Tulburari de temperament si comportament

Charles H. Zeanah
Institutul de Sanatate Mintala pentru sugari/copii mici i copii
precolari, Departamentul de Psihiatrie i Neurologie . Centrul
universitare de Stiinte ale Sanatatii Tulane/Tulane UniversityHealth
Sciences Center.
Pe scurt, acest articol este o cercetare pe tema copiilor cu tulburari de
comportament reactiv (RAD), care prezinta modele specifice de
comportament social aberant rezulte din maltratare sau au posibiliti
limitate de a crea/simti ataamente selective. Nu exista date care sa
explice de ce doua modele diferite de tulburare, un model emotional
retras-inhibat, un model dezinhibat, fr discernmnt provin din medii
similare aberante.
n
acest
articol,
vom
lua
n
considerare
dac
diferenele
temperamentale ar putea contribui la diferitele manifestri ale
tulburarilor de comportament reactiv (RAD), n contextul mediilor
adverse.
Dei asocierea dintre ataament i temperament a fost studiat extensiv
i a fost subiectul unei dezbateri aprinse n domeniul dezvoltrii
copilului, nu exist date existente privind influena temperament asupra
dezvoltrii tulburrilor de ataament.
Considerm posibile direcii de cercetare eforturile destinate explorarii
bazelor biologice ale fenomenului complex al tulburrilor de
ataament/comportament.
Dei considerate rare, rapoartele de comportament acum gandite ca reflecta
tulburri de comportament clinic dateaza cel puin de la mijlocul secolului 20 (a
se vedea Spitz, 1945). Mai mult, exista un consens generat precum ca tulburarile
descriu modele aberante de comportament nu sunt asa bine descrise ca alte boli
(RICHTERS i Volkmar, 1994).
De interes special pentru aceast problem special este faptul c tulburri de
comportament sunt definite att n Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4th ed. [DSM-IV], American Psychiatric Association, 1994) si in
International Classification of Diseases (10 th ed. [ICD-10], World Health
Organizadon, 1992) aa cum rezult din mediile anormale insotitoare.
Prin urmare, criteriile DSM-IV pentru RAD pretind ca anomalii comportamentale
sunt cauzate de "ngrijire patogen," i ICD-10 atrage atenia asupra stabilirea
diagnosticului n absena maltratarii. Nici o abordare, cu toate acestea, nu
consider ca o caracteristici rezultata ar putea conferi vulnerabilitate tulburrii ori
riscul de a dezvolta manifestari diferite sau subtipuri de tulburare.
Un raport al unui caz recent de copii mici gemeni diagnosticate cu RAD ilustreaz
frumos dilemele implicate n ncercarea de a nelege contribuiile
temperamentului pentru aceste tulburri clinice (Hinshaw-Fuselier, Boris, &
Zeanah, 1999). Cei doi copii au fost crescuti mpreun i serios neglijati de ctre
prinii lor. Ambii gemeni au prezentat ntrzieri i stereotipii cognitive i
lingvistice semnificative, n plus fa de manifestrile de RAD. Geamnul de sex
masculin la 20 luni nu a avut nici un fel ataament/comportament discriminant,
dar a fost prea sociabil i fr discernmnt cu adulii necunoscuti. Geamenul de
sex feminin la 20 luni nu a avut, de asemenea, comportament discriminant dar
ea a fost emoional retrasa i inhibata. A existat un tablou clinic izbitor de diferit

din cauza diferitelor experiene de neglijare n mediul familial? A fost din cauza
diferitelor
dispoziii
temperamentale?
Au
creeat
diferitele
dispozitii
temperamentale diferite experiente de neglijare pentru ei ? Fara o imagine clara
a naturii specifice a istoriei interactive si un mod de a evalua diferentele biologice
de la nastere este dificil sa determinam. Cu toate acestea, acest caz ilustreaz
unele dintre intrebarile importante necesare pentru a nelege cum diferentele
individuale in atributele temperamentale pot fi asociate cu tulburri de
ataament/comportament.
Nu exist date directe disponibile pentru a aborda aceste probleme, astfel incat
in acest articol vom considera ca diferentele individuale in dispozitii
temperamentale ar putea contribui la modele de comportament definite in
prezent ca tulburari clinice de comportament/atasament. Pentru a face acest
lucru,
vom
revizui
pe
scurt
construciile
temperament
i
de
ataament/comportament, inclusiv modul n care acestea pot fi legate.
De asemenea, revizuim literatura clinica de specialitate privind tulburrile de
ataament/comportament analizand/luand in considerare variate modalitati prin
care temperamentul s-ar putea lega cu aceste tulburari.
Temperamentul
Temperament se refer la stilul de comportament prezentat de sugari sau copii
mici, ca rspuns la o serie de stimuli i contexte. Acesta este dimensiunea cum
a comportamentului. De exemplu, toi copiii raspund la zgomot, dar exist
diferene individuale n modul n care acest rspuns este prezentat i n
intensitatea stimulului necesar pentru a obine un rspuns.
Studiul de temperament are o istorie lung n domeniul psihologiei de dezvoltare.
Renaterea ei a avut loc n urm cu 30 de ani odata cu activitatea a doi psihiatri,
Alexander Thomas i Stella Chess (Thomas &Chess, 1977; Thomas, Chess, &
Birch, 1968; Thomas,Chess, Birch, Hertzig, & Korn, 1963). Ei au fost interesai n
descrierea diferenelor individuale dintre sugari i efectele acestor diferene n
comportamentul ingrijitorilor parentali. Thomas si Chess au studiat pe un
esantion mare de familii cu copii mici, observand copii intr-o serie diferita de
contexte si in interactiunea lor cu parintii.
Ei au extras noua dimensiuni de temperament din observatiilor lor, sugerand ca
acestea au fost relevante in intelegerea "modului" diferentelor individuale in
comportamnetul infantil. Dimensiunile au inclus nivelul de activitate, ritmicitatea
sau regularitatea funcionarii, apropierea-retragerea din situaii noi, intensitatea
de exprimare emotionala, valena general de starea de spirit, adaptabilitate la
schimbri n rutin, persistena, distractibilitatea sau capacitatea de a se calma,
i pragul reaciei senzoriale.
Temperamentul, n opinia lui Thomas i Chess (1977, iar n opinia majoritii
teoriilor temperament), este mai mult o funcie a aranjamentului biologic al
copilului i mai putin un produs al interactiunii copilului cu ingrijitorii. Aceasta
viziune a temperamentului ca "innascut" sau biologic a ajuns sa domine terenul si
a condus pe unii sa sustina ca diferentele de temperament reflecta direct
aspectele legate de mostenirea genetica a copilului. ntr-adevr, exist o serie
de studii folosind metoda geneticii comportamentale care sugereaz c cel puin
unele aspecte ale temperamentului au indicii mari de mostenire (Goldsmith,
Buss, si Lemry, 1997).
Impreuna cu o abordare dimensionala a temperamentului, Thomas si Chess, au
descris de asemenea, trei tipuri temperamentle diferite, inclusiv "greu", "usor" si
"greu-de-incalzit/pornit" reprezentand copii care manifesta grupuri de valori
extreme pe dimensiune de temperament ales/selectat. Prin urmare, de exemplu

