Patologia inflamatorie a sistemului nervos

Oricare dintre agenii etiologici ai infeciilor poate da determinri la nivelul sistemului

nervos.

De obicei acestea sunt localizri secundare ale unei alte infecii din organism: boli

intecioase, endocardite, infecii pulmonare i urinare, inflamaii regionale etc. Cile prin care agenii
patogeni ajung la organele sistemului nervos sunt: calea vascular, arterial sau venoas,
diseminarea din aproape n aproape (de exemplu: de la sinusuri, urechea intern etc.) sau calea
prelungirilor neuronale (rabie, herpes zoster). Exist i posibilitatea infectrii directe n cazul
unor traumatisme sau al unor infecii chirurgicale septice. Dup localizarea
preponderent a procesului inflamator, se disting: meningite,

iniial sau

encefalite, mi elite, encefalomielite,

meningoencefalite, nevrite i radiculonevrite.

A. MENINGITELE
Se pot mpri, n funcie de foia afectat, n pahimeningite (duramater) i leptomeningite (pia
i arahnoida).

Pachimeningitele -

inflamaia se poate localiza pe faa extern

(epidural) sau intern (subdural). Pachimeningitele epidurale craniene i cele subdurale spinale sunt
rare, n timp ce inflamaiile subdurale craniene i cele epidurale spinale sunt mai frecvente. La nivelul
durei mater craniene cauza unei pachimeningite este de obicei o infecie de vecintate (pielea proas,
sinusurile, mastoida, urechea intern i mijlocie). Macroscopic se constituie un exsudat purulent epidural
sau subdural, care are tendina de a se extinde la arahnoid. La mduva spinrii cauza cea mai frecvent o
reprezint un focar osteomielitic vertebral, mai rar o infecie la distan (n special urinar).
Complicaiile meningitelor sunt determinate de compresiunea esutului nervos i de diseminarea
infeciei local sau la distan. Pachimeningita hemoragic intern cronic este o form neclar etiologic
(alooolism, hipotensiune intracranian cronic, traumatisme ), ntlnit la persoane n vrst. Const
din ngrori hemoragice i fibroase, cu formri posibile de chiste secundare, pe faa intern a durei
mater.

Leptomeningitele reprezint cea mai frecvent inflamaie a

meningelui, exsudatul seros, purulent sau fibrinopurulent localizndu-se ntre pia i arahnoid.
Leptomeningitele seroase se ntlnesc n boli infecioase acute (grip,

parotidit epidemic,

scarlatin, mononucleoz infecioas, etc. ), dar constituie frecvent i stadiul iniial al unei meningite
purulente.
Cele purulente survin n meningita cerebro-spinal epidemic, infecii septice i supuraii
propagate din vecintate (otice, sinusale, orbitale, pielea proas, flegmone faringiene). Macroscopic se

gsete o congestie leptomeningean pronunat i un edem cerebral difuz, cu creterea cantitii

lichidului cefalo-rahidian. n infeciile cu piogeni exsudatul devine purulent
dispunndu-se la nivelul convexitii (n

anurile

lobilor

i crete cantitativ,

frontali i parietali) sau al bazei

creierulul. Localizarea iniial este determinat de locul ptrunderii infeciei. n cazurile n care
evolueaz mai mult timp, inflamaia cuprinde: vasele meningeale ( n principal cele venoase) rezultnd
tromboflebite ce pot determina necroze i hemoragii n cortex prin staz acut; straturile superficiale ale
creierului i mduvei (meningo-encefalit,

meningomielit); ependimul, rezutnd o ependimit

ulcerativ cu micro-supuraii superficiale. n trecut evoluia natural a leptoteningitei purulente era

frecvent mortal, astzi vindecarea poate determina resorbia total a exsudatului purulent, sau formarea
unor sechele meningeale. Acestea sunt rezultatul organizrii conjunctive a exsudatului fibros i pot
duce la aderene ntre pia i arahnoid (leptomoningit adeziv), la cicatrici compresive (leptomeningit
compresiv) i la formarea chisturilor ntre foiele aderente (arahnoidit chistic cu retenie de lichid
cefalo-rahidian).
B. ENCEFALITELE I MIELITELE
Etiologia principal

