Sunteți pe pagina 1din 60

MEDICINA INTERN

COMITETUL REDACIONAL
Redactor-ef
Redactor-ef
Prof. Dr. Leonida Gherasim

Redactori:
Dr. Cristian Bicu

Redactor executiv
Prof. Dr. Ion Bruckner

Dr. Corina Homentcovschi

Secretar
Secretar de redacie
redacie
Conf. Dr. Dan Isacoff

Dr. Octavian Prnu

Dr. Ciprian Jurcu

COMITETUL TIINIFIC
Prof. Dr. Monica Acalovschi
Prof. Dr. Dan Andronescu
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Prof. Dr. Aurel Babe
Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru
Conf. Dr. tefan Blaj
Prof. Dr. Miron Bogdan
Prof. Dr. Horaiu Boloiu
Prof. Dr. Emilian Caraca
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Prof. Dr. Dan Chea
Prof. Dr. Rodica Chiriac
Prof. Dr. Mircea Cintez
Prof. Dr. Tudorel Ciurea
Prof. Dr. Mihai Coculescu
Prof. Dr. Maria Covic
Prof. Dr. Radu Cristodorescu
Prof. Dr. Georgeta Datcu
Prof. Dr. Mircea Deac
Prof. Dr. Mircea Diculescu

Prof. Dr. Maria Dorobanu


Prof. Dr. tefan Drgulescu
Prof. Dr. D. D. Dumitracu
Prof. Dr. George Georgescu
Prof. Dr. Lia Georgescu
Prof. Dr. Dan Georgescu
Conf. Dr. Dan Andrei Gheorghe
Prof. Dr. Carmen Ginghin
Prof. Dr. Mircea Grigorescu
Prof. Dr. Nicolae Hncu
Conf. Dr. Alexandru Incze
Prof. Dr. Constantin IonescuTrgovite
Prof. Dr. Cezar Macarie
Conf. Dr. Gabriel Mircescu
Prof. Dr. Delia Mut-Popescu
Prof. Dr. Dan Neme
Prof. Dr. Nour Olinic
Prof. Dr. Dan Olteanu
Prof. Dr. Oliviu Pascu

Prof. Dr. Constantin Popa


Prof. Dr. Laureniu M. Popescu
Prof. Dr. Eugen Popescu
Prof. Dr. Maria Rdoi
Prof. Dr. Carol Stanciu
Prof. Dr. Victor Stoica
Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu
Conf. Dr. Adrian Streinu-Cercel
Conf. Dr. Maria u
Conf. Dr. tefni Tnseanu
Conf. Dr. Coman Tnsescu
Prof. Dr. Ioan intoiu
Prof. Dr. Gabriel Ungureanu
Prof. Dr. Marius Vintil
Conf. Dr. Ana Maria Vldreanu
Prof. Dr. Mihai Voiculescu
Prof. Dr. Florea Voinea
Prof. Dr. Radu Voiosu
Prof. Dr. Ioana Zosin

Editor:
BENETT MEDICAL
Publicitate:
Benett Medical - office@benett.ro

Tehnoredactare computerizat:
Ionu Ceap

Toate drepturile asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2005
ISSN: 1220-5818

MEDICINA INTERN
Volumul II, nr. 2, iunie 2005

CUPRINS

Cuvntul Preedintelui
Prof. Dr. Ion Bruckner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
I. EDITORIALE
Rolul stresului oxidativ n patogeneza steatohepatitei nealcoolice
Dan Isacoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Nefropatia ischemic i stenoza aterosclerotic de arter renal
Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
II. REFERATE GENERALE
Markeri noi de stratificare a riscului n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST
Ruxandra Jurcu, Eduard Apetrei, Mihaela Rugin, Ciprian Jurcu, Valentina Usctescu,
Tatiana Pucariu, Aura Slgeanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Stenoza aterosclerotic a arterelor renale (nefropatia ischemic): dileme clinice i terapeutice
Paul Gusbeth-Tatomir, Nicoleta Genoveva Mardare, Adrian Covic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
III. CONTRIBUII ORIGINALE
Stresul oxidativ i relaia acestuia cu diveri parametri clinici, biologici i histologici la pacienii
cu steatohepatit nonalcoolic
Lilia Boboc, Anca Georoceanu, Dana Dumitra, Monica Acalovschi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Efectele tratamentului cu inhibitor de HMGCoA- reductaz asupra activrii plachetare la
pacienii cu dislipidemie
Corina Homentcovschi, Minerva Muraru, Florentina Zvoianu, Horia Bumbea, Ion Bruckner . . . . . .37
Ampulomul vaterian. Diagnostic i opiuni terapeutice
Sergiu Albu, Marcel Tanu, Zeno Sprchez, Horaiu Branda, Titus uteu,
Radu Badea, Oliviu Pascu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
IV. ACTUALITI N TERAPEUTIC
Progrese terapeutice n boala inflamatorie cronic intestinal (partea a II-a)
L. Buligescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
V. PREZENTARE DE CAZ
Probleme de diagnostic la o pacient tnr cu insuficien cardiac cu debut recent
Adriana Gurghean, Luminia Vrzaru, Ioana Tudor, D. Sptaru, Anca Mihilescu, I. Bruckner . . . . .53
VI. PUNCTE DE VEDERE
Ce preferm, ncotro ne ndreptm? Publish or perish sau non multa, sed multum?
Ion Bruckner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Lista reclamelor din acest numr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Cuvntul Preedintelui
Am ncheiat al treilea an de mandat ca preedinte.
n aceti ani s-au organizat anual manifestri tiinifice i s-a reuit publicarea seriei noi a revistei Societii Medicina Intern.
Asupra ultimei manifestri cel de al 5-lea Congres Naional de Medicin Intern i asupra problemelor revistei a dori s m opresc
n urmtoarele rnduri.
Al 5-lea Congres al Societii noastre cred c poate fi considerat un succes. Au fost prezeni peste 1000 de participani oficial nregistrai i am reuit s realizm o baz de date incluznd membrii Societii fa de care s ne putem respecta angajamentele (trimiterea
regulat a Revistei, taxa preferenial la Congres). Tematica abordat n cele dou zile i calitatea vorbitorilor, prezentrile de cazuri i
lucrrile originale au asigurat un deosebit nivel de informare i au strnit un interes binemeritat. Trebuie s mulumim celor care ne-au
ajutat fr s pregete nici un efort i nu pot s nu amintesc pe membrii comitetului de organizare, ntre care Dl. Conf. Dr. D. Isacoff,
secretar al Congresului, trebuie menionat aparte pentru o deosebit contribuie.
Am ales pentru acest congres o tem deosebit de generoas Actualiti diagnostice i terapeutice n medicina intern pentru a permite tuturor specialitilor s aduc cele mai noi achiziii n domeniile lor de preocupare i n acest context am rezervat un loc special
noilor metode de investigaie sau cercetrii fundamentale. Credem c congresele Societii noastre trebuie s reprezinte puni ntre specialiti, momente de informare n domenii n care, prin rapida dezvoltare a cunoaterii, nu mai putem fi egal informai. Firete, fiecare
dintre noi are domenii de interes prefereniale, are specializri, dar din pcte, bolnavul rmne un tot unitar i informaia n domenii
conexe devine cu att mai important cu ct specializarea este mai ngust. Ceea ce se numete vedere lateral este una din cheile
capacitii diagnostice i a eficienei terapeutice fr riscuri. n acest context nu tiu dac un congres naional trebuie s aib o tematic,
dar dac trebuie, cred c aceasta a ultimului congres este cea mai de dorit. Intenionm s organizm i conferine cu teme n care s
abordm probleme de interes pentru mai multe specialiti i aceasta ar putea i ar trebui fi fcut n conlucrare cu Societile de profil,
dar Congresul trebuie deschis tuturor i la toate progresele care apar.
Au existat i unele aspecte mai puin plcute care nu trebuie ignorate. Multe, prea multe lucrri anunate, nu au fost prezentate la
categoria poster. Aceasta va necesita o selecie mai ferm, dar n primul rnd mai mult contiinciozitate (ca s nu spunem onestitate)
din partea autorilor. Unele rezumate primite au fost pripit i nu foarte clar redactate, ridicnd reale probleme Comitetului tiinific
pentru o publicare n revist sau ca supliment al revistei. Nu putem dect s reamintim c pentru a putea menine un nivel adecvat congreselor, conferinelor i revistei nu putem dect s impunem un standard de calitate. Vom publica numai acele rezumate care ndeplinesc
condiiile de calitate.
Desigur au existat poate i unele nemulumiri pe care le sperm trectoare i de mult uitate. Acestea se leag probabil de ateptarea
prelungit la nregistrare n prima zi a Congresului. Participanii la congrese internaionale tiu c i acolo se ateapt uneori destul de
mult. Dar nu aceasta este problema. Dorina de a realiza o baz de date din partea noastr, unele defeciuni de nscriere din partea unor
participani i o incorect evaluare a magnitudinii aspectului au conlucrat la acest neajuns. La viitoarele congrese vom realiza o nregistrare separat pentru cei corect nscrii, ca i pentru confereniari i o alt linie de nregistrare i primire a documentelor pentru cei ce se
nscriu pe loc sau au defecte de nscriere.
Nu pot s nchei aceasta parte fr a mulumi nc o dat firmei Ella Turism al crei ajutor a fost de nepreuit.
Dorim i ne vom strdui ca i congresul viitor, a crui pregtire a nceput, s se bucure cel puin de aceeai audiie i de aceeai calitate.
Revista a reprezentat al doilea mare obiectiv al activitii Societii.
Sub redacia D-lui Prof. Gherasim calitatea tiinific a materialelor publicate a fost deosebit, iar asistena tehnic a editorului
(Benett Medical) a permis apariia unei reviste de excelent inut grafic. Sperm c ea corespunde dorinelor cititorilor i membrilor
Societii noastre.
Am ncercat ca cele mai multe articole de cercetare s fie nsoite de un editorial realizat de un specialist n domeniu care s
ncadreze cercetarea n datele actuale ale cunoaterii, s i sublinieze meritele, dar i limitele pentru a putea astfel defini direciile viitoare
ale evoluiei.
A insista cu cteva cuvinte asupra Punctelor de vedere. Aceast rubric am dorit s dezbat aspecte generale ale vieii medicale,
nu ale cunoaterii sau tiinei, ci ale practicii sau vieii comunitii. Nu am dorit s fie puncte de vedere partizane i n nici un caz politice,
ci opinii ale unor specialiti privind activitatea comunitii medicale. Din pcate am primit mult prea puine oferte. Ca i rubrica de coresponden cu cititorii, aceast ofert rmne deschis tuturor. Cu toii avem preri asupra vieii comunitii noastre, asupra materialelor
publicate, asupra diferitelor activiti sau reglementri. A prezenta aceste preri, fr patim sau jignire, transform revista n ceea ce am
dori s fie, adic nu numai un agent de formare i informare, dar i locul unor utile discuii i dezbateri de opinie.
Desigur, o revist nu poate exista fr contribuia autorilor. De aceea revenim cu rugmintea unei ct mai bogate contribuii din
partea dumneavoastr, a celor ce lucrai n diversele domenii ale medicinii interne, a celor care cercetai, ngrijii cazuri interesante, avei
puncte de vedere care merit s fie cunoscute de noi toi.
Dup Srbtorile Patelui (momentul cnd am gndit aceste cuvine, nu cel cnd au fost publicate), dup Congres i n prag de
vacan v doresc tuturor o vacan i o odihn binemeritat dup un nceput de an plin de sperane, de realizri, dar i de deziluzii, de
succese i de munc. mi doresc ns s v gndii cteva momente i la Societatea din care facei parte, la viitorul ei, la existena ei, la
problemele ei i s nu uitai c exist pentru dumneavoastr i c fr dumneavoastr nu poate exista.
Prof. Dr. Ion I. Bruckner
Preedintele Societii Naionale
de Medicin Intern

EDIT ORIALE

ROLUL STRESULUI OXIDATIV N


PATOGENEZA STEATOHEPATITEI
NEALCOOLICE
Dan Isacoff

teatohepatita nealcoolic a fost descris pentru prima dat de ctre Ludwig n 1980.
Steatohepatita nealcoolic poate afecta orice vrst i a fost descris la toate rasele.
Prevalena steatohepatitei nealcoolice este estimat a fi 10-24% din populaia general.
Pacienii cu obezitate au prevalen mai mare a steatohepatitei nealcoolice (60-95%), ca i
pacienii cu diabet zaharat tip 2 (28-55%) i cei cu hiperlipidemie (20-92%).
O etap important n studiul acestei afeciuni este reprezentat de descrierea tabloului
histopatologic i corelarea acestuia cu prognosticul n 1999 de ctre Matteoni i colab.
Tipurile histopatologice 1 (steatoza) i 2 (steatoza asociat cu inflamaie nespecific) au
evoluie benign, iar tipurile 3 (steatoza asociat cu balonizarea hepatocitelor) i 4 (steatoza
asociat cu balonizare, corpi Mallory sau fibroz) pot evolua la 20% din cazuri spre ciroz i
la 5-13% determin chiar deces legat de boala de ficat.
Steatohepatita nealcoolic este clasificat n: a) steatohepatita primar care este asociat
cu sindromul metabolic (obezitate, diabet tip 2, dislipidemie) i este forma predominant de
steatohepatit nealcoolic (n SUA ar afecta la fel de muli bolnavi ca i hepatita cu virusul
hepatitic C); b) steatohepatita secundar este forma de steatohepatit care nsoete alte sindroame (lipodistrofia) sau este produs de unele medicamente (amiodaron, tamoxifen etc).
n ambele forme de steatohepatit exist mecanisme patogenice comune.
Mecanismele implicate n apariia i evoluia steatohepatitei nealcoolice sunt: stresul
oxidativ, toxinele bacteriene, supraproducia de TNF-, alterarea depozitelor hepatocitare de
adenozin trifosfat i activitatea enzimei citocromului P450 (Cyp2E1/Cyp4A).
Stresul oxidativ apare n urma dezechilibrului dintre pro-oxidani i antioxidani. n mod
normal, creterea stresului oxidativ determin i creterea concomitent a activitii antioxidante pentru a proteja celulele de injurie. Expunerea crescut la nivele mari de stres oxidativ
conduce la exces de specii reactive ale oxigenului n hepatocite cu declanarea unui cerc
vicios. Statusul antioxidant la bolnavii cu steatohepatit nealcoolic nu mai este capabil s
compenseze stresul oxidativ crescut. Peroxidarea lipidic indus de steatoz i speciile reactive ale oxigenului consum enzimele antioxidante. Astfel, scderea nivelelor enzimelor
antioxidante Cu, Zn-superoxid dismutazei, coenzimei Q10 i catalazei crete susceptibilitatea
hepatocitelor la injuria prin stres oxidativ i agraveaz cercul vicios. Unul din efectele stresului oxidativ este peroxidarea lipidelor, care crete cu severitatea steatozei. Malondialdehida, unul din produii de peroxidare lipidic, activeaz celulele stelate hepatice, stimuleaz producia de colagen i fibrogenez. Malondialdehida contribuie la inflamaia
hepatic prin activarea factorului NF-B, care regleaz expresia citokinelor proinflamatorii ca
IL-8 i TNF-. Un alt produs de peroxidare lipidic este 4-hidroxinonenal care este un potent
chemoatractant al neutrofilelor.
Studiile clinice i experimentale au demonstrat c la pacienii cu steatohepatit nealcoolic exist creterea produilor de peroxidare lipidic n circulaie, dar nu se cunosc suficient de bine nivelele circulante ale antioxidanilor. Cercetarea unora dintre parametrii sistemici ai stresului oxidativ i ai sistemului antioxidant la pacienii cu steatohepatit neal-

Spitalul Clinic Colea - Bucureti,


Clinica Medical

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

EDITORIALE
coolic, precum i interrelaia dintre acetia a fost
fcut de Yesilova i colab. Rezultatele lor au artat c
modificrile indicelui de mas corporal, grsimii corporale i ale metabolismului lipidic contribuie la stresul oxidativ n steatohepatita nealcoolic. Rezistena la
insulin a fost implicat n scderea antioxidanilor i
n producia de produi de peroxidare lipidic.
Lilia Boboc i colab. prezint n acest numr al
revistei Medicina Intern, rezultatele unui studiu n
care au cercetat relaia dintre stresul oxidativ evaluat
prin determinarea malonaldehidei serice i diveri
parametri clinici, biologici i histologici. Trebuie
remarcat numrul relativ mic de bolnavi la care diagnosticul de steatohepatit nealcoolic a fost confirmat
histopatologic. Este bine cunoscut c puncia biopsie
hepatic este standardul de aur pentru diagnosticul
steatohepatitei i pentru stadializarea fibrozei.
Indicaiile punciei biopsie hepatic la bolnavii cu
steatohepatit nealcoolic sunt bine conturate:
pacienii cu obezitate de grad mare (indice de
mas corporal >35 kg/m2),
pacienii cu vrsta peste 45 ani care au diabet
sau obezitate, sau raport AST/ALT >1 i
pacienii cu vrsta sub 45 ani care au diabet sau
obezitate i raport AST/ALT >1.
Mai mult, Ratziu i colab. au determinat un scor
prin acordarea a cte un punct pentru urmtorii parametrii: indice de mas corporal >28 kg/m2, vrsta
>50 ani, ALT >2 ori valorile normale i trigliceride
>1,7 mmol/l. Un astfel de scor identific pacienii la
care trebuie efectuat puncia biopsie hepatic. Dac ar
fi fost un numr suficient de mare de bolnavi evaluai

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

histopatologic, ar fi fost posibil relaia dintre nivelele


malondaldehidei i gradul fibrozei hepatice.
Prezena creterii malonaldehidei la pacienii cu
steatohepatit nealcoolic poate fi marker al creterii
peroxidrii lipidelor. Cu toate acestea, i n alte afeciuni n care stresul oxidativ este implicat n patogenez
pot aprea nivele circulante ale produilor de peroxidare lipidic. Astfel, autorii studiului au omis s precizeze comorbiditile pacienilor studiai. De asemenea,
studiul ar putea fi continuat de o prob terapeutic cu
un antioxidant, de exemplu acetilcysteina, care ar putea
duce la corectarea nivelelor malondialdehidei, cel puin
la cei cu steatohepatit mai puin sever histologic.
Demonstrarea prezenei markerilor stresului
oxidativ crescut n sngele circulant are i semnificaie
practic, deoarece acetia pot fi semnificativ implicai
n producerea aterosclerozei i bolii cardiovasculare.
Studii recente au demonstrat c bolnavii cu steatoheatit nealcoolic au prevalena semnificativ mai
mare a sindromului metabolic i a rezistenei la
insulin, ambele asociate cu ateroscleroza i boala cardiovascular. Pacienii cu steatohepatit nealcoolic au
nivele semnificativ mai mari ale produilor de peroxidare lipidic n circulaia sistemic n comparaie cu
pacienii obezi fr boal hepatic, nivele LDL-oxidate i ale TBARS fiind asociate independent cu rezistena la insulin. Astfel, bolnavii cu steatohepatit
nealcoolic au susceptibilitate sistemic la stresul
oxidativ sau la expuneri la factori oxidani i inflamatori din mediul nconjurtor i au risc mai mare de a
dezvolta boal cardiovascular.

