Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMITETUL REDACIONAL
Redactor-ef
Redactor-ef
Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactori:
Dr. Cristian Bicu
Redactor executiv
Prof. Dr. Ion Bruckner
Secretar
Secretar de redacie
redacie
Conf. Dr. Dan Isacoff
COMITETUL TIINIFIC
Prof. Dr. Monica Acalovschi
Prof. Dr. Dan Andronescu
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Prof. Dr. Aurel Babe
Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru
Conf. Dr. tefan Blaj
Prof. Dr. Miron Bogdan
Prof. Dr. Horaiu Boloiu
Prof. Dr. Emilian Caraca
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Prof. Dr. Dan Chea
Prof. Dr. Rodica Chiriac
Prof. Dr. Mircea Cintez
Prof. Dr. Tudorel Ciurea
Prof. Dr. Mihai Coculescu
Prof. Dr. Maria Covic
Prof. Dr. Radu Cristodorescu
Prof. Dr. Georgeta Datcu
Prof. Dr. Mircea Deac
Prof. Dr. Mircea Diculescu
Editor:
BENETT MEDICAL
Publicitate:
Benett Medical - office@benett.ro
Tehnoredactare computerizat:
Ionu Ceap
Toate drepturile asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2005
ISSN: 1220-5818
MEDICINA INTERN
Volumul II, nr. 2, iunie 2005
CUPRINS
Cuvntul Preedintelui
Prof. Dr. Ion Bruckner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
I. EDITORIALE
Rolul stresului oxidativ n patogeneza steatohepatitei nealcoolice
Dan Isacoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Nefropatia ischemic i stenoza aterosclerotic de arter renal
Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
II. REFERATE GENERALE
Markeri noi de stratificare a riscului n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST
Ruxandra Jurcu, Eduard Apetrei, Mihaela Rugin, Ciprian Jurcu, Valentina Usctescu,
Tatiana Pucariu, Aura Slgeanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Stenoza aterosclerotic a arterelor renale (nefropatia ischemic): dileme clinice i terapeutice
Paul Gusbeth-Tatomir, Nicoleta Genoveva Mardare, Adrian Covic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
III. CONTRIBUII ORIGINALE
Stresul oxidativ i relaia acestuia cu diveri parametri clinici, biologici i histologici la pacienii
cu steatohepatit nonalcoolic
Lilia Boboc, Anca Georoceanu, Dana Dumitra, Monica Acalovschi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Efectele tratamentului cu inhibitor de HMGCoA- reductaz asupra activrii plachetare la
pacienii cu dislipidemie
Corina Homentcovschi, Minerva Muraru, Florentina Zvoianu, Horia Bumbea, Ion Bruckner . . . . . .37
Ampulomul vaterian. Diagnostic i opiuni terapeutice
Sergiu Albu, Marcel Tanu, Zeno Sprchez, Horaiu Branda, Titus uteu,
Radu Badea, Oliviu Pascu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
IV. ACTUALITI N TERAPEUTIC
Progrese terapeutice n boala inflamatorie cronic intestinal (partea a II-a)
L. Buligescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
V. PREZENTARE DE CAZ
Probleme de diagnostic la o pacient tnr cu insuficien cardiac cu debut recent
Adriana Gurghean, Luminia Vrzaru, Ioana Tudor, D. Sptaru, Anca Mihilescu, I. Bruckner . . . . .53
VI. PUNCTE DE VEDERE
Ce preferm, ncotro ne ndreptm? Publish or perish sau non multa, sed multum?
Ion Bruckner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Lista reclamelor din acest numr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Cuvntul Preedintelui
Am ncheiat al treilea an de mandat ca preedinte.
n aceti ani s-au organizat anual manifestri tiinifice i s-a reuit publicarea seriei noi a revistei Societii Medicina Intern.
Asupra ultimei manifestri cel de al 5-lea Congres Naional de Medicin Intern i asupra problemelor revistei a dori s m opresc
n urmtoarele rnduri.
Al 5-lea Congres al Societii noastre cred c poate fi considerat un succes. Au fost prezeni peste 1000 de participani oficial nregistrai i am reuit s realizm o baz de date incluznd membrii Societii fa de care s ne putem respecta angajamentele (trimiterea
regulat a Revistei, taxa preferenial la Congres). Tematica abordat n cele dou zile i calitatea vorbitorilor, prezentrile de cazuri i
lucrrile originale au asigurat un deosebit nivel de informare i au strnit un interes binemeritat. Trebuie s mulumim celor care ne-au
ajutat fr s pregete nici un efort i nu pot s nu amintesc pe membrii comitetului de organizare, ntre care Dl. Conf. Dr. D. Isacoff,
secretar al Congresului, trebuie menionat aparte pentru o deosebit contribuie.
Am ales pentru acest congres o tem deosebit de generoas Actualiti diagnostice i terapeutice n medicina intern pentru a permite tuturor specialitilor s aduc cele mai noi achiziii n domeniile lor de preocupare i n acest context am rezervat un loc special
noilor metode de investigaie sau cercetrii fundamentale. Credem c congresele Societii noastre trebuie s reprezinte puni ntre specialiti, momente de informare n domenii n care, prin rapida dezvoltare a cunoaterii, nu mai putem fi egal informai. Firete, fiecare
dintre noi are domenii de interes prefereniale, are specializri, dar din pcte, bolnavul rmne un tot unitar i informaia n domenii
conexe devine cu att mai important cu ct specializarea este mai ngust. Ceea ce se numete vedere lateral este una din cheile
capacitii diagnostice i a eficienei terapeutice fr riscuri. n acest context nu tiu dac un congres naional trebuie s aib o tematic,
dar dac trebuie, cred c aceasta a ultimului congres este cea mai de dorit. Intenionm s organizm i conferine cu teme n care s
abordm probleme de interes pentru mai multe specialiti i aceasta ar putea i ar trebui fi fcut n conlucrare cu Societile de profil,
dar Congresul trebuie deschis tuturor i la toate progresele care apar.
Au existat i unele aspecte mai puin plcute care nu trebuie ignorate. Multe, prea multe lucrri anunate, nu au fost prezentate la
categoria poster. Aceasta va necesita o selecie mai ferm, dar n primul rnd mai mult contiinciozitate (ca s nu spunem onestitate)
din partea autorilor. Unele rezumate primite au fost pripit i nu foarte clar redactate, ridicnd reale probleme Comitetului tiinific
pentru o publicare n revist sau ca supliment al revistei. Nu putem dect s reamintim c pentru a putea menine un nivel adecvat congreselor, conferinelor i revistei nu putem dect s impunem un standard de calitate. Vom publica numai acele rezumate care ndeplinesc
condiiile de calitate.
Desigur au existat poate i unele nemulumiri pe care le sperm trectoare i de mult uitate. Acestea se leag probabil de ateptarea
prelungit la nregistrare n prima zi a Congresului. Participanii la congrese internaionale tiu c i acolo se ateapt uneori destul de
mult. Dar nu aceasta este problema. Dorina de a realiza o baz de date din partea noastr, unele defeciuni de nscriere din partea unor
participani i o incorect evaluare a magnitudinii aspectului au conlucrat la acest neajuns. La viitoarele congrese vom realiza o nregistrare separat pentru cei corect nscrii, ca i pentru confereniari i o alt linie de nregistrare i primire a documentelor pentru cei ce se
nscriu pe loc sau au defecte de nscriere.
Nu pot s nchei aceasta parte fr a mulumi nc o dat firmei Ella Turism al crei ajutor a fost de nepreuit.
Dorim i ne vom strdui ca i congresul viitor, a crui pregtire a nceput, s se bucure cel puin de aceeai audiie i de aceeai calitate.
Revista a reprezentat al doilea mare obiectiv al activitii Societii.
Sub redacia D-lui Prof. Gherasim calitatea tiinific a materialelor publicate a fost deosebit, iar asistena tehnic a editorului
(Benett Medical) a permis apariia unei reviste de excelent inut grafic. Sperm c ea corespunde dorinelor cititorilor i membrilor
Societii noastre.
Am ncercat ca cele mai multe articole de cercetare s fie nsoite de un editorial realizat de un specialist n domeniu care s
ncadreze cercetarea n datele actuale ale cunoaterii, s i sublinieze meritele, dar i limitele pentru a putea astfel defini direciile viitoare
ale evoluiei.
A insista cu cteva cuvinte asupra Punctelor de vedere. Aceast rubric am dorit s dezbat aspecte generale ale vieii medicale,
nu ale cunoaterii sau tiinei, ci ale practicii sau vieii comunitii. Nu am dorit s fie puncte de vedere partizane i n nici un caz politice,
ci opinii ale unor specialiti privind activitatea comunitii medicale. Din pcate am primit mult prea puine oferte. Ca i rubrica de coresponden cu cititorii, aceast ofert rmne deschis tuturor. Cu toii avem preri asupra vieii comunitii noastre, asupra materialelor
publicate, asupra diferitelor activiti sau reglementri. A prezenta aceste preri, fr patim sau jignire, transform revista n ceea ce am
dori s fie, adic nu numai un agent de formare i informare, dar i locul unor utile discuii i dezbateri de opinie.
Desigur, o revist nu poate exista fr contribuia autorilor. De aceea revenim cu rugmintea unei ct mai bogate contribuii din
partea dumneavoastr, a celor ce lucrai n diversele domenii ale medicinii interne, a celor care cercetai, ngrijii cazuri interesante, avei
puncte de vedere care merit s fie cunoscute de noi toi.
Dup Srbtorile Patelui (momentul cnd am gndit aceste cuvine, nu cel cnd au fost publicate), dup Congres i n prag de
vacan v doresc tuturor o vacan i o odihn binemeritat dup un nceput de an plin de sperane, de realizri, dar i de deziluzii, de
succese i de munc. mi doresc ns s v gndii cteva momente i la Societatea din care facei parte, la viitorul ei, la existena ei, la
problemele ei i s nu uitai c exist pentru dumneavoastr i c fr dumneavoastr nu poate exista.
Prof. Dr. Ion I. Bruckner
Preedintele Societii Naionale
de Medicin Intern
EDIT ORIALE
teatohepatita nealcoolic a fost descris pentru prima dat de ctre Ludwig n 1980.
Steatohepatita nealcoolic poate afecta orice vrst i a fost descris la toate rasele.
Prevalena steatohepatitei nealcoolice este estimat a fi 10-24% din populaia general.
Pacienii cu obezitate au prevalen mai mare a steatohepatitei nealcoolice (60-95%), ca i
pacienii cu diabet zaharat tip 2 (28-55%) i cei cu hiperlipidemie (20-92%).
O etap important n studiul acestei afeciuni este reprezentat de descrierea tabloului
histopatologic i corelarea acestuia cu prognosticul n 1999 de ctre Matteoni i colab.
Tipurile histopatologice 1 (steatoza) i 2 (steatoza asociat cu inflamaie nespecific) au
evoluie benign, iar tipurile 3 (steatoza asociat cu balonizarea hepatocitelor) i 4 (steatoza
asociat cu balonizare, corpi Mallory sau fibroz) pot evolua la 20% din cazuri spre ciroz i
la 5-13% determin chiar deces legat de boala de ficat.
Steatohepatita nealcoolic este clasificat n: a) steatohepatita primar care este asociat
cu sindromul metabolic (obezitate, diabet tip 2, dislipidemie) i este forma predominant de
steatohepatit nealcoolic (n SUA ar afecta la fel de muli bolnavi ca i hepatita cu virusul
hepatitic C); b) steatohepatita secundar este forma de steatohepatit care nsoete alte sindroame (lipodistrofia) sau este produs de unele medicamente (amiodaron, tamoxifen etc).
n ambele forme de steatohepatit exist mecanisme patogenice comune.
Mecanismele implicate n apariia i evoluia steatohepatitei nealcoolice sunt: stresul
oxidativ, toxinele bacteriene, supraproducia de TNF-, alterarea depozitelor hepatocitare de
adenozin trifosfat i activitatea enzimei citocromului P450 (Cyp2E1/Cyp4A).
Stresul oxidativ apare n urma dezechilibrului dintre pro-oxidani i antioxidani. n mod
normal, creterea stresului oxidativ determin i creterea concomitent a activitii antioxidante pentru a proteja celulele de injurie. Expunerea crescut la nivele mari de stres oxidativ
conduce la exces de specii reactive ale oxigenului n hepatocite cu declanarea unui cerc
vicios. Statusul antioxidant la bolnavii cu steatohepatit nealcoolic nu mai este capabil s
compenseze stresul oxidativ crescut. Peroxidarea lipidic indus de steatoz i speciile reactive ale oxigenului consum enzimele antioxidante. Astfel, scderea nivelelor enzimelor
antioxidante Cu, Zn-superoxid dismutazei, coenzimei Q10 i catalazei crete susceptibilitatea
hepatocitelor la injuria prin stres oxidativ i agraveaz cercul vicios. Unul din efectele stresului oxidativ este peroxidarea lipidelor, care crete cu severitatea steatozei. Malondialdehida, unul din produii de peroxidare lipidic, activeaz celulele stelate hepatice, stimuleaz producia de colagen i fibrogenez. Malondialdehida contribuie la inflamaia
hepatic prin activarea factorului NF-B, care regleaz expresia citokinelor proinflamatorii ca
IL-8 i TNF-. Un alt produs de peroxidare lipidic este 4-hidroxinonenal care este un potent
chemoatractant al neutrofilelor.
Studiile clinice i experimentale au demonstrat c la pacienii cu steatohepatit nealcoolic exist creterea produilor de peroxidare lipidic n circulaie, dar nu se cunosc suficient de bine nivelele circulante ale antioxidanilor. Cercetarea unora dintre parametrii sistemici ai stresului oxidativ i ai sistemului antioxidant la pacienii cu steatohepatit neal-
EDITORIALE
coolic, precum i interrelaia dintre acetia a fost
fcut de Yesilova i colab. Rezultatele lor au artat c
modificrile indicelui de mas corporal, grsimii corporale i ale metabolismului lipidic contribuie la stresul oxidativ n steatohepatita nealcoolic. Rezistena la
insulin a fost implicat n scderea antioxidanilor i
n producia de produi de peroxidare lipidic.
Lilia Boboc i colab. prezint n acest numr al
revistei Medicina Intern, rezultatele unui studiu n
care au cercetat relaia dintre stresul oxidativ evaluat
prin determinarea malonaldehidei serice i diveri
parametri clinici, biologici i histologici. Trebuie
remarcat numrul relativ mic de bolnavi la care diagnosticul de steatohepatit nealcoolic a fost confirmat
histopatologic. Este bine cunoscut c puncia biopsie
hepatic este standardul de aur pentru diagnosticul
steatohepatitei i pentru stadializarea fibrozei.
Indicaiile punciei biopsie hepatic la bolnavii cu
steatohepatit nealcoolic sunt bine conturate:
pacienii cu obezitate de grad mare (indice de
mas corporal >35 kg/m2),
pacienii cu vrsta peste 45 ani care au diabet
sau obezitate, sau raport AST/ALT >1 i
pacienii cu vrsta sub 45 ani care au diabet sau
obezitate i raport AST/ALT >1.
