Sunteți pe pagina 1din 17

SEMIOLOGIE CHIRURGICAL curs 4

Ulcerul gastric
Ulcerul gastric a fost iniial alturat celui duodenal ntr-un termen comun de ulcer
gastro-duodenal" deoarece apariia ulceraiei a fost considerat consecina aceleiai
cauze agresiunea clorhidropeptic asupra mucoasei digestive - la care difer numai
localizarea. Diferena ntre ulcerul gastric i cel duodenal se manifest n toate aspectele:
-ulcerul gastric apare rar naintea vrstei de 40 ani, incidena maxim situndu-se n
deceniul al aselea de via, cu aproximativ 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal; este
ntlnit mai puin frecvent dect ulcerul duodenal; repartiia bolii pe sexe consemneaz o
inciden aproape egal, cu o uoar predominan la brbai; trebuie menionat
predominana bolii la populaia cu condiii de via precar, tarai biologic; menionm de
asemenea caracterul mai profund al leziunii gastrice, care intereseaz n mod
curent peretele stomacului n profunzimea sa, precum i existena unei zone de gastrita
periulceroas.
Etiopatogenie - ulcerul gastric este rezultatul dereglrii echilibrului fiziologic ntre
factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastrice, ulcerul gastric fiind
consecina diminurii mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice.
Simptomul principal al bolii l reprezint durerea, ale crei caracteristici nu sunt att de
tipice ca n ulcerul duodenal, aceasta este resimit sub form de cramp, torsiune,
arsur sau cu caracter lancinant; durerea ea este localizat n epigasru dar, n
funcie de sediul leziunii ulceroase, poate apare i retroxifoidian, retrosternal, la limita
ntre epigasru i hipocondrul stng sau chiar sub rebordul costal stng.
Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de ingestia de alimente i calmat dup
evacuarea coninutului stomacului n duoden i, n mai mic msur dect n ulcerul
duodenal, de administrarea de alcaline. Vrsturile i greaa apar inconstant,
ca expresie a hiperaciditii gastrice i a tulburrilor de evacuare a stomacului.
Refluxului gastroesofagian, favorizat de localizarea nalt a ulcerului gastric sau de
asocierea unei hernii hiatale, se exprim simptomatic prin pirozis postprandial.
Alte semne clinice ce reprezint complicaii sunt hemoragia i perforaia, i vor fi
Evoluia bolii este marcat de vindecri ale leziunii, urmate de recidive. Exist ulcere
gastrice asimptomatice, identificate ntmpltor prin explorri paraclinice.
Din punct de vedere al evoluiei se disting ulcerul acut i ulcerul cronic. Ulcerul acut,
manifestat prin simptomele clasice, dureaz 1-4 sptmni, dup care suferina dispare
chiar fr tratament. Ulcerul cronic este vechi, cu evoluie ndelungat, care genereaz o
leziune caloas, scleroas ce penetreaz n organele vecine; penetraia modific
durerea, care devine intens, transfixiant, cu iradiere n bar.
Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau
glandelor gastrice; prima relatare despre cancerul gastric a fost fcut
de Avicena (sec. II), iar prima carte a fost scris de Morgani, n anul 1761.
1

La ora actual, cancerul gastric ocup locul 6 ca frecven dup cancerul colo-rectal,
cancerul de sn, cancerul de plmn, cancerul de prostat i de esofag i locul 3 ntre
cancerele tubului digestiv; grupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este
ntre 50-70 ani, cu un vrf n jur de 60 ani, la brbai boala fiind mai frecvent (B/F =
3/1) fa de femei, aproximativ egal repartizat ntre mediul rural i urban
Prognosticul cancerului gastric rmne sumbru i el este n concordan cu mortalitatea.
Afeciuni gastrice predispozante - gastrita atrofic este cea mai frecvent afeciune
gastric ce conduce la cancer; - ulcerul gastric are potenial de malignizare, mai ales n
localizrile de pe mica curbur (50-70%) ; - polipii gastrici, n special cei cu diametrul
peste 2 cm, sunt predispui la malignizare ; - regimul alimentar i de via este
considerat ca factor principal n etiologia cancerului gastric(dieta srac n lapte,
proteine animale, legume, fructe i vitamine dar bogat n sare, carbohidrai,
amidon i alimente afumate(conin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen) are un
mare risc cancerigen; - tutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomatoza
gastric dect dac se consum exagerat ; - incidena cancerului gastric este mai mare la
grupurile sociale de populaie cu nivel economic sczut dar i la cele cu nivel nalt.
Cea mai rspndit clasificare a cancerului gastric este a lui Marson i Dawson realizat
n 1979, care deosebete 3 forme macroscopice:
- vegetant, apare sub forma unei proieminene sau a unor muguri crnoi de diverse
mrimi, cu ntindere variabil i se ntlnete mai frecvent n zona cardio-tuberozitar
(zona C) i a corpului gastric (zona M);
- ulcerat, caracterizat printr-o ulceraie ntins, cu margini proieminene i baza
indurat, cu localizare mai frecvent n zona antral (zona A);
- infiltrant, se manifest prin ngroarea peretelui gastric cu dispariia pliurilor mucoasei
ce poate cuprinde o zon sau tot stomacul.
Extensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe
ci:
- contiguitate, n suprafa i n profunzime, de-a lungul i n grosimea peretelui,
cuprinznd stomacul n totalitate ; extensia n profunzime se face pn la seroas i, de
aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliar i la
peritoneu( carcinomatoza peritoneal peritoneul parietal i visceral este invadat de
tumorete metastaze, la care se adaug ascita carcinomatoas)
- limfatic, reprezint extensia de elecie a cancerului gastric cuprinznd ganglionii
regionali, ajungnd pn la cei supraclaviculari de partea stng (semnul VirchowTroisier) ;
Simptomatologia cancerului gastric este nespecific ntrziindu-se uneori pe perioade
ndelungate pn la apariia primelor simptome.
Debutul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracterizeaz
prin tulburri dispeptice - greuri anorexie, balonri, senzaia de saietate precoce - care,
de multe ori, sunt neglijate de ctre bolnav i alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei
2

