NEUROLOGIE

- curs Paraliziile de plex brahial Plexul brahial este o formatiune nervoasa, al

catuita din fibrele nervoase ale radacinilor de la C5 la T1, la care se adauga u
n contingent de fibre care vin, pe de o parte de la radacina C4 si, pe de alta p
arte, de la radacina T2. Din ramurile C5 si C6 ia nastere trunchiul superior al
plexului, din C7 ia nastere trunchiul mijlociu, iar din C8 si T1 ia nastere trun
chiul inferior. Trunchiurile se unesc la nivelul si in grosimea muschilor scalen
i. Din fiecare trunchi va lua nastere o radacina anterioara si una posterioara.
Aceste radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare. Din aceste radaci
ni, de la nivelul fiecarui trunchi, se formeaza fasciculele: lateral, median si
posterior. Din fasciculele lateral si median va lua nastere nervul median, iar d
in fasciculul posterior va lua nastere nervul radial. In general, paraliziile de
plex brahial recunosc 2 mecanisme principale de aparitie: a. tractiune, prin ca
re plexul sufera un proces de elongatie (intindere) si, in acest caz, mecanismul
intereseaza plexul, fie la nivel extraspinal, deci in exteriorul canalului vert
ebral, fie la nivel intraspinal; b. compresie; mai exact exista: compresii postr
aumatice, prin hematom , de exemplu, fie compresii exercitate de tumori, procese
inflamatorii sau diverse anomalii de structura (de exemplu, la nivelul clavicul
ei sau la nivelul primelor coaste). Principalele tipuri de paralizii ale plexulu
i brahial .a. tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior DUCHE
NE-ERB afecteaza radacinile C5 si C6, putand sau nu sa intereseza partial si C4;
muschii afectati, a caror contractie este compromisa total, sunt: m. deltoid, m
. biceps brahial, m. brahial anterior, m. brahioradial (lungul supinator); pot f
i partial afectati muschii: m. supraspinos, m. subspinos, m. marele dintat, m. m
arele dorsal, m. romboizi, m. subscapular; pot sau nu sa fie implicati partial m
uschii: m. pectorali, m. triceps brahial. Sunt abolite, deci nu se pot produce u
rmatoarele miscari: abductia bratului, flexia antebratului. Din punct de vedere
chimic, apare atrofia deltoidului care determina asa-numitul umar in epolet. Ca re
flexe osteotendinoase, reflexele stilomedial si bicipital se pierd, deci nu exis
ta. Apar tulburari de sensibilitate minore, dar exista mai ales la nivelul umaru
lui. De regula, nu exista tulburari vasotrofice, adica culoarea, supletea si ela
sticitatea tegumentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza s
i, ca si caracteristica a acestui tip de paralizie: mana este libera. .b. tipul
mijlociu sau paralizia de plex brahial de tip mijlociu afecteaza radacina C7; in
general, se intalneste rar singura; de regula, exista fenomene mixte, de exempl
u: tipul superior si mijlociu sauu tipul inferior si mijlociu. Atingerea lui C7
afecteaza muschii: m. triceps brahial, m. patrat pronator, m. rotund pronator, m
. extensori lungi ai mainii 1

si ai degetelor; deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi

: extensia antebratului, pronatia, extensia mainii si a degetelor. Tulburarile d
e sensibilitate intereseaza antebratul si degetele de la II la IV, deci mai puti
n degetele extreme: policele si auricularul. .c. tipul inferior sau paralizia de
plex brahial de tip inferior DEJERINE-KLUMPKE afecteaza radacinile C8-T1, event
ual contingentul din T2 care poate sa participe la componenta plexului. Aceasta
paralizie apare mai rar si afecteaza muschii: m. flexorii degetelor, uneori m. f
lexorii mainii, adica: m. interososi, m. eminentei tenare, m. eminentei hipotena
re, m. lumbricali. Sunt afectate miscarile de: flexie, opozitie, abductie, adduc
tie - toate miscarile sunt la nivelul mainii, deci toate aceste miscari sunt imp
osibile; apare mana de maimuta ; suferinta se regaseste in afectarea partiala a n
ervului cubital, deci a teritoriului corespunzator nervului cubital, precum si a
celui median. Apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si
apare sindromul CLAUDE-BERNARDHORNER, sindrom care reprezinta triada mioza-enof
talmie-ptoza palpebrala ( mioza = micsorarea orificiului pupilar; mitriaza = lar
girea orificiului pupilar; enoftalmie = ochi adanciti in orbita; ptoza palpebral
a = coborarea pleoapei superioare).Acest sindrom apare, de obicei, in suferinte
la nivelul apexului pulmonar, deci la nivelul varfului plamanului, varf care int
ra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului; de exemplu, la aceste
nivel, se poate dezvolta un cancer pulmonar. .d. paralizia totala de plex brahi
al in care sunt afectate toate grupele musculare ale membrului superior; in acea
sta forma totala, se produce o atrofie rapida la toate nivelele musculare; se pr
oduc tulburari de sensibilitate extinse, mai ales la nivelul distal, deci perife
ric al membrului superior, deci intereseaza mai ales mana. Din pacate, aceste tu
lburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara s
indromul CLAUDE-BERNARD-HORNER . Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate
nivelele si se produc tulburari grave vasculotrofice: membrul in totalitate isi
schimba culoarea si devine mai rece; tegumentele sunt mai uscate, fanerele (adi
ca parul si unghiile) isi pierd calitatile. Recuperarea paraliziilor de plex bra
hial Recuperarea paraliziilor de plex brahial reprezinta un domeniu dificil pent
ru orice kinetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici: tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp, ceea ce permite instituirea t
ratamentului; - primele semne de regenerare nervoasa apar la cazurile de gravita
te medie; dupa primele 2-3 saptamani, se constata ca regenerarea nervoasa poate
fi mai rapida, cu cat leziunea plexului este mai periferica; - recuperarea forte
i musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal, adica de la radacin
a membrului catre periferie; - durata reinervarii, in cazul unei paralizii postt
raumatice, poate varia intre 6-15 luni; este foarte important de urmarit apariti
a semnului TINEL si anume: daca la percutia unui nerv apare senzatia de durere s
i daca aceasta durere coboara spre periferie, putem fi siguri ca
2

incepe procesul de reinervare; daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare,

ne aflam in fata unui caz cu prognostic grav; exista riscul sa nu se mai produc
a reinervarea niciodata; - de regula, revenirea este mai intai motorie, deci se
recastiga capacitatea de contractie a muschiului, apoi revine sensibilitatea si
ordinea revenirii este urmatoarea: se recastiga mai intai sensibilitatea dureroa
sa, apoi cea termica (mai intai cea la rece, si apoi cea la cald), si in final,
sensibilitatea tactila; Tipul de recuperare depinde de tipul de leziune nervoasa
: neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. In neuropraxie, care reprezinta leziune
a cea mai usoara, doar prin compresie, fara intreruperea continuitatii vreunei c
omponente a nervului, revenirea totala se face intre 2-6 luni. In cazul neurotme
sisului, uneori este nevoie de un tratament ortopedic, pentru ca paralizia este
totala si definitiva. In cazul axonotmesisului, care, de regula, apare ca si tip
de leziune mai ales pentru radacinile C5 si C6, primele miscari apar la nivelul
bratului; flexia cotului apare, in general, la 6 luni, iar miscarile antebratul
ui revin intre 10-15 luni; contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa
20-30 de luni, adica dupa 2 ani si jumatate. In general, leziunile de plex brahi
al sunt leziuni mixte, cu evolutii diferite.
Mononeuropatiile simple Nervul suprascapular Nervul suprascapular isi trage fibr
ele din radacinile C5-C6. De obicei, nervul suprascapular este afectat de leziun
i traumatice. Cele mai importante cauze care determina afectari de nerv suprasca
pular sunt urmatoarele: 1.frecaturile gatului (colului) scapulei; in acest caz,
este vorba de o paralizie tardiva ce se instaleaza la un interval dupa aceasta p
areza; 2. sindromul de incarcerare care face parte din sindroamele de incarcerar
e sau entrapment neuropathy, sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei
si apare la persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratul
ui. Ca si comentariu, toate miscarile ample ale umarului intind nervul si in plu
s se adauga microtraumatismele produse de unele gesture profesionale. Nervul sup
rascapular poate fi afectat si de 3. capsulitele retractile ale articulatiei gle
no-humerale. In aceste conditii, prezenta capsulitei diminua miscarea, solicita
in exces articulatia scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul. Au mai fost
descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul tratamentului prelungit c
u unele medicamente (de exemplu: sulfamidele) sau in unele forme de hepatita vir
ala. Din punct de vedere clinic , in mononeuropatia nervului suprascapular, apar
, in primul rand, algii (dureri) pe partea latero-posterioara a umarului, care u
neori iradiaza pe o suprafata larga la nivelul bratului in teritoriile C5-C6. Ac
este dureri exacerbeaza foarte mult noaptea si, uneori, in decubit lateral. In a
l doilea rand, clinic, apare durerea la adductia orizontala a membrului superior
, ca si la presiunea exercitata la marginea superioara a omoplatului. Deficitul
motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului superior, mai ales pentru
primele 15 datorita afectarii muschiului supraspinos
3

si, in al doilea rand, scaderea rotatiei externe a umarului datorita afectarii m

uschiului subspinos. Nervul circumflex sau axilar Nervul circumflex sau axilar a
re fibre din radacinile C5-C6. Din punct de vedere anatomo-functional, nervul ci
rcumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. La inc
eput, are un raport strans cu colul chirurgical al humerusului. Domeniul senziti
v il reprezinta tegumentul umarului si fata externa a bratului. Domeniul motor e
ste reprezentat de muschii: m. deltoid si m. rotundul mic. Lezarea nervului circ
umflex va interesa abductia orizontala a bratului , antepulsia si retropulsia si
, ca adjuvant, rotatia externa a umarului. Cauzele care genereaza afectarea nerv
ului circumflex sunt: .1. leziunile traumatice de exemplu, luxatia anterioara a
capului humeral si, uneori, manevrele de reducere a acestei luxatii; .2. sindrom
ul algodistrofic sau algoamiotrofic al umarului; .3. in intoxicatii cu metale gr
ele (Pb, Co); .4. in timpul narcozei (anestezie generala profunda, cu somn lipsi
t de reflexe, provocata de un narcotic, adica de un somnifer, practicata mai ale
s in timpul operatiei; .5. in timpul somnului, in anumite pozitii prelungite; .6
. in cazul tratamentelor cu sulfamide; .7. in cursul unor boli infectioase (mala
ria= boala infectioasa datorata intepaturii tantarului, anofel, caracterizata pr
in temperature mare si frisoane repetate la intervale regulate; difterie= boala
infectioasa provocata de bacilul difteric, caracterizata prin formarea unei memb
rane false pe amigdale, pe faringe sau laringe si prin greutate in respiratie, d
eglutitie, si prin febra; dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin durer
i abdominale si diaree cu sange). Clinic, neuropatia de nerv circumflex recunoas
te hipoestezia (adica diminuarea sensibilitatii cutanate) la nivelul umarului si
a fetei externe a bratului, iar din punct de vedere motor, presupune un deficit
mare, uneori chiar imposibilitatea abductiei bratului orizontal, dar si de abdu
ctia bratului la orizontala; in acest caz, supleierea (compensarea) deltoidului,
prin supraspinos este mica; a doua pierdere din punct de vedere motor o constit
uie ridicarea membrului superior la verticala. Paralizia rotundului mic este sup
leata (compensata) total de: m. supraspinos si m.subspinos, care sunt inervati d
in suprascapular.
Nervul musculocutanat
4

Nervul musculocutanat isi trage fibrele din C5-C7. Din punct de vedere anatomic,
el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului. Ca traiect, nervul
trece inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul muschiului subscapular,
perforeaza muschiul coracobrahial, trece printre muschii biceps brahial si brah
ial anterior, ajunge in opozitie subtegumentara la nivelul cotului si la acest n
ivel se imparte in 2 ramuri terminale: anterioara si posterioara, care se raspan
desc in teritoriul senzitiv. Teritoriul senzitiv al nervului musculocutanat il r
eprezinta regiunea antero-externa si postero-externa a antebratului. Teritoriul
motor este reprezentat de 3 muschi: a. bicepsul brahial care face supinatie, fle
xia antebratului pe brat si, prin tendonul scurt, este adductor, iar prin cel lu
ng, abductor al bratului; b. coracobrahialul este adductor si proiecteaza bratul
inainte; c. brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebratului pe
brat. Cauzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt: .1. paraliz
ia acestui nerv, mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara
dintr-o cauza traumatica: compresia sau sectiunea printr-o arma alba, in general
; .2. cauza iatrogena, adica o cauza care decurge sintr-un act medical; de exemp
lu: o injectie intravenoasa gresit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoz
a. Clinic, in neuropatia nervului musculocutanat apar: .a. scaderea marcata a fo
rtei flexiei antebratului pe brat; aceasta miscare este realizata de brahioradia
l; .b. scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului; aceste miscari su
nt controlate de coracobrahial; .c. hipoestezia sau anestezia regiunii externe a
bratului.
Nervul radial Nervul radial isi are originea in radacinile din C5-C8 si T1. Din
punct de vedere anatomic, nervul radial are originea in trunchiul secundar poste
rior al plexului brahial. Ca traiect, trece prin fanta humero-tricipitala, prin
santul de torsiune al humerusului, prin santul bicipital extern, iar la nivelul
interliniei cotului, deci la pliul cotului, da 2 ramuri terminale: anterioara cu
tanata si posterioara musculara. Aceasta ramura posterioara perforeaza muschiul
supinator scurt si da la randul ei ramuri. Ramurile musculare ale nervului radia
l: in primul rand, ramurile care pleaca din trunchiul nervului radial, la nivelu
l bratului, adica cele 3 ramuri pentru muschiul triceps. Al doilea etaj il repre
zinta regiunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului, la acest ni
vel, se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 muschi: m. brahioradial
(lungul supinator), m. radialul I, m. radialul II, m. scurtul supinator. Al trei
elea etaj il reprezinta regiunea posterioara a antebratului; la acest nivel, se
desprind ramurile motorii in 2 straturi: pentru stratul superficial muscular, ra
muri pentru 4 muschi: anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al
degetului mic, cubital posterior; pentru stratul profund, ramuri pentru 4 muschi
: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor a
l policelui, extensorul propriu al indexului. Pe langa acestea, nervul radial da
si ramuri sensitive:
5

.1. ramul cutanat intern care asigura sensibilitatea regiunii posterioare a brat
ului; .2. ramul cutanat extern care deserveste treimea mijlocie a fetei posterio
are a antebratului; .3. ramul terminal anterior este ram cutanat si deserveste f
ata dorsala externa si interna a policelui si fata dorsala externa a mainii. Cau
zele care genereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele
: a. afectarea nervului in axila, asa cum se intampla la compresiunea carjei axi
lare; b. afectarea nervului la nivelul santului de torsiune al humerusului, in c
are nervul poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa; c. mononeuropatia de ra
dial, la nivelul antebratului; poate fi vorba de paralizii dissociate; de exempl
u: injectii paralizante, intoxicatii cu metale grele (Pb, cand s-a constat ca ap
ar, mai des, neuropatii pe radialul drept). Aspectul general in paralizia de ner
v radial: apar atitudini anormale: antebratul este in usoara flexie pe brat; man
a este in pronatie si flexie palmara pe antebrat; apare asa-numita mana in gat de
lebada; policle este usor addus si udor flectat; ultimele 4 degete sunt usor fle
ctate. Deficitele motorii sunt: .a. extensia antebratului pe brat realizata de t
riceps si de anconeu; .b. extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al do
ilea radial; .c. extensia falangei I a degetelor produsa de extensorii comuni si
proprii ai degetelor; .d. abductia mainii, adica inclinarea radiala; .e. supina
tia mainii realizata de scurtul si lungul supinator. Abductia si supinatia nu su
nt total abolite, dare le scad pentru ca la abductia mainii mai participa palmar
ul mare, iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi. De asemenea, scad
e miscarea de adductie a mainii, adica inclinatia cubitala a mainii, deoarece es
te afectat cubitalul posterior. De asemenea, scade flexia antebratului pe brat d
atorita afectarii brahioradialului; scade abductia policeluidatorita afectarii a
dductorului lung al policelui inervat de radial; aceasta miscare este partial co
mpensata de scurtul abductor al policelui inervat de median. De asemenea, scade
flexia degetelor, dar aceasta miscare este compromisa indirect pentru ca nu exis
ta contractie antagonista din partea extensorilor comuni ai degetelor care fixea
za mana. Testele de obiectivare a deficitului motor sunt: .1. testul lungului su
pinator: nu apare coarda muschiului lung supinator; .2. testul salutului militar
: nu se poate face, pentru ca mana cade in gat de lebada; .3. testul juramantulu
i: nu se poate face, pentru ca mana cade; .4. testul pronatiei in resort: se fac
e supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate mentine si mana vine ina
poi in pronatie. Tulburari trofice: se constata scaderea reliefului muscular in
regiunea posterioara a bratului si antebratului, deci masa musculara posterioara
scade; apar cianoza si edemul in conditii de declivitate a mainii (inclinare a
mainii). Tulburari de reflexe osteotendinoase: sunt afectate reflexele: tricipit
al (evoca afectarea lui C7) si stilomedial (evfoca afectarea lui C6 si C8). Tulb
urari de sensibilitate: subiectiv, apar parestezii (amorteli, furnicaturi) in to
t teritoriul cutanat al nervului; obiectiv, apare anestezie pe fata dorsala a po
licelui si spatiul I interosos.
6

Tipuri topografice de leziune ale nervului radial: daca leziunea este in axial,
cel mai frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv
, motor si trofic; al doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului, ni
vel la care radacina scapa pentru lunga portiune si pentru vastul extern din tri
ceps. In acest caz, reflexul tricipital este conservat. Un alt nivel de leziune
este in treimea inferioara a bratului, caz in care scapa: tricepsul, anconeul si
lungul supinator. Daca leziunea este la nivelul capului radial, scapa cei 3 mus
chi de mai sus si mai scapa: extensorii carpului, precum si ramul senzitiv pentr
u mana.
Nervul median Nervul median are originea in fibrele radacinilor de la C6 la T1.
Anatomic, el trece prin partea antero-interna a bratului; la nivelul cotului, aj
unge pe fata anterioara a trohleei humerale; trece pe sub aponevroza bicepsului,
fiind in relatie directa cu artera humerala; la acest nivel, nervul este superf
icial. Mai departe, strabate muschiul rotund pronator; trece pe sub arcada fibro
asa radio-cubitala a flexorului comun superficial al degetelor, trece printer fl
exorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui; ajunge la ni
velul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si m
arele palmar; strabate canalul carpian si ajunge in palma. Ramurile musculare al
e nervului median: la nivelul cotului, da ramuri pentru 3 muschi: rotundul prona
tor, micul si marele palmar; la nivelul antebratului, da ramuri pentru 4 muschi:
flexorul comun superficial, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor
propriu al policelui si patratul pronator; la iesirea din canalul carpian, da ra
muri pentru: scurtul abductor, scurtul flexor si opozantul policelui, precum si
pentru primii 2 lumbricali. Functia senzitiva: fata palmara a policelui, indexul
ui, mediusului si jumatatea externa a inelarului cu zona palmara corespunzatoare
acestora; iar dorsal: suprafetele extreme cutanate la nivelul falangelor 3: deg
etele 2-3 si jumatatea externa a degetului 4. Functia vegetativa: nervul median
contine majoritatea fibrelor vegetative pentru membrul superior, mai ales pentru
mana. Cauzele ce determina afectarea nervului median pot fi: .1. cauze traumati
ce si compresive se dezvolta la mai multe nivele: .a. la nivel brahial: sunt rar
e si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului nervos; .b. la nivelul
cotului: traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces supracondilian
humeral; de obicei, apar in malformatii osoase; la acest nivel pot aparea frecat
uri epicondiliene sau calusuri hipertrofice, prezenta acestora determinand irita
tia nervului; sau se pot produce fenomene de incarcerare: de exemplu, intre hume
rus si cubitus, in cursul reducerii unei luxatii de cot; .c. la nivelul antebrat
ului se pot produce fracture, hematom posttraumatic sau compresia la nivelul can
alului pronator;
7