un copil cu un temeperament dificil este unul care este greu adaptabil, prezinta
stari de dispozitie predominant negative, este greu de abordat si evita noutatea.
Studiind problema, Thomas i Chess (1977) au constatat c aceste trei categorii
de temperament subsumeaz mai mult de jumtate din variabilitatea diferenelor
individuale, desi o minoritate substantiala din copii nu se ncadreaz n nici una
dintre aceste trei tipuri.
Thomas si Chess (ah & Thomas, 1991; Thomas & ah, 1977;. Thomas et al,
1968), de asemenea, s-au preocupat de modul n care diferenele individuale n
temperamentul copiilor afectateaza interaciunea printe-copil. Dup ce au
observat un numr mare din diade n studiul lor, acetia au susinut c adaptarea
copiilor la mediul lor ar putea fi descris n termeni de "buntate din cuviin."
Cnd temperamentul copilului i capacitatea de reacie al parintelui au fost bine
potrivite, a rezultat o "potrivire bun", dezvoltarea copilului a fost facilitat, n
timp ce n cazul n care potrivirea era srac, problemele au fost de natur s
apara. Ei afirmau c, "gradul de adecvare a funcionrii unui organism este
dependent de gradul n care proprietile mediului sunt n acord cu
caracteristicile i stilurile de comportament proprii organismului" (Thomas et al.,
1968, p. 137).
O serie de studii, de exemplu, au caracterizat bunatatea potrivirii ca implicand
asteptarile parintelui si temperamentul copilului, in timp ce altii au examinat
potrivirea intre temperamentul parintelui si copilului.
Alte eforturi incununate cu succes au delimitat stiluri de control maternal care
interactioneaza cu atributul temperamental al copilului pentru a prezice rezultate
adaptive si maladaptive (Crockenberg, 1987; Kochanska, Aksan, & Koenig,
1995).
Alte studii au documentat interaciuni ntre personalitate i comportamente
materne i iritabilitate, stres la sugari ca i conexe de calitati interpersonale,
inclusiv ataament (Crockenberg, 1981, Mangelsdorf, Gunnar, Kestenbaum, Lang,
si Andreas, 1990; van den Boom, 1994).
Lucrarea lui Thomas si Chess (1977) a stimulat o serie din ncercri de a msura
cele
noua dimensiuni a temperamentului, precum si dificultatea
temperamentala. Acestea au fost utilizate n ncercarea de a identifica precursori
de comportament maladaptiv la copii. Cu toate acestea, numarul mare de
dimensiuni si lipsa de specificitate a comportamentelor care sunt unice pentru
fiecare dimensiune (de exemplu este frica de noutate usor apropiata de starea de
spirit negatica? ) a adus alti cercetatori sa adopte alte abordari econome pentru a
intelege diferentele individuale in comportamentul copiilului.
Mary Rothbart (Rothbart, 1981; Rothbart & Derryberry, 1981) a propus o teorie
diferit a temperamentului, care cuprinde dou componente majore: reactivitate
i reglementare. Reactivitate implic rspunsul care sta la baza sistemelor
fiziologice si comportamentale, inclusiv moderare i anumita atentie de baza
procesata de stimulii senzoriali.
Reglementarea implica activarea sistemelor neuronale implicate in procesele
atentionale si de control cognitiv superioare ca raspuns la reactivitate. Diferene
individuale n reactivitate sunt prezente de la nastere, n timp ce diferenele in
reglementare apar pe parcursul dezvoltarii ca o functie a reactivitatii diferentiale
si istoricul mediului. Rothbart a folosit munca empirica in neurostiinta, in mod
deosebit munca lui Davis (1992) i LeDoux (1987), pentru a descrie sistemele
neuronale implicate n temperamentalul "fric" De asemenea, ea a folosit munca
in neurostiinte a lui Posner si Petersen (1990);Tucker, Luu, si Pribram(1995); si
altii pentru a descrie sistemul neuronal relevant pentru dezvoltarea sistemelor
atentionale si cognitive implicate in reglarea ori controlul comportamentului frica.
Unul dintre aspectele unice ale modelului Rothbart este c ea consider
temperamentul nu numai ca un cadou biologic date la nastere ci de asemenea ca

