Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ulcerul gastric
Ulcerul gastric a fost iniial alturat celui duodenal ntr-un termen comun de ulcer
gastro-duodenal" deoarece apariia ulceraiei a fost considerat consecina aceleiai
cauze agresiunea clorhidropeptic asupra mucoasei digestive - la care difer numai
localizarea. Diferena ntre ulcerul gastric i cel duodenal se manifest n toate aspectele:
-ulcerul gastric apare rar naintea vrstei de 40 ani, incidena maxim situndu-se n
deceniul al aselea de via, cu aproximativ 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal; este
ntlnit mai puin frecvent dect ulcerul duodenal; repartiia bolii pe sexe consemneaz o
inciden aproape egal, cu o uoar predominan la brbai; trebuie menionat
predominana bolii la populaia cu condiii de via precar, tarai biologic; menionm de
asemenea caracterul mai profund al leziunii gastrice, care intereseaz n mod
curent peretele stomacului n profunzimea sa, precum i existena unei zone de gastrita
periulceroas.
Etiopatogenie - ulcerul gastric este rezultatul dereglrii echilibrului fiziologic ntre
factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastrice, ulcerul gastric fiind
consecina diminurii mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice.
Simptomul principal al bolii l reprezint durerea, ale crei caracteristici nu sunt att de
tipice ca n ulcerul duodenal, aceasta este resimit sub form de cramp, torsiune,
arsur sau cu caracter lancinant; durerea ea este localizat n epigasru dar, n
funcie de sediul leziunii ulceroase, poate apare i retroxifoidian, retrosternal, la limita
ntre epigasru i hipocondrul stng sau chiar sub rebordul costal stng.
Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de ingestia de alimente i calmat dup
evacuarea coninutului stomacului n duoden i, n mai mic msur dect n ulcerul
duodenal, de administrarea de alcaline. Vrsturile i greaa apar inconstant,
ca expresie a hiperaciditii gastrice i a tulburrilor de evacuare a stomacului.
Refluxului gastroesofagian, favorizat de localizarea nalt a ulcerului gastric sau de
asocierea unei hernii hiatale, se exprim simptomatic prin pirozis postprandial.
Alte semne clinice ce reprezint complicaii sunt hemoragia i perforaia, i vor fi
Evoluia bolii este marcat de vindecri ale leziunii, urmate de recidive. Exist ulcere
gastrice asimptomatice, identificate ntmpltor prin explorri paraclinice.
Din punct de vedere al evoluiei se disting ulcerul acut i ulcerul cronic. Ulcerul acut,
manifestat prin simptomele clasice, dureaz 1-4 sptmni, dup care suferina dispare
chiar fr tratament. Ulcerul cronic este vechi, cu evoluie ndelungat, care genereaz o
leziune caloas, scleroas ce penetreaz n organele vecine; penetraia modific
durerea, care devine intens, transfixiant, cu iradiere n bar.
Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau
glandelor gastrice; prima relatare despre cancerul gastric a fost fcut
de Avicena (sec. II), iar prima carte a fost scris de Morgani, n anul 1761.
1
La ora actual, cancerul gastric ocup locul 6 ca frecven dup cancerul colo-rectal,
cancerul de sn, cancerul de plmn, cancerul de prostat i de esofag i locul 3 ntre
cancerele tubului digestiv; grupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este
ntre 50-70 ani, cu un vrf n jur de 60 ani, la brbai boala fiind mai frecvent (B/F =
3/1) fa de femei, aproximativ egal repartizat ntre mediul rural i urban
Prognosticul cancerului gastric rmne sumbru i el este n concordan cu mortalitatea.