Mai mult, Ratziu i colab. au determinat un scor
prin acordarea a cte un punct pentru urmtorii parametrii: indice de mas corporal >28 kg/m2, vrsta
>50 ani, ALT >2 ori valorile normale i trigliceride
>1,7 mmol/l. Un astfel de scor identific pacienii la
care trebuie efectuat puncia biopsie hepatic. Dac ar
fi fost un numr suficient de mare de bolnavi evaluai
EDIT ORIALE
rticolul Stenoza aterosclerotic a arterelor renale (nefropatia ischemic): dileme clinice i terapeutice redactat de Paul
Gusbeth-Tatomir i colab. i publicat n actualul numr al revistei abordeaz o problem relativ veche HTA renovascular prin ateroscleroza stenozant de arter renal, i o problem relativ nou nefropatia ischemic. Dup cum remarc autorii,
stenoza de arter renal aterosclerotic (SAR) se poate asocia cu dou sindroame clinice: HTA secundar renovascular i boala
ischemic renal (nefropatia ischemic). Relaiile dintre cele dou sindroame clinice merit cteva sublinieri.
Termenul de nefropatie ischemic (NI) aa cum a fost definit iniial se refer la condiia patologic rezultnd din reducerea
semnificativ a ratei filtrrii glomerulare (RFG) (i disfuncie renal) produs de stenoza (obstrucia), hemodinamic semnificativ,
a fluxului sanguin n artera renal a unui rinichi solitar sau n ambele artere ale celor doi rinichi. ntruct ateroscleroza arterelor
renale produce frecvent ischemie renal cronic, nefropatia ischemic reprezint un capitol al aterosclerozei stenozante de arter
renal.
Ischemia renal se gsete ca element comun n mai multe tipuri de afectri renale: n HTA renovascular, infarctul renal,
nefroangioscleroza hipertensiv, rinichiul ateroembolic; aceste condiii patologice se pot intrica cu NI, dar au aspecte morfologice,
funcionale, clinice, evolutive i terapeutice complet diferite.
Nefropatia ischemic asociaz, cel mai adesea, stenoza arterei renale, HTA (renovascular) i grade diferite de insuficien
renal; foarte rar, stenoza de arter renal se asociaz cu insuficiena renal cronic (IRC), HTA fiind moderat sau chiar lipsind.
Dei stenoza aterosclerotic de ater renal (SAR) este relativ frecvent diagnosticat, nefropatia ischemic este mult mai rar
i rmne deseori subdiagnosticat. Tehnicile moderne de explorare n caz de suspiciune de SAR ultrasonografia Duplex, CT spiral, rezonana magnetic nuclear (RMN) i angiografia renal selectiv asigur diagnosticul corect, morfologic i funcional,
n toate cazurile. Rezultatele acestor explorri au evideniat amploarea problemei: SAR s-ar gsi la 15-23% dintre pacienii cu boal
coronarian i la aproape 50% dintre cei cu boal aterosclerotic periferic (BAP). Stenozele bilaterale semnificative de artere
renale s-ar gsi la 57% dintre pacienii evaluai angiografic pentru BAP sau anevrisme de aort. n general, prevalena leziunilor
vasculare i severitatea SAR se asociaz cu vrsta peste 50 ani, sexul masculin, prezena bolii aterosclerotice cu determinri variate (BAP, boal coronar, boal carotidian) i nivelul creatininei serice peste 1,5 mg/dl.
Evoluia (SAR) ctre nefropatie ischemic i IR cronic este parial cunoscut, unele cazuri de IRC n HTA renovascular fiind
atribuite strict hipertensiunii. Se apreciaz c ntre 5-15% dintre cazurile de IRC sunt produse prin SAR i nefropatie ischemic,
proporia fiind chiar mai mare pentru pacienii cu IRC terminal (ESRD) tratai prin dializ.
Aspectele morfologice i funcionale n nefropatia ischemic se suprapun, n parte, cu cele descrise n SAR. Rinichiul sau ambii
rinichi afectai de ischemie tind s devin mai mici, scznd cu peste 10% din mrimea iniial. Arterele renale i ramurile lor principale, unilateral sau bilateral, au leziuni aterosclerotice n diverse grade de evoluie, cu stenoze de peste 50%; la aproape 1/2 din
pacieni lezunile sunt bilaterale i sunt fisurate sau ulcerate. De regul, leziunile stenozante arteriale renale sunt progresive, fapt
demonstrat angiografic, n studii seriate la 6-18 luni. La aprox. 15% din pacieni progresia se face rapid spre ocluzie arterial
complet, explicnd agravarea rapid a insuficienei renale.
Progresia leziunilor aterosclerotice renale se asociaz cu scderea progresiv a RFG i a funciei renale. Factorii principali
implicai n deteriorarea funcional renal sunt: 1) progresia leziunilor stenozante, care realizeaz presiuni de perfuzie sczut n
aria subperfuzat; 2) leziunile asociate relativ frecvente de nefroangioscleroz hipertensiv; 3) asocierea cu leziunile renale
ateroembolice (embolii colesterolice); 4) hipoperfuzia intermitent sau prelungit realizat prin medicaia antihipertensiv
(inclusiv ACE-I). Aa cum remarc autorii articolului din Medicina Intern, severitatea stenozei de arter renal (de regul proximal) se coreleaz slab cu nivelul funciei renale (exprimat prin clearance-ul la creatinin), iar intervenia de revascularizare
EDITORIALE
mbuntete relativ rar semnificativ funcia rinichiului ischemic. Aceste date sugereaz c ali factori dect
severitatea stenozei factori parenchimatoi contribuie la reducerea progresiv a funciei renale n
SAR.
Tabloul clinic al NI este variat i asociaz n grade
diferite hipertensiune arterial i insuficien renal.
Nefropatia ischemic ar trebui suspectat n cteva
situaii clinice:
1. Insuficien renal acut aprut n cursul
tratamentului unei hipertensiuni, n special cu
ACE-I;
2. Insuficien renal progresiv, la un pacient cu
hipertensiune renovascular cunoscut;
3. Insuficien renal, aparent neexplicat, la o
persoan cu determinri aterosclerotice multiple (periferice, aortice, coronare, carotidiene)
sau insuficien renal inexplicabil la o persoan vrstnic;
4. Edem pulmonar acut adesea recurent la un
pacient cu insuficien renal uoar - moderat, neexplicat prin hipertensiune, boal coronar sau valvulopatie.
Majoritatea pacienilor cu nefropatie ischemic au
insuficien renal cronic, HTA de grad variat, sediment urinar inactiv i proteinurie minim. Diagnosticul corect presupune o investigaie laborioas, centrat pe algoritmul de diagnostic al HTA renovasculare.
Orientrile terapeutice n nefropatia ischemic
iau n considerare att tratamentul HTA renovasculare,
ct i nefroprotecia, prin metode de revascularizare i
prin mijloace farmacologice. n general, revascularizarea prin angioplastie renal cu stent pe leziuni
aterosclerotice renale d rezultate mediocre pe valorile
tensionale i mici pe funcia renal. n studiul lui
Ramsey citat n articolul comentat, nsumnd 691
pacieni din 10 centre tratai prin angioplastie, la 19%
dintre pacieni HTA a disprut, la 51% HTA s-a ameliorat i a fost controlat medicamentos, iar la 30% TA
a rmas nemodificat. ntr-o metanaliz, care a comparat efectul angioplastiei cu tratamentul medicamentos,
s-a subliniat c nu exist un avantaj clar al angioplastiei fa de terapia medicamentoas asupra controlului
tensional la 6 luni post angioplastie.
Ameliorarea funciei renale dup angioplastia
arterei renale este variabil: moderat, modest sau
mic. Foarte mult depinde de selecia pacienilor. Un
beneficiu funcional s-ar obine prin revascularizarea
intervenional la pacienii cu funcie renal moderat
afectat i nivel de activare important a sistemului
renin-angiotensin, dar i la cei cu deteriorare recent i abrupt a funciei renale sau accelerarea recent a
hipertensiunii arteriale. Revascularizarea chirurgical
are un risc major la bolnavii fragili cu NI i determinri aterosclerotice, de obicei extinse, i nu aduce beneficii funcionale renale, dect n foarte puine cazuri.
10
REFERATE GENERALE
REZUMAT
Studiile ultimilor ani au adus informaii importante fiziopatologice, epidemiologice,
prognostice i terapeutice la pacienii cu sindroame coronariene acute (SCA). Totui, prognosticul acestor pacieni rmne o problem serioas, iar mbuntirea stratificrii riscului
este asociat cu o spitalizare selectiv i un tratament optim adresat pacienilor cu risc crescut. Este important identificarea pacienilor la care la nivelul plcilor vulnerabile exist
riscul de apariie a evenimentelor trombogene care s determine apariia evenimentelor coronariene acute. n acest sens, au fost propui i validai n studii prospective o serie de markeri
asociai unui prognostic nefavorabil la aceti pacieni. Acetia pot deveni un instrument util
i neinvaziv de nelegere a cauzelor i de predicie a evoluiei sindroamelor coronariene
acute. Deoarece exist diferite tipuri de biomarkeri, fiecare dintre ei reflectnd o cale patogenic diferit n SCA, se consider logic stabilirea unei strategii multimarker n evaluarea
riscului pacienilor cu sindroame coronariene acute. De asemenea, o dat cu o mai bun stratificare a riscului este posibil i ameliorarea deciziei terapeutice i, implicit, a evoluiei
pacienilor cu SCA.
Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, inflamaie, proteina C reactiv, peptid natriuretic, stratificare risc, strategie multimarker
11
REFERATE GENERALE
INTRODUCERE
Ultimii 20 ani au cunoscut evoluii cruciale n
nelegerea patogenezei aterosclerozei. Ipotezele patogenetice istorice au evoluat ctre concepte i paradigme complet noi, care integreaz multipli factori n
iniierea i evoluia bolii. Conform conceptelor
actuale, procesele pivot n iniierea i progresia
aterosclerozei sunt disfuncia endotelial i inflamaia1,2,3. n acest context, ateroscleroza i tromboza
se constituie n dou procese relativ interdependente,
putnd fi integrate n termenul de aterotromboz.
Prezentarea clinic a aterosclerozei coronariene
include angina pectoral stabil, ischemia silenioas,
angina instabil, infarctul miocardic, insuficiena cardiac de cauz ischemic i moartea subit. Pentru
muli ani, n cadrul acestui continuum, angina instabil
a fost considerat un sindrom intermediar ntre angina stabil i infarctul miocardic. n ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele sale fiziopatologice a
condus la o nou ncadrare a fenomenelor ischemice,
cu deplasarea accentului asupra entitii sindroamelor
coronariene acute (SCA) (Figura 1). n acest termen
sunt cuprinse angina instabil, infarctul miocardic cu,
respectiv, fr supradenivelare de ST4.
n urma editrii de ghiduri de management dedicate sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de ST, recunoaterea crescnd a diagnosticului de
angin instabil/infarct miocardic fr supradenivelare
de ST (NSTEMI) a condus la o cretere a registrelor
care nsumeaz internri n unitile coronariene a
pacienilor cu sindroame coronariene acute.
Prognosticul acestor pacieni rmne o problem
serioas, iar mbuntirea stratificrii riscului este
asociat cu o spitalizare selectiv i un tratament optim
adresat pacienilor cu risc crescut. Riscul cumulat pentru un eveniment ischemic n timpul fazei acute i a
urmtoarelor 3 luni este de aproximativ 50%, probabil
datorit timpului lung necesar stabilizrii plcii4.
Pentru o stratificare optim a riscului i un tratament patogenic ct mai eficient este n primul rnd
necesar o foarte bun cunoatere a mecanismelor care
stau la baza instabilizrii plcii aterosclerotice naintea
momentului declanrii fenomenului coronarian acut.
Astfel, evaluarea prognosticului pacienilor cu sindroame coronariene acute se va baza pe alegerea unor
markeri de risc pe baze patogenetice, ceea ce va ameliora i alegerea unor linii adecvate de tratament.
Este important identificarea pacienilor la care la
nivelul plcilor vulnerabile exist riscul de apariie a
evenimentelor trombogene (ruptura plcii, tromboza
acut i vasoconstricia). La aceti pacieni, sunt
importani i ali factori n afara caracteristicilor plcii,
cum ar fi: statusul procoagulant seric sau instabilitatea
miocardului. Astfel, Naghavi et al.5 au propus conceptul de pacient vulnerabil, ca fiind pacientul la care se
ntlnesc placa vulnerabil, sngele vulnerabil
(concentraii crescute de factori protrombotici i proinflamatori) i miocardul vulnerabil (susceptibil de a
dezvolta aritmii fatale). Aceti pacieni prezint un risc
de peste 5% la 1 an de dezvoltare a unui sindrom coronarian acut sau a unei mori subite coronariene.
STRATIFICAREA RISCULUI
PRINCIPII DE BAZ
SCA
Spontan
Angina
instabil
IMA
fr ST
IMA
cu ST
Induse de
metode invazive
Moarte
subit
Ocluzie
coronar
IMA
Crete severitatea
Crete severitatea
12
Moarte
subit
13
REFERATE GENERALE
active. Aceti markeri trebuie s ndeplineasc o serie
de caracteristici13 pentru a putea fi utilizai n stratificarea riscului:
- posibilitate de standardizare i de control al
variabilitii msurtorii
- independena fa de factorii de risc stabilii
- asociere cu endpointurile clinice n studii observaionale i trialurile clinice
- existena unor norme populaionale stabilite
- capacitatea de a ameliora puterea prognostic
peste cea a factorilor de risc tradiionali
- generalizarea rezultatelor la diverse grupuri
populaionale
- costuri acceptabile
MARKERII
DE LEZIUNE MIOCARDIC
Markerii inflamatori
Numeroase observaii fiziopatologice au condus la
formularea ipotezei privind ateroscleroza ca rspuns la
injurie21-24. Aceasta propunea denudarea epitelial
ca prim pas n ateroscleroz. Cea mai recent formulare a ipotezei nlocuiete denudarea cu disfuncia
endotelial. Dar oricare ar fi procesul de iniiere,
fiecare leziune carcateristic aterosclerotic reprezint
un anumit stadiu al unui proces inflamator arterial,
ceea ce l ndreptea pe Russel Ross s scrie n 1999
n primele rnduri ale articolului su Ateroscleroza
este o boal inflamatorie25. Acest proces complex
care se petrece la nivel vascular, pentru a transforma
placa aterosclerotic n plac vulnerabil este rspunsul la factorii de risc tradiionali care conduc ntr-un
prim timp la disfuncie endotelial. Scderea concentraiei celulare a NO, creterea eliberrii locale de radicali liberi de oxigen, creterea nivelului de LDL-oxidat
sunt civa dintre triggerii disfunciei endoteliale care
conduc la declanarea cascadei inflamatorii la acest
nivel.
Odat cu activarea celulelor endoteliale, creterea
expresiei moleculelor de adeziune de diverse tipuri
(selectine E si P, VCAM-1, ICAM-1) promoveaz
aderena monocitelor la endoteliu. La rndul su,
expresia acestor molecule de adeziune, elemente pivot
n fenomenele ce conduc la instabilitatea plcii, sunt
induse de citokine proinflamatorii cum ar fi IL-1-beta,
TNF-alfa, reactani de faz acut de tipul proteinei C
reactive, nivelul crescut de LDL-oxidat sau creterea
expresiei CD40L preluat de receptorii membranari de
tip CD4026-28. Imediat dup adeziunea la endoteliu, are
loc transmigraia monocitar, i diferenierea lor n
macrofage sub aciunea proteinei chemotactice
monocitare (MCP-1), i a factorului de stimulare a
coloniilor monocitare (M-CSF). Macrofagele care
exprim receptori membranari de tip scavanger vor
ncepe s internalizeze particule lipoproteice, fenomen
ce conduce la formarea celulelor spumoase, care la
rndul lor reprezint surse de secreie local pentru
citokinele proinflamatorii ce menin procesul activ.