diete particulare. n aceast faz, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar
biopsia ajut la stabilirea diagnosticului.
Perioada de stare: - anorexia este cel mai constant simptome, se dezvolt progresiv i
devine selectiv pentru carne, pine i grsimi. Simptomele sunt:
- durerile epigastrice n etajul abdominal superior i mai rar n hipocondrul drept, sunt
difuze, la nceput sub forma senzaiei de plenitudine iar mai trziu localizate, apar
postprandial precoce,
nu se calmeaz dup vrstur, se accentueaz la palpare, iradiaz subscapular drept i
sunt rebele la tratament
- vrsturile sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rar n alte localizri, apar
tardiv (cu aspect de staz) i se nsoesc de hematemeze ;
- disfagia prezent n localizrile cardio-tuberozitare, este nsoit de regurgitaii filante
(vrsturi pituitare - apa de cancer") sau mici vomismente;
-tulburri de tranzit sub forma constipaiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree,
ca urmare a insuficienei clorhidropeptice, i se nsoesc de flatulen.
Semnele generale sunt aproape absente n perioada de
debut i manifeste n perioada de stare: - astenia apare precoce ca urmare a
hipoalimentaiei i sngerrilor mici; - Scderea poderal, n proporie de 60-80%
este precoce i progresiv, fiind un foarte important; - paloarea tegumentelor se
instaleaz treptat, ca urmare a hemoragiilor mici i repetate, ajungnd, n
fazele tardive la culoarea galben ca paiul".
Examenul obiectiv ofer date dup o lung perioad de timp:
- tumora epigastric este semnul cel mai valoros, apare tardiv, cnd bolnavul devine
inoperabil, palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care intereseaz i
organele vecine
- mpstarea epigastric i periombilical, este expresia invaziei parietale pe cale
limfatic, cnd tumora este mult evoluat.
- palparea ganglionului supraclavicular stng (Virchow-Troisier) ca urmare a invaziei pe
calea ductului toracic reprezint o faz avansat de boal, inoperabil.
- ascita, apare n faze tardive, datorit carcinomatozei peritoneale sau interesrii ovarelor,
la femei ( metastaze n ovare - tumori Kruckenberg).
- tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate la venele superficiale ale
gambei,
- stri subfebrile (37,2-37,5C) cu evoluie progresiv, sub forma unor mici croete
febrile ca urmare a pirogenilor rezultai din necroza esutului tumoral
mai multe sindroame
-sindromul dispeptic, ntlnit i n alte afeciuni gastrice
- sindromul hemoragie apare n cancerele ulcerate i manifestat prin hemoragii
oculte, hematemeze sau melene.
- sindromul subfebril sau chiar febril (n infecii supraadugate),
3

- sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii,
edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazic), melanodermit difuz, diabet
insipid; nevrite poliartrite i hipercoagulabilitate pot fi i predominante dar se asociaz
cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului de cancer gastric
- Sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei mase palpabile, n epigastru, este
tardiv.
Explorri paraclinice - explorri hematologice i biochimice.
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, fr a fi un semn
patognomonic;
- anemia microcitar, hipocrom, feripriv datorit pierderilor mici i repetate
de snge;
- testul hemocult", (hemoragii oculte n scaun) prezent i n alte sngerri digestive,
- markerii tumorali (vezi mai departe).
Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer
gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare individual i
monitorizarea persoanelor cu risc. Aspectele endoscopice de cancer pot apare sub forma:
- polipi adenomatoi unici sau multipli, cu risc de malignizare dac diametrul depete
2 cm.
- ulceraii ale mucoasei sngernde i rigide, cu pliuri divergente n jur,
-- infiltraii ale mucoasei, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii
superficiale i placarde alb-glbui.
Ecoendoscopia - evideniaz profunzimea i ntinderea n tumorile infiltrative,
acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce
Ecografia abdominal transparietal nu are valoare dect n formele avansate, unde poate
evidenia o mas tumoral gastric i prezena metastazelor hepatice.
Tomodensiometria (C.T.) pune n eviden ngroarea peretelui gastric, infiltrarea
esuturilor vecine, extensia vascular, limfatic i peritoneal i localizrile secundare
hepatice
Rezonana magnetic nuclear ofer imagini tridimensionale ce evideniaz masele
tumorale, invazia de vecintate i ganglionar precum i prezena metastazelor
hepatice
Markerii tumorali - antigenul carcino-embrionar (ACE); - antigenul carbo-hidrat 19-9
(CA 19-9);