EDIT ORIALE

NEFROPATIA ISCHEMIC I STENOZA


ATEROSCLEROTIC DE ARTER RENAL
Leonida Gherasim

rticolul Stenoza aterosclerotic a arterelor renale (nefropatia ischemic): dileme clinice i terapeutice redactat de Paul
Gusbeth-Tatomir i colab. i publicat n actualul numr al revistei abordeaz o problem relativ veche HTA renovascular prin ateroscleroza stenozant de arter renal, i o problem relativ nou nefropatia ischemic. Dup cum remarc autorii,
stenoza de arter renal aterosclerotic (SAR) se poate asocia cu dou sindroame clinice: HTA secundar renovascular i boala
ischemic renal (nefropatia ischemic). Relaiile dintre cele dou sindroame clinice merit cteva sublinieri.
Termenul de nefropatie ischemic (NI) aa cum a fost definit iniial se refer la condiia patologic rezultnd din reducerea
semnificativ a ratei filtrrii glomerulare (RFG) (i disfuncie renal) produs de stenoza (obstrucia), hemodinamic semnificativ,
a fluxului sanguin n artera renal a unui rinichi solitar sau n ambele artere ale celor doi rinichi. ntruct ateroscleroza arterelor
renale produce frecvent ischemie renal cronic, nefropatia ischemic reprezint un capitol al aterosclerozei stenozante de arter
renal.
Ischemia renal se gsete ca element comun n mai multe tipuri de afectri renale: n HTA renovascular, infarctul renal,
nefroangioscleroza hipertensiv, rinichiul ateroembolic; aceste condiii patologice se pot intrica cu NI, dar au aspecte morfologice,
funcionale, clinice, evolutive i terapeutice complet diferite.
Nefropatia ischemic asociaz, cel mai adesea, stenoza arterei renale, HTA (renovascular) i grade diferite de insuficien
renal; foarte rar, stenoza de arter renal se asociaz cu insuficiena renal cronic (IRC), HTA fiind moderat sau chiar lipsind.
Dei stenoza aterosclerotic de ater renal (SAR) este relativ frecvent diagnosticat, nefropatia ischemic este mult mai rar
i rmne deseori subdiagnosticat. Tehnicile moderne de explorare n caz de suspiciune de SAR ultrasonografia Duplex, CT spiral, rezonana magnetic nuclear (RMN) i angiografia renal selectiv asigur diagnosticul corect, morfologic i funcional,
n toate cazurile. Rezultatele acestor explorri au evideniat amploarea problemei: SAR s-ar gsi la 15-23% dintre pacienii cu boal
coronarian i la aproape 50% dintre cei cu boal aterosclerotic periferic (BAP). Stenozele bilaterale semnificative de artere
renale s-ar gsi la 57% dintre pacienii evaluai angiografic pentru BAP sau anevrisme de aort. n general, prevalena leziunilor
vasculare i severitatea SAR se asociaz cu vrsta peste 50 ani, sexul masculin, prezena bolii aterosclerotice cu determinri variate (BAP, boal coronar, boal carotidian) i nivelul creatininei serice peste 1,5 mg/dl.
Evoluia (SAR) ctre nefropatie ischemic i IR cronic este parial cunoscut, unele cazuri de IRC n HTA renovascular fiind
atribuite strict hipertensiunii. Se apreciaz c ntre 5-15% dintre cazurile de IRC sunt produse prin SAR i nefropatie ischemic,
proporia fiind chiar mai mare pentru pacienii cu IRC terminal (ESRD) tratai prin dializ.
Aspectele morfologice i funcionale n nefropatia ischemic se suprapun, n parte, cu cele descrise n SAR. Rinichiul sau ambii
rinichi afectai de ischemie tind s devin mai mici, scznd cu peste 10% din mrimea iniial. Arterele renale i ramurile lor principale, unilateral sau bilateral, au leziuni aterosclerotice n diverse grade de evoluie, cu stenoze de peste 50%; la aproape 1/2 din
pacieni lezunile sunt bilaterale i sunt fisurate sau ulcerate. De regul, leziunile stenozante arteriale renale sunt progresive, fapt
demonstrat angiografic, n studii seriate la 6-18 luni. La aprox. 15% din pacieni progresia se face rapid spre ocluzie arterial
complet, explicnd agravarea rapid a insuficienei renale.
Progresia leziunilor aterosclerotice renale se asociaz cu scderea progresiv a RFG i a funciei renale. Factorii principali
implicai n deteriorarea funcional renal sunt: 1) progresia leziunilor stenozante, care realizeaz presiuni de perfuzie sczut n
aria subperfuzat; 2) leziunile asociate relativ frecvente de nefroangioscleroz hipertensiv; 3) asocierea cu leziunile renale
ateroembolice (embolii colesterolice); 4) hipoperfuzia intermitent sau prelungit realizat prin medicaia antihipertensiv
(inclusiv ACE-I). Aa cum remarc autorii articolului din Medicina Intern, severitatea stenozei de arter renal (de regul proximal) se coreleaz slab cu nivelul funciei renale (exprimat prin clearance-ul la creatinin), iar intervenia de revascularizare

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

EDITORIALE
mbuntete relativ rar semnificativ funcia rinichiului ischemic. Aceste date sugereaz c ali factori dect
severitatea stenozei factori parenchimatoi contribuie la reducerea progresiv a funciei renale n
SAR.
Tabloul clinic al NI este variat i asociaz n grade
diferite hipertensiune arterial i insuficien renal.
Nefropatia ischemic ar trebui suspectat n cteva
situaii clinice:
1. Insuficien renal acut aprut n cursul
tratamentului unei hipertensiuni, n special cu
ACE-I;
2. Insuficien renal progresiv, la un pacient cu
hipertensiune renovascular cunoscut;
3. Insuficien renal, aparent neexplicat, la o
persoan cu determinri aterosclerotice multiple (periferice, aortice, coronare, carotidiene)
sau insuficien renal inexplicabil la o persoan vrstnic;
4. Edem pulmonar acut adesea recurent la un
pacient cu insuficien renal uoar - moderat, neexplicat prin hipertensiune, boal coronar sau valvulopatie.
Majoritatea pacienilor cu nefropatie ischemic au
insuficien renal cronic, HTA de grad variat, sediment urinar inactiv i proteinurie minim. Diagnosticul corect presupune o investigaie laborioas, centrat pe algoritmul de diagnostic al HTA renovasculare.
Orientrile terapeutice n nefropatia ischemic
iau n considerare att tratamentul HTA renovasculare,
ct i nefroprotecia, prin metode de revascularizare i
prin mijloace farmacologice. n general, revascularizarea prin angioplastie renal cu stent pe leziuni
aterosclerotice renale d rezultate mediocre pe valorile
tensionale i mici pe funcia renal. n studiul lui
Ramsey citat n articolul comentat, nsumnd 691
pacieni din 10 centre tratai prin angioplastie, la 19%
dintre pacieni HTA a disprut, la 51% HTA s-a ameliorat i a fost controlat medicamentos, iar la 30% TA
a rmas nemodificat. ntr-o metanaliz, care a comparat efectul angioplastiei cu tratamentul medicamentos,
s-a subliniat c nu exist un avantaj clar al angioplastiei fa de terapia medicamentoas asupra controlului
tensional la 6 luni post angioplastie.
Ameliorarea funciei renale dup angioplastia
arterei renale este variabil: moderat, modest sau
mic. Foarte mult depinde de selecia pacienilor. Un
beneficiu funcional s-ar obine prin revascularizarea
intervenional la pacienii cu funcie renal moderat
afectat i nivel de activare important a sistemului
renin-angiotensin, dar i la cei cu deteriorare recent i abrupt a funciei renale sau accelerarea recent a
hipertensiunii arteriale. Revascularizarea chirurgical
are un risc major la bolnavii fragili cu NI i determinri aterosclerotice, de obicei extinse, i nu aduce beneficii funcionale renale, dect n foarte puine cazuri.
10

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

Succesul relativ limitat al revascularizrii asupra


HTA i efectul minim sau nesemnificativ asupra
funciei renale n NI au ridicat ntrebarea dac tratamentul medicamentos nu reprezint o alternativ (opiune) preferat n SAR cu insuficien renal. ntrebarea este cu att mai legitim, cu ct valorile creatininei serice peste 3 mg/dl reprezint o limitare
serioas pentru administrarea de ACE-I sau blocani ai
receptorilor de Ag II (ARB), medicaie considerat de
elecie n HTA renovascular. Riscurile administrrii
de ACE-I, pentru controlul tensiunii arteriale, l reprezint instalarea insuficienei renale acute sau agravarea
brusc a insuficienei renale, mai ales cnd sunt asociate i doze mari de diuretice. O astfel de situaie sugereaz, la un pacient cu SAR, prezena unor leziuni
aterosclerotice stenozante renale bilaterale.
Dei SAR bilaterale reprezint o contraindicaie
clasic pentru administrarea de ACE-I, totui, aa
cum subliniaz autorii articolului din Medicina
Intern, unele date recente arat c deteriorarea acut
a funciei renale prin medicaie reprezint o eventualitate relativ rar sau un eveniment tranzitoriu. Ca i n
cazul insuficienei renale din bolile renale primitive
sau secundare, tratamentul cu ACE-I se nsoete de o
cretere a valorilor creatininei serice, pe termen scurt,
funcia renal stabilindu-se sau ameliorndu-se ntr-un
interval de luni. n prezent, administrarea de doze
moderate de ACE-I, n combinaie sau nu cu blocante
de calciu i monitorizarea funciei renale i a TA,
reprezint o atitudine rezonabil n HTA cu insuficien renal din nefropatia ischemic. Folosirea de
alte clase de antihipertensive (alfablocante, betablocante) este posibil n asociere cu blocante de calciu
sau ACE-I (ARB).
La pacienii la care s-a putut efectua revascularizarea (intervenional sau chirurgical), aceasta are
un rol permisiv pentru administrarea de ACE-I, n
tratamentul de monitorizare a funciei renale i a TA.
Tratamentul cu ACE-I (ARB), eventual n combinaie cu alte clase de antihipertensive reprezint numai
o parte a tratamentului pacienilor cu SAR (cu sau fr
NI). Controlul factorilor de risc cardiovascular este
esenial, cu att mai mult cu ct insuficiena renal este
un element de ateroscleroz accelerat, iar SAR este o
boal progresiv. Tratamentul dislipidemiei cu statine,
controlul diabetului zaharat, ncetarea fumatului i
adaptarea alimentaiei la gradul disfunciei renale sunt
msuri care pot ncetini deteriorarea funciei renale.
Stenoza aterosclerotic a arterei (arterelor) renale,
hipertensiunea renovascular i nefropatia ischemic
reprezint un continuu al bolii aterosclerotice, care n
multe situaii este de fapt o boal cu determinri
(asimptomatice sau simptomatice) sistemice.

REFERATE GENERALE

MARKERI NOI DE STRATIFICARE


A RISCULUI N SINDROAMELE
CORONARIENE ACUTE FR
SUPRADENIVELARE DE ST
Ruxandra Jurcu, Eduard Apetrei, Mihaela Rugin, Ciprian Jurcu1,
Valentina Usctescu, Tatiana Pucariu, Aura Slgeanu2
1Insitutul

REZUMAT
Studiile ultimilor ani au adus informaii importante fiziopatologice, epidemiologice,
prognostice i terapeutice la pacienii cu sindroame coronariene acute (SCA). Totui, prognosticul acestor pacieni rmne o problem serioas, iar mbuntirea stratificrii riscului
este asociat cu o spitalizare selectiv i un tratament optim adresat pacienilor cu risc crescut. Este important identificarea pacienilor la care la nivelul plcilor vulnerabile exist
riscul de apariie a evenimentelor trombogene care s determine apariia evenimentelor coronariene acute. n acest sens, au fost propui i validai n studii prospective o serie de markeri
asociai unui prognostic nefavorabil la aceti pacieni. Acetia pot deveni un instrument util
i neinvaziv de nelegere a cauzelor i de predicie a evoluiei sindroamelor coronariene
acute. Deoarece exist diferite tipuri de biomarkeri, fiecare dintre ei reflectnd o cale patogenic diferit n SCA, se consider logic stabilirea unei strategii multimarker n evaluarea
riscului pacienilor cu sindroame coronariene acute. De asemenea, o dat cu o mai bun stratificare a riscului este posibil i ameliorarea deciziei terapeutice i, implicit, a evoluiei
pacienilor cu SCA.

de Boli Cardiovasculare Prof.


dr. C.C. Iliescu
2Spitalul Militar Central
3Institutul Naional de Cercetare i
Dezvoltare pentru Microbiologie i
Imunologie Cantacuzino, Bucureti

Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, inflamaie, proteina C reactiv, peptid natriuretic, stratificare risc, strategie multimarker

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

11

REFERATE GENERALE

INTRODUCERE
Ultimii 20 ani au cunoscut evoluii cruciale n
nelegerea patogenezei aterosclerozei. Ipotezele patogenetice istorice au evoluat ctre concepte i paradigme complet noi, care integreaz multipli factori n
iniierea i evoluia bolii. Conform conceptelor
actuale, procesele pivot n iniierea i progresia
aterosclerozei sunt disfuncia endotelial i inflamaia1,2,3. n acest context, ateroscleroza i tromboza
se constituie n dou procese relativ interdependente,
putnd fi integrate n termenul de aterotromboz.
Prezentarea clinic a aterosclerozei coronariene
include angina pectoral stabil, ischemia silenioas,
angina instabil, infarctul miocardic, insuficiena cardiac de cauz ischemic i moartea subit. Pentru
muli ani, n cadrul acestui continuum, angina instabil
a fost considerat un sindrom intermediar ntre angina stabil i infarctul miocardic. n ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele sale fiziopatologice a
condus la o nou ncadrare a fenomenelor ischemice,
cu deplasarea accentului asupra entitii sindroamelor
coronariene acute (SCA) (Figura 1). n acest termen
sunt cuprinse angina instabil, infarctul miocardic cu,
respectiv, fr supradenivelare de ST4.
n urma editrii de ghiduri de management dedicate sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de ST, recunoaterea crescnd a diagnosticului de
angin instabil/infarct miocardic fr supradenivelare
de ST (NSTEMI) a condus la o cretere a registrelor
care nsumeaz internri n unitile coronariene a
pacienilor cu sindroame coronariene acute.
Prognosticul acestor pacieni rmne o problem
serioas, iar mbuntirea stratificrii riscului este
asociat cu o spitalizare selectiv i un tratament optim

adresat pacienilor cu risc crescut. Riscul cumulat pentru un eveniment ischemic n timpul fazei acute i a
urmtoarelor 3 luni este de aproximativ 50%, probabil
datorit timpului lung necesar stabilizrii plcii4.
Pentru o stratificare optim a riscului i un tratament patogenic ct mai eficient este n primul rnd
necesar o foarte bun cunoatere a mecanismelor care
stau la baza instabilizrii plcii aterosclerotice naintea
momentului declanrii fenomenului coronarian acut.
Astfel, evaluarea prognosticului pacienilor cu sindroame coronariene acute se va baza pe alegerea unor
markeri de risc pe baze patogenetice, ceea ce va ameliora i alegerea unor linii adecvate de tratament.
Este important identificarea pacienilor la care la
nivelul plcilor vulnerabile exist riscul de apariie a
evenimentelor trombogene (ruptura plcii, tromboza
acut i vasoconstricia). La aceti pacieni, sunt
importani i ali factori n afara caracteristicilor plcii,
cum ar fi: statusul procoagulant seric sau instabilitatea
miocardului. Astfel, Naghavi et al.5 au propus conceptul de pacient vulnerabil, ca fiind pacientul la care se
ntlnesc placa vulnerabil, sngele vulnerabil
(concentraii crescute de factori protrombotici i proinflamatori) i miocardul vulnerabil (susceptibil de a
dezvolta aritmii fatale). Aceti pacieni prezint un risc
de peste 5% la 1 an de dezvoltare a unui sindrom coronarian acut sau a unei mori subite coronariene.

STRATIFICAREA RISCULUI
PRINCIPII DE BAZ

Dup diagnosticarea sindromului coronarian acut,


urmtorul pas este acela de ncadrare ntr-o clas de
risc (n funcie de probabilitatea de progresie la infarct
miocardic sau de riscul vital), scopul final fiind acela

SCA

Spontan

Angina
instabil

IMA
fr ST

IMA
cu ST

Induse de
metode invazive
Moarte
subit

Ocluzie
coronar

IMA

Crete severitatea
Crete severitatea

Figura 1: Spectrul sindroamelor coronariene acute

12

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

Moarte
subit

EVALUAREA RISCULUI N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST


de a alege strategia terapeutic optim. O astfel de
evaluare trebuie fcut nc de la internarea pacientului, pe datele clinice, electrocardiografice i biochimice disponibile. Este ns recomandat i reevaluarea
pacienilor n mai multe etape, n funcie de datele
disponibile n momentele ulterioare.
Astfel, formele mai severe de boal coronarian se
asociaz cu vrsta naintat i sexul masculin, precum
i cu o evoluie mai defavorabil. i ali factori de risc
tradiionali, cum ar fi tabagismul, hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat se coreleaz cu o evoluie
ncrcat de evenimente cardiovasculare adverse.
Un factor important care greveaz riscul ulterior al
pacientului cu sindrom coronarian acut este reprezentat chiar de evoluia lui clinic. Astfel, repetiia manifestrilor ischemice, prezena anginei de repaus sau
durata episoadelor anginoase,prezena fenomenelor de
insuficien ventricular stng sunt toate elemente de
prognostic nefavorabil6.
La rndul su, electrocardiograma de la internare,
i apoi traseele electrocardiografice seriate sunt necesare n evaluarea complet a prognosticului. Astfel,
pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc
mai mare de evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint inversarea undei T, care la rndul lor au un risc mai mare dect cei cu ECG normal
la internare7.
Un rol foarte important, n special n urma studiilor ultimilor ani, l au markerii biochimici care reflect diverse procese fiziopatologice din cadrul sindroamelor coronariene acute \n: markerii de leziune
miocardic, markerii inflamatori, de disfuncie
endotelial sau markerii protrombotici. Este dificil de
prezentat o list exhaustiv a acestor biomarkeri, dar n
continuare vor fi trecui n revist cei mai importani
din punct de vedere patogenic i prognostic.
Ecocardiografia poate i ea aduce date prognostice
importante, innd cont c funcia ventriculului stng
este un element important de prognostic la pacienii cu
boal coronarian. Dup stabilizarea pacientului i
nainte de externare, este util efectuarea unui test de
efort, care aduce date suplimentare n evaluarea prognosticului pe termen mediu i lung. Testul de efort are
n principal o nalt valoare predictiv negativ8.
Cele mai directe informaii asupra extensiei bolii
coronariene le aduce ns coronarografia. Pacienii cu
afectare multivascular, la fel ca i cei cu stenoze multiple seriate sau stenoze ale trunchiului comun al
arterei coronare stngi au un risc crescut de apariie a
evenimentelor cardiovasculare adverse. Evaluarea
coronarografic este cu att mai important n contextul n care se preconizeaz un tratament prin revascularizare (intervenional sau chirurgical).
n urma unui bilan complet, care se efectueaz n
mai muli timpi, individualizat, dup internarea
pacienilor cu sindroame coronariene acute, Ghidul

Tabelul 1: Recomandri ESC pentru evaluarea riscului n


SCA fr supradenivelare de ST
Markeri de risc trombotic
(pentru riscul acut)

a. Durere toracic recurent


b. Subdenivelare de segment ST
c. Modificri dinamice ale segmentului ST
d. Nivel crescut de troponine cardiace
e. Tromb prezent la coronarografie

Markeri ai unor suferine


primare (riscul pe termen lung)

B1: Markeri clinici


a. Vrsta
b. Istoric de infarct miocardic,
by-pass coronarian, diabet, insuficien cardiac congestiv, hipertensiune arterial
B2: Markeri biologici
a. Disfuncie renal (creatinin
seric crescut sau clearance creatinin sczut)
b. Markeri inflamatori, creterea
CRP, fibrinogen, IL-6
B3: Markeri angiografici
a. Disfuncie de VS
b. Extensia bolii coronariene

European de Management al sindroamelor coronariene


acute fr supradenivelare de ST9 a stabilit recomandrile de evaluare a riscului prezentate n Tabelul 1.
Pe de alt parte, este din ce n ce mai utilizat pentru stratificarea riscului scorul TIMI (Thrombolysis in
Myocardial Infarction), care a rezultat din combinarea
a 7 variabile (Tabelul 2). Acest scor de risc poate prezice riscul pe termen scurt i lung11, putnd de asemenea identifica pacienii cu beneficiu optim al unui
tratament cu inhibitori de GPIIB/IIIA sau al unui tratament invaziv precoce12.
Markerii biochimici folosii ca factori de prognostic la pacienii cu sindroame coronariene acute sunt
proteine eliberate fie n urma injuriei miocitare, fie n
urma proceselor care au loc la nivelul plcii de aterom

Tabelul 2: Variabilele scorului de risc TIMI*


Vrsta >65 ani
Trei sau mai muli factori de risc pentru boala coronarian
Stenoza coronarian >50% cunoscut
Denivelare de segment ST pe electrocardiograma de prezentare
Dou sau mai multe episoade de angin n cele 24 ore anterioare
Utilizarea aspirinei n cele 7 zile anterioare
Nivel crescut al biomarkerilor cardiaci
*dup Antman et al, 2000

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

13

REFERATE GENERALE
active. Aceti markeri trebuie s ndeplineasc o serie
de caracteristici13 pentru a putea fi utilizai n stratificarea riscului:
- posibilitate de standardizare i de control al
variabilitii msurtorii
- independena fa de factorii de risc stabilii
- asociere cu endpointurile clinice n studii observaionale i trialurile clinice
- existena unor norme populaionale stabilite
- capacitatea de a ameliora puterea prognostic
peste cea a factorilor de risc tradiionali
- generalizarea rezultatelor la diverse grupuri
populaionale
- costuri acceptabile