inflamaiilor creierului i mduvei spinrii sunt virusurile i

infeciile bacteriene, mai rar ele pot fi produse de spirochete, protozoare i reacii imune patogene. Un
mare numr de virusuri pot afecta sistemul nervos. Deosebirile lezionale variaz cu localizrile i
cantitatea modificrllor ce decurg din situaia intrace lular a virusurilor patogene.
Aspectul macroscopic al sectorului interesat este uneori nemodificat, alteori exist un edem
asociat cu congestie meningo-encefalic i/sau arii hemoragice. n unele tipuri de inflamaii cu
evoluie grav, la examenul cu lupa, dar uneori i cu ochiul liber, apar focare de necroz a
esutului cerebral, ce seamn cu ramolismentul, dar care spre deosebire de acestea, nu urmresc
distribuia vascularizat.
Microscopic, modificrile debuteaz n celulele neuronale i se caracterizeaz ntr-o prim
faz, prin tumefierea acestora, urmat de retracia i liza lor - neurono liz . n unele viroze
(poliomieit, rabie, herpes, boala incluziilor citomegalice etc.) apar n celulele nervoase i/sau
gliale incluzii puse n legtur cu prezena intra celular a virusului.
Concomitent cu modificrlie neuronale apar infiltrate inflamatorii perivasculare, n spaiile
Virchow-Robin.

Acestea sunt alctuite iniial i pasager din neutrofile, mai apoi limfocite-

plasmocite i mononucleare mari. Aceste celule pot fi gsite n jurul neuronilor n necrobioz
(satelitoz) pe care i vor fagocita (neuroanofagie). n unele cazuri apar i infiltrate he moragice.
n ariile de neuronofagie se produc mai trziu fenomene

de proliferare glial reparativ (glioz

reactiv ), care n cazul unor zone de necroz mai mari, este nlocuit de proliferarea conjunctiv
cicatricial pe seama elementelor conjunctive ale meningelui i vaselor.
innd seama de localizarea principal a leziunilor, inflamaiile cerebro - nodulare se mpart n:
2

polioencefalite (

-mielite) ale substanei cenuii i leucoencefalite ( -mielite) ale substanei albe.

Inflamaiile supurate evolueaz cu leziuni particulare.

Polioencefalite ( -mielite)
Poliomielita anterioar acut (paralizia infantil). Boala apare de obicei la copii, mai des sub
form de epidemii i este dat de virusurile poliomielitei care fac parte din entero-virusuri. La
nceput evolueaz ca o infecie gastro - intestinal sau respiratorie minor ce se poate vindeca. n
anumite cazuri urmeaz perioada paralitic n care se instaleaz semne de suferin ale sistemului
nervos central.
Leziunile macroscopice i microscopioe sunt cele descrise la viroze mai sus, la care se
adaug unele particulariti. Astfel leziunile cele mai importante se gsesc la nivelul neuronilor
motori din coarnele anterioare ale mduvei, uneori extinzndu-se i la nucleii nervilor cra nieni.
Fenomenele de neuronoliz pot fi uneori att de n tinse nct neuronii motori pot dispare complet
la anumite nivele medulare. Nervii periferici corespunztori neuronilor distrui prezint
tumefierea i segmentarea axonilor precum i degenerarea tecii de mielin. Musculatura striat
corespunztoare va prezenta cu timpul o atrofie neurogen caracterizat prin micorarea de volum
a fibrelor i nlocuirea lor parial cu esut conjunctiv i adipos.
Encefalitele epidemice sunt un grup de boli de natur viral ce apar n epidemii. Printre
acestea cea mai cunoscut este encefalita letargic von Economo, descris n primul rzboi mondial,
care poate fi produs de mai multe virusuri. n aceast boal, care clinic evolueaz cu somnolen,
leziunile sunt localizate predominent n trunchiul cerebral, fiind mortale n 20-40% din cazuri.
Vindecrile las uneori un parkinsonism post-encefalitic precum i crize oculogire.
Un alt grup include: encefalita japonez B, encefalita de St. Louis, encefalita rus etc., toate
cauzate de arbovirusuri i transmise la om de ctre artropode sau roztoare. Aceste encefalite sunt
n general mai puin grave, leziunile fiind cele din encefalitele virale n general.
Encefalomielita rabic este o boal produs de virusul turbrii, puternic neurotrop, n care
inocularea se face prin saliva animalului turbat scurs din muctur. Virusul ajunge la sistemul nervos
central pe calea limfaticelor perineurale. Morfologic apar, pe lng modificrile cunoscute din encefalitele virale, leziuni cu caracter necrotic i hemoragic, iar n citoplasma neuronilor din cornul lui
Ammon, bulb i cerebel se gsesc incluzii caracteristice: corpusculii Babe-Negri.
Virusurile herpetice pot determina encefalite de o mare gravitate, caracterizate prin zone
ntinse de necroz cu corpusculi