Ulcerul duodenal
Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizat prin pierdere circumscris de
substan, care intereseaz de obicei peretele duodenal n adncime, depind muscularis
mucosae; leziunea evolueaz n profunzime, avnd caracter penetrant i putnd cuprinde
uneori celelalte straturi anatomice ale peretelui duodenal, inclusiv seroasa.
Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vrsta adult, cu maximum de frecven ntre 30
i 50 de ani, boala predomin la brbai, 4/1 fa de femei; localizarea ulcerului la
nivelul duodenului predomin fa de localizarea gastric n proporie de 4/1.
Etiopatogenie - echilibrul ntre secreia de acid clorhidric i pepsin, pe de o parte,
i .aciunea factorilor protectori ai mucoasei duodenale, pe de alt parte este perturbat.
- secreia acid: creterea capacitii secretorii acide, creterea secreiei bazale, creterea
rspunsului secretor la ingestia alimentar, creterea debitului acid stimulat de gastrin,
golirea anormal a stomacului.
- aprarea mucoasei: scderea producerii de bicarbonat n duoden, scderea producerii de
prostaglandine n mucoasa gastric.
- factori de mediu: stresul, fumatul, ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS),
infecia cu Helicobacter pylori.
Diagnosticul clinic: durerea localizat n zona epigastric median sau paraombilical
drept, sub form de cramp", arsur", torsiune". Intensitatea este variabil - de la
jen pn la durere foarte intens - i este ritmat de ingestia de alimente (apare la 1-2
ore dup mese). n ulcerul duodenal durerea este matinal nsoit de senzaia de foame
dureroas, o alt caracteristic - durerea nocturn care trezete bolnavul din somn.
Durerea se amelioreaz prin ingestie de alimente (lapte) sau de medicamente
alcaline. Alt caracteristic - marea periodicitate sezonier, cu puseuri de acutizare a
suferinei primvara i toamna. Aceste elemente de semiologie clinic descrise clasic se
pierd prin evoluia n timp a bolii, dup mai muli ani suferina devenind
cvasipermanent.
De asemenea caracterul durerii se modific odat cu apariia complicaiilor bolii
ulceroase: durere transfixiant, iradiat n spate n ulcerul penetrant n pancreas; durere
abdominal generalizat sever atunci cnd apare perforaia ulcerului.
Vrsturile nu apar n mod obinuit n ulcerul necomplicat, mai frecvent aprnd
senzaia de grea.
La bolnavii cu hiperaciditate mare vrstura calmeaz suferina. Vrsturile abundente,
de staz sunt deja semn de instalare a stenozei ulceroase (prin edem i spasm la nivelul
zonei pilorice)
Investigaia preferat este endoscopia, care a devenit n ultimul deceniu metoda
standard pentru diagnosticul bolii ulceroase, ea permite att biopsia ct i diagnosticul
infeciei cu Helicobacter pylori, ce poate fi identificat pe seciunea de esut prelevat prin
biopsie de mucoas gastric.

Semiologia chirurgical a intestinului subire


Boala Crohn a intestinului subire
Boala Crohn este o inflamaie cronic granulomatoas descris de Crohn, Ginzburg
i Openheimer n 1932.
Boala Crohn poate afecta oricare segment al tractului digestiv, este caracterizat prin
inflamaia predominant a submucoasei, cu extensie spre mucoas i seroas, avnd
caracter transmural, inflamaia duce la constituirea depozitelor de colagen cu apariia
stenozelor.
Boala Crohn este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire. Apare
predominant la rasa alb, sexele sunt interesate n mod egal, exist o prevalent a
populaiei din mediul urban, boala predomin la populaia tnr dublu mecanism de
declanare - genetic i inflamator.
Mecanismul de producere al Bolii Crohn nu este precizat. Sunt incriminai factori
genetici, infecioi, imuni, vasculari i alii.
Constatrile clinice i statistice de agregare familial presupun un anume grad de
implicare genetic. Stratificarea de vrst n Bolii Crohn asociat cu apariia acesteia i a
colitei ulcerative la frai gemeni sugereaz c exist factori genetici, neidentificai
nc, cu att mai mult cu ct debutul bolii la cei doi gemeni a fost apropiat n timp chiar
dac manifestrile individuale, ca expresie fenotipic, au fost diferite; n etiopatogeneza
Bolii Crohn s-au incriminat factori infecioi: micobacterii, virusuri, fr a se putea
pune n eviden cu certitudine nici unul dintre acetia, astfel tratamentul antituberculos
nu influeneaz evoluia bolii. Exist studii care sugereaz posibilitatea ca streptococus
fecalis i pseudomonas s dezvolte reacii granulomatoase intestinale fr ca s existe
confirmri. Au fost incriminai factori imuni. - apariia manifestrilor extraintestinale din
ca : artrit, colangit, uveit care pot fi manifestri autoimune, ct i prin posibilitatea
de terapie imunosupresiv eficient; n Boala Crohn apar niveluri crescute ale IgA, IgM
i IgE.
Marea majoritate a bolnavilor cu Boal Crohn sunt fumtori, acesta confer un risc
crescut pentru boal; cauzele nu sunt cunoscute; se tie faptul c fumatul afecteaz
sinteza mucusului colonie; poate exista i o cretere a incidenei bolii n cadrul
contracepiei orale.
Semnele digestive pot fi de debut sau de stare ; debutul simptomatologiei este insidios;
poate avea predominen digestiv sau extradigestiv.
Semnele generale de debut sunt: inapeten, scdere ponderal, subfebriliti, transpiraii
nocturne.

Semne digestive: diaree capricioas, steatoree(prezena grsimilor nedigerate n scaun) i