Afeciuni gastrice predispozante - gastrita atrofic este cea mai frecvent afeciune
gastric ce conduce la cancer; - ulcerul gastric are potenial de malignizare, mai ales n
localizrile de pe mica curbur (50-70%) ; - polipii gastrici, n special cei cu diametrul
peste 2 cm, sunt predispui la malignizare ; - regimul alimentar i de via este
considerat ca factor principal n etiologia cancerului gastric(dieta srac n lapte,
proteine animale, legume, fructe i vitamine dar bogat n sare, carbohidrai,
amidon i alimente afumate(conin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen) are un
mare risc cancerigen; - tutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomatoza
gastric dect dac se consum exagerat ; - incidena cancerului gastric este mai mare la
grupurile sociale de populaie cu nivel economic sczut dar i la cele cu nivel nalt.
Cea mai rspndit clasificare a cancerului gastric este a lui Marson i Dawson realizat
n 1979, care deosebete 3 forme macroscopice:
- vegetant, apare sub forma unei proieminene sau a unor muguri crnoi de diverse
mrimi, cu ntindere variabil i se ntlnete mai frecvent n zona cardio-tuberozitar
(zona C) i a corpului gastric (zona M);
- ulcerat, caracterizat printr-o ulceraie ntins, cu margini proieminene i baza
indurat, cu localizare mai frecvent n zona antral (zona A);
- infiltrant, se manifest prin ngroarea peretelui gastric cu dispariia pliurilor mucoasei
ce poate cuprinde o zon sau tot stomacul.
Extensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe
ci:
- contiguitate, n suprafa i n profunzime, de-a lungul i n grosimea peretelui,
cuprinznd stomacul n totalitate ; extensia n profunzime se face pn la seroas i, de
aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliar i la
peritoneu( carcinomatoza peritoneal peritoneul parietal i visceral este invadat de
tumorete metastaze, la care se adaug ascita carcinomatoas)
- limfatic, reprezint extensia de elecie a cancerului gastric cuprinznd ganglionii
regionali, ajungnd pn la cei supraclaviculari de partea stng (semnul VirchowTroisier) ;
Simptomatologia cancerului gastric este nespecific ntrziindu-se uneori pe perioade
ndelungate pn la apariia primelor simptome.
Debutul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracterizeaz
prin tulburri dispeptice - greuri anorexie, balonri, senzaia de saietate precoce - care,
de multe ori, sunt neglijate de ctre bolnav i alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei
2
diete particulare. n aceast faz, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar
biopsia ajut la stabilirea diagnosticului.
Perioada de stare: - anorexia este cel mai constant simptome, se dezvolt progresiv i
devine selectiv pentru carne, pine i grsimi. Simptomele sunt:
- durerile epigastrice n etajul abdominal superior i mai rar n hipocondrul drept, sunt
difuze, la nceput sub forma senzaiei de plenitudine iar mai trziu localizate, apar
postprandial precoce,
nu se calmeaz dup vrstur, se accentueaz la palpare, iradiaz subscapular drept i
sunt rebele la tratament
- vrsturile sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rar n alte localizri, apar
tardiv (cu aspect de staz) i se nsoesc de hematemeze ;
- disfagia prezent n localizrile cardio-tuberozitare, este nsoit de regurgitaii filante
(vrsturi pituitare - apa de cancer") sau mici vomismente;
-tulburri de tranzit sub forma constipaiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree,
ca urmare a insuficienei clorhidropeptice, i se nsoesc de flatulen.
Semnele generale sunt aproape absente n perioada de
debut i manifeste n perioada de stare: - astenia apare precoce ca urmare a
hipoalimentaiei i sngerrilor mici; - Scderea poderal, n proporie de 60-80%
este precoce i progresiv, fiind un foarte important; - paloarea tegumentelor se
instaleaz treptat, ca urmare a hemoragiilor mici i repetate, ajungnd, n
fazele tardive la culoarea galben ca paiul".
Examenul obiectiv ofer date dup o lung perioad de timp:
- tumora epigastric este semnul cel mai valoros, apare tardiv, cnd bolnavul devine
inoperabil, palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care intereseaz i
organele vecine
- mpstarea epigastric i periombilical, este expresia invaziei parietale pe cale
limfatic, cnd tumora este mult evoluat.