o dezvoltare individuala care apare pe perioada copilariei. Astfel diferentele

individuale in reactivitate si in procesele implicate in controlul unei astfel de
reactivitati intra sub sfera de temperament.
Jerome Kagan (1994, 1998) a descris o alta abordare a temperamentului, una
care are baza empirica, descriind tiparele de compartament si fiziolofic care
impreuna formeaza un tip de temperament. El a propus inhibarea
comportamnetala ca un tip de temperament care implica un cluster unic de
raspunsuri comportamentale si fiziologice la noutate, asociata cu baza biologica
specifica acestuia. El a identificat un grup de copii mici care au afisat evitarea
noutatii/frica de noutate si a situatiilor necunoscute si retragerea din
interaciunea social cu colegii nefamiliari sau aduli.
Aceti copii detineau
niveluri ridicate de cortizol dimineata, dovezi de mai rapide i mai puine
variabile batai ale inimii, si un model frontal dreapta de activare EEG "alpha"
Kagan a legat reactivitatea fiziolofica si comportamentala la munca/cercetarile lui
LeDoux (1987) si Davis (1992) in identificarea proceselor biologice care conduc
rspunsurile comportamentale i fiziologice.
Cercetarile in domeniul inhibiie comportamental sugereaz c acest
temperament este asociat cu o inciden crescut a retragerii sociale i de
internalizare comportament n copilarie initiala i de mijloc i, eventual,
predispune la tulburari de anxietate n adolescen.
Lucrarile recente au sugerat, de asemenea c, comportamental inhibat de
adolescenti poate prezenta un risc crescut de tulburri de anxietate i c
inhibarea comportamentale poate servi drept un indice de anxietate in general
(Muris, Merckelbach, Schmidt, Gadet, & Bogie, 2001; Rosenbaum et al., 2000). O
serie de studii au aratat ca copiii inhibati sunt mai predispusi decat colegii lor fara
inhibitii pentru a afia simptome de anxietate (Biederman et al, 1993;.. Hirshfeld
et al, 1992; Schwartz, Snidman, si Kagan, 1999). De exemplu, Kagan i Snidman
(1999) au constatat c, la vrsta de 13 ani, 61% din adolesceni inhibati la varsta
de 2ani s-au comportat ntr-un mod anxios social. Acesta este comparat cu 27%
din copiii din grupul fara inhibitii.
Aceasta legatura este deosebit de puternica in randul adolescentilor care
afiseaza semne connsecvente al inhibarii pe parcursul mui multor puncte de
testare (Biederman et al., 1993; Prior, Smart, Sanson, & Oberklaid, 2000). Prin
urmare, activitatea de inhibiie comportamental servete drept model pentru
legarea unui tip de temperament specific afeciuni clinice i a rezultatelor n
dezvoltare mai trziu.
Attachment/afectiunea
Bowlby (1982) a definit afectiunea ca un copil puternic dispus sa caute
apropierea si contactul cu o persoana anume si sa faca acest lucru in anumite
conditii, in special atunci cand el este speriat, obosit sau bolnav (pagina. 371)
Din punct de vedere al unei relatii, atasamentul/afectiunea poate fi definita
ca organizarea comportamentelor in tanarul copil care sunt concepute pentru a
realiza apropierea fizica catre o anumita persoana in momentele in care copilul
cauta confort, suport, hrana sau protectie. Ca raspuns asistenul maternal ofera
confort pentru stres, disponibilitate emotionala pentru sprijin, caldura si grija
pentru harnirea si protectia de la pericol (a se vedea Zeanah & Boris, 2000).
De obicei, afectiunea/atasamentul apare in mod clar in a doua parte a
primului an de viata, ca dovada a aparitiei anxietatii de separare si fricii de
strain/lucruri straine. n condiii obinuite, ataamentul preferat se desfoar
treptat pe parcursul primului an de via. Nou-nascutii recunosc mamele lor,miros
si aud imediat dupa nastere, dar nu exprima nici o preferin pentru o anumit
persoan pentru a oferi confort in caz de primejdie. ntre 2 i 7 luni, copiii sunt