hematochezie(sngerare rectal); dureri colicative la 1-3 ore postalimentar ca
expresie clinic a unei stenoze;
Diagnosticul este greu de stabilit n aceast faz, ntrzierea diagnostic fiind estimat
la 38 de luni; n mod obinuit simptomatologia este discontinu, survenind n puseuri.
Diareea i durerile abdominale difuze sau localizate n cadranul inferior drept sunt cele
mai frecvente simptome Diareea este moderat i nu este nsoit de dureri. Poate s
aib un caracter nocturn sau poate fi apoas. Tenesmele(durere anal care precede sau
urmeaz defecaiei) lipsesc n afectarea exclusiv intestinal. Durerea are de regul
caracterul de cramp i nsoete pasajul bolului alimentar prin zona afectat
n anumite situaii durerea poate face parte integrant din sindromul Konig(subocluzie
intestinal, apare la pacienii cu boli ce evolueaz cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn).
determinat de stenoza segmentar.
Alte semne digestive sunt: greaa, vrsturile i borborismele(zgomotele hidroaerice
produse de stomac si de intestin sunt cunoscute medical prin termenul onomatopeic de
borborisme sau garguiment intestinal)
Subfebrilitile sunt prezente la 1/3 din bolnavi; scdere ponderal i n for
fizic, asociat cu fatigabilitate . La copii sau adolesceni pot s apar tulburri de
cretere.
Suferinele perianale apar frecvent n localizarea
ileal a bolii Crohn fistule i abcese perianale pot precede cu 24-36 de luni
diagnosticarea bolii - orice bolnav care prezint o patologie perianal recidivant trebuie
suspectat de boal Crohn.
Examenul local al abdomenului poate pune n eviden o formaiune palpabil, cu
caracter inflamator; ansele intestinale destinse pot fi observate pe peretele abdominal.
Simptomele extradigestive:
eritemul nodos i altralgiile care au o evoluie paralel cu cea a bolii; manifestrile apar
n puseuri evolutive
sacroileita evolueaz independent de puseurile evolutive i tratamentul bolii Crohn;
uveita(inflamatia tractului uveal, care este format din iris (irita), corpul ciliar (ciclita) si
coroida (coroidita).
-anemia apare prin hemoragii oculte i prin deficit de vitamin B12, fier i folai
ulceraiile metastatice apar n regiunea submamar, pubian i a peretelui abdominal
Caracteristic pentru aceste leziuni metastatice este prezena tipic de granulom;
litiaza renal apare prin hiperabsorbia oxalailor
tromboflebitele apar probabil prin staz i deshidratare.
Primul pas diagnostic este examenul radiologic(administrarea de soluie baritat fluid
per os plus clisma baritat) ce poate arta aspecte radiologice tipice:
pietre de pavaj" (cobblestone);

semnul corzii (string sign) n care un segment ileal apare stenozat i rigid, cu aspect de
frnghie scmoat; pot aprea i dilatri prestenotice ale anselor:
ulcere fisurare care pot fi asociate cu cobblestone;
fistule.
-incompetena i rigiditatea valvulei Bauhin, precum i ileonul terminal cu leziunile
descrise
Ultrasonografia (ecografia), computer-tomografia (CT) i Rezonana magnetic nuclear
(RMN) pun n eviden perete intestinal ngroat i lumen ngustat.
Diverticulul Meckel este cel mai frecvent diverticul adevrat al tractului digestiv,
a fost definit de Meckel ntre 1808-1812.
Anatomic - DM este localizat pe marginea antimezostenic a ileonului terminal la 40100 cm de valvula ileo-cecal ; are o lungime de 8-12 cm cu extreme ntre 0,5-56 cm.
Fiind situat n zona ramurilor terminale ale art.mezenterice superioare, DM are o
vascularizaie independent. Sursa este n arterele viteline neobstruate care pot forma la
acest nivel un mezenteriol (band mezodiverticular). DM poate fi liber, ieind
din intestin sub forma unui deget de mnu" sau poate fi aderent. n situaia n care
este aderent poate fi nvelit ntr-o membran. Structura DM conine toate straturile
peretelui ileal. . Suprafaa interioar poate fi acoperit de mucoas ileal, frecvent
apare heterotopia mucoas, izolat sau combinat ; astfel DM poate conine mucoas de
tip gastric, duodenal, pancreatic, colic, biliar, endometrial ; ce poate reproduce
patologia mucoasei gastrice i a stomacului responsabil i de neoplaziile DM
(tumori benigne lipoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame i, mai rar,
adenocarcinoame).
Simptomatologia se confund cu complicaiile: hemoragie, infiamaie i obstrucie.
Hemoragia diverticular este cea mai frecvent complicaie la copii sub 10 ani,
determinat de heterotopia mucoas gastric n lumenul diverticular; vizualizarea
sursei se poate face prin scaning izotopic cu Te". Sensibilizarea examinrii izotopice se
poate face prin administrare prealabil de pentagastrin n doz de 6 mg/kg corp s.c ;
Alt posibilitate diagnostic a hemoragiilor o reprezint asocierea angiografiei cu
utilizarea radiotrasorului (Te).
Diverticulita - Simptomatologia diverticulitei este superpozabil apendicitei acute: febr,
greuri, vrsturi, aprare muscular.
Ultrasonografia i CT pot pune n eviden modificrile peridiverticulare. Se descrie
diverticulita i prin retenie de corpi strini (oase, tablete)
Obstrucia intestinal - apare prin invaginaie, prin torsiune n jurul axului, prin
ncarcerare ntr-un orificiu herniar (hernia Littre) i prin fitobezoar.