intranucleari,

n special n lobul temporal

(encefalite

necrotizante).
Leucoencefalite (mielite)
Sunt inflamaii caracterizate n principal prin dezvoltarea leziunilor n substana alb
unde determin

frecvent distrucia tecilor mielinice: boli demielinizante. Trebuie precizat c

leziuni asemntoare pot apare i n condiii neinfecioase, de ex. n tulburri de formare a

3

mielinei.
Encefalomielita post-infecioas (para-infecioas) este o boal difuz a creierului i
mduvei, cu manifestri clinice grave: com, decerebrare, paraplegie, care se pot amenda dup cteva
zile sau sptmni,

sau, mai rar, pot duce la moarte. Tulburrile neurologice apar n legtur cu

anumite viroze ca: pojarul, varicela, parotidita epidemic sau gripa, sau dup: vaccinri mpotriva
variolei sau rabiei (encefalit post - vaccinal).

Leziunile macroscopice constau din hiperemie cerebro-

medular, edem i ocazional peteii n substana alb. Microscopic n jurul venelor se gsete un
infiltrat alctuit

la nceput

din neutrofile, mai apoi din limfocite i plasmocite. n coloraii

speciale, se poate observa un proces de pierdere a mielinei n principal n ariile perivenoase, n

timp ce axonii sunt mai puin interesai (encefalomielit perivenoas ). Patogeneza bolii, pare a fi
legat de o reacie imun patogen n esutul nervos.
Scleroza multipl (scleroza

plci", diseminat). Cea mai frecvent dintre bolile

demielinizante, scleroza multipl, este totodat cea mai important cauz nevascular de incapacitate
neurologic. Apare de obicei ntre 20-40 ani. Evoluia este cronic (20 de ani sau mai mult) i punctat de
recderi tot mai puin remise din punct de vedere functional, care duc n cele din urm la demen,
orbire, ataxie i paraplegie. Uneori evolueaz acut pn la moarte. Etiopatogenia este probabil
virotioc, cu o component imuno-patogen. Leziunile macroscopice constau din "plci" de dimensiuni
variate, ntre 0,1mm i civa centimetri, de culoare roz cnd sunt recente i

albicioas-

retractate cnd sunt mai vechi. Localizarea este n substana alb, mai ales la nivelul nervilor
optici, zonelor periventriculare frontal i occi pital, n trunchiul cerebral, pedunculii cerebeloi
i n jumtatea dorsal a mduvei. Leziunile microscopice acute sunt caracterizate prin acumularea de
limfocite i plasmocite n jurul unor vene hiperemiate i, treptat,

distrugerea mielinei n jurul

veneior cu acumulare de macrofage ncrcate cu lipide. Axonii sunt n general bine pstrai la
primele pusee evolutive. Leziunile vechi sunt reprezentate de pierderea mielinei n zonele de
plci, cu pstrarea parial a axonilor.

Exist i o astrocitoz reactiv perife ric.

Demielinizarea este vizibil mai bine pe coloraiile speciale pentru mielin.

Scleroza difuz (boala Sohilder) - este o boal asemntoare sub aspect lezional cu scleroza
multipl, care apare de obicei n copilrie i evolueaz mult mai scurt (aprox. 6 ani). Leziuniie sunt
bilaterale, dar nu neaprat simetrice. Se discut dac este o entitate distinct sau o form par ticular
de scleroz multipl.
Neuromielita optic este o alt inflamaie a subatanei albe,

considerat de unii ca o

manifestare a sclerozei multiple, de alii ca o entitate aparte. Tabloul lezional cuprinde

chiste ce

intereseaza mduva i nervii optici.