MARKERII

DE LEZIUNE MIOCARDIC

Evoluia impresionant a paradigmelor legate de


sindroamele coronariene acute, dar mai ales evoluiile
tehnice privind msurarea markerilor cardiaci din
ultimele decade, au condus nu numai la o redefinire a
infarctului miocardic (IM) acut, dar a condus i la
extinderea rolului markerilor cardiaci n stratificarea
riscului i deciziile de tratament.
Cu numai 10 ani n urm, discuia despre biomarkerii cardiaci se limita la CK-MB, aspartat-aminotransferaza i lactat-dehidrogenaza. Aceste enzime
sunt eliberate n contextul mionecrozei, i de aceea au
fost utilizate n diagnosticul infarctului miocardic.
Standardul de aur al diagnosticului IM a fost pentru mai muli ani dozarea CK-MB, izoforma cardiospecific a CK. Totui, dozarea CK-MB nu
detecteaz toate necrozele miocardice. Acest lucru a
fost dovedit n unele situaii clinice cum ar fi bypassul aorto-coronarian pentru angina instabil, la care
biopsiile miocardice artau necroze miocardice
minore, neasociate ns cu o cretere a CK-MB seric,
sau prin biospii miocardice la pacienii care au suferit
o moarte subit cu micronecroze miocardice nensoite
de o cretere a CK-MB seric14.
Rolul CK-MB este n ultimii ani preluat de markeri biochimici cu specificitate i sensibilitate superioare pentru leziunea miocardic. Astfel, troponinele
(T, I i C) sunt subuniti ale complexului troponin
tropomiozin asociat cu filamentele subiri miocitare,
complex implicat n reglarea contraciei musculare
striate. Au fost dezvoltate teste cu anticorpi monoclonali, specifice pentru formele cardiace ale troponinelor.
Utilizarea acestor teste sensibile i rapide poate identifica micronecrozele miocardice chiar atunci cnd diagnosticul de IM fusese exclus pe baza definiiei clasice.
Consecina fireasc a acestei evoluii a constituit-o
adoptarea unei noi definiii a IM, prin consens a
Societilor European i American de Cardiologie,
n septembrie 200015, definiie care subliniaz utili14

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

tatea troponinelor cardiace ca marker preferat de


necroz miocardic n contextul simptomelor de
ischemie coronarian.
n comparaie cu CK-MB, troponinele sunt mult
mai sensibile n detectarea injuriei miocardice.
Cinetica de eliberare a troponinelor T i I este similar
ambele sunt detectabile n ser la cca. 4-12 ore dup
debutul necrozei miocardice, i ating valorile maxime
ntre 12 i 48 de ore de la debutul clinic al sindromului coronarian acut, n funcie de durata ischemiei i de
eventuala prezen a reperfuziei16. Ca urmare, recomandrile actuale includ o msurare a troponinei la
prezentarea pacientului, urmat de msurri seriate la
8-12 ore dup debutul simptomelor. Ambele forme de
troponin prezint nivele serice crescute cteva zile
dup evenimentul coronarian acut, cu observaia c
troponina I are un clearance mai rapid dect troponina
T. Pe de alt parte, datorit timpului de njumtire
relativ lung, nici unul dintre aceti doi markeri nu sunt
ideali pentru detectarea reinfarctizrii.
Ca o observaie, trebuie menionat c o protein
care este exprimat numai n viaa fetal poate fi reexprimat n ser ca rspuns la o injurie tisular, fiind astfel un marker mai puin specific. n cazul troponinelor,
TnI nu este exprimat fetal n esuturi extracardiace, n
timp ce izoforma cardiac a TnT este exprimat fetal i
n muchiul scheletic, ceea ce poate conduce la o
scdere a specificitii determinrii. n aceast situaie
intervine importana celorlali markeri de injurie miocardic i a tabloului clinic.
Msurarea concentraiei serice a troponinei este i
un instrument predictiv puternic n ceea ce privete
evoluia i stratificarea riscului pacienilor cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST.
Pn n anul 2000, la adoptarea consensului de
redefinire a IM, exista entitatea de angin instabil cu
creterea troponinei T ca o clas a anginei instabile. n
acest context, Hamm et al. au demonstrat c frecvena
evenimentelor cardiace adverse majore n timpul i
dup spitalizarea pentru angina instabil este de 15%
la pacienii cu troponina T pozitiv, fa de doar 1,9%
la pacienii cu troponina T negativ (p = 0,003)17.
Rezultatele acestui prim studiu au fost confirmate
apoi pe loturi mari de pacieni, n studii care au investigat riscul de deces sau de IM non fatal pe termen
scurt, mediu sau lung dup un episod de sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST. Astfel, trialul
FRISC (Fragmin during Instability in Coronary artery
disease) a observat o corelaie strns ntre nivelul
crescut de troponin i mortalitatea la 30 de zile i la 5
luni18, pentru ca datele publicate ulterior s confirme
aceleai rezultate dup o urmrire de pn la 4 ani.
Pentru troponina I, confirmarea a venit de la studiul
TIMI IIIB (Thrombolysis in Myocardial Infarction),
care a evideniat o cretere a mortalitii la 42 de zile
la pacienii cu angin instabil i troponin I pozitiv

EVALUAREA RISCULUI N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST


la prezentare, creterea riscului fiind proporional cu
nivelul troponinei I iniial19.
O meta-analiz publicat de Ottani et al.20 n 2000,
care a luat n calcul rezultatele a 12 trialuri publicate
pe o perioad de 8 ani a artat c o cretere a troponinelor conduce la un risc relativ de infarct miocardic sau deces la 30 de zile de 2,86 (95% CI, 2,35
-3,47; p <0,0001) la pacienii cu supradenivelare de
ST, i de 4,93 (95% CI, 3,77-6,45, p <0,0001) la
pacienii fr supradenivelare de ST. Aceast analiz a
artat astfel capacitatea troponinelor de a detecta
necroza miocardic n absena supradenivelrii de ST,
i de a alege pacienii cu risc nalt din ambele categorii.

Markerii inflamatori
Numeroase observaii fiziopatologice au condus la
formularea ipotezei privind ateroscleroza ca rspuns la
injurie21-24. Aceasta propunea denudarea epitelial
ca prim pas n ateroscleroz. Cea mai recent formulare a ipotezei nlocuiete denudarea cu disfuncia
endotelial. Dar oricare ar fi procesul de iniiere,
fiecare leziune carcateristic aterosclerotic reprezint
un anumit stadiu al unui proces inflamator arterial,
ceea ce l ndreptea pe Russel Ross s scrie n 1999
n primele rnduri ale articolului su Ateroscleroza
este o boal inflamatorie25. Acest proces complex
care se petrece la nivel vascular, pentru a transforma
placa aterosclerotic n plac vulnerabil este rspunsul la factorii de risc tradiionali care conduc ntr-un
prim timp la disfuncie endotelial. Scderea concentraiei celulare a NO, creterea eliberrii locale de radicali liberi de oxigen, creterea nivelului de LDL-oxidat
sunt civa dintre triggerii disfunciei endoteliale care
conduc la declanarea cascadei inflamatorii la acest
nivel.
Odat cu activarea celulelor endoteliale, creterea
expresiei moleculelor de adeziune de diverse tipuri
(selectine E si P, VCAM-1, ICAM-1) promoveaz
aderena monocitelor la endoteliu. La rndul su,
expresia acestor molecule de adeziune, elemente pivot
n fenomenele ce conduc la instabilitatea plcii, sunt
induse de citokine proinflamatorii cum ar fi IL-1-beta,
TNF-alfa, reactani de faz acut de tipul proteinei C
reactive, nivelul crescut de LDL-oxidat sau creterea
expresiei CD40L preluat de receptorii membranari de
tip CD4026-28. Imediat dup adeziunea la endoteliu, are
loc transmigraia monocitar, i diferenierea lor n
macrofage sub aciunea proteinei chemotactice
monocitare (MCP-1), i a factorului de stimulare a
coloniilor monocitare (M-CSF). Macrofagele care
exprim receptori membranari de tip scavanger vor
ncepe s internalizeze particule lipoproteice, fenomen
ce conduce la formarea celulelor spumoase, care la
rndul lor reprezint surse de secreie local pentru
citokinele proinflamatorii ce menin procesul activ.

Numeroase studii recente au artat c macrofagele, limfocitele T i, n mai mic msur, celulele
spumoase derivate din celule musculare netede vasculare, produc o varietate de enzime numite metaloproteinaze care degradeaz matricea extracelular (matrix
degrading neutral metaloproteinases) MMP. Acestea
sunt capabile s degradeze practic toate componenetele matriceale29. Ele reprezint o familie de proteaze nrudite structural, produse de diverse celule
mezenchimale i implicate n reglarea turn-over-ului
matriceal. MMP sunt produse sub forma unei proenzime (pro-MMP), i necesit activare extracelular
pentru a ajunge n formele catalitice active. Activarea
pro-MMP poate fi realizat in vitro de proteaze, cum ar
fi: plasmina (co-secretat de ctre macrofage), tripsina,
triptaza i chimaza mastocitare, citokine, lipide oxidate, radicali liberi de oxigen, stres mecanic, trombina
i integrine30.
Evidenele clinice legate de acest proces sunt
reprezentate de creterea nivelelor circulante ale
markerilor inflamatori n cadrul bolii vasculare
aterosclerotice, cu precdere n condiii de instabilitate
(ex. fibrinogen, proteina C reactiv, amiloid seric A31,
interleukina-632, TNF-, proteina plasmatic asociat
sarcinii PAPP-A33, moleculele de adeziune leucocitar: ICAM-1, VCAM, selectine34 s.a.). Rolurile
fiecreia dintre aceste molecule este extrem de complex n cascada de evenimente de la nivelul plcii de
aterom. Se poate lua ca exemplu PAPP-A, care este o
matrixmetaloproteinaz, ligand de zinc, iniial descris
n plasma femeilor gravide, dar i la nivelul plcilor
aterosclerotice complexe. Numeroase dovezi sprijin
rolul prognostic al PAPP-A, ca factor independent de
risc la pacienii cu angin instabil, indiferent de
nivelul altor markeri de necroz miocardic sau de
inflamaie35. Aceast teorie este sprijinit i de studii
epidemiologice care au demonstrat implicaiile prognostice ale creterii markerilor inflamatori circulani,
n corelaie cu studiile fiziopatologice descrise anterior.
Proteina C reactiv (CRP) a fost cea mai extensiv studiat dintre toi posibilii markeri inflamatori36.
Produs n ficat, ca rspuns la interleukina-6, CRP este
un reactant de faz acut care a fost iniial considerat
mai degrab un martor pasiv al inflamaiei vasculare. Modelele alternative reprezentnd posibila relaie
ntre marker i procesul subiacent (factor vs marker de
risc) sunt schematizate n Figura 2. Studiile ultimilor
ani au adus ns dovezi bogate n sprijinul ideii c CRP
joac de fapt un rol activ n aterogenez.
Astfel, CRP exercit asupra endoteliului o multitudine de efecte care favorizeaz fenotipul proinflamator i proaterogen. De exemplu, CRP scade expresia
endotelial a NO sintetazei (eNOS) i destabilizeaz
ARNm pentru eNOS, avnd astfel ca rezultat scderea
eliberrii bazale i stimulate a NO la nivel endotelial37.
Medicina Intern, volumul II, nr. 2

15

REFERATE GENERALE

Modelul factorului de risc


Factori de risc (LDLox etc.)
Ateroscreloza

B. coronarian ischemic

Marker inflamator

Modelul markerului de risc

Factori de risc

Marker inflamator

Marker inflamator

Ateroscleroza

B. coronarian ischemic

Figura 2: Modele alternative pentru rolul markerilor inflamatori n boala coronarian ischemic
(dup Pearson et al, 2003)

De asemenea, CRP stimuleaz sinteza de endotelin-1


i interleukina-6, stimuleaz sinteza moleculelor de
adeziune i a MCP-1, astfel stimulnd aderena la
endoteliu a monocitelor i diferenierea lor n
macrofage38. n ultimul an s-au menionat n literatur
i date privind rolul CRP de a facilita apoptoza
celulelor endoteliale i de a inhiba angiogeneza
(Verma et al, date nepublicate, 2003, cf 32), precum i
de a crete semnificativ expresia NF-kB, un factor
transcripional cheie n procesul de aterogenez.32
Numeroase studii epidemiologice mari efectuate
att la indivizi sntoi, ct i la pacieni cu sindroame
coronariene acute au dovedit rolul CRP ca predictor
independent puternic al evenimentelor cardiovasculare
adverse.39-46 Legtura dintre CRP i patogenia sin-

droamelor coronariene acute este studiat deja de 2


decenii47, dar un studiu de referin este cel al lui
Liuzzo et al48, n care s-a dovedit pentru prima dat c
pacienii cu angin instabil care au prezentat valori
crescute a CRP (>3 mg/l) i ale serum amiloidului A
au un risc crescut de deces, IMA i necesitate de revascularizare miocardic fa de pacienii cu CRP sczut49
(Figura 3). Investigatorii studiului TIMI au artat c
aceast cretere a riscului cardiovascular prezis de
valori ridicate ale CRP este prezent nc de la 14 zile
de la debutul SCA50. Acelai studiu a adus informaii
despre valoarea predictiv nsumat a CRP i a
troponinei, fiind practic primul studiu care se nscrie n
ideea unei strategii multimarker de predicie n sindroamele coronariene acute. n studiul CAPTURE

Figura 3: Valoarea prognostic a nivelului CRP pentru sindroamele coronariene acute


(dup Ferreiros et al, 1999)

16

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

EVALUAREA RISCULUI N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST


(Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in Unstable
Angina Refractory to standard treatment) rezultatele
au artat c, dei doar msurarea troponinei are valoare
pentru stabilirea prognosticului la 72 ore, CRP este i
el alturi de troponin un factor de prognostic independent pentru evenimentele cardiovasculare la 6
luni51. Valoarea prognostic a creterii CRP la pacienii
cu sindroame coronariene acute se menine ns pn
la civa ani de urmrire, aa cum s-a artat pe lotul din
trialul FRISC, dup o perioad de urmrire de pn la
37 luni52.
Un studiu efectuat n clinica noastr a artat o
corelaie bun ntre nivelul proteinei C reactive la
pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de ST i valorile scorului TIMI de
stratificare a riscului n angina instabil53. De asemenea, am putut dovedi utilitatea proteinei C reactive ca
marker de prognostic pe termen mediu (pn la 6 luni)
la pacienii cu sindroame coronariene acute i sindrom
metabolic, la care nsumarea celor dou elemente
(CRP crescut i criterii definitorii pentru sindromul
metabolic) conduce la o cretere a riscului relativ la
3,15 (interval de confiden 2,11-5,89, p <0,001), fa
de RR = 1,5 n prezena doar a sindromului metabolic
sau RR = 2,06 n prezena numai a CRP crescute54.
Echipa Monaco et al55 a comparat implicaia
markerilor inflamatori la pacienii cu angin instabil
versus pacienii cu arteriopatie periferic, depistnd o
asociere a markerilor inflamatori cu persistena instabilitii simptomatologiei coronariene, dar nu cu
extensia anatomic a afectrii vasculare.
Rmne ntrebarea dac proteina C reactiv a
adunat suficiente dovezi pentru a fi introdus n practica de stratificare a riscului n ghidurile de management n sindroamele coronariene acute. Un rspuns
important la aceasta ntrebare a venit n anul 2003, prin
publicarea unei declaraii tiinifice de ctre American
Heart Association i Center for Diseases Control and
Prevention13. Astfel, declaraia subliniaz c, dintre
markerii inflamatori, dovezile actuale sprijin introducerea n practica clinic doar a CRP, i anume a
testrii de tip high sensitivity (hs - CRP), exprimat n
mg/l. Practic, implicaia prognostic a msurrii CRP
este sintetizat de Figura 456.
Declaraia AHA/CDC susine utilizarea testrii hs CRP n sindroamele coronariene acute sau dup interveniile percutane coronariene, att pentru stratificarea
riscului pacienilor, ct i pentru stabilirea interveniilor
optime de prevenie secundar. Totui, se precizeaz
c rolul CRP n acest domeniu rmne limitat,
deoarece terapiile de prevenie secundar a evenimentelor cardiovasculare este clar stabilit, i utilizarea lor este puin modificat de utilizarea a noi markeri
de risc. n orice caz, n acest Scientific Statement, recomandarea de determinare a hs - CRP la pacienii cu SCA
este de clasa II a, cu nivel de eviden B.

hs - CRP
(mg/L)

Interpretarea rezultatelor
Excluderea altor procese
inflamatorii
Repetarea testului dup
2-4 sptmni

10
Risc nalt
3
Risc intermediar
1
Risc sczut
Figura 4: Interpretarea valorilor testului
hs-CRP. Corelaii cu riscul cardiovascular.
(dup Yeh i Willerson, 2003)

Complexul de semnalizare CD40/CD40L a fost


iniial identificat la nivelul limfocitelor T i B i de
atunci multiple dovezi au implicat sistemul CD40/
CD40L n procesele inflamatorii cronice severe, inclusiv ateroscleroza.57,58 Astfel, CD40 reprezint o protein membranar de 50 kDa, membr a familiei de
receptori membranari pentru TNF, iar CD40L este o
protein de 39 kDa din familia TNF. Ambele proteine
sunt coexprimate de ctre toate celulele implicate n
ateroscleroz, cum ar fi limfocitele T activate,
macrofagele, celulele endoteliale, celulele musculare
netede. Prin studii imunohistochimice, prezena diadei
de semnalizare CD40/CD40L a fost evideniat n plcile aterosclerotice att de tip fatty streak, ct i n
stadiile avansate, precum i n plcile cu caractere de
vulnerabilitate.59,60 Din studii recente rezult c unul
dintre triggerii principali ai expresiei complexului
CD40/CD40L este reprezentat de ctre LDL oxidat. La
nivelul celulelor endoteliale, semnalizarea CD40 stimuleaz producia de radicali liberi de oxigen i astfel,
antagonizeaz sinteza endotelial de NO, promovnd
astfel disfuncia endotelial61. Att la nivelul celulelor
endoteliale, ct i al celulelor musculare netede vasculare, stimularea CD40 induce expresia moleculelor de
adeziune de tipul selectinelor, ICAM-1 sau VCAM-1,
stimulnd astfel, dup cum s-a descris anterior,
recrutarea monocitelor i diferenierea macrofagelor la
nivelul plcii aterosclerotice62. Legarea CD40L la
receptorul CD40 are, pe lng toate aceste efecte complexe, i rolul de stimula sinteza de ctre celulele din
placa de aterom a matrixmetaloproteinazelor (clasele
1, 8 i 13) care provoac degradarea acoperiului
fibros al plcii, precum i creterea expresiei factorului
Medicina Intern, volumul II, nr. 2

17

REFERATE GENERALE

Figura 5: Curba Kaplan Mayer a deceselor i IM nonfatal n funcie de nivelul CD40L bazal. Se
consider nivel crescut CD40L >5 mcg/l i nivel sczut CD40L <5 mcg/ (dup Heeschen et al, 2003)

tisular de ctre celulele endoteliale i celulele musculare netede, crescnd astfel potenialul trombogen al
plcii de aterom63. Este foarte interesant de menionat
c sCD40L conine o secven KGD, cunoscut ca
fiind un locus specific de legare a integrinei plachetare
GPIIb/IIIa. Astfel, exist studii care demonstreaz c
CD40L este un ligand GPIIb/IIIa i un agonist plachetar necesar pentru stabilitatea trombilor arteriali64.
Importana acestei observaii const, evident, n implicaiile sale terapeutice pentru utilizarea inhibitorilor de
GPIIb/IIIa.
Importana prognostic a determinrii serice a
activitii acestui complex de semnalizare se bazeaz
pe evidenierea existenei unei forme circulante,
numit sCD40L (fraciune solubil a CD40L), derivat
primar din trombocitele activate, cu activitate biologic prezent. Astfel, studiul lui Heeschen et al publicat
n 2003 a artat c sCD40L este un marker biochimic
important la pacienii cu sidroame coronariene acute,
i c nivele crescute ale acestei proteine circumscriu
un subgrup de pacieni cu risc nalt de evenimente cardiovasculare adverse65. n studiul citat, care a inclus
aproape 2000 de pacieni, sCD40L s-a dovedit un
marker prognostic puternic i independent de valoarea
troponinei, a CRP, TNF alfa i sICAM-1 (Figura 5). n
acelai studiu, pe un model Cox de regresie multivariat, troponina T, CRP i sCD40L au oferit informaii
prognostice independente i incrementale, o nou
dovad a utilitii unui model de risc care s includ
mai muli markeri de risc.
Importana acestui substudiu din CAPTURE const de asemenea i n informaiile aduse despre valoarea terapeutic a abciximabului, indicnd ca posibil
cale de aciune a acestuia blocarea legrii sCD40L la
18

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

receptorii si membranari de la nivelul plcii aterosclerotice. Astfel, dac nivelul troponinelor la aceti
pacieni reflect capacitatea i tendina trombului coronarian de a emboliza cu formarea de micronecroze,
sCD40L crescut n sindroamele coronariene acute pare
s reflecte activitatea inflamatorie protrombotic a
plcii vulnerabile cu recrutare i activare plachetar
consecutiv.

