Sunteți pe pagina 1din 127

SEPSIS

Terminologie i definiii n SEPSIS


SEPTICEMIE infecie sistemic
poart de intrare a germenului
focar septic primar locul de multiplicare a germenilor
prezena germenilor n snge
focare septice metastatice

INFECIE: rspuns inflamator la prezena unor


micro-organisme
normal sterile

sau

invazia

unei

caviti

BACTERIEMIE:

prezena

bacteriilor

snge

obiectivat sau
nu prin hemoculturi pozitive
SIRS sindromul de rspuns inflamator sistemic
temperatur corporal sub 36C sau peste 38C;
tahicardie (peste 90 bti/minut);
tahipnee (peste 20 respiraii/minut);
leucocitoz peste 12.000/mm sau leucopenie sub
4.000/mm3 sau
prezena neutrofilelor imature n proporie de peste 10%.

SEPSIS: SIRS declanat de o infecie


hemoculturile pozitive nu sunt obligatorii
SEPSIS SEVER = Sepsis +
Acidoz metabolic
Encefalopatie acut
Oligurie
Hipoxemie
CID
Hipotensiune arterial (<90 mmHg, sau scderea cu
peste 40 mmHg a celei obinuite)

OC

SEPTIC:

SEPSIS

SEVER

cu

hipotensiune

arterial greu de stabilizat


Sindrom de disfuncie organic multipl (MODS)
prezena a cel puin 3 disfuncii de organ

Systemic Inflammatory Response (SIRS)


Hiper- sau hipotermie
Tahicardie
Tahipnee
Leucocitoz sau leucopenie

Pancreatit

SIRS

Traume
Arsuri
Altele

Infecie
SIRS
INFECIE

Pancreatit

Bacterii

Traume
Virusuri

Arsuri

Parazii
Ali agg.

Altele

Sepsis
INFECIE

SIRS
2 criterii
SIRS ca
rezultat al infeciei

Bacteriemie
Pancreatit

SEPSIS

Bacterii

Traume
Virusuri

Arsuri

Parazii
Ali agg.

Altele

O boal continu
Infecie

Sepsis

SIRS + un proces
presupus sau confirmat a
fi infecios

Bone et al. Chest. 1992;101:1644


Wheeler and Bernard. New Engl J Med 1999;
340:207

Sepsis Sever

Sepsis cu 1 semn de disfuncie


de organ:
- Cardiovascular
- Renal
- Respirator
- Hepatic
- Hematologic
- CNS
- Acidoz metabolic inexplincabil

Identificarea disfunciilor acute de


organ n cadrul SEPSISULUI SEVER
Alterarea
strii de
contien
Confuzie
Agitaie
Tahipnee
PaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%
PaO2/FiO2 300
Icter
ALAT
Albumina
TP

TTahicardie
Hipotensiune
CVP
PAOP

Oligurie
Anurie
Creatininei

Trombocitelor
PT/APTT
Protein C
D-dimer

STADIUL I reacie local la nivelul agresiunii infecioase


Mediatori proinflamatori: TNFalpha, IL-6

Localizarea agresiunii sunt activate limfocitele T si B + alte


mec. aprare

STADIUL II rspuns iniial sistemic

STADIUL III inflamaie sistemic masiv

Lezarea endoteliului = plac turnant


Creterea permeabilitii
endoteliale
Extravazare de ap extravascular
Edem interstiial

Disfuncie celular (de organ)

STADIUL

IV

supresie

imun

exagerat
fereastr imunologic mecanism aprut n urma
necesitii

de

punere

sub

control

sistemului

proinflamator i antiinflamator

STADIUL V: disonan imunologic


Exagerarea SIRS cu instalarea rapid a disfunciei i
insuficienei de organ

SEPSISUL SEVER
un cerc vicios al inflamaiei i tulburrilor de coagulare

SEPSIS

Disfuncii severe de organ


(SepsisSever)

MOARTE

Cei mai frecveni patogeni din ATI


1.
2.
3.
4.
5.

Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacter spp.
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter spp.

Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 887-892.