Numeroase studii recente au artat c macrofagele, limfocitele T i, n mai mic msur, celulele
spumoase derivate din celule musculare netede vasculare, produc o varietate de enzime numite metaloproteinaze care degradeaz matricea extracelular (matrix
degrading neutral metaloproteinases) MMP. Acestea
sunt capabile s degradeze practic toate componenetele matriceale29. Ele reprezint o familie de proteaze nrudite structural, produse de diverse celule
mezenchimale i implicate n reglarea turn-over-ului
matriceal. MMP sunt produse sub forma unei proenzime (pro-MMP), i necesit activare extracelular
pentru a ajunge n formele catalitice active. Activarea
pro-MMP poate fi realizat in vitro de proteaze, cum ar
fi: plasmina (co-secretat de ctre macrofage), tripsina,
triptaza i chimaza mastocitare, citokine, lipide oxidate, radicali liberi de oxigen, stres mecanic, trombina
i integrine30.
Evidenele clinice legate de acest proces sunt
reprezentate de creterea nivelelor circulante ale
markerilor inflamatori n cadrul bolii vasculare
aterosclerotice, cu precdere n condiii de instabilitate
(ex. fibrinogen, proteina C reactiv, amiloid seric A31,
interleukina-632, TNF-, proteina plasmatic asociat
sarcinii PAPP-A33, moleculele de adeziune leucocitar: ICAM-1, VCAM, selectine34 s.a.). Rolurile
fiecreia dintre aceste molecule este extrem de complex n cascada de evenimente de la nivelul plcii de
aterom. Se poate lua ca exemplu PAPP-A, care este o
matrixmetaloproteinaz, ligand de zinc, iniial descris
n plasma femeilor gravide, dar i la nivelul plcilor
aterosclerotice complexe. Numeroase dovezi sprijin
rolul prognostic al PAPP-A, ca factor independent de
risc la pacienii cu angin instabil, indiferent de
nivelul altor markeri de necroz miocardic sau de
inflamaie35. Aceast teorie este sprijinit i de studii
epidemiologice care au demonstrat implicaiile prognostice ale creterii markerilor inflamatori circulani,
n corelaie cu studiile fiziopatologice descrise anterior.
Proteina C reactiv (CRP) a fost cea mai extensiv studiat dintre toi posibilii markeri inflamatori36.
Produs n ficat, ca rspuns la interleukina-6, CRP este
un reactant de faz acut care a fost iniial considerat
mai degrab un martor pasiv al inflamaiei vasculare. Modelele alternative reprezentnd posibila relaie
ntre marker i procesul subiacent (factor vs marker de
risc) sunt schematizate n Figura 2. Studiile ultimilor
ani au adus ns dovezi bogate n sprijinul ideii c CRP
joac de fapt un rol activ n aterogenez.
Astfel, CRP exercit asupra endoteliului o multitudine de efecte care favorizeaz fenotipul proinflamator i proaterogen. De exemplu, CRP scade expresia
endotelial a NO sintetazei (eNOS) i destabilizeaz
ARNm pentru eNOS, avnd astfel ca rezultat scderea
eliberrii bazale i stimulate a NO la nivel endotelial37.
Medicina Intern, volumul II, nr. 2
15
REFERATE GENERALE
B. coronarian ischemic
Marker inflamator
Factori de risc
Marker inflamator
Marker inflamator
Ateroscleroza
B. coronarian ischemic
Figura 2: Modele alternative pentru rolul markerilor inflamatori n boala coronarian ischemic
(dup Pearson et al, 2003)
16
hs - CRP
(mg/L)
Interpretarea rezultatelor
Excluderea altor procese
inflamatorii
Repetarea testului dup
2-4 sptmni
10
Risc nalt
3
Risc intermediar
1
Risc sczut
Figura 4: Interpretarea valorilor testului
hs-CRP. Corelaii cu riscul cardiovascular.
(dup Yeh i Willerson, 2003)
17
REFERATE GENERALE
Figura 5: Curba Kaplan Mayer a deceselor i IM nonfatal n funcie de nivelul CD40L bazal. Se
consider nivel crescut CD40L >5 mcg/l i nivel sczut CD40L <5 mcg/ (dup Heeschen et al, 2003)
tisular de ctre celulele endoteliale i celulele musculare netede, crescnd astfel potenialul trombogen al
plcii de aterom63. Este foarte interesant de menionat
c sCD40L conine o secven KGD, cunoscut ca
fiind un locus specific de legare a integrinei plachetare
GPIIb/IIIa. Astfel, exist studii care demonstreaz c
CD40L este un ligand GPIIb/IIIa i un agonist plachetar necesar pentru stabilitatea trombilor arteriali64.
Importana acestei observaii const, evident, n implicaiile sale terapeutice pentru utilizarea inhibitorilor de
GPIIb/IIIa.
Importana prognostic a determinrii serice a
activitii acestui complex de semnalizare se bazeaz
pe evidenierea existenei unei forme circulante,
numit sCD40L (fraciune solubil a CD40L), derivat
primar din trombocitele activate, cu activitate biologic prezent. Astfel, studiul lui Heeschen et al publicat
n 2003 a artat c sCD40L este un marker biochimic
important la pacienii cu sidroame coronariene acute,
i c nivele crescute ale acestei proteine circumscriu
un subgrup de pacieni cu risc nalt de evenimente cardiovasculare adverse65. n studiul citat, care a inclus
aproape 2000 de pacieni, sCD40L s-a dovedit un
marker prognostic puternic i independent de valoarea
troponinei, a CRP, TNF alfa i sICAM-1 (Figura 5). n
acelai studiu, pe un model Cox de regresie multivariat, troponina T, CRP i sCD40L au oferit informaii
prognostice independente i incrementale, o nou
dovad a utilitii unui model de risc care s includ
mai muli markeri de risc.
Importana acestui substudiu din CAPTURE const de asemenea i n informaiile aduse despre valoarea terapeutic a abciximabului, indicnd ca posibil
cale de aciune a acestuia blocarea legrii sCD40L la
18
receptorii si membranari de la nivelul plcii aterosclerotice. Astfel, dac nivelul troponinelor la aceti
pacieni reflect capacitatea i tendina trombului coronarian de a emboliza cu formarea de micronecroze,
sCD40L crescut n sindroamele coronariene acute pare
s reflecte activitatea inflamatorie protrombotic a
plcii vulnerabile cu recrutare i activare plachetar
consecutiv.
19
REFERATE GENERALE
clinicienii pot stratifica riscul de apariie a evenimentelor cardiovasculare adverse att pe termen scurt,
ct i lung. Ali biomarkeri, cum ar fi sCD40L, metaloproteinazele, mieloperoxidazele, markerii de coagulare sau de disfuncie endotelial, ar putea fi adugai
biomarkerilor existeni n aceast paradigm dac se
arat c aduc informaii suplimentare independente.
Aceast abordare a stratificrii riscului va fi cu siguran perfecionat de strategii de genomic i proteomic pentru descoperirea a noi markeri de risc.
Trebuie ns amintite i limitele acestei strategii.
n primul rnd nu trebuie uitat c riscul relativ conferit
de fiecare biomarker difer, de asemenea tipul de
eveniment advers cu care se asociaz. De exemplu,
pentru BNP sau NT-proBNP exist dovezi solide care
le asociaz cu mortalitatea, dar mai puin cu recurena
evenimentelor ischemice. n al doilea rnd, valoarea
practic esenial a markerilor n aceast strategie const n importana lor n luarea unei decizii terapeutice.
Nu exist suficiente date n acest sens pentru a lega cu
precizie fiecare dintre aceti markeri de un anumit tip
de tratament, cu excepia troponinelor79.
CONCLUZII
Aplicaia clinic a biomarkerilor cardiaci n SCA
nu mai este doar una de stabilire sau respingere a diagnosticului de necroz miocardic. Ca o urmare a studiilor ultimilor ani, nelegerea noastr asupra markerilor
cardiaci i-a transformat ntr-un instrument util i neinvaziv de inelegere a cauzelor i de predicie a
evoluiei sindroamelor coronariene acute. Deoarece
exist diferite tipuri de biomarkeri, fiecare dintre ei
reflectnd o cale patogenic diferit n SCA, se consider logic stabilirea unei strategii multimarker n
evaluarea riscului pacienilor cu sindroame coronariene acute, precum i n ameliorarea deciziilor terapeutice la aceti pacieni.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
21
REFERATE GENERALE
42 Tracy RP, Lemaitre RN, Psaty BM, et al.
Relationship of C-reactive protein to risk
of cardiovascular disease in the elderly.
Results from the Cardiovascular Health
Study and the Rural Health Promotion
Project. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1997;17:1121-7
43 Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE,
Rifai N. C-reactive protein and other
markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women.
N Engl J Med 2000;342:836-43
44 Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, et al.
Measurement of C-reactive protein for
the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary
events. N Engl J Med 2001;344:1959-65.
45 Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel
risk factors for systemic atherosclerosis:
a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a),
and standard cholesterol screening as
predictors of peripheral arterial disease.
JAMA 2001;285:2481-5
46 Danesh J, Whincup P, Walker M, et al.
Low grade inflammation and coronary
heart disease: prospective study and
updated meta-analyses. BMJ 2000;
321:199-204
47 De Beer FC, Hind CR, Fox KM et al.
Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial
ischemia and infarction. Br Heart J 1982;
47:239-243
48 Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR et
al. The prognostic value of C-reactive
protein and serum amyloid A protein in
severe unstable angina. N Engl J Med
1994;331:417-424
49 Ferreiros ER, Boissonnet CP, Pizarro R
et al. Independent prognostic value of
elevated C-reactive protein in unstable
angina. Circulation. 1999;100(19):195863
50 Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al.
C-reactive protein is a potent predictor of
mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary
syndromes: a TIMI 11A substudy.
Thrombolysis In Myocardial Infarction. J
Am Coll Cardiol 1998;31: 1460-5.
51 Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J,
Simoons ML. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients
with unstable angina: a comparative
analysis. CAPTURE Investigators.
Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in
Unstable angina REfractory to standard
treatment trial. J Am Coll Cardiol 2000;
35:1535-42.
52 Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P,
Wallentin L. Markers of myocardial
damage and inflammation in relation to
long-term mortality in unstable coronary
artery disease. FRISC Study Group.
Fragmin during Instability in Coronary
Artery Disease. N Engl J Med 2000;
343:1139-47
53 Jurcut R, Gavrila A, Rugina M, Puscariu
T, Uscatescu V, Mihaila M, Apetrei E,
Inflammation and endothelial dysfunction - correlations with with TIMI risk
22
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
REFERATE GENERALE
STENOZA ATEROSCLEROTIC A
ARTERELOR RENALE (NEFROPATIA
ISCHEMIC): DILEME CLINICE I
TERAPEUTICE
Paul Gusbeth-Tatomir1, Nicoleta Genoveva Mardare1, Adrian Covic2
1Universitatea
REZUMAT
Stenoza de arter renal (SAR) aterosclerotic reprezint o cauz frecvent de hipertensiune arterial (HTA) secundar i de insuficien renal cronic (IRC), datorit nefropatiei
ischemice consecutive. Un numr semnificativ de pacieni cu SAR evolueaz spre uremie
cronic i necesit iniierea terapiei dialitice. Autorii trec n revist principalele date acumulate n literatur privind tratamentul optim al SAR, insistnd asupra dilemelor terapeutice
(conservator - medicamentos versus revascularizaie) care au animat lumea cardiologilor i
pe cea a nefrologilor n ultimii ani. Prezena SAR aterosclerotice se asociaz cu o morbimortalitate cardiovascular impresionant. Interveniile de revascularizare prin angioplastie
determin n grad variabil, n general redus, ameliorarea funciei renale i n puine cazuri
vindecarea HTA. Dilatarea SAR prin angioplastie reduce necesarul de antihipertensive i mai
ales, exercit un rol permisiv asupra administrrii de inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), o clas de medicamente esenial la pacienii cu SAR. De altfel, contrar la ceea ce se considera n trecut, IECA nu sunt contraindicai n SAR, iar administrarea
lor poate sugera diagnosticul de stenoz de arter renal. Impactul pe termen lung al angioplastiei asupra funciei renale este neclar. Revascularizarea chirurgical prezint un rol foarte
limitat n SAR aterosclerotic.
de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
2Clinica de Nefrologie, Spitalul Clinic
Dr. C. I. Parhon
Adresa pentru coresponden:
Prof. Dr. Adrian Covic,
Director Centru de Dializ i Transplant
Renal, Spitalul Clinic Dr. C. I. Parhon
Bulevard Carol I, nr 50, Iai, 700503,
Romnia
Fax: 0232/211752
E-mail: acovic@xnet.ro
25
REFERATE GENERALE
INTRODUCERE
Puine entiti clinice au provocat att de frecvente
controverse ndeosebi ntre cardiologi i nefrologi,
precum tratamentul optimal al stenozei aterosclerotice
de arter renal (SAR), ndeosebi n prezena
nefropatiei ischemice, un concept clinic care nc nu
s-a impus definitiv n contiina internitilor1. Dei este
recunoscut de mult vreme c SAR poate iniia sau
accelera hipertensiunea arterial (HTA), faptul c
boala renal arterial aterosclerotic este o cauz semnificativ de insuficien renal cronic a devenit evident doar n anii 80.
Stenoza de arter renal de etiologie aterosclerotic reprezint cea mai frecvent afeciune a arterelor
renale, fiind asociat cu 2 sindroame clinice majore:
a) boala ischemic renal i b) hipertensiunea arterial
secundar reno-vascular. Stenoza de arter renal,
boala ischemic renal i hipertensiunea arterial se
combin n proporii variabile; prezena HTA nu
reprezint o constant n cazul stenozei de arter
renal, iar funcia renal poate fi pstrat (pentru un
timp), n ciuda ngustrii anatomice semnificative a
arterelor renale2. Cuantificarea exact a funciei renale
i evaluarea complex a HTA sunt eseniale la acest tip
de pacieni, deorece prezena concomitent a HTA i a
ischemiei renale i plaseaz n categoria de mare risc
cardiovascular3.
EPIDEMIOLOGIA STENOZEI
DE ARTER RENAL
EVOLUIA STENOZEI
DE ARTER RENAL
CE
NEFROPATIA ISCHEMIC
Pentru mult timp, s-a considerat c singurul factor
responsabil de nivelul pierderii funciei renale este
reprezentat de gradul stenozei. Datele studiilor recente
au evideniat ns c, dup intervenia de revascularizare, funcia renal se mbuntete semnificativ
relativ rar. Msurarea ratei de filtrare glomerular la
fiecare rinichi n parte prin metode radioizotopice de
mare specificitate a artat c funcia renal rmne
aproape neschimbat dup angioplastie.20,21 Ca
urmare, severitatea SAR proximale (de regul ostial)
se coreleaz slab cu nivelul funciei renale, exprimat
prin clearance-ul de creatinin, RFG fiind similar
redus n multe cazuri de SAR uoar sau sever, unisau bilateral. Aceast contradicie aparent fa de
intuiia clinic se explic prin faptul c ali factori contribuie frecvent la deteriorarea funciei renale ca de
exemplu: insuficiena cardiac, nefroangioscleroza
rinichiului controlateral, consecutiv HTA sever.