motivai pentru a interaciona social cu o varietate de parteneri, familiare i

nefamiliare. n acest timp, copiii pot fi mai uor consolati de un insotitor familiar,
dei acesitia pot fi, n general, linititi de aduli nefamiliare, de asemenea. Cu
toate acestea, la aproximativ 7 la 9 luni, copiii ncep s prezinte reticen n jurul
adulilor nefamiliari (circumspecie la straini) i sa protesteze mpotriva separri
de persoanele care ii ingrijesc/persoane familiare (protest de separare). Odat ce
au aprut aceste comportamente, copilul este declarat a fi "ataat/afectiv".
Copii devin atasati la persoanele care ii ingrijesc, cu care au interactiune
semnificativa. Copiii invata prin experiente ca el sau ea pot depinde de
asistentul maternal pentru a ii oferi confort, sprijin, hrana, i protecie, n special
n perioadele de stres. Aceste "modalitati de afectiune" par a fi dispuse ierarhic n
ceea ce privete rezistena de preferin, astfel nct copilul are un nsoitor cea
mai preferat, un viitor insotitor cel mai preferat, i aa mai departe. Ca sugarii
au limite capacitii lor de a se adapta la un numr mare de ingrijitorii pare
evident, avnd n vedere c perturbri grave afectiunea sunt evidente n situaii
n care copiii trebuie s depind de un numr mare de ingrijitorii (Smyke,
Dumitrescu, si Zeanah, 2002; Tizard & Rees, 1975). Cu toate acestea, noi nu stim
limitele adaptabilitatii lor, adica cat de multe tipuri de atasament un copil poate
avea fara problemele care decurg din aceasta.
Atasamentele preferate fata de ingrijitori se pot dezolvat in orice moment dupa
ce copii/sugarii ajunga la o varsta cognitiva de la 7 la 9 luni, cu conditia ca noii
ingrijitori sa aiba suficienta implicare cu copilul. Astfel, copii mici adoptati din
centrele sau institutiile de plasament formeaza atasament fata de noii lor
ingrijitori. Astfel, in timp ce copii maltratati ori institutionalizati nu pot avea
atasamente demonstrabile pentru oricine (Smyke et al., 2002; Zeanah, Smyke, &
Dumitrescu, 2002), nu este cazul insa si al copiilor adoptati din aceste medii
extrem de nefavorabile (Chisholm, Carter, Ames, & Morison, 1995; Dozier,
Stovall, Albus, & Bates, 2001; O'Connor, Bredenkamp, & Rutter, 1999; Tizard &
Rees, 1975). Cu toate aceste, calitatea ataamentelor formate ulterior este
uneori compromis (Chisholm, 1998; O'Connor, Rutter, & the English and
Romanian Adoptees Study Team, 2000). Lipsa atasamentului discriminat la un
insotitor adult nu este raportata la copil in medii de ingrijire rezolnabil de
sensibile.
Pana la varsta de 12 luni apare posibilitatea sa evaluarezi calitatea atasamentului
la un copil fata de un comportament discriminatoriu. O paradigma de laborator
cunoscutate ca Strange Situation Procedure / Procedura Situatiei Ciudate (SSP;
Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978) implica o serie de interactiuni intre un
copil, si un adult necunoscut, incluzand separarea si reuniunea. Patru modele de
atasament : siguranta, evitare, rezistenta si dezorganizare au descris diferente
individuale in organizarea comportamentului de atasament al copilului fata de
comportament in aceasta procedura. SPP a fost efectuat in mai multe culturi din
intreaga lumea.
Dei exist variabilitate n distribuie n cadrul diferitelor culturi, aceleai patru
modele sunt evidente n populaiile normative (van IJzendoorn & Sagi, 1999).
Aceste modele de ataament sunt relaii specifice n care modelul de atasament
al aceluiasi copilului poate fi diferit cu diferiti ingrijitori adulii (Steele, Steele, i
Fonagy, 1996).
Desi SSP a fost utila in dezvoltarea cercetarilor in atasament/comportament,
utilitatea clinica este limitata de mai multi factori. In primul rand sensibilitatea si
specificitatea sa pentru un copil dat sunt neclare. in al doilea rand, acesta
constrange comportamentul parintelui cosiderabil, facand validitatea ecologica a
sa ca un index al modelelor interactive suspcte (Crowell & Fleischman, 1993). In
al treilea rand, acesta este conceput pentru a evaluat calitatea unui relatii de

atasament existentem desi in situatii clinice o intrebare importanta poate fi daca

un atasament exista de fapt. (O'Connor & Zeanah, 2003; Zeanah & Boris, 2000).
De fapt, relatia dintre modelul de atasament in SSP si RAD nu este inca clara.
(Boris et al., 2000; O'Connor, Marvin, Rutter, Olrick, & Bitner, 2003).
In cele din urma , desi clasificarile SSP ale atasamnetului pentru copii intre 12 si
20 de luni au fost validate extensiv pe observatii naturaliste de baza, acesta nu
este cazul/nu se aplica in cazul copiilor mai mari
La copiii mai mari de 20 de luni, n fapt, exist dou sisteme de clasificare. Pentru
copii intre 2 ani jumatate pana la 4 ani jumtate sistemul Cassidy si Marvin
MacArthur (Cassidy & Marvin, 1992) descrie sigure, evitante, dependente
(ambivalente), controlatore si nesigure alte modele de atasament. Aceste
clasivicari deriva din paradigma de atasament separarea-reunire parinte-copil,
similar cu SSP. In contrast, Preschool Assessment of Attachment (Crittenden,
1992, 1994) descrie securizata/sigura-echilibrata / aparata, coercitiva, aparatacoercitiva, anxios-depresiva si nesigura-altele. Asa cum Solomon si George
(1999) au aratat, singura compararea a celor dou sisteme au dat/aratat niveluri
sczute de concordan n principalele modelele de ataament, chiar i n ceea ce
privete siguranta fa de nesiguranta (Crittenden i Claussen, 1994).
Clasificarea SSP a atasamentului nu sunt nici clinic diagnosticate nici indicatori de
psihopatologie. mai degraba, tipare/modele de atasament servesc drept factori
de risc si de protectie asociate cu cresterea sau scaderea probabilitatii de
maladaptatio ori dezvoltarea psihopatologica (Renken, Egeland, Marvinney,
Mangelsdorf, & Sroufe, 1989; Warren, Emde, & Sroufe, 2000). Atasamentul
dezorganizat este patern/la baza cel mai mult asociat cu probleme grave
ulterioare (Greenberg, 1999; van IJzendoom, Schengel, & Bakermans-Kranenberg,
1999) inclusiv tulburari de comportament agresiv (Lyons-Ruth, 1996) si
simptomalogie disociative (Carlson, 1998; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson, &
Egeland, 1997).
Desi cei mai multi copii mici cu tulburari de comportament perturbator au
atasamente nesigure/nesanatoare, de exemplu, cei mai multi copii cu atasament
nesigur/nesanatos nu au tulburari de comportament perturbator (DeKlyen, 1996;
Greenberg, Speltz, & DeKlyen, 1993; Greenberg, Speltz, DeKlyen, & Endriga,
1991).
Legturi mai puternice cu psihopatologie sunt evidente pentru sugari care
prezint ataamente dezorganizate la ingrijitorii lor primari. van IJzendoom si
colegii sai (1999) au raportat ntr-o meta-analiz a 12 studii care au implicat 734
diade un efect de 0,29 ntre ataament dezorganizat i extemalizing
simptomatologiei, indicand c muli ali factori sunt implicai.
Temperamentul si atasamentul
Relaia dintre temperament pentru sugari i ataamentul copilului este una care a
fost discutat n literatura de specialitate din ambele perspective conceptuale i
metodologice (pentru comentarii, vezi n special Mangelsdorf & Frosch, 1999;
Sroufe, 1985; Vaughn & Bost, 1999).
Teoria ataamentului a susinut c relaia n curs de dezvoltare dintre copil i
ngrijitor este o construcie care decurge din semnale produse de copil care atrag
atenia ngrijitorului (zmbitul) i ngrijire (distresarea i plnsul), precum i
modul n care ngrijitorul raspunde la aceste semnale (sensibilitate i
responsivitate).
Astfel, variatiile in temeperamentul copilului care se manifesta in atasamentului
comportamental provocat ca intensitate si frecventa (cum ar fi zambetul ori