Rezistena n infeciile nosocomiale


Patogeni Gram-negativi

40
30
20

2001

2000

1999

1998

1997

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1996

10
1989

Resistance (%)

Pseudomonas aeruginosa
Resistant to Quinolones

Year

15
10

Year

2000

1999

1998

1997

1996

1994

1993

1992

1991

1990

1995

5
1989

Source: National Nosocomial Infections


Surveillance data.

Resistance (%)

ICU Patients
Non-ICU Patients

Klebsiella pneumoniae Not


Susceptible to Third-Generation
Cephalosporin

Rezistena n infeciile nozocomiale


Patogeni Gram - pozitivi

2001

2000

1999

2001

1998

1999

1997

1997

1996

1995

1995

1993

1994

1991

1993

1989

1992

1991

20
10

1990

30

100
80
60
40
20
0
1989

50
40

Resistance (%)

Resistance (%)

60

Methicillin-Resistant
Coagulase-Negative Staphylococci

Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus

Year

Year

Year

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

Source: National Nosocomial Infections


Surveillance Data.

35
30
25
20
15
10
5
0
1989

ICU Patients
Non-ICU Patients

Resistance (%)

Vancomycin-Resistant Enterococci

Finlanda
Suedia
4

Iceland

1
Rusia
1

Germania
5

Polonia
1

Finland

Sweden

Norway

Marea Britanie
2

Estonia

Croatia
1

Russia
Denmark

Latvia

Irish
Republic
United
Kingdom

Belgia
8

Lithuania
Netherlands
Belarus

Belgium

Cehia
1

Poland
Germany
Czech
Republic

Ukraine
Slovakia

France
Austria

Hungary

Maldova

Slovenia
Romania

Croatia

Portugal

Monaco

San
Marino

Spain

Bosnia &
Herzegovina

Georgia
Serbia &
Montenegro

Armenia

Azerbaijan

Bulgaria

Andorra
Italy

Turcia
9

Macedonia

Spania
6

Vatican City

Gibraltar

Albania

Turkey

Greece

Cyprus

Grecia
1

Numar
de
izolate

1060

1012
939

779
685

393

436

437

433
335
205

253
147

102

S. aureus
E. coli
Enterobacter spp.
P. aeruginosa
E. faecalis
Klebsiella spp. Acinetobacter spp.
Gram-pozitive

Gram-negative

* Pacienti aduli, internai n secii de ATI, n perioada 1992-1997


Kollef M H, Resp Care, 2004, vol 49, no 12

Mecanisme fiziopatologice n SEPSIS

Declanatori infecioi
Cascad de citokine / mediatori ai inflamaiei

Disfuncie cardiac i leziuni ale microcirculaiei

Hipotensiune i oc

Cteva caracteristici ale OCULUI SEPTIC

vasodilataie sistemic i hipotensiune


tahicardie, scderea contractilitii
edem, hipovolemie
alterarea perfuziei organelor periferice
coagulare intravascular diseminat
tulburri hidro-electrolitice, acidoz
detres respiratorie i disfuncie multipl de organ

Rspunsul inflamator normal

EFECTELE ELIBERRII N EXCES A CITOKINELOR

Mediatori primari (IL-1, TNF)


Activare leucocitar + endotelial
Mediatori secundari (NO,PA F, PG, LT, IL)
Vasodilaie, extravazare , leziuni endoteliale
oc

MODS

Moarte

PLMNUL

ETIOLOGIE
Bacterii

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
H. Influenzae
b. anaerobi( pneumonie de aspiratie):
- Bacteroides spp.
- Fusobacterium spp.
- Prevotella spp.
Enterobacteriacee
E. coli
Kl. pneumoniae
Serratia spp.
Ps. aeruginosa
Legionella spp.
Acinetobacter spp.
Proteus spp.
Enterococcus spp.
Salmonella spp.

ETIOLOGIE( continuare)
Virusuri

v. gripal
v. sincitial respirator
adenovirusuri( tip 4 si 7)

Fungi

Histoplasma capsulatum
Coccidoides immitis
Aspergillus spp.
Candida spp.