.d. la nivelul canalului carpian pot aparea compresiuni produse prin procese mec
anice associate cu procese vasculare; canalul carpian reprezinta o zona anatomic
a foarte speciala; este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil; perete
le profund al acestui canal este reprezentat de planul articular si osos, in vre
me ce peretele superficial este reprezentat de ligamentul inelar al carpului; ac
este structuri sunt inextensibile si, prin acest spatiu, trec tendoanele muschil
or flexori, vase si nervul median. .2. cauzele sindromului de canal carpian sunt
reprezentate de cauzele occupationalprofesionale: profesiile manuale care presu
spun flexie-extensie repetata la nivelul mainii, la care se adauga dupa varsta d
e 50 de ani factorul vascular ischemic; aceste prime 2 elemente sunt factori fav
orizanti, dar factorii declansatori sunt: fracturile, luxatiile oaselor carpului
, tenosinovitele, procesele degenerative osoase, chisturile sinoviale, uneori in
fectii acute, tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau,
uneori, atunci cand apare bilateral, sindromul de tunel carpian care este consec
inta unei boli generale (diabet zaharat sau infectii virale). Aspecte clinice: T
eritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un deficit motor c
omplex si anume: sunt compromise urmatoarele miscari: 1. flexia mainii pe antebr
at, realizata de micul si marfele palmar; aceasta miscare este putin compensate
de muschiul cubital anterior; 2. pronatia mainii este zero, pentru ca sunt compr
omise rotundul si patratul pronator; 3. flexiile falangelor 2 si 3 ale indexului
si mediusului sunt zero; 4. flexia policelui scade foarte mult, fiind afectat s
curtul flexor al policelui; 5. opozitia policelui nu use poate realiza, deoarece
este afectat opozantul policelui; 6. abductia policelui scade foarte mult; este
compensate partial de lungul abductor al policelui inervat de nervul radial. At
itudini particulare: antebratul este supinat; policele in extensie. Teste de evi
dentiere a deficitului motor: .1. proba de grataj, adica de zgaraiere cu varful
degetului; nu se poate face cu indexul; .2. proba flectarii degetelor in pumn: n
u se poate produce la primele raze digitale; este asa-numita mana de predicator; .
3. proba pensei digitale: pensa index-police, precum si cea tridigitala, nu se p
ot realiza; .4. proba incrucisarii degetelor: raman intinse indexul si mediusul.
Tulburari trofice: se constata atrofia musculara a lojei anterioare a antebratu
lui si eminentei tenare. Tulburari vasomotorii: apare cianoza sau, dimpotriva, e
ritemul (roseata) degetelor si palmei; uneori, cu hipersudoratie, descuamatie, f
riabilitatea fanerelor. Tulburari reflexe: reflexul medio-palmar este zero. Tulb
urari de sensibilitate: hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau, uneo
ri, cauzalgii. Formele topografice: .1. paralizia superioara poate fi: totala, c
u interesarea tuturor functiilor, sau poate fi disociata, cu diverse variante in
functie de cauza; .2. paralizia mijlocie in care exista mai multe entitati pato
logice: .a. sindrom de canal epicondilian forma determinata, de obicei, de un pr
oces supracondilian malformativ, adica exista o excrescenta osoasa, congenitala,
care poate irita nervul; acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic pr
in forme disociate; .b. sindromul pronator care, de regula, este mai putin motor
, fiind un sindrom senzitiv;
8

.c. sindromul nervului interosos anterior este un sindrom strict motor, afectand
functia urmatorilor muschi: flexor lung al policelui, partea externa a lungului
flexor comun profund al degetelor (ramuri pentru degetele 1-3) si patratul pron
ator; de obicei, simptomatologia este moderata, aparitia acestui sindrom fiind d
atorat fie unei fracturi ale antebratului, fractura producand compresia sau cont
uzia reprezentata de traumatismul in sine, fie poate apare spontan, fara o cauza
oarecare; .3. paralizia inferioara la acest nivel, exista 2 sindroame: .a. sind
romul de tunel carpian in care apar brahialgii, cu caracter parestezic, cu furni
caturi, mai ales nocturne, insotite de redoare, in mod deosebit, a articulatiilo
r interfalangiene; aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau, uneori, ma
tinale si reprezinta primele elemente ale tabloului clinic; in timp, pe masura e
volutiei procesului, simpla parestezie este inlocuita de durere, uneori violenta
, cu caracter paroxistic (caracter de criza), adica apar dureri care cuprind pri
mele 3 degete si pot sa se completeze in timp prin iradieri la distanta; treptat
, apar tulburari trofice, care vor cuprinde pielea si fanerele (parul si unghiil
e); in evolutie, se produc modificari ale sensibilitatii obiective; intr-un inte
rval oarecare de timp, poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul muscula
turii tenare (adica va suferi un process de hipotonie); in evolutia tardiva a si
ndromului, apar fenomene de amiotrofie in sant a eminentei tenare; .b. paraliziile
ramurilor distale ale nervului median apar, de obicei, din cauze occupational-p
rofesionale; de exemplu, persoane care folosesc foarte mult podul palmei (brutar
ii); aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii (adica amorteli, furni
caturi) care pot fi discrete si, de regula, cuprind eminenta tenara; in timp, se
asociaza cu tulburari de sensibilitate, la inceput subiectiva, apoi obiectiva;
deci, subiectul prezinta hipoestezie comparative cu contralaterala sanatoasa; .4
. cauzalgia reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia um
ana; durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme, ele neputand fi control
ate aproape prin nici un mijloc; aceste dureri determina, in unele cazuri, suici
dal; mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex; exista 2 factor
i cauzatori: a. leziunea limitata; deci, cauzalgia niciodata nu se produce daca
leziunea este completa, totala; cauzalgia apare doar daca nervul este lezat part
ial; b. leziunea este localizata la nivelul cotului. Deci, exista 2 mecanisme pr
opriu-zise care stau la baza aparitiei acestui sindrom: 1. aparitia unei efapse,
adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit, respective in
tre fibrele vegetative si cele somatosenzitive; influxul aferent care circula pr
in fibrele simpatice trec la fibrele sensitive, din aceasta cauza, se transforma
in durere; transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic ( adica in
sens normal, care se propaga aferent sau eferent), cat si antidromic; circulati
a antidromica face ca influxul dureros sa se intoarca permanent in acelasi circu
it si sa faca circulatia sa reverbereze (persistenta unui sunet intrun spatiu in
chis) permanent; datorita acestui fapt, durerea este recirculata permanent si cu
fiecare pasaj creste in intensitate; 2. aparitia unui mediator chimic, numit ne
urokinina, adica o substanta eliberata la nivelul efapsei si care este responsab
ila de producerea senzatiei de arsura specifica; cauza ar fi aparitia vasodilati
ei care devine dureroasa prin supradistensia vaselor mici cutanate; tabloul clin
ic al acestei suferinte este dominat de durere, cu caracater de arsura, permanen
t si persistent, la nivelul mainii; este o durere superficiala care creste la ca
ld si calmanta doar de rece si umed; pe acest fond dureros permanent, apar crize
algice, deci exacerbari ale durerii, foarte intense; este o durere vegetative c
are este uneori extrema si se insoteste de tulburari vegetative specifice care
9

pot fi de 2 feluri: 1. tipul hiperemic, deci circulatia este vasodilatata, mana

este tumefiata, colorata, rosie sau, dimpotriva, 2. tipul ischemic: mana este al
ba, palida, la care se adauga tulburarile trofice care sunt intretinute de umidi
tatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul; aceste mediu umed ajunge
sa macereze pielea; .5. metacarpalgia se datoreaza iritatiei traumatice, reumati
ce, osoasa sau periosoasa, cu interesarea ramurilor nervilor interdigitali, ramu
ri atat din nervul median, cat si din cel cubital; astfel, apar dureri, uneori e
xtreme de intense in spatiile interosoase, mai ales III si IV, dureri care iradi
aza in degetele respective.
Nervul cubital Din punct de vedere anatomic, nervul cubital are originea in trun
chiul secundar antero-intern al plexului brahial , adica in radacinile C8-T1.Tra
iectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al bratului, ajunge la niv
elul cotului, trece prin santul epitrohleo-olecranian, unde este superficial, fi
ind vulnerabil oricarui traumatism; este practic subcutanat si trece printr-un p
lan cu pereti ososi.Trece in jurul treimii superioare a diafizei cubitusului si
ajunge in loja anterioara a antebratului, in vecinatatea muschiului cubital ante
rior; la nivelul carpului, devine din nou superficial, trece inaintea ligamentul
ui inelar si a osului pisiform si ajunge in loja anterioara palmara, mergand pe
partea externa a acesteia. La nivel palmar, da 2 ramuri terminale : 1. un ram su
perficial, senzitiv si 2. un ram profund, motor. De-a lungul traiectului sau, ne
rvul cubital da mai multe ramuri motorii: la nivelul antebratului ramuri pentru:
muschiul cubital anterior, partea interna a muschiului flexor comun profund al
degetelor; la nivel palmar da fibre motorii pentru 3 categorii de muschi:1. musc
hii degetului V( auricular): abductor, scurtul flexor si opozantul degetului V,
palmarul scurt; 2. musculatura intrinseca a mainii: muschii interososi, dorsali,
palmari, lumbricali (al 3 lea si al 4 lea) acesti muschi asigura miscarile fine
ale degetelor; 3. musculatura policelui: adductorul si, partial, scurtul flexor
al policelui. Domeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata pa
lmara a degetului V si jumatate din degetul IV si de fata dorsala a degetului V,
partial a degetului IV; face exceptie fata radiala a ultimei falange si fata cu
bitala a degetului III pana la nivelul ultimei falange. Cauzele care genereaza n
europatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele traumatice, in primu
l rand: nervul cubital poate fi agresat printr-un traumatism in axila, de regula
, existand traumatisme directe; un traumatism la nivelul bratului care poate fi:
o fractura sau eschile osoase (fragmente din os); de obicei, acest mecanism pri
n fractura e mai rar, pentru ca nervul cubital este protejat de muschi. Tot la n
ivelul bratului, poate fi agresat nervul printr-un proces supracondilian, de exe
mplu prin compresie. Cel mai frecvent, factorul traumatic actioneaza la nivelul
cotului, putand avea traumatisme directe (de exemplu: traumatisme pe partea inte
rna a cotului cu sau fara fractura). Alteori, exista sectionari de nerv la acest
nivel: plagi taiate cu arme albe, sau traumatisme indirecte, determinate prin c
ompresie care determina un mecanism ischemic, inclusiv in cadrul
10

imobilizarilor sau poate fi vorba de o elongatie. Tot la nivelul cotului, pot ap

area tulburari de tip reumatic, degenerativ: artroze sau osteocontroze. Al 4 lea
nivel de afectare al nervului cubital este la antebrat: paraliziile sunt mai ra
re, nervul cubital fiind mai profund, mecanismul de producere fiind prin fractur
a, calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice. Un alt mecanism este repr
ezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale. Al 5 lea niv
el de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin: traumatism
(lovire sau sectionare), profesionale sau sportive, mecanism compresiv, apariti
a de tumori, osteofite sau adenopatii. Alte cauze care pot determina afectarea n
ervului cubital pot fi unele boli de sistem, de exemplu: colagenozele care sunt
suferinte de tip embolic, radioterapia la nivelul cotului sau unele boli infecti
oase, cum ar fi lepra. Din punct de vedere clinic, suferinta nervului cubital se
exprima prin elemente de deficit motor; putem folosi teste de obiectivare a suf
erintei nervului cubital; pot aparea tulburari trofice si tulburari de sensibili
tate. Deficitul motor la nivelul mainii este foarte redus, pentru ca atat cat ex
ista, este foarte bine compensat de nervul median, adica functia musculaturii co
ntrolate de median compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii. La ni
velul degetelor, apare asa-numita grifa sau ghiara cubitala: abductia si adducti
a degetelor este imposibila datorita afectarii muschilor interososi; la nivelul
degetelor IV-V, flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3 sunt imposibile,
datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali; adductia policelui este
zero; flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult; iar degetul V este imobil
. Testele de obiectivare sunt: .1. testul evantaiului: adica rasfirarea degetelo
r este imposibila; .2. testul foii de hartie Froment: subiectul este pus sa tina
o foaie de hartie intre police si index si kinetoterapeutul incearca sa traga f
oaia; in mod normal, nu se poate trage foaia; forta adductorului este suficienta
pentru a impiedica terapeutul sa traga foaia; in cazul afectarii nervului cubit
al, adductorul policelui, fiind ineficient foaia poate fi trasa cu usurinta; .3.
testul gratajului: zgarierea cu degetele IV si V este imposibila; .4. testul pe
nsei police-auricular: aceasta pensa nu se poate produce; daca se produce, poate
fi doar o schita; nu ajunge sa se inchida; daca se inchide, nu are forta; .5. t
estul corzii cubitalului anterior: tendonul muschiului cubital nu se simte la pa
lpare; .6.testul calicelui a lui Pitres: adica mana este stransa intr-un calice;
acest lucru nu este posibil; .7. testul manunchiului: adica degetele se strang
manunchi, degetele IV si V nu pot sa participe la flexie. Tulburarile trofice: s
e evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si lumbricali (3 si 4
); apare grifa cubitala si mana scheletica (spatiile interosoase se adancesc, de
vin proeminente). Tulburarile de sensibilitate respecta teritoriul nervului cubi
tal. Principalele tipuri topografice: a) la nivelul bratului: afectarea nervului
cubital este rara; atunci cand apare, este completa; astfel grifa cubitala este
de mai mica importanta, iar flexorul comun, profund al degetelor este complet i
nactiv; b) la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epi
trohleoolecranian; aspectul clinic: apar parestezii (furnicaturi, amorteli, arsu
ri) , dureri
11

fulgurante (sunt intense si au aspect de fulger); in timp, suferinta determina o

hipoestezie durabila. In final, apare amiotrofia (topirea muschilor) primului s
patiu interosos (adica apare o gaura) si la nivelul eminentei hipotenare; se ins
oteste si de grifa cubitala; c) la nivelul articulatiilor mainii: cea mai intere
santa suferinta de acest tip este sindromul de ram profund, care reprezinta unul
din cele doua ramuri terminale ale nervului, adica este vorba de o neuropatie d
e incarcerare care se dezvolta la nivelul tunelului Guyon, adica un spatiu simil
ar cu tunelul carpian, la nivelul pliului palmar canal delimitat de ligamentul t
ransvers al carpului si de fascia palmara a oaselor: unciform si pisiform. Prin
acest canal inextensibil, trece nervul cubital adica ramul sau profund. Acest ra
m este strict motor, dand ramuri pentru muschii lumbricali 3 si 4, muschii inter
ososi, muschiul adductorul policelui si dand, de fapt, forma completa a eminente
i hipotenare, deci, suferinta va afecta toti acesti muschi.
PLEXUL LOMBAR Mononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior, cu origi
ne din plexul lombar Nervul femurocutanat Din punct de vedere anatomic, acest ne
rv are originea principala in radacina L2. Nervul femurocutanat strabate muschiu
l psoas, incruciseaza muschiul iliac, strabate muschii oblici abdominali si ajun
ge sa strabata muschiul croitor. Da 2 ramuri: 1. un ram fesier, care asigura ine
rvatia regiunii fesiere si 2. un ram femural, care asigura inervatia regiunii an
tero-externe a coapsei. Deci, nervul femurocutanat este un nerv senzitiv. Cauzel
e care determina afectarea nervului femurocutanat sunt: a) flexia si extensia co
apsei pe bazin fortata; b) compresia: nervul este superficial; el poate fi compr
imat la suprafata sau, uneori in traiectul sau intraabdominal, poate fi comprima
t: 1. de un proces spondilozic sau spondilitic; 2. de un process inlocuitor de s
patiu intrapelvin (de exemplu: evolutia unei tumori benigne sau a uterului gravi
d); 3. de o inflamatie a muschiului psoas, asa-numitul fenomen de psoita; 4. in
cazul interventiilor pe apendice; 5. de expunerea la rece. Aspectul clinic al af
ectarii nervului femurocutanat se numeste meralgie parestezica; este vorba de un
tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata
12

laterala a coapsei, uneori cu senzatie de piele cartonata care, in evolutie, pot

sa determine durerei uneori acute; apar aceste fenomene in racheta ca si cum s-ar
desfasura ca o racheta de tenis, cu coada pe fata antero-laterala a coapsei. Ob
iectiv, se constata hipoestezie in teritoriu.Ca manevre, apare o durere importan
ta la extensia coapsei pe bazin, dovada ca este vorba de un mechanism de incarce
rare. Flexia coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervu
l. Datorita acestui fapt, in timp, subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldulu
i cu flexie si rotatie externa; in aceasta pozitie durerea scade.
Nervul crural sau femural Din punct de vedere anatomic, originea acestui nerv o
constituie ramurile anterioare ale radacinilor L2, L3, L4, ramuri care se unesc
in grosimea muschiului psoas. De la acest nivel, nervul coboara pe marginea musc
hiului psoas, sub arcada crurala, atinge triunghiul Scarpa; in aceasta zona, ner
vul femural da cele 4 ramuri terminale: a) nervul musculocutanat extern da ramur
i musculare pentru muschiul croitor si ramuri cutanata pentru fata antero-extern
a a coapsei si un ram rotulian extern; b) nervul musculocutanat intern da ramuri
musculare pentru muschiul pectineu si muschiul adductor mijlociu si ramuri cuta
nate pentru regiunea supero-interna a coapsei; c) nervul muschiului cvadriceps;
d) nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern s
i un ram gambier pentru regiunea interna a gambei. Nervul femural da si ramuri c
olaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru muschiul pectineu. Senzitiv, nerv
ul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata interna a gambei si pici
orului .Motor, nervul femural deserveste muschii: psoasiliac, flexor al coapsei
pe bazin, ridicator al coapsei (obligatoriu in mers). Muschii psoasiliac, adduct
orul soldului si spinalii mentin postura verticala. Muschiul croitor reprezinta:
flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor, rotator exter
n al coapsei si rotator intern al genunchiului. Muschiul cvadriceps reprezinta e
xtensorul gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin. Muschiul pectineu reprex
inta flexor al coapsei pe bazin, adductor al coapsei si rotator extern al coapse
i. Cauzele care determina afectarea nervului femural sunt de 2 tipuri: leziuni p
roximale si cauze distale. Leziunile proximale pot fi: a) procese localizate ver
tebral; b) inflamatii; c) procese degenereative; d) procese traumatice sau tumor
ale. Cel mai vulnerabil este nivelul discal L2-L3, nivel la care apar: spondiloz
e severe, cu punti osteofitice psoite, limfoame retroperitoneale, tumori retrope
ritoneale. Al 2 lea nivel este cel al traiectului abdominal al nervului femural,
unde pot aparea: anevrism de aorta
13

in abdomen, tumori sau abcese adominale sau pelvine, interventii pentru apendice
retrocecal. A 3 a cauza proximala, mai frecventa, o reprezinta interventiile ch
irurgicale pe sold, de exemplu: artroplastiile (adica implantul de proteze de so
ld). A 4 a categorie proximala o constituie hematoamele ce se produc in grosimea
muschiului psoas sau hemoragiile retroperitoneale care pot aparea in coagulopat
ii (cum ar fi hemofilia) sau in cursul tratamentelor anticoagulante. Nervul femu
ral este foarte sensibil la ischemie si sufera in conditii de ischemie precoce;
de exemplu: in evolutia diabetului sau a fenomenelor aterosclerotice, se poate a
junge la paralizie bilaterala, mai frecvent la barbati. Deoarece nervul femural
este sensibil la ischemie, se poate produce paralizia bilaterala postpartum, dat
orita compresiei uterului gravid pe cei 2 nervi femurali. Cauzele distale: poate
fi vorba de un traumatism, fie de o leziune la nivelul arcadei crurale, fie de
o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o hiperextensie c
e poate determina suferinta nervului. Tot cu caracter distal este afectarea nerv
ului in urma unei intervenitii chirurgicale pentru hernie; aici, nervul femoral
sufera un proces de compresie prin hematom, prin cicatrice, prin ligatura, mai r
ar se poate produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom i
nghinal. In mod special, nervul safen intern poate fi afectat prin tromboflebita
, mai ales la femei, sau prin interventii chirurgicale pentru varice. In acest c
az este posibila incastrarea nervului in cicatrice.Exista si o situatie particul
ara: din nervul safen intern ia nastere ramul infrapatelar senzitiv care interes
eaza regiunea interna a genunchiului. Iritatia mecanica a acestui ram determina
gonalgie parestezica. Din punct de vedere clinic, afectarea nervului femural poa
te fi totala sau poate imbraca forme topografice parcelare si particulare. Forma
totala este rara; ea se exprima printr-un tablou clinic sever; statiunea si mer
sul sunt foarte grele; genunchiul este in pozitie de recurbatum (scapa inapoi).
Incercarea de flexie a genunchiului produce derobarea. Urcatul scarilor este imp
osibil.Tonusul muscular al coapsei anterioare este zero. Intr-un timp foarte scu
rt se produce atrofia regiunii anterioare a coapsei. Reflexul rotulian este abol
it; apare anestezia in teritoriul senzitiv. Formele topografice parcelare si par
ticulare: a) paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vert
ebral sau, uneori, in grosimea muschiului psoas. Aceasta afectare implica toti m
uschii; aceasta paralizie apare rar izolata, de cele mai multe ori, fiind asocia
ta cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar; b) paralizia medie: se produc
e prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul psoas sau la nivelul tri
unghiului Scarpa; in acest caz, scapa muschiul psoasiliac; c) paralizia inferioa
ra: exista mai multe paralizii disociate: 1. paralizia nervului musculocutanat e
xtern: de obicei este traumatica; se exprima printr-un deficit motor usor compen
sat, fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se adauga hipoestezia f
etei anterioare a coapsei si 2. paralizia nervului musculocutanat intern: este t
raumatica, implicand afectarea muschilor pectineu si adductor mijlociu; aceasta
afectare a adductorilor este usor decompensata; suferinta este mai evidenta daca
cele 2 afectari se combina, la acestea adaugandu-se hipoestezia pe partea infer
ioara a fetei anterioare a coapsei; d) paralizia totala a nervului cvadriceps: e
ste traumatica si apare rar; subiectul merge foarte greu, numai cu sprijin sau c
u orteza; reflexul rotulian este abolit si apare o atrofie importanta a cvadrice
psului; mai mult, daca subiectul evita
14

mobilizarea, apare o artropatie a genunchiului cu hidratroza, distensia ligament

elor si o instabilitate a genunchiului cu aparitia unei mobilitati patologice la
terale a genunchiului; e) paralizia partiala a nervului cvadriceps: apare, de ob
icei, in leziuni traumatice izolate; din cele 4 componente ale muschiului, drept
ul anterior scapa; deficitul motor reprezinta afectarea extensiei gambei pe coap
sa; reflexul rotulian scade pana la abolire; atrofia este variabila; f) nevralgi
a discala femurala: apar dureri si, uneori, fasciculatii (adica contractii fibri
lare) in masa muschiului croitor. Nervul obturator Din punct de vedere anatomic,
nervul obturator are originea in fibrele radacinilor L2-L3-L4. Aceste radacini
se aduna pe fata interna a muschiului psoas, la acest nivel, avand raporturi cu:
ganglionii limfatici, cu fosa ovariana, cu articulatiile sacroiliace, cu bifurc
atia iliaca si cu canalul obturator. Nervul obturator da o ramura colaterala (ad
ica este nervul muschiului obturator extern pentru muschiul omonim) si da 3 ramu
ri terminale: 1. un ram superficial, motor, care inerveaza 2 muschi adductori (m
ijlociu si mic) si muschiul drept intern; 2. un ram cutanat, care inerveaza fata
interna a coapsei; 3. un ram profund, care inerveaza muschiul marele adductor;
da si ramuri articulare pentru sold si genunchi. Din punct de vedere motor, nerv
ul obturator asigura adductia coapsei; in plus, prin muschiul drept intern, part
icipa si la flexia gambei si rotatia interna a coapsei, iar prin muschiul obtura
tor extern, participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral in c
avitatea cotiloida. Din punct de vedere senzitiv, nervul obturator deserveste fa
ta interna a coapsei. Muschii adductori sunt inervati astfel: muschiul adductoru
l mare din nervul obturator plus un ram din sciatic; muschiul adductor mijlociu
din nervul obturator plus un ram din crural; muschiul adductorul mic din nervul
obturator. Cauzele care determina afectarea nervului obturator pot fi: a. leziun
i prin compresie, ce pot fi date de: fracture de bazin, hernie obturatorie sau m
etastaze osoase; b. interventii chirurgicale urologice, afectiuni ale articulati
ilor sacro-iliace; c. anexite; d. anevrisme ale arterei iliace; e. cicatrici pos
ttraumatice in regiunea interna a coapsei. Motoneuropatia nervului obturator se
poate exprima prin iritatie sau deficit. Iritatia se manifesta prin nevralgia ob
turatorie; este vprba de dureri, uneori insotite de contractura reflexa a muschi
lor adductori; in unele cazuri, iritatia nervului obturator determina o durere i
n partea posterioara a genunchiului, asa cum se intampla in hernia obturatorie.
Semnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi niciodat
a abolita, pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla.
PLEXUL SACRAT
15