- palparea ganglionului supraclavicular stng (Virchow-Troisier) ca urmare a invaziei pe
calea ductului toracic reprezint o faz avansat de boal, inoperabil.
- ascita, apare n faze tardive, datorit carcinomatozei peritoneale sau interesrii ovarelor,
la femei ( metastaze n ovare - tumori Kruckenberg).
- tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate la venele superficiale ale
gambei,
- stri subfebrile (37,2-37,5C) cu evoluie progresiv, sub forma unor mici croete
febrile ca urmare a pirogenilor rezultai din necroza esutului tumoral
mai multe sindroame
-sindromul dispeptic, ntlnit i n alte afeciuni gastrice
- sindromul hemoragie apare n cancerele ulcerate i manifestat prin hemoragii
oculte, hematemeze sau melene.
- sindromul subfebril sau chiar febril (n infecii supraadugate),
3
- sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii,
edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazic), melanodermit difuz, diabet
insipid; nevrite poliartrite i hipercoagulabilitate pot fi i predominante dar se asociaz
cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului de cancer gastric
- Sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei mase palpabile, n epigastru, este
tardiv.
Explorri paraclinice - explorri hematologice i biochimice.
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, fr a fi un semn
patognomonic;
- anemia microcitar, hipocrom, feripriv datorit pierderilor mici i repetate
de snge;
- testul hemocult", (hemoragii oculte n scaun) prezent i n alte sngerri digestive,
- markerii tumorali (vezi mai departe).
Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer
gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare individual i
monitorizarea persoanelor cu risc. Aspectele endoscopice de cancer pot apare sub forma:
- polipi adenomatoi unici sau multipli, cu risc de malignizare dac diametrul depete
2 cm.
- ulceraii ale mucoasei sngernde i rigide, cu pliuri divergente n jur,
-- infiltraii ale mucoasei, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii
superficiale i placarde alb-glbui.
Ecoendoscopia - evideniaz profunzimea i ntinderea n tumorile infiltrative,
acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce
Ecografia abdominal transparietal nu are valoare dect n formele avansate, unde poate
evidenia o mas tumoral gastric i prezena metastazelor hepatice.
Tomodensiometria (C.T.) pune n eviden ngroarea peretelui gastric, infiltrarea
esuturilor vecine, extensia vascular, limfatic i peritoneal i localizrile secundare
hepatice
Rezonana magnetic nuclear ofer imagini tridimensionale ce evideniaz masele
tumorale, invazia de vecintate i ganglionar precum i prezena metastazelor
hepatice
Markerii tumorali - antigenul carcino-embrionar (ACE); - antigenul carbo-hidrat 19-9
(CA 19-9);
Ulcerul duodenal
Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizat prin pierdere circumscris de
substan, care intereseaz de obicei peretele duodenal n adncime, depind muscularis
mucosae; leziunea evolueaz n profunzime, avnd caracter penetrant i putnd cuprinde
uneori celelalte straturi anatomice ale peretelui duodenal, inclusiv seroasa.
Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vrsta adult, cu maximum de frecven ntre 30
i 50 de ani, boala predomin la brbai, 4/1 fa de femei; localizarea ulcerului la
nivelul duodenului predomin fa de localizarea gastric n proporie de 4/1.
Etiopatogenie - echilibrul ntre secreia de acid clorhidric i pepsin, pe de o parte,
i .aciunea factorilor protectori ai mucoasei duodenale, pe de alt parte este perturbat.
- secreia acid: creterea capacitii secretorii acide, creterea secreiei bazale, creterea
rspunsului secretor la ingestia alimentar, creterea debitului acid stimulat de gastrin,
golirea anormal a stomacului.
- aprarea mucoasei: scderea producerii de bicarbonat n duoden, scderea producerii de
prostaglandine n mucoasa gastric.
- factori de mediu: stresul, fumatul, ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS),
infecia cu Helicobacter pylori.
