne orienteaza
spre o anumita patologie cum ar fi hipertrofia atriala dreapta sau
hipertrofia sau hipertrofie ventriulara stanga.La pacienta noastra s-a
obtinut urmatorul rezultat: RS 73/min; QRS +15; hipertrofie VS.
* Coronarografie: Artere coronare fara leziuni.
* Ecocardiografie: cavitati cardiace libere cu dimensiuni si
contractii normale ; Pericard normal, fara lichid.
Urocultura: negativ

Examen radiologic toracic : cord cu dimensiuni normale;

plaman fara leziuni evolutive
Ecografie abdominala : normala
Analize pentru economia generala a organismului si
stabilirea momentului operator:
HEMOLEUCOGRAMA:
Hematii: 4.680.000
Hb: 13,5
Leucocite:9,900
Gn nesegmentare: 61,90
Limfocite: 28,60
Monocite: 7,00
Euzinoile: 1,30
Bazofile: 0,60
Trombocite: 243.000
VSH: 35
COAGULARE:
APTT: 21,7
TQ: 13,90
IP: 106%
INR: 0,96
Fibrinogen: 646,38
CRP: 11

IONOGRAMA:

BIOCHIMIE:

Na: 142
K: 4,90
Ca: 1,36

Glicemie:147
Proteine totale:41,3
Fibrinogen: 476
GGT:21
Uree: 40
Creatinina: 0,86
TGO: 35
TGP: 18
LDH: 438

8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a

datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:

Stenoza aortica degenerativa stransa;

9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune
luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
*afectiuni CV
angina
aritmii
disectia aortei
*afectiuni extracardiace toracice
- pleurezie: durere cu debut si intensitate crescanda, tuse
seaca si repetata.
- pneumonie: tuse, dispnee, febra, junghi toracic
- pneumotorax: durere violenta cu debut brusc, tuse seaca,
dispnee accentuata.
- reflux gastro-esofagian: odinofagia, disfagia, regurgitatii
acide nocturne, insotite de tuse, laringospasm.
*afectiuni extratoracice
ulcer peptic
colica biliara
hernie diafragmatica
10. n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE
stenoza aortica stransa, angina pectorala de efort, HTAE gr. III,
diabet zaharat tip II, insuficienta renala acuta, palpitatii.
11. Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER
RELATIV.
12. EVOLUIA NETRATAT poate duce la un infarct miocardic,
endocardita infectioasa, hipertrofie ventriculara stanga.
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL,
tratamentul medicamentos preoperator fiind :
Concor 5 mg
Crestor 10 mg
Nitropector 1tb/zi
Aspenter 75 mg
Corlentor 75 mg
14. PREGTIREA PREOPERATORIE const din:
clisma

baie generala dezinfectanta

imbracare in lenjerie sterile
dezinfectarea tegumentelor in regiunea operatorie
completarea bonului de comanda pentru sange
controlul buletinelor de analize si a rezultatelor
investigatiilor paraclinice
controlul grupului sangvin din foaia de observatie
este semnata declaratia din foaia de observatie

15. MOMENTUL OPERATOR este OPTIM

16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaii
programate: pacient tnr operaie mare
17. ANESTEZIA propus este : intubare oro-traheala.
18. OPERAIA PROPUS este:
nlocuire valvular aortic cu protez mecanic.
revasculare miocardic- by pass coronarian.
decalcifiere.
19. TEHNIC OPERATORIE:
metoda folosita a fost cea de inlocuire valvulara aortica cu
proteza mecanica pe cord deschis, cu circulatie
extracorporeala
operatia: presupune inlocuirea valvei aortice cu o proteza
mecanica, putandu-se realiza si o corectare a unei
eventuale stenoze coronariene.
tehnica de revascularizare standard presupune
revascularizarea miocardic folosind o a. mamar intern
anastomoza a fost efectuata in surjet.
20. NGRIJIRI POSTOPERATORII
*corectia factorilor de risc
normalizarea tensiunii arteriale( factor de risc pentru
angina pectorala)
combaterea obezitatii ( reducerea consumului de grasimi
mai putin de 30% din necesarul caloric)
controlul diabetului zaharat.
*schimbarea ritmului de viata( evitarea sedentarismului)
Pacienta va fi moniterizata permanent atat clinic prin urmarirea
parametrilor vitali(puls, TA, respiratii, temperatura, diureza) cat si
paraclinic prin inregistrarea parametrilor vitali prin EKG, RX, ECO.

De asemenea pacienta va fi asezata intr-o pozitie cat mai

confortabila, avand in vedere ca toate partile corpului sa se gaseasca
in pozitie anatomica si sa nu suporte compresiuni sau torsiuni, care,
neobservate, vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare
chiar ireversibile.
Alimentatia se reia din seara primei zile operatorii permitandu-ise putina apa si ceai, iar apoi in zilele urmatoare va incepe o
alimentatie usoara cu piure, supa strecurata si mai tarziu putina branza
de vaci si un ou fiert si putina carne fiarta.
Externarea se va face la recomandarea medicului. Indicatiile fac
referire la diminuarea efortului fizic si un stil de viata cat mai echilibrat.
21. COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE
Endocardit de protez
Disfuncii ale protezei
Sngerari sau colmatarea valvei
Embolii cerebrale sau periferice.
22. PROGNOSTIC
Cu interventie chirurgicala si tratament, supravietuirea
este si de zeci de ani, chiar si dupa aparitia simptomelor de
angina, sincopa si insuficienta cardiaca.
respectarea indicatiilor medicale postoperatorii si a unui
regim alimentar echilibrat vor imbunatatii calitatea vietii
pacientei.