Nervul marele sciatic Din punct de vedere anatomic, nervul marele sciatic se for
meaza din fibrele radacinilor L5-S1-S2, la care participa si un contingent de fi
bre din L4 si S3. Unirea acestor fibre se face la incizura sciatica a osului cox
al, dupa care trunchiul nervos trece pe sub muschiul piramidal, merge intre troh
anter si ischion, trece printre muschii pelvitrohanterieni, pe de o parte, si fe
sierul mare, pe de alta parte; merge de-a lungul adductorului mare, trece intre
muschiul bicepsul femural, pe de o parte, si muschii semitendinos si semimembran
os, pe de alta parte; ajunge in fosa poplitee; in aceasta fosa, da ramurile term
inale: sciaticul popliteu intern si sciaticul popliteu extern. Nervul marele sci
atic da ramuri musculare pentru muschii ischiogambieri si da ramuri articulare.
Din punct de vedere topografic, exista 4 categorii de suferinte ale nervului mar
elui sciatic: 1. sciatica radiculara; 2. sciatica plexala; 3. sciatica funicular
a; 4. sciatica tronculara: .1. sciatica radiculara apare atunci cand leziunea se
produce in spatiul subarahnoidian sau in spatiul interdiscoligamentoapofizar; l
a acest nivel, leziunea poate fi data fie de o hernie de disc, fie de o afectiun
e vertebrala, care poate fi: degenerativa, inflamatorie, traumatica sau tumorala
; .2. sciatica plexala leziunile pot fi date de inflamatii pelvine, tumori pelvi
ne sau, mai rar, interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroil
iace; .3. sciatica funiculara leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale ne
rvului, la nivelul spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza, la care se f
ace flexie compensatorie a soldului sau la trecerea prin muschiul piramidal; .4.
sciatica tronculara se produce prin leziuni la nivelul coapsei; poate fi vorba
de fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventi
i chirurgicale asupra articulatiilor coxofemurale, inclusiv artroplastii; tot la
acest nivel, leziunile de nerv sciatic pot aparea in urma injectiilor intraglut
eale (in muschiul fesier mare); in cazul imobilizarilor lungi, cand nervul este
comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor anevrisme netratate ale arterei fes
iere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare neglijate, cu sangerari
lente care se acumuleaza, se fibrozeaza si dau incarcerari; in cazul fracturilor
medii de femur; in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture (exten
sii, tractiuni, osteosinteza, etc); foarte adesea, prin arme albe sau arme de fo
c, la nivelul coapsei; mult mai rar, apar in urma unor infectii sau intoxicatii,
de exemplu: cu CO sau metale grele: Hg, Pb. Exista 2 forme majore de suferinta
a nervului sciatic: sciatica nevralgica si sciatica paralizanta. In sciatica nev
ralgica, domina durerea. Ea este paroxistica (sub forma de criza), fiind accentu
ata de miscare sau tuse; mai ales la inceput, durerea este localizata lombar, in
timp, putand iradia pe fata posterioara a membrului inferior. Exista anumite po
sturi in care durerea creste sau scade: de exemplu, daca membrul inferior face f
lexia coapsei pe bazin, cu genunchiul extins si glezna la 90 , se produce elongati
a, adica intinderea nervului sciatic. Durerea va apare cu atat mai jos, respecti
ve la un unghi cu atat
16

mai mic, cu cat iritatia este mai mare. De obicei, testarea se face din decubit
dorsal, subiectul fiind relaxat si se urmareste unghiul pe care-l face membrul i
nferior cu orizontala, adica cu planul patului.De obicei, la aceasta manevra, du
rerea apare lombar sau pe traiectul n ervului sau in ambele locatii. Aceasta man
evra se numeste manevra Lassgue. Aceasta manevra se considera pozitiva daca durer
ea apare pana la 30 , cu o toleranta intre 30 si 60 ; dupa 60 , manevra nu mai are nic
i o valoare. De obicei, durerea se insoteste de hipoestezie pe fata antero-exter
na a gambei impreuna cu fata dorsala a piciorului, dar si pe fata posterioara a
gambei impreuna cu planta. Sciatica paralizanta semnifica o suferinta in care do
mina deficitul motor. Exista 2 variante mari: a. fie este vorba de o leziune car
e intereseaza loja posterioara a coapsei, deci afecteaza flexia gambei pe coapsa
si extensia coapsei pe bazin; aceste miscari nu sunt total abolite; ele sunt pa
rtial compensate; b. fie afectarea teritoriilor ramurilor terminale. In timp, de
ficitul motor determina atrofia muschilor. Aceasta atrofie este foarte variabila
, ea putand interesa: loja posterioara a coapsei, loja antero-externa sau poster
ioara a gambei sau poate afecta musculatura plantara. Exista mai multe forme top
ografice si particulare ale nervului sciatic: daca este vorba de un sindrom de l
eziune inalta, este vorba de una din cele 2 tipuri de suferinta (nevralgica sau
paralizanta completa). O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic, in ca
re durerea este provocata de manevra Lassgue, dar cu rotatia interna a soldului.
Daca subiectul face rotatie externa, durerea scade.O alta varianta o constituie
sindromul piramidalului, asa-numita miosciatica; este vorba de dureri fesiere, i
radiate spre sacru catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coap
sei. Punctul maxim dureros este marginea incizurii sciatice. Manevra care declan
seaza durere este flexia fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin. Nervul s
ciatic popliteu extern Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramuril
e terminale ale nervului marele sciatic. Din punct de vedere anatomic, ia naster
e la nivelul fosei poplitee, inconjura capul peroneului, ajunge in loja antero-e
xterna a gambei si aici da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior care este
un nerv motor si nervul musculocutanat. Nervul tibial anterior da ramuri care in
erveaza muschii: tibial anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul prop
riu al halucelui si pediosul. Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ram
uri pentru peronierii laterali. Din punct de vedere senzitiv, domeniul nervului
sciatic popliteu extern este reprezentat de: regiunea antero-externa a gambei si
fata dorsala a piciorului. Din punct de vedere motor, nervul sciatic popliteu e
xtern inerveaza: tibialul extern (care face extensie, supinatie si adductia pici
orului); extensorul comun al degetelor (care face flexia dorsala a degetelor si
piciorului); extensorul propriu al halucelui (care face extensia halucelui si ab
ductia piciorului); pediosul (care face extensia degetelor); peronierii laterali
(fac extensia, abductia si pronatia piciorului; in plus, lungul peronier latera
l sustine bolta plantara).
17

Cauzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizat
e la diverse nivele: .1. leziuni inalte se impart in 3 subcategorii: .a. in spat
iul subarahnoidian sau defileul discoligamentoapofizar, prin hernia de disc sau
prin afectiuni vertebrale, degenerative, inflamatorii, traumatice sau tumorale;
.b. cauze plexale: inflamatii, tumori pelvine sau afectari sacro-iliace; .c. la
nivelul coapsei, prin traumatisme osoase sau musculare; .2. in fosa poplitee, le
ziunile pot fi generate de o compresie tumorala (de exemplu: neurinom = tumora b
enigna dezvoltata pe nerv); traumatisme; interventii chirurgicale pe genunchi, u
neori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural; .3. la capul peroneului, d
eci in partea laterala a genunchiului, unde nervul este superficial; ca observat
ie, este foarte vulnerabil la acest nivel, deoarece nervul este foarte sensibil
la ischemie; la acest nivel, leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea orig
ine osoasa (de exemplu: aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame); mai p
oate fi vorba de traumatisme profesionale (de exemplu: statul picior peste picio
r, cu compresia capului peroneului de genunchiul opus). Alte cauze sunt reprezen
tate de cauzele care genereaza ischemie (de exemplu: embolii, tromboze sau intox
icatii) sau alte boli generale (de exemplu: diabetul zaharat); de regula, daca c
auza este o boala generala, afectarea nervului este bilaterala. Din punct de ved
ere clinic, exista mai multe categorii de simptome si semne. Din punct de vedere
senzitiv, apare anestezia in zona cutanata a nervului. Din punct de vedere moto
r, se constata: .a. aparitia mersului stepat, datorat faptului ca extensia deget
elor, abductia si adductia, ca si pronosupinatia piciorului nu se pot face; .b.
aplatizarea partii externe a boltii plantare; .c. amiotrofia lojei antero-extern
e a gambei (deci muschii se topesc). Testele de obiectivare a paraliziei sunt: mer
sul pe calcaie nu se poate face; nu poate bate tactul (ritmul); daca subiectul e
ste in asezat, piciorul cade in var equin. Exista cateva semne: .a. semnul TINEL
: la flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin, nu se produce sinergia exten
sorilor piciorului; .b. semnul LUPULESCU: daca subiectul este in ortostatism si
este impins de la spate, nu se reliefeaza extensorii. Sindroamele topografice si
parcelare sunt: .1. sindromul de leziune in fosa iliaca: determina paralizia to
tala a nervului; exista posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in
fosa poplitee; interesarea este completa, cu afectarea intregului teritoriu, at
at senzitiv, car si motor; .2. sindromul de leziune la nivelul peroneului: paral
izia este integrala; deci, intreg domeniul motor este afectat; tulburarile de se
nsibilitate intereseaza doar fata dorsala a piciorului; .3. sindromul de nerv ti
bial anterior: determina un deficit motor care intereseaza tibialul anterior, ex
tensorii si pediosul; nu exista tulburari de sensibilitate;
18

.4. sindromul de nerv musculocutanat: abductia, pronatia si rotatia interna a pi

ciorului sunt abolite; deci, nu se pot produce; subiectul nu stepeaza; mersul se
face pe marginea externa a plantei, cu dificultate; bolta este aplatizata si ap
ar tulburari de sensibilitate pe dosul piciorului.
Nervul sciatic popliteu intern Din punct de vedere anatomic, nervul sciatic popl
iteu intern ia nastere in fosa poplitee. Ca directie, continua traiectul trunchi
ului sciatic, merge pe sub muschii gemeni, da ramuri pentru muschiul triceps, tr
ece pe la nivelul inelului solearului si, la iesirea din acesta, da ramul termin
al, adica nervul tibial posterior. La nivelul trunchiului sau, sub muschii gemen
i, se desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala. Teritoriul s
enzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara
a gambei, tegumentul maleolei externe, partea externa a talonului (calcaiului),
plus degetele 4-5, inclusiv zona dorsal a acestor degete. Teritoriul motor al n
ervului sciatic popliteu intern: acest nerv da ramuri pentru muschiul triceps ca
re este flexor plantar al piciorului pe gamba si mai este si adductor si supinat
or al piciorului (tricepsul este esential in ortostatism si in mers). Nervul mai
inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si
muschiul popliteu care este flexor si rotator intern al gambei. Prin ramurile sa
le (nervul tibial posterior si nervul plantar), nervul sciatic popliteu intern c
ontroleaza musculatura profunda a gambei si musculatura plantara. Cauzele care g
enereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi: .a. leziunile inalte
; .b. leziunile propriu-zise din care fac parte: traumatisme prin arme albe sau
arme de foc, fracturi supracondiliene de femur sau, mai rar, luxatii de genunchi
; sau postural, in anumite profesii, atunci cand este vorba de un traumatism mec
anic, prin flexia repetata a piciorului pe gamba. Din punct de vedere clinic, se
nzitiv, se intalneste hipoestezia pe fata posterioara a gambei si pe fata dorsal
a a degetelor 4-5. Motor, apare mersul talonat, cu piciorul in valg (in X) si cu
flexie plantara zero; se sterge bolta plantara; reflexul ahilean este abolit; a
pare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima pr
in imposibilitatea flexiei degetelor si miscarilor degetelor; apare amiotrofia z
onala. Teste de obiectivare: .1. mersul pe varfuri nu se poate produce; .2. apar
e asa-numitul semn al echerului a lui Barr: in mod normal, daca pacientul sta in
genunchi, piciorul face cu gamba un unghi de 90 ; la subiectul care are paralizie
de nerv sciatic popliteu intern, acest unghi nu se poate mentine. Tipuri topogra
fice: .a. sindromul de paralizie inalta este vorba de o paralizie completa; .b.
sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee la acest nivel s-au
desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii: triceps si safen extern,
adica flexia
19

piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a gambei si a degetelor 4-5 sunt

conservate, deci nu sunt afectate; .c. sindromul de nerv safen extern apare trau
matic; clinic, exista numai tulburari de sensibilitate; datorita faptului ca ner
vul sciatic popliteu intern are un important contingent de fibre vegetative, lez
iunile sale incomplete pot determina cauzalgie; deci, aceleasi fenomene intalnit
e in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul leziunilor partial
e de nerv sciatic popliteu intern de la glezna in jos. Ramul terminal al nervulu
i sciatic popliteu intern este nervul tibial posterior.
Nervul tibial posterior Din punct de vedere anatomic, nervul tibial posterior co
ntinua nervul sciatic popliteu intern pe sub inelul solearului. Nervul tibial po
sterior merge pana la nivelul santului calcanean, unde da ramurile sale terminal
e: cei doi nervi plantari. Din punct de vedere motor, nervul tibial posterior in
erveaza muschii: lungul flexor comun al degetelor, care va face flexia degetelor
impreuna cu flexia, adductia si supinatia piciorului; tibialul posterior, care
sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului; lungul flexor al halucel
ui, care flecteaza halucele. Principalele cauze care determina suferinta nervulu
i tibial posterior sunt: .1. fractura de tibie, mai ales cu deplasare; .2. leziu
ni in tunelul tarsian, cu spatiul cu pereti ososi, prin care trec tendoanele tib
ialului posterior si ai celor 2 flexori, alaturi de pachetul vasculo-nervos tibi
al posterior; leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de: fracturi maleolare
, entorse, contuzii, tenosinovite, cicatrici, calus hipertrofic (dupa unele frac
turi). Din punct de vedere clinic , neuropatia de tibial posterior poate sa imbr
ace 3 aspecte: .a. paralizia inalta cu afectarea intregului trunchi nervos; se e
xprima prin: deficit de flexie a degetelor, tulburari de sensibilitate plantara,
aplatizarea boltii plantare si atrofia musculara; observatie: in acest caz, ref
lexul ahilean este normal; .b. sindromul de tunel tarsian in care, clinic, apar
dureri si parestezii (furnicaruri) la nivelul plantei si a degetelor, uneori, la
nivelul metatarsuluisi pe fata interna a gambei; aceste fenomene au caracter me
canic; apar, de asemenea, tulburarile de sensibilitate la nivel plantar care sun
t mult mai mari decat tulburarile motorii; mai apare, totodata, un deficit motor
minim la nivel plantar, cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent
cu aparitia unei tumefieri (umflaturi) retromaleolar intern; si mai apare extens
ia si pronatia fortata a piciorului sau extensia fortata a degetelor, miscari ce
determina durere; .c. ahilodimia adica suferinta din jurul tendonului ahilean;
poate fi de cauza inflamatorie reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tum
efiere a tendonului, cu durere la mers si in ortostatism.
20

Nervii plantari Din punct de vedere anatomic, nervii plantari reprezinta ramuril
e terminale ale nervului tibial posterior. Acesti nervi se distribuie prin masa
musculara plantara. Senzitiv, ei deservesc planta, cu exceptia calcaneului, prec
um si fata plantara a degetelor. Motor, deservesc: muschii halucelui ( scurtul f
lexor, abductorul, adductorul halucelui), musculatura degetului 5 (abductorul, o
pozantul si scurtul flexor), muschii lumbricali si muschii interososi (care real
izeaza flexia falangei 1 a degetelor si extenisa falangelor 2 si 3). Cauzele car
e determina afectarea nervilor plantari sunt: a. cauzele compresive care apar, d
e obicei, prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii; b. metatar
salgia: apare datorita formarii unui nevrom, deci o pseudotumoreta, dezvoltata p
rin compresie si frecare la nivelul nervului plantar, datorita prezentei unui os
teofit sau a unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metata
rsianului a unei osteocondrite sau unei periostite; durerile apar frecvent in sp
atiile intermetatarsiene 1 sau 2. Din punct de vedere clinic, exista semne de de
ficit sau semne de iritatie: .a. semnele de deficit din punct de vedere senzitiv
, apare hipo- sau anestezia in teritoriul unuia sau a ambilor nervi plantari, ia
r din punct de vedere motor, se constata faptul ca miscarile proprii ale degetel
or sunt abolite; se produc: flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3; ace
stea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare deformarea degetelor i
n ciocan, precum si amiotroifa eminentelor plantare, cu excavatia musculaturii pl
antare; .b. semnele de iritatie determina fenomenele de metatarsalgie care, daca
se dezvolta in spatiul intermetatarsienelor 3 si 4, poarta numele de maladie MO
RTON, ce se caracterizeaza prin: dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiulu
i intermetatarsienelor 3 si 4; iradierea acestor dureri spre degete la nivelul c
alcaneului, uneori, chiar posterior, spre gamba; durerile au character mecanic,
deci se accentueaza la incarcare; uneori, aceste dureri reprezinta paroxisme noc
turne; la aceste dureri, se mai adauga, uneori, edem si chiar eritem plantar; ca
racteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona respectiv
a.
EXAMINAREA PACIENTULUI NEUROLOGIC. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CLINICA. ASPECTELE PAR
TICULARE PE CARE LE IMBRACA TABLOURILE CLINICE IN PRINCIPALELE SUFERINTE NEUROLO
GICE
Atitudinile particulare Examinarea pacientului neurologic se face, de obicei, in
pat sau in ortostatism. In aceste 2 pozitii, se remarca de la inceput aspecte c
are orienteaza atat
21

atitudinea fata de pacient, cat si diagnosticul. De exemplu, in boala PARKINSON,

in ortostatsim, pacientul se prezinta cu aspectul classic: in semn de intrebare
; extremitatea cefalica si coloana cervicala sunt proiectate inainte; subiectul
este cifotic si, pentru a putea avea un camp vizual corespunzator, flecteaza mem
brele inferioare. In HEMIPLEGIA SPASTICA, membrul superior este usor addus, cu a
ntebratul flectat pe brat, cu antebratul in usoara pronatie, cu pumnul flectat p
e antebrat, cu degetele flectate in pumn si policele flectat si addus in mijlocu
l palmei, degetele fiind flectate peste police; membrul inferior este in extensi
e, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna; degetele, de obicei, flect
ate; halucele poate fi, uneori, in extensie spontana. In PARAPLEGIA SPASTICA, de
obicei, membrele inferioare ale pacientului sunt in extensie sau in tripla flex
ie puternica. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea
de ceafa, care reprezinta rigiditatea si spasmul musculaturii cefei, insotita un
eori de durere la mobilizarea voluntara sau pasiva a cefei. De obicei, pacientul
este examinat in decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie. Examinator
ul imprima miscari de flexie a capului pe torace si, in mod normal, la aceasta m
anevra, barbia subiectului trebuie sa atinga toracele. La subiectul cu redoare d
e ceafa, acest lucru nu se poate realiza; kinetoterapeutul intampina o rezistent
a la manevra si incercarea de a invinge aceasta rezistenta declanseaza durere la
nivelul cefei. Redoarea de ceafa apare in diverse afectiuni, cum ar fi: meningi
te; hemoragii subarahnoide; iritatia clinica a meningelor; injectarea intratecal
a (intre teci); invazie neoplazica a meningelor sau a radacinilor nervoase; tumo
ra cerebrala angajata; rigiditate de decerebrare; etc.
Nervii cranieni si evaluarea lor
Nervii cranieni sunt in numar de 12 perechi si se noteaza cu cifre romane. Perec
hea I sunt nervii olfactivi care colecteaza, transmit si proiecteaza informatiil
e legate de miros. Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii inc
hisi, Examinatorul aplica diversi stimuli olfactivi intai pe partea presupus bol
nava si apoi pe partea sanatoasa. Tipuri de tulburari ale functiei olfactive: .1
. hiposomia diminuarea acuitatii (capacitatea unui simt) olfactive; .2. anosomia
pierderea totala a mirosului; .3. hiperosmia accentuarea functiei olfactive;
22