Markerii de stres hemodinamic


BNP (brain natriuretic peptide) este un neurohormon peptidic alctuit din 32 de aminoacizi, sintetizat
la nivelul miocardului ventricular i eliberat n circulaie ca rspuns la dilatarea ventricular i la
suprancrcarea de presiune a cordului66. Aciunile
acestui neurohormon constau n natriurez, vasodilataie, inhibiie a axului renin-angiotensin-aldosteron i a activitii simpatice. Este un fapt cunoscut
c BNP are valori crescute n insuficiena cardiac, i
msurarea sa a fost deja introdus n ghidul de management al insuficienei cardiace ca metod diagnostic. BNP este produs ca un prohormon, care este apoi
clivat la captul N-terminal pentru a produce BNP i
peptidul N-terminal proBNP (NT-proBNP). Att BNP,
ct i NT-proBNP sunt utile n diagnosticul insuficienei cardiace i se coreleaz cu statusul funcional la
pacienii cu disfuncie ventricular.
Dup descrierea impactului creterii BNP la
pacienii cu insuficient cardiac, mai multe studii s-au
focalizat asupra implicaiilor clinice ale activrii neurohormonale n sindroamele coronariene acute.
ncepnd cu infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST, s-a observat c nivelul seric al BNP crete
rapid n primele 24 ore dup infarct, pentru ca apoi s
aib tendina la stabilizare67. Pacienii cu infarcte mari

EVALUAREA RISCULUI N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST

Figura 6: Corelaia creterii BNP cu evenimentele cardiovasculare adverse n ntreg spectrul


sindroamelor coronariene acute (dup de Lemos et al, 2001)

pot prezenta un al doilea vrf al concentraiei de BNP


n a 5-a zi dup IMA, reflectnd probabil procesul de
remodelare care are loc68. Mai recent, aplicaia ca
marker de prognostic a BNP a fost extins i la sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de
ST. Astfel, un substudiu ce a inclus 2525 pacieni din
trialul OPUS-TIMI16 (Orbofiban in Patients with
Unstable coronary Syndromes) a msurat nivelul BNP
n medie la 40 de ore dup sindromul coronarian
acut69. Rata de deces i insuficiena cardiac la 10 luni
dup primul episod de SCA fr supradenivelare de ST
a fost crescut proporional cu nivelul BNP. Aceasta
asociere a fost observat pe ntreg spectrul de sindroame coronariene acute Figura 6.
n urma efecturii de analize multivariate, s-a artat c asocierea BNP cu mortalitatea este independent de vrst, funcie renal, insuficien cardiac, subdenivelarea ST, troponina I i nivelul de CRP. Aceleai
observaii s-au fcut i n legtura cu NT-proBNP,70
ale crui valori msurate la internare se coreleaz puternic cu mortalitatea pe termen lung n mod independent fa de aceiai factori. O observaie interesant a fost adus de studiul lui Omland et al71, care a avut
meritul de a efectua ecocardiografii de rutin la toi
pacienii cu SCA la care s-a determinat NT-proBNP.
Astfel, acest studiu rspunde problemei legate de
asocierea BNP cu mortalitatea n SCA prin intermediul
disfunciei ventriculare. Studiul a artat c valoarea
prognostic a NT-proBNP n SCA-NSTE este independent de clasa Killip sau de fracia de ejecie a ventriculului stng la intrarea n studiu a pacienilor.

Spre deosebire de troponine sau de CK-MB, BNP


este un hormon de contrareglare care joac un rol activ
n rspunsul cordului la injuria ischemic. El crete i
n absena necrozei miocardice, reflectnd mrimea i
severitatea injuriei ischemice. Astfel, ntr-un model
animal de infarct miocardic, marcarea cu antiser antiBNP a fost mai intens n miocitele supravieuitoare i
la periferia zonei de necroz miocardic72. S-a observat, de asemenea, c nivelul BNP este crescut tranzitor
i dup angioplastia coronarian percutan necomplicat, la care nu au avut loc modificri ale presiunii
telediastolice n ventriculul stng73. n plus, exist i
date privind creterea rapid i tranzitorie a BNP dup
efort la pacienii cu boal coronarian, proporional cu
teritoriul ischemic74. Toate aceste observaii sugereaz
c ischemia tranzitorie conduce la o cretere a stresului parietal i induce sinteza de BNP i eliberarea sa
proporional cu mrimea ischemiei.
Dou studii foarte recente aduc date suplimentare
privind utilitatea testrii BNP la pacienii cu sindroame
coronariene acute, sau, mai generic, n evaluarea la
prezentarea pacienilor cu durere toracic acut. Astfel,
Bassan et al75 a artat c o valoare a BNP >100 pg/ml
a fost prezent la 70% dintre pacienii cu durere toracic fr supradenivelare de ST care au dezvoltat apoi
infarct miocardic. Dei are sensibilitate i specificitate
modeste pentru diagnosticul de infarct miocardic,
testarea BNP poate orienta diagnosticul ctre originea
cardiac a durerii, putnd i prezice riscul de mortalitate cardiovascular la aceast categorie de pacieni.
De asemenea, Schnabel et al76 raporteaz date privind
valoarea prognostic a N-BNP i proteinei C reactive
la pacienii cu angin stabil i instabil inclusi n
studiul AtheroGene. La aceti pacieni, cu boal coroMedicina Intern, volumul II, nr. 2

19

REFERATE GENERALE

Figura 7: Riscul relativ de deces la 30 de zile n studiile OPUS-TIMI 16 i TACTICS-TIMI 18 n


funcie de numrul de biomarkeri crescui
narian stabil sau instabil, nivelul seric crescut al Nterminal BNP s-a asociaat cu o cretere a riscului de
mortalitate cardiovascular.
Rmne ntrebarea dac este suficient dovedit
necesitatea unei msurri de rutin a BNP la pacienii
cu sindroame coronariene acute. Reamintind criteriile
enunate iniial n ceea ce privete caracteristicile unui
marker pentru ca el s fie util clinic, observm c BNP
ndeplinete mare parte dintre ele. Rmne ns, de
studiat care sunt valorile limit optime pentru interpretare clinic, precum i care sunt implicaiile terapeutice la subgrupul de pacieni cu sindroame coronariene acute i cretere a BNP seric.

STRATEGIA MULTIMARKER ESTE ACEASTA


SOLUIA N STRATIFICAREA RISCULUI ?
Dup cum s-a prezentat anterior, fiecare dintre
aceti 3 markeri de prognostic n sindroamele coronariene acute troponina, CRP i BNP ofer informaii
prognostice semnificative la pacienii cu sindroame
coronariene acute fr supradenivelare de ST. Studii
recente se concentreaz pe gsirea unei strategii care
s mbine utilitatea acestor parametri. Astfel, James et
al77 au artat ntr-un substudiu al trialului GUSTO c o
combinaie a NT-proBNP cu clearance-ul la creatinin,
nivelul seric de troponina T i CRP conduce la o mai
bun stratificare a riscului n SCA dect fiecare dintre
ele separat. Sabatine et al78 au verificat i ei valoarea
acestei strategii la pacienii din trialurile OPUS-TIMI
16 i TACTICS-TIMI 18, dovedind nc o dat c
msurarea simultan a troponinei, CRP i BNP n sindroamele coronariene acute aduc informaii prognostice importante care se nsumeaz (Figura 7). Astfel,
folosind o strategie multimarker simplu de efectuat
nc de la internarea pacienilor, prin care pacienii pot
fi clasificai pe baza numrului de biomarkeri crescui,
20

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

clinicienii pot stratifica riscul de apariie a evenimentelor cardiovasculare adverse att pe termen scurt,
ct i lung. Ali biomarkeri, cum ar fi sCD40L, metaloproteinazele, mieloperoxidazele, markerii de coagulare sau de disfuncie endotelial, ar putea fi adugai
biomarkerilor existeni n aceast paradigm dac se
arat c aduc informaii suplimentare independente.
Aceast abordare a stratificrii riscului va fi cu siguran perfecionat de strategii de genomic i proteomic pentru descoperirea a noi markeri de risc.
Trebuie ns amintite i limitele acestei strategii.
n primul rnd nu trebuie uitat c riscul relativ conferit
de fiecare biomarker difer, de asemenea tipul de
eveniment advers cu care se asociaz. De exemplu,
pentru BNP sau NT-proBNP exist dovezi solide care
le asociaz cu mortalitatea, dar mai puin cu recurena
evenimentelor ischemice. n al doilea rnd, valoarea
practic esenial a markerilor n aceast strategie const n importana lor n luarea unei decizii terapeutice.
Nu exist suficiente date n acest sens pentru a lega cu
precizie fiecare dintre aceti markeri de un anumit tip
de tratament, cu excepia troponinelor79.

CONCLUZII
Aplicaia clinic a biomarkerilor cardiaci n SCA
nu mai este doar una de stabilire sau respingere a diagnosticului de necroz miocardic. Ca o urmare a studiilor ultimilor ani, nelegerea noastr asupra markerilor
cardiaci i-a transformat ntr-un instrument util i neinvaziv de inelegere a cauzelor i de predicie a
evoluiei sindroamelor coronariene acute. Deoarece
exist diferite tipuri de biomarkeri, fiecare dintre ei
reflectnd o cale patogenic diferit n SCA, se consider logic stabilirea unei strategii multimarker n
evaluarea riscului pacienilor cu sindroame coronariene acute, precum i n ameliorarea deciziilor terapeutice la aceti pacieni.

EVALUAREA RISCULUI N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST


Bibliografie
1 Fuster V, Fayad ZA, Badimon JJ, Acute
coronary syndromes: biology. Lancet
1999; 353 Suppl 2: SII5-9
2 Ross R, Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340:
115-126
3 Corti R, Fuster V, Badimon JJ,
Pathogenetic concepts of acute coronary
syndromes. J Am Coll Card 2003; 41(4):
7S-14S
4 Theroux P, Willerson JT, Armstrong PW,
Progress in the Treatment of Acute
Coronary Syndromes. A 50-Year Perspective (1950-2000), Circulation 2000;
102:IV2-IV13
5 Naghavi M, Libby P, Falk E et al, From
Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient.
A Call for New Definitions and Risk
Assessment Strategies, Circulation 2003;
108:1664-1672
6 Campbell RWF, Turpie AGG, Masei A et
al, Management strategies for a better
outcome in unstablecoronary disease.
Clin Cardiol 1998; 21:314-322
7 Diderholm E, Andren B, Frostfeldt G et
al, The Fast Revascularization during
Instability in Coronary artery disease. ST
depression in ECG at entry indicates
severe coronary lesions and large benefits of an early invazive treatment strategy in unstable coronary artery disease.
The FRISC II ECG substudy. Eur Heart J
2002; 23:41-49
8 Wilcox I, Freedman SB, Allman KC et
al, Prognostic significance of a predischarge exercise test in risk stratification
after unstableangina pectoris. J Am Coll
Cardiol 1991; 18:677-683
9 Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et
al, Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation
Recommendations of the Task Force of
the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2002; 23:1809-1840
10 Antman EM, Cohen M, Bernink PJ et al,
The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for
prognostication and therapeutic decision
making, JAMA 2000; 284:835-842
11 Samaha FF, Kimmel SE, Kizer JR, Goyal
A, Wade M, Boden WE. Usefulness of
the TIMI risk score in predicting both
short and long term outcomes in the
Veterans Affairs Non-Q Wave Myocardial Infarction Strategies In-Hospital
(VANQWISH) trial. Am J Cardiol, 2000;
90:922-926
12 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos
LA et al, Comparison of early invasive
and conservative strategies in patients
wih unstable coronary syndromes treated
with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
tirofiban, N Engl J Med 2001; 344:18791887
13 Pearson TA, Mensah GA, Wayne
Alexander R et al. Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease.
Application to Clinical Practice and
Public Health Practice. A statement for

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Healthcare professionals from the


Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107:499-511
Gotlieb AI, Freeman MR, Salerno TA,
Lichtenstein SV, Armstrong PW.
Ultrastructural studies of unstable angina
in living men. Mod Pathol 1991; 4:75-80
The Joint European Society/American
College of Cardiology Committee.
Myocardial Infarction redefined: a consensus document of the Joint European
Society/American College of Cardiology
Committee for the redefinition of
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2000; 36:959-969
Newby KL, Goldmann BU, Ohman EM.
Troponin: an important pronostic marker
and risk stratification tool in non-ST elevation acute coronary syndromes. J Am
Coll Cardiol 2003; 41:31S-36S
Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W et al.
The prognostic value of troponin T in
unstable angina. N Engl J Med 1992;
327:146-150
Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the
FRISC Stduy Group. Relation between
troponin T and the risk of subsequent
cardiac events in unstable coronary
artery disease. Circulation 1996; 93:
1651-1657
Antman EM, Tansijevic MJ, Thompson
B et al. Cardiac specific troponin I levels
to predict the risk of mortality in patients
with acute coronary syndromes. N Engl J
Med 1996; 335:1342-1349
Ottani F, Galani M, Nicolini FA et al.
Elevated cardiac troponin levels predict
the risk of adverse outcome in patients
with acute coronary syndromes. Am
Heart J 2000; 140:917-927
Ross R,Glomset JA, Atherosclerosis and
the arterial smooth muscle cell: proliferation of the smooth muscle is a key event
in the genesis of the lesions of atherosclerosis, Science 1973, 180:1332-9
Ross R, Glomset JA, The pathogenesis of
atherosclerosis, N Engl J Med 1976,
295:369-77, 420-5
Ross R, The pathogenesis of atherosclerosis: an update, N Engl J Med 1986,
314:488-500
Ross R, The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s, Nature
1993, 362:801-9
Ross R, Atherosclerosis an inflammatory disease, N Engl J Med 1999,
340:115-26
Chen M, Masaki T, Sawamura T. LOX-1,
the receptor for oxidized low-density
lipoprotein identified from endothelial
cells: implications in endothelial dysfunction and atherosclerosis. Pharmacol
Ther. 2002; 95: 89-100
Kaplanski G, Martin V, Fabrigoule M, et
al. Thrombin-activated human endothelial cells support monocyte adhesion in
vitro following expressionof intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1; CD54)
and vascular cell adhesion molecule-1
(VCAM-1; CD106). Blood. 1998;
92:1259-1267

28 Schonbeck U, Lippy P. CD40 signaling


and plaque instability. Circ Res.
2001;89:1092-1103
29 Galis ZS, Sukhova GK, Lark MV, Libby
P, Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading
activity in vulnerable regions of human
atherosclerotic plaques, J Clin Invest
1994, 94:2493-2503
30 Nagase H, Acivation mechanisms of
matrix metalloproteinases, Biol Chem
1997, 378:151-160
31 Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR et
al, The prognostic value of C-reactive
protein and serum amyloid A protein in
severe unstable angina, N Engl J Med
1994, 331:417-424
32 Ikeda U, Ito T, Shimada K, Interleukin-6
and acute coronary syndrome, Clin
Cardiol 2001, 24:701-4
33 Bayes-Genis A, Conover CA, Overgaard
MT et al, Pregnancy associated plasma
protein A as a marker of acute coronary
syndromes, N Engl J Med 2001,
345:1022-9
34 Hwang SJ, Ballantyne CM, Sharrett AR
et al, Circulating adhesion molecules
VCAM-1, ICAM-1 and E-selectin in
carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the
Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) study, Circulation 1997;
96:4219-25
35 Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW et
al,
Pregnancy-Associated
Plasma
Protein-A Levels in Patients With Acute
Coronary Syndromes. Comparison With
Markers of Systemic Inflammation,
Platelet Activation, and Myocardial
Necrosis, J Am Col Cardiol 2005;
45:229-237
36 Szmitko PE, Wang CH, Weisel RD et al,
New Markers of Inflammation and
Endothelial Cell Activation. Circulation
2003; 108: 1917-1923
37 Verma S, Wang CH, Li SH, et al. A selffulfilling prophecy: C-reactive protein
attenuates nitric oxide production and
inhibits angiogenesis. Circulation
2002;106:913-919.
38 Verma S, Li SH, Badiwala MV, et al.
Endothelin antagonism and interleukin-6
inhibition attenuate the proatherogenic
effects of C-reactive protein. Circulation.
2002;105:1890-1896
39 Blake GJ, Ridker PM, C-reactive protein
and other inflammatory risk markers in
acute coronary syndromes. J Am Coll
Cardiol 2003; 41:37S-42S
40 Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M,
Hennekens CH. Prospective study of Creactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently
healthy women. Circulation 1998;98:
731-3.
41 Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ,
Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation,
aspirin, and the risk of cardiovascular
disease in apparently healthy men. N
Engl J Med 1997;336:973-9

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

21

REFERATE GENERALE
42 Tracy RP, Lemaitre RN, Psaty BM, et al.
Relationship of C-reactive protein to risk
of cardiovascular disease in the elderly.
Results from the Cardiovascular Health
Study and the Rural Health Promotion
Project. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1997;17:1121-7
43 Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE,
Rifai N. C-reactive protein and other
markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women.
N Engl J Med 2000;342:836-43
44 Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, et al.
Measurement of C-reactive protein for
the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary
events. N Engl J Med 2001;344:1959-65.
45 Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel
risk factors for systemic atherosclerosis:
a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a),
and standard cholesterol screening as
predictors of peripheral arterial disease.
JAMA 2001;285:2481-5
46 Danesh J, Whincup P, Walker M, et al.
Low grade inflammation and coronary
heart disease: prospective study and
updated meta-analyses. BMJ 2000;
321:199-204
47 De Beer FC, Hind CR, Fox KM et al.
Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial
ischemia and infarction. Br Heart J 1982;
47:239-243
48 Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR et
al. The prognostic value of C-reactive
protein and serum amyloid A protein in
severe unstable angina. N Engl J Med
1994;331:417-424
49 Ferreiros ER, Boissonnet CP, Pizarro R
et al. Independent prognostic value of
elevated C-reactive protein in unstable
angina. Circulation. 1999;100(19):195863
50 Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al.
C-reactive protein is a potent predictor of
mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary
syndromes: a TIMI 11A substudy.
Thrombolysis In Myocardial Infarction. J
Am Coll Cardiol 1998;31: 1460-5.
51 Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J,
Simoons ML. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients
with unstable angina: a comparative
analysis. CAPTURE Investigators.
Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in
Unstable angina REfractory to standard
treatment trial. J Am Coll Cardiol 2000;
35:1535-42.
52 Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P,
Wallentin L. Markers of myocardial
damage and inflammation in relation to
long-term mortality in unstable coronary
artery disease. FRISC Study Group.
Fragmin during Instability in Coronary
Artery Disease. N Engl J Med 2000;
343:1139-47
53 Jurcut R, Gavrila A, Rugina M, Puscariu
T, Uscatescu V, Mihaila M, Apetrei E,
Inflammation and endothelial dysfunction - correlations with with TIMI risk

22

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

score in unstable angina patients,


European Congress of Cardiology,
Vienna, 2003
Jurcut R, Apetrei E, Gavrila A, Rugina
M, Uscatescu V, Serban I, Mihaila M,
Ginghina C, Linking the proinflammatory status to the dysmetabolic syndrome in
patients with acute coronary syndromes,
XIIIes Journees Europeennes de la
Societe Francaise de Cardiologie, Paris,
2003
Monaco C, Rossi E, Milazzo D et al,
Persistent Systemic, Inflammation in
Unstable Angina Is Largely Unrelated to
the Atherothrombotic Burden, J Am Coll
Cardiol 2005; 45:238-43
Yeh ETH, Willerson JT. Coming of Age
of C-Reactive Protein. Using Inflammation Markers in Cardiology. Circulation,
2003; 107:370-375
Schonbeck U, Lippy P. CD40 signaling
and plaque instability. Circ Res. 2001;
89:1092-1103
Phipps RP. Atherosclerosis: the emerging
role of inflammation and the CD40CD40 ligand system. Proc Natl Acad Sci
U S A. 2000; 97: 6930-6932.
Mach F, Schonbeck U, Sukhova GK, et
al. Functional CD40 ligand is expressed
on human vascular endothelial cells,
smooth muscle cells, and macrophages:
implications for CD40-CD40 ligand signaling in atherosclerosis. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1997;94:1931-1936.
Bruemmer D, Riggers U, Holzmeister J,
et al. Expression of CD40 in vascular
smooth muscle cells and macrophages is
associated with early development of
human atherosclerotic lesions. Am J
Cardiol. 2001;87: 21-27
Urbich C, Dernbach E, Aicher A, et al.
CD40 ligand inhibits endothelial cell
migration by increasing production of
endothelial reactive oxygen species.
Circulation. 2002;106:981-986.
Henn V, Slupsky JR, Grafe M, et al.
CD40 ligand on activated platelets triggers an inflammatory reaction of endothelial cells. Nature. 1998; 391: 591-594
Schonbeck U, Mach F, Sukhova GK, et
al. CD40 ligation induces tissue factor
expression in human vascular smooth
muscle cells. Am J Pathol. 2000;156:7-14
Andre P, Prasad KS, Denis CV, et al.
CD40L stabilizes arterial thrombi by a
beta3 integrin-dependent mechanism.
Nat Med 2002;8:247-252
Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, et
al. Soluble CD40 ligand in acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2003;348:1104-1111
de Lemos JA, Morrow DA. Brain
Natriuretic Peptide Measurement in
Acute Coronary Syndromes. Ready for
Clinical Application? Circulation 2002;
106:2868-2871
Morita E, Yasue H, Yoshimura M, et al.
Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute
myocardial infarction. Circulation. 1993;
88: 82-91

