Ctre,

Compania Naional de Autostrzi i Drumuri Naionale din Romnia SA Direcia

Regional de Drumuri i Poduri Braov: Str. Mihail Koglniceanu, nr. 13, bl. C2, sc. I, Braov
PERSOAN JURIDIC sau PERSOAN FIZIC NMATRICULAT

Subscrisa ___________________________________________________, cu sediul n

localitatea __________________, str./bd./os ______________________, nr.__, bl.__, sc.__,
et._, ap.__, jud./sect. _____________, telefon _________________, fax ________ ________,
e-mail ________________, CUI ______________, nr. nreg. ORC ___________________,
cod IBAN ______________________________, deschis la Banca _____________________,
Suc./Filiala ______________, reprezentat legal prin dl/d-na _________________________,
avnd funcia de _______________________ i prin dl/d-na _____________________avnd
funcia de _________________
PERSOAN FIZIC

Subsemnatul (-a) ______________________________________ cu domiciliul n localitatea

___________________ str./bd./os. ____________________ nr. __, bl. __, sc. __, et._, ap. _,
jud./sect.____________, e-mail _______________, telefon _________________________,
fax __________________, identificat cu B.I./C.I. seria ____, nr. ___________, eliberat de
___________________________, avnd CNP _____________________________
n vederea realizrii LUCRRII __________________________________________________
___________________________________________________________ n faza ___________,
n zona DN _______________, km _______________________________ stnga/dreapta.
Solicit a aproba eliberarea:
Avizului iniial (nu d dreptul de execuie a lucrrilor)
Acordului Prealabil (nu d dreptul de execuie a lucrrilor)
Autorizaiei de amplasare i/sau de acces n zona drumului (d drept de realizare a
lucrrilor)

Prelungirea Acordului prealabil nr./data _________________________

Prelungirea Autorizaiei de amplasare i/sau acces n zona drumului nr./data ________
motivat de _____________________________________________________________
De condiiile impuse rspunde din partea beneficiarului _______________________, C.I. seria
___ nr. _______ CNP ________________ tel. ________________ i din partea constructorului
___________________ C.I. seria __ nr. __________ CNP _______________ tel. __________
Perioada de execuie a lucrrilor este _______________________________________________
Depunem anexat documentaia (conform borderoului anexat) n ___ exemplare.
Data

Semntur i tampil

OPIS DOCUMENTE ANEXATE

TIP DOCUMENT

NR.
DOCUMENT

Cerere tip
Proces verbal SDN
Somaie pentru intrare n legalitate
Dovada achitrii taxei
Certificat de Urbanism
Autorizaie de Construire
Certificat nmatriculare/ act identitate solicitant
Acte proprietate
Aviz IPJ - SR
Referat verificator proiect
Memoriu tehnic
Plan ncadrare n zon (1:2000)
Proiect tehnic
Plan Situaie (1:500)
Profile transversale
Alte piese desenate

Obiectivul
necesit
nu necesit - ncheierea contractului de utilizare a zonei drumului.

Semntur i tampil