Tumorile benigne ale intestinului subire - sunt mai frecvente ca tumorile maligne i
pot fi de natur epitelial sau conjunctiv; apar de obicei n intestinul proximal, dar pot fi
distribuite de-a lungul ntregului tub digestiv i mai ales n regiunea ileal.
Etiologie - este necunoscut ca de altfel a tuturor tumorilor digestive. Nu s-au pus n
eviden ageni etiologici cu aciuni proliferative (toxici, chimici, alimentari) la nivelul
intestinului; tumorile intestinului pot aprea n cadrul unor boli cu caracter genetic
(polipoza intestinal, sindromul Gardner). Factorul genetic, dei prezent n
unele tumori benigne, nu poate fi incriminat n determinismul tuturor. Frecvena mai
mare a tumorilor n segmentele superioare ale intestinului subire, a sugerat ideea c
prezena sucului bilio-pancreatic ar avea un rol n determinarea proliferrilor, fr
ns a exista fapte revelatoare n acest sens.
Tumorile cele mai frecvente sunt: adenoame, leiomioame, hamartoame neurinoame,
lipoame etc.
Adenomul este forma cea mai frecvent ntlnit se prezint sub 3 aspecte: 1. adenomul
polipoid; 2. adenomul glandelor Brunner; 3. adenoame insulare.
Sindromul Peutz-Jeghers se caracterizeaz prin prezena a numeroi polipi distribuii mai
ales pe intestinul subire, dar pot fi ntlnii i pe stomac, duoden, colon sau
extradigestiv;. Caracterul genetic face ca boala s aib o transmitere autosomal
dominant, deci caracter erditar, dei acest fenomen nu a fost demonstrat n toate
cazurile.
Tabloul clinic exist forme asimptomatice dar i cazuri n care simptomatologia
este dominat de invaginaia care poate s se localizeze pe mai multe segmente
invaginaii sincrone - dezinvaginarea spontan este posibil i urmat de eliminarea prin
anus de polipi ca urmare a autoamputrii prin fenomene ischemice.
Diagnosticul endoscopic endoscopia este din ce n ce mai mult utilizat i aduce date
importante pentru diagnostic. Se folosesc:
- push endoscopy (endoscopia mpins) folosete un endoscop lung sau un colonoscop
pediatric pentru examinarea intestinului subire sub unghiul Treitz. Prin aceast metod
se poate examina lumenul intestinal i permite efectuarea de biopsii din
zonele suspecte
- sonde enteroscopy (sonda enteroscopic) folosete un endoscop de 5 mm cu dou
canale; un canal permite insuflarea de aer ntr-un balona care permite progresia distal
a endoscopului i al doilea permite insuflarea de aer n lumenul intestinal.
Endoscopul este prea subire pentru a permite biopsia. Sonda poate ajunge n ileonul
terminal i n colon. Ambele metode sunt folosite pentru evidenierea neoplaziilor
intestinale n stadii ct mai incipiente.
- o alt tehnic pe cale de a intra n practic este endoscopia percutanat. Accesul este
prin peretele abdominal n stomac sau cec, folosind aceeai tehnic identic cu cea
pentru inseria endoscopic a gastrostomiei de alimentare.

La bolnavii cu hemoragie activ, scanarea izotopic ce folosete sulfura coloidal


marcat cu Tc99m sau ertrocite marcate cu Tc99m, poate permite evidenierea unei
sngerri de pn la 0,1 ml/min
Arteriografia poate stabili o hemoragie intraluminal ce provine dintr-o tumor datorit
extravazrii substanei de contrast n lumenul intestinal.
Ecografia i RMN - eficacitatea acestora este limitat din cauza gazelor intestinale i
slaba rezoluie datorit micrilor respiratorii i peristaltice.
Laparotomia reprezint o metoda important diagnostic; ajutat de enteroscopia
peroperatorie poate preciza cauza sngerrii.
Tumorile maligne ale intestinului subire - cuprind: adenocarcinoame, carcinoame,
reticulosarcomul, reticulolimfosarcomul, limfogranulomatoza Hodgkin, carcinomul
intestinal.
Pot fi primitive sau secundare; dup aspectul histologic tumorile maligne pot fi:
epiteliomatoase = epiteliale; - sarcomatoase = conjunctive.
Tumorile epiteliomatoase sunt: adenocarcinomul, carcinomul coloid i carcinomul
nedifereniat, iar sarcoamele pot fi limfo- i reticulosarcoame.
Semnele clinice ale tumorilor maligne asemntoare cu ale tumorilor benigne - sunt
variabile n raport cu localizarea, natura, volumul i modalitatea de evoluie care se
ntinde pe perioade lungi de timp.
Semnele comune ale tumorilor maligne intestinale sunt: anorexie, anemie hipocrom,
scderea forei musculare, perioade febrile cu caracter intermitent.
Durerea, simptom constant apare sub form de arsur epigastric sau ia aspectul de
colici abdominale. Poate aprea constipaie i diaree.
Scderea ponderal este semnul care atrage atenia bolnavului ca urmare a tulburrilor de
absorbie digestiv.
Sunt posibile manifestri acute cu aspect de ocluzii intestinale cu dureri de intensitate
variabil, uneori cu caracter paroxistic; mecanismul este prin obstrucie, volvulus sau
invaginaie; se poate instala un sindrom Konig(durere intermitent,plus subocluzie
intestinal, apare la pacienii cu boli ce evolueaz cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn).,
Hemoragia este prezent mai ales n leiomiosarcoame i foarte rar n adenocarcinom i
tumori carcinoide; rareori se poate produce perforaia ca urmare a penetrrii parietale de
ctre tumor.
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI
Apendicita acut
Semnele clinice: durerea abdominal este semnul major al apendicitei acute, survine de
obicei n plin sntate sau pe fondul unui uor disconfort digestiv. Debutul durerii este
brusc sau mai insidios, dar crete treptat n intensitate. Debutul brusc ca o durere
paroxistic localizat periombilical sau eventual n epigastru poate evoca debutul unui
10

sindrom ocluziv i reprezint colica apendicular"; se datorete obliterrii lumenului