68 Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG,


et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new
neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1998; 97:
1921-1929
69 de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH,
et al. The prognostic value of B-type
natriuretic peptide in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med.
2001; 345: 1014-1021
70 Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, et al.
N-terminal pro brain natriuretic peptide
on admission for early risk stratification
of patients with chest pain and no STsegment elevation. J Am Coll Cardiol.
2002; 40: 437-445
71 Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and
long-term mortality in acute coronary
syndromes. Circulation. 2002; 106:
2913-2918
72 Hama N, Itoh H, Shirakami G et al,
Rapid ventricular induction of brain
natriuretic gene expression in experimental acute myocardical infarction.
Circulation 1995; 92:1558-1564
73 Tateishi J, Masutani M, Ohyanagi M, et
al. Transient increase in plasma brain (Btype) natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Clin Cardiol. 2000; 23: 776-780
74 Marumoto K, Hamada M, Hiwada K.
Increased secretion of atrial and brain
natriuretic peptides during acute myocardial ischaemia induced by dynamic exercise in patients with angina pectoris. Clin
Sci (Colch). 1995; 88: 551-556
75 Bassan R, Potsch A, Maisel A et al, Btypenatriuretic peptide: a novel early
blood marker of acute myocardic infarction in patients with chest pain and no
ST-segment elevation. Eur Heart J 2005;
26:234-240
76 Schnabel R, Rupprecht HJ, Lackner KJ
et al, Analysis of N-terminal pro-brain
natriuretic peptide and C-reactive protein
for risk stratification in stable and unstable coronary artery disease: results from
the AtheroGene study. Eur Heart J 2005;
26:241-249
77 James SK, Lindahl B, Siegbahn A et al.
N-Terminal Pro-Brain Natriuretic
Peptide and Other Risk Markers for the
Separate Prediction of Mortality and
Subsequent Myocardial Infarction in
Patients With Unstable Coronary Artery
Disease: A Global Utilization of
Strategies To Open occluded arteries
(GUSTO)-IV
Substudy.
Circulation 2003; 108(3): 275-281
78 Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA
et al, Multimarker approach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes. Simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein
and
B-type
natriuretic
peptide.
Circulation 2002; 105:1760
79 Morrow DA. Troponins in patients with
acute coronary syndromes: biologic,
diagnostic and therapeutic implications.
Cardiovasc Tox 2001

REFERATE GENERALE

STENOZA ATEROSCLEROTIC A
ARTERELOR RENALE (NEFROPATIA
ISCHEMIC): DILEME CLINICE I
TERAPEUTICE
Paul Gusbeth-Tatomir1, Nicoleta Genoveva Mardare1, Adrian Covic2

1Universitatea

REZUMAT
Stenoza de arter renal (SAR) aterosclerotic reprezint o cauz frecvent de hipertensiune arterial (HTA) secundar i de insuficien renal cronic (IRC), datorit nefropatiei
ischemice consecutive. Un numr semnificativ de pacieni cu SAR evolueaz spre uremie
cronic i necesit iniierea terapiei dialitice. Autorii trec n revist principalele date acumulate n literatur privind tratamentul optim al SAR, insistnd asupra dilemelor terapeutice
(conservator - medicamentos versus revascularizaie) care au animat lumea cardiologilor i
pe cea a nefrologilor n ultimii ani. Prezena SAR aterosclerotice se asociaz cu o morbimortalitate cardiovascular impresionant. Interveniile de revascularizare prin angioplastie
determin n grad variabil, n general redus, ameliorarea funciei renale i n puine cazuri
vindecarea HTA. Dilatarea SAR prin angioplastie reduce necesarul de antihipertensive i mai
ales, exercit un rol permisiv asupra administrrii de inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), o clas de medicamente esenial la pacienii cu SAR. De altfel, contrar la ceea ce se considera n trecut, IECA nu sunt contraindicai n SAR, iar administrarea
lor poate sugera diagnosticul de stenoz de arter renal. Impactul pe termen lung al angioplastiei asupra funciei renale este neclar. Revascularizarea chirurgical prezint un rol foarte
limitat n SAR aterosclerotic.

de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
2Clinica de Nefrologie, Spitalul Clinic
Dr. C. I. Parhon
Adresa pentru coresponden:
Prof. Dr. Adrian Covic,
Director Centru de Dializ i Transplant
Renal, Spitalul Clinic Dr. C. I. Parhon
Bulevard Carol I, nr 50, Iai, 700503,
Romnia
Fax: 0232/211752
E-mail: acovic@xnet.ro

Cuvinte cheie: ateroscleroz renal, nefropatie ischemic, angiografie, angioplastie

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

25

REFERATE GENERALE

INTRODUCERE
Puine entiti clinice au provocat att de frecvente
controverse ndeosebi ntre cardiologi i nefrologi,
precum tratamentul optimal al stenozei aterosclerotice
de arter renal (SAR), ndeosebi n prezena
nefropatiei ischemice, un concept clinic care nc nu
s-a impus definitiv n contiina internitilor1. Dei este
recunoscut de mult vreme c SAR poate iniia sau
accelera hipertensiunea arterial (HTA), faptul c
boala renal arterial aterosclerotic este o cauz semnificativ de insuficien renal cronic a devenit evident doar n anii 80.
Stenoza de arter renal de etiologie aterosclerotic reprezint cea mai frecvent afeciune a arterelor
renale, fiind asociat cu 2 sindroame clinice majore:
a) boala ischemic renal i b) hipertensiunea arterial
secundar reno-vascular. Stenoza de arter renal,
boala ischemic renal i hipertensiunea arterial se
combin n proporii variabile; prezena HTA nu
reprezint o constant n cazul stenozei de arter
renal, iar funcia renal poate fi pstrat (pentru un
timp), n ciuda ngustrii anatomice semnificative a
arterelor renale2. Cuantificarea exact a funciei renale
i evaluarea complex a HTA sunt eseniale la acest tip
de pacieni, deorece prezena concomitent a HTA i a
ischemiei renale i plaseaz n categoria de mare risc
cardiovascular3.

EPIDEMIOLOGIA STENOZEI
DE ARTER RENAL

Boala aterosclerotic a arterelor renale reprezint


o afeciune diagnosticat cu o frecven sporit n
ultimii ani. Epidemiologia SAR este puternic influenat de vrst, dar i de prezena unor factori de risc
binecunoscui pentru ateroscleroz: fumatul, hipertensiunea arterial, dislipidemiile i diabetul zaharat.
Creterea speranei de via n rile dezvoltate, dar i
mbuntirea managementului complicaiilor majore
(coronariene, cerebrovasculare) ale bolii aterosclerotice (prin care pacienii decedau naintea dezvoltrii
unei stenoze de arter renal clinic semnificativ),
explic, n parte, prevalena n cretere a SAR. Pe de
alt parte, extinderea unor proceduri diagnostice moderne, precum angiografia (efectuat deseori pentru
alte afeciuni, precum cardiopatia ischemic sau boala
arterelor periferice), explic diagnosticul mai frecvent
al SAR. Astfel, SAR coexist la 15-23% dintre
pacienii cu boal coronarian, 28-38% dintre cei cu
boal aterosclerotic aorto-iliac i la 45-59% dintre
cei cu boal periferic aterosclerotic4. Cu ct numrul
pacienilor ntr-un studiu este mai mic, cu att
prevalena concomitent a diverselor boli de etiologie
aterosclerotic este mai mare.
n cel mai mare studiu angiografic efectuat pn n
prezent5, 11% dintre pacienii supui unui cateterism
26

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

cardiac de rutin prezentau stenoz unilateral de


50% n diametru, 2,4% prezentau stenoz bilateral
ntre 50-75%, iar la 1,6% dintre subieci s-a evideniat
stenoz bilateral sever (75%). n acest studiu,
severitatea SAR a fost asociat urmtorilor factori:
vrsta naintat, sexul masculin, fumatul, prezena
bolii aterosclerotice a arterelor periferice, a insuficienei cardiace congestive, a insuficienei renale i, n
fine, gradul afectrii coronariene.
Prevalena SAR crete cu vrsta, fiind estimat la
circa 7% dintre subiecii de peste 65 de ani din populaia general. Dac este luat n calcul doar populaia
hipertensiv, se consider c 1-5% din totalul hipertensivilor ar avea SAR. Chiar dac procentul pare mic n
cifre absolute, avnd n vedere numrul mare de
hipertensivi existeni n societile dezvoltate, se poate
vorbi de o prevalen important a SAR.
Totui, prevalena real a SAR n populaia general este dificil de estimat, n absena unui instrument
de screening adecvat. Acest neajuns este compensat n
parte de studiile necroptice. Un astfel de studiu
necroptic efectuat la peste 2000 de pacieni decedai
prin accident vascular cerebral ischemic a evideniat
c 10% dintre acetia prezentau SAR. Din perspectiv clinic, cunoaterea prevalenei SAR la pacienii
cu alte stigmate ale bolii aterosclerotice este extrem
de important, deoarce aceasta permite ncorporarea
SAR n algoritmurile de diagnostic ale bolii aterosclerotice.3
Totui, i aceste raportri pot reprezenta estimri
grosiere ale prevalenei reale a SAR, avnd n vedere
bias-urile de selecie. Astfel, n seriile mici, de pn la
300 de pacieni, prevalena SAR poate ajunge ntre 12
i 53%,7-9 n timp ce n seriile mari (peste 5000 de
subieci), prevalena raportat a fost de doar 4%.10
Hipertensiunea reno-vascular este responsabil
de 5-15% dintre cazurile de insuficien renal cronic
n stadiile predialitice i de 10-20% din cazurile de
pacieni cu vrsta de peste 50 de ani cu insuficien
renal cronic terminal, tratai prin dializ.11 n seria
lui Baboolal i col.12, cuprinznd pacieni cu IRC
moderat (clearance creatininic mediu = 40 ml/min),
30% dintre pacieni au atins la 5 ani de urmrire clinic stadiul terminal al insuficienei renale cronice.
Avnd n vedere prevalena n continu cretere a populaiei dializate vrstnice, se poate considera c SAR
reprezint o cauz important (potenial reversibil!) a
insuficienei renale cronice terminale.

EVOLUIA STENOZEI

DE ARTER RENAL

n general, se accept faptul c SAR aterosclerotic


este o boal progresiv. Investigaiile angiografice
secveniale (la 6 pn la 180 de luni dup prima determinare) au evideniat o rat de progresie variabil la
pacienii cu SAR.13-15 Totui, progresia stenozei nu
este un fapt universal, deoarece prin controlul factorilor de risc modificabili, este posibil o regresie par-

STENOZA ATEROSCRELOTIC A ARTERELOR RENALE


ial a SAR.16,17 Mai mult, investigarea angiografic
poate supraestima progresia SAR, deoarece exist
tendina de a supune angiografiei tocmai cazurile percepute ca fiind cu mai mare risc de progresie.3 n acest
sens, examinarea ecografic Doppler pare mai fiabil;
studiile efectuate au evideniat c un sfert dintre
pacienii cu SAR nesemnificativ clinic dezvolt
stenoz de 60% dup un an de urmrire clinic, iar
unul din zece pacieni cu SAR semnificativ iniial
sufer ocluzia complet a arterei renale ntr-un interval
de 2 ani.13,18 Un studiu efectuat la peste 1000 de
pacieni a artat c severitatea SAR este legat de
nivelul funciei renale; creatinina seric a fost cu 40%
mai mare la cei cu SAR mai sever (75%), n comparaie cu cei cu SAR mai puin sever.19 n ansamblu,
aceste date sugereaz faptul c boala aterosclerotic
renal are anse reduse de a se stabiliza n absena unor
intervenii terapeutice specifice.

CE

SE NTMPL N AVAL DE STENOZ?

NEFROPATIA ISCHEMIC
Pentru mult timp, s-a considerat c singurul factor
responsabil de nivelul pierderii funciei renale este
reprezentat de gradul stenozei. Datele studiilor recente
au evideniat ns c, dup intervenia de revascularizare, funcia renal se mbuntete semnificativ
relativ rar. Msurarea ratei de filtrare glomerular la
fiecare rinichi n parte prin metode radioizotopice de
mare specificitate a artat c funcia renal rmne
aproape neschimbat dup angioplastie.20,21 Ca
urmare, severitatea SAR proximale (de regul ostial)
se coreleaz slab cu nivelul funciei renale, exprimat
prin clearance-ul de creatinin, RFG fiind similar
redus n multe cazuri de SAR uoar sau sever, unisau bilateral. Aceast contradicie aparent fa de
intuiia clinic se explic prin faptul c ali factori contribuie frecvent la deteriorarea funciei renale ca de
exemplu: insuficiena cardiac, nefroangioscleroza
rinichiului controlateral, consecutiv HTA sever.
Studiul radioizotopic citat mai sus21 demonstreaz c
lezarea parenchimatoas renal este responsabil de
reducerea funciei renale; aceast constatare nu trebuie
s descurajeze ns efectuarea procedurilor de revascularizare. Scopul angioplastiei sau al revascularizrii
renale chirurgicale l constituie n primul rnd stoparea
sau ncetinirea ratei de degradare n viitor a funciei
renale!3

ATEROSCLEROZA RENAL

CA

FACTOR DE PREDICIE A EVENIMENTELOR


CARDIOVASCULARE MAJORE

Prezena bolii arteriale aterosclerotice trebuie considerat un marker al riscului de deces general i, mai
ales, cardiovascular. Supravieuirea la 5 ani este cu 7%

mai redus la subiecii cu SAR dect la pacienii similari cu HTA esenial22 i cu cel puin 23% fa de
subieci similari din populaia general23. Mai mult,
prezena SAR are un efect puternic, independent de
prezena bolii aterosclerotice coronariene, asupra
supravieuirii pe termen lung24. n plus i gradul
stenozei influeneaz supravieuirea general pe termen lung a pacienilor, asocierea fiind direct, independent de prezena altor parametri.19 Aceste date
sugereaz c ischemia renal ar putea aciona ca un
trigger al evenimentelor cardiovasculare.3 Mai probabil ns, morbiditatea i mortalitea cardiovascular a
pacienilor cu SAR este legat de disfuncia renal, un
important factor de risc non-tradiional (pentru o discuie mai ampl asupra acestui subiect, vezi review-ul
lui Covic i col.).25
Supravieuirea pacienilor cu SAR aflai n program de dializ cronic este catastrofal: 56% la 2
ani.26 Dac aceti pacieni sufer i un infarct miocardic acut, supravieuirea este de 10%. Dac pacienii
prezint insuficien cardiac congestiv, sperana de
via a pacienilor cu SAR este de 18 luni i egaleaz
ansele de supravieuire ale pacienilor cu cancer de
colon de aceiai vrst!

CLINICA I

DIAGNOSTICUL DE STENOZ

DE ARTER RENAL

Majoritatea pacienilor cu SAR rmn clinic


asimptomatici datorit rezervei funcionale renale pstrate, care permite un nivel al creatininei serice normale, n ciuda reducerii importante a ratei de filtrare
glomerulare totale. Se constat o reducere nesemnificativ sau absent a funciei renale n ciuda faptului
c jumtate dintre nefroni sunt distrui. Deseori, SAR
este constatat accidental, n cursul investigaiilor
angiografice pentru alte localizri ale bolii aterosclerotice.
Stenoza de arter renal se manifest n principal
prin dou elemente clinice: a) hipertensiunea reno-vascular, ca rezultant a activrii sistemului reninangiotensin-aldosteron, i, respectiv: b) nefropatia ischemic, ca urmare a reducerii filtrrii glomerulare i
a pierderii de mas de nefroni funcional.
Principalele elemente clinice sugestive pentru
SAR sunt sintetizate n Tabelul 1.
Examenul clinic i suspiciunea clinic sunt cruciale. n fapt, indicele de suspiciune clinic este
esenial, fiind cel puin egal ca sensibilitate i specificitate nefroscintigrafiei cu captopril! ntr-adevr,
Krijnen i col.27 au elaborat un scor clinic extrem de
util pentru diagnosticul de SAR. Acest scor ia n calcul
vrsta, sexul, indicele de mas corporal, prezena
suflurilor abdominale, creatinina seric i nivelul seric
al colesterolului total. n comparaie cu angiografia
renal selectiv, acest scor clinic a prezentat o sensibilitate de 72% i o specificitate de 90%. Concluzia
Medicina Intern, volumul II, nr. 2

27

REFERATE GENERALE

Tabelul 1: Principalele elemente de suspiciune clinic in


stenoza de arter renal
Manifestri clinice sugestive pentru stenoz de arter renal
Hipertensiune arterial (HTA)
- Instalarea brusc a HTA severe sau accelerarea unei HTA
uoare preexistente la un pacient de 50 ani
- HTA refractar la tratamentul cu 3 sau mai multe antihipertensive
- HTA malign
- Instalarea tardiv a HTA (>55 ani)
Sufluri sistolice abdominale (periombilicale)
Insuficien renal inexplicabil, la un pacient cu stigmate
aterosclerotice. Acutizarea unei insuficiene renale cronice preexistente la administrarea de IECA
Insuficien cardiac congestiv inexplicabil, la un pacient cu stigmate aterosclerotice. Episoade de edem pulmonar acut recurent
Scor clinic sugestiv pentru SAR
acestui studiu de mare valoare a fost aceea c evaluarea clinic atent a pacienilor suspeci de HTA face
inutile unele investigaii anterior considerate ca obligatorii n evaluarea pacientului cu suspiciune de SAR.
Principalele metode de diagnostic al SAR sunt
sintetizate n Tabelul 2.
Determinarea activitii reninei plasmatice (cu
sau fr activare cu captopril/enalapril) are o valoare
predictiv redus, fiind abandonat n practica clinic
curent. Dei prezint sensibilitate i specificitate
acceptabile, avnd n plus avantajul non-invazivitii,
nefroscintigrafia cu IECA (captopril p.o. sau
enalapril i.v.) are dezavantajul c este influenat de
prezena bolii renale parenchimatoase, respectiv a bolii
renale obstructive (de altfel relativ frecvent la
pacienii cu risc pentru SAR). n plus, nefroscintigrafia
renal nu este superioar evalurii clinice atente a
pacientului cu risc de SAR.
Ecografia duplex s-a dovedit n ultimii ani ca un
instrument deosebit de util n evaluarea pacienilor cu
SAR; este neinvaziv, relativ ieftin, dar presupune un
investigator experimentat. Un raport al vitezelor sistolice renale n comparaie cu cele aortice de 3,5 i o
vitez sistolic maxim 200 cm/s sunt foarte sugestive
pentru SAR. n comparaie cu angiografia renal,
ecografia duplex prezint o sensibilitate 84-98% i o
Tabelul 2: Principalele metode de investigare a stenozei de
arter renal
Investigaie
Nefroscintigrafie cu captopril/
enalapril
Ecografie renal duplex
Computer tomografie
Rezonan magnetic nuclear
Angiografie renal

28

Sensibilitate (%) Specificitate (%)


85-90
90
98
89-100
91-100
98

99
82-100
71-100
100

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

specificitate de 62-99%. Ecografia duplex poate fi


util de asemenea, n predictibilitatea controlului tensional, respectiv al funciei renale la pacienii care au
efectuat angioplastie renal cu stentare; astfel, dac
indicele de rezistivitate n circulaia intrarenal este
mai mare de 0,80, 97% dintre pacieni nu vor prezenta
ameliorarea HTA, iar 80% dintre subieci nu vor beneficia de o mbuntire a funciei renale.28 De asemenea, ecografia renal este util n vizualizarea arterei
renale principale i a circulaiei renale post-stentare.
Totui, ecografia duplex prezint limitri importante:
dependena de curba de nvare a ecografistului, date
dificil de interpretat la pacienii obezi/meteorizai,
lipsa sensibilitii i specificitii n identificarea
arterelor renale accesorii (variante fiziologice relativ
frecvente).
Computer tomografia are sensibilitate i specificitate acceptabile n diagnosticul SAR, ns administrarea unor doze semnificative de substan de contrast
iodat (SCI), potenial nefrotoxic la pacieni deseori
cu funcie renal alterat este problematic. Hidratarea
adecvat, administrarea de teofilin i/sau acetilcistein cu scop nefroprotectiv pot prentmpina, n
majoritatea cazurilor, nefrotoxicitatea SCI.
Examinarea prin rezonan magnetic nuclear
(RMN) devine din ce n ce mai popular n evaluarea
SAR, n special prin creterea contrastului prin administrarea consecutiv de gadoliniu. RMN-ul poate
identifica n 80% din cazuri arterele renale accesorii.29
Totui, examinarea RMN nu este util n evaluarea
pacienilor dup stentare, datorit artefactelor produse
de ctre stent.
Angiografia renal selectiv rmne standardul de aur n diagnosticul de precizie al stenozei de
arter renal. Angiografia renal nu trebuie s
nlocuiasc n totalitate alte investigaii premergtoare;
totui, frecvent angiografia este efectuat de prim
intenie datorit investigrii angiografice a altor teritorii, la pacieni cu boal aterosclerotic coronarian,
aortic sau periferic. Angiografia cu substracie digitalic poate mbunti considerabil calitatea imaginii
angiografice. La pacienii cu insuficien renal semnificativ, utilizarea unor substane fr nefrotoxicitate
(dioxid de carbon sau gadoliniu) poate fi benefic.
Angiografia renal selectiv este esenial pentru identificarea unor artere renale accesorii, eventual stenozate.