Diagnosticul clinic: durerea localizat n zona epigastric median sau paraombilical
drept, sub form de cramp", arsur", torsiune". Intensitatea este variabil - de la
jen pn la durere foarte intens - i este ritmat de ingestia de alimente (apare la 1-2
ore dup mese). n ulcerul duodenal durerea este matinal nsoit de senzaia de foame
dureroas, o alt caracteristic - durerea nocturn care trezete bolnavul din somn.
Durerea se amelioreaz prin ingestie de alimente (lapte) sau de medicamente
alcaline. Alt caracteristic - marea periodicitate sezonier, cu puseuri de acutizare a
suferinei primvara i toamna. Aceste elemente de semiologie clinic descrise clasic se
pierd prin evoluia n timp a bolii, dup mai muli ani suferina devenind
cvasipermanent.
De asemenea caracterul durerii se modific odat cu apariia complicaiilor bolii
ulceroase: durere transfixiant, iradiat n spate n ulcerul penetrant n pancreas; durere
abdominal generalizat sever atunci cnd apare perforaia ulcerului.
Vrsturile nu apar n mod obinuit n ulcerul necomplicat, mai frecvent aprnd
senzaia de grea.
La bolnavii cu hiperaciditate mare vrstura calmeaz suferina. Vrsturile abundente,
de staz sunt deja semn de instalare a stenozei ulceroase (prin edem i spasm la nivelul
zonei pilorice)
Investigaia preferat este endoscopia, care a devenit n ultimul deceniu metoda
standard pentru diagnosticul bolii ulceroase, ea permite att biopsia ct i diagnosticul
infeciei cu Helicobacter pylori, ce poate fi identificat pe seciunea de esut prelevat prin
biopsie de mucoas gastric.
semnul corzii (string sign) n care un segment ileal apare stenozat i rigid, cu aspect de
frnghie scmoat; pot aprea i dilatri prestenotice ale anselor:
ulcere fisurare care pot fi asociate cu cobblestone;
fistule.
-incompetena i rigiditatea valvulei Bauhin, precum i ileonul terminal cu leziunile
descrise
Ultrasonografia (ecografia), computer-tomografia (CT) i Rezonana magnetic nuclear
(RMN) pun n eviden perete intestinal ngroat i lumen ngustat.
Diverticulul Meckel este cel mai frecvent diverticul adevrat al tractului digestiv,
a fost definit de Meckel ntre 1808-1812.
Anatomic - DM este localizat pe marginea antimezostenic a ileonului terminal la 40100 cm de valvula ileo-cecal ; are o lungime de 8-12 cm cu extreme ntre 0,5-56 cm.
Fiind situat n zona ramurilor terminale ale art.mezenterice superioare, DM are o
vascularizaie independent. Sursa este n arterele viteline neobstruate care pot forma la
acest nivel un mezenteriol (band mezodiverticular). DM poate fi liber, ieind
din intestin sub forma unui deget de mnu" sau poate fi aderent. n situaia n care
este aderent poate fi nvelit ntr-o membran. Structura DM conine toate straturile
peretelui ileal. . Suprafaa interioar poate fi acoperit de mucoas ileal, frecvent
apare heterotopia mucoas, izolat sau combinat ; astfel DM poate conine mucoas de
tip gastric, duodenal, pancreatic, colic, biliar, endometrial ; ce poate reproduce
patologia mucoasei gastrice i a stomacului responsabil i de neoplaziile DM
(tumori benigne lipoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame i, mai rar,
adenocarcinoame).
Simptomatologia se confund cu complicaiile: hemoragie, infiamaie i obstrucie.
Hemoragia diverticular este cea mai frecvent complicaie la copii sub 10 ani,
determinat de heterotopia mucoas gastric n lumenul diverticular; vizualizarea
sursei se poate face prin scaning izotopic cu Te". Sensibilizarea examinrii izotopice se
poate face prin administrare prealabil de pentagastrin n doz de 6 mg/kg corp s.c ;
Alt posibilitate diagnostic a hemoragiilor o reprezint asocierea angiografiei cu
utilizarea radiotrasorului (Te).
