AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

FORMULAR DE NSCRIERE LA CONCURSUL NAIONAL

pentru acordarea unei burse oferit
n baza documentelor de colaborare bilateral sau n mod unilateral de alte state,
pentru anul universitar 2014 2015,
n ___________________________
(ara pentru care se solicitat bursa)

A.

Date personale
Numele, (numele nainte de cstorie), iniiala tatlui, prenumele

Data i locul naterii

fotografie

Codul numeric personal

Cetenia
B.I. / C.I seria ... nr. . eliberat/ de
.. la data ...
Domiciliul stabil (din B.I. sau C.I.)

Domiciliul actual (se completeaz dac este diferit de Domiciliul stabil)

Tel:
B.
1.

Mobil:

E-mail:

Bursa solicitat
Calitatea candidatului i instituia de unde provine din Romnia (instituii de nvmnt

acreditate din Romnia / instituii organizatoare de studii universitare de doctorat din Romnia / institute de cercetare
aflate n subordinea M.E.N.):
elev la cursuri de zi, n clasa a XII-a,
n anul colar 2013 - 2014

Liceul

student la cursuri de zi, n anul __________

n anul universitar 2013 - 2014

Universitatea
_______________________________________________
Facultatea

masterand /cursant la studii aprofundate, n anul ____

n anul universitar 2013-2014

Universitatea
_______________________________________________
Facultatea

doctorand cu frecven n anul universitar 2013-2014

cadru didactic titular
medic rezident, n perioada de reziden finanat de
M.E.N.
cercettor

Universitatea
Instituia de nvmnt
Universitatea
Instituia

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

2.

Tipul bursei solicitate i durata stagiului solicitat

Stagiu de studii universitare de licen pariale cu durata de

_______________ luni

Stagiu de studii universitare de licen complete cu durata de

_______________ ani

Stagiu de studii universitare de masterat pariale cu durata de

_______________ luni

Stagiu de studii universitare de masterat complete cu durata de

_______________ ani

Stagiu de studii universitare de doctorat complete cu durata de

_______________ ani

Stagiu de cercetare/specializare cu durata de

_______________ luni

Cursuri de var
3.
Domeniul n care se solicit bursa (domeniile sunt enumerate n ANEX; se opteaz
pentru un singur domeniu)

4.
Instituia care confirm primirea la studii, conform condiiilor de nscriere la concurs
impuse de partea extern (denumirea complet, ara), dac este cazul

C.
1.

2.

Studii
Studii liceale
Liceul
Data nceperii studiilor
Media general a anilor de studii

Data finalizrii studiilor

Media examenului de bacalaureat

Studii universitare de licen

Universitatea
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor
Media anilor de studii promovai
anul I
anul al II-lea
anul al III-lea

anul al IV-lea
anul al V-lea
anul al VI-lea

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media examenului de licen

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

3.

Alte studii universitare de licen n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le urmai)
Universitatea
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor
Media anilor de studii promovai
anul I
anul al II-lea
anul al III-lea

4.

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

anul al IV-lea
anul al V-lea
anul al VI-lea

Media examenului de licen

Studii universitare de masterat n ar

Universitatea
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor
Media anilor de studii promovai
anul I

5.

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Dizertaie

anul al II-lea

Alte studii universitare de masterat n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le

urmai)

Universitatea
Facultatea
Specializarea
Data nceperii studiilor
Media anilor de studii promovai
anul I

6.

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Dizertaie

anul al II-lea

Studii universitare de doctorat n ar sau n strintate

Universitatea
Facultatea
Specializarea
Data admiterii la doctorat

Data aproximativ a finalizrii studiilor doctorale/data cnd

ai susinut teza de doctorat

Precizai alte demersuri ntreprinse n ar i n strintate, pentru finanarea stagiului de studii sau de
cercetare pentru care solicitai aceast burs

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

Indicai alte stagii efectuate n strintate ca beneficiar al unei burse acordate de M.E.N., prin
A.C.B.S. (programul de burse, tipul bursei, anul universitar, durata stagiului, ara)

D.

List de autoverificare a coninutului dosarului de candidatur

Nr.
Crt.