TABLOU CLINIC
pneumonie pleurezie
bronhopneumonie
abces pulmonar
mediastinita purulenta
Infectie respiratorie acuta

Creterea cererii tisulare de oxigen


Creterea frecvenei respiratorii
Creterea presiunii inspiratorii
Scderea complianei pulmonare
Creterea permeabilitii vasculare
Distrugerea surfactantului
Hipertensiune pulmonar
Infiltrate bilaterale

Plmnul anormal: contrastul dintre


EDEMUL CARDIOGEN si EDEMUL NON-CARDIOGEN
Edemul non-cardiogen Edemul cardiogen
micsorarea capilarelor din cauza
inflamatiei si coagularii.

capilare ngrosate datorit presiunii


hidrostatice crescute.

plasma revarsata printr-o barier


epitelial destrmat.

"ultrafiltrare" a plasmei printr-o barier


epitelial intact.

canale limfatice ngrosate si


distruse.

canale limfatice ngrosate si distruse.

inundarea alveolelor cu fluid bogat


n proteine.

inundarea alveolelor cu lichid edemic


srac n proteine.

Hipoxemie sever se dezvolt n


timp ce echilibrul V / Q este slab.

hipoxemia se dezvolt dar echilibrul V / Q


previne devierea masiv.

Pacientii nu mai pot respira chiar


nainte de acumularea edemului
semnificativ

Pacientii nu mai pot respira

fluidul alveolar se revars rareori n


cile respiratorii mai mari dar apare
bronhospasmul.

fluidul alveolar se revars n cile


respiratorii mai mari producnd spum,
obstructia cilor respiratorii si moartea.

Sepsisul afecteaz mai multe funcii ale


plmnului:
schimburi gazoase
compliana static
C dyn i rezistena cilor aeriene
travaliul respirator

Sindromul de detres
respiratorie acut - ARDS
Hipoxemie sever progresiv datorit alterrii raportului ventilaie
perfuzie
Caracterizat prin edem pulmonar non-cardiogenic, scderea
complianei pulmonare, hipoxemie refractar
Afectarea structural a unitii alveolar-capilare
Scderea diametrului cilor respiratorii mici, crescnd travaliul respirator
Formarea edemului n alveole, interfernd cu schimburile gazoase

ARDS
1994

Definitie de consens

instalare acut (<2 sptmni)


infiltrate bilaterale pe radiografie
PCWP 18mmHg or lipsa semneleor de
hipertensiune
atrial stng
ARDS dac PaO2/FiO2 200

FAZ ACUT (Exudativ)


Instalarea rapid a insuficienei respiratorii
Hipoxemie refractar la oxigen
Imaginea radiologic seamn cu cea din EPA

FAZA ACUT A ARDS

NEJM 2000;342,18:1334-1349

Alveolar
Filling

Expansion of
interstitium with
macrophages and
inflammation

Hyaline
Membran
es

Faza fibroproliferativ
Hipoxemie persistent
Alveolit fibrozant
Creterea spaiului mort intraalveolar
Scderea complianei pulmonare
Hipertensiune pulmonar

Pe radiografie: opaciti liniare sugernd fibroz evolutiv.


Pneumotorax n 10-13% din pacieni.
CT: opaciti interstiiale difuze, opaciti sau bule.
Histologic - fibrosis, proliferare vascular, acumulare de
fibronectin i colagen.
Apare la 5-7 zile dup apariia simptomelor.
Nu apare la toi pacienii cu ARDS.

NEJM 2000;342,18:1334-1349

Alveolit fibrozant

NEJM 2000;342,18:1334-1349.

FAZA DE RECUPERARE
Revenirea gradat a hipoxiei

Hipoxemia regreseaz pe msur ce edemul se retrage prin


transport activ, acvaporine
Proteinele sunt extrase prin endocitoz
Re-epitelizarea suprafeei alveolare denudate

Imbuntirea complianei pulmonare


Revenirea la normal a modificrilor radiologice

SISTEM
CARDIO-VASCULAR

ETIOLOGIE
Agentii etiologici implicati in afectarea cardiaca/ endocardiaca:
-

Streptococi viridans: 30- 40 %


Enterococi: 5- 18 %
Stafilococi( S. aureus, S. epidermidis): 10- 27 %
Ps. aeruginosa
E. coli
1, 5- 13 %
Kl. pneumoniae
Fungi: 2- 4 %

Agentii etiologici implicati in afectarea miocardiaca si pericardica:


VIRUSURI:
Coxackie A, B
Adenovirusuri
v. gripal A, B
v. herpetice
v. hepatitei B
v. HIV

BACTERII:

FUNGI:

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
N. meningitidis
H. influentzae
Pseudomonas
Aspergillus spp.
Candida spp.