Studiul radioizotopic citat mai sus21 demonstreaz c
lezarea parenchimatoas renal este responsabil de
reducerea funciei renale; aceast constatare nu trebuie
s descurajeze ns efectuarea procedurilor de revascularizare. Scopul angioplastiei sau al revascularizrii
renale chirurgicale l constituie n primul rnd stoparea
sau ncetinirea ratei de degradare n viitor a funciei
renale!3
ATEROSCLEROZA RENAL
CA
Prezena bolii arteriale aterosclerotice trebuie considerat un marker al riscului de deces general i, mai
ales, cardiovascular. Supravieuirea la 5 ani este cu 7%
mai redus la subiecii cu SAR dect la pacienii similari cu HTA esenial22 i cu cel puin 23% fa de
subieci similari din populaia general23. Mai mult,
prezena SAR are un efect puternic, independent de
prezena bolii aterosclerotice coronariene, asupra
supravieuirii pe termen lung24. n plus i gradul
stenozei influeneaz supravieuirea general pe termen lung a pacienilor, asocierea fiind direct, independent de prezena altor parametri.19 Aceste date
sugereaz c ischemia renal ar putea aciona ca un
trigger al evenimentelor cardiovasculare.3 Mai probabil ns, morbiditatea i mortalitea cardiovascular a
pacienilor cu SAR este legat de disfuncia renal, un
important factor de risc non-tradiional (pentru o discuie mai ampl asupra acestui subiect, vezi review-ul
lui Covic i col.).25
Supravieuirea pacienilor cu SAR aflai n program de dializ cronic este catastrofal: 56% la 2
ani.26 Dac aceti pacieni sufer i un infarct miocardic acut, supravieuirea este de 10%. Dac pacienii
prezint insuficien cardiac congestiv, sperana de
via a pacienilor cu SAR este de 18 luni i egaleaz
ansele de supravieuire ale pacienilor cu cancer de
colon de aceiai vrst!
CLINICA I
DIAGNOSTICUL DE STENOZ
DE ARTER RENAL
27
REFERATE GENERALE
28
99
82-100
71-100
100
TERAPIA SAR:
NTRE ANGIOPLASTIA
RENAL PERCUTANAT,
REVASCULARIZAREA CHIRURGICAL
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Comparaiile privind datele studiilor care examineaz efectul angioplastiei renale asupra tensiunii arteriale sunt alterate de neomogenitatea criteriilor de
includere a pacienilor, a duratei i modalitii de
urmrire clinic, a tratamentului medicamentos i, n
fine, de definirea variabil a ameliorrii TA. n ciuda
acestor limitri, exist un consens37 privind rezultatele
modeste ale angioplastiei renale. n review-ul lui
Ramsey30, nsumnd 691 de pacieni din 10 centre
tratai prin angioplastie, doar la 19% dintre pacieni
HTA a disprut, la 51% dintre pacieni s-a constatat o
ameliorare a HTA, iar la 30% dintre subieci TA a
rmas nemodificat. n alte review-uri, rezultatele sunt
i mai descurajatoare: Klow i col32 raporteaz o rat
de curabilitate a HTA reno-vascular de doar 8%. n
fine, ntr-o serie de pacieni investigai prin ecografie
Doppler la 6 luni post-dilatare i la care permeabilitatea arterei renale a fost confirmat, doar 3% dintre
subieci prezentau normotensiune n absena medicaiei, iar la 38% se constat doar ameliorarea HTA.
Introducerea pe scar larg a stentrii leziunilor
aterosclerotice renale nu a mbuntit efectul angioplastiei asupra hipertensiunii arteriale; astfel, Dorros i
col.38 au urmrit timp de 4 ani 163 de pacieni tratai cu
succes prin angioplastie cu stentare. Doar un singur
pacient a devenit normotensiv, iar la 42% dintre
subieci s-a constatat o ameliorare a HTA.
29
REFERATE GENERALE
percutan sunt cei cu deteriorare recent i abrupt a
funciei renale, respectiv cu o accelerare recent a
hipertensiunii arteriale.42
Nu exist n prezent un consens asupra markerilor
celor mai adecvai ai prediciei succesului PTRA2.
Utiliznd o tehnic radioizotopic de evaluare separat
a funciei celor doi rinichi, depind astfel limitrile
date de evaluarea creatininei serice i a clearance-ului
de creatinin, Airoldi i col.43 au examinat efectul
PTRA cu stentare la 21 de rinichi, evideniind o
mbuntire medie de 8 ml/min a funciei rinichiului a
crui arter a fost dilatat. Ameliorarea funciei renale
s-a dovedit a fi bifazic, jumtate din mbuntirea
funciei renale survenind la 1 sptmn, cealalt
jumtate la distan, la circa 6 luni. Aceast observaie
este de mare interes, deoarece sugereaz c pstrarea
funciei renale depinde nu numai de restaurarea fluxului sangvin renal, dar i de contracararea altor mecanisme de lezare renal induse de ctre ischemie, proces
care necesit un timp mai ndelungat44. Semnificativ n
acest sens este faptul c n studiul citat43 a existat o
corelaie direct ntre efectele pe termen scurt i lung
ale PTRA asupra funciei renale i nivelurile iniiale,
pre-PTRA, ale activitii reninei plasmatice, respectiv
ale angiotensinei II. Ca urmare, se sugereaz c nivelul
de activare al sistemului renin-angiotensin reprezint un predictor al ameliorrii funciei renale postPTRA.
Pn n momentul de fa nu exist dect o singur
metaanaliz39 care raporteaz sinteza rezultatelor celor
3 studii controlate privind efectul angioplastiei, n
comparaie cu terapia conservatoare, medicamentoas,
a pacienilor cu SAR aterosclerotic. Angioplastia percutan nu a relevat nici un beneficiu clar asupra
funciei renale fa de terapia conservatoare, ameliorarea reteniei azotate fiind marginal semnificativ statistic (mbuntire cu 6,2 mmol/l a creatininei serice).
de arter renal sau n cazul unui eec al revascularizrii prin angioplastie.46 Trebuie inut cont de asemenea de costurile procedurilor de revascularizaie
(1400-2600 USD pentru angioplastie, circa 15 400
USD pentru revascularizaia chirurgical).
Bibliografie
1 Textor SC, Ischemic nephropathy: where
are we now? J Am Soc Nephrol 2004;15
(8) :1974-82.
2 Safian RD, Textor SC, Renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2001 8;344 (6)
:431-42.
3 Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P,
Atherosclerotic renal artery stenosis: epidemiology, cardiovascular outcomes,
and clinical prediction rules. J Am Soc
Nephrol 2002;13, Suppl 3 () :S179-83
4 Plouin PF, Chatellier G, Darne B,
Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery
stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique
Medicaments
vs
Angioplastie (EMMA) Study Group.
Hypertension 1998;31 (3) :823-9.
5 Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI,
et al. Renal artery stenosis: prevalence
and associated risk factors in patients
undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2 (11)
:1608-16
6 Kuroda S, Nishida N, Uzu T, et al.
Prevalence of renal artery stenosis in
autopsy patients with stroke. Stroke
2000;31 (1) :61-5.
7 Schwartz C, White TA. Stenosis Of
Renal Artery: An Unselected Necropsy
Study. Br Med J. 1964 5;5422:1415-21
chiar duc la regresia leziunilor aterosclerotice coronariene. Pe de alt parte, efectul nefroprotectiv al
statinelor n boala renal cronic devine din ce n ce
mai evident53. Luate mpreun, aceste observaii sugereaz potenialul efect benefic al statinelor asupra
progresiei SAR, dei o dovad formal nc lipsete.
CONCLUZII
Stenoza de arter renal aterosclerotic reprezint
o cauz important de HTA secundar, fiind responsabil de un numr semnificativ de cazuri de insuficien renal cronic terminal. Prezena SAR se asociaz cu o morbiditate i mortalitate cardiovascular
semnificativ. Interveniile de revascularizare prin
angioplastie determin n grad variabil, n general
redus, ameliorarea funciei renale i n puine cazuri
vindecarea hipertensiunii arteriale. Dilatarea SAR prin
angioplastie reduce necesarul de antihipertensive i
mai ales, exercit un rol permisiv asupra administrrii
de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, o
clas de medicamente esenial la pacienii cu SAR.
De altfel, contrar la ceea ce se considera n trecut, nu
sunt contraindicai n SAR, iar administrarea lor poate
fi chiar foarte sugestiv pentru diagnosticul de stenoz
de arter renal. Impactul pe termen lung al angioplastiei asupra funciei renale este neclar. Revascularizarea
chirurgical prezint un rol foarte limitat n SAR.
31
REFERATE GENERALE
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
32
CONTRIBUII ORIGINALE
REZUMAT
Stresul oxidativ este un important mecanism patogenetic, care intervine n apariia i
evoluia steatohepatitei nonalcoolice (SHNA).
Scopul studiului a fost cercetarea relaiei dintre stresul oxidativ evaluat prin malondialdehida seric (MDA) i diveri parametri clinici, biologici i histologici la pacienii cu steatohepatit nonalcoolic.
Material i metod: studiul a fost efectuat la 30 pacieni (13 femei i 17 brbai, cu vrsta
medie 46,7 ani) cu steatohepatit nonalcoolic la care s-au determinat valorile serice ale
MDA, transaminazele serice (ALAT, ASAT), fosfataza alcalin, colesterol, trigliceride. La 16
dintre acetia s-a efectuat puncia biopsie hepatic i evaluarea histologic conform sistemului de gradare i stadializare Brunt.
Rezultate: la majoritatea pacienilor, nivelul seric al MDA a fost crescut (3,51,1). Nu
s-au evideniat corelaii semnificative ntre nivelul MDA i transaminazele serice, indicele de
mas corporal, prezena diabetului zaharat. De asemenea, nu s-au evideniat corelaii ntre
MDA i gradul steatozei i al inflamaiei hepatice, sau cu stadiul fibrozei.
Concluzii: stresul oxidativ evaluat prin nivelul seric al MDA, a fost crescut la pacienii
cu SHNA. Dei stresul oxidativ are un rol important n patogeneza SHNA , nu s-a constatat
o corelaie a acestuia cu gradul citolizei sau al steatozei, inflamaiei i fibrozei hepatice.
33
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
Steatohepatita nonalcoolic (SHNA) reprezint o
form avansat a sindromului ficatului gras nonalcoolic (NAFLD) i se caracterizeaz prin prezena a
cel puin trei componente din tetrada: steatoz, injurie
hepatocelular, inflamaie focal mixt i fibroz. Se
consider c progresia bolii de la steatoz simpl la
steatohepatit i la fibroz se produce prin dou ci
distincte. Prima este insulinorezistena, care determin
acumularea lipidelor n interiorul hepatocitelor cu
apariia steatozei hepatice, i a doua, stresul oxidativ,
care conduce la inflamaie, injurie celular i fibroz
progresiv1. Modificrile celulare induse prin stresul
oxidativ mitocondrial sunt cea mai acceptat cauz a
progresiei bolii de la steatoz la necroz i fibroz2.
Nivelul hepatic crescut al acizilor grai constituie o
surs pentru stresul oxidativ. Ficatul steatozic este
vulnerabil la intervenia speciilor reactive de oxigen,
provenii din cile microsomal, mitocondrial i/sau
alte ci pro-oxidante n condiiile n care sistemele
antioxidante sunt mult diminuate. Speciile reactive de
oxigen produc injurie hepatic prin peroxidarea lipidelor, inducia citokinelor i a liganzilor Fas3. Produii
finali ai peroxidrii lipidelor sunt substane toxice:
malondialdehida (MDA) i 4-hidroxinonenal (HNE)4,5.
Prin aciunea acestora se iniiaz o cascad inflamatorie, precum i procesele de fibrogenez3,6.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost cercetarea valorilor serice
ale MDA la pacienii cu steatohepatit nonalcoolic i
cercetarea relaiei dintre aceasta i diveri parametri
biologici i histologici.
Tabelul 1: Caracteristicele clinice i de laborator ale
pacienilor cu NASH
Pacieni
Numr
Vrst (ani)
Sex (B/F)
IMC (kg/m2)
Obezitate (IMC >30 kg/m2)
Diabet zaharat
Dislipidemie:
Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Mixt
ALAT (ui/l)
ASAT (ui/l)
AST/ALT >1
Malondialdehida (nmol/ml)
30
46,7 12,4
13/17
29,4 5,04
15 (50%)
5 (16%)
34
21 (70%)
22 (73%)
19 (63%)
88,2 51,3
56,8 37,7
5 (16%)
3,5 1,1
MATERIAL I
METOD
Subieci: studiul a cuprins 30 pacieni cu steatohepatit nonalcoolic internai n Clinica Medical III
n perioada 2002-2004. Criteriile de diagnostic pentru
steatohepatita nonalcooolic au fost: 1) transaminaze
serice crescute n ultimele 3 luni, fr istoric de boal
hepatic anterioar i n absena unei alte etiologii a
bolii hepatice; 2) prezena steatozei hepatice la examinarea ecografic; 3) prezena steatozei hepatice, a
inflamaiei portale i lobulare, cu sau fr corpi
Mallory, a fibrozei hepatice la examenul histopatologic. Puncia biopsie hepatic s-a efectuat la 16 pacieni.
Metod: Date referitoare la lipsa consumului de
alcool au fost obinute prin chestionarea direct a
pacientului i confirmate de membrii familiei.
Pacienii nu au utilizat medicamente potenial inductoare de steatohepatit (estrogeni, corticosteroizi,
amiodaron, metotrexat) i nu au fost supui interveniilor chirurgicale cunoscute SHNA. Indicele de
mas corporal (IMC) a fost calculat dup formula:
IMC = [greutatea corporal (kg)/(nlime (m)2]. Pacienii cu IMC >30 kg/m2 au fost considerai obezi7.
La toi pacienii s-au determinat valorile serice ale
alanin aminotransferazei (ALAT), aspartat aminotransferazei (ASAT), bilirubinei totale, fosfatazei alcaline,
gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), de asemenea
colesterolul total, trigliceridele serice. Ag HBs i Ac
anti HCV au fost negativi la toi pacienii.
Determinarea MDA serice s-a efectuat prin metoda colorimetric cu acid tiobarbituric (ATB)8. Metoda
se bazeaz pe reacia ATB cu MDA. Proba biologic
este nclzit cu acid tiobarbituric n mediu acid i
cantitatea produsului MDA-ATB (culoare roz) se msoar la colorimetru (532 nm). Cantitatea total a substanei reactive cu acid tiobarbituric este echivalent
cu MDA, exprimat n nmol/ml (valoare normal
<3 nmol/ml)
Examenul histopatologic s-a realizat utiliznd coloraiile hematoxilin-eozin i negru Sudan. Gradarea
i stadializarea leziunilor s-a efectuat pe baza sistemului de gradare i stadializare Brunt9. Steatoza hepatic
a fost cuantificat n funcie de proporia hepatocitelor
afectate: 1 = uoar (<33% hepatocite afectate), 2 = moderat (33%-66%), 3 = sever (>66%). Inflamaia
hepatic a fost gradat astfel: 0 = lips, 1 = minim,
2 = uoar, 3 = moderat, 4 = sever. Stadiul fibrozei
a fost evaluat ca: 0 = lipsa fibrozei, 1 = fibroz
pericelular, perisinusoidal, 2 = fibroz portal sau/i
periportal, 3 = fibroz n septe i puni, 4 = ciroz.