apendicelui prin corp strin; la nlturarea spontan a obstacolului(dezobstruarea
apecdicelui), durerile se pot remite. Localizarea iniial poate fi n epigastru sau n
regiunea periombilical, apoi se localizeaz dup cteva ore sau zile
n fosa iliac dreapt. Durerea crete treptat n intensitate i poate cuprinde apoi ntreg
abdomenul. La marea majoritate a bolnavilor durerea debuteaz direct n fosa iliac
dreapt; durerea devine ulterior continu. La debut bolnavul este agitat i mereu i
schimb poziia. Dup cteva ore, va evita micrile i mersul, care i accentueaz
durerea. Poziia antalgic const n meninerea coapsei drepte n flexie ; orice micare
determin o crispare dureroas. Efortul de tuse , accentueaz durerile (semnul
tusei").
Inapetena este un semn foarte precoce i constant, dar nespecific; greaa, vrsturile sunt
mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezint greuri i vrsturi iniial reflexe
iritative, alimentare, ulterior bilioase (vrsturile bilioase survin n cadrul
ileusului dinamic prin iritaia peritoneal)
Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent, uneori chiar pn la oprirea tranzitului.
Administrarea de purgative este periculoas deoarece crete secreia de mucus, crete
presiunea din lumenul apendicular i astfel crete riscul de perforaie n apendicitele
acute. Diareea survine mai rar i anume n apendicitele pelvine, sau n formele toxice i
la copii.
Semne generale: temperatura - sub 38, tahicardia este proporional cu gravitatea
infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele tardive ale bolii; frisoanele, febra peste
38, sunt semne prezente n perforaia apendicelui asociat cu peritonita localizat sau
generalizat.
Examenul obiectiv: bolnavul este linitit, evit orice micare i menine flexia antalgic
a coapsei drepte pe abdomen, i prezint crispare dureroas la micri. Limba este
ncrcat, adesea sabural(acoperirea limbii cu un depozit albicios-glbui). Halena este
fetid(respiratia urat mirositoare).La inspecie se constat o diminuare a micrilor
respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept; n formele avansate se constat distensia
abdomenului; dac solicitm bolnavului s tueasc acesta acuz dureri n fosa iliac
dreapt.
Palparea se face cu palma ntreag, cu blndee, ncepnd din fosa iliac stng spre
flancul stng i epigastru aceasta produce exacerbarea durerii din fosa iliac dreapt
(semnul Rowsing) i se datoreaz mobilizrii retrogradea gazelor din colon cu distensia
cecului; decompresia brusc a fosei iliace drepte exacerbeaz durerea(semnul
Blumberg); dac se exercit presiune constant n fosa iliac dreapt i se care bolnavului
s flecteze coapsa pe abdomen apare durere vie semnul Javorski-Lapinski.
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept ntins determin accentuarea
durerilor din fosa iliac dreapt n timpul compresiunii fosei de ctre examinator i la
bolnavul n decubit dorsal.
11

Iacobovici a descris n apendicita acut o zon dureroas triunghiular, delimitat


medial de marginea extern a muchiului drept abdominal, inferior de linia orizontal
ce unete spinele iliace antero-superioare i lateral de linia ombilic - spina iliac anterosuperioar dreapt. Punctul dureros descris de Mc Burney este aproximativ la unirea 1/3
externe cu 2/3 interne pe linia ombilic-spin iliac antero-superioar dreapt
Extinderea procesului inflamator apendicular determin apariia semnelor de iritaie
peritoneal, acestea alctuiesc triada simptomatic, considerat caracteristic pentru
apendicita acut de ctre Dieulafoy:
1. durere n fosa iliac dreapt;
2. hiperestezie cutanat;
3. aprare muscular(contracie reflex a musculaturii, ca aprare mpotriva durerii) n
fosa iliac dreapt.
Hiperestezia cutanat de la nivelul fosei iliace drepte se evideniaz prin excitaii blnde
(ciupire uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt
dureroase.
Forme clinice de apendicit:
-Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizat cu plastron) - apare de
obicei la 24-72 ore de la debutul crizei; dup tabloul iniial clasic de apendicit acut
se constat reducerea contracturii abdominale din fosa iliac dreapt, care
este nlocuit cu o zon de mpstare dureroas, nedepresibil. La palpare se constat
pierderea supleei parietale i o rezisten inegal la palpare; se deceleaz o tumor
inflamatorie cu o sensibilitate dureroas vie la palpare, cu contur ters, nedepresibil,
renitent la presiune, fixat posterior i uneori aderent aderent chiar de peretele
abdominal anterior; percuia superficial evideniaz submatitate, iar cea profund
sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezint semnele generale ale procesului septic
cu febr i hiperleucocitoz; constipaia este frecvent. Polul inferior al blocului poate fi
atins la tueul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat i se urmrete evoluia
durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul mpstrii, febra, pulsul, leucocitoza.
Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaz spre abces apendicular
i peritonita generalizat (n doi i trei timpi). Rezoluia se obine prin tratament
medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitic, pung cu
ghea local i antibioterapie. Se urmrete: starea general, evoluia durerii
abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii(trebuie s se micoreze), febra, pulsul,
leucocitoza; n caz de remisiuni se constat scderea febrei i a leucocitozei, starea
general se amelioreaz, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constat
reducerea treptat a diametrului tumorii pn la dispariie. n blocul apendicular
tratamentul chirurgical - apendicectomia este indicat la 2-3 luni dup rcirea"
complet obinut prin tratament medical.
- Abcesul apendicular. Este mai frecvent n localizrile retrocecale i mezoceliace. Se
cnd poriunea central a plastronului se ramolete i conine puroi.
12

La examenul local se deceleaz la palpare o zon de fluctuen. Clinic, starea general se