.4. parosmia confundarea mirosurilor; .5. cacosmia perceperea unor mirosuri deza
greabile. Perechea a II-a sunt nervii optici care colecteaza, transmit si proiec
teaza informatiile legate de vaz. Examinarea nervului optic presupune 3 aspecte:
a. examinarea acuitatii vizuale; b. examinarea campului vizual; c. examinarea f
undului de ochi realizata numai de medic si care urmareste 2 aspecte: starea pap
ilei optice si aspectul vaselor retiniene. Modificarile patologice ale acuitatii
vizuale sunt: .1. ambliopia diminuarea acuitatii vizuale; .2. amauroza sau ceci
tatea pierderea acuitatii vizuale. Modificarile patologice ale campului visual s
unt: .1. anopsiile mai exact, hemianopsiile (dreapta sau stanga), adica subiectu
l pierde vederea la unul dintre ochi, sau mai exista hemianopsii laterale, adica
subiectul nu vede cu coada ochiului; .2. scotoamele adica pete in campul vizual
. Examenul nervilor oculomotori (perechile III, IV, VI): se examineaza pozitia s
i miscarile globilor oculari, pupila si miscarile conjugate. Modificarile care p
ot aparea privind pozitia globilor oculari sunt: .a. exoftalmie proeminenta glob
ilor oculari, asa cum apare in boala Basedow; .b. pseudoexoftalmie pare ca un oc
hi este exoftalmic, dar este fals; acest lucru apare atunci cand la ochiul celal
alt exista fie o atrofie oculara posttraumatica, fie un fenomen de enoftalmie, a
dica de scufundare a globului ocular in orbita; .c. enoftalmie retragerea glocul
ui ocular in orbita; apare in sindromul CLAUDEBERNARD-HORNER; alte cauze ale eno
ftalmiei le constituie: cicatricile traumatice sau colapsul cerebral. Modificari
le globilor oculari se evalueaza, cerand subiectului sa urmareasca varful degetu
lui examinatorului. Modificarile patologice la aceste nivel sunt: .1. ptoza palp
ebrala reprezinta caderea pleoapei superioare si, impreuna cu strabismul diverge
nt, evoca afectarea nervului perechii a III-a (oculomotori); .2. strabismul conv
ergent adica ochiul fuge spre interior; afecteaza perechea a VI-a (abducens); st
rabismul genereaza diplopia (subiectul vede dublu). Examinarea pupilei: pupilele
se pot mari (mitriaza) sau se pot micsora (mioza). Cand procesul are loc la ama
ndoi ochii, creaza o stare generala. Mioza, adica micsorarea diametrului pupilar
, poate aparea in: hemoragia protuberaziala; in sindromul ClaudeBernard-Horner.
Midriaza semnifica marirea diametrului pupilei si, daca este unilaterala, poate
fi generata de paralizia nervului oculomotor comun (III), iar daca este bilatera
la, poate semnifica o intoxicatie, de exemplu, botulinica. Tot in cadrul examina
rii nervilor oculomotori, intereseaza: .a. reflexul oculomotor, respectiv micsor
area pupilei la lumina si marirea ei la intuneric; evaluarea se face acoperind f
iecare ochi in parte; .b. reflexul de acomodare, respectiv mioza la apropierea u
nui obiect si midriaza la departarea lui. Observatie: reflexul oculomotor pierdu
t, dar cu reflexul de acomodare pastrat semnifica ca diagnostic: luesul (adica s
ifilisul nervos sau tertiar) sau o leziune a substantei cenusii profunde cerebra
le (periapeductale). Examinarea nervului trigemen (V): nervul trebuie examinat d
in punct de vedere senzitiv si motor. Senzitiv, este vorba de teritoriul facial
cutanat si mucos, adica atat
23

sensibilitatea pielii fetei, cat si a mucoasei; in cazul afectarii nervului trig

emen, poate sa apara hipoestezia sau anestezia. Motor, se inspecteaza fosele tem
porale si maseterii; in cazul afectarii nervului trigemen, poate sa apara atrofi
e de muschi maseter si temporal. Afectarea nervului V intereseaza si reflexele:
a. reflexul cornean, adica clipitul; in cazul afectarii nervului V, reflexul est
e diminuat sau abolit; b. reflexul maseterin, adica scrasnitul din dinti; in caz
ul afectarii nervului V, reflexul dispare sau este diminuat. Examinarea nervului
facial VII: afectarea nervului determina afectarea functiilor motorii. A. Domen
iul motor al nervului VII il constituie muschii mimicii; se constata paralizia m
uschilor mimicii pe o jumatate de fata; paralizia se testeaza pe etajele fetei;
testarea se face prin comandarea mai multor actiuni care evoca, de obicei, anumi
te stai de spirit sau anumite sentimente: cerem subiectului sa se incrunte, sa s
e mire, sa inchida ochii si sa-i stranga, sa zambeasca, sa faca rictus (sa rada
fals), sa umfle obrazul, sa proiecteze barbia inainte si sa traga puternic de co
lturile gurii in jos; fiecare manevra inseamna actiunea unui muschi. Exista 2 ma
ri categorii de afectare a nervului facial: a. paraliziile de nerv central care
apar la nivelul originii aparente sau adevarate a nervului facial; este vorba de
un proces patologic intracranian; b. paraliziile de nerv periferic apar, de obi
cei, printr-o inflamatie pe traiectul nervos, la nivelul stancii temporalului. D
iferenta fundamentala intre paralizia de tip central si cea periferica este ca p
aralizia periferica este totala, deci toata hemifata este compromisa si ochiul n
u se mai poate inchide; in paralizia de tip central, de obicei, etajul superior
al fetei scapa, paralizia interesand mai ales etajul inferior. B. Functia senzit
iva si senzoriala (senzitivul se refera la sensibilitatea tactila, termica, dure
roasa, iar senzorialul se refera la simturi) in cazul afectarii nervului VII, di
spare senzatia gustativa din cele 2/3 anterioare ale limbii; de asemnea, apare h
ipoestezia sau anestezia in zonele canalului auditiv extern, timpan si retroauri
cular; C. Functia vegetativa daca este afectat nervul VII, este afectata si func
tia vegetative, respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzat
oare leziunii. Examinarea nervului acusticovestibular (VIII): se urmareste testa
rea functiei auditive, prin acumetrie fonica. Examinatorul rosteste cuvinte sau
cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect. Intotdeauna se face examina
rea cu examinatorul in spatele pacientului ca sa nu se faca labiocitire. Exista
si o evaluare instrumentata, adica audiometria. Functia vestibulara se examineaz
a prin urmatoarele teste: .1. echilibrul static pacientul sta cu ochii deschisi,
apoi cu ochii inchisi;apoi, pacientul merge cu ochii deschisi , apoi cu ochii i
nchisi; .2. proba Romberg. In cazul sindromului vestibular periferic, exista urm
atoarele elemente: echilibrul static nu se poate pastra (pacientul deviaza spre
partea afectata); la inchiderea ochilor, subiectul cade pe partea afectata dupa
maxim 20 de secunde. Examinarea nervului glosofaringian (IX): evaluarea acestui
nerv presupune testarea urmatoarelor functii: .a. functia motorie adica deglutit
a alimentelor solide; afectarea acestui nerv face dificila deglutitia; .b. funct
ia senzitiva apare hipoestezia sau anestezia in 1/3 posterioara a limbii, loja a
migdaliana si peretele posterior al faringelui; .c. functia vegetativa este afec
tata secretia salivara, in principal, a glandei parotida; afectarea nervului IX
influenteaza si reflexul faringian, reflex care este abolit de partea leziunii,
iar pe partea sanatoasa apare semnul perdelei a lui Vernet.
24

Examinarea nervului vag (X): evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoare
lor functii: .a. functia motorie intereseaza valul palatin, deglutitia pentru li
chide si laringele; in paraliziile unilaterale: valul palatin este cazut deopart
e; lueta (omusorul) este deviate de partea sanatoasa; apa inghitita de subiect r
efuleaza pe nas, deci nu poate sa inghita lichide si vocea este ragusita; in par
aliziile bilaterale: valul palatin este cazut pe ambele parti; apa inghita patru
nde direct in trahee; riscurile de accidente sunt extrem de mari; reflexul de tu
se este abolit si apare afonia (subiectul nu poate vorbi); .b. functia senzitiva
intereseaza sensibilitatea retroauriculara, in treimea superioara a pilierilor
(stalpii) valului palatin, baza luetei si faringele; .c. functia vegetativa dete
rmina aparitia, mai ales in paraliziile bilaterale, a crizelor de sufocare, tahi
cardie, bronhoplegie si paralizie intestinala. Examinarea nervului accesor sau s
pinal (XI): afectarea unilaterala a ramurii interne a nervului spinal produce vo
cea bitonala; afectarea bilaterala a ramurii interne produce afonie; afectarea r
amurii externe a nervului spinal determina limitarea miscarilor realizate de mus
chii sternocleidomastoidian si trapez; deci, vor afecta miscarile de flexie a ca
pului, inclinarea capului de parte opusa, aplecarea capului posterior si partial
ridicarea umarului. Examinarea nervului hipoglos (XII): pentru evaluarea acestu
i nerv, se examineaza pozitia si miscarile limbii; in paralizia unilaterala a ne
rvului XII, se observa deviatia varfului limbii de partea sanatoasa, atunci cand
limba se afla in cavitatea bucala, in vreme ce in afara cavitatii bucale, ea de
viaza spre partea lezata; se constata atrofia jumatatii linguale afectate; in pa
ralizia bilaterala, limba nu poate fi miscata, iar atrofia este bilaterala.
PRINCIPALELE FUNCTII NERVOASE
MOTILITATEA Motilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de: .a. atitudin
ea pacientului in pat de exmplu: pozitia in cocos de pusca (adica o pozitie simila
ra celei fetale) evoca o infectie (de exemplu: o meningita); pozitia cu un membr
u inferior flectat la nivelul soldului si al genunchiului, iar celalalt este int
ins aceasta evoca sciatica; .b. atitudinea pacientului in ortostatism si mers de
exemplu, in ortostatism intereseaza pozitia corpului si a segmentelor sale; .c.
existenta unor asimetrii ( cifoze, scolioze, hiperlordoze); .d. capacitatea sub
iectului de a sta cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii deschisi, apoi
cu ochii inchisi si se noteaza deviatiile; apoi se cere subiectului sa stea pe r
and pe un picior, sa stea pe varfuri, pe calcaie, cu un picior in fata celuilalt
; se cere pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate in mod normal, subi
ectul poate sta in
25

aceasta pozitie, atat cu ochii deschisi, cat si cu ei inchisi in conditii patolo

gice, exista mai multe posibilitati: .1. daca pacientul cade lent, dupa inchider
ea ochilor, apare apare semnul ROMBERG vestibular; caderea este pe partea leziun
ii, modificarile pozitiei corpului ducand la modificarea sensului caderii; .2. i
nchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul; e asa-numitul semn R
OMBERG cerebelos; deci, subiectul nu cade neaparat. .3. caderea pacientului apar
e imediat dupa inchiderea ochilor; este asa-numitul semn ROMBERG tabetic, adica
produs prin tabes (suferinta majora medulara pe care o determina sifilisul terti
ar). .e. examinarea capacitatii de redresare examinatorul incearca se dezechilib
reze pacientul din ortostatism sis a observe reactia acestuia; pacientul este ev
aluat in timpul mersului, atat cu ochii deschisi, cat si cu ochii inchisi, dupa
urmatoarele comenzi: - pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi; sa mearga in jurul unei piese de mobilier, atat intr-un sens, cat si in celalalt
sens; - sa mearga pe varfuri, pe calcaie; - sa mearga de-a lungul liniei pe o p
odea; - sa mearga punand un picior in fata celuilalt; - pacientul merge repede i
nainte si se intoarce brusc; - pacientul merge 6-8 pasi inainte si inapoi cu och
ii inchisi; - pacientul alearga si urca pe scari. In toate aceste manevre, se ur
mareste utilizarea membrelor. Testarea asimetriei utilizarii membrelor se face l
a adulti, prin chestionarul Edinbourgh, iar la copiii, prin chestionarul Auzias.
Chestionarul din Edinbourgh presupune efectuarea urmatoarelor miscari: scris, d
esen, aruncarea unei greutati, periajul dintilor, taierea cu un cutit (fara folo
sirea furculitei), utilizarea unei linguri, maturatul, aprinderea unui chibrit,
taierea cu foarfecele, deschiderea unei cutii, etc. Chestionarul din Auzias pres
upune efectuarea urmatoarelor miscari: aprinderea unui chibrit, introducerea une
i tije printr-un orificiu, stergerea cu o radiera, pieptanat, turnarea apei dint
r-un recipient in altul, folosirea unei pipete, introducerea siretului la pantof
, sunarea unui clopotel, etc. Aceste chestionare se noteaza. Subiectul primeste
o nota care evalueaza capacitatea lui de miscare, deci motilitatea lui.
COORDONAREA Modificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expres
ia afectarii cerebelului care este o structura nervoasa, formata din 3 parti dis
tincte: arhicerebelul, paleocerebelul si neocerebelul. Leziunea arhicerebelului
determina: ataxia trunchiului (imposibilitatea de a mentine ortostatismul, cu te
ndinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi); mers ebrios (ca un om beat);
dizartrie (tulburari de vorbire). Pacientul nu prezinta tulburari de
26

tonus, tremor sau nistagmus (adica atunci cand pacientul priveste in sus, de exe
mplu, globii oculari se misca). Leziunea paleocerebelului determina tulburari de
coordonare si de echilibru; sunt accentuate reflexele osteotendinoase. Leziunea
neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea, de tipul: dism
etrie (subiectul depaseste un reper); dissinergie (subiectul trebuie sa atinga i
ndexul stang cu cel drept si nu reuseste si depaseste ca inaltime si distanta);
disdiadohokinezia (subiectul face manevra moristei, nu exista o simetrie intre c
ele 2 membre); hipotonie (scaderea tonusului de partea afectata); tremor; reflex
e osteotendinoase abolite; caderea de partea lezarii; imposibilitatea mentinerii
sprijinului pe piciorul afectat; in mers, subiectul deviaza pe partea afectata;
daca extremitatile sunt intinse, ele deviaza spontan de partea afectata. La cop
iii, examinarea coordonarii se face prin observatie, urmarindu-se activitatile u
zuale, cum ar fi: statul in pat, pe scaun sau in picioare, plimbarea, imbracarea
, dezbracarea, innodarea sireturilor, scrierea numelui, etc. In cadrul sindromul
ui cerebelos, evaluarea subiectului se face in repaos, in ortostatism si in mers
. In repaos, pacientul prezinta tremuraturi (ale capului, daca I se cere subiect
ului sa se ridice din decubit dorsal, fara sa se ajute de membrele superioare ca
re sunt incrucisate pe piept); se constata ca membrul inferior de pe partea afec
tata se ridica de pe planul patului, in loc sa se sprijine de pat sis a se impin
ge in el. In ortostatism, mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza l
arga de sustinere si cu membrele superioare in abductie, Pacientul prezinta feno
menul de laterodeviatie, atunci cand exista leziuni de emisfera cerebeloasa, iar
la inchiderea ochilor, aceasta simptomatologie nu se accentueaza. Pentru a eval
ua corect coordonarea si echilibrul, se folosesc 2 probe: .a. proba Garcin-Radem
aker: pacientul sta cu un picior in fata celuilalt, avand picioarele usor depart
ate, iar kinetoterapeutul impinge subiectul din regiunea lombara pe directia ina
inte; in mod normal, la un pacient sanatos, echilibrarea se face facand un pas i
nainte cu piciorul din spate; in cazul sindromului cerebelos, unilateral, subiec
tul paseste ianinte intotdeauna cu piciorul sanatos, indifferent daca acesta est
e plasast inainte sau inapoi; .b. proba Badinski: presupune aplecarea pe spate a
pacientului fara flectarea genunchilor si, astfel, apare caderea. Mersul, la pa
cientul cerebelos, are urmatoarele caracteristici: este cu baza largita; cu pas
hipermetric, ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava. In examinarea paci
entului, esentiala este evaluarea coordonarii membrelor: .I. probe caracteristic
e pentru membrul superior: .a. probe de dismetrie: .1. proba indice-nas: i se ce
re subiectului sa atinga varful nasului cu varful indexului, plecand din pozitia
cu bratul intins orizontal; aceasta proba se executa mai intai lent, apoi rapid
, intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi; la pacientul cu sindrom cerebe
los, apare tremuratura intentionala care se accentueaza la sfarsitul cursei si d
etermina depasirea tintei, teemuratura ce se numeste hipermetrie; .2. proba indi
ce-indice: subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca varfurile indexuril
or pe linia mediana, in fata privirii, plecand dintr-o pozitie neutral; la pacie
ntul cerebelos, aceasta proba nu se poate realize corect; cele 2 indexuri nu se
27

intalnesc; indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe celalaltsi,

de obicei, depaseste linia mediana; .3. proba sticlei: introducerea indexului i
n interiorul gatului unei sticle; pacientul cu sindrom cerebelos nu poate realiz
a corect aceasta manevra; .4. proba apucarii obiectelor: posibilitatea subiectul
ui de a apuca obiecte de diferite dimensiuni; la pacientul cu sindrom cerebelos,
de partea afectata, mana se deschide exagerat; .b. probe de disdiadohokinezie:
.1. proba marionetelor: i se cere subiectului sa execute miscari rapide de prona
tie si supinatie ale mainilor; intotdeauna, pe partea afectata, succesiunea va f
i prea lenta, miscarile sunt hipermetrice si sacadate; .2. proba inchiderii si d
eschiderii mainilor; .c. probe ce evalueaza intarzierea si oprirea miscarilor: s
e cere pacientului sa apuce o bara asezata in fata sa simultan cu ambele maini;
se observa pe partea afectata o intarziere a miscarii; .1. proba Holmes: se cere
subiectului sa stranga mainile kinetoterapeutului si se observa o intarziere pe
partea afectata; .2. probe de scris de desen: se cere subiectului sa scrie o pr
opozitie ; se constata ca literele sunt mari si inegale; .3. proba liniilor oriz
ontale: se deseneaza 2 linii verticale si i se cere subiectului sa uneasca cele
2 linii cu una orizontala; subiectul cerebelos nu paseste de la prima linie si o
depaseste pe cea de a doua; .II. probe caracteristice pentru membrul inferior:
.a. probe de dismetrie: .1. proba calcai-genunchi: subiectul este in decubit dor
sal si se aplica calcaiul pe genunchi; subiectul ezita si depaseste reperul; .2.
proba calcai-creasta tibiei: presupune alunecarea calcaiului pe creasta tibiei
de la nivelul rotulei pana la haluce; in cazul pacientului cerebelos, subiectul
nu poate mentine miscarea si aluneca; .b. probe de asinergie: .1. proba haluce-i
ndex: kinetoterapeutul mentine indexul deasupra patului, subiectul fiind in decu
bit dorsal la 60 cm; trebuie sa tinga cu halucele indexul; la pacinetul cerebelo
s, acest lucru nu se poate realize, pacientul depasind tinta; .2. proba calcai-f
esa: subiectul este in decubit ventral; I se cere sa atinga fesa cu calcaiul de
aceeasi parte; ise poate cere sa faca acelasi lucru si din decubit dorsal; pacie
ntul cerebelos nu poate realize proba; .c. probe de disdiadohokinezie: subiectul
face flexia plantara si flexia dorsala cu ambele member; membrul afectat va ram
ane in urma.
REFLEXIVITATEA Reflexivitatea reprezinta testarea mai multor tipuri de reflexe:
reflexe osteotendinoase, reflexe cutantate si reflexe patologice.
28