TERAPIA SAR:

NTRE ANGIOPLASTIA

RENAL PERCUTANAT,
REVASCULARIZAREA CHIRURGICAL

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Utilizarea angioplastiei renale fr stentare este


grevat de o rat crescut a eecurilor tehnice: rata
stenozelor reziduale (>50%) este de 12-45%.30,31 Ca

STENOZA ATEROSCRELOTIC A ARTERELOR RENALE


urmare a introducerii n practica curent a stenturilor,
rata de succes tehnic a angioplastiei a ajuns aproape de
100%.31 Totui, acest progres a fost umbrit de problema proliferrii neointimale: la 563 pacieni cu SAR
tratai prin angioplastie, rata de restenozare a stenturilor a fost de 23%, ceva mai redus dect cea observat la angioplastia fr stentare. Rata de restenozare
post-stentare a fost similar sau mai mare n alte studii:
19%4 i chiar 40%32. ntr-o alt serie, evalund
pacieni stentai i nestentai, explorai angiografic sau
prin ecografie duplex la 6 luni dup procedur, rata
restenozrilor a fost de doar 11%33. Este posibil ca
datele discordante privind rata restenozrilor s se
datoreze gradului variabil n care s-a efectuat dilataia
stenozei iniiale, un element cunoscut ca predictiv pentru riscul de restenozare34, dar i tratamentului medicamentos variabil utilizat n prevenia restenozei.
Dei, mult mai puin invaziv dect revascularizaia chirurgical, angioplastia percutan nu este lipsit
de riscuri; la 512 pacieni tratai prin angioplastie (cu
sau fr stent), rata complicaiilor a fost de 23%, unele
cu relevan clinic, cum ar fi hematomul sau chiar
reducerea funciei renale.35 ntr-o alt serie de 1118
angioplastii, 2% dintre pacieni au necesitat chirurgie
vascular reparatorie, peste 2% au prezentat infarcte
renale, iar 1,1% au suferit embolism colesterolic36.

Aceste rezultate negative ale angioplastiei asupra


HTA nu sunt surprinztoare dac se ia n considerare
faptul c pacieni respectivi au fost expui timp de ani
de zile efectelor nefaste ale bolii hipertensive,
rezultnd o afectare renoparenchimatoas semnificativ, ceea ce explic de ce TA nu revine la normal dup
efectuarea angioplastiei.
Singura metaanaliz a studiilor randomizate, controlate, care compar efectul angioplastiei cu tratamentul conservator, medicamentos39 relev c nu
exist un avantaj clar al angioplastiei fa de terapia
medicamentoas asupra controlului tensional la 6 luni
post-angioplastie. Grupul de pacieni cu angioplastie
prezenta TA sistolic cu doar 2,6 mmHg i TA diastolic cu un insignifiant 0,6 mmHg mai redus fa de
grupul de control. Doar cnd au fost comparate valorile medii ale TA pe parcursul celor 6 luni de urmrire,
s-a evideniat un beneficiu (minor) al angioplastiei: TA
sistolic mai redus cu 6,3 mmHg i TA diastolic mai
redus cu 3,3 mmHg fa de valorile bazale. Aceste
date sugereaz c angioplastia permite reducerea
numrului i a dozelor de antihipertensive necesare
controlului tensional adecvat la pacienii cu stenoz
aterosclerotic de arter renal.

Efectul angioplastiei renale asupra


tensiunii arteriale

Teoretic, exist mai multe argumente pentru


folosirea angioplastiei (percutaneous transluminal
renal angioplasty - PTRA) n vederea conservrii
funciei renale. Avnd n vedere natura progresiv a
nefropatiei ischemice, dilataia ar trebui efectuat
nainte de apariia leziunilor parenchimatoase ireversibile. n acest sens, s-a artat c efectul angioplastiei este bun atta timp ct funcia renal este pstrat.
Mai mult dect att, riscul cardiovascular este cu
500% mai redus la pacienii cu creatinin seric <1,5
mg/dl, n comparaie cu cei la care funcia renal este
alterat n momentul efecturii PTRA38. Al doilea
motiv al atractivitii utilizrii pe scar larg a PTRA
este acela c nc nu se cunoate cu precizie efectul
medicaiei cu viz vascular asupra progresiei SAR.37
Totui, efectul PTRA asupra funciei renale este
departe de cel scontat; n metaanaliza lui Middleton,40
doar 23% pn la 53% dintre pacieni au beneficiat de
PTRA prin ameliorarea (de regul modest) a funciei
renale. Un alt review cuprinznd 215 de pacieni a evideniat o ameliorare a funciei renale la 35%, n timp
ce la ali 35%, funcia renal s-a stabillizat.31 Date
similare au fost obinute de ctre Dorros i col.38 la un
interval de urmrire de 4 ani, n timp ce rezultatele lui
Watson i col.41 au evideniat o mbuntire a funciei
renale la 25 dintre cei 33 de pacieni tratai prin PTRA.
Rezultatele prezentate mai sus sugereaz c atingerea
unei rate de succes semnificative post-PTRA impune
selecia adecvat a pacienilor. Subiecii care par a
beneficia n cea mai mare msur de revascularizaia

Comparaiile privind datele studiilor care examineaz efectul angioplastiei renale asupra tensiunii arteriale sunt alterate de neomogenitatea criteriilor de
includere a pacienilor, a duratei i modalitii de
urmrire clinic, a tratamentului medicamentos i, n
fine, de definirea variabil a ameliorrii TA. n ciuda
acestor limitri, exist un consens37 privind rezultatele
modeste ale angioplastiei renale. n review-ul lui
Ramsey30, nsumnd 691 de pacieni din 10 centre
tratai prin angioplastie, doar la 19% dintre pacieni
HTA a disprut, la 51% dintre pacieni s-a constatat o
ameliorare a HTA, iar la 30% dintre subieci TA a
rmas nemodificat. n alte review-uri, rezultatele sunt
i mai descurajatoare: Klow i col32 raporteaz o rat
de curabilitate a HTA reno-vascular de doar 8%. n
fine, ntr-o serie de pacieni investigai prin ecografie
Doppler la 6 luni post-dilatare i la care permeabilitatea arterei renale a fost confirmat, doar 3% dintre
subieci prezentau normotensiune n absena medicaiei, iar la 38% se constat doar ameliorarea HTA.
Introducerea pe scar larg a stentrii leziunilor
aterosclerotice renale nu a mbuntit efectul angioplastiei asupra hipertensiunii arteriale; astfel, Dorros i
col.38 au urmrit timp de 4 ani 163 de pacieni tratai cu
succes prin angioplastie cu stentare. Doar un singur
pacient a devenit normotensiv, iar la 42% dintre
subieci s-a constatat o ameliorare a HTA.

Efectul angioplastiei renale asupra


funciei renale

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

29

REFERATE GENERALE
percutan sunt cei cu deteriorare recent i abrupt a
funciei renale, respectiv cu o accelerare recent a
hipertensiunii arteriale.42
Nu exist n prezent un consens asupra markerilor
celor mai adecvai ai prediciei succesului PTRA2.
Utiliznd o tehnic radioizotopic de evaluare separat
a funciei celor doi rinichi, depind astfel limitrile
date de evaluarea creatininei serice i a clearance-ului
de creatinin, Airoldi i col.43 au examinat efectul
PTRA cu stentare la 21 de rinichi, evideniind o
mbuntire medie de 8 ml/min a funciei rinichiului a
crui arter a fost dilatat. Ameliorarea funciei renale
s-a dovedit a fi bifazic, jumtate din mbuntirea
funciei renale survenind la 1 sptmn, cealalt
jumtate la distan, la circa 6 luni. Aceast observaie
este de mare interes, deoarece sugereaz c pstrarea
funciei renale depinde nu numai de restaurarea fluxului sangvin renal, dar i de contracararea altor mecanisme de lezare renal induse de ctre ischemie, proces
care necesit un timp mai ndelungat44. Semnificativ n
acest sens este faptul c n studiul citat43 a existat o
corelaie direct ntre efectele pe termen scurt i lung
ale PTRA asupra funciei renale i nivelurile iniiale,
pre-PTRA, ale activitii reninei plasmatice, respectiv
ale angiotensinei II. Ca urmare, se sugereaz c nivelul
de activare al sistemului renin-angiotensin reprezint un predictor al ameliorrii funciei renale postPTRA.
Pn n momentul de fa nu exist dect o singur
metaanaliz39 care raporteaz sinteza rezultatelor celor
3 studii controlate privind efectul angioplastiei, n
comparaie cu terapia conservatoare, medicamentoas,
a pacienilor cu SAR aterosclerotic. Angioplastia percutan nu a relevat nici un beneficiu clar asupra
funciei renale fa de terapia conservatoare, ameliorarea reteniei azotate fiind marginal semnificativ statistic (mbuntire cu 6,2 mmol/l a creatininei serice).

PTRA versus revascularizarea


chirurgical
ntr-un studiu retrospectiv efectuat la 381 de
pacieni tratai pe parcursul a zece ani, Alhadad i
col.45 au artat c efectele asupra TA i a funciei renale
sunt similare pentru PTRA i revascularizarea chirurgical: reducerea numrului de clase de antihipertensive, ns, efect nul asupra funciei renale la 4 luni dup
intervenie. Totui, supravieuirea pe termen lung a
pacienilor tratai chirurgical a fost cu 69% mai redus
n comparaie cu cei tratai prin angioplastie. Rata
mortalitii la 1 lun a fost de asemenea net diferit:
2% n grupul cu PTRA, fa de 9% n grupul tratat
chirurgical. De altfel, pe plan mondial, rolul revascularizrii chirurgicale s-a redus drastic odat cu
mbuntirea tehnicilor de angioplastie. Actualmente
se consider c revascularizarea chirurgical ar trebui
rezervat cazurilor care prezint concomitent disecia
unui anevrism de aort abdominal, celor cu anevrism
30

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

de arter renal sau n cazul unui eec al revascularizrii prin angioplastie.46 Trebuie inut cont de asemenea de costurile procedurilor de revascularizaie
(1400-2600 USD pentru angioplastie, circa 15 400
USD pentru revascularizaia chirurgical).

Tratamentul medicamentos versus


revascularizaia renal
Angioplastia percutan se nsoete de complicaii
relativ rare, ns semnificative: disecia arterei renale
(1-3%), embolism colesterolic sistemic (1-8%), ocluzie de arter renal ducnd la infarct renal i insuficien renal (1,5%), la care se adaug complicaiile
locale (hematom) etc. n cazul revascularizrii chirurgicale, aceste complicaii sunt nc i mai frecvente i
mai severe47. Ca urmare, mai ales avnd n vedere rata
de succes modest a revascularizrii asupra funciei
renale i chiar a tensiunii arteriale, apare ntrebarea
dac muli pacieni nu ar beneficia mai degrab de
terapie conservatoare, medicamentoas.
Pacienii cu SAR necesit n general medicaie cu
viza cardiovascular pentru alte suferine cauzate de
ateroscleroza sistemic. Multe dintre medicaiile utilizate pentru prevenia secundar a accidentelor vasculare cerebrale sau a cardiopatiei ischemice prezint cu
mare probabilitate un efect favorabil asupra progresiei
leziunilor aterosclerotice renale.
n era dinaintea introducerii inhibitorilor enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA) n practica medical, la mai puin de 50% dintre pacienii cu HTA renovascular se obinea controlul tensional prin multiple
antihipertensive. Odat cu asocierea IECA n terapia
antihipertensiv a pacienilor cu SAR, controlul tensional a fost posibil la 82-96% dintre pacieni.48
Modelele experimentale de SAR au evideniat c animalele cu SAR recent, tratate precoce cu IECA, nu au
dezvoltat HTA, confirmnd astfel rolul central al sistemului renin-angiotensin n fazele iniiale ale acestei afeciuni1. Ca urmare, este foarte verosimil ca
pacieni cu leziuni de SAR incipiente s nu fie
descoperii niciodat, datorit controlului tensional
adecvat cu IECA.
Numeroase studii au evideniat efectul clar benefic al IECA la pacienii cu boal coronarian i/sau cu
insuficien cardiac cronic. Dup cum s-a subliniat
mai sus, aceti pacieni prezint un risc important de a
dezvolta concomitent i stenoz de arter renal. Dei
SAR bilateral reprezint o contraindicaie clasic
pentru administrarea de IECA, n marile trial-uri, insuficiena renal acut prin IECA, necesitnd ntreruperea drogului, a fost o raritate: 2-6% dintre pacieni49.
Date recente au artat c teama de deteriorare acut a
funciei renale la pacienii cu SAR bilateral n tratament cu IECA este nejustificat. Aa cum a evideniat
studiul lui Bakris i col., deteriorarea funciei renale
sub IECA este un eveniment tranzitoriu, funcia renal
stabilizndu-se sau chiar ameliorndu-se la un interval

STENOZA ATEROSCRELOTIC A ARTERELOR RENALE


de 2 luni. Administrarea IECA la pacienii cu SAR care
a beneficiat de dilataie prin angioplastie nu are nici un
efect negativ asupra funciei renale, n acest sens,
angioplastia avnd un rol permisiv pentru administrarea inhibitorului enzimei de conversie. n plus, aa
cum s-a discutat mai sus, administrarea IECA poate fi
foarte sugestiv pentru diagnosticul de SAR.
Faptul c IECA n sine ar reduce progresia bolii
arteriale renale este nc neprecizat, ns cu certitudine
IECA au un impact favorabil asupra mortalitii cardiovasculare la pacienii cu SAR: supravieuirea la 3
ani a pacienilor cu SAR care primeau IECA a fost
semnificativ mai bun dect a celor care nu primeau
acest tip de medicaie (p = 0,019).51 Mai mult, IECA,
spre deosebire de alte clase de antihipertensive, sunt
eficieni n controlul tensional adecvat. n studiul lui
Tullis,52 doar IECA, nu i beta-blocantele, blocantele
de canale calcice i diureticele, au dus la reducerea
semnificativ a valorilor tensionale.
Ca urmare, IECA nu numai c nu sunt contraindicai n SAR aterosclerotic, dar reprezint un element
esenial al arsenalului terapeutic n aceast afeciune.
Monitorizarea funciei renale i a ionogramei serice
este desigur obligatorie la inierea/schimbarea dozelor
de IECA la aceti pacieni.
Rolul statinelor n prevenia primar i secundar
a evenimentelor cardiovasculare este bine precizat n
populaia general. Mai mult, statinele stabilizeaz sau

Bibliografie
1 Textor SC, Ischemic nephropathy: where
are we now? J Am Soc Nephrol 2004;15
(8) :1974-82.
2 Safian RD, Textor SC, Renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2001 8;344 (6)
:431-42.
3 Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P,
Atherosclerotic renal artery stenosis: epidemiology, cardiovascular outcomes,
and clinical prediction rules. J Am Soc
Nephrol 2002;13, Suppl 3 () :S179-83
4 Plouin PF, Chatellier G, Darne B,
Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery
stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique
Medicaments
vs
Angioplastie (EMMA) Study Group.
Hypertension 1998;31 (3) :823-9.
5 Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI,
et al. Renal artery stenosis: prevalence
and associated risk factors in patients
undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2 (11)
:1608-16
6 Kuroda S, Nishida N, Uzu T, et al.
Prevalence of renal artery stenosis in
autopsy patients with stroke. Stroke
2000;31 (1) :61-5.
7 Schwartz C, White TA. Stenosis Of
Renal Artery: An Unselected Necropsy
Study. Br Med J. 1964 5;5422:1415-21

chiar duc la regresia leziunilor aterosclerotice coronariene. Pe de alt parte, efectul nefroprotectiv al
statinelor n boala renal cronic devine din ce n ce
mai evident53. Luate mpreun, aceste observaii sugereaz potenialul efect benefic al statinelor asupra
progresiei SAR, dei o dovad formal nc lipsete.

CONCLUZII
Stenoza de arter renal aterosclerotic reprezint
o cauz important de HTA secundar, fiind responsabil de un numr semnificativ de cazuri de insuficien renal cronic terminal. Prezena SAR se asociaz cu o morbiditate i mortalitate cardiovascular
semnificativ. Interveniile de revascularizare prin
angioplastie determin n grad variabil, n general
redus, ameliorarea funciei renale i n puine cazuri
vindecarea hipertensiunii arteriale. Dilatarea SAR prin
angioplastie reduce necesarul de antihipertensive i
mai ales, exercit un rol permisiv asupra administrrii
de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, o
clas de medicamente esenial la pacienii cu SAR.
De altfel, contrar la ceea ce se considera n trecut, nu
sunt contraindicai n SAR, iar administrarea lor poate
fi chiar foarte sugestiv pentru diagnosticul de stenoz
de arter renal. Impactul pe termen lung al angioplastiei asupra funciei renale este neclar. Revascularizarea
chirurgical prezint un rol foarte limitat n SAR.

8 Holley KE, Hunt JC, Brown AL Jr, et al.


Renal artery stenosis. A clinical-pathologic study in normotensive and hypertensive patients. Am J Med. 1964;37:1422
9 Uzu T, Inoue T, Fujii T, et al. Prevalence
and predictors of renal artery stenosis in
patients with myocardial infarction. Am J
Kidney Dis 1997;29 (5) :733-8.
10 Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann L,
Frenzel H, Berger M. Prevalence of renal
artery stenosis in diabetes mellitusan
autopsy study. J Intern Med. 1991;229
(6):489-92.
11 Spitalewitz S, Reiser IW. Atherosclerotic
Renovascular Disease. Am J Ther. 1996;
3(4):321-328
12 Baboolal K, Evans C, Moore RH.
Incidence of end-stage renal disease in
medically treated patients with severe
bilateral atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 1998;31(6):
971-7
13 Zierler RE, Bergelin RO, Isaacson JA,
Strandness DE Jr. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis: a
prospective study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1994;19 (2)
:250-7
14 Dean RH, Kieffer RW, Smith BM, et al.
Renovascular hypertension: anatomic and
renal function changes during drug therapy. Arch Surg 1981;116(11):1408-15.

15 Tollefson DF, Ernst CB Natural history


of atherosclerotic renal artery stenosis
associated with aortic disease. J Vasc
Surg 1991;14 (3) :327-31.
16 Basta LL, Williams C, Kioschos JM,
Spector AA., Regression of atherosclerotic stenosing lesions of the renal arteries and spontaneous cure of systemic
hypertension through control of hyperlipidemia. Am J Med 1976;61 (3) :420-3.
17 Khong TK, Missouris CG, Belli AM,
MacGregor GA. Regression of atherosclerotic renal artery stenosis with
aggressive lipid lowering therapy. J Hum
Hypertens 2001;15 (6) :431-3.
18 Strandness DE Duplex imaging for the
detection of renal artery stenosis. Am J
Kidney Dis 1994;24 (4) :674-8.
19 Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al.
Progression of renal artery stenosis in
patients undergoing cardiac catheterization. Am Heart J 1998;136 (5) :913-8.
20 Scoble JE, Mikhail A, Reidy J, Cook GJ.
Individual kidney function in atherosclerotic renal-artery disease. Nephrol Dial
Transplant 1998;13 (4) :1048-9.
21 Farmer CK, Reidy J, Kalra PA, et al.
Individual kidney function before and
after renal angioplasty. Lancet 1998
25;352 (9124) :288-9
22 Isles C, Main J, OConnell J, et al.
Survival associated with renovascular
disease in Glasgow and Newcastle: a col-

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

31

REFERATE GENERALE

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

32

laborative study. Scott Med J 1990;35 (3)


:70-3.
Wollenweber J, Sheps SG, Davis GD.
Clinical course of atherosclerotic renovascular disease. Am J Cardiol.
1968;21(1):60-71
Conlon PJ, Athirakul K, Kovalik E, et al.
Survival in renal vascular disease. J Am
Soc Nephrol 1998;9 (2) :252-6.
Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith
DJ The challenge of cardiovascular risk
factors in end-stage renal disease. J
Nephrol;16 (4) :476-86.
Radermacher J, Ellis S, Haller H. Renal
resistance index and progression of renal
disease. Hypertension 2002;39 (2 Pt 2)
:699-703.
Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg
EW, et al. A clinical prediction rule for
renal artery stenosis. Ann Intern Med
1998;129 (9) :705-11.
Radermacher J, Chavan A, Bleck J, et al.
Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ,
Galanski M, Koch KM, Haller H. Use of
Doppler ultrasonography to predict the
outcome of therapy for renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2001;344 (6)
:410-7.
Tan KT, van Beek EJ, Brown PW, et al.
Magnetic resonance angiography for the
diagnosis of renal artery stenosis: a metaanalysis. Clin Radiol 2002;57 (7) :61724.
Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure
response to percutaneous transluminal
angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series.
BMJ. 1990;300(6724):569-72
Rees CR, Stents for atherosclerotic renovascular disease, J Vasc Interv Radiol.
1999;10(6):689-705
Klow NE, Paulsen D, Vatne K, et al.
Percutaneous transluminal renal artery
angioplasty using the coaxial technique.
Ten years of experience from 591 procedures in 419 patients. Acta Radiol 1998;
39 (6) :594-603.
Morganti A Renal angioplasty: better for
treating hypertension or for rescuing
renal function? J Hypertens 1999;17 (12
Pt 1) :1659-65

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

34 White CJ, Ramee SR, Collins TJ, et al.


Renal artery stent placement: utility in
lesions difficult to treat with balloon
angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997;30
(6) :1445-50.
35 Shannon HM, Gillespie IN, Moss JG.
Salvage of the solitary kidney by insertion of a renal artery stent. AJR Am J
Roentgenol. 1998;171(1):217-22
36 Kidney DD, Deutsch LS. The indications
and results of percutaneous transluminal
angioplasty and stenting in renal artery
stenosis. Semin Vasc Surg 1996;9(3)
:188-97.
37 Morganti A, Bencini C, Del Vecchio C,
Strata M. Treatment of atherosclerotic
renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol
2002;13 (Suppl 3) :S187-9.
38 Dorros G, Jaff M, Mathiak L, Dorros II,
et al. Four-year follow-up of PalmazSchatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery
stenosis. Circulation 1998;98 (7) :642-7.
39 Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, et al.
Continuing uncertainty about the value
of percutaneous revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a
meta-analysis of randomized trials.
Nephrol Dial Transplant 2003;18 (2)
:298-304.
40 Middleton JP. Ischemic disease of the
kidney: how and why to consider revascularization, J Nephrol. 1998;11(3):12336
41 Watson AR. Renovascular hypertension:
treatment choices. Clin Exp Hypertens
1986 ;8 (4-5) :879-85.
42 Zeller T, Frank U, Muller C, et al.
Predictors of improved renal function
after percutaneous stent-supported
angioplasty of severe atherosclerotic
ostial renal artery stenosis. Circulation.
2003;108(18):2244-9.
43 Airoldi F, Palatresi S, Marana I, et al.
Angioplasty of atherosclerotic and fibromuscular renal artery stenosis: time
course and predicting factors of the effe
cts on renal function. Am J Hypertens
2000;13 (11) :1210-7.