plansul) ar trebui sa fie intalnite/rasplatite cu sensibilitate si flexibilitate de catre

ingrijitor/ingrijitoate.
Teoreticienii atasamentului au susinut c temperament ar putea afecta modul n
care copiii fac apel la ingrijitorii lor in momente de stres, dar modul de rspuns al
insotitorului este considerat a fi cel ce afecteaz calitatea ataament (a se vedea
Sroufe, 1985).
Din punct de vedere metodologic, relaia dintre temperament i ataament a fost
examinat n primul rnd n studiile de evaluare ale ataamentului cu SSP.
Cercetatorii de atasament au sugerat ca in SPP comportamentul poate fi
influientat de temperament insa numai in masura in care afecteaza raspunsul
copilului la separare (Vaughn & Bost, 1999).
De fapt, rezultatele din SSP pot fi impartite in acelea ca un copil devine destresat
la separare si cele in care sugarul nu devine destresat. ntr-un studiu de multe ori
citat-, Belsky i Rovine (1987) a susinut c temperamentul copilului influientat
de gradul de stres provocat de separare dar responsabilitatea/raspunsul
ingrijitorului apoi determina securitate/sigurante sau nesiguranta. n acest model,
temperament determin tipul de securitate sau de insecuritate prin nclinaia
pentru dimensiune primejdie. ncercrile de replicare au fost amestecate
(Kochanska, 1998; Mangelsdorf i colab., 1990).
Un numr de cercettori, ns, au susinut c temperament poate juca un rol mai
puternic n determinarea clasificrii ataament. Fox, Kimmerly, i Schafer (1991),
de exemplu, au efectuat o meta-analiz cu privire la aceste studii prin care ay
contrastat modelul de clasificare ataament al aceluiai copil la mama
i de tat. Rezultatele din studii individuale par sa sprijine teooria atasamentului
care zice ca in cazul SSP este specific persoanelor deoarece n fiecare dintre
aceste studii aceeai copilul ar putea avea diferite clasificri de atasament cu
diferiti ingrijitorii. Cu toate acestea, Fox si colaboratorii au gasit in meta-analiza
aceeasta ca exista o semnificativa dac nu modesta concordan ntre cele dou
clasificri ataamentul fa de mam i tat a peste 11 de studii intervievati. Ei
au susinut c aceste rezultate au sugerat c temperament copiilor pot contribui
la comportamentul copilului n SSP. De asemenea, ntr-un studiu examinarea
relaiei dintre inhibiie comportamental i clasificare ataament Calkins i Fox
(1992) a raportat c sugarii clasificati ca rezistentI au mai multe sanse de a afia
inhibiie
comportamental,
comparativ
cu
cei
cu
alte
atasamente
indicate/desemnate.
Aceste rezultate sunt compatibile cu intelegerea comportamentului unui copil in
SSP ca parte a functiei temperamentului care la randului lui poate afecta
claficarea atasamentului. pe de alta parte, alte constatari sustin specificitatea
relatiilor clasificarii atasamentul. De exemplu Steele si colaboratorii (1996) a
folosit clasificarea atasamentului adultului in cupluri insarcinate sa prezica
clasificarea SSP cu primii lor noi nascuti mai multe de un an mai tarziu. Parintii
clasificarii ' Adult Attachment Interview (AAI) au prezis ca sugarii SSP clasificati
SSP , dar nu la mame, n timp ce mamelor classificadons AAI au prezis sugari
clasificri SSP la ei, dar, de asemenea, modest tat-copil a prezis
Luate impreuna aceasta dovada este compatibila cu modesta contributie a
temperamentului clasificat atasamentului dar mult mai probabil indirect decat
direct (Vaughn & Bost, 1999). n msura n care relaia este privit ca punctul
central de ataament (mai degrab dect oricare copil sau mam singur), nu
exist motive s se cread c temperamentul copilului poate influena rspunsul
mamei i, prin urmare, calitatea relaiei de ataament dintre mam i copil. Acest

lucru ridic intrebarea potentialului rol al temperamentului in tulburarile clinice

de atasament.
RAD (DSM-IV)