TABLOU CLINIC
endocardita

miocardita
pericardita
pancardita

Variabil important n evoluia sepsisului sever


Asocierea disfunciei sistolice i diastolice

Citokine
depresante
TNFa + IL1b

iNOS,
cNOS

Betaadreno
receptori

NO
Disfuncie miocardic

Remodelare cardic
Scderea fraciei de ejecie
Creterea cantitii de colagen
Edem miocardic
Apoptoza miocitelor
Modificri ale permeabilitii endocardice
Redistribuie / malperfuzie la nivelul microcirculaiei
cardiace
Scderea rspunsului la catecolamine

SEPTIC SHOCK
- CARDIO VASCULAR -

SEPSIS

Myocardial Depression
Refractory Vasodilatation

Capillary Permeability

Hypotension

Loss
Tissue Perfusion
of intravascular volume
Cell Death

Rspuns la nivel
cardio-vascular

Vasodilataie i creterea
permeabilitii vasculare
Scderea SVR
Hipotensiune
Creterea frecvenei cardiace
La nceput, creterea debitului, apoi
scderea debitului cardiac
Creterea nevoii de oxigen periferice
i la nivelul miocardului
EDEM

EDEM PERIFERIC
Datorit creterii permeabilitii vasculare
Efectele edemului pot conduce la:

Creterea presiunii intracraniene


Insuficien pulmonar (edem pulmonar)
Hipoxie celular
Hipomotilitate intestinal
ntrzierea vindecrii rnilor

Coagularea diseminat
intravascular - CID
Include:

Trombocitopenie
Creterea timpului de protrombin
Creterea produilor de degradare a fibrinei
Creterea D-dimerilor
Conduce la obstrucia vaselor cu diametru mic prin
tromboz i tendin la hemoragie prin consumul
factorilor de coagulare

Dezechilibru dintre coagulare i fibrinoliz, cauznd


microtromboze i sngerri excesive

Etiologia CID n Sepsis

Zeerleder, S. et al. Chest 2005;128:2864-2875

CID IN SEPSIS

Cytokine
s
Tissu
e
facto
r

surface
Non-adhesive
Adhesive surface

Endothelial
cells

Monocytes

Platelets

Leukocytes

Accelerates
coagulation

Activation of coagulation Thrombin Fibrin

Mecanismele sngerrii n CID


1.

Proces hiperacut conducnd la consumarea


rapid, necontrolat a factorilor de coagulare

1.

Sngerare hiper-fibrinolitic datorit produciei


ectopice a activatorilor plasminogenului

Simptome ale CID


Sindromul microembolismului pulmonar
Acut: constricie vascular i bronic
Tardiv: ARDS
Insuficien renal acut
Oligurie, retenie azotat, hematurie
Disfuncie cerebral
confuzie, obnubilare, coma
Necroze cutanate hemoragice
Insuficien hepatic, a sistemului endocrin

SISTEM DIGESTIV

Alterarea permeabilitii mucoasei intestinale


Modificri ale ph-ului intestinal
Hipoperfuzia conduce la scderea peristaltismului
Uneori ileus paralitic
Risc crescut de ulceraii

hipoperfuzia intestinal asociat cu pronostic rezervat

creterea permeabilitii mucoasei intestinale, duce la translocare microbi


Hipoperfuzie + mediatori ai inflamaiei

IL1-b, IL6, FAS

BCL-2, z-VAD

Apoptoz enterocite
Creterea permeabilitii
Translocare bacterian

Circuit de
feedback

Scderea
barierei
normale
intestinal
e

Rspuns hepatobiliar
Hipercatabolism, creterea gluconeogenezei
Scderea sintezei proteice
Scderea detoxifierii produselor de catabolism i a

toxinelor
Scderea capacitii de a converti lactatul n glucoz

TABLOU CLINIC
abces hepatic
tromboflebita v. porta

SISTEM ENDOCRIN

Creterea cantitii de catecolamine, hormon

adrenocorticotropic, cortiyol, glucagon

Hiperglicemie asociat cu scderea produciei de

insulin

Cresterea productiei de hormon antidiuretic

SISTEM NERVOS

TABLOU CLINIC

meningita
abces cerebral

Afectare cel mai probabil multifactorial.