Diverticulita - Simptomatologia diverticulitei este superpozabil apendicitei acute: febr,
greuri, vrsturi, aprare muscular.
Ultrasonografia i CT pot pune n eviden modificrile peridiverticulare. Se descrie
diverticulita i prin retenie de corpi strini (oase, tablete)
Obstrucia intestinal - apare prin invaginaie, prin torsiune n jurul axului, prin
ncarcerare ntr-un orificiu herniar (hernia Littre) i prin fitobezoar.
Tumorile benigne ale intestinului subire - sunt mai frecvente ca tumorile maligne i
pot fi de natur epitelial sau conjunctiv; apar de obicei n intestinul proximal, dar pot fi
distribuite de-a lungul ntregului tub digestiv i mai ales n regiunea ileal.
Etiologie - este necunoscut ca de altfel a tuturor tumorilor digestive. Nu s-au pus n
eviden ageni etiologici cu aciuni proliferative (toxici, chimici, alimentari) la nivelul
intestinului; tumorile intestinului pot aprea n cadrul unor boli cu caracter genetic
(polipoza intestinal, sindromul Gardner). Factorul genetic, dei prezent n
unele tumori benigne, nu poate fi incriminat n determinismul tuturor. Frecvena mai
mare a tumorilor n segmentele superioare ale intestinului subire, a sugerat ideea c
prezena sucului bilio-pancreatic ar avea un rol n determinarea proliferrilor, fr
ns a exista fapte revelatoare n acest sens.
Tumorile cele mai frecvente sunt: adenoame, leiomioame, hamartoame neurinoame,
lipoame etc.
Adenomul este forma cea mai frecvent ntlnit se prezint sub 3 aspecte: 1. adenomul
polipoid; 2. adenomul glandelor Brunner; 3. adenoame insulare.
Sindromul Peutz-Jeghers se caracterizeaz prin prezena a numeroi polipi distribuii mai
ales pe intestinul subire, dar pot fi ntlnii i pe stomac, duoden, colon sau
extradigestiv;. Caracterul genetic face ca boala s aib o transmitere autosomal
dominant, deci caracter erditar, dei acest fenomen nu a fost demonstrat n toate
cazurile.
Tabloul clinic exist forme asimptomatice dar i cazuri n care simptomatologia
este dominat de invaginaia care poate s se localizeze pe mai multe segmente
invaginaii sincrone - dezinvaginarea spontan este posibil i urmat de eliminarea prin
anus de polipi ca urmare a autoamputrii prin fenomene ischemice.
Diagnosticul endoscopic endoscopia este din ce n ce mai mult utilizat i aduce date
importante pentru diagnostic. Se folosesc:
- push endoscopy (endoscopia mpins) folosete un endoscop lung sau un colonoscop
pediatric pentru examinarea intestinului subire sub unghiul Treitz. Prin aceast metod
se poate examina lumenul intestinal i permite efectuarea de biopsii din
zonele suspecte
- sonde enteroscopy (sonda enteroscopic) folosete un endoscop de 5 mm cu dou
canale; un canal permite insuflarea de aer ntr-un balona care permite progresia distal
a endoscopului i al doilea permite insuflarea de aer n lumenul intestinal.
Endoscopul este prea subire pentru a permite biopsia. Sonda poate ajunge n ileonul
terminal i n colon. Ambele metode sunt folosite pentru evidenierea neoplaziilor
intestinale n stadii ct mai incipiente.
- o alt tehnic pe cale de a intra n practic este endoscopia percutanat. Accesul este
prin peretele abdominal n stomac sau cec, folosind aceeai tehnic identic cu cea
pentru inseria endoscopic a gastrostomiei de alimentare.
13
14
15
16
17