RAD a fost introdusa in diagnostologia/diagnoza acum doar peste 20 de ani odata

cu publicarea Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.
[DSM-III], American Psychiatric Association, 1980).
Criteriile au fost revizuite substanial n DSM-IV. Tulburare este definit de
comportamentul social aberant care apare in copilaria timpurie si este evident
eco-contextuala. Dou modele au fost descrise, un model emoional retrasinhibat i un model fr discriminare social-dezinhibat, fiecare dintre acestea au
fost observate la copiii crescui n instituii i la copii maltratai (Zeanah & Emde,
1994). Cercetri recente au confirmat faptul c aceste modele pot fi identificate
la copii din aceste dou grupuri de risc (Chisholm, 1998; O'Connor et al, 1999;.
O'Connor et al, 2000;.. Smyke et al, 2002; Zeanah colab ., 2002, Zeanah et al., in
press).
DSM-IV a fost cristica pentru utilitatea s-a limitata in copilaria timpurie, insa RAD
este una dintre putinele tulburari din nosoligia care se aplica la copii mici. Chiar si
asa, criteriile DSM-IV pentru RAD au criticate din mai multe motive (Zeanah,
1996). In primul rand, aceste criterii se concentreaza mai mult pe
comportamentul social aberant al copilului in general decat pe comportamentul
de atasament perturbat/perturbant al copilului.
In al doilea rand, ei specifica "ingrijirea patogena" ca o etiologie pentru tulburare,
dar grija patogena nu esti bine operationalizata. De exemplu, aceasta legatura
catre maltratare este implicita. In al treilea rand, criteriul cere ca aceste
comportamente nu trebuie sa fie explicabile la baza pe intarziere in dezvoltare,
desi nu este clar modul in care o face aceasta determinare. Deoarece factorii de
risc asociati cu RAD sunt similari cu factorii asociati in dezvolatrea intarziata (de
exemplu, neglijarea profunda) este posibil ca o intarziere de dezvoltare frecventa
co-apare cu RAD.
Avnd n vedere c cercetarea pe constructia/constructul tulburrilor de
ataament este doar n curs de dezvoltare, nu este surprinztor faptul c
evaluarea cercetarilor criteriilor DSM-IV pentru RAD este limitata. Boris Zeanah,
Larrieu, Scheeringa, si Heller (1998) au folosit un set alternativ de criterii care a
fost mai mult axat pe comportamentele de ataament in special, mai degrab
dect pe comportamentul social, n general, i acest lucru a dus la mbuntirea
interfiabilitatii. Au constatat, cum era de asteptat, deficiente mai grave in relatiile
parinte-copil in aceste tulburari de atasament comparate cu relatia parinte-copil
in cazul copiilor mici cu alte tipuri de tulburari psihice. Aceasta, impreuna cu alte
cercetari ofera validitate preluminara pentru constructia modelului RAD retrasinhibat si social dezinhibat. Cercetarile recente sugereaza, de asemenea, c
modificrile din criteriile i conceptualizrile DSM-IV sunt susceptibile de a fi
necesare.
Analizele Cluster au identificat modele mixte de tulburare in
atasament, in care semne ale retragerii emotionale si semne de comportament
nediscriminat co-apar (Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2002; Zeanah et al., in
press). Ce ramane neclar este daca aceasta co-aparitie reflecta o problema de
masurare sau un fenomen real. Copii care sunt mai degraba retras emotional si
inhibati pot parea dispusi sa rataceasca fara sa se mai uite in spate, lipsiti de
reticenta fata de adulti necunoscuti si asa mai departe. Fie ca acest tip de
comportament pasiv mai "generalizat/indiscriminatoriu" este la fel ca tipul
nediscriminatorie-dezinhibat a RAD aceasta pare s reflecte limitrile sociale va
rmne s fie stabilit.