1
2
3
4
5

7
8
9
10
11
12
13
14
15

Da
Nr. file

Documentul

Nu

Curriculum vitae
Proiect de studiu/cercetare/creaie artistic
Program de valorificare a cunotinelor dobndite n timpul stagiului, stabilit de
comun acord cu conducerea instituiei de la care provine candidatul, semnat i
nregistrat
Acordul conducerii instituiei de la care provine candidatul, pentru obinerea
unei burse de studii n strintate, semnat i nregistrat
Recomandri din partea a doi profesori
List de lucrri comunicate n ar i n strintate (titlul, anul i locul
comunicrii), de lucrri publicate n ar i n strintate (titlul, editura, anul
apariiei, volumul, cu menionarea paginilor), cri publicate n ar i n
strintate (titlul, editura, anul), traduceri de carte, n calitate de unic autor sau
coautor
Se anexeaz copii ale lucrrilor, diplomelor obinute la concursuri naionale i
internaionale; n domeniul artistic/sportiv se vor asimila activitile specifice
(expoziii, filme, concerte, performane naionale, mondiale, olimpice etc.)
Not: n cazul n care candidaii nu au activitate tiinific/artistic etc, dovedit
prin documente i punctat corespunztor baremelor stabilite, dosarele se
primesc i intr n etapa evalurii academice, cu pierderea punctajului alocat.
Copii autentificate de notarul public ale actelor de studii: foi matricole, situaii
colare, diplome (bacalaureat, licen, studii aprofundate, master, doctorat),
certificate
Atestat sau certificat de cunoatere a unei limbi strine acceptate de partea
extern pentru stagiu
Certificat medical
Adeverina care atest calitatea candidatului
Documentul privind acceptarea candidatului de instituii de nvmnt superior
sau institute de cercetare afiliate universitilor sau structurilor academice din
statul respectiv, la studii sau stagii de cercetare, conform condiiilor de nscriere
la concurs impuse de partea extern
Copia buletinului de identitate/crii de identitate
Copia certificatului de natere i, eventual, de cstorie
Copia paaportului
Copia chitanei sau a ordinului de plat, prin care s-a achitat taxa pentru
procesarea dosarului

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

Dosarul de candidatur conine un numr de _____________ file (nu de pagini),
ndosariate/legate, numerotate n ordine, ncepnd cu numrul 1 de pe prima pagin a prezentului
formular de nscriere la concurs.
Am luat cunotin de urmtoarele:
1.
Dosarul de candidatur incomplet nu este supus evalurii academice.
2.
Dosarul de candidatur intr n gestiunea Ageniei de Credite i Burse de Studii i nu se
returneaz candidatului, indiferent de rezultatul concursului.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd sanciunile prevzute de Art. 292 din Codul Penal pentru
falsul n declaraii, c toate datele i informaiile din formularul de nscriere la concurs sunt reale.
Data __________________

Semntura _________________________

Not: Se completeaz cite toate rubricile iar unde nu este cazul, se marcheaz cu o linie orizontal.

DECLARAIE
Subsemnatul(a)....,
nscut(a)

anul

...,

..............,

fiul/fiica

luna
lui

.....,

ziua

....,

localitatea

...

al

lui

..., cu domiciliul stabil n Romnia, localitatea

., strada , .. nr. ., bl. .., sc.
.., ap. .., sector/jude ....., telefon .., legitimat(a) cu BI/CI
seria

nr.

....

eliberat

de

la

data

de

., declar pe proprie rspundere c am luat cunotin de

dispoziiile prevzute n OMEdC nr. 5541/2005 cu modificrile i completrile ulterioare i m
oblig, n cazul n care o s fiu nominalizat(a) de Consiliul A.C.B.S., s fac dovada ndeplinirii
cumulative a condiiilor prevzute n art. 8 alin (1) din prezentul ordin, n momentul plecrii
pentru efectuarea stagiului de burs n strintate.
n cazul n care nu fac dovada ndeplinirii acestor condiii am luat la cunotin c nu voi
beneficia de bursa de studii pentru care am fost nominalizat() de Consiliul A.C.B.S.

Data __________________

Semntura _________________________

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro

AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII

ANEX DOMENII N CARE SE SOLICIT BURSA

Arhitectur
Urbanism
Teatru
Cinematografie i media
Muzic
Arte plastice, decorative i design
Educaie fizic i sport
Medicina veterinara
Medicina
Medicina dentara
Farmacie
Asistenta medical general
Moae
Radiologie i imagistica
Laborator clinic
Balneo - fiziokinetoterapie i recuperare
Tehnica dentara
Asistenta dentar
Asistenta de farmacie
Audiologie i protezare auditiva
Asistenta de profilaxie stomatologica
Nutriie i dietetic
Agronomie
Horticultura
Silvicultura
Zootehnie
Biotehnologii
Biologie
Geografie
Geologie
tiina mediului
Economie
Finane
Administrarea afacerilor
Contabilitate
Cibernetica, statistica i informatica
economic
Economie i afaceri internaionale
Management
Marketing
Matematic
Fizic
Chimie
Informatic

Drept
Calculatoare i tehnologia informaiei
Ingineri genistic
Inginerie geodezic
Inginerie aerospaial
Inginerie chimic
Inginerie civil
Ingineria instalaiilor
Inginerie de armament, rachete i muniii
Inginerie electric
Inginerie electronic i telecomunicaii
Inginerie energetic
Inginerie geologic
Inginerie industrial
Inginerie forestier
Ingineria produselor alimentare
Ingineria autovehicolelor
Ingineria materialelor
Inginerie mecanic
Ingineria mediului
Arhitectur naval
Inginerie marin i navigaie
Ingineria sistemelor
Inginerie i management
Ingineria transporturilor
Mecatronica i robotica
Mine, petrol i gaze
tiine inginereti aplicate
tiine militare i informaii
Sociologie
Asisten social
tiine politice
Relaii internaionale i studii europene
tiine administrative
tiine ale comunicrii
tiine ale educaiei
Psihologie
Filosofie
Limb i literatur
Limbi moderne aplicate
Istorie
Studii culturale
Teologie

Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti

Tel: +40 (0)21 310 19 05
Fax: +40 (0)21 310 22 17
www.roburse.ro