.I. Reflexele osteotendinoase sunt testate, de obicei, prin percutia anumitor re

pere osoase sau a insertiilor unor muschi pe aceste repere. La membrele superioa
re, cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt: .1. reflexul bicipital: se
testeaza prin lovirea tendonului bicepsului, cu producerea flexiei cotului; bra
tul pacientului este relaxat, cotul este sprijinit de kinetoterapeut, antebratul
este in semiflexie si usoara pronatie; se loveste tendonul si se produce o usoa
ra flexie si supinatie; reflexul bicipital este asigurat de fibre din C5-C6; .2.
reflexul tricipital: se testeaza prin lovirea tendonului tricepsului, imediat d
easupra olecranului si determina extensia antebratului; reflexul tricipital este
asigurat de fibre din C6-C8, C7 fiind cea mai importanta; patologic, in cazul l
eziunilor medulare, la nivel C7C8, se produce flexia paradoxala a antebratului;
.3. reflexul stiloradial: se obtine prin percutia apofizei stiloradiale; se prod
uce contractia lungului supinator si a bicepsului; se obtine flexia antebratului
si supinatia; reflezul stiloradial este asigurat de fibre din C5-C6; .4. reflex
ul cubitopronator: se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale; se produc
e contractia rotundului si patratului pronator si se obtine pronatia antebratulu
i; reflexul cubitopronator este asigurat de inervatia de la nivel C6-C8. La memb
rele inferioare, cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt: .1. reflexul
rotulian: se obtine prin percutia tendonului rotulian sub marginea inferioara a
rotului; se obtine extensia genunchiului prin contractia reflexa a cvadricepsulu
i; reflexul rotulian se evalueaza intotdeauna bilateral, urmarindu-se viteza si
amplititudinea raspunsului; inervatia este asigurata de fibre din L2-L4; .2. ref
lexul ahilian: se obtine prin percutia tendonului ahilian, deasupra insertiei sa
le pe calcaneu; se obtine prin contractia muschilor: gastrocnemieni (gemeni), so
lear si plantar; reflexul produce flexia plantara a piciorului; subiectul poate
fi testat fie in decubit ventral, cu picioarele in afara patului, fie in decubit
dorsal, cu un picior pus peste celalalt si, de obicei, tinem varful piciorului
cu una din maini si, in momentul in care se testeaza, vedem cum se deplaseaza va
rful spre planta sau punand subiectul pe genunchi cu labele picioarelor in afara
patului;de regula, subiectul nu trebuie sa se concentreze pe miscare; deci, sub
iectul isi apuca mainile si trage de ele ca san u-si controleze alte miscari; re
flexul ahilian este controlat de fibre din L5-S2; .3. reflexul medioplantar: se
testeaza percutand regiunea mijlocie a talpii si determina flexia plantara a pic
iorului; acest reflex este controlat de fibre din L5-S2. .II. Reflexele cutanate
apar ca raspuns la aplicarea unui stimul la nivelul pielii sau a mucoaselor in
diferite zone ale corpului. Ele sunt: .1. reflexele cutanate abdominale: se dete
rmina zgaraind un ac bond sau gamalia unui ac; exista 3 subtipuri de reflexe cutan
ate abdominale: .a. reflexul superior stimularea cutanata a tegumentului regiuni
i supraombilicale; .b. reflexul mijlociu stimularea cutanata a regiunii ombilica
le; .c. reflexul inferior - stimularea cutanata a tegumentului regiunii subombil
icale; Raspunsul normal il constituie deplasarea discreta a ombilicului de parte
a stimulate. In cazul in care reflexele sunt diminuate sau dispar, intotdeauna r
eflexul inferior va disparea primul. Abolirea reflexelor cutanate abdominale sem
nifica leziunea fasciculului piramidal, respective calea motorie principala, asa
cum se intampla in hemiplegie;
29

.2. reflexul cremasterian: se obtine prin stimularea regiunii interne superioare

a coapsei si se produce ascensionarea testiculului de aceeasi parte; pierderea
acestui reflex constituie, de asemenea, o leziune piramidala. Reflexele cutanate
abdominale depind de fibre ce vin de la radacinile spinale, T7-L1, iar reflexul
cremasterian depinde de fibre ce vin de la L1-L2. .III. Reflexele patologice su
nt: .1. reflexul de apucare fortata presupune reflexul de strangere in flexie a
degetelor la stimularea tegumentelor de pe fata palmara a mainii; acest reflex p
oate fi: .a. reflex de apucare simplu (subiectul strange intre index si police d
egetele kinetoterapeutului); .b. reflex de agatare (strange cu toata mana); .c.
reflex de perseverare tonica (reflexul de apucare, urmat de cresterea fortei de
strangere pe masura ce examinatorul incearca sa se desprinda). Aceste reflexe ap
ar in leziunile controlaterale ale ariei premotorii. .2. semnul Hoffman examinat
orul apuca cu policele si indexul ultima falanga a mediusului pacientului pe car
e o flecteaza puternic; daca la aceasta manevra facuta rapid, se produce flexia
indexului si flexia si adductia policelui, semnul Hoffman este pozitiv; prezenta
acestui reflex patologic semnifica prezenta unei leziuni piramidale; .3. semnul
Rossolimo la mana - examinatorul percuta partea palmara a articulatiilor metaca
rpofalangiene; daca, la aceasta manevra, degetele se flecteaza si apare o usoara
supinatie a antebratului, semnul Rossolimo la mana este pozitiv si semnifica, d
e obicei, o leziune piramidala; .4. semnul Rossolimo la picior - examinatorul pe
rcuta fata plantara a degetelor; daca, la aceasta manevra, se produce flexia pla
ntara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv; .5. reflexul palmome
ntonier sau Marinescu-Radovici se stimuleaza regiunea tenara a mainii si se prod
uce reflex contractia muschilor: orbicular al gurii si mentonier de aceeasi part
e; .6. semnul Babinski se produce prin stimularea regiunii plantare de la calcai
spre articulatiile metatarsofalangiene si de la degetul mic catre haluce; in mo
d normal, la aceasta manevra, degetele produc o flexie plantara; daca se obtine
flexia dorsala a halucelui, eventual cu rasfirarea degetelor (asa-numitul semn a
l evantaiului), subiectul are o leziune piramidala; subiectul trebuie sa se gase
asca in decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, calcaiele in sprijin pe p
lanul patului; raspunsul la aceasta manevra poate fi facilitat daca subiectul in
toarce capul de partea opusa testarii; poate fi abolit daca subiectul flecteaza
genunchiul; uneori, chiar si lipsa de raspuns la aceasta manevra este considerat
e patologica si se numeste semn Babinski echivoc; semnul Babinski apare in leziu
nile piramidale la nou-nascuti, la comatosi, in somnul profund, in timpul aneste
ziei generale sau dupa criza convulsiva; .7. reflexul orbicularul buzelor percut
ia buzei superioare a pacientului determina contractia buzelor si protruzia lor;
aceste reflex apare in sindromul pseudobulbar sau in leziunile supranucleare bi
laterale; .8. reflexele tonice ale gatului in conditiile starii de decerebrare s
au decorticare, modificarile pozitiei capului in raport cu corpul determina modi
ficari de postura, astfel: daca capul este intors spre umar, creste tonusul exte
nsorilor de acea parte si creste tonusul flexdorilor de parte opusa;
30

daca se flecteaza capul si gatul, membrele superioare se flecteaza si se extind

membrele inferioare; si invers; daca se exercita o presiune asupra vertebrei C7,
membrele se relaxeaza; .9. semnul Chwostek examinatorul percuta la jumatatea di
stantei dintre comisura bucala si arcul zigomatic si determina contractia muschi
lor fetei de partea respectiva la o persoana cu semnul acesta pozitiv. CLONUSUL
este o miscare reflexa, armonica care apare la intinderea brusca a unei structur
i. El apare, de obicei, in leziunile piramidale si poate fi testat la nivel pate
lar si la nivelul piciorului. Pentru a evidentia clonusul patelar, examinatorul
prinde rotula pacientului intre degete si o deplaseaza brusc in jos; apar astfel
miscari ritmice ale rotulei in sus si in jos. Pentru a evidentia clonusul picio
rului, examinatorul intinde brusc tricepsul sural si se constata ca apar miscari
ritmice de flexie-extensie ale piciorului. Reflexele patologice din leziunile m
edulare sunt: .1. reflexul de tripla flexie a membrului inferior in cazul aplica
rii de stimuli nociceptivi, subiectul este para- sau tetraplegic, in urma unei l
eziuni medulare; el nu simte nimic; daca este intepat, piciorul face tripla flex
ie; .2. reflexul de extensie poate fi ipsilateral (de aceeasi parte); .3. reflex
ul idiomuscular este un reflex scurt care produce o contractie scurta la percuti
a corpului unui muschi. Cateva sincinezii: Sincineziile sunt miscari combinate c
are antreneaza mai multe grupe musculare si apar in leziunile piramidale. Exempl
e: .a. semnul flexiei combinate a coapsei si a trunchiului daca pacientul incear
ca sa se ridice din decubit dorsal in asezat, coapsa se flecteaza pe bazin, memb
rul inferior se ridica de pe planul patului; .b. semnul Neri daca pacientul se a
fla in ortostatism, la plecarea trunchiului inainte, se flecteaza genunchiul sin
cimetric; .c. semnul Strumpel daca pacientul incearca sa flecteze gamba pe coaps
a impotriva unei rezistente, se produce flexia sincimetrica a piciorului pe gamb
a; .d. semnul Wartenberg daca subiectul strange in mana un obiect, apare adducti
a, flexia si opozitia policelui in partea opusa; .e. reflexul extensor Brain dac
a pacientul este posturat in patrupedie, se produce extensia membrelor superioar
e paretic.

SENSIBILITATEA
Examenul sensibilitatii trebuie sa evalueze: sensibilitatea superficiala (adica
informatii care vin de la nivelul tegumentului) si sensibilitatea proprioceptiva
(informatii care vin de la structurile periarticulare: tendoane, ligamente, cap
sulare articulare, muschi). Sensibilitatea superficiala cuprinde: sensibilitatea
tactila, sensibilitatea termica si sensibilitatea dureroasa.
31

Sensibilitatea tactila in cursul examinarii acestei sensibilitati, se culeg info

rmatii legate de: .a. sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimulare
usoara cu o bucata de vata si i se cere subiectului sa precizeze daca simte sti
mularea si in ce zona are loc aceasta; de obicei, aceasta evaluare se face simet
ric; .b. discriminarea tactila se testeaza prin aprecierea distantei la care sun
t perceputi 2 stimuli ca fiind distincti, stimularea realizandu-se simultan; in
general, aceasta testare se face cu compasul Weber, dar se poate realiza si cu i
nstrumente similare; la omul sanatos, distanta minima la care cei 2 excitanti su
nt discriminate corect variaza in functie de regiunea corpului: la nivelul coaps
ei 35 mm, la nivelul dorsului mainii 20 mm, la nivelul pulpei degetelor 3 mm, la
nivelul varfului limbii 1 mm; .c. dermolexia este capacitatea de a recunoaste fa
ra controlul privirii litere sau cifre scrise pe piele de catre examinator; lips
a recunoasterii se numeste grafanestezie; .d. inatentia senzitiva reprezinta pie
rderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane in 2 regiuni identice al
e corpului de partea dreapta si stanga; .e. stereognozia reprezinta capacitatea
de percepere si/sau recunoastere a obiectelor dupa forma, marime si contextura n
umai cu ajutorul pipaitului, deci fara controlul privirii; imposibilitatea ident
ificarii obiectelor prin tact, prin pipait, se numeste astereognozie; .f. somato
gnozia presupune recunoasterea schemei corporale; patologic, pacientul poate sa
nu-si recunoasca un segment corporal si apare asomatognozia; se ajunge, uneori,
la situatia paradoxala cand subiectul hemiplegic face abstractie de jumatate de
corp si apare asomatognozia severa sau pacientul are impresia unui membru in plu
s si se numeste iluzie kinestezica. Sensibilitatea termica se testeaza folosind
2 recipiente, unul foarte rece in jur de 10 si unul cu apa calda la 40 , expunerile
facandu-se prin aplicarea pe suprafata cutanata a eprubetelor cu o apa la tempe
ratura respectiva pana la 60 de secunde fiecare eprubeta si chestionam subiectul
asupra senzatiei ce o resimte. Patologic, apar cateva situatii: .a. atunci cand
pacientul nu simte nici rece, nici cald, este vorba despre termoanestezie; .b.
daca subiectul simte caldut la orice fel de stimul, fie cald, fie rece, este vor
ba despre izotermognozie; .c. daca subiectul percepe senzatia de rece ca senzati
e de cald, este vorba despre inversiune termica. Sensibilitatea dureroasa se tes
teaza folosind un ac cu gamalie si, de obicei, excitatia se face cu capatul bont
. Evaluarea se face miscand acul din zona de hipoestezie catre zona sanatoasa. S
ituatii patologice: .a. analgezia reprezinta pierderea capacitatii de a percepe
un stimul dureros; .b. hipoalgezia reprezinta perceptia diminuata a stimulului d
ureros; .c. hiperalgezia - reprezinta perceptia exagerata a stimulului dureros.
Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde mai multe aspecte: sensibilitatea mioartr
okinetica, sensibilitatea vibratorie, barognozia, sensibilitatea profunda. Sensi
bilitatea mioartrokinetica recunoaste, in primul rand, modificarile de pozitie a
le diferitelor segmente corporale; examinatorul misca pasiv un anumit deget al p
acientului, in timp ce acesta are ochii inchisi sau nu-si vede segmentul si i se
cere pacientului sa identifice degetul, sa precizeze directia si forta miscarii
. Daca dintr-o cauza
32

patologica, sensibilitatea mioartrokinetica este pierduta la degete, se examinea

za antebratul, respectiv gamba. Sensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea
de a perecepe vibratiile unui diapazon aplicat pe proeminentele osoase; se note
aza intensitatea stimulului resimtit si durata stimului; lipsa acestei sensibili
tati se numeste pallanestezie. Barognozia reprezinta capacitatea subiectului de
a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte aplicate la nivelul pielii; subi
ectul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii. Durerea profu
nda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, a tendoanelor sau a ne
rvilor periferici, in primul rand, a celor superficiali, in zonele in care acest
i nervi se afla subcutanat; este vorba despre nervul cubital la nivelul santului
olecranian sau canalului Guyon si despre nervul sciatic popliteu extern la capu
l peroneului. SFINCTERE Testarea sfincterelor se face prin urmatoarele reflexe:
.a. reflexul rectal, respectiv reflexul de defecatie distensia rectului sau stim
ularea mucoasei rectale se face prin intermediul fibrelor parasimpatice din rada
cinile S2-S4 si determina contractia musculaturii rectale; .b. reflexul sfincter
ian anal intern apare atunci cand este introdus in anus un deget de manusa; in m
od normal, acest sphincter se contracta; in acest caz, fibrele postganglionare s
impatice din nervul presacrat sunt integre; .c. reflexul vezical distensia vezic
ii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia muschiului detrusor si
relaxarea trigonului si a sfincterului intern, cu eliminarea de urina, acest mec
ansim fiind asigurat de fibrele parasimpatice S2-S4. TULBURARILE TROFICE SI VASO
MOTRICITATEA
Afectiunile neurologice pot determina direct sau indirect afectarea pielii, a te
sutului subcutanat, uneori chiar si a tesutului muscular. Leziunile la nivel cut
anat si subcutanat: in conditiile in care dintr-o anumita cauza patologica sunt
intrerupte caile simpatico la nivelul pielii sau la nivel superior, cutanat se i
nregistreaza: abolirea raspunsului pilomotor ( cand se ridica parul), anhidroza
(adica secretia sudorala la nivelul pielii dispare), vasodilatatia (cu tulburari
consecutive trofice la nivelul pielii, a unghiilor si a parului. In unele sufer
inte, de exemplu virale (cum ar fi neuroviroza determinate de herpes zoster), es
te afectat ganglionul dorsal in teriotoriul unui anumit nerv. Leziunile de tip e
scara: Escarele de decubit apar in afectari neurologice ale maduvei spinarii sau
ale nervilor periferici si sunt mai frecvente in zonele sacrata, trohanteriana
si la nivelul fetei posterioare a calcaiului. Escarele sunt leziuni care apar la
nivel cutanat, acolo unde pielea acopera un reper osos, astefl incat riscul de
ischemie prin compresiune este foarte mare. Daca subiectul este in decubit dorsa
l prelungit, reperele
33

osoase acoperite de piele se afla in sprijin aproape permanent, astefl incat vas
ele cutanate sunt comprimate, fuxul sanguine din ele fiind diminuat, rezultatul
fiind aparitia unei ischemii si, ulterior o necroza tegumentara, care, uneori, s
e adanceste depasind structurile subcutanate, ajungand pana la os. In leziunile
paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii care este, uneori,
pruriginos; pot apare in plus: modificari de coloratie si pigmentatie, de tipul:
paloare, roseata, cianoza sau vitiligo. Leziunile de la nivelul muschilor: In g
eneral, examinarea aparatului muscular se face initial din inspectia intregului
corp evaluand practic, scopic, principalele regiuni ale organismului, dupa care
urmeaza palparea muschilor, apoi masurarea circumferintei si lungimii membrelor
pe segmente si comparand intotdeauna cu contralateralul. Starea muschilor poate
sa evoce mai multe ipostaze: .1. muschiul normal este elastic; dupa comprimare,
revine imediat la forma initiala; .2. muschiul mioton este ferm, tare; .3. musch
iul degenerat, atrofic este moale, cu volum scazut, marime micsorata, cu modific
ari de forma si contur; .4. muschiul pseudohipertrofiat este un muschi cu o cons
istenta de cauciuc; el pare sa fie mai mare, dar fermitatea si elasticitatea sa
sunt diferite si evoca o stare patologica, de exemplu, in dermatomioze; .5. musc
hiul hipertrofiat este un muschi cu volum crescut.
LIMBAJUL .I. In general, pierderea capacitatii de a se exprima sau de a intelege
limbajul, ca urmare, de regula, a unor leziuni cerebrale, se numeste afazie. Ex
ista mai multe tipuri de afazie: .1. afazia expresiva reprezinta un deficit al e
xpresiei prin vorbire sau scris; in cadrul acestui tip, se descrie afazia expres
iva orala sau afazia motorize Broca; subiectul stie ce vrea sa spuna, este incap
abil sa spuna sau spune incorect, aude si intelege, dar nu poate raspunde, esta
capabil sa scrie, vorbirea automata si emotionala sunt pastrate; .2. agrafia est
e imposibilitatea de a scrie cuvinte, fie cu litere de mana, fie cu litere de ti
par, in absenta unei paralizii a musculaturii membrului superior; .3. afazia rec
eptiva este afectata capacitatea subiectului de a intelege limbajul scris sau ve
rbal; ea poate fi de tip vizual (subiectul nu intelege literele tiparite sau scr
ise de mana) sau de tip auditiv (subiectul nu intelege semnificatia cuvintelor r
ostite); .4. anomia este dificultatea subiectului de a evoca numele obiectelor,
atat in scris, cat si in vorbire curenta; vorbirea in acest caz, este ezitanta,
dar corecta. Testarea clinica a limbajului se face in mai multe etape:
34

.1. conversatia libera cu pacientul este o metoda simpla ce ofera informatii des
pre debitul verbal (normal trebuie sa fie intre 100-150 cuvinte/minut); lungimea
propozitiei: efortul de a vorbi si de a construi propozitii, corectitudinea sin
tactica; .2. repetitia capacitatea subiectului de a repeta cuvintele spuse de ex
aminator, eventual respectandu-se ordinea acestora; in mod normal, un subiect sa
natos poate repeta o insiruire de 7 cuvinte; .3. intelegerea vorbirii este evalu
ata prin capacitatea sau incapacitatea subiectului de a executa comenzi simple d
ate de examinator sau daca poate sau nu sa arate anumite obiecte; .4. gasirea cu
vintelor subiectul poate sau nu sa numeasca obiecte identificate prin pipait sau
vizual sau sa numeasca sunete auzite; .5. cititul si scrisul se cere subiectulu
i sa citeasca un pasaj si sa explice intelesul acestui pasaj sau sa recunoasca c
uvintele. .II. Agnozia se defineste ca dificultate sau imposibilitate de a recun
oaste obiectele din jur. Este de mai multe feluri: .1. agnozia vizuala: .a. agno
zia vizuala pentru obiecte subiectul nu recunoaste obiecte pe care cel care-l te
steaza i le arata succesiv; uneori, recunoasterea este mai dificila daca obiectu
l este asezat intr-o multime de alte obiecte; recunoasterea poate fi usurata dac
a pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect; deci, pacientul nu
poate recunoaste vizual un obiect, dar il poate recunoaste prin palpare; .b. ag
nozia vizuala pentru imagini de exemplu, pacientul nu poate recunoaste forme geo
metrice (patrat, triunghi, cub), nu poate recunoaste obiecte simple (casa, autob
uz, caine) sau nu poate completa parti din schita desenata; .c. agnozia vizuala
pentru culori subiectul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte sau conf
unda culorile intre ele sau nu poate sorta culorile; .d. agnozia vizuala pentru
simbolul grafic sau alexia poate fi de 3 tipuri: alexie agnozica subiectul poate
scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poate citi ce a scris; alexie agrafica s
ubiectul poate citi cuvinte daca fac parte dintr-o propozitie, dar nu le poate c
iti pe litere; alexie afazica subiectul intelege cuvintele, darn u intelege lite
rele separat. .2. agnozia auditiva poate fi: .a. agnozia pentru sunete nelingvis
itice se cere ca subiectul sa recunoasca cu ochii inchisi diverse zgomote; de ex
emplu: tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hartii, caderea unei monede; subiec
tul percepe vorbirea, dar nu si componentele neverbale ale acesteia; .b. agnozia
verbala i se cere subiectului sa recunoasca persoana dupa voce; de exemplu: o p
ersoana bine cunoscuta din anturajul subiectului; subiectul nu este capabil sa f
aca acest lucru; .c. tulburari de localizare auditiva a sunetelor i se cere subi
ectului sa localizeze spatial sursa zgomotelor, a sunetelor. .3. agnozia tactila
poate fi astereognozia pacientul nu poate identifica cu ochii inchisi un obiect
tinut in mana; dupa Delay, exista 3 forme majore de astereognozie: .a. amorfogn
ozia dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste marimea si forma obiectulu
i, precum si de a recunoaste obiectul dupa marime si forma;
35