Analiza statistic
Caracteristicile demografice i variabilele biologice i histopatologice ale pacienilor au fost exprimate
prin valoarea medie deviaia standard (DS).
Corelaiile au fost analizate cu ajutorul testului chi2
REZULTATE
Caracteristicele demografice i parametrii de laborator sunt prezentai n Tabelul 1.
Caracteristicile histologice ale pacienilor cu
steatohepatit nonalcoolic sunt prezentate n Tabelul 2.
La 50% dintre pacieni era prezent steatoz panacinar, i doar 17% pacieni aveau steatoz uoar.
Inflamaia uoar a predominat la 68% i nu a fost
observat inflamaie sever la nici un pacient. La 50%
dintre pacieni a lipsit fibroza hepatic
Malondialdehida seric, expresie a stresului
oxidativ a fost crescut la 18 (60%) dintre pacieni.
Calcularea indicelui de corelaie dintre nivelul seric al
MDA i parametrii clinici, de laborator i histologici
nu a evideniat corelaii semnificative ntre aceasta i
enzimele de hepatocitoliz, diabet zaharat, obezitate, i
nici gradul modificrilor histologice.
Numr (%)
2 (13%)
6 (37%)
8 (50%)
11 (68%)
5 (32%)
0 (0%)
10 (62%)
5 (32%)
1 (6%)
8 (50%)
5 (31%)
2 (12%)
1 (7%)
0 (0%)
DISCUII
Acizii grai liberi constituie o surs pentru stresul
oxidativ, care poate fi responsabil de progresia de la
steatoz spre steatohepatit i ciroz. Endotoxinele de
la nivelul intestinului subire joac un rol important n
activarea celulelor Kupffer i promovarea rspunsului
inflamator la nivel hepatic10. Produii peroxidrii lipidelor determin alterri la nivelul ADN mitocondrial
precum i inhibarea transferului electronic al ionilor
de-a lungul ciclului respirator, creterea n continuare
a produciei de radicali liberi de oxigen i accentuarea
stresului oxidativ i peroxidrii lipidelor membranare
hepatocitare5. Creterea nivelurilor serice ale MDA a
fost observat ntr-o serie de studii, care evideniau
corelaii semnificative dintre acestea i severitatea
hepatitelor cronice virale11,12. n studii experimentale,
s-a observat asociere ntre gradul peroxidrii lipidelor
i severitatea steatozei hepatice5,13. Dei, mai multe
studii clinice au evideniat creteri ale nivelurilor
serice ale MDA la pacienii cu NASH, nu au fost
observate corelaii semnificative ale acesteia cu
diverii parametri clinici, de laborator i histologici14.
n studiul nostru am observat creteri ale nivelului
seric al MDA, ceea ce confirm prezena stresului
oxidativ la nivel hepatic, far a evidenia ns corelaii
ntre nivelul seric al MDA i parametrii de laborator i
histologici analizai. Rezultatele obinute sunt relativ
similare cu ale altor studii din literatur, avnd ns ca
posibilitate de eroare numrul relativ mic al pacienilor
din acest studiu.
n prezent, este n general acceptat rolul patogenetic al stresului oxidativ i ROS n steatohepatita nonalcoolic, precum i n progresia acesteia spre stadii
avansate. Nu este suficient de clar mecanismul antioxidant defensiv, n special cel enzimatic n patogeneza
NASH, care pare s fie redus la pacienii cu SHNA.
Pornind de la aceste consideraii, este logic s se
caute mijloace pentru a se obine echilibrul dintre
stresul oxidativ i mecanismele antioxidante defensive, reducerea peroxidrii lipidelor, i indirect, stoparea sau reducerea leziunilor la nivel hepatic.
CONCLUZII
Stresul oxidativ, evaluat prin nivelul seric al
MDA, a fost crescut la majoritatea pacienilor cu
SHNA. Dei stresul oxidativ are un rol important n
patogeneza SHNA, nu s-a constatat o corelaie a acestuia cu gradul citolizei sau al steatozei, inflamaiei i
fibrozei hepatice.
Tabelul 3: Coeficientul de corelaie (r) ntre nivelul seric al
MDA i parametrii evaluai la pacienii cu SHNA
Variabila
ALAT
Diabetul zaharat
Obezitatea
Trigliceride
Steatoza
Inflamaia
Balonizarea hepatocitar
Fibroza
r
0,15
0,36
0,23
0,18
0,12
0,13
0,30
0,26
p
0,91
0,13
0,46
0,80
0,99
0,94
0,68
0,28
35
CONTRIBUII ORIGINALE
Bibliografie
1 Marchesini G, Forlani G. NASH: from
liver diseases to metabolic disorders and
back to clinical hepatology. Hepatology
2002; 35:497-499
2 Angulo P. Madical progress: nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med
2002; 346:1221-1231.
3 Chitturi S, Farrell GC. Etiopathogenesis
of nonalcoholic steatohepatitis. Semin
Liver Disease 2001;21:27-41
4 Cortez-Pinto H. Oxidativ stess in alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease. Steatohepatitis (NASH and ASH),
pp 54-61. Falk Symposium No. 121.
Dordrecht: Kluwer Academic Publishers,
2001
5 Pessayre D, Berson A, Fromenty B.
Mitochondria in steatohepatitis. Seminar
in Liver Disease 2001;21:57-69
11
12
13
14
36
CONTRIBUII ORIGINALE
EFECTELE TRATAMENTULUI
CU INHIBITOR DE HMGCoAREDUCTAZ ASUPRA ACTIVRII
PLACHETARE LA PACIENII
CU DISLIPIDEMIE
Corina Homentcovschi1, Minerva Muraru1, Florentina Zvoianu1,
Horia Bumbea2, Ion Bruckner1
Spitalul Clinic Colea Bucureti
1Clinica de Cardiologie
2Clinica de Hematologie
REZUMAT
Procesul aterosclerotic implic interrelaia dintre mai multe verigi etiopatogenice.
Cercetrile actuale ncearc s clarifice aceste conexiuni complexe, n sperana gsirii unor
remedii specifice.
Studiul a urmrit investigarea efectului pe care l are tratamentul cu statine asupra
activrii plachetare la pacieni cu dislipidemie. Acest lucru s-a fcut prin msurarea activrii
plachetare (exprimarea antigenelor CD 62P i CD 63) nainte de tratament cu statin, n timpul tratamentului i la o lun dup ntreruperea sa. Studiul a artat c tratamentul hipolipemiant cu aceast clas de medicamente reduce, alturi de valorile colesterolului i trigliceridelor i expresia antigenelor de activare trombocitar. Tendina ns nu se menine, indicnd
necesitatea unui tratament susinut, pe o perioad de timp mai lung.
Cuvinte cheie: CD 62P, CD 63, activare plachetar
37
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
SCOPUL STUDIULUI
NH2
LECTIN
COOH
EGF
38
DESIGN-UL STUDIULUI
Lotul de studiu a cuprins 20 de pacieni cu risc
cardiovascular nalt i foarte nalt i cu dislipidemie
(hipercolesterolemie i mixt). Subiecii au fost recrutai din cei internai n clinic, fr tratament ambulator n general; n mod special am urmrit s nu includem pacieni care beneficiaser anterior de medicaie
anti-agregant sau hipolipemiant.
Subiecilor selectai li s-au determinat iniial
hemograma, nivelele serice de colesterol, trigliceride,
CK, AST i ALT, procentul de plachete care exprim
antigenele CD 62P i CD 63. (Figura 2) Apoi s-a
administrat timp de o lun Lovastatin 20 mg/zi, urmat
de repetarea determinrilor de laborator. n acest
rstimp, la jumtatea perioadei (dup dou sptmni),
pentru sigurana administrrii medicamentului, s-au
msurat CK i GOT serice. Urmtoarea lun s-a ntrerupt administrarea Lovastatinei i la sfritul intervalului s-au msurat parametrii lipidici i markerii de
activare plachetar.
S-a utilizat aceeai statin i aceeai doz pentru
ntregul lot: Lovastatin 20 mg/zi (Medostatin- Medochemie).
Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
LOVASTATIN 20 MG/ZI
Determinarea
CK, LDH, AST, ALT
Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
OPRIRE LOVASTATIN
Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
STOP STUDIU
REZULTATE
Studiul a fost finalizat pentru 18 pacieni; la 2 dintre pacieni medicaia a fost ntrerupt dup primele
dou sptmni, aprnd creteri semnificative ale
enzimelor CK i LDH (de mai mult de 5 ori).
Lipidele serice au sczut n timpul tratamentului,
pentru a ncepe s creasc din nou dup oprirea administrrii. Astfel, pornindu-se de la o medie a colesterolului total de 279 mg/dl, tratamentul cu statin a produs
o scdere la o medie de 212 mg/dl, urmat de o recuperare parial ulterioar, pn la o medie de 225 mg/dl
(la sfritul studiului). n ceea ce privete modificarea
triglicerildelor serice, aceasta a fost, conform ateptrilor mai puin marcat, pornindu-se de la o medie de
223 mg/dl, ajungndu-se prin tratament la 202 mg/dl,
cu o cretere ulterioar la 216 mg/dl (la ncheierea
urmririi).
Evoluia markerilor de activare plachetar a fost
dup cum urmeaz: pentru CD 62P de la o medie de
5,14% a sczut la momentul vizitei 2 la 3,41% i apoi
a crescut pn la 4,62%. Pentru CD 63 de la o medie
iniial de 4,13% a sczut la 2,16 % sub tratament cu
statin i a crescut dup ntreruperea tratamentului la
3,72%. Procentele de plachete cu activare mixt CD
62P/CD 63 au fost: 8,13 iniial, 5,39 dup administrare
de statin i 7,45 la final dup ntreruperea medicamentului. Rezumnd, activarea secreiei i de membran plachetar au sczut o dat cu corectarea dislipidemiei i au avut apoi din nou o tendin de revenire la
nivelele anterioare, fr ns a le atinge.
CONCLUZII
Rezultatele obinute arat c administrarea de
Lovastatin reduce expresia markerilor de activare a
secreiei i de membran a plachetelor, chiar dup o
perioad de timp relativ scurt, de o lun. ns, actiBibliografie
1 The Expert Panel, Third Report of the
National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation nd Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults, Circulation, 2002;
106:3143-3421;
2 A. Blann, S.N. Nadar, G.Lip. The adhesion molecule P -selectin and cardiovas-
varea plachetar crete din nou dup ntreruperea tratamentului de scurt durat cu statin, ritmul creterii
fiind mai lent dect cel al scderii iniiale. Din cauza
faptului c lipidele serice au avut o scdere semnificativ statistic sub tratament, nu se poate determina cu
precizie dac rezultatul se datoreaz ameliorrii dislipidemiei sau efectelor pleiotrope ale statinelor.
n studiul nostru nu am putut stabili o corelaie
ntre nivelul colesterolului sau trigliceridelor i gradul
exprimrii de antigeni plachetari CD 62P sau CD 63.
Din tendina de recuperare a valorilor iniiale ale
lipidelor i ale markerilor de activare trombocitar,
reiese c rezultate durabile ale tratamentului studiat nu
se pot obine dup intervale scurte de administrare,
fiind nevoie de mai mult timp pentru consolidarea
efectelor inhibitorilor de HMGCoA-reductaz.
39
CONTRIBUII ORIGINALE
AMPULOMUL VATERIAN.
DIAGNOSTIC I OPIUNI
TERAPEUTICE
Sergiu Albu, Marcel Tanu, Zeno Sprchez, Horaiu Branda,
Titus uteu, Radu Badea, Oliviu Pascu
Clinica Medical III, U.M.F. ClujNapoca, Romnia
REZUMAT
Scopul studiului a fost s evalueze metodele de diagnostic i tratament ale ampulomului
vaterian utilizate n Clinica Medical III.
Material i metod: au fost luate n studiu 98 de cazuri, 55 brbai i 43 femei, care au
efectuat CPRE pentru suspiciunea de ampulom vaterian n perioada 2000-2003.
Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei abdominale au fost calculate considernd
CPRE ca standard de aur al diagnosticului. 21 dintre pacieni au efectuat CT i 6 pacieni
colangio-RMN naintea internrii.
Rezultate: au fost confirmate 76 cazuri de ampulom vaterian. Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei au fost de 53,9%, 68,1% respectiv 57,1%. Valorile predictiv
pozitiv (VPP) i negativ (VPN) ale ecografiei au fost de 85,4% respectiv 30%. Vizualizarea
endoscopic direct a tumorii a fost posibil n 59 de cazuri (77,6%), n celelalte 17 (22,3%)
diagnosticul fiind posibil doar dup sfincterotomia endoscopic. n 8 cazuri din 76 (10,5%)
s-a efectuat o rezecie endoscopic dimensiunile tumorii fiind cuprinse ntre 1,5 i 2,5 cm, n
41 de cazuri (53,9%) s-a recomandat intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate, iar n
27 de cazuri (35,5%) s-a aplicat doar un tratament paliativ. Sensibilitatea examenelor CT i
colangio-RMN efectuate naintea internrii n detectarea prezenei tumorii a fost de 52,3%
respectiv 83,3%.
Concluzii: ecografia abdominal se dovedete o metod util n diagnosticul ampulomului vaterian, avnd o specificitate i o VPP bune, fiind singura metod, la ora actual,
utilizat ca screening n icterele obstructive. n cazul suspiciunii unui ampulom, un eventual
diagnostic ecografic negativ trebuie completat obligatoriu cu alte metode de investigare mai
performante, n cazul nostru CPRE.
Adresa de coresponden:
Sergiu Albu
Clinica Medical III, Secia de Gastroenterologie
str. Croitorilor 19-21
Cluj-Napoca, Romnia
E-mail: sergiualbu@yahoo.com
41
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
Ampula lui Vater reprezint o zon anatomic sub
1 cm de jonciunea ntre duoden, calea biliar i
canalul pancreatic principal cu o nalt inciden de
transformare malign, carcinomul ampular fiind cea
mai frecvent cauz de obstrucie biliar malign dup
neoplasmul pancreatic cefalic. Incidena ampulomului
este de 2,9 cazuri la 1 milion de locuitori1; acesta
reprezint pn la 10% din tumorile periampulare cu o
rezecabilitate de pn la 50-80%2,3. Examenul ecografic reprezint prima investigaie efectuat la un pacient
cu icter obstructiv4-6. ntr-un studiu anterior efectuat n
clinica noastr, sensibilitatea acestei metode n
detectarea ampulomului a fost de 33%7. Examenul CT
are o sensibilitate mai ridicat, de aproximativ 40% n
relevarea prezenei tumorii.8,9 Ecoendoscopia (EUS) a
reprezentat un considerabil pas nainte n explorarea
acestei zone, avnd o sensibilitate superioar
ecografiei (93-94% pentru tumorile <2 cm i 100%
pentru cele >2 cm), putnd preciza n 90-100% din
cazuri i extinderea tumorii.10-12 Standardul de aur n
diagnosticul carcinomulului periampular rmne colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE),
avantajele acestei metode constnd n vizualizarea
direct a tumorii, posibilitatea recoltrii de biopsii.13
Unele studii au artat c 25% din adenocarcinoame nu
au putut fi identificate prin endobiopsie14, i mai ales
efectuarea de manevre terapeutice: rezecii endoscopice (tumori <2 cm) sau montarea de proteze biliare.
n ultima vreme s-a impus ca metod diagnostic
colangiografia-RMN (colangio-RMN) cu o sensibilitate de 88-90% i o specificitate de 95%.15,16 n viitor
colangio-RMN va fi metoda diagnostic de elecie
datorit furnizrii de informaii despre extinderea
tumorii, raporturilor sale cu organele din jur, precum i
datorit caracterului ei neinvaziv.17-21
SCOP
Scopul studiului nostru a fost s evalueze performanele metodelor utilizate n Clinica Medical III
pentru diagnosticul i tratamentul ampulomului vaterian.