Temperamentul si RAD
Exist o serie de modaliti prin care temperamentul copilului ar putea sa se
relationeze/sa semene cu RAD, desi nu exista studii care au examentat inca
aceasta relatie presupusa. Posibilile contributii ale temperamentului la tulburarile
de atasament sunt multe, variind de la nici unul la efecte directe apoi la efecte
complexe indirecte. n aceast seciune, considerm ca temperamentul ar putea
fi asociat cu modele clinice ale RAD si unele dintre modele in care temperamentul
sa dovenit a fi asociat cu alte forme de psihopatolofie trebuie explorate in viitor.
In primul rand, temperamentul poate sa nu aiba nici o contributie la tabloul
clinica al RAD. In schimb, diferitele experiente cu ingrijitorii pot si singurul factor
relationat variatilor in comportament gasite in RAD, incluzand comportamentul
emotional retras-inhibat ori insidiscriminatoriu-dezinhibat. De exemplu, neglijarea
extreme ar putea duce la interactiunea sociala cu un numar mare de ingrjitori dar
oportunitati limitate cu acestia din urma. In prezent nu exista date/informatii care
sa examineze relatia dintre temperament si semnele tulburarii de atasament.
Astfel aceasta explicatia trebuie considerata ca posibila desi este putin probabil
ca aceste caracteristici ale copilului sa nu joace un rol in rezultatele divergente
cunoscute ca rezultat ale mediilor ingrijitoare privatoare .
In al doilea RAD, ar putea reprezenta un grup/cluster de caracteristici
temperamentale adeverse sau reprezinta stiluri specifice de "temperament
dificil" Cele doua tipuri de RAD de fapt sunt incrucisate contextual manifestate de
catre copil si ar putea fi extrene ale inhibitiei-retragerii pe de o parte si supra
socialbil pe de alta parte.
Mai mult, tipare similare de comportament au fost legate direct ori indirect de
maladaptari ulterioare. De exemplu, dovezi ale groazei/fricii copiilor sau ale
emotiei negative apar a fi legate retragerii sociale in copilari timpurie (Fox,
Henderson, Rubin, Calkins, & Schmidt, 2001) si problemelor legate de anxietate
din adolescenta (Schwartz, Snidman, & Kagan, 1996).
Comportamentele generalizate din copilarie au fost legate de problemele
relationate din adolescenta (Hodges & Tizard, 1989). Un copil care prezinta un
temperament format din iritabilitate si influenta negative poate raspunde cu
suferinta/mahnire ori evitarea indicilor sociali pozitivi si in timp retragere de la
interactiunea sociala. Acest lucru ar putea fi similar cu tipul RAD emotional retras.
Lemelin, Tarabusy si Provost (2002) au raportat dovezi recente ale efectelor
temperamentale iritabile in perceptia copilului. Ei au aflat ca o mai mare
iritabilitate a copiilor a fost asociata cu o mai mica eventualitate de detectia a
perceptiei/scorului. O capacitate mai mica de a detecta neprevazutul din mediul
inconjurator poate afecta interactiunea sociala si poate conduce la un raspuns
evitant . Acest model de retragere de la interaciunea social ca urmare a
temperament negativ, iritabil caracterizeaz copii inhibati sau retrasi social.
Cealalt extrem, copiii cu temperamente exuberante pot reaciona impulsiv i
fr discriminare n ceea ce privete interaciunea social i pot dezvolta in timp
un stil dezinhibat de rspuns.
Problema in a considera RAD ca o manifestare de temperament dificial este ca
RAD nu a fost niciodata raportat in absenta unui mediu advers serios. De aceea,
copii diagnosticati cu RAD intotdeauan au istoric ori sunt crescuti in institutii cu
oportunitati de dezvoltarea selectiv a atasamentului limitat ori au experimentat
maltratare, in special neglijare (Zeanah, 1996). Acest lucru face extrem de

improbabil c manifestrile clinice ale RAD sa reprezint doar extreme ale

temperamentului.
O alt posibilitate este c dispozitii temperamentale, cum ar fi de comportament
retras-inhibat i afectivitate negativ, de exuberan i impulsivitate, pot fi factori
de randare a copiilor cu risc de RAD n contextul unui mediu de ingrijire neglijent.
Aceasta este, combinaia de atribute temperamentale specifice i caracteristici
specifice de mediu pot duce la o potrivire slab rezultand in tabloul clinic al RAD.
Complicarea acestui argument este faptul ca temperamentul insusi poate fi
afectat de catre conditii de mediu adverse, la fel ca intercatiunea cu aceste
conditii. De fapt, intr-un studiu recent pe copii din Grecia (Vorria et al., in press)
cei care traiesc in institutiii au fost evaluati de catre ingrijitori ca fiind mai timizi,
mai negativi , mai putini activi si mai putin sociabili comparativ cu un grup de
copii crescuti acasa. Desi acest studiu nu identifica tulburarile de atasament,
copii institutilonalizati sunt cunoscuti ca avand un risc crescut fata de aceste
tulburari (Zeanah, 2000). Atasamentul a fost evaluat folosit SSP si clasificare a
diferit n mod dramatic ntre grupurile n acest studiu, dar ataament i
temperament au fost fr legtur (Vorria et al., 2003).
O posibilitate relatata este aceea ca temperamentele caracteristice in contextul
mediului depravativ obtine raspunsuri de la ingrijitori. Un exemplua mai putin
extrem al acestui tip de interactiune intre temperamentul copilului si capacitatea
de reactie a mediului a fost descoperita intr-un studiu de Crockenberg (1981) Ea
a denibstrat ca sugarii cu temperamente iritabil au mai multe sanse de a fi
ataati nesigur numai n acele familii n care mamele au raportat un nivel scazut
de suport social. Copiii care sunt au temperamente si comportamente inhibateretrase sau care au un nivel ridicat de afectivitate negativ, i care sunt
crescuti n medii defavorizate, ar putea s nu provoca atenia i afeciunea
ingrijitorilor, astfel agravnd i mai mult propria lor neglijare.
Copii care sunt temperamental exuberanti-fara inhibitii poti deosebiti de capabili
sa obtina atentia din partea ingrijitorilor dar daca sunt prea multi ingrijitori,
fiecare cu prea putin timp pentru copil, semne ale dezinhibarii-nediscriminarii pot
aparea . De fapt, exist cel puin un studiu care sugereaza ca importanta
caracteristicilor temperamentale negative pot fi chiar mai influenta n medii
stresante. Stams, Juffer, si van IJzendoorn (2002) au studiat rolul
temperamentului copilului n estimarea ajustarii n rndul copiilor adoptai,
urmat de copilarie prin perioada precolar. Temperament a fost msurat la 12,
18, i 30 luni, prin intermediul raportului mamei, i o msur de temperament
dificil a fost folosita pentru a prezice rezultatele sociale.
Critic, interaciunea dintre temperamentul i ataament dezorganizare a prezis
niveluri mai sczute de dezvoltare cognitiv i ego-control mai puin optim.
Autorii afirmat c "efectele negative ale unei temperamentul dificil pe ajustarea
ulterioar a copilului sunt relativ mari i omniprezente" (Stamps et al., 2002, p.
815).
Mai degraba decat functionarea directa ori indirecta ca factor de vulnerabilitate,
desigur, anumite temperamente atribuite pot functiona ca factori protectivi in
medii/setari cu risc ridicat. De exemplu Mendez, Fantuzzo si Cicchetd (2002)
examinand compententele sociale printre veniturile mici ale copiilor din Africa si
America focusandu-se in mod special pe rolul temperamentului si reglarea
emotiilor/emotionala. Ei au aflat ca micii copii cu temperament mai adaptabile
(tendinta de apropiere) au aratat competente sociale bune si au avut abilitati mai
mari de auto-reglementare. Acest lucru este de asemenea evidentiat din studii de