Mecanismele implicate doar parial cunoscute .
Microorganismele infectante i/sau toxinele lor
nu cauzeaz direct encefalopatie.
Este rezultatul aciunii mediatorilor proinflamatori asupra neuronilor.

NO

in creier induce apoptoz


neuronal

Afectarea
axei Hypothalamic-pituitary-adrenale
sistemului nervos simpatic
cii antiinflamatorii colinergice

Apare ntre 8 70% din pacienii cu sepsis


Poate fi un semn precoce al afectrii sistemice

Termenul encefalopatie septic :


Episoade confuzive acute sau alte tulburri cognitive
acute n timpul sepsisului

Implic un pronostic rezervat, mortalitate mai mare

Radicali liberi
limiteaz livrarea de oxigen spre creier

Citokine inflamatorii
Afecteaz funcionarea mitocondrial i
extracia O2 de ctre neuroni
Distrug bariera hemato-encefalic
Edem perimicrovascular
Distrugerea legturilor dintre astrocite
aminoacizi aromatici intr n creier i interfer cu
neurotransmiterea

n final, leziuni neuronale extinse

RINICHIUL

TABLOU CLINIC

abces renal

Good and Bad Effects of Nitric Oxide on the Kidney during Sepsis.

Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failur

Gram negative bacteremia


Lipopolysaccharide (LPS)

Oxygen radical
scavenger

Peroxynitrite

Tubular damage

Reactive
oxygen
species

Cytokine
s
Inducible NO
synthase (iNOS)

NO

Systemic
vasodilatio
n, renal
eNOS

Glomerular
microthrombi

ACUTE RENAL FAILURE

SEPSIS AND ENDOTOXEMIA

AVP and
Hydrocortison
e
Hypotension,
Increased
Catecholamines
and Pressor
Resistance to
Norepinephrine and
Angiotensin II
Renal
Ischemia
Early
Resuscitatio
n

Insulin

Hyperglycemia

Activated
Protein C

Disseminated
Intravascular
Coagulation

Glomerular and
WBC
Vascular
Dysfunction
Microthrombosis
and
Inflammation
Hydrocortisone

ACUTE RENAL FAILURE

IRA apare n aprox. 19% din pacienii cu sepsis


moderat, 23% din cei cu sepsis sever, 51% din
cei cu oc septic i hemoculturi pozitive.

Asocierea sepsis + IRA este grevat de o


mortalitate de 70% comparativ cu doar 45% a
IRA izolate.

Pathophysiology of ARF in SEPSIS


Changes in intrarenal hemodynamics
Medullary ischemia
Ischemia / reperfusion injury
Oxidative tissue damage
Altered Tubuloglomerular feedback
Presence of inflammatory mediators
Endothelial dysfunction
Apoptosis / Necrosis
Tubular damage and obstruction
Hyperosmolarity or Tubular toxicity

DIAGNOSTIC
Ex. nespecifice

hemoleucograma
VSH
fibrinogen
PCR

teste hepatice
teste renale

Ex. specifice

hemocultura
culturi din situsuri normal sterile( LCR, lichid pleural, pericardic, articular)
testul la procalcitonina

urocultura
cultura din colectii
cultura cateterului

Ex. complementare:
EKG
Rg. Toracica
Echocardiografie
CT
RMN

Surviving sepsis campaign


2004

2006
2007
2008

Experti din 11 organizatii


profesionale

A. RESUSCITARE INITIALA
(primele 6 ore, esentiale pentru mortalitatea
la 28 de zile)
-

CVP 8-12 mmHg

MAS >=65 mmHg

Debit urinar >= 0,5 ml/Kgc/h

Saturatia venoasa O2 >= 70 %

B. DIAGNOSTIC

Se recolteaza cel putin 2 hemoculturi si


probe din alte situsuri, inainte de
antibioterapie.