MATERIAL I
METOD
ANALIZA STATISTIC
Performana ecografiei n diagnosticul ampulomului vaterian a fost determinat prin calcularea sensibilitii, specificitii i acurateei, a valorilor predictiv
pozitiv (VPP) i negativ (VPN). S-a determinat de
asemenea sensibilitatea CT i colangio-RMN la
pacienii care au efectuat aceste examinri naintea
internrii n clinica noastr.
REZULTATE
Diagnosticul de ampulom vaterian a fost confirmat n 76 de cazuri. Ecografia abdominal a detectat n
toate cazurile dilatarea arborelui biliar, iar n 41 de
cazuri prezena unei formaiuni tumorale identificate
ca ampulom vaterian. n 35 de cazuri tumora a fost evideniat doar prin CPRE, diagnosticul ecografic fiind
diferit: litiaz coledocian (18 cazuri), neoplasm de
cap pancreatic (12) i colangiocarcinom distal (5). n 7
cazuri ecografia a suspectat existena ampulomului,
dar aceasta a fost infirmat de ctre CPRE. n 15 cazuri
att examenul ecografic, ct i CPRE au infirmat existena unei tumori ampulare. (Tabelul 1)
Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei au fost de 53,9%, 68,1% respectiv 57,1%. Valorile
predictiv pozitiv (VPP) i negativ (VPN) ale
ecografiei au fost de 85,4% respectiv 30%.
Vizualizarea endoscopic direct a tumorii a fost
posibil n 59 de cazuri (77,6%), n celelalte 17
(22,4%) diagnosticul fiind posibil doar dup sfincterotomia endoscopic.
n 8 cazuri din 76 (10,52%) s-a efectuat o rezecie
endoscopic, dimensiunile tumorii fiind cuprinse ntre
1,5 i 2,5 cm. Urmrirea pacienilor la 6 luni nu a relevat existena unei recidive.
n 41 de cazuri (53,9%) s-a recomandat intervenie
chirurgical. n 27 de cazuri (35,5%) s-a aplicat un
tratament paliativ endoscopic: sfincterotomie (19
cazuri) i protezare (8 cazuri). Evoluia pacienilor
dup paliere a fost favorabil cu diminuarea semnificativ a icterului. (Tabelul 2)
Sensiblitatea examenelor CT i colangio-RMN
efectuate de unii pacieni nainte de internare a fost de
52,3% (11 cazuri din 21), respectiv 83,3% (5 cazuri
din 6), ambele metode prezentnd o bun acuratee
pentru acest tip de patologie.
DISCUII
Ampulomul vaterian are cel mai bun prognostic
dintre tumorile cilor biliare, diagnosticul precoce
fiind esenial pentru posibilitatea unei intervenii radi-
CONCLUZII
Ecografia abdominal se dovedete o metod util
n diagnosticul ampulomului vaterian, avnd o specificitate i o VPP bune, la ora actual fiind singura
metod imagistic utilizat ca screening n icterele
Bibliografie
1 Anderson JB, Cooper MJ, Williamson
R.C.N: Adenocarcinoma of the extrahepatic biliary tree. Am R Coll Surg Engl
1985; 67: 139-143
litiaz coledocian
(=28)
neoplasm pancreatic
cefalic
(=15)
colangiocarcinom
distal
(=7)
CPRE
(nr. cazuri)
CPRE
(nr. cazuri)
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
41 ampulom vaterian
1
(=76)
5
1
18 litiaz coledocian
9
(=10)
1
0
12
neoplasm
0 pancreatic cefalic
2
(=9)
1
5
0
1
colangiocarcinom
distal
(=3)
rezecie endoscopic
paliere endoscopic
- sfincterotomie
- protezare
intervenie chirurgical radical
intervenie chirurgical paliativ
8 (10,5%)
27 (35,5%)
- 19 (25%)
- 8 (10,5%)
25 (32,8%)
16 (21%)
obstructive n majoritatea departamentelor de gastroenterologie. Datorit VPN sczute n cazul suspiciunii unui ampulom, un eventual diagnostic ecografic
negativ trebuie completat obligatoriu cu alte metode de
investigare mai performante, pacienii studiai de noi
efectund CPRE.
43
CONTRIBUII ORIGINALE
10
11
44
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ACTUALITI N TERAPEUTIC
PROGRESE TERAPEUTICE
N BOALA INFLAMATORIE
CRONIC INTESTINAL
PARTEA A II-A
L. Buligescu
Clinica Medical Institutul Clinic
Fundeni
REZUMAT
Rectocolita ulcero-hemoragic este a doua entitate din cadrul conceptului de BICI,
definit drept inflamaia ulceroas i hemoragic a mucoasei colonului, mai mult sau mai
puin extins, care debuteaz i nu cru niciodat rectul i creia pn n prezent nu i
s-a dovedit o origine infecioas sau parazitar specific. Patogenia este autoimun, iar
evoluia clinic ndelungat, ondulant, cu repetate episoade muco-hemoragice acute.
Infeciile cu Campylobacter jejunii sau toxinele de Clostridium dificile pot determina un
anumit tip de RCUH. Inflamaia colonic ulcero-hemoragic este regsit i n SIDA. Boli
sistemice ca insuficiena renal cronic i bolile de colagen se pot nsoi de asemenea de
rectocolit ulcerativ. O form de enterocolit hemoragic este observat i n purpura
Henoch-Schnlein. n intoxicaii cu Hg, Au sau dup iradiere se pot observa de asemenea
leziuni inflamatorii ale colonului.1
Farmer35 definete RCUH drept inflamaie subacut sau acut a colonului i rectului, de
etiologie i patogenie necunoscute, care prezint urmtoarele caractere: 1) evoluie variabil,
prognostic nepredictiv i numeroase complicaii locale i sistemice; 2) rectoragie, diaree,
crampe abdominale, febr, anorexie, scdere ponderal; 3) tablouri endoscopic i radioscopic caracteristice.
Repartizarea geografic a afeciunii este diferit. Prevalena bolii este variabil, ntre 44
i 120 cazuri la 100 000 locuitori, fiind mai frecvent n rile cu nivel socio-economic dezvoltat. I se descrie o inciden bimodal n decadele III i V. Afeciunea este frecvent ntre
30 i 60 de ani i rar sub 20 de ani. La negri, boala nregistreaz o frecven de 3 ori mai
redus dect la albi.
Mendeloff36 descrie 6 caractere epidemiologice ale RCUH: 1) raportul F/B = 1,5 i constant; 2) bolnavii aparin mai frecvent zonelor din vestul Europei dect celor din nordul continentului; 3) boala este mai frecvent n zonele urbane; 4) predomin la populaia alb fa
de negri; 5) afeciunea este mai frecvent la evreii care triesc n Europa i n America de
Nord dect la populaia neevreiasc; 6) este mai frecvent n familiile cu bolnavi dect la cele
fr.
n ultima jumtate de secol RCUH a atins un platou constant.
Cuvinte cheie: corticoterapie, Sulfasalazin, Azathioprin, Methotrexat.
45
ACTUALITI N TERAPEUTIC
ndividualizarea tratamentului se face n funcie
de urmtorii factori:
extinderea inflamaiei
activitatea bolii
durata acesteia
influena bolii asupra strii generale
Starea de nutriie precar greveaz rspunsul la
tratament. Vrsta la debut reprezint i ea un factor
predictiv pentru rspunsul la tratament. Debutul afeciunii naintea pubertii influeneaz nefavorabil
rspunsul la tratament spre deosebire de cazurile n
vrst de 50 ani care au evoluie mai favorabil.
Obiectivele tratamentului sunt:
s redreseze starea de nutriie, s opreasc diareea i hemoragia, s corecteze anemia,
dezordinele hidroelectrolitice i hipoalbuminemia
s controleze episoadele evolutive
TRATAMENTUL MEDICAL
Msuri igieno-dietetice
Repausul la pat se recomand n perioadele de
activitate ale bolii, dar nu n mod excesiv, pentru c
astfel favorizeaz flebita, trombozele i osteoporoza.
Spitalizarea este necesar n cazul lipsei de
rspuns la tratamentul ambulatoriu, pentru a scoate
bolnavul din mediul agravant i pentru a permite aplicarea unei terapii intensive pentru diareea necontrolat, febr, complicaii.
Dieta i propune s pun colonul n repaus, s
evite alimentele pe care bolnavul nu le tolerez, s
asigure un aport caloric i proteic crescut. Alimentele
care stimuleaz motilitatea colonului vor fi excluse
(buturi reci sau dulci, ciocolat, cafea, alcool). De
asemenea, nucile i alunele sunt contraindicate.
Mecanismul intoleranei fa de lapte nu este elucidat. Unii bolnavi prezint deficit de lactaz intestinal care ar putea explica intolerana la lapte. n
aceast eventualitate, regimul fr lapte evit diareea
de fermentaie.
Starea de denutriie este condiionat multifuncional: aport alimentar insuficient, pierderi digestive, catabolism exagerat. Pentru corectarea denutriiei
se recomand un aport caloric de 3000 calorii/zi i o
raie proteic de 100-140 g/zi. Dezordinile hidroelectrolitice sunt corectate prin perfuzii de ser fiziologic pn la 3 l/zi plus clorur de potasiu, bicarbonat
de sodiu, calciu ionic, magneziu.
Dac pe cale oral nu se poate asigura un aport
caloric suficient, se va recurge la metode de alimentaie enterale sau parenterale:
alimentaie enteral cu debit mic i continuu,
care s furnizeze alimente naturale nedegradate
46
Tratamentul simptomatic
Acesta se adreseaz combaterii diareii, corectrii
anemiei i jugulrii infeciei. Mecanismul diareei este
complex: disfuncia valvulei ileo-cecale, malabsorbie
i/sau secreie neadecvat de ap i electrolii de ctre
mucoasa colonic inflamat.37 Medicaia antidiareic,
concomitent cu oprirea diareei, calmeaz durerile
abdominale i tenesmele rectale. Ca medicaie
antidiareic se folosesc: Difenoxilatul (Diarsed,
Lomotil), Loperamida (Imodium) i anticolinergicele.
Bolnavii cu RCUH devin dependeni de medicaia
antidiareic i mresc progresiv dozele.1
Anemia feripriv nsoete RCUH n 66% din
cazuri.38 n formele severe cu hemoglobin sub 6 g/dl
se practic transfuzia de snge. n celelate forme,
administrarea preparatelor de fier este suficient
pentru a corecta anemia n 1-3 luni. n cazurile febrile,
la care se suspecteaz o infecie intestinal cu semne
de peritonit, se va asocia terapia antibiotic.39 Pentru
germenii Gram-negativi se administreaz Gentamicin, Clindamicin, Ticarcilin, iar pentru anaerobi,
Metronidazol. n prezena strilor septice crete rata
dilataiei acute a colonului.
Tratamentul patogenic
Cortizonicele se aplic sistematic, pe cale oral n
formele evolutive medii i severe. Se administreaz n
doz zilnic de 40-60 mg, timp de patru sptmni,
dup care se scade doza progresiv, n funcie de
evoluia clinic. S-a demonstrat existena unei relaii
efect/doz. Efctele Prednisonului n doze de 40-60
mg/zi sunt semnificativ mai bune fa de doza de 20
mg/zi.91 n curele de atac se recomand doza zilnic de
40 mg. Beaugerie i colab.91 recomand administrarea
cortizonului n trepte:
- iniial per os 40 mg/zi
- n absena ameliorrii se mrete doza la 1
mg/kg corp/zi pentru dou sptmni
- n caz de eec se trece la calea intravenoas
pentru patru sptmni
n formele severe i fulminante se administreaz
pe cale endovenoas Metilprednisolon 1 g/zi, timp de
5-7 zile, dup care se trece la schema pe cale oral. n
formele fulminante puls-terapia cu Metilprednisolon
evit n multe cazuri colectomia de urgen. n curele prelungite, Metilprednisolonul se asociaz cu
5-ASA. Curele prelungite de Prednison nu ofer protecie fa de recidive.40
Calea de administrare i posologia terapiei cortizonice variaz cu severitatea i gradul de activitate ale
bolii. n formele medii, cu localizare distal, este de
preferat administrarea Hidrocortizonului n clism.
Terapia imunosupresoare
Aceasta este indicat n cazurile refractare la cortizon. S-au mplinit 20 de ani de la aplicarea imunosupresorelor n tratamentul RCUH.44
Azathioprina (AZA) a fost utilizat cel mai
frecvent, n doz de 2 mg/kgcorp/zi, care in vivo se
transform n 6-mercaptopurin (6-MP). Aceasta din
urm se poate administra ca atare n doz de 1,5 mg/
kgcorp/zi, iar Methotrexatul 25 mg/sptmn.
Calea de administrare este oral, ntr-o singur
priz la masa de prnz. Calea intravenoas sau doza de
ncrcare nu scurteaz perioada de ateptare.49
n caz de lips de rspuns la AZA n doz de 2-2,5
mg/kgcorp, creterea dozei la 3 mg/kgcorp/zi restabilete rspunsul la 80% dintre rezisteni.50
Indicaiile AZA/6-MP sunt:
rectitele i rectosigmoiditele refractare la cortizon
contraindicaii sau refuz ale tratamentului
chirurgical
cazurile care nu rspund la Ciclosporin
Studiile lui Leonard-Jones i colab.46,47 la care se
adaug i studiul lui Jewell48 demonstreaz valoarea
AZA n tratamentul RCUH. Din 4 studii controlate, n
3 s-a obinut rspuns favorabil n 80% din cazuri. 43%
din cazurile refractare la cortizonice au rspuns complet la AZA 2 mg/kgcorp/zi i 30% s-au ameliorat.
Tratamentul de ntreinere cu 6-MP menine rezultatele
obinute cu AZA. n alte studii,48 Azathioprinei nu i se
recunoate nici un merit n tratamentul RCUH, iar
valoarea terapiei de ntreinere este nul. n formele
fistulizante, eficacitatea AZA/6-MP este mediocr,
cicatrizarea fistulelor, obinndu-se n 30-40% din
cazuri. ntr-un interval de 1-5 ani se nregistreaz
recidive n 75% din cazuri. n cursul RCUH eficacitatea AZA/6-MP pentru prevenirea recidivelor i
sevrajul corticoterapiei este de 60-70%.51 Efectele
adverse sunt identice cu cele din B.C.
47
ACTUALITI N TERAPEUTIC
Efectele adverse ale Sulfasalazinei sunt numeroase i majoritatea se datoreaz sulfapiridinei. Ele se
clasific n:
minore: cefalee, febr, erupii cutanate
majore: anemie hemolitic datorit deficitului
de glucozo-6-P-dehidrogenaz, methemoglobinemie, corpi Heinz, agranulocitoz55
Frecvena efectelor adverse este de 12-14%, ea
crescnd cu doza, fiind mult mai mare la doza zilnic
de 4 g.56 ntruct 80% dintre efectele adverse ale
Sulfasalazinei se datoreaz sulfapiridinei, n ultimii 15
ani s-a renunat la aceasta din urm i s-au conceput
numai preparate de aminosalicilat fr sulfapiridin.