psihologie a personalitatii adultilor asupra sanatatii psihologice si efectelor

pozitive.
Persoanele cu o perspectiv pozitiv poate fi mai puin sensibile la anumite boli i
mai capabile sa se supuna anumitor tipuri de stres (Danner, Snowden, i Friesen,
2001; Taylor, Keeney, i Reed, 2000). De asemenea, este posibil ca copii mici cu
un anumit temperamentul pozitiv sau adaptabil sa poata fi mai putin sensibile la
medii de ingrijire toxice. Un alt exemplu de efecte protective ale emotiilor
pozitive este gasit in analiza unui studiu mare examinand familia si factorii de risc
ai copilului si abuzul de substanta al adolescentului (Wills, Sandy, Yaeger, &
Shinar, 2001). Autorii au constatat ca impactul factorilor de risc pentru cresterea
copilului a sczut n rndul participanilor cu un temperament pozitiv (afectivitate
pozitiv) i a crescut n rndul celor cu un temperament negativ (afectivitate
negativ). Astfel, temperament poate juca un rol de moderare, fie ca un factor de
protecie sau o cretere in vulnerabilitatea copilului la factorii parentali care sunt
asociati cu RAD.
Constructia temperamentala a lui Rothbart (1981) de autoreglementare si
reactivitate pot ilumina contributia temperamentala la RAD. In acest model,
procesele cognitive cum ar fi atentia si raspunsul par a fi asociate cu auto
adaptarea. In al doilea rand , aceste procese desi in curs de formare in copilarie,
se maturizeaza/formeaza intre anul 2 si anul 4 de viata. Aceste procese de
reglare/reglementare sunt ele nsele modificate de tendinele reactive timpurii ale
tinerei copilului. Aceasta este, modul n care procesele atenionale se dezvolta i
sunt utilizate cu succes n auto-reglementare fiind o funcie de model de
reactivitate iniiala a copilului.
In masurara in care pruncul/copilul dezvolta abilitati adaptive, atentionale si de
raspunsi, acestea pot servi ca mecanisme de protectie in fata mediilor stresante.
Alternativ, auto reglarea ridicata pot duce la internalizarea emotiilor si
experientelor negative, care duc mai depart la retragere sociala si inhibitie.
Pentru acesti copii cu un control mai putin inhibant, depravarea sociala poate
intensifica comportamente impulsive si dezinhimabte si pot conduce la stiluri de
atasament neregulate. n momentul de fa, exist prea puine date cu privire la
rolul acestor competene de reglementare prefrontale n dezvoltarea de
psihopatologie n copilria timpurie, dei tim c deprecierile atenionale sunt
asociate cu aceleai tipuri de medii de ingrijire neglijente care sunt asociate cu
tulburri grave ale ataamentului (Zeanah, 2000).
Concluzii
RAD este asociat cu medii de ingrijire serios neglikente. Cu toate acestea,
variabilitatea rezultatelor sociale si comportamentele a copiilor mici crescuti in
asemenea medii (O'Connor, 2002; Zeanah, 2000) sugereaza ca alti factori sunt
implicati in geneza ei. Cel mai probabil contributor la aceasta variabilitate din
punct de vedere al caracteristicilor intrinseci ale copilului sunt diferentele
individuale in temperament. intrebarile ramase sunt care caracteristici confera ori
adauga risc ori protectie in mediul nefavorabil si prin care procese sunt produse
efectele?
Ceea ce este necesar in acest domeniu este necesar in cercetarea
temperamentului mai generale, care este, sa identifice modele specifice de
temperament si corelatiile biologicea si sa le urmeaze dealungul timpului si sa le
evalueze in legatura cu anumite tipuri de experiente de ingrijire. Cu cat invatam
mai mult despre traiectoria dezolvarii mai multor tipuri de temperament putem
invata cum aceste se modifica si sunt modificate de catre copii din medii de
ingrijire si care stim ca dau nastele la tulburari grave de atasament. Deosebit de

util in acest sens ar putea fi exploatarile de diferente individuale in structurile

neurobiologice care stau la baza si procesele care pot interactiona cu medii de
ingrijire adverse care conduc la manifestari clinice de/ale RAD
In cele din urma ar trebui sa speram ca iluminarea acestor relatii va imbunatati
capacitatile noastre de a proiecta tratamente mai eficiente pentru tulburari de
atasament. Dovezile pana in prezent sugereaza ca imbunatatirea mediului de
ingrijirea a copilului cu RAD conduce la ameliorari signifiante/seminificate a
tipului RAD de retragere emotionala dar are efecte mai mici in modelul
nediscriminat-dezinhibat (Zeanah, 2000).
Intelegerea mai multor lucruri referitoare la dispozitiile temperamentale la copiii
mici cu aceste probleme de comportament pot spori capacitatea noastra de a
proiecta mai precis medii de ingrijire care raspund/amelioreaza la aceste tulburari