! Fara a intarzia antibioterapia

C. ANTIBIOTERAPIA

- administrare i.v. a AB, in prima ora in socul septic;


- mono sau terapia combinata antiinfectioasa;
- evaluare zilnica a antibioterapiei;
- combinatie AB obligatoriu pentru Ps aeruginosa;
- combinatie AB pentru pacientul neutropenic;
- dezescaladare 3-5 zile;
- durata 7-10 zile.

Monoterapie combinata
Study
Variables
Country

Heyland (49)
Monotherapy
Meropenem

Garnacho Montero(50)

Combination
Mero+Cipro

Monotherapy
Meropenem

Canada and US

Spain

2 8

Number of sites

Combination
Mero+Cipro

Number of patients

370

369

67

116

Prevalence of P.
aeruginosa (%)

100

100

Prevalence of
polymicrobial
VAP (%)

24.3

21.4

Appropiateness of
antibiotic (%)

85.1

93.1

56.7

90.5

Mortality (%)

18.1

19.2

50.7

37.1

Cand incepem ANTIBIOTERAPIA ?


URGENTA = terapie inceputa in 1 ora 6-8 ore
fiecare ora de intarziere dupa 6 ore scade
supravietuirea cu 7,6 %
(sepsis sever, soc septic)
- In meningita meningococica, pneumococica antibioterapia
trebuie inceputa chiar inainte de internare; o intarziere de 3 ore
creste mortalitatea cu 14%;
- Pacientii splenectomizati si neutropenici fac astfel de infectii
pneumococice (mortalitate 60%)
- Echipa locata de experti
- Administrarea corecta AB 54% 32 %

Contextul clinic
- la pacientul suspect de VAP febril, stabil
hemodinamic, se pot astepta rezultatele bacteriologice 24 ore
- bacteriemia reprezinta urgenta in functie de stabilitatea
hemodinamica;
- MRSA;
- Ps aeruginosa;
- Terapia inadecvata de prima intentie determina in
VAP mortalitate 75% 58% in caz de intarziere;
- Pacientii asimptomatici cu urocultura pozitiva
Nu reprezinta urgenta.

Starting antibiotics
Suspicion of infection in patient with:
- haemodynamic instability
- neuromeningeal symptoms
- neutropenia
- splenectomy

Severe VAP in stable patient


Stable patient with confirmed infection
Stable patient with suspected infection

Indications and best timing for starting antibiotic therapy

Terapia de Dezescaladare:
Terapia Iniial Adecvat

Terapia iniial adecvat: un regim antibiotic


administrat empiric care s acopere toi
patogenii posibil implicai.
Lovete tare cu regimul antibiotic adecvat,
cunoscnd datele microbiologice locale, astfel
nct s acoperi toi patogenii posibil implicai.
Nu pstra antibioticele cu spectru larg de
rezerv.

Algoritmul terapiei antibiotice adecvate


Recoltarea produsului biologic. Alegerea regimului
antibiotic cu spectru larg n funcie de locul infeciei,
datele microbiologice locale i ghidurile de tratament.
Obinerea i analiza antibiogramelor
Modificarea regimului antibiotic
Re-evaluarea pacientului

Mortalitatea asociat cu terapia inadecvat la


pacienii cu infecii severe internai n ATI
Terapie iniial
adecvat

Alvarez-Lerma,1996
Rello, 1997

Terapie iniial
inadecvat

Kollef, 1999
Kollef, 1998
Ibrahim, 2000
Luna, 1997
Mortalitate*

0%

20%

40%

*Mortality refers to crude or infection-related mortality


Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.

60%

80%

100%

Principiile dezescaladrii
Lovete scurt cu spectru ultralarg
Identific inta n timp util
Lovete inta identificat

Lovete scurt cu spectru ultralarg


De ce spectrul ultralarg?
Pentru c:
n absena unui agent etiologic cunoscut sperm s
acoperim tot ce se poate i mai ales:
cocii Gram pozitivi inclusiv:
Stafilococul auriu MR
Enterococul

Bacilii Gram negativi inclusiv:


Piocianicul
Acinetobacterul
Enterobacterul

Lovete ... Cu ce?