agraveaz n continuare sau dup o perioad de aparent remisiune. Ascensionarea
curbei febrile, a leucocitozei i tahicardiei se nsoete de ileus dinamic cu greuri,
vrsturi i reacutizarea durerilor. Limba este sabural, faciesul bolnavului este intoxicat.
Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) ntr-un organ cavitar sau mai frecvent
n peritoneu (peritonita n doi i trei timpi). Pn n prezent n literatur au
fost comunicate
-. Peritonita generalizat - este o complicaie grav a apendicitei acute ; generalizarea se
produce dup un interval de cteva ore pn la 1-2 zile de la debutul clinic al
apendicitei acute; durerea se exacerbeaz brusc i apoi apar semnele de peritonit,
tranzitul intestinal este oprit; starea general este alterat; febra este de tip septic i
leucocitoza de 15-20 000/mmc cu
neutrofile. n formele evoluate bolnavul este ocat.
Forme clinice dup situaia topografic:
-Apendicita acut retrocecal: reprezint 30% din cazuri; debutul bolii este mai insidios,
durerea i semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai terse.
Sediul durerii este predominant n lomba dreapt sau lombo-abdominal i uneori
iradiaz spre perineul anterior. Bolnavul menine poziia antalgic cu coapsa flectat
(semn important la copii) deoarece permite relaxarea muchiului psoas, care vine n
contact cu apendicele inflamat; deoarece apendicele nu atinge peritoneul
parietal anterior adesea lipsete contractura abdominal. La palpare fosa iliac dreapt
este puin sensibil. Se recomand palparea cu dou mini plasate inter-costo-iliac drept,
la bolnavul n decubit lateral stng procedeu prin care se evideniaz durerea i aprarea
muscular n zona supra- i retro-iliac Leriche. Manevra psoasului este dureroas:
bolnavul n decubit dorsal ridic membrul inferior drept n timp ce examinatorul
comprim fosa iliac dreapt sau se examineaz pacientul cu membrul inferior drept
cobort la marginea patului; prin acest procedeu se comprim apendicele situat
napoia cecului de ctre examinator, respectiv de muchiul psoas contractat. Forma frust
a apendicitei retrocecale este destul de frecvent, cnd este prezent doar un sindrom
febril i diagnosticul este dificil. Prezena unor semne ca disuria i polachiuria pot
orienta diagnosticul n mod greit spre o suferin urologic. Aceast form poate evolua
spre un abces i ulterior spre peritonita generalizat.
- Apendicita acut pelvin: reprezint 10% din cazuri. Se manifest prin durere spontan
i la palpare situat mai distal, spre hipogastru i perineu. Polachiuria, disuria, retenia
acut de urin, tenesmele i, uneori la copii, ereciile, sunt prezente; scaunele sunt cu
aspect de pseudoglere ; la tueul rectal i vaginal se constat dureri i o formaiune
dureroas n fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Poate exista concomitent o
inflamaie comun a apendicelui i ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).

13

-Apendicita mezoceliac (a promontoriului") evolueaz pe un apendice orientat pre


sau retroileal. Durerea se localizeaz periombilical. n varianta retroileal diagnosticul
este dificil, lipsind contractarea abdominal i apendicita evolueaz insidios spre un
plastron situat napoia anselor intestinale i a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaz
n jurul apendicelui inflamat, fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la
palparea abdomenului, iar pentru tueu este prea sus situat (prea profund pentru a fi
palpat i prea sus pentru a fi tuat"). Se poate manifesta ca o ocluzie febril", cu sediu
enteral.
- Apendicita subhepatic: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind
atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt nsoite chiar de un
subicter sau icter conjunctival (semn descris de romnul Poenaru-Cplescu).
- Apendicita n stnga (0,1%). - durerile din
fosa iliac stng determin confuzia cu o sigmoidit acut, se nsoete uneori de
malformaii ca: situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotaiei intestinului primitiv.
- Apendicita herniar: inflamaia apendicelui din sacul herniar este ntlnit mai frecvent
la btrni, se confund uor cu o hernie strangulat.
Forme clinice dup vrst
- Apendicita la sugari - rar i grav; diagnosticul este dificil deoarece anamnez este
imposibil", iar datele obinute de la prini sunt subiective i greu de interpretat.
- Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecvent
dup vrsta de 2 ani. Debutul durerilor este brusc, apendicita survine frecvent dup o
afeciune infecto-contagioas, forma toxic este obinuit, bolnavul prezint febr,
tahicardie, vrsturi abundente. La copil astenia fizic i alterarea strii generale domin
tabloul clinic, durerile sunt frecvent difuze n tot abdomenul cu posibilitatea
localizrii n fosa iliac dreapt, pot apare brusc complicaiile, se deceleaz mai greu
contractura muscular deoarece plnsul crete tonusul muchilor abdominali. De
fric copiii mai mari nu relateaz durerea. De aceea, n timpul examinrii abdomenului
se va urmri mimica micului pacient (ceea ce ascunde cuvntul, trdeaz faa").
Semnele de iritaie peritoneal sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.
Leucocitoza, creterea VSH-ului i proteina C reactiv permit diagnosticul corect de
apendicit acut la 96% din apendicitele copiilor.
- Apendicita la btrni - form mai rar, deoarece se produce o regresie a foliculilor
limfoizi, reactivitatea vrstnicilor este redus i tabloul clinic este mai estompat
la debut. La btrni durata suferinei pn la prezentarea la chirurgie este mai mare.
Diagnosticul se stabilete de obicei n momentul apariiei complicaiilor. Starea
general a btrnului este adesea bun i bolnavul este subfebril. Durerea
spontan i la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redus. Leucocitele
pot fi mult crescute sau normale. Chiar n peritonitele apendiculare starea general a
btrnilor poate fi iniial relativ bun, iar la examinare lipsete contractura