.b. ahilognozia imposibilitatea de a recunoaste caracteristicile materialului di

n care este facut obiectul; .c. asimbolia tactila imposibilitatea de a intelege
semnificatia simbolica o obiectului. .4. agnozia spatiala reprezinta capacitatea
subiectului de a recunoaste relatiile spatiale; subiectul nu poate localiza obi
ectele in spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea acestora, nu se poat
e orienta pe o harta, nu se poate orienta intr-un spatiu, nu poate diferentia st
anga de dreapta; de exemplu: agnozia imaginii corporale subiectul si-a pierdut i
maginea spatiala despre el insusi; perceptia normala a imaginii spatiale pentru
un individ se numeste somatognozie; uneori, aceasta capacitate sufera perturbari
si apare asanumita anosognozie apare in suferinte cronice, neurologice, cum ar
fi unele forme de hemiplegie si poate fi: verbala, respectiv negarea verbala a h
emiplegiei, sau comportamentala, respectiv tulburarea atentiei fata de jumatatea
paralizata. .III. Apraxia reprezinta o tulburare a gesturilor si miscarilor nec
esare unor actiuni voluntare in absenta unor afectiuni de tip paralitic. Examina
rea pacientului presupune punerea acestuia intr-o situatie particulara, situatie
-test care consta, de obicei, in miscari izolate. De exemplu: sa faca un inel di
n police si index, sa faca o manevra de pianotare, sa faca flexie-extensie la co
manda, abductie-adductie cu degetele. Subiectul mai poate fi testat comandandu-i
sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptane, sa deschida usa cu cheia. Tipuri de
apraxie: .1. apraxia melocinetica adica pierderea capacitatii de a executa misc
ari fine, pierderea armoniei secventiale generale; subiectul nu reuseste sa faca
un gest izolat, acesta fiind grosolan, dar reuseste sa realizeze miscari comple
xe; se evidentiaza acest tip de apraxie cerand subiectului sa apese la un moment
dat pe un anumit buton de comanda, sa dactilografieze, sa descrie cu piciorul o
figura geometrica; .2. apraxia faciobucolinguala reprezinta dificultatea subiec
tului in executarea la cerere a unor miscari ale fetei, gurii sau limbii si, de
obicei, insoteste faza initiala a unei afazii expresive; .3. apraxia trunchiului
subiectul stie ce miscari trebuie sa efectueze pentru a se culca in pat, dar nu
reuseste sa le execute; .4. apraxia mersului reprezinta pierderea initiativei s
i neindemanarea in mers; pacientul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, despri
nde greu piciorul de pe sol, trunchiul ramane in urma; .5. apraxia ideomotorie s
ubiectul stie planul actiunii, dar nu poate realize actiunea atunci cand doreste
sau la comanda, in schimb realizeaza miscari automat, darn u la cerere; de exem
plu: pieptanat, incaltat, imbracat; .6. apraxia ideatorie subiectul poate execut
a miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia intr-o actiune complexa; subie
ctul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le manuiasca, sa le foloseasca;
.7. apraxia constructiva reprezinta dificultatea de a executa diverse constructi
i, fie prin desen(desenarea figurilor geometrice), fie prin obiecte (de exemplu,
sa construiasca prin cuburi, chibrituri, carton); subiectul realizeaza un desen
cu contururi incomplete; partile desenului sunt izolate sau, dupa caz, desenul
este simplificat; .8. apraxia de imbracare subiectul nu poate spontan sau la com
anda sa-si imbrace haina, pantalonii sau sa se incalte.
36

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Clasificarea lor

Din punct de vedere etiologic, dupa mecanismul lor, afectiunile vasculare cerebr
ale se impart in 4 mari categorii: .I. ischemia cerebrala cu 2 forme: .1. formel
e acute localizate pot fi: .a. accident ischemic tranzitor (AIT); .b. accident i
schemic cronic (AIC) poate fi: in evolutie, in remisie sau sechelar; .2. formele
cronice difuze pot fi: .a. aterosclerotice (ASC); .b. encefalopatie hipertensiv
a; .c. encefalopatiile dismetabolice; .II. hemoragiile intracraniene pot fi: .1.
hemoragia cerebrala; .2. hemoragia subarahnoidiana; .3. hematoamele pot fi: .a.
extradural (intre dura mater si cutia craniana);
37

.b. sub- si intradural; .c. intracerebral; .III. malformatiile vasculare cerebra

le: de exemplu: anevrismele care sunt dilatatii ale peretelui vascular, de cele
mai multe ori, congenitale, care, in anumite conditii, prin cresterea presiunii
vasculare, eclateaza (se rup); acest mecanism apare indeosebi la oamenii tineri
(30 de ani); .IV. tromboflebitele cerebrale: apar fie la nivelul sinusurilor dur
ei mater, fie la nivelul venelor cerebrale. Ischemia cerebrala Ischemia cerebral
a reprezinta o conditie patologica care apare prin mai multe mecanisme. Cele mai
importante 2 mecanisme sunt: infarctele cerebrale (1) si embolia cardiaca (2).
In cazul (1), infarctele cerebrale apar pe fond aterogen si, de obicei, pacientu
l prezinta factori asociati, cum ar fi: dislipidemii (adica concentratii mari al
e lipidelor sanguine), HTA, diabetul zaharat, tulburari de coagulare si de hemos
taza, tulburari hormonale. In cazul (2), embolia cardiaca poate fi produsa de: .
a. infarct miocardic recent sau mai vechi cele vechi, de obicei, se cicatrizeaza
; la nivelul peretelui, pe zona cicatriciala, se formeaza trombi (cheaguri), iar
din acestia pleaca emboli (fragmente de cheag care ajung in vasele circulare);
o persoana care a avut infarct prezinta un risc de 4 ori mai mare sa faca un AVC
, si invers, din care cauza, pe plan international, se descrie asa-numita boala
cerebrovasculara; .b. valvulopatiile - de obicei, suferintele valvulare sunt de
tip stenotic (adica valvulele nu se deschid suficient) sau de tip insuficient (a
dica valvulele nu se pot inchide complet); - in cazul stenozelor, accesul sangui
n in cursul revolutiei cardiace este insuficient si din acea cavitate, fluxul ca
tre marea sau mica circulatie este deficitara; - in cazul insuficientei, daca va
lvula respectiva nu se inchide complet, apare regurgitarea; - in ambele cazuri,
fluxul sanguin care ajunge in marea sau mica circulatie, dupa caz, este perturba
ta; in ambele cazuri, in timpul revolutiei cardiace, sangele nu trece in totalit
ate dintr-o cavitate in alta; el stagneaza; are timp sa dea nastere la trombi, d
in care se pot detasa fragmente care ajung la creier si produc accident ischemic
; cel mai adesea este vorba de valvulopatii reumatismale, adica de stenoza mitra
la, aparuta ca si consecinta a reumatismului acut; foarte adesea, asocierea acea
sta se face si cu tulburari de ritm (de exemplu, fibrilatie arteriala); .c. endo
carditele infectioase este vorba de dezvoltarea unei infectii la nivelul endocar
dului; exista o endocardita vegetanta la unele tipuri de neoplasm (cancer); .d.
fibrilatia atriala paroxistica schimbarea brusca sau intermitenta de ritm poate
determina aparitia de emboli; .e. chirurgia cardiaca interventii chirurgicale la
nivelul abdomenului sau la nivelul membrelor (interventii ortopedice). Toate ac
este cauze patologice determina embolia cardiaca, adica aparitia de trombi (chea
guri) la nivel intracardiac si de la acest nivel detasarea de embolicare ajung l
a nivel cerebral si determina fenomene ischemoembolice.
38

Pe langa aceste 2 mecanisme (infarct cerebral si embolie cardiaca), ischemia cer

ebrala este produsa si de alte 3 conditii patologice care sunt tot mai frecvente
: anumite tipuri de traumatisme, hemopatii (de exemplu, leucemii), consumul de l
unga durata cu contraceptive orale (administrarea lor creste riscul de tromboemb
olism). Hemoragiile intracraniene Acestea sunt: hemoragia cerebrala, hemoragia s
ubarahnoidiana si hematoamele. Hemoragia cerebrala: - factorii de risc sunt: var
sta (40-60 de ani), sexul (barbatii sunt mai predispusi decat femeile), ereditat
ea (genitorii cu HTA sau ateroscleroza ridica riscul de cateva ori de aparitie a
acestei boli); - factorii metabolici sunt: obezitatea, diabetul zaharat, consum
ul toxicelor (fumat, droguri); - factorii determinanti sunt: HTA, fenomenele ate
rosclerotice, boli de sange (leucemie), prezenta unor arterite (determinate de f
actori diversi: factorul colagen, boala infectioasa, fumat, etc); - factorii dec
lansatori pot fi: oboseala, efortul, emotia, starile conflictuale. Exista 2 mari
mecanisme de producere a hemoragiei cerebrale: .a. ruptura vasculara semnifica
o crestere a presiunii in interiorul vasului care actioneaza pe un perete cu arm
atura elastica alterata; .b. eritrodiapedeza transmurala reprezinta mecanismul p
rin care elementele sanguine depasesc peretele, creaza leziuni lacunare in jurul
vaselor; apar asa-numitele hemoragii punctiforme. Hemoragia subarahnoidiana se
produce prin anevrisme (dilatarea patologica a unui vas sanguin), in caz de HTA
grava, in cazul unor boli severe de sange, in cazul unor intoxicatii exogene sau
endogene, in cazul unor tumori cerebrale sau a unor traumatisme cronice repetat
e. In cazul hemoragiei subarahnoidiene, este vorba de aparitia unui spasm reacti
onal. Hematoamele intracraniene: cele extradurale sunt intotdeauna traumatice; c
ele subdurale pot fi: traumatice, dar se pot produce si in cazul unor nasteri la
borioase, la nou-nascut datorita efortului pe care-l face bebelusul sau se poate
produce pe organisme slabite (de exemplu, in starile casectice).Hematoamele int
racerebrale se produc fie prin malformatii vasculare (de exemplu, prezenta de an
gioame, adica tumori benigne vasculare evidentiate sub forma unor pete la nivel
cutanat), fie in cazul unot tumori cerebrale care ajung sa rupa vasele celulare.
Tromboflebitele cerebrale Acestea recunosc in aparitia lor 2 categorii de factor
i: .a. predispozanti: varsta (extrema), sexul (mai predispuse sunt femeile) apar
la persoanele casectice, la deficienti motor;
39

.b. determinanti: infectii (locale, la distanta, generalizate).

TABLOUL CLINIC AL UNUI SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL Tabloul clinic al unui si
ndrom de neuron motor central se defineste in cazul accidentelor vasculare cereb
rale prin aparitia hemiplegiei. Hemiplegia se defineste ca deficit al motilitati
i voluntare a unei jumatati a corpului. Aceasta suferinta apare datorita leziuni
i unilaterale a caii corticospinale (piramidale). Caracterele clinice ale sindro
mului de neuron motor central sunt 6: .1. paralizia sau semnul de deficit; .2. h
ipertonia, ca exagerare a reflexului miotatic; .3. exagerarea reflexelor osteote
ndinoase; .4. aparitia reflexelor patologice; .5. abolirea reflexelor cutanate;
.6. aparitia sincineziilor. .1. Paralizia sau semnul de deficit poate fi totala
sau partiala. Clasic, paralizia totala se numea hemiplegie si paralizia partiala
se numea hemipareza. Astazi, ambele se numesc hemiplegii si se defineste gravit
atea deficitului. Acest deficit intereseaza miscarea voluntara si afecteaza ampl
itudinea, viteza, forta de executie toate aceste elemente scad, si, in plus, sca
de rezistenta la efort. Exista mai multe variante in functie de localizarea acci
dentului: mono-, hemi-, para- (la nivelul membrelor inferioare), tri-, tetrapleg
ie. De obicei, in sindromul de neuron motor central, plegia domina la nivelul me
mbrului inferior pe flexori si la nivelul membrului superior pe extensori; la ni
velul membrului superior, afectarea intereseaza mai ales miscarile fine si mai a
les la nivelul mainii si degetelor. .2. Hipertonia este exagerarea reflexelor mi
otatice, adica de intindere. Rezultatul hipertoniei il constituie spasticitatea.
Ca definitie, spasticitatea reprezinta rezistenta la intindere a unor muschi, f
enomen cu caracter elastic caracterizat de fenomenul lamei de briceag. Hipertoni
a, respectiv spasticitatea domina la nivelul membrului superior pe flexori, iar
la nivelul membrului inferior pe extensori. De obicei, spasticitatea intereseaza
, mai ales, grupele musculare antrenate in miscare voluntara si antigravitationa
la. Spasticitatea se accentueaza in cazul miscarilor sincinetice, voluntare, sau
in cazul aplicarii de stimuli cutanati sau viscerali. .3. Exagerarea reflexelor
osteotendinoase caracterizeaza zona paretica cu difuziunea raspunsului, aspectu
l polikinetic si aparitia clonusului (adica o serie de convulsii care determina
leziunea centrilor nervosi motori superiori). .4. Reflexele patologice: Babinski
, Openheim, Rossolimo, Hoffman si altele. .5. Abolirea reflexelor cutanate: la n
ivel abdominal sau cremasterian, abolirea acestor reflexe este un semn precoce;
uneori, apare cu mult inaintea celorlalte. .6. Sincineziile sunt miscari care se
pot efectua concomitent cu unele miscari voluntare ale musculaturii neafectate;
ele sunt de 3 categorii:
40

.a. sincinezii globale apar in orice efort, la tuse, stranut, miscari fortate, d
e partea sanatoasa; deci, toata partea paretica reactioneaza la aceasta miscare;
.b. sincinezii de imitatie cand subiectul misca voluntar partea sanatoasa, apar
miscari lente, similare in partea bolnava; de exemplu, subiectul strange pumnul
de partea nesanatoasa si se produce concomitent usoara flexie a degetelor la ma
na paralizata; .c. sincinezii de coordonare de obicei, apar cand hemiplegia trec
e din faza flasca in faza spastica; consta in faptul ca contractia unor muschi d
e partea paralizata determina contractia unor muschi sinergici; de exemplu, ridi
carea la verticala a membrului superior paretic determina extensia mainii si a d
egetelor. Cateva aspecte clinice Daca este vorba despre accident vascular ischem
ic, daca ischemia este produsa printr-o tromboza vasculara, caracterele sunt urm
atoarele: sunt predispuse persoanele varstnice, peste 60 de ani, mai ales la fem
ei; acest tip de accident se produce mai ales in teritoriul arterei carotide int
erne; accidentul, de obicei, este precedat de atacuri ischemice tranzitorii cu a
paritia unor semne de focar, instabile. Debutul, de obicei, apare in prima jumat
ate a noptii, dupa un efort fizic, dupa un stres, dupa o baie fierbinte, dupa in
gestie medicamentoasa sau mare de alcool, dupa pierderea unei cantitati mari de
sange, in cadrul unei infectii, eventual febrila. Unul sau mai multe din aceste
elemente determina ischemia cerebrala. Evolutia poate fi progresiva sau ondulato
rie. Exista mai multe aspecte: .a. daca este vorba de ocluzie completa la nivelu
l arterei carotide interne, apare ischemia profunda a intregului emisfer; deci,
jumatate de creier nu mai este vascularizat, pentru ca circulatia prin artera ca
rotida externa nu este eficienta; .b. daca apare ocluzie la nivelul arterei cere
brale anterioare, deci este intrerupt fluxul sanguin la acest nivel, apare hemip
legia alterna, tulburari de sensibilitate si, daca leziunea este in emisferul do
minant, apare afazia expresiva si apraxia membrelor neparalizate; .c. daca este
vorba de afectarea arterei cerebrale mijlocii, apare hemiplegie alterna, hemihip
oestezie alterna; aceste fenomene sunt mai importante la nivel superior si la fa
ta; in plus, apare afazia motorie, mai ales la tineri, si afazia senzoriala sau
globala, mai ales la varstnici; .d. daca este afectata artera cerebrala posterio
ara, fenomen mai rar intalnit, apar manifestari talamice, cele mai importante fi
ind durerile, afazia, agnozia, tulburari de vedere. Daca mecanismul este de embo
lie cerebrala, indiferent cu ce fel de factor embolic, de obicei, exista o predi
lectie a emboliei pentru partea stanga a creierului.Conditiile de aparitie sunt:
debutul este brusc; apare, mai ales, la tinerii cu antecedente cardiovasculare;
accidentul survine, de regula, ziua, dupa un efort fizic; la debut, apare cefal
ee, uneori chiar convulsii (contractii involuntare, bruste, ale unui muschi; spa
sm), semne fecale. Evolutia poate sa mearga spre ameliorare daca embolul migreaz
a spre un vas mai mic sau da semne de agravare daca pe embolul respectiv se cons
truieste un trombus si circulatia se intrerupe. Daca este vorba de un accident v
ascular hemoragic, mai ales de o hemoragie difuza, apare, in general, la persoan
e intre 45 si 60 de ani, de obicei, cu repartitie similara pe cele 2 sexe. Debut
ul este dupa-amiaza sau seara, subiectul avand in cursul zilei o stare tensionat
a sau de oboseala. De obicei, suferinta debuteaza prin congestia fetei, insotita
de cefalee, asociata uneori cu voma, tahipnee, tahicardie, eventual tulburari
41

de constienta si instalarea hemiplegiei. Tulburarile de constienta sunt gradate;

uneori, poate fi vorba doar de somnolenta, alteori de coma. Localizarea acestei
hemoragii cerebrale poate fi la nivelul capsulei interne - se exprima prin hemi
plegie cu hemianestezie; poate fi la nivelul trunchiului cerebral in acest caz,
manifestarile sunt foarte variabile, dar intotdeauna grave; poate fi la nivelul
talamusului caz in care apare hemiplegie, tulburari de sensibilitate si uneori,
tulburari afazice. Clasificarea topografica a hemiplegiilor .1. hemiplegie corti
cala are urmatoarele caracteristici: - sunt hemiplegii parcelare; intereseaza, m
ai ales, membrul superior si fata, mai rar membrele inferioare; - dominanta dist
ala; - astereognozia si ataxia corticala; - tulburarile de vorbire si tulburaril
e de schema corporala; - daca leziunea se extinde in profunzime, de exemplu: tem
poro-occipital, apare hemianopsia omonima laterala, adica subiectul pierde campu
l vizual lateral, deci nu mai are vedere laterala; - crize convulsive; - daca ap
are atingere centrala, se produce o hipertonie spastica si apar sincineziile glo
bale, de imitatie si de coordonare, atat pe orizontala, cat si pe verticala; ace
ste sincinezii sunt foarte importante cel putin intr-o faza initiala, pentru rec
uperare; - o caracteristica a hemiplegiilor corticale o constituie tulburarile p
sihice: .a. tulburari de afectivitate apar in sindromul frontal; apare asa-numit
a MORIA: subiectul manifesta o stare euforica, nemotivata, faca glume inadecvate
; prezinta, uneori, bulimie si altele; .b. tulburari de activitate se inregistre
aza pierderea initiativei, lipsa de interes; subiectul trebuie solicitat sa faca
anumite lucruri si nu le finalizeaza; .c. tulburari de comportament de tipul le
ziunilor prefrontale, cu reactii necenzurate, cu dezinhibitia totala si cu lipsa
simtului critic; .d. tulburari intelectuale de exemplu, tulburari de atentie, d
e memorie, amnezie de fixare (deci lipsa memoriei recente); .e. tulburari ale fu
nctiei de cunoastere subiectul este dezorientat temporo-spatial si apar fenomene
de confuzie mintala. .2. hemiplegia capsulara este vorba de zona in care fascic
ulul piramidal trece prin capsula interna cu spatiul stramt intre talamus si nuc
leul ventricular. In aceasta localizare, leziunea fasciculului piramidal este ob
ligatoriu totala. Tot fasciculul piramidal este compromis. Hemiplegia va fi cu s
pasticitate mare, deficitul motor este global (pe cele 4 membre); de regula, lez
iunea este pur motorie, fara leziuni de vecinatate, exceptie facand forma capsul
ara talamica, in care caz se asociaza durerile talamice (extrem de intense). .3.
hemiplegiile de trunchi cerebral cand sunt hemiplegii alterne (accidentul este
pe o parte si hemiplegia pe partea cealalta), deficitul este total si opus leziu
nii; la acest deficit motor, se adauga diferitele aspecte clinice in functie de
nervii cranieni atinsi; si daca hemiplegia este alterna, semnele date de atinger
ea nervilor cranieni sunt de aceeasi parte cu leziunea; exista 3 tipuri de hemip
legii:
42