44 Shanley PF The pathology of chronic


renal ischemia. Semin Nephrol 1996;16
(1) :21-32.
45 Alhadad A, Ahle M, Ivancev K, et al.
Percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) and surgical revascularisation in renovascular diseasea retrospective comparison of results, complications, and mortality. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2004;27 (2) :151-6.
46 Novick AC Long-term results of surgical
revascularization for renal artery disease.
Urol Clin North Am 2001;28 (4) :827-31,
47 Bokhari SW, Faxon DP Current advances
in the diagnosis and treatment of renal
artery stenosis. Rev Cardiovasc Med
2004 ;5 (4) :204-15.
48 Textor SC, ACE inhibitors in renovascular hypertension. Cardiovasc Drugs Ther.
1990;4(1):229-35
49 Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann
BJ, Wilcox CS. Renal considerations in
angiotensin converting enzyme inhibitor
therapy: a statement for healthcare professionals from the Council on the
Kidney in Cardiovascular Disease and
the Council for High Blood Pressure
Research of the American Heart
Association. Circulation 2001;104 (16)
:1985-91.
50 Bakris GL, Weir MR Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a
cause for concern? Arch Intern Med
2000;160 (5) :685-93.
51 Losito A, Gaburri M, Errico R, et al.
Survival of patients with renovascular
disease and ACE inhibition. Clin
Nephrol 1999;52 (6) :339-43.
52 Tullis MJ, Caps MT, Zierler RE, et al.
Blood pressure, antihypertensive medication, and atherosclerotic renal artery
stenosis. Am J Kidney Dis. 1999;
33(4):675-81
53 Afzali B, Haydar AA, Vinen K,
Goldsmith DJ.. From Finland to fatland:
beneficial effects of statins for patients
with chronic kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2004;15 (8) :2161-8.

CONTRIBUII ORIGINALE

STRESUL OXIDATIV I RELAIA


ACESTUIA CU DIVERI PARAMETRI
CLINICI, BIOLOGICI I HISTOLOGICI
LA PACIENII CU STEATOHEPATIT
NONALCOOLIC
Lilia Boboc, Anca Georoceanu, Dana Dumitra, Monica Acalovschi
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca,
Clinica Medical III

REZUMAT
Stresul oxidativ este un important mecanism patogenetic, care intervine n apariia i
evoluia steatohepatitei nonalcoolice (SHNA).
Scopul studiului a fost cercetarea relaiei dintre stresul oxidativ evaluat prin malondialdehida seric (MDA) i diveri parametri clinici, biologici i histologici la pacienii cu steatohepatit nonalcoolic.
Material i metod: studiul a fost efectuat la 30 pacieni (13 femei i 17 brbai, cu vrsta
medie 46,7 ani) cu steatohepatit nonalcoolic la care s-au determinat valorile serice ale
MDA, transaminazele serice (ALAT, ASAT), fosfataza alcalin, colesterol, trigliceride. La 16
dintre acetia s-a efectuat puncia biopsie hepatic i evaluarea histologic conform sistemului de gradare i stadializare Brunt.
Rezultate: la majoritatea pacienilor, nivelul seric al MDA a fost crescut (3,51,1). Nu
s-au evideniat corelaii semnificative ntre nivelul MDA i transaminazele serice, indicele de
mas corporal, prezena diabetului zaharat. De asemenea, nu s-au evideniat corelaii ntre
MDA i gradul steatozei i al inflamaiei hepatice, sau cu stadiul fibrozei.
Concluzii: stresul oxidativ evaluat prin nivelul seric al MDA, a fost crescut la pacienii
cu SHNA. Dei stresul oxidativ are un rol important n patogeneza SHNA , nu s-a constatat
o corelaie a acestuia cu gradul citolizei sau al steatozei, inflamaiei i fibrozei hepatice.

Adresa pentru coresponden:


Dr. Lilia Boboc, doctorand, Clinica
Medical III, UMF Iuliu Haieganu,
str. Croitorilor 19-21, 410162 Cluj,
e-mail: lboboc@email.ro

Cuvinte cheie: steatohepatita nonalcoolic, stres oxidativ, peroxidarea lipidelor, malondialdehid.

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

33

CONTRIBUII ORIGINALE

INTRODUCERE
Steatohepatita nonalcoolic (SHNA) reprezint o
form avansat a sindromului ficatului gras nonalcoolic (NAFLD) i se caracterizeaz prin prezena a
cel puin trei componente din tetrada: steatoz, injurie
hepatocelular, inflamaie focal mixt i fibroz. Se
consider c progresia bolii de la steatoz simpl la
steatohepatit i la fibroz se produce prin dou ci
distincte. Prima este insulinorezistena, care determin
acumularea lipidelor n interiorul hepatocitelor cu
apariia steatozei hepatice, i a doua, stresul oxidativ,
care conduce la inflamaie, injurie celular i fibroz
progresiv1. Modificrile celulare induse prin stresul
oxidativ mitocondrial sunt cea mai acceptat cauz a
progresiei bolii de la steatoz la necroz i fibroz2.
Nivelul hepatic crescut al acizilor grai constituie o
surs pentru stresul oxidativ. Ficatul steatozic este
vulnerabil la intervenia speciilor reactive de oxigen,
provenii din cile microsomal, mitocondrial i/sau
alte ci pro-oxidante n condiiile n care sistemele
antioxidante sunt mult diminuate. Speciile reactive de
oxigen produc injurie hepatic prin peroxidarea lipidelor, inducia citokinelor i a liganzilor Fas3. Produii
finali ai peroxidrii lipidelor sunt substane toxice:
malondialdehida (MDA) i 4-hidroxinonenal (HNE)4,5.
Prin aciunea acestora se iniiaz o cascad inflamatorie, precum i procesele de fibrogenez3,6.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost cercetarea valorilor serice
ale MDA la pacienii cu steatohepatit nonalcoolic i
cercetarea relaiei dintre aceasta i diveri parametri
biologici i histologici.
Tabelul 1: Caracteristicele clinice i de laborator ale
pacienilor cu NASH
Pacieni

(media deviaia standard; Nr. i %)

Numr
Vrst (ani)
Sex (B/F)
IMC (kg/m2)
Obezitate (IMC >30 kg/m2)
Diabet zaharat
Dislipidemie:
Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Mixt
ALAT (ui/l)
ASAT (ui/l)
AST/ALT >1
Malondialdehida (nmol/ml)

30
46,7 12,4
13/17
29,4 5,04
15 (50%)
5 (16%)

34

21 (70%)
22 (73%)
19 (63%)
88,2 51,3
56,8 37,7
5 (16%)
3,5 1,1

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

MATERIAL I

METOD

Subieci: studiul a cuprins 30 pacieni cu steatohepatit nonalcoolic internai n Clinica Medical III
n perioada 2002-2004. Criteriile de diagnostic pentru
steatohepatita nonalcooolic au fost: 1) transaminaze
serice crescute n ultimele 3 luni, fr istoric de boal
hepatic anterioar i n absena unei alte etiologii a
bolii hepatice; 2) prezena steatozei hepatice la examinarea ecografic; 3) prezena steatozei hepatice, a
inflamaiei portale i lobulare, cu sau fr corpi
Mallory, a fibrozei hepatice la examenul histopatologic. Puncia biopsie hepatic s-a efectuat la 16 pacieni.
Metod: Date referitoare la lipsa consumului de
alcool au fost obinute prin chestionarea direct a
pacientului i confirmate de membrii familiei.
Pacienii nu au utilizat medicamente potenial inductoare de steatohepatit (estrogeni, corticosteroizi,
amiodaron, metotrexat) i nu au fost supui interveniilor chirurgicale cunoscute SHNA. Indicele de
mas corporal (IMC) a fost calculat dup formula:
IMC = [greutatea corporal (kg)/(nlime (m)2]. Pacienii cu IMC >30 kg/m2 au fost considerai obezi7.
La toi pacienii s-au determinat valorile serice ale
alanin aminotransferazei (ALAT), aspartat aminotransferazei (ASAT), bilirubinei totale, fosfatazei alcaline,
gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), de asemenea
colesterolul total, trigliceridele serice. Ag HBs i Ac
anti HCV au fost negativi la toi pacienii.
Determinarea MDA serice s-a efectuat prin metoda colorimetric cu acid tiobarbituric (ATB)8. Metoda
se bazeaz pe reacia ATB cu MDA. Proba biologic
este nclzit cu acid tiobarbituric n mediu acid i
cantitatea produsului MDA-ATB (culoare roz) se msoar la colorimetru (532 nm). Cantitatea total a substanei reactive cu acid tiobarbituric este echivalent
cu MDA, exprimat n nmol/ml (valoare normal
<3 nmol/ml)
Examenul histopatologic s-a realizat utiliznd coloraiile hematoxilin-eozin i negru Sudan. Gradarea
i stadializarea leziunilor s-a efectuat pe baza sistemului de gradare i stadializare Brunt9. Steatoza hepatic
a fost cuantificat n funcie de proporia hepatocitelor
afectate: 1 = uoar (<33% hepatocite afectate), 2 = moderat (33%-66%), 3 = sever (>66%). Inflamaia
hepatic a fost gradat astfel: 0 = lips, 1 = minim,
2 = uoar, 3 = moderat, 4 = sever. Stadiul fibrozei
a fost evaluat ca: 0 = lipsa fibrozei, 1 = fibroz
pericelular, perisinusoidal, 2 = fibroz portal sau/i
periportal, 3 = fibroz n septe i puni, 4 = ciroz.

Analiza statistic
Caracteristicile demografice i variabilele biologice i histopatologice ale pacienilor au fost exprimate
prin valoarea medie deviaia standard (DS).
Corelaiile au fost analizate cu ajutorul testului chi2

STRESUL OXIDATIV LA PACIENII CU STEATOHEPATIT NONALCOOLIC


i corecia Yates (testul Fisher exact). Valoarea p <0,05
a fost considerat statistic semnificativ.

REZULTATE
Caracteristicele demografice i parametrii de laborator sunt prezentai n Tabelul 1.
Caracteristicile histologice ale pacienilor cu
steatohepatit nonalcoolic sunt prezentate n Tabelul 2.
La 50% dintre pacieni era prezent steatoz panacinar, i doar 17% pacieni aveau steatoz uoar.
Inflamaia uoar a predominat la 68% i nu a fost
observat inflamaie sever la nici un pacient. La 50%
dintre pacieni a lipsit fibroza hepatic
Malondialdehida seric, expresie a stresului
oxidativ a fost crescut la 18 (60%) dintre pacieni.
Calcularea indicelui de corelaie dintre nivelul seric al
MDA i parametrii clinici, de laborator i histologici
nu a evideniat corelaii semnificative ntre aceasta i
enzimele de hepatocitoliz, diabet zaharat, obezitate, i
nici gradul modificrilor histologice.

Tabelul 2: Caracteristicile histologice ale pacienilor cu


NASH (scor Brunt)
Caracteristicile histologice
Steatoz
1
2
3
Inflamaie
Uoar
Moderat
Sever
Balonizare hepatocitar
Uoar
Moderat
Sever
Fibroz
0
1
2
3
4

Numr (%)
2 (13%)
6 (37%)
8 (50%)
11 (68%)
5 (32%)
0 (0%)
10 (62%)
5 (32%)
1 (6%)
8 (50%)
5 (31%)
2 (12%)
1 (7%)
0 (0%)

DISCUII
Acizii grai liberi constituie o surs pentru stresul
oxidativ, care poate fi responsabil de progresia de la
steatoz spre steatohepatit i ciroz. Endotoxinele de
la nivelul intestinului subire joac un rol important n
activarea celulelor Kupffer i promovarea rspunsului
inflamator la nivel hepatic10. Produii peroxidrii lipidelor determin alterri la nivelul ADN mitocondrial
precum i inhibarea transferului electronic al ionilor
de-a lungul ciclului respirator, creterea n continuare
a produciei de radicali liberi de oxigen i accentuarea
stresului oxidativ i peroxidrii lipidelor membranare
hepatocitare5. Creterea nivelurilor serice ale MDA a
fost observat ntr-o serie de studii, care evideniau
corelaii semnificative dintre acestea i severitatea
hepatitelor cronice virale11,12. n studii experimentale,
s-a observat asociere ntre gradul peroxidrii lipidelor
i severitatea steatozei hepatice5,13. Dei, mai multe
studii clinice au evideniat creteri ale nivelurilor
serice ale MDA la pacienii cu NASH, nu au fost
observate corelaii semnificative ale acesteia cu
diverii parametri clinici, de laborator i histologici14.
n studiul nostru am observat creteri ale nivelului
seric al MDA, ceea ce confirm prezena stresului
oxidativ la nivel hepatic, far a evidenia ns corelaii
ntre nivelul seric al MDA i parametrii de laborator i
histologici analizai. Rezultatele obinute sunt relativ
similare cu ale altor studii din literatur, avnd ns ca
posibilitate de eroare numrul relativ mic al pacienilor
din acest studiu.
n prezent, este n general acceptat rolul patogenetic al stresului oxidativ i ROS n steatohepatita nonalcoolic, precum i n progresia acesteia spre stadii

avansate. Nu este suficient de clar mecanismul antioxidant defensiv, n special cel enzimatic n patogeneza
NASH, care pare s fie redus la pacienii cu SHNA.
Pornind de la aceste consideraii, este logic s se
caute mijloace pentru a se obine echilibrul dintre
stresul oxidativ i mecanismele antioxidante defensive, reducerea peroxidrii lipidelor, i indirect, stoparea sau reducerea leziunilor la nivel hepatic.

CONCLUZII
Stresul oxidativ, evaluat prin nivelul seric al
MDA, a fost crescut la majoritatea pacienilor cu
SHNA. Dei stresul oxidativ are un rol important n
patogeneza SHNA, nu s-a constatat o corelaie a acestuia cu gradul citolizei sau al steatozei, inflamaiei i
fibrozei hepatice.
Tabelul 3: Coeficientul de corelaie (r) ntre nivelul seric al
MDA i parametrii evaluai la pacienii cu SHNA
Variabila
ALAT
Diabetul zaharat
Obezitatea
Trigliceride
Steatoza
Inflamaia
Balonizarea hepatocitar
Fibroza

r
0,15
0,36
0,23
0,18
0,12
0,13
0,30
0,26

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

p
0,91
0,13
0,46
0,80
0,99
0,94
0,68
0,28

35

CONTRIBUII ORIGINALE
Bibliografie
1 Marchesini G, Forlani G. NASH: from
liver diseases to metabolic disorders and
back to clinical hepatology. Hepatology
2002; 35:497-499
2 Angulo P. Madical progress: nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med
2002; 346:1221-1231.
3 Chitturi S, Farrell GC. Etiopathogenesis
of nonalcoholic steatohepatitis. Semin
Liver Disease 2001;21:27-41
4 Cortez-Pinto H. Oxidativ stess in alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease. Steatohepatitis (NASH and ASH),
pp 54-61. Falk Symposium No. 121.
Dordrecht: Kluwer Academic Publishers,
2001
5 Pessayre D, Berson A, Fromenty B.
Mitochondria in steatohepatitis. Seminar
in Liver Disease 2001;21:57-69

6 Cortez Pinto H, Baptista A, Camilo


Me, Moura MC. Hepatic stellate cell
activation occurs in nonalcoholic steatohepatitis.
Hepato-Gastroenterology
2001; 4B:87-90
7 Bray GA. Pathophysiology of obesity.
Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl):488S494S.
8 Suematsu T, Matsumura T, Sato N et al.
Lipid peroxidation in alcoholic liver disease in humans. Alcohol Clin Exp Res.
1981;5:427-30
9 Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM
et al. Non-alcoholic steatohepatitis: a
proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol
1999;94:2467-2474
10 Yang SQ, Lin HZ, Lane MD et al.
Obesity increases sensitivity to endotoxin liver injury: implications for the

11

12

13

14

pathogenesis of steatohepatitis. PNAS


USA 1997;94:2557-2562
Paradis V, Mathurin P, Kollinger M et al.
In situ detection of lipid peroxidation in
chronic hepatitis C: correlation with
pathological features. J Clin Pathol
1997;50:401-406
Yadav D, Hertan HI, Schweitzer P,
Norkus EP, Pitchumoni CS. Serum and
liver micronutrient antioxidants and
serum oxidativ stress in patients with
chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol
2002;97:2634-2649
Letteron P, Fromenty B, Terris B et al.
Acute and chronic hepatic steatosis lead
to in vivo lipid peroxidatin in mice.
Journal of Hepatology 1996;24:200-208
Koruk M, Taysi Set al. Oxidativ stress
and enzymatic antioxidant status in
patients with nonalcoholic steatohepatitis. Ann Clin Lab Science 2004;34:57-62

SOCIETATEA ROMN DE MEDICIN INTERN


organizeaz
Al VI-lea CONGRES NAIONAL de MEDICIN INTERN
n perioada 6-8 aprilie 2006, la Climneti-Cciulata
Termenul de trimitere a rezumatelor lucrrilor pentru acceptare i stabilire a
modului de prezentare este 1 februarie 2006.
Rezumatele (de maxim 250 cuvinte) vor fi trimise n dou exemplare (litera 12)
i pe suport electronic pe adresa:
Conf. Dr. D. Isacoff
Clinica Medical, Spitalul Colea
Bd. I.C. Brtianu Nr. 1-3, Bucureti, sector 3

Informaii privind taxa de participare i condiiile de cazare vor fi anunate ulterior.