5-ASA este absorbit n proporie de 100% la
nivelul duodeno-jejunului. Pentru a ajunge la colon
trebuie condiionat. Condiionarea se face fie prin
nvelirea 5-ASA n rini acrilice sau n etil-celuloz,
fie prin legarea moleculei de 5-ASA cu azodisalicilat
de sodiu (Dipentum). n aceast ultim modalitate
5-ASA este eliberat prin aciunea enzimelor bacteriene. Administrarea de 5-ASA prin clism determin
remisiunea RCUH n 4 sptmni n 80% din cazuri57.
Pe cale oral 5-ASA este activ n formele moderate de RCUH n doz zilnic de 2-4 g, obinndu-se
remisiune n 60% din cazuri.58
Aciunea 5-ASA n RCUH este complex: antibacterian, antiinflamatorie, imunosupresoare i antioxidant. 5-ASA traverseaz mucoasa intestinal unde
este rapid acetilat de celulele epiteliale n N-acetil5-ASA.59 Produsul acetilat al 5-ASA nu reuete s
mai traverseze epiteliul intestinal n aceeai proporie
ca 5-ASA.60 5-ASA poate fi administrat i sub form
de supozitoare (1 g/zi) n formele cu localizarea exclusiv rectal a inflamaiei.66
n vederea prevenirii recidivelor 5-ASA se administreaz pe cale rectal sau oral. n prezent exist
i alte preparate de 5-ASA, ca de exemplu o mesalamin ncapsulat n microgranule de etil-celuloz i
dozat la 250-500 mg/capsul. Asacolul este mesalamin nvelit n eutracit-S. Mai exist i alte preparate
de 5-ASA ca Mesalul, Clamoxalul, Salofolk, Osalazin, Dipentum.
4-ASA are efecte asemntoare cu 5-ASA
(Mesalamina), dar are efecte mai stabile dect aceasta.60 i 4-ASA poate fi administrat att per os, ct i
n clism n doz de 2 g. n cure prelungite se obine
remisiunea complet a RCUH n 46% din cazuri i
ameliorare n 31%.60 Se prefer administrarea sub
form de clism vesperal: 2 g la 60 ml ser fiziologic,
obinndu-se ameliorri n 83% din cazuri1. Mecanismul de aciune al 4-ASA este asemntor cu al
Mesalaminei, respectiv inhibarea sintezei prostaglandinelor i a leucotrienei, ca i curarea radicalilor
liberi. n mecanismul de aciune al Olsalazinei se
menioneaz ca efecte particulare inhibiia sintezei PG
E2 i creterea prostaciclinei. Tratamentul de ntre48
inere cu Olsalazin previne recidivele. Rata recidivelor sub Olsalazin este de 23% fa de 45% sub
placebo.61,62
n formele minime-moderate, tratamentul de prim
intenie const n administrarea per os a unui aminosalicilat (Mesalazin) n doz de 3-4 g/zi, Sulfasalazin
4-6 g/zi sau Olsalazin 2-3 g/zi. Sulfasalazina este
preferat n cazurile cu manifestri reumatismale asociate. Dac dup 4 sptmni se obine ameliorare, dar
nu remisiune, se va continua acelai tratament.66 Dac
dup 4 sptmni nu se obine ameliorare se va asocia
corticoterapia per os. Cortizonicele sunt indicate de la
nceput n formele mai severe i n formele cu peste 6
scaune sanghinolente pe zi.
Oleul de pete i ali inhibitori ai 5-lipooxigenazei au proprieti antiaterogenice pe care le exercit
prin reducerea trigliceridelor i a lipoproteinelor,63 prin
reducerea agregrii plachetare, a tensiunii arteriale,
prin modificri ale umiditii membranei celulare i
prin efecte antiinflamatoare majore.64 Acidul eicosapentanoic (AEP) este ncorporat n fosfolipidele de
membran, nlocuind acidul arahidonic. n acest fel, se
reduce disponibilitatea de acid arahidonic pentru sinteza prostaglandinelor i a tromboxanului. AEP intr n
competiie cu acidul arahidonic pentru ciclo- i lipooxigenaze. n RCUH, concentraiile leucotrienei B4 i
a prostaglandinei E2 n mucoasa rectal sunt crescute.
Nivelul acestora scade n remisiunea bolii.65
Antiinflamatoarele nesteroidiene agraveaz evoluia
RCUH prin intermediul cicloxigenazei. n RCUH sever nivelul seric al AEP este sczut.
Mc Call i colab.67 au tratat 6 cazuri de RCUH cu
3-4 g de AEP pe zi. Mecanismul prin care efectele
benefice const n reducerea produciei de leucotrien
B4 la nivelul mucoasei rectale. Interfereaz de asemenea cu scderea hidrolazelor acide ale lizozomilor.
Uleiul de pete modific i expresia receptorilor de
membran. Pe lng reducerea leucotrienei B4 se mai
observ reducerea IL-1 sub aciunea AEP. AEP este
ncorporat n membrana celular, dislocnd acidul
arahidonic i intrnd n competiie cu acesta pentru
ciclo-oxigenaze i lipo-oxigenaze.
Inhibitorii 5-lipooxigenazei i ai leucotrinelor,
acioneaz prin reducerea mediatorilor solubili ai inflamaiei. Leucotrinele promoveaz inflamaia prin stimularea migrrii neutrofilelor,68 a agregrii neutrofilelor
i monocitelor,69 a eliberrii enzimelor, a creterii permeabilitii capilare, a contraciei musculaturii netede
i a produciei de mucus. 5-lipooxigenaza este prima
enzim implicat n producerea leucotrinelor. Prima
treapt n sinteza leucocitrienelor este reprezentat de
eliberarea acidului arahidonic din lipidele membranare
prin intermediul fosfolipazei A2. Dintre medicamentele cu potenial de inhibare a fosfolipazei A2 sunt
cunoscute antimalaricele, Lidocaina i antagonitii calciului ionic, iar dintre cele care inhib 5-lipooxigenaza
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Progresele fcute n tratamentul medical al afeciunii n ultima jumtate de secol ca i evoluia benign
a RCUH la noi n ar au redus la jumtate indicaiile
chirurgicale, fiind evaluate de ctre Busson la 18%.
Probabilitatea cumulativ a operaiei este evaluat la
8 2% dup 5 ani de evoluie i la 15,4% dup 10 ani.93
n afara indicaiilor de urgen pentru complicaii
(hemoragie masiv, perforaie, colectazie, colit grav
neresponsiv la tratamentul medical), intervenia
chirurgical se mai impune n cazurile care refuz, sunt
rezistente sau intolerante la tratamentul medical94.
n unele situaii, nerecurgerea la intervenie chirurgical poate s amenine viaa bolnavului:
a. formele fulminante care nu rspund dup 5 zile
tratament medical intens;
b. complicaiile care pun n pericol viaa bolnavului: perforaie, abces, hemoragie masiv, stenoz colonic, megacolon toxic, fistule sau abcese
perianale, malignizare;
c. formele cronice severe, nsoite de scdere ponderal masiv, rezistente i/sau efecte adverse la
tratament (uveita, pioderma gangrenosum).
Indicaia chirurgical cea mai frecvent este
reprezentat de evoluia cronic a RCUH, care
determin leziuni scleroretractile, manifeste
prin diaree sever, hemoragie rectal abundenMedicina Intern, volumul II, nr. 2
49
ACTUALITI N TERAPEUTIC
t, denutriie important, manifestri sistemice,
anemie sever, hipoalbuminemie, hipocolesterolemie.93
Tratamentul chirurgical al RCUH se desfoar n
mai multe etape. n afara urgenei se practic o intervenie n 2 timpi: stomie temporar, urmat de coloproctectomie total cu anastomoz ileo-anal. n unele
cazuri se efectuaez ileostomie de protecie.
n caz de colit acut sever, intervenia chirurgical se desfoar n 3 timpi:
a. colectomia total salveaz viaa bolnavului;
b. anastomoza ileo-anal protejat de o ileostomie;
c. nchiderea ileostomiei.91
Scderea ponderal mai mare de 10% i hipoalbuminemia sub 2,5 g% impun de asemenea, intervenie
chirurgical n mai muli timpi.
n primul timp se efectueaz colectomie total cu
ileostomie i sigmoidostomie. Dup 3 luni protectomia
este succedat de anastomoz ileo-anal sau rectal.
Bolnavii supui terapiei cortizonice prelungite au
risc de 3,7 ori mai mare de a dezvolta complicaii postoperatorii i de 5,5 ori mai mare de a face complicaii
grave.95 i acestor bolnavi li se va efectua colectomia
n mai muli timpi.
TRATAMENTUL FORMELOR
CLINICE
Forma grav
Aceasta este recunoscut dup criteriile de severitate Truelove i Witts, criteriile Oxford, Travis i
Lichtiger. Criteriile Travis definesc scorul pentru
colectomie:
a. peste 8 scaune glero-sanghinolente pe zi;
b. 3-8 scaune glero-sanghinolente pe zi + proteina
C reactiv >45 mg%.97
n aceast form se recurge la tratamentul medical
i n caz de rezisten sau complicaii, la colectomie.
Eficiena cortizonicelor este bine stabilit de
Treulove.98 Proporia remisiunilor la o doz mare (100
mg/zi) este de 32%, iar mortalitatea 5%. Asociind cortizonicele pe cale endovenoas i alimentaia parenteral, rata remisiunii crete la 73%.99 n forma grav,
cortizonicele se administreaz de la nceput intravenos.100 Rezultatele cele mai bune se obin cu doza de
1 mg/kgcorp.101 Antibioticele nu trebuie administrate
sistematic. Utilizarea lor este recomandat cnd se suspicioneaz originea infecioas a colitei, n caz de
coprocultur pozitiv sau cnd biopsia colonic evideniaz o inflamaie septic.
Dintre imunomodulatoare se folosesc Ciclosporina, Tacrolimus, Heparina i citaferezele leucocitare.
Cs se administreaz pe cale endovenoas n doz de 4
mg/kgcorp/zi, avnd eficien asemntoare cortizo50
Forma recidivant
Factorii de risc ai recidivelor sunt reprezentai de
persistena diareei, a rectoragiilor, nivelul crescut al
proteinei C reactive, a colpoprotectinei fecale, plasmocitoza pe biopsia rectal i dieta fr fibre.109,110
Forma recidivant este neobinuit la tabagici.
Se vor combate factorii predictivi ai recidivelor i
se va prelungi tratamentul cu derivai salicilai per os
pn la 1 an. Doza zilnic de Sulfasalazina este de 2 g,
iar de Mesalazina - 1,6 g. Incidena recidivelor este
mai mare la bolnavii tratai cu 5-ASA fa de
Sulfasalazin. Cu Olsalazin (Dipentum) se obin
rezultate mai bune dect cu Mesalazin (Asacol).111
Cortizonicele nu sunt capabile s previn recidivele. n schimb, imunosupresoarele i n special
asocierea 5- AZA i Sulfasalazina, dau rezultate satisfctoare. Nicotina, de asemenea, nu d rezultate n
prevenirea recidivelor.112
RCUH la vrstnici
nregistreaz n general o evoluie mai sever.
Rspunsul la tratament este asemntor cu al vrstelor
tinere, dar tolerana la doze mari de Prednison i la
imunodepresoare este mai mic. Bolile asociate vrstei
Bibliografie
1. Farmer G.R.: Ulcerative Colitis. History
and
epidemiology
in
Bockus
Gastroenterology (sub.red.Berek) vol.4.
Saunders Comp.Philadelphia 1985,
pag.2137-9.
2. Mendeloff A.I.: The epidemiology of
inflammatory bowel disease Cl.
Gastroenteol.1980, 9, 259-270.
3. Kirsner B.J., Wall A.J.: Inflammatory
bowel diseases. Edited by Lea and
Febiger. Philadelphia 1975, pag. 279293.
4. Ormerod T.P.: Observation on the incidence and cause of anemia in ulcerative
colitiGut 1967, 8, 107-114.
5. Levison M.E.: Peritonitis and intraabdominal abcess in Principles of
Practices of Infection Disease (sub red.
Mandell G.I. a.o.) New York Wiley and
Son. 1979, pag. 609.
6. Lennard Jones a.o.: Prednisone as
maintenance treatment for ulcerative
colitis in remission Lancet 1965, 1,
188.
7. Lee D.A.H. a. o.: Plasma prednisolone
levels and adrenocortical responsiseness
after administration of prednisolone
21-phosfate as a retention enema-Gut
1979, 20, 349.
8. Truelove S.C., Witts L.J.: Cortisone in
ulcerative colitis. Final raport on a therapeutic trial Br. Med.J. 1955, 2, 1041-8.
9. Goldgraber M.B., Kirsner J.B., Palmer
W.L.: The role of ACTH and adrenal
steroids in perforation of the colon in
ulcerative colitis. A clinical pathologic
study Gastroenterol. 1957, 33, 434456.
10. Kirk A.P., Leonard Jones J.E.: Controlled
trial of azothioprine in chronic ulcerative
colitis Br. Med. 1982, 184, 1293
11. Desreumaux P.: Immunosuppresseurs et
MICI Gastroenterol. Cl.Biol.2004, 28,
685-95.
12. Kirk A.P., Leonard Jones J.E.: Controlled
trial of azothioprine in ulcerative colitis
Br. Med. 1962, 284, 1291-2.
13. Lennard Jones J.E., Misiewicz J.J.,
Parrish J.A. a.o.: Prospective study of
outpatients with extensive cilitis Lancet
1974, 1, 1065-7.
14. Jewell D.P., Truelove S.C.: Azothioprine
in ulcerative colitis: final report on controlled terapeutic trial Br. J. Med. 1974,
4, 627-630.
CONCLUZIE
Au fost prezentate progresele fcute n ultimul
deceniu n tratamentul B.I.C.I., care au redus semnificativ prevalena populaional i gravitatea bolii. n
tratamentul B.C., Infliximabul reprezint medicamentul cel mai eficient, iar n RCUH, asocierea cortizonicelor cu Sulfasalazina.
51
ACTUALITI N TERAPEUTIC
remission by interferon in patients with
steroid refractory active ulcerative colitis
an open long term pilot trial Aliment.
Pharmacol. Ther. 2002, 16, 1233-9.
42. Philippe Seksik a.o.: Traitement de la
rectocolite ulcerohemoragique dans sa
forme distale Gastroenterol. Cl. Biol.
2004, 28, 964-973.
43. Arlander E. a.o.: Ropivocaine gel in
active distal ulcerative colitis and proclitis a pharmacokinetic and exploratory
clinical study Aliment. Pharmacol.
Ther. 1996, 10, 73-81.
44. Sandborn W.J. a.o.: Nicotine therapy for
ulcerative colitis a review of rationale,
mechanisms, pharmacology and clinical results Am.J.Gastroent. 1999, 94,
1161-71.
45. Sandborn W.J. a.o.: Transdermal nicotine
for mildly to moderately active ulcerative
colitis. A randomized double blind,
placebo controlled trial Ann. Intern.
Med. 1997, 126, 364-71
46. Pullan R.D. a.o.: Transdermal nicotine
for active ulcerative colitis N. Engl. J.
Med. 1994, 330, 811-5.