.a. hemiplegiile de peduncul cerebral caractere: apare paralizia faciala de tip

central, de partea opusa leziunii; apare hemiplegia de partea opusa leziunii cu
hipertonie moderata; in plus mai pot aparea: dismetrie, adiadohokinezie, asinerg
ie, tremor intentional, hiperkinezii si altele; .b. hemiplegiile pontine paraliz
ia faciala de tip central este de aceeasi parte cu leziunea; hemiplegia este par
celara si pot aparea si alte manifestari: tulburari de sensibilitate, ataxie, st
rabism convergent, atingerea nervului acustico-vestibular, cu aparitie de surdit
ate, vertij, nistagmus (stare patologica de miscare a globilor oculari in toate
directiile de miscare); .c. hemiplegiile bulbare nu exista paralizie faciala; he
miplegia este controlaterala; poate sa apara paralizie de nerv hipoglos de aceea
si parte sau poate sa apara sindrom vestibular, cu vertij, varsaturi, etc.
Tipuri de hemiplegie
Hemiplegia in leziunea cerebrala este contralaterala si poate sau nu sa fie inso
tita de: tulburari de constienta, tulburari de vorbire, paralizia de nervi crani
eni, tulburari senzitive la nivelul membrelor, sindrom cerebelos, sindrom extrap
iramidal. Deci, pot sa apara unul sau mai multe din aceste elemente. Sindromul c
erebelos sau sindromul extrapiramidal apar numai in sindromul motor partial. In
cazul hemiplegiei in leziunea cerebrala, exista 3 aspecte: .1. hemiplegia in coma:
.a. deviatia capului si a ochilor asa-numitul sindrom Foville in care deviatia
este de partea hemiplegiei; daca leziunea este pontina, atunci subiectul isi pri
veste hemiplegia si deviatia este de partea opusa hemiplegiei; daca leziunea est
e deasupra puntii, subiectul isi priveste leziunea; .b. la examenul ocular, subi
ectul poate sa aibe strabism (privire incrucisata) sau miscare pendulara a globi
lor oculari, daca este vorba de o suferinta de trunchi cerebral sau inundatie ve
ntriculara; tot la examenul ocular, poate aparea midriaza de partea leziunii (ad
ica pupila este foarte dilatata) acest semn evoca un fenomen de angajare cu comp
resia perechii a III- a de nervi cranieni (oculomotori); .c. paralizia faciala e
ste inegala; ea cuprinde zona inferioara a fetei (zona mandibulara), deci ramuri
le temporala si zigomatica scapa; caracteristic este semnul pipei (comisura guri
i este joasa, prin care curge saliva); .d. redoarea de ceafa evoca imitatii meni
ngeale; poate fi vorba de o inflamatie sau de o hemoragie; .e. paralizia membrel
or uneori aceste fenomen nu apare de la inceput; cel putin teoretic, accidentul
vascular debuteaza cu faza flasca; de partea paralizata, membrul
43

inferior este in extensie si rotatie externa, iar membrul superior este in flexi
e si pronatie; in timp, chiar daca subiectul este in coma, poate aparea exagerar
ea reflexelor osteotendinoase si cresterea tonusului muscular; uneori, datorita
fenomenului de mascare, pentru o perioada scurta de timp, reflexele osteotendinoas
e sunt abolite si apare o hipotonie musculara; .f. reflexele patologice: semnul
Babinski, pozitiv unilateral, respectiv pe partea hemiplegiei; .2. hemiplegia fl
asca: este perioada in care apare fenomenul de mascare, datorita intreruperii cont
rolului cerebral; caracteristicile acestei faze la examenul obiectiv sunt: .a. p
areza faciala de tip central este afectat teritoriul facial inferior, in primul
rand gura; teritoriul facial superior, de cele mai multe ori, e partial atins si
apare semnul Revillod, adica orbicularul pleoapelor nu se poate contracta indep
endent, ci numai in sinergie, adica bilateral; foarte important: motilitatea aut
omata, de exemplu: cea emotionala, a fetei, este mult mai bine conservata decat
in paralizia periferica; se constata deviatia limbii de partea paralizata; .b. d
eficitul motor al membrelor este total; tonusul muscular scade foarte mult; la c
iupire, pe partea paralizata se produce reflexul de tripla flexie este un reflex
de aparare; in cursul revenirii, se recupereaza pe rand, intai miscarile automa
te, sinergice, intai membrele inferioare si apoi cele superioare, intai musculat
ura proximala , apoi cea distala; la membrul inferior intai extensorii, apoi fle
xorii; la membrul superior intai flexorii, apoi extensorii; de regula, faza flas
ca se continua cu faza spastica; cu cat perioada de flaciditate este mai lunga,
cu atat prognosticul este mai grav; in general, perioada de flaciditate este mai
mare daca leziunea este masiva sau daca se instaleaza brusc sau amandoua; de ob
icei, perioada flasca dureaza mai mult daca hemiplegia asociaza leziuni de trunc
hi cerebral sau leziuni cerebeloase sau leziunea motorie a caii sensibilitatii p
rofunde cu instalarea sindromului talamic sau a sindromului parietal; .3. hemipl
egia spastica: se caracterizeaza prin reflexe osteotendinoase exagerate, hiperto
nie si sincinezii; hipertonia prezinta caractere specifice piramidale; apare la
miscari bruste; nu exista la miscarile lente; tot caracteristice sunt posturile:
- posturile caracteristice la membrul superior: bratul adductie, rotatie extern
a; antebratul in semiflexie si pronatie; mana in semiflexie; policele addus; - p
osturile caracteristice la membrul inferior: membrul inferior in extensie, picio
rul in equin, uneori, varus equin, cu mersul caracterisitic obosit; sincineziile
apar datorita faptului ca functia ariei motoare corticale (aria 4) este preluat
a de ariile extrapiramidale (ariile 6 si 8); aceste arii (6 si 8) comanda numai
miscari sinergice; nu pot initia miscari izolate; - de exemplu: .a. la membrul s
uperior, functioneaza sinergia de flexie, adica subiectul ridica umarul abduce b
ratul, face flexie si pronatie la nivelul antebratului si flecteaza degetele; ac
easta miscare se face in lant si creeaza o sincinezie; .b. sincinezia de extensi
e: adductia bratului cu extensia si pronatia antebratului si produce fie flexia,
fie extensia degetelor; atunci cand subiectul vrea sa realizeze o miscare izola
ta; nu poate realiza aceasta, ci toata sinergia; miscarile fine sunt abolite; op
ozitia policelui si pensele police-degete nu se pot realiza; - tulburarile vasom
otorii si trofice care pot aparea in hemiplegie depind de gradul leziunii; tipur
i de tulburari: edemul moale sau, uneori, dur pe fata dorsala a mainii;
44


mana si piciorul pe partea hemiplegica sunt cianotice, cu temperatura locala sca
zuta; in timp, poate aparea o atrofie moderata a musculaturii mici a mainii, dat
orita mai multor cauze: .a. inactivitatea muschilor; .b. artropatii, mai ales la
nivelul umarului; .c. lipsa influentei trofice pe care o exercita cortexul moto
r, prin intermediul celulelor din cornul anterior; .d. leziuni de origine transs
inaptica la nivelul celulelor din cornul anterior; artropatiile membrului superi
or plegic periartrita scapulohumerala a hemiplegicului.
RECUPERAREA NEUROMOTORIE IN CAZUL HEMIPLEGIEI
Obiectivele fundamentale sunt: .1. combaterea spasticitatii la nivel superior pe
flexori si la nivel inferior pe extensori; .2. combaterea hipotoniei la nivel s
uperior pe extensori si la nivel inferior pe flexori. Scopul final il constituie
reluarea prehensiunii si a mersului. Recuperarea presupune recastigarea urmatoa
relor elemente: .a. forta de contractie; .b. rezistenta musculara; .c. coordonar
e musculara; .d. amplitudine optima de miscare; .e. viteza de executie este obli
gatorie gasirea vitezei optime de executie, in care consumul energetic sa fie mi
nim, obtinand un randament functional maxim; de obicei, nerespectarea acestei vi
teze activeaza reflexul miotatic si creste spasticitatea. Mijloacele de recupera
re neuromotorie in hemiplegie sunt: .A. programul kinetic: - kinetoterapia pasiv
a urmareste combaterea sau macar compensarea contracturilor si retracturilor; ea
este esentiala in mentinerea supletei articulare; un rol important il au tehnic
ile de facilitare: .1. metoda Rood se aplica pe grupele hipotone stimuli senziti
vi; de exemplu: periere sau aplicatii de gheata; acesti stimuli activeaza fibrel
e gamma, cresc sensibilitatea proprioceptiva si apoi urmeaza intinderea; in urma
acestei manevre, contractia voluntara va fi maxima; rezultatul acestei manevre
il constituie contractia muschilor hipotoni si, in consecinta, relaxarea antagon
istilor spastici; - principiul inductiei reciproce a lui Sherrington acest autor
a postulat faptul ca motoneuronii unui anumit grup muscular nu pot fi activi, d
eci nu pot fi excitati in acelasi
45

timp cu motoneuronii antagonistilor sau ca motoneuronii unui grup muscular, daca

sunt excitati, excitatia lor va determina inhibitia motoneuronilor muschilor an
tagonisti, respectiv motoneuronii flexorilor si cei ai extensorilor nu pot fi ex
citati in acelasi timp; excitatia motoneuronilor flexorilor determina inhibita m
otoneuronilor extensorilor si invers; deci, daca spasticitatea inseamna excitati
a in exces a motoneuronilor unor grupe musculare, scaderea spasticitatii ar inse
mna inhibarea acestor neuroni; .2. metoda Bobath este o metoda care incearca sa
combata spasticitatea; ea urmareste 2 aspecte fundamentale: pe de o parte, inhib
area activitatii tonice, reflexe anormale, prin adoptarea unor pozitii inhibitor
ii opuse celor anormale; pe de alta parte, urmareste integrarea reactiilor de ec
hilibru. Principial, obiectivele urmarite de aceasta metoda sunt: a. obtinerea s
tabilitatii prin activarea reflexelor posturale si b. controlul miscarilor izola
te prin ruperea sinergiilor de masa. Ca mijloace, se utilizeaza:
plasarea membre
lor in diferite pozitii pe care subiectul sa le mentina activ; se urmareste auto
matismul si antrenamentul controlului voluntar; mentinerea acestor pozitii se su
stine prin tapotamentul muschilor si presiuni dinamice pe corpul muscular;
schim
barea voluntara a pozitiei din DD in DV, din DV in asezat, din asezat in cvadrup
ledie, din cvadrupledie in ortostatism. In toate aceste miscari, se utilizeaza p
osturile reflex inhibitorii care sunt: .a. reflexele tonice ale gatului care, la
randul lor, sunt 2: reflexul tonic asimetric al gatului: rotatia si inclinatia
capului determina stimularea extensorilor spre menton si a flexorilor spre occip
ut; reflexul tonic simetric al gatului: extensia gatului determina extensia memb
relor superioare si flexia membrelor inferioare; .b. rostogolirea trunchiului di
n DV in DD si inapoi. .3. metoda Brunstrom principiile acestei metode sunt: a. d
ezvoltarea activitatii reflexe si a reactiilor primitive si b. dezvoltarea parti
ciparii voluntare a subiectului. Aceasta metoda foloseste 3 tipuri de excitatii
simultane: - stimularea periferica cutanata; de exemplu: perierea; - stimularea
proprioceptiva; de exemplu: percutia tendoanelor; - facilitarea centrala. In fun
ctie de faza, in perioada hemiplegiei flasce, combinatia celor 3 tipuri de stimu
li urmareste dezvoltarea sinergiilor. In perioada spastica, se urmareste indepar
tarea de sinergie, obtinerea independentei fata de sinergie si obtinerea unor mi
scari active, izolate care sa permita o coordonare aproape normala. In primul ca
z faza flasca se lucreaza pe componenta puternica a sinergiei, pentru ca de la a
ceasta componenta, prin difuzarea excitatiei, sa fie antrenati si muschii slabi.
In faza spastica, cand se urmareste ruperea de sinergie si miscarile sa fie ind
ependente, se lucreaza pe componenta slaba si, in timp, se aplica exercitii cu r
ezistenta progresiva care urmaresc ruperea sinergiei si obtinerea miscarilor ind
ependente; de exemplu: recuperarea mainii primul element pe care trebuie sa-l re
cuperam este stabilizarea extensiei pumnului; se lucreaza intai cu cotul extins,
apoi cu cresterea progresiva a flexiei cotului si, in final, cu relaxarea cotul
ui si extensie voluntara; al doilea pas supinatia antebratului si abductia polic
elui; al treilea pas prehensiunea laterala. .4. metoda Kabbat principii:
46

- schemele de miscare dupa care functioneaza organismul uman, in general, sunt i

n spirala sau diagonala asa-numitele scheme de iradiere; - miscarile rapide se der
uleaza de la distal la proximal, in vreme ce stabilitatea articulara se realizea
za intotdeuna invers; - rezistenta maxima asigura iradierea schemei de miscare.
Tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva se refera la intarirea mu
schilor slabi si la reechilibrarea agonisti-antagonisti. Recuperarea prin biofee
dback senzorial urmareste: - initierea activitatii motorii elementare; - perform
area miscarilor complexe, prin control senzorial.
Programul kinetic in stadiul initial al hemiplegiei:
Caracterele: .1. hipotonie musculara, respectiv flacciditate; .2. reflexele toni
ce si spinale devin dominante, in vreme ce controlul trunchiului si al centurilo
r este foarte scazut; datorita acestor doua caractere , mentinerea sau schimbare
a posturii este foarte grea; .3. controlul voluntar pe partea afectata este zero
; in plus, exista dificultati de utilizare a partii sanatoase; .4. pierderea const
ientei asupra partii afectate (adica pacientul nu mai este constient de existent
a jumatatii afectate; este ca si cum el ar avea o jumatate de corp); .5. functii
le vitale pot fi afectate. Obiectivele programului kinetic in stadiul initial: .
1. ameliorarea functiilor vitale: respiratia, deglutitia, alimentatia; .2. crest
erea constientizarii schemei corporale; .3. ameliorarea controlului trunchiului
si centurilor; .4. cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului
cu membrele afectate; .5. mentinerea mobilitatii tuturor articulatiilor, inclusi
v si mai ales ale membrelor paralizate; .6. normalizarea tonusului; .7. initiere
a inversarii antagonistilor; .8. ameliorarea abilitatii functionale.
47

Aceste obiective pot fi atinse, folosind ca tehnici : posturile, mobilizarile pa

sive, exercitii cu elemente facilitatoare (elemente precum: comanda verbala, con
tactul manual, gheata, vibratia, periajul). In aceasta faza, programul kinetic u
rmareste controlul trunchiului si al extremitatilor proximale, adica la nivelul
centurilor. Programul kinetic in stadiul al II-lea al hemiplegiei (stadiul mediu
sau stadiul spastic): Caractere: .1. hipertonia, adica spasticitatea; .2. refle
xele tonice spinale se normalizeaza, iar reflexele centrale sunt crescute; .3. d
omina sinergiile; incep sa apara si miscari in afara sinergiilor; .4. initierea
miscarii este ameliorata, dar controlul miscarii este insuficient; .5. rezistent
a spastica, ce se dezvolta la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferi
or pe extensori, ingreunand miscarea. Obiectivele stadiului II: .1. inhibarea mu
sculaturii spastice si promovarea antagonistilor; .2. promovarea unor scheme com
plexe de miscare; .3. promovarea controlului musculaturii proximale in activitat
ile cu performanta mai mare; .4. promovarea controlului motor al articulatiilor
intermediare, respectiv cot si genunchi. Mijloacele prin care se ating aceste ob
iective sunt: - posturile: din DD, cu genunchii flectati; DL; din asezat cu spri
jin pe maini; din ortostatism; - tehnici de facilitare neuromusculara propriocep
tiva: initierea ritmica si inversarea lenta cu opozitie pentru promovarea mobili
tatii; izometria alternanta si stabilizarea ritmica pentru cresterea stabilitati
i; facilitarea se mai obtine prin utilizarea caldurii, periaj, vibratii,etc. In
acest stadiu, se urmareste controlul trunchiului si al membrelor inferioare si u
lterior, controlul membrelor superioare. Majoritatea pacientilor care ajung la s
ala de kinetoterapie se incadreaza in aceste prime doua stadii, mai ales in cel
de-al doilea. In cadrul acestui stadiu, ei isi vor imbunatati permanent performa
nta motorie daca programul este condus corespunzator; cu toate acestea, un numar
foarte mic de pacienti reusesc sa ajunga in stadiul 3. Programul kinetic in sta
diul al III-lea al hemiplegiei (stadiul de refacere sau stadiul avansat): Caract
ere: .1. scade hipertonia; .2. sunt posibile miscari in afara schemelor, inclusi
v la nivel proximal; .3. controlul motor distal este dificil, dar incepe sa se c
ontureze; pacientul ramane inca deficitar la capitolul abilitate si viteza de exec
utie.
48

Obiectivele stadiului III: .1. ameliorarea abilitatii, mai ales la nivelul extre
mitatilor (mai ales la nivelul piciorului in performarea mersului si a mainii in
recuperarea prehensiunii); .2. controlul motor excentric; .3. ameliorarea vitez
ei de executie; .4. antrenarea automatismului miscarilor. Tot acest program kine
tic stadializat este sustinut de proceduri de terapie fizica: .1. masajul: .a. m
asajul cu gheata, ce se aplica pe musculatura hipotona; poate fi : de tip C-icin
g, adica aplicarea pe piele timp de 3-5 secundea calupului de gheata; astfel, su
nt stimulate fibrele C, de unde sunt stimulati neuronii gamma si sunt stimulate
si fusurile neuromusculare; de tip A-icing, prin lovituri puternice, rapide cu c
alup de gheata; .b. vibratiile mecanice: se aplica, in mod deosebit, pe tendonul
muschiului hipoton; .c. netezirea: stimuleaza motoneuronii alfa si inhiba alfa-mo
toneuronii antagonisti; .2. hidroterapia: exista programe de hidrokinetoterapie
cu anumite caracteristici particulare: temperatura optima a apei (34 C); metodele
se aplica in oridne inversa; se incepe cu miscarile active, libere, se continua
cu miscari active, asistate, prin care se urmareste cresterea amplitudinii de mi
scaresi se incheie cu miscarile pasive; programele de hidrokinetoterapie sunt ut
ile, mai ales, pentru combaterea complicatiilor ortopedice, articulare, musculoligamentare sau tegumentare. .3. electroterapia: se utilizeaza 2 categorii de pr
oceduri electrice: .a. procedurile analgetice de joasa sau medie frecventa inter
ferential; .b. procedurile de tratament a spasticitatii sunt proceduri de excita
tie alternanta , mijloace de joasa frecventa sau anumite forme de medie frecvent
a, ca si tehnici de electrostimulare functionala, cum ar fi in ortezele electric
e care asista 2 miscari: dorsiflexia plantara in performarea mersului si extensi
a pumnului si a degetelor. .4. crioterapia: se incadreaza aici si masajul cu ghe
ata, dar tot aici intra si : imersia in apa rece, eventual cu gheata, in jurul v
alorii de 70 C, peste 10 minute, manevra care are ca rezultat scaderea tensiunii
musuclare profunde, precum si scaderea spasticitatii; rezultatele obtinute sunt
importante in combaterea pana la disparitia clonusului si consecinta o constitui
e cresterea duratei contractiei voluntare.
PARAPLEGIA Paraplegia reprezinta afectarea mixta, motorie si senzitiva, a membre
lor inferioare. Apare din afectarea continuitatii fasciculelor nervoase, deci a
fasciculelor
49

fibrilare. In aceste conditii, transmiterea impulsului si deci a comenzii efecto

rii la nivelul trenului inferior este imposibila. Paraplegia, ca suferinta a tre
nului inferior, poate fi consecinta a leziunii neuronului motor central, cel mai
adesea printr-o leziune la nivelul maduvei, dar mai rar poate fi vorba de o lez
iune encefalica. Paraplegia prin leziunea neuronului motor central are 2 aspecte
: .a. paraplegia spastica; .b. paraplegia flasca.
Paraplegia spastica Paraplegia spastica poate fi: .a. paraplegie spastica in fle
xie; .b. paraplegie spastica in extensie.
Paraplegia spastica in extensie Este caracterizata de anumite aspecte: .1. mersu
l caracteristic este asa-numitul mers dintr-o bucata, cu pasi mici; flexia genunch
iului este aproape zero si subiectul are tendinta sa incline trunchiul in partea
opusa; este asa-numitul mers galinaceu; .2. piciorul equin; .3. genunchii sunt, i
n general, in contact, datorita contractiei muschilor adductori; .4. scade foart
e mult forta pe flexori (flexorii gambei pe coapsa si flexorii dorsali ai picior
ului); .5. forta muschiului cvadriceps si forta muschiului din loja posterioara
a gambei (muschiul triceps) sunt normale; .6. sunt prezente semnele leziunii pir
amidale, respectiv: reflexele osteotendinoase exagerate, prezenta clonusului (de
picior sau de rotula) si semnele caracteristice (Babinski, Rossolimo, etc).
Paraplegia spastica in flexie Este caracterizata de: .1. forta musculara este ze
ro; .2. reflexele osteotendinoase sunt mai putin exagerate ca in extensie; .3. s
e produce fenomenul de tripla flexie la cea mai usoara stimulare sau chiar spont
an;
50

.4. in cazul leziunilor medulare grave, se produce reflexul de masa, in care se

produc simultan tripla flexie, contractura musculaturii abdominale, evacuarea ve
zicii urinare, eventual si a rectului, transpiratie, eritem reflex, raspuns pilo
motor, eventual ejaculatie. Dupa Babinski, paraplegia spastica in extensie este
consecinta exagerarii reflexelor miotatice, adica osteotendinoase, iar paraplegi
a spastica in flexie este consecinta exagerarii reflexelor cutanate, mai ales a
reflexelor de tripla flexie.
Paraplegia flasca Ea poate aparea fie ca fenomen initial in sectiuni complete al
e maduvei, cu instalare brusca, brutala, fie poate reprezenta stadiul terminal a
l paraplegiilor spastice, atunci cand leziunea sufera o extensie, fie transversa
la in maduva, fie longitudinala. Paraplegia flasca, pe langa flacciditatea carac
teristica, asociaza tulburari sfincteriene si tulburari vegetative grave.
* * *
Exista, intr-un numar mai mic de cazuri, aparitia paraliziei prin leziuni encefa
lice. Cazurile care determina aceasta paralizie sunt: .1. leziuni bilaterale ale
lobului paracentral, prin tumori cerebrale (de exemplu: meningiom), prin ramoli
smente bilaterale sau prin traumatisme de vertex; .2. paraplegiile pontine, fie
prin leziuni demielinizante, fie prin infarcte pontine; .3. leziuni diseminate c
erebral cel mai adesea in ateroscleroza, de exemplu: cand apar lacune in substan
ta alba, atat cerebral, cat si la nivel de trunchi; .4. forma paraplegia a encef
alopatiilor infantile, asa cum apar la copiii prematuri sau la copiii cu anoxie
la nastere; in acest caz, rigiditatea poate sa apara la toate membrele (mai ales
la cele inferioare) sau numai la membrele inferioare si poate sau nu sa se inso
teasca de un deficit psihic.
Recuperarea functionala in paraplegie Recuperarea functionala in paraplegie urma
reste doua directii importante: .1. prevenirea complicatiilor generale si locale
; .2. obtinerea unui maxim de independenta motorie sub 3 aspecte:
51

.a. mobilitatea articulara; .b. forta musculara; .c. echilibrul si coordonarea.