Cu antibiotice care trebuie s rspund la urmtoarele
cerine:
Bactericidie cu consecine fiziopatologice minime de
inducere/amplificare SIRS:
eliberarea redus de: LPS, acid teichoic, glicopeptid etc. din
componena peretelui bacterian

S rspund la cerinele modelelor tip Monte Carlo


pentru realizarea bactericidiei
S previn dezvoltarea rezistenei

Ce antibiotice sunt potrivite pentru


dezescaladare?

Ce nu are rost s folosim n


dezescaladare?
Penicilin
Ampicilin
Contrimoxazol
Ampi/Clavulanat
CGIII
Aztreonam
Fluconazol
Etc.

Ce s folosim pentru
dezescaladare ?
Carbapenemi:
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Ceftazidim Flouroquinolon
Aminoglicozid
Linezolid / Vancomicin
Caspofungin / Fluconazol

O boal continu
Infecie

Penicilin
Ampicilin
Amoxicilin
Oxacilin
Aminoglicozide
Flourochinolone
CGII/III
Macrolide

Sepsis

Ertapenem
Aminoglicozide
Fluorochinolone
CGIII/IV
C-antiPs.
-lactami +ihib.
lactamaze
Linezolid/Vancomicin
Macrolide

Sepsis Sever
Imipenem / Meropenem
Aminoglicozide
Fluorochinolone GIV
CGIII antiPS
CGIV (Cefepim, Cefpirom)
Linezolid / Vancomicin
Macrolide

Terapia antibiotic adecvat


Terapie Empiric Precoce .
Dezescaladarea terapiei cnd culturile
sunt pozitive (max 72 ore)
Intreruperea tratamentului dac infecia
nu se confirm !!!
* M A Aarts, 2003

O cauz major a utilizrii excesive


de antibiotice este tratamentul
colonizrii !!!

TRATEAZA:
Pneumonia i NU aspiratul traheal
Bacteriemia i NU cateterul
Infecia de tract urinar i NU sonda

EXPERTII SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN


RECOMANDA
PRIMA DOZA DE ANTIBIOTIC IN
100
MAX. 3-6 ORE!

Mortailtate (%)

80

60

40

20
0
030

301h

12

23

34

45

56

69

912

1224 2436

>36

Durata de timp de la debutul hipotensiunii pina la prima doza de antibiotic


Kumar et al. Crit Care Med 2006;34:15891596

DEZIDERATUL INITIAL:
HIT HARD! HIT FAST!
BACTERICIDIE RAPIDA
ENDOTOXINEMIE MINIMA

DEZIDERATELE FAZEI
URMATOARE:
1. DEZESCALADARE LA 48- 72 DE ORE

in functie de rezultatele testelor microbiologice


daca laboratorul va putea izola germenele si determina sensibilitatea la 24- 48 de oredezescaladarea s-ar putea face mai devreme!
dar cine are curaj sa schimbe echipa cistigatoare?...
2. durata antibioterapiei: pentru a asigura vindecare clinica si bacteriologica

In medie 7-10 zile pentru majoritatea germenilor multirezistenti


probabil 15 zile pentru Pseudomonas multirezistent
! Peste aceste repere de timp- creste PRESIUNEA DE SELECTIE DE TULPINI
MULTIREZISTENTE
! Atentie la colonizare /contaminare si statut de purtator de MDR

Cand oprim ANTIBIOTERAPIA ?


Parametri
- clinici;
- biologici;
- microbiologici;
- biomarkeri (PCT).

- Durata scurta de AB scade riscul unor infectii cu


germeni MDR
Rubinstein E (J. Antimicrob Agents, 30, 2007)
-

Febra tifoida, meningita meningococica 3 zile;

- VAP 8 zile;
- infectii intraabdominale necomplicate 3-5 zile;
- infectii asociate cateterului 14 zile.