47. Michell N.P., Lalor P., Langman M.J.:
Hepain therapy for ulcerative colitis?
Effects and mechanisms Eur. J.
Gastroent. Hepatol. 2001, 13, 449-456.
48. Papa A. a.o.: Review article potential
therapeutic applications and mechanisms
of action of heparin in inflammatory
bowel disease Aliment. Pharmacol.
Ther. 2000, 14, 1403-9.
49. Dotan I. A.o.: Low dose low-molecular
weight heparin (enoxaparin) is effective
as adjuvant treatment in active ulcerative
colitis: an open trial Dig. Dis. Sci.
2001, 46, 2239-44.
50. Torkvist L. a.o.: Low molecular weight
heparin as adjuvant therapy in active
ulcerative colitis Aliment. Pharacol.
Ther. 1999, 13, 1323-8.
51. Jarnerot G. a.o.: Allopurinol in addition
to 5 aminosalicilic acid based drugs for
the maintenance treatment of ulcerative
colitis Therapeutics 2000, 14, 1159-62.
52. Wright J.P., Winter T.A., Candy S.,
52
Marks I. S.: Sucralfate and methyl-prednisolone enemas in active ulcerative colitis single blind study Dig. Dis. Sci.
1999, 44, 1899-901.
53. Grace R.H., Gent A.E., Hellier M.D.:
Comparative trial of sodium cromoglycate colitis Gut 1987, 28, 88-92.
54. Jarlov A.E. a.o.: Tretment of active distal
ulcerative colitis with immunoglobulin G
enemas Aliment. Pharmacol.Ther.
1993, 7, 561-5.
55. Sinha A. a.o.: Epidermal growth factor
enemas with oral mesalamine for mild to
moderate left sided ulcerative colitis or
proctitis N. Engl. J. Med. 2003, 349,
350-7.
56. Beaugerie Laurent et a. o.: Traitement de
la rectocolite ulcero-hemorragique dans
sa forme etendue (colite grave exclue)
Gastroenterol. CL. Boil. 2004, 28, 974983.
57. Probert C.S. a.o.: Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant
ulcerative colitis: a randomised controlled trial Gut 2003, 52, 998-1002.
58. Farmer G.R.: Medical management in
ulcerative colitis in Bockus
Gastroenterology (sub red. Berk.) vol.
IV, ed. IV Saunders Philadeplhia 1985,
pag. 2199.
59. Hanauer S.B., Present D.H.: The state of
the art in the management of inflammatory bowel disease Rev. Gastroenterol.
Disorders 2003, 3, 81-92.
60. Reding R. a.o.: Surgery in patients on
long term steroid therapy: a rentative
model for risk assessment Br. J. Surg.
1990, 77, 1175-80.
61. Bouhnik Joram a.o.: Tratement de la rectocolite ulcero-hemoragique dans sa
forme grave Gastroenterol. Cl. Biol.
2004, 28, 984-99.
62. Lichtiger S. a.o.: Cyclosporine in severe
ulcerative colitis refractory to steroid
therapy N.Engl. J. Med. 1994, 330,
1841-5.
63. Truelove S.C., Witts L.J.: Cortisone in
ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial Br. Med. J. 1955, 89, 1005-
13.
64. Elliot P.R. a.o.: Prednisolone absortion in
acute colitis 1980, 21, 49-51.
65. Baron J.H. a.o.: Out patient treatement
of ulcerative colitis. Comparion between
three doses of oral prednisone Br. Med.
J. 1962, 5302, 4414-3.
66. Actis G.C. a.o.: Safety and efficacy of
azothioprine in the maintenance of
ciclosporin induced remission of ulcerative colitis Aliment. Pharmacol. Ther.
2001, 15, 1307-11.
67. Sand B.E. a.o.: Infliximab in the treatment of server steroid refractory ulcerative colitis: a pilot study Inflamm.
Bowel Dis. 2001, 7, 83-88.
68. Gornet J.M. a.o.: Infliximab for refractory ulcerative colitis an open-label multicenter study Aliment. Pharmacol. Ther.
2003, 18, 178-181.
69. Probert C.S. a.o.: Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant
ulcerative colitis: a randomized controller trial Gut 2003, 52, 998-1002.
70. Harms B.A. a.o.: Management of of fulminant ulcerative colitis by primary
restoration proctocolectomy Dis. Colon
Rectum 1994, 37, 971-8.
71. Bell R.I., Seymour N.E.: Laparoscopic
treatment of fulminant ulcerative colitis
Surg. Endosc. 2002, 16, 1778-82.
72. Talbot R.W. a.o.: Vascular complication
of inflammatory bowel disease Mayo
Cl. Proc. 1986, 61, 140-5.
73. Bitton A. a.o.: Clinical, biological and
histologic parameters as predictors of
relapse in ulcerative colitis
Gastroenterology 2001, 120, 13-20.
74. Travis S.P. a.o.: Predicting outcome in
severe ilcerative colitis Gut 1996, 38,
908-910.
75. Reimund Jean-Marie a.o.: Tratement preventif de la rechute au cours de la rectocolite ulcero-hemoragique Gastroenter.
Cl. Biol. 2004, 28, 992-1004.
76. Thomas G.A. a.o.: Transdermal nicotine
as maintenance therapy for ulcerative
colitis N. Engl. J. Med. 1995, 332, 988992.
PREZENTARE DE CAZ
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
LA O PACIENT TNR
CU INSUFICIEN CARDIAC
CU DEBUT RECENT
Adriana Gurghean, Luminia Vrzaru, Ioana Tudor, D. Sptaru,
Anca Mihilescu, I. Bruckner
Spitalul Clinic Colea
Bucureti, Clinica Medical
REZUMAT
Lupusul eritematos sistemic face parte din grupul bolilor de esut conjunctiv, cu afectare
multisistemic prin mecanism autoimun cu o frecven crescut a complicaiilor cardiovasculare.
Prezentm cazul unei paciente n vrst de 37 de ani, diagnosticat cu lupus eritematos
sistemic cu 4 ani n urm, care se interneaz n Clinica de Cardiologie a spitalului nostru pentru
palpitaii i dispnee de repaus cu ortopnee cu debut recent.
Examenul clinic la internare a evideniat cianoz periferic, polipnee, semn de congestie
venoas sistemic i pulmonar; ritm tahicardic regulat (AV 160/ minut), suflu holosistolic
de insuficien mitral. Probele biologice au fost n limite normale, cu excepia hipertrigliceridemiei, scderea fraciunii C3 i prezena celulelor lupice.
ECG la internare arta flutter atrial cu bloc 2:1. Radiografia toracic a evideniat cardiomegalie predominant stng, congestie pulmonar i revrsat lichidian pleural bilateral.
Ecocardiografia transtoracic arta dilatare uoar de caviti drepte, hipertensiune pulmonar moderat, calcificare pericardic posterior de ventriculul stng i aspect restrictiv al
fluxului transmitral. Se pune problema etiologiei insuficienei cardiace (boal tromboembolic, tulburare paroxistic de ritm, pericardit constrictiv) n contextul afeciunii de fond.
n evoluie, pacienta a dezvoltat accident vascular cerebral ischemic sylvian stng,
decednd ulterior la domiciliu (la aproximativ 1 an de la prima internare n clinica noastr).
Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, pericardit constrictiv, ecocardiografie, sindrom antifosfolipidic, tromboembolism pulmonar
53
PREZENTARE DE CAZ
PREZENTARE
DE CAZ
54
deniat pacient afebril, facies cushingoid, xantelasme bilateral. Examenul pulmonar a decelat matitate
i raluri subcrepitante bazal bilateral. Pacienta prezenta semne de congestie venoas sistemic (edeme gambiere bilateral simetric, jugulare turgescente, hepatomegalie important, ascit). La auscultaia cordului:
ritm tahicardic (AV-160/min), suflu holosistolic, grad
3/6 de insuficien mitral, fr galop. Tensiunea arterial era 100/60 mmHg.
Explorrile biologice la internare au evideniat:
hemoleucogram normal, absena sindromului
inflamator, a reteniei azotate, hipertrigliceridemie,
fraciunea C3 a complementului seric sczut, celule
lupice prezente.
ECG la internare a artat flutter atrial cu bloc 2:1.
Dat fiind severitatea i debutul recent al simptomatologiei, s-a optat pentru restabilirea rapid a ritmului
sinusal prin conversie electric, atitudine terapeutic
urmat de ameliorarea evident a simptomatologiei.
Dup conversie, ECG-ul prezenta unda P sugestiv
VStele = 41 mm
AS = 62 mm
VD = 40 mm
Ao = 32 mm
PAPs(RT) = 56 mm HG
55
PREZENTARE DE CAZ
DISCUII
O particularitate a acestui caz o constituie apariia
precoce (la 4 ani de la momentul diagnosticului de
lupus eritematos sistemic) a dou evenimente majore
cardiovasculare tromboembolice: tromboembolismul
pulmonar i accidentul vascular cerebral. Mecanismul
patogenic comun este probabil reprezentat de prezena
unui sindrom antifosfolipidic secundar, dei acesta nu
a putut fi evideniat de probele imunologice (din
motive tehnice), pacienta avnd recomandarea de
tratament anticoagulant permanent. Lupusul eritematos este recunoscut ca fiind principala etiologie pentru
sindromul antifosfolipidic secundar n grupul bolilor
de esut conjunctiv.
O alt particularitate o reprezint prezena pericarditei constrictive alturi de celelalte manifestri cardiovasculare cu impact prognostic extrem de nefavorabil.
Bibliografie
1 Mayers RBH, Spodick DH: Constrictive
pericarditis: Clinical and pathophysiologic characteristics. Am Heart J,
138:219-232, 1999.
2 Spodick DH: Constrictive pericarditis
versus restrictive cardiomyopathy:
Difficult differential diagnosis. J Heart
Dis. 1: 112, 1999.
3 Lieng LH, Oh JK, Seeward JB et al.:
Clinical profile of constrictive pericarditis in the modern era: A survey of 135
cases. J Am Coll Cardiology, 27:32 a-33
a, 1996.
4 Rienmuller R, Gurgan M, Erdmann E, et
al. : CT and MR evaluation of pericardial
CONCLUZII
Diagnosticul final a fost:
1. Insuficien cardiac congestiv clasa III
NYHA
2. Pericardit constrictiv
3. Suspiciune tromboembolism pulmonar
4. Accident vascular cerebral ischemic sylvian
stng sechelar
5. Flutter atrial 2:1 convertit electric la ritm
sinusal
6. Lupus eritematos sistemic
7. Suspiciune sindrom antifosfolipidic
8. Sindrom dislipidemic
57
PUNCTE DE VEDERE
CE PREFERM,
NCOTRO NE NDREPTM?
PUBLISH OR PERISH SAU
NON MULTA, SED MULTUM?
Ion I. Bruckner
u acum, nu n ultimii 15 ani, ci n ultima jumtate de secol, nu n Romnia, nu n
rile foste comuniste, ci n ntreaga lume am asistat i asistm la o prefacere radical, a vieii sociale n general i, n acest cadru, a vieii medicale sub toate aspectele practic, nvmnt, cercetare. Desigur, aspectele sunt nu numai complexe i interdependente,
dar ele realizeaz o reea n care ncercri de adaptare, de perfecionare, realizate cu cele mai
bune intenii duc la dezechilibre majore, la perturbri cu consecine greu de prevzut. Dac
n ceea ce se cheam lumea vestic, prefacerea a avut loc progresiv, chiar dac accelerat, n
ultima jumtate a secolului trecut, cu pstrarea unor valori i sisteme de referin, n lumea
noastr, dup o perioad n care evoluia a avut un ritm lent, iar sistemele de valoare i referin au fost radical diferite, ncercm astzi s ne racordm la sistemele occidentale prin ceea
ce se poate numi o revoluie, adic o schimbare brutal, cu adoptarea, din pcate numai
formal i neadaptat sau neadaptabil, a unor modele. Cu puin timp n urm un distins
coleg, cu responsabiliti deosebite n sistem, ntr-o discuie privind reformarea nvmntului universitar cu nfiinarea facultilor de moae i asisten medical susinea modelul
occidental deschis al nvmntului permind trecerea dintr-un domeniu n altul. Punctul
de vedere este evident formal corect, nvmntul netrebuind s realizeze o canalizare a
vieii profesionale a unei persoane nainte ca aceasta s i cunoasc aptitudinile i interesele, dar n fapt, nicieri n lume nu se poate trece dintr-un domeniu specializat n altul (medic,
moa sau asistent) dup obinerea specializrii numai prin examene de diferen.
Realizarea unui nvmnt real deschis ar presupune o regndire a ntregului sistem de
nvmnt de la cel primar pn la cel postuniversitar, cu adaptarea lui la nevoile sociale i
nu la interesele unor persoane sau grupuri.
Dar aceasta a fost o digresiune menit s schieze cadrul general n care ne aflm.
Problema special la care doream s m refer, care de altfel intereseaz i revista noastr, este
cea a produciei de literatur medical. Aceasta din urm este o necesitate determinat de
nevoia de formare, de nevoia de informaie, de nevoia de cunoatere nou, de diseminarea i
verificarea acestei cunoateri. Din pcate, factorul social a intervenit cu brutalitate n acest
domeniu, nu numai la noi, ci n ntreaga lume, deturnnd scrierea tiinific de la menirea ei
de instrument n slujba cunoaterii i cercetrii, la instrument de evaluare i scar de promovare. Dictonul american publish or perish a nlocuit nelepciunea latin non multa, sed
multum. Cred c merit s ne oprim asupra acestei deturnri i s o limitm dac se poate.
O persoana onest, i de principiu numai aceasta ar trebui s ne intereseze, public fie
pentru a face cunoscut comunitii profesionale o observaie, o cercetare sau un punct de
vedere pe care l consider demn de a fi pus n discuie, fie pentru a oferi un instrument de
informare sau cunoatere n domeniul pe care l servete. Evident, un cadru didactic sau de
cercetare prin natura profesiei este chemat s scrie pentru a comunica rezultatele cercetrii
sau pentru a instrui. A transforma ns aceast activitate n criteriu cu standarde fixe cantitative (i formal calitative) este o ncercare demagogic de a instaura o aa-zis obiectivitate.
59
PUNCTE DE VEDERE
Dac activitatea didactic i cea de ngrijire a bolnavilor sunt foarte greu de nchis n tipare cantitative, s-a
recurs ns oficial la aceast alternativ, invocndu-se
i dictonul american. Urmarea este apariia unei pletore de cri n tiraje mici (ca s nu spunem minime),
de o calitate ndoielnic, pe care nu le citete nimeni,
dar care contribuie fr ndoial substanial la
defriarea pdurilor rii, reprezint o povar financiar pentru bine-pltiii universitari i, poate, o surs de
venit pentru unii editori. Nu doresc s deschid dosarul
fraudei publicistice care a atins, din acelai motiv, cote
nebnuite i pe care nu dorim s le observm,
sancionarea celor implicai fiind foarte grea (i uneori
poate disproporionat nedreapt n mediul n care
trim, dei o fraud este o fraud, chiar dac este
endemic). La fel apare i o pletor de articole de
sintez, de cercetare minor care de fapt nu au nici o
valoare real, nu contribuie cu nimic la scopul real al
publicisticii. nmulirea peste o anumit limit a revistelor i jurnalelor de informare, indiferent de afirmaiile editorilor, uneori cu nume sonore, este simpto-
60