14

musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indic prezena unei


peritonite. n final, starea general se altereaz rapid. La peste 70 de ani se menioneaz
c jumtate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.
La btrni sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febril: peritonit prin perforaie apendicular cu ocluzie mecano-inflamatorie
i febr;
b) pseudotumor: plastron, abces apendicular constatat dup o colic apendicular
atipic sau se deceleaz la examinare direct o tumor n fosa iliac dreapt, tumora a
prezentat o cretere progresiv, este dureroas spontan i la palpare i se constat o
alterare a strii generale.
-Apendicita i sarcina. Disgravidiile i contraciile uterine cu greuri, vrsturi i dureri
abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliac dreapt i
asocierea cu febra trebuie s ridice suspiciunea de apendicit. Durerea abdominal este
cheia diagnosticului i n apendicitele acute la gravide, boala este ntlnit mai
ales n lunile 2-5.
Apendicita cronic
Existena unei apendicite cronice primare este controversat, fiind mai probabil ca
sechel dup retrocedarea inflamaiei din apendicita acut.
Simptomatologie - diagnosticul de apendicit cronic este de fapt rezultatul excluderii
altor afeciuni la un bolnav cu acuze abdominale. Semnele subiective nu sunt
proprii apendicitei cronice. Sunt descrise diverse forme clinice de apendicit cronic, n
funcie de simptomele dominante:
- forme digestive: gastralgic, colecistopat, colic;
-forme extradigestive: a. mai ales cu aspect de infecie urinar; b. claudicant cu
tulburri de static i de mers, mai ales la copil; c. psihogene cu simptome predominant
psihice; d. anexial.
Sindromul dureros sub forma unei presiuni sau nepturi este localizat de obicei n fosa
iliac dreapt, mai rar epigastric, subhepatic periombilical, pelvin sau paravertebral.
Se nsoete de sindrom dispeptic postprandial, scderea apetitului, uneori insomnii,
ameeli, lipotimii, tulburri nervoase.
Examenul obiectiv poate constata:
sensibilitate dureroas la palparea punctelor apendiculare;
manevra psoasului (W. Jaworski, medic polonez 1849-1924), n care palpm fosa iliac
dreapt n timp ce bolnavul, n decubit dorsal, ridic membrul inferior drept ntins,
determin durere n apendicita cronic;
semnul Binet: la percuia cecului se constat uneori un timpanism exagerat;
manevra Rovsing pozitiv, (Rovsing Nils - chirurg danez din Copenhaga, 1862-1927);
tueul rectal i vaginal sunt utile pentru diagnostic.

15

Tumori apendiculare: 1.Carcinoidul apendicular; 2. Mucocelul apendicular; 3. Tumori


benigne: excepional de rare; 4. Tumori maligne: adenocarcinom; sarcom.
Carcinoidul apendicular reprezint cea mai frecvent tumor de la acest nivel i cea mai
frecvent localizare digestiv a acestui tip de tumor (50% din carcinoide). Este de
obicei benign i se dezvolt prin proliferarea celulelor cromargentafine (KultschitzkyMasson) frecvente la nivelul glandelor apendiculare. Creterea tumorilor este lent i
metastazarea este de obicei foarte tardiv. Invadarea peretelui apendicular este prezent
n 25% din cazuri. Tumorile carcinoide sunt secretante sau nesecretante de serotonin.
La apendic predomin de obicei tumorile carcinoide nesecretante. Metastazarea se
produce n ganglionii limfatici regionali (3%) i excepional n ficat. Celulele tumorii
secret serotonin, care este rspunztoare de reaciile vasculare. Serotonin este
metabolizat i se elimin prin urin ca acid 5-hidroxi-indol acetic. Sindromul tipic
pentru tumorile carcinoide secretante, descris de Thorson, Isler, Rosenbaum, se
caracterizeaz prin:
1) manifestri vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fa i gt, care apoi se
permanentizeaz cu apariia de placarde pelagroide;
2) manifestri cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficien tricuspidian i
stenoz pulmonar n urma procesului de fibroz endocardic; hipertonia fibrelor
musculare netede cu spasme bronice, astm;
3) manifestri abdominale: colici intestinale urmate de diaree;
4) manifestri umorale: creterea serotoninei n snge i creterea metabolitului su din
urin (acidul 5-hidroxiindolacetic).
Diagnosticul este suspicionat la examenul clinic prin palparea unei mase abdominale (n
invaginaii, ocluzie) sau de apendicit acut.
Mucocelul apendicular este un apendice dilatat, coninnd o colecie mucoid steril.
Poate fi de natur benign sau malign. Se dezvolt n condiiile obliterrii lumenului
apendicular spre baz printr-un corp strin inclavat la acest nivel, printr-un proces
tumoral sau prin esut fibros cicatricial, stenozant.
Dac n lumen coninutul este steril, celulele mucoase parietale continu s secrete
mucus pn cnd, prin creterea exagerat a presiunii, se subiaz peretele i se
afecteaz nutriia celulelor, n mucocelul benign, apendicele este globulos, conine
o mas gelatinoas, peretele este subire, cptuit cu un epiteliu cuboid sau este
transformat ntr-o membran hialin.
Mucocelul poate fi produs uneori de un neoplasm de tip cistadenom.
Clinic, mucocelul poate fi palpat cnd devine voluminos, In cazul suprainfectrii,
determin tabloul de apendicit acut.
Tumorile maligne apendiculare: adenocarcinoamele apendiculare provin din adenoame
preexistente;
Aceste tumori reprezint 0,2% din apendicectomii.

16

Adenocarcinoamele sunt diagnosticate tardiv dup invadarea cecului, valvulei ileocecale,


ganglionilor i peritoneului sau cu ocazia unei laparotomii pentru un sindrom dureros n
fosa iliac dreapt, tumora este localizat mai frecvent la baza apendicelui.
Descrierea princeps aparine lui Rokitanski.
Tabloul clinic poate fi:
apendicit acut (70%);
sindrom apendicular banal;
tumor fosa iliac dreapt cu sau fr sindrom
de impregnare neoplazic;
ocluzie intestinal;
abces apendicular.
Boala Crohn cu localizare apendicular: poate simula clinic o apendicit acut.
Apendicele este mrit n volum i examenul anatomo-patologic constat modificri
granulomatoase. De fapt frecvent bolnavii cu boala Crohn au n antecedente o
apendicectomie. Localizarea doar la apendice a bolii Crohn este controversat.

17