C. TUBERCULOZA MENINGO-CEREBRAL
Localizarea tuberculozei la nivelul sistemului nervos este totdeauna secundar unui alt
4

focar (pulmonar, vertebral etc. ). Cea mai important form este leptomeningita tuberculoas bazilar . Ea
apare de obicei la copii i tineri, mai ales n cadrul unei diseminri miliare. Mai rar se ntlne te la
adulii cu tuberculoz pulmonar secundar. Calea de infectare a meningelui este nc discutat, se
pare c bacilii sunt adui de snge la nivelul plexurilor coroide, de unde se

rspndesc

leptomeninge prin lichidul cefalorahidian. Leziunile macroscopice sunt mai evidente n regiu nile
bazale ale creierului,
verzuie. El se

iniial sub

ntinde

forma unui exsudat albicios

cenuiu dens,

uneori cu o tent

de-a lungul vaselor scizurii silviene ntre chiasma optic i bulb i se

nsoete de noduli cenuii mici n special de-a lungul vaselor. Microscopic iaflamaia are caracter
exsudativ acut, cu leucocite,

fibrin i necroz cazeoas, concentrate perivascular i de-a lungul

nervilor de la baza creierului. n stadiile avansate apar i noduli cu celule epitelioide i gigante,
care astzi se ntlnesc la necropsie frecvent n cazurile decedate dup tratament cu tuberculostatice.
n infiltratele subarahnoidiene n cazurile tratate predmin celulele limfoide.

Evoluia

leptomeningitei tuberculoase determin frecvent lezarea vaselor meningeale, care pot prezenta angeite
specifice, obstrucii,

anevrisme, urmate de mici infarcte sau hemoragii. Netratat,

meningo-encefalit tuberculoas cu hidrocefalie

intern acut,

boala duce la

prinderea nervilor cranieni

(paralizii) i exitus. Determinrile cerebrale bacilare pot lua, mai rar, forma no dulilor izolai sau
conglomerai, cu localizare predilect n creierul mic i punte, numii tuberculoame cerebrale. Se
ntlnesc cu deosebire la tineri, cu dimensiunea de 1-5 cm. i evolueaz-un timp latent,
simptome de focar. Granulomul tuberculos al durei mater - este ntlnit rar,

apoi cu

fiind consecutiv de

obicoi unei tuberculoze vertebrale.

D. Neurosifilisul:
Looalizarea Treponemei pallidum

n sistemul nervos determin boli n stadiul teriar i

cuaternar, azi rare prin practicarea terapiei antiluetice moderne timpurii. Formele obinuite sunt:
Meningita sifilitic , cu localizare pial, predominent bazal (chiasm, trunchi cerebral),
uneori extins la nivelul lobilor frontali. Macroscopic prezint un infiltrat ce nuiu opac, mai bogat
n jurul vaselor, format din limfoplasmocite. Arterele mici conin frecvent endarterit i panarterit
sifilitic cu infiltrate limfo-plasmocitare, cauz a unor focare moi de ramolisment.
Paralizia general progresiv este rezultatul invaziei spirochetice a scoarei cerebrale
i ganglionilor bazali. Macroscopic determin atrofia circumvoluiilor lobilor frontali i temporoparietali,

cu ugroarea cenuie

a leptomeningelor i hidrocefalie extern, iar microscopic o

encefalit cu infiltrate limfoplasmocitare perivasculare i proliferarea microgliei.

Tabesul dorsal reprezint cea mai frecvent form de afectare sifilitic a mduvei spinrii.
Poate evolua separat sau asociat cu leziuni cerebrale. Modificrile sunt prezente la niveiul
cordoanelor posterioare i rdacinilor posterioare medulare. Macroscopic acestea apar atrofiate, iar
microscopic prezint arii de degenerescen a mielinei cu pierderea fibrelor nervoase i o ngroare
fibroas a leptomeningelui local. Modificri similare se pot ntlni i la nervii optici i cordoanele
5

antero-laterale.

BIBLIOGRAFIE

1. NICULAE C. D. Elemente de morfopatologie special, Editura Naional, Bucureti, 1996;

2. TEFANACHE F. Neurologie clinic, U.M.F. Iai, 1997;
3. RUSU VALERIU Dicionar medical, Editura Medical, Bucureti, 2001.