Principalele sechele sunt 2: DUREREA si SPASTICITATEA. Obiectivele recuperarii n
euromotorii, in general, sunt: .1. prevenirea escarelor acest aspect presupune s
chimbarea pozitiei la fiecare 2 ore; .2. conservarea unei amplitudini normale de
miscare; pentru aceasta, se fac mobilizari la amplitudine completa de 2 ori pe
zi, activ si asistat, analitic, pentru toate miscarile; .3. echilibrarea tonusul
ui muscular si cresterea progresiva de forta; acest aspect priveste, mai ales, c
entura scapulara, muschiul triceps si muschiul marele dorsal, antrenarea acestor
muschi fiind esentiala pentru transferuri si deplasare; .4. combaterea sau comp
ensarea contracturilor/ retracturilor se realizeaza prin programe de kinetoterap
ie adaptata, masaj, programe kinetoterapie in apa, programe speciale de electrot
erapie, terapie ocupationala; .5. reeducarea ortostatismului si a activitatii de
transfer; se urmareste verticalizarea cu planuri inclinate, progresive si ortos
tatismul progresiv ca durata; .6. angulatia daca leziunea este sub 10, in functi
e de gravitatea acestei leziuni, mersul se poate performa cu sprijin in carje; d
aca leziunea este mai sus sau este mai grava, poate ramane dependent de fotoliul
rulant; .7. dezvoltarea si adaptarea activitatii gestuale, prin care se urmares
te obtinerea unei independente maxime atat in autoservire, cat si in deplasare,
eventual asociind mijloacele ajutatoare adecvate; .8. reinsertia sociala si, can
d e cazul, reprofesionalizarea subiectului.
Stadiile planului de recuperare Stadiul I: se considera stadiul de soc medular,
in care deficitul este total; in aceasta faza, domina manevrele de nursing, cu e
vitarea escarelor, evitarea trombembolilor; asigurarea drenajului bronsic si a r
espiratiei diafragmatice si controlul sfincterelor. In aceasta faza, kinetoterap
ia este dominata de posturile corectate ale corpului si ale membrelor inferioare
si la fiecare 2 ore se indica miscari pasive, ample ale tuturor segmentelor. St
adiul II: stadiul de independenta la pat: in aceasta perioada, incep programele
kinetice, obiectivul fundamental fiind redobandirea pozitiei asezat. Stadiul III
: perioada de independenta in scaun: reprezinta perioada de pregatire pentru ort
ostatism si mers. Stadiul IV: reeducarea mersului, la inceput protezat, apoi, pe
masura recuperarii, alternarea mersului spre mers fara sprijin; in general, pro
gramul de recuperare in paraplegie recunoaste 3 obiective majore: .1. reeducarea
vezicii si a intestinului; .2. reeducarea motorie; .3. reeducarea sensibilitati
i.
52

In cadrul acestui curs, punem accent numai pe reeducarea motorie. Reeducarea mot
orie Reeducarea motorie se deruleaza in baza unei evaluari ce se exprima cantita
tiv, de exemplu ce greutate in kg poate ridica, misca sau deplasa subiectul intr
-un anumit plan, intr-o anumita directie. Aceeasi evaluare functionala trebuie s
a precizeze gradul de spasticitate sau hipotonie al fiecarui muschi sau grup de
muschi. De asemenea, trebuie sa identifice si sa precizeze pozitia spontana a se
gmentelor, precum si gradul sau amplitudinea pasiva de mobilizare articulara. To
ate aceste elementetrebuie sa fie exprimate prin evaluare functionala si sa se m
asoare saptamanal.
Reeducarea motorie a paraplegicului la pat Se refera la: .a. mobilizari pasive a
le segmentelor paralizate; .b. posturari corectate pentru evitarea pozitiilor vi
cioase care, ulterior, se fixeaza si afecteaza derularea gestuala (de exemplu:me
rsul); .c. mobilizari active ce urmaresc: mentinerea si tonifierea musculaturii
membrelor superioare si a trunchiului superior; tonifierea si ameliorarea mobili
tatii controlate a trunchiului inferior; modificarile voluntare a pozitiei in pa
t; exercitiile respiratorii care urmaresc antrenarea diafragmului si evacuarea b
ronsica; readaptarea la verticalizare; .d. mobilizari pasivo-active si active aj
utate ale membrelor inferioare. Reeducarea motorie a paraplegicului in sezand Ar
e 2 etape: Etapa I: se refera la pregatirea si invatarea trecerii de la pozitia
culcat la sezand; intai, cu membrele inferioare intinse asa-numita pozitie sezand
alungit, apoi sezand cu membrele inferioare atarnand asa-numita pozitie sezand sc
urtat. In aceasta prima etapa, se performeaza mobilizari pasive, respectiv, pe ma
sura ce creste spasticitatea, se impun exercitii pasive de intindere cu declansa
rea reflexului de intindere lent, prin care se urmareste controlul spasticitatii
ischiogambierilor si , la nivelul piciorului a flexorilor plantari. In aceasta
faza, se performeaza mobilizari active pentru:
53

.a. cresterea fortei musculare a membrelor superioare, mai ales coboratorii umer
ilor, adductorii umerilor, marele dorsal, marele rotund, marele pectoral, marele
dintat, tricepsul brahial; .b. mentinerea pozitiei extinse a trunchiului pe baz
in din asezat alungit; .c. deplasarea bazinului si a membrelor inferioare sin se
sezand alungit; .d. exercitii de promovare a activitatii musculare a membrelor i
nferioare; .e. adaptarea pacientului la scaunul cu rotile, respectiv antrenament
ul transferurilor. Etapa a II-a: reprezinta etapa de pregatire pentru ortostatis
m si mers. Aceasta pregatire este bine sa se faca din patrupedie , pentru ca ace
asta pozitie asigura imbunatatirea controlului balansului trunchiului. Ulterior,
se performeaza exercitiile de tarare. In etapa a doua, creste activitatea volun
tara a membrelor inferioare. In acest scop, pentru performarea si antrenarea mus
chiului psoasiliac si a muschiului tibila anterior, se foloseste diagonala II de
flexie Kabbat; pentru muschiul fesier mare si pentru muschiul tibial posterior,
se foloseste diagonala II de extensie Kabbat; pentru muschiul cvadriceps, exist
a ambele diagonale. Mersul din pozitie sezand alungit incepe sa fie performat cu c
arje scurte; pacientul este invatat sa ridice in carje scurte bazinul si sa impi
nga corpul inainte.
Reeducarea paraplegicului in ortostatism si mers Pentru a incepe programul, treb
uie indeplinit criteriul Guttman: atunci cand subiectul isi mentine subiectul in
asezat si cu bratele intinse inainte timp nelimitat, poate sa inceapa programul
de ortostatism si mers. In primul rand, subiectul este invatat sa verticalizeze
, decisa se ridice in picioare. In aceasta faza, se pot folosi orteze de la trei
mea superioara a coapsei pana la picior care sa asigure rigiditatea membrului in
ferior si, uneori, aceste orteze au balama la genunchi pentru a permite flectare
a acestora in pozitia asezat. Musculatura abdominala si sacrolombara sunt defici
tare. Uneori, se impune un corset ortopedic de mentinere. Daca subiectul reusest
e sa se verticalizeze, in foarte multe cazuri, poate folosi carjele de mers. Ava
ntajele angulatiei (a deplasarii) la pacientul paraplegic sunt foarte importante
: .1. angulatia scade spasticitatea si previne contracturile; .2. activeaza toat
a musculatura voluntara capabila sa raspunda comenzilor primite; .3. previne ost
eoporoza; .4. previne aparitia calculilor urinari; .5. previne osificarea reflex
a a tesuturilor moi; .6. favorizeaza drenajul urinar; .7. favorizeaza peristalti
cele intestinale; .8. permite accesul in spatiile inguste, in care scaunul cu ro
tile nu are acces; efortul de angulatie este cu atat mai mare cu cat spasticitat
ea este mai mare, la subiectul cu tulburari de sensibilitate si la obezi. Exerci
tiile de mers se performeaza cu cadrul de mers si apoi intre bare paralele. Ca s
chema, pentru echilibrare se ridica alternativ cate o mana de pe bara, apoi ambe
le
54

maini, apoi se exerseaza ridicarea corpului cu sprijin in brate pe barele parale

le; ridicarea unui membru inferior ce se duce inainte si apoi revine la loc alte
rnativ; aplecari laterale; torsiuni de trunchi, slabind tot mai mult sprijinul p
e brate, dupa care subiectul performeaza primii pasi pasi laterali si pasi inain
te, dupa care incepe mersul. Se considera ca mersul se poate incepe atunci cand
coboratorii si adductorii umarului pot ridica o greutate de 15 kg, acest nivel d
e efort este necesar pentru mersul in carje; pentru mersul fara ortezare/proteza
re, muschiul cvadriceps trebuie sa ridice cel putin 30-35 de kg. Exista 3 tipuri
functionale de mers la paraplegic: .a. cu pasi alternanti este fie mersul in 4
timpi (carja stanga-piciorul drept, carja dreaptapiciorul stang), fie in 2 timpi
(carja stanga+piciorul drept carja dreapta+piciorul stang); mersul in 4 timpi e
ste cel mai stabil; el asigura tot timpul cel putin 3 puncte de sprijin; .b. cu
pasi tarsiti subiectul avanseaza cu carjele, ambele sau pe rand; este un tip de
mers cu stabilitate mare si este mai putin obositor; .c. prin pendulare sau bala
ns membrele inferioare se arunca prin pendulare inaintea carjerlor; este cel mai
putin stabil, dar este cel mai rapid. SCLEROZA MULTIPLA (scleroza in plagi) Scl
eroza multipla face parte din grupul mare al leuconevraxitelor. Este o boala dem
ielinizanta a SNC, fiind caracterizata prin leziuni focale sau difuze ale tecilo
r de mielina, ale fibrelor nervoase in diferitele regiuni iale SNC. Caracteristi
ca fundamentala a acestei boli o constituie distrugerea tecii de mielina, dar cu
conservarea cilindraxului. Consecinta o reprezinta greutatea in conducerea repe
tititva a impulsurilor, motiv pentru care oboseala apare rapid. Constatarile exp
erimentale au dovedit ca cresterea temperaturii blocheaza conductibilitatea nerv
oasa, deci face rau; in vreme ce cresterea ph-ului si diverse variatii minerale
cresc conductibilitatea. Scleroza multipla este o boala cronica care evolueaza c
u remisiuni si acutizari de intensitate si durata variabile. Simptomatologia est
e foarte variata: .a. tulburari de vedere (de tip: diplopie, adica vedere dubla;
scotoame, adica puncte luminoase in campul vizual; scaderea acuitatii vizuale;
pareze extraoculare; nistagmus); .b. scaderea fortei musculare, mai ales la nive
lul membrelor inferioare, dar si la cele superioare, cu aparitie de pareze; .c.
incoordonare, sub aspect de ataxie sau doar stangacie in miscari, cu aparitia tr
emuraturii intentionale la membrele superioare si cu aparitia mersului spastic,
ataxic; de obicei, spasticitatea reprezinta un semn constant in aceasta suferint
a; .d. parestezii care pot sa afecteze una pana la toate extremitatile; .e. tulb
urarile urinare de exemplu, mictiuni frecvente ingenioase; .f. reflexe anormale
hiperreflexie, Babinski pozitiv, reflexe cutanate absente; .g. tulburari de sens
ibilitate (toate tipurile de sensibilitate: extero-, proprio-, interoceptiva, ep
icritica, algica, etc); .h. aparitie de vertij; .i. diverse tulburari cerebrale.
Exista 4 forme clinice: .1. forma spinala cea mai comuna;
55

.2. forma cerebrala; .3. forma troncular-cerebeloasa; .4. forma mixta. Din punct
de vedere clinico-evolutiv, exista inca 4 forme: .1. forma alternanta in care e
xista perioade de remisiune variabile, remisiunile fiind partiale sau totale; .2
. forma progresiva suferinta se declanseaza si evolueaza constant spre agravare;
.3. forma acuta fulminanta in care intr-un puseu, tabloul clinic este atat de g
rav incat poate declansa moartea; .4. forma stationara cand, dupa un puseu initi
al, boala ramane nemodificata, fara exacerbari ani foarte multi. Cele mai indica
te forme pentru recuperare sunt forma alternanta si forma stationara.
Mijloacele fizioterapeutice utilizate sunt: .a. electrostimularea aplicata numai
pe musculatura spastica; .b. masajul; .c. crioterapie prin aplicatii de pungi c
u gheata sau bai reci (15-17 C); .d. proceduri de balneoterapie. Obiectivele prog
ramului recuperator in scleroza multipla sunt: .1. inducerea activitatii motorii
voluntare manevrele se aplica pe muschii paretici flasci; se aplica reflex de i
ntindere; se aplica mobilizari pasivo-active; se aplica elemente de facilitare:
periaj, vibratie, atingere cu gheata; pentru inductia pozitiva, se folosesc mobi
lizarile in diagonalele Kabbat si se utilizeaza contractii controlaterale. Atunc
i cand activitatea musculara incepe sa creasca, se vor performa contractii izome
trice si mobilizarilecu rezistenta crescanda, progresiva. Pentru obtinerea acest
ui obiectiv, cele mai bune sunt programele de hidrokinetoterapie; .2. ameliorare
a feedback-ului senzorial pornind de la constatarea ca toate tulburartile de sen
sibilitate determina scaderea controlului motor si scaderea coordonarii, uneori
cu pierderea ambelor, dintre toate cea mai importanta este alterarea sensibilita
tii proprioceptive; reantrenarea proprioceptiei se face prin biofeedback cu semn
alizare acustica sau vizuala; de asemenea, foarte importanta este refacerea sens
ibilitatii exteroceptive; .3. inhibarea schemelor motorii nedorite ele apar la n
ivelul tractului corticospinal, datorita iradierii excitatiei catre muschii unei
scheme similare sau a aunei scheme controlaterale; datorita acestei iradieri, a
par miscari nedorite, incoorodnate, care determina agravarea deficitului functio
nal; din aceasta cauza, miscarile active nu trebuie sa fie prea solicitante, efo
rtul trebuie evitat, pentru ca miscarea sa ramana in schema fiziologica; spastic
itatea trebuie si ea combatuta; .4. ameliorarea coordonarii se realizeaza prin e
xercitii libere, fara efort, pe schemele dorite, pentru a le intretine si o data
cu ele, pentru a antrena coordonarea; e nevoie de repetari de mai multe ori pe
sedinta si sedintele de mai multe ori pe zi; observatie: uneori, pentru crestere
a coordonarii, exercitiul trebuie antrenat cu cresterea treptata a vitezei de ex
ecutie; ulterior, poate creste si rezistenta aplicata, dar schema trebuie sa se
execute
56

corect, chiar daca cresc viteza si rezistenta opuse miscarii; in plus, niciodata
nu trebuie sa se ajunga la oboseala; .5. prevenirea si tratarea redorilor artic
ulare si a retracturii musculare redorile articulare si retracturile musculare s
unt frecvente la persoanele dependente de pat; de obicei, redorile se fac mai al
es in flexie, fiind frecvente la sold, genunchi sau picior, in var equin; aceste
posturi netratate determina contractura/retractura; la membrele superioare, poz
itiile vicioase sunt de rotatie interna a bratelor si de flexie a pumnului si de
getelor; prevenirea acestor redori si retracturi se face prin pozitionarea corec
ta pe atele; ulterior, se fac mobilizari pasive, lente , dupa care mobilizari ac
tive, eventual cu aplicare de gheata; .6. ameliorarea tulburariloe cerebeloase c
ele mai importante tulburari sunt: ataxia, dismetria, etc. Cauza care determina
aceste aspecte o constituie hipotonia musculara si incoordonarea, respectiv asin
cronismul in contractie si fixare a miscarii. Recuperarea ataxiei presupune 3 as
pecte: .a. subiectul trebuie sa se concentreze pe o anumita miscare; pentru asta
, trebuie sa suspende orice alta miscare, sa stabilizeze restul corpului si sa s
tabilizeze segmentele ce intra in miscare; .b. se impune informatie senzoriala m
axima miscarea se face numai in fata oglinzii; la extremitatea membrului in misc
are se ataseaza o greutate de 0,5 1,5 kg, pentru a obtine un feedback propriocep
tiv; .c. tonifierea stabilizatorilor se obtine din tehnici de facilitare: izomet
rie alternanta sau stabilizare ritmica.
BOALA PARKINSON Boala Parkinson este datorata unor leziuni degenrative, progresi
ve ale neuronilor dintr-o anumita zona cerebrala numita locus niger sau substanta
neagra. Din punct de vedere clinic, se caracterizeaza printr-o triada: rigiditat
e-bradikinezietremor neintentional. Aceasta triada se exprima prin: .a. modifica
ri posturale (aparitia cifozei cu proiectia capului inainte); .b. mersul cu pasi
mici si fara balansul membrelor superioare; .c. afectarea reflexelor de redresa
re; .d. pierderea echilibrului; .e. deformari ale membrelor. Dupa scoala america
na de neurologie, boala Parkinson se clasifica in 5 stadii: Stadiul I o atingere
unilaterala, usoara; activitatea este normala. Stadiul II atingere bilaterala,
mai ales a trunchiului; capacitatea de a performa o activitate incepe sa scada.
Stadiul III tablou clinic complet. Stadiul IV subiectul nu poate merge singur; e
ste partial dependent. Stadiul V impotenta functionala totala.
57

Mijloacele fizicale ce sustin programul kinetic sunt reprezentate de: programe d

e hidroterapie (apa calda la 36-37 C este cea mai buna); aplicatii de caldura (sc
ad rigiditatea); etc. Obiectivele programului kinetic in boala Parkinson: .1. am
eliorarea mobilitatii scaderea mobilitatii este determinata de plasticitate, de
redorile articulare consecutive, de initierea greoaie a miscarilor. Se folosesc
tehnici de facilitare: inversarea lenta, initierea ritmica, rotatia ritmica, inv
ersarea agonistica. Miscarile trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si trebui
e sa se lucreze pe fiecare segment in parte. Sunt foarte importante rotatiile ga
tului si trunchiului si este foarte important ca miscarea sa se faca analitic la
oglinda cu autocontrol. Sunt foarte importante exercitiile de asuplizare pe toa
ta amplitudinea de miscare; initial, se performeaza exercitiul simetric, si ulte
rior asimetric. Toate aceste exercitii urmaresc corectarea posturilor vicioase c
u capul si gatul inainte, cu cifoza dorsala si flexum de sold si genunchi; .2. a
meliorarea vitezei de miscare acest obiectiv urmareste sa combata bradikinezia;
se folosesc stimuli senzoriali: vocea, lumina, fluieratul, miscarile kinetoterap
eutului, muzica ritmata. Este esentiala cuplarea exercitiului pe comanda acestor
stimuli, astefl incat viteza de executie sa fie tot mai mare. S-a constatat ca
in momentul in care se face acest antrenament, se ajunge sa se amelioreze si mer
sul si vorbirea, chiar daca exercitiile nu au fost tintite in acest sens. Stimul
ii senzoriali au rolul de a mentine atentia si interesul pacientului. Exista o t
ehnica speciala Knott, asa-numita tehnica a pompajului sau tehnica ritmica; segm
entul este miscat pasiv de cateva ori pe toata amplitudinea, dupa care miscarea
se face activ, ritmic, de cateva ori. Dupa cateva zile, se constata ca suprimand
pompajul, creste viteza de initiere si de derulare a miscarii; .3. ameliorarea
coordonarii miscarilor se folosesc exercitii libere, axioperiferice si periferic
o-axio- periferice; se folosesc exercitii de rotatie a trunchiului, asociate cu
miscari ale bratelor, eventual cu mers. Ritmul exercitiului este foarte importan
t; se performeaza exercitii cu mingea, cu bastoane, cu popice, concomitent cu mi
scarile de membre inferioare; de exemplu: mers sau mers pe varfuri; ritmul este
foarte important; se fac exercitii de mers (inainte, lateral, inapoi, pe semne,
incrucisat); urcatul si coboratul scarilor; observatie: la exercitiile de mers,
atentie la balansul bratelor si la oscilatiile laterale ale trunchiului; subiect
ul nu are voie sa fie teapan; aici intra si programe de terapie ocupationala; .4
. ameliorarea respiratiei se obtine dupa primele 3 obiective (de mai sus); de ob
icei, pacientul are o disfunctie ventilatorie restrictiva; in acest caz, aceasta
disfunctie este datorata rigiditatii toraco-abdominala; aceasta disfunctie impu
ne exersarea unui nou stereotip dinamic ventilator, adica pacientul trebuie sa a
junga sa-si mobilizeze cum trebuie cutia toracica. E nevoie de exercitii de rela
xare toracica si abdominala; exercitii respiratorii toracice, apoi abdominale; e
xercitii abdomni-toracice inferioare. Exercitiile sunt ritmice pe pasii de mers
sau prin comanda; .5. ameliorarea mimicii exercitiile de mimica se fac in fata o
glinzii; la inceput, exercitiile se fac analitic, separat pentru fiecare sector
al fetei, dupa care exercitiile se fac global: exercitii de expresie (ras, plans
, mirare, furie, etc); exercitiile pot fi ritmate pe stimuli senzoriali; de asem
enea, familia pacientului trebuie sa se implice de la inceput in invatarea progr
amului si ulterior sa insisite ca pacientul sa-si execute zilnic programul, chia
r de cateva ori pe zi, programul fiind esential in intarzierea evolutiei bolii.
58

THE END!!!
59