Site of infection

Duration of antibiotic
therapy

Lung infections
Community-acquired pneumonia due to S. pneumoniae

8 days

Ventilator-associated pneumonia

8 days

Ventilator-associated pneumonia and immunodepression

14 days

Pneumonia due to L. pneumophila

21 days

Pneumonia with lung necrosis

>= 28 days

Pre-determined

Intra-abdominal infections
Community peritonitis

< 8 days

Post-operative peritonitis

14 days

Central nervous system infections


Meningococcemia

< 8 days

Meningitis due to S. pneumoniae

10-14 days

Post-operative meningitis due to S. epidermidis or


enterobacteriacae

14 days

Meningitis due to L. monocytogenes

21 days

Post-operative meningitis due to S. aureus or P. aeruginosa

21 days

Brain abscess

>= 28 days

duration
of
antibiotic

Catheter related bacteremia


S. epidermidis or enterobacteriacae (uncomplicated)

< 8 days

S. aureus/ Candida sp (uncomplicated)

14 days

S. aureus (complicated)

> 28 days

therapy

Sugested parameters for stopping antibiotic for


patients with ventilator-associated pneumonia
Stopping
antibioticsfor
VAP

Predetermined
duration
Day8

NegativeBAL
Immediate

Dynamic
management

BAL:pathogen
<10.000cfu/mL
Day4

Clinicalresolution
Dailymeasurement

Clinical/biological
approach
CPIS<6
Day3

D. CONTROLUL SURSEI DE INFECTIE


E. TERAPIA CU FLUIDE
(solutii cristaloide sau coloide)
1000 ml cristaloide sau 300-500 coloide in 30 mm
CVP 8 mm Hg

F. VASOPRESOARE
MAP >= 65 mmHg
Norepinefina sau dopamina
Vasopresina

G. TERAPIE INOTROPA

H. CORTICOTERAPIE

In socul septic care nu raspunde la administrarea de


fluide si substante inotrope (CORTICUS)
HHC 300mg/zi
Fludrocortizon (p.o.)

Decision tree for the use of


corticosteroids in septic shock
No steroid

Haemodynamic
resuscitation

Fluid
challenges

Vassopresors if
patient remains
hypotensive

Nonrefractory
septic shock
Fluid
challenges

Consider weaning from


vasopressors and other
life supportive therapies

Refractory
septic
shock*

Low dose
steroids**

Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment wih low doses of


hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic
shock. JAMA 2002
Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Sorenson F, Weiss Y, Benbenishty J,
Kalenka A. Forst H, Laterre PF, Reinhard K, Cuthbertson B, Payen D, Briegel J, For the
Corticus Study Group; The CORTICUS randomized, double-blind, placebocontrolled studies of hydrocortisone therapy in patients with septic shock. N.
Engl. J. Med. 2008

PROTEINA ACTIVATA (Rh APC)

Figure 2. The protein C system. The solid arrows indicate the


mechanisms by which the protein C system is impaired in sepsis.

TRANSFUZIA DE SANGE
Hb > 7 g% (target : 7-9 g%)
Eritropoetina - nu este tratament specific pentru anemia din
sepsisul sever dar se poate folosi in anumite situatii (IR)
Plasma congelata nu se poate folosi pentru corectie in absenta
sangerarii
NU antitrombina in socul septic datorita riscului de sangerare
Concentrul trombocitar la valori cu risc de sangerare (5.00030.000 /mm3)

Terapia de suport
ventilatia mecanica (ARDS);
sedare, analgezie, blocaj neuromuscular;
controlul glicemiei;
suport renal;
terapia cu bicarbonat;
profilaxia tromboflebitei;
profilaxia ulcerului de stres.
Terapie de suport cat mai putin agresiva

EGDT Early Gold Directed Therapy


2008
fluide
vasopresoare

Integrarea datelor

transfuzie
antibioterapie
3 ferestre ale perfuziei tisulare:
piele
debit urinar
status mental

DE LA INCEPUTURILE
NEGRE

LA NIRVANA

NIRVANA
No protocol care
but
intelligent care
Art of medicine
not only the science of medicine
(Ch. Sprung, Critical Care, august 2008)
ECIC Lisabon 2008