36

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

CONTRIBUII ORIGINALE

EFECTELE TRATAMENTULUI
CU INHIBITOR DE HMGCoAREDUCTAZ ASUPRA ACTIVRII
PLACHETARE LA PACIENII
CU DISLIPIDEMIE
Corina Homentcovschi1, Minerva Muraru1, Florentina Zvoianu1,
Horia Bumbea2, Ion Bruckner1
Spitalul Clinic Colea Bucureti
1Clinica de Cardiologie
2Clinica de Hematologie

REZUMAT
Procesul aterosclerotic implic interrelaia dintre mai multe verigi etiopatogenice.
Cercetrile actuale ncearc s clarifice aceste conexiuni complexe, n sperana gsirii unor
remedii specifice.
Studiul a urmrit investigarea efectului pe care l are tratamentul cu statine asupra
activrii plachetare la pacieni cu dislipidemie. Acest lucru s-a fcut prin msurarea activrii
plachetare (exprimarea antigenelor CD 62P i CD 63) nainte de tratament cu statin, n timpul tratamentului i la o lun dup ntreruperea sa. Studiul a artat c tratamentul hipolipemiant cu aceast clas de medicamente reduce, alturi de valorile colesterolului i trigliceridelor i expresia antigenelor de activare trombocitar. Tendina ns nu se menine, indicnd
necesitatea unui tratament susinut, pe o perioad de timp mai lung.
Cuvinte cheie: CD 62P, CD 63, activare plachetar

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

37

CONTRIBUII ORIGINALE

INTRODUCERE

SCOPUL STUDIULUI

Dislipidemia (i n special creterea fraciunii


LDL-colesterol) este unul din factorii cei mai importani ce intervin n aterogenez. Mecanismele prin care
creterile de lipide serice promoveaz apariia i dezvoltarea plcii de aterom sunt multiple. Printre acestea,
anomaliile metabolismului lipidic antreneaz dezechilibrarea secreiei celulelor endoteliale, cu dominana
factorilor vasoconstrictori i procoagulani. Ca urmare,
apare creterea adeziunii leucocitare, a permeabilitii
endoteliale pentru diferite molecule, proliferarea i
migrarea fibrelor musculare netede, adeziune i agregare plachetar. Aceste procese au loc n mod continuu
i lent, conducnd la apariia bolii aterosclerotice i, n
final, prin efracia plcii, la complicaiile sale. Scderea
colesterolului circulant, n special a fraciunilor aterogene, este urmat de o linitire a celulelor implicate
n procesul de aterogenez i deci n scderea instabilitii plcii de aterom.
CD 62P (P-selectina, SELP, GMP 140) este o
molecul membranar a granulelor plachetare, ce se
redistribuie pe membrana trombocitului activat i n
timpul degranulrii sale; este considerat marker al
activrii membranare. (Figura 1) Dei este prezent i
pe celulele endoteliale (n membrana corpilor WeibelPalade), cea mai mare parte de P-selectin dozat plasmatic e de origine plachetar. Ea mediaz adeziunea
leucocitelor i plachetelor de endotelii, fcnd parte
din familia adezinelor. Importana sa pentru plachete este sugerat de densitatea deosebit de mare de
molecule de P-selectin pe suprafaa trombocitului
(10.000 de molecule), mai mare de zece ori ca densitate dect pe celulele endoteliale.
CD 63 (LIMP, granulofizina, melanome associated antigen ME 491) este o glicoprotein din membrana lizozomal ce se gsete n mai multe tipuri de
celule (plachet, leucocit, melanocit) i are rol de semnalizare; ea este exportat la suprafaa trombocitului n
timpul activrii i din aceast cauz este utilizat ca
marker al endosmozei i al activrii plachetare de
secreie in vivo.

Pornind de la prezumia c dislipidemia modific


starea de activitate a plachetelor, n studiul nostru, am
urmrit efectul pe termen scurt al tratamentului cu statin asupra activrii acestora.. Efectul rapid asupra
trombocitelor activate poate fi una din explicaiile eficienei precoce a administrrii acestei clase de medicamente i justific utilizarea sa n sindroamele coronariene acute.

NH2
LECTIN

COOH
EGF

Figura 1: Strucura molecular a P-selectinei

38

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

DESIGN-UL STUDIULUI
Lotul de studiu a cuprins 20 de pacieni cu risc
cardiovascular nalt i foarte nalt i cu dislipidemie
(hipercolesterolemie i mixt). Subiecii au fost recrutai din cei internai n clinic, fr tratament ambulator n general; n mod special am urmrit s nu includem pacieni care beneficiaser anterior de medicaie
anti-agregant sau hipolipemiant.
Subiecilor selectai li s-au determinat iniial
hemograma, nivelele serice de colesterol, trigliceride,
CK, AST i ALT, procentul de plachete care exprim
antigenele CD 62P i CD 63. (Figura 2) Apoi s-a
administrat timp de o lun Lovastatin 20 mg/zi, urmat
de repetarea determinrilor de laborator. n acest
rstimp, la jumtatea perioadei (dup dou sptmni),
pentru sigurana administrrii medicamentului, s-au
msurat CK i GOT serice. Urmtoarea lun s-a ntrerupt administrarea Lovastatinei i la sfritul intervalului s-au msurat parametrii lipidici i markerii de
activare plachetar.
S-a utilizat aceeai statin i aceeai doz pentru
ntregul lot: Lovastatin 20 mg/zi (Medostatin- Medochemie).

Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
LOVASTATIN 20 MG/ZI
Determinarea
CK, LDH, AST, ALT
Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
OPRIRE LOVASTATIN

Determinri colesterol,
TG, CD 62P, CD 63
STOP STUDIU

Figura 2: Design-ul studiului

TRATAMENTUL CU INHIBITOR HMGCoA-REDUCTAZ


Determinarea CD 62P i CD 63 s-a fcut prin citometrie de flux.
Verificarea rezultatelor s-a fcut prin analiza statistic, utiliznd aplicaia Excel (statistic simpl),
rezultnd un p <0,05.

REZULTATE
Studiul a fost finalizat pentru 18 pacieni; la 2 dintre pacieni medicaia a fost ntrerupt dup primele
dou sptmni, aprnd creteri semnificative ale
enzimelor CK i LDH (de mai mult de 5 ori).
Lipidele serice au sczut n timpul tratamentului,
pentru a ncepe s creasc din nou dup oprirea administrrii. Astfel, pornindu-se de la o medie a colesterolului total de 279 mg/dl, tratamentul cu statin a produs
o scdere la o medie de 212 mg/dl, urmat de o recuperare parial ulterioar, pn la o medie de 225 mg/dl
(la sfritul studiului). n ceea ce privete modificarea
triglicerildelor serice, aceasta a fost, conform ateptrilor mai puin marcat, pornindu-se de la o medie de
223 mg/dl, ajungndu-se prin tratament la 202 mg/dl,
cu o cretere ulterioar la 216 mg/dl (la ncheierea
urmririi).
Evoluia markerilor de activare plachetar a fost
dup cum urmeaz: pentru CD 62P de la o medie de
5,14% a sczut la momentul vizitei 2 la 3,41% i apoi
a crescut pn la 4,62%. Pentru CD 63 de la o medie
iniial de 4,13% a sczut la 2,16 % sub tratament cu
statin i a crescut dup ntreruperea tratamentului la
3,72%. Procentele de plachete cu activare mixt CD
62P/CD 63 au fost: 8,13 iniial, 5,39 dup administrare
de statin i 7,45 la final dup ntreruperea medicamentului. Rezumnd, activarea secreiei i de membran plachetar au sczut o dat cu corectarea dislipidemiei i au avut apoi din nou o tendin de revenire la
nivelele anterioare, fr ns a le atinge.

CONCLUZII
Rezultatele obinute arat c administrarea de
Lovastatin reduce expresia markerilor de activare a
secreiei i de membran a plachetelor, chiar dup o
perioad de timp relativ scurt, de o lun. ns, actiBibliografie
1 The Expert Panel, Third Report of the
National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation nd Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults, Circulation, 2002;
106:3143-3421;
2 A. Blann, S.N. Nadar, G.Lip. The adhesion molecule P -selectin and cardiovas-

Figura 3: Evoluia markerilor trombocitari

Figura 4: Evoluia lipidelor serice

varea plachetar crete din nou dup ntreruperea tratamentului de scurt durat cu statin, ritmul creterii
fiind mai lent dect cel al scderii iniiale. Din cauza
faptului c lipidele serice au avut o scdere semnificativ statistic sub tratament, nu se poate determina cu
precizie dac rezultatul se datoreaz ameliorrii dislipidemiei sau efectelor pleiotrope ale statinelor.
n studiul nostru nu am putut stabili o corelaie
ntre nivelul colesterolului sau trigliceridelor i gradul
exprimrii de antigeni plachetari CD 62P sau CD 63.
Din tendina de recuperare a valorilor iniiale ale
lipidelor i ale markerilor de activare trombocitar,
reiese c rezultate durabile ale tratamentului studiat nu
se pot obine dup intervale scurte de administrare,
fiind nevoie de mai mult timp pentru consolidarea
efectelor inhibitorilor de HMGCoA-reductaz.

cular disease. European Heart Journal,


2003, 24:2166-2179;
3 Pocket Guide to Prevention of Coronary
Heart Disease, Borm Bruckmeier Verlag
GmbH, Grunwald, Gernany, June 2003,
ISBN 3-89862-902-3;
4 CortiR, Badimon JJ. Biologic aspects of
vulnerable
plaque.
Curr.
Opin
Cardiol.2002; 17:616-625

5 Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes.


Circulation, 2001; 104:365-372
6 Ross R. Athelosclerosis: an inflamatory
disease. N Engl J Med. 1999; 340:115126
7 Shah PK. Pathophysiology of plaque
rupture and the concept of plaque stabilization. Cardiol Clin. 1996; 14:17-29

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

39

CONTRIBUII ORIGINALE

AMPULOMUL VATERIAN.
DIAGNOSTIC I OPIUNI
TERAPEUTICE
Sergiu Albu, Marcel Tanu, Zeno Sprchez, Horaiu Branda,
Titus uteu, Radu Badea, Oliviu Pascu
Clinica Medical III, U.M.F. ClujNapoca, Romnia

REZUMAT
Scopul studiului a fost s evalueze metodele de diagnostic i tratament ale ampulomului
vaterian utilizate n Clinica Medical III.
Material i metod: au fost luate n studiu 98 de cazuri, 55 brbai i 43 femei, care au
efectuat CPRE pentru suspiciunea de ampulom vaterian n perioada 2000-2003.
Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei abdominale au fost calculate considernd
CPRE ca standard de aur al diagnosticului. 21 dintre pacieni au efectuat CT i 6 pacieni
colangio-RMN naintea internrii.
Rezultate: au fost confirmate 76 cazuri de ampulom vaterian. Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei au fost de 53,9%, 68,1% respectiv 57,1%. Valorile predictiv
pozitiv (VPP) i negativ (VPN) ale ecografiei au fost de 85,4% respectiv 30%. Vizualizarea
endoscopic direct a tumorii a fost posibil n 59 de cazuri (77,6%), n celelalte 17 (22,3%)
diagnosticul fiind posibil doar dup sfincterotomia endoscopic. n 8 cazuri din 76 (10,5%)
s-a efectuat o rezecie endoscopic dimensiunile tumorii fiind cuprinse ntre 1,5 i 2,5 cm, n
41 de cazuri (53,9%) s-a recomandat intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate, iar n
27 de cazuri (35,5%) s-a aplicat doar un tratament paliativ. Sensibilitatea examenelor CT i
colangio-RMN efectuate naintea internrii n detectarea prezenei tumorii a fost de 52,3%
respectiv 83,3%.
Concluzii: ecografia abdominal se dovedete o metod util n diagnosticul ampulomului vaterian, avnd o specificitate i o VPP bune, fiind singura metod, la ora actual,
utilizat ca screening n icterele obstructive. n cazul suspiciunii unui ampulom, un eventual
diagnostic ecografic negativ trebuie completat obligatoriu cu alte metode de investigare mai
performante, n cazul nostru CPRE.

Adresa de coresponden:
Sergiu Albu
Clinica Medical III, Secia de Gastroenterologie
str. Croitorilor 19-21
Cluj-Napoca, Romnia
E-mail: sergiualbu@yahoo.com

Cuvinte cheie: ampulom vaterian, ecografie, colangiopancreatografie endoscopic retrograd

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

41

CONTRIBUII ORIGINALE

INTRODUCERE
Ampula lui Vater reprezint o zon anatomic sub
1 cm de jonciunea ntre duoden, calea biliar i
canalul pancreatic principal cu o nalt inciden de
transformare malign, carcinomul ampular fiind cea
mai frecvent cauz de obstrucie biliar malign dup
neoplasmul pancreatic cefalic. Incidena ampulomului
este de 2,9 cazuri la 1 milion de locuitori1; acesta
reprezint pn la 10% din tumorile periampulare cu o
rezecabilitate de pn la 50-80%2,3. Examenul ecografic reprezint prima investigaie efectuat la un pacient
cu icter obstructiv4-6. ntr-un studiu anterior efectuat n
clinica noastr, sensibilitatea acestei metode n
detectarea ampulomului a fost de 33%7. Examenul CT
are o sensibilitate mai ridicat, de aproximativ 40% n
relevarea prezenei tumorii.8,9 Ecoendoscopia (EUS) a
reprezentat un considerabil pas nainte n explorarea
acestei zone, avnd o sensibilitate superioar
ecografiei (93-94% pentru tumorile <2 cm i 100%
pentru cele >2 cm), putnd preciza n 90-100% din
cazuri i extinderea tumorii.10-12 Standardul de aur n
diagnosticul carcinomulului periampular rmne colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE),
avantajele acestei metode constnd n vizualizarea
direct a tumorii, posibilitatea recoltrii de biopsii.13
Unele studii au artat c 25% din adenocarcinoame nu
au putut fi identificate prin endobiopsie14, i mai ales
efectuarea de manevre terapeutice: rezecii endoscopice (tumori <2 cm) sau montarea de proteze biliare.
n ultima vreme s-a impus ca metod diagnostic
colangiografia-RMN (colangio-RMN) cu o sensibilitate de 88-90% i o specificitate de 95%.15,16 n viitor
colangio-RMN va fi metoda diagnostic de elecie
datorit furnizrii de informaii despre extinderea
tumorii, raporturilor sale cu organele din jur, precum i
datorit caracterului ei neinvaziv.17-21

SCOP
Scopul studiului nostru a fost s evalueze performanele metodelor utilizate n Clinica Medical III
pentru diagnosticul i tratamentul ampulomului vaterian.

MATERIAL I

METOD

Au fost luate n studiu 98 de cazuri la care s-a


efectuat CPRE pentru suspiciunea de ampulom vaterian n anii 2000-2003. Dintre acetia 55 au fost brbai
cu vrsta medie de 62,5 ani (interval 51-92 ani) i 43
femei cu vrsta medie 59,6 ani (interval 48-86 ani), 53
dintre pacieni au fost din mediul urban i 45 din
mediu rural. Toi pacienii au efectuat ecografie
abdominal ca prim examinare i apoi CPRE, explorare care a reprezentat metoda de referin la care s-au
42

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

raportat celelalte investigaii. nainte de internare 21


de pacieni au efectuat CT, iar 6colangio-RMN.

ANALIZA STATISTIC
Performana ecografiei n diagnosticul ampulomului vaterian a fost determinat prin calcularea sensibilitii, specificitii i acurateei, a valorilor predictiv
pozitiv (VPP) i negativ (VPN). S-a determinat de
asemenea sensibilitatea CT i colangio-RMN la
pacienii care au efectuat aceste examinri naintea
internrii n clinica noastr.

REZULTATE
Diagnosticul de ampulom vaterian a fost confirmat n 76 de cazuri. Ecografia abdominal a detectat n
toate cazurile dilatarea arborelui biliar, iar n 41 de
cazuri prezena unei formaiuni tumorale identificate
ca ampulom vaterian. n 35 de cazuri tumora a fost evideniat doar prin CPRE, diagnosticul ecografic fiind
diferit: litiaz coledocian (18 cazuri), neoplasm de
cap pancreatic (12) i colangiocarcinom distal (5). n 7
cazuri ecografia a suspectat existena ampulomului,
dar aceasta a fost infirmat de ctre CPRE. n 15 cazuri
att examenul ecografic, ct i CPRE au infirmat existena unei tumori ampulare. (Tabelul 1)
Sensibilitatea, specificitatea i acurateea ecografiei au fost de 53,9%, 68,1% respectiv 57,1%. Valorile
predictiv pozitiv (VPP) i negativ (VPN) ale
ecografiei au fost de 85,4% respectiv 30%.
Vizualizarea endoscopic direct a tumorii a fost
posibil n 59 de cazuri (77,6%), n celelalte 17
(22,4%) diagnosticul fiind posibil doar dup sfincterotomia endoscopic.
n 8 cazuri din 76 (10,52%) s-a efectuat o rezecie
endoscopic, dimensiunile tumorii fiind cuprinse ntre
1,5 i 2,5 cm. Urmrirea pacienilor la 6 luni nu a relevat existena unei recidive.
n 41 de cazuri (53,9%) s-a recomandat intervenie
chirurgical. n 27 de cazuri (35,5%) s-a aplicat un
tratament paliativ endoscopic: sfincterotomie (19
cazuri) i protezare (8 cazuri). Evoluia pacienilor
dup paliere a fost favorabil cu diminuarea semnificativ a icterului. (Tabelul 2)
Sensiblitatea examenelor CT i colangio-RMN
efectuate de unii pacieni nainte de internare a fost de
52,3% (11 cazuri din 21), respectiv 83,3% (5 cazuri
din 6), ambele metode prezentnd o bun acuratee
pentru acest tip de patologie.

DISCUII
Ampulomul vaterian are cel mai bun prognostic
dintre tumorile cilor biliare, diagnosticul precoce
fiind esenial pentru posibilitatea unei intervenii radi-

AMPULOMUL VATERIAN. DIAGNOSTIC I OPIUNI TERAPEUTICE


cale de succes. Rolul esenial n diagnostic este atribuit
tehnicilor imagistice. n studiul nostru sensibilitatea i
specificitatea ecografiei se ncadreaz n valorile
recunoscute pentru aceast patologie, 1/3 distal a
coledocului fiind dificil de abordat prin ecografie
transabdominal.22,23 VPP este relativ mare, n schimb,
VPN este sczut (30%), ceea ce impune utilizarea unei
metode suplimentare pentru diagnostic (n cazul nostru
CPRE). n cazul celor 76 de pacieni confirmai cu
ampulom vaterian am urmrit i investigaiile efectuate naintea internrii n clinica noastr. Astfel am
observat c 80% din pacieni au fost explorai iniial
pentru o hepatit acut viral A, iar la 41% dintre ei
s-au continuat investigaiile i n sensul unei hepatite
virale B sau C, ceea ce n opinia noastr a condus la o
ntrziere a diagnosticului.
n clinica noastr utilizm combinaia US-CPRE
n cazul pacienilor cu ictere obstructive, metode care
s-au dovedit de succes n majoritatea cazurilor.
Diagnosticul ampulomului vaterian s-a dovedit a fi
dificil: examenul ecografic a evideniat tumora doar n
41 de cazuri, n 59 de cazuri a fost observat endoscopic prin vizualizare direct, iar n 17 cazuri diagnosticul s-a stabilit doar dup sfincterotomie endoscopic. Este de remarcat faptul c n aceste 17 cazuri
examenul ecografic a relevat prezena ampulomului
doar n 7 cazuri, n celelate 10, ultrasonografia suspectnd litiaz coledocian4, colangiocarcinom distal2 i
neoplasm de cap pancreatic4, ceea ce confirm importana CPRE n diagnosticului ampulomului vaterian.
CPRE ofer i posibilitatea unor gesturi terapeutice.
Din pcate, rezecia endoscopic a putut fi aplicat
ntr-un numr mic de cazuri (10,5%) datorit dimensiunilor sau extinderii tumorale. Recomandarea unei
intervenii chirurgicale radicale s-a fcut, inndu-se
cont de rezecabilitatea ridicat a tumorii, n 41 de
cazuri, dar ea a fost posibil doar la 25 de pacieni
datorit extinderii tumorale mai mari dect cea apreciat preoperator. Chiar dac unele studii consider c
stadializarea intraoperatorie este cea mai precis24, utilizarea CT i colangio-RMN ar fi foarte utile pentru
aprecierea extinderii tumorale sau prezena metastazelor n vederea mbuntirii trierii preoperatorii a
pacienilor.

CONCLUZII
Ecografia abdominal se dovedete o metod util
n diagnosticul ampulomului vaterian, avnd o specificitate i o VPP bune, la ora actual fiind singura
metod imagistic utilizat ca screening n icterele
Bibliografie
1 Anderson JB, Cooper MJ, Williamson
R.C.N: Adenocarcinoma of the extrahepatic biliary tree. Am R Coll Surg Engl
1985; 67: 139-143

Tabelul 1: Diagnosticul imagistic la 98 de pacieni studiai,


cu suspiciunea de ampulom vaterian
Ecografie abdominal
(nr. cazuri)
ampulom vaterian
(=48)

litiaz coledocian
(=28)

neoplasm pancreatic
cefalic
(=15)

colangiocarcinom
distal
(=7)

CPRE
(nr. cazuri)

CPRE
(nr. cazuri)

ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal
ampulom vaterian
litiaz coledocian
neoplasm pancreatic
cefalic
colangiocarcinom
distal

41 ampulom vaterian
1
(=76)
5
1
18 litiaz coledocian
9
(=10)
1
0
12
neoplasm
0 pancreatic cefalic
2
(=9)
1
5
0
1

colangiocarcinom
distal
(=3)

Tabelul 2: Terapia aplicat la 76 de pacieni cu ampulom


vaterian
Metod terapeutic

Numr de pacieni (%)

rezecie endoscopic
paliere endoscopic
- sfincterotomie
- protezare
intervenie chirurgical radical
intervenie chirurgical paliativ

8 (10,5%)
27 (35,5%)
- 19 (25%)
- 8 (10,5%)
25 (32,8%)
16 (21%)

obstructive n majoritatea departamentelor de gastroenterologie. Datorit VPN sczute n cazul suspiciunii unui ampulom, un eventual diagnostic ecografic
negativ trebuie completat obligatoriu cu alte metode de
investigare mai performante, pacienii studiai de noi
efectund CPRE.

2 Sohn T.A, Lillemoe K.D. Tumors of


Gallbladder, Bile Ducts and Ampulla. In:
Gastrointestinal and Liver Disease,
Sleisenger & Fordtran, 7th Edition,
Saunders, 2002: 1161-1164

3 Acalovschi M. Carcinomul ampulei lui


Vater. In: Tumorile cilor biliare,
Acalovschi M, Editura National,
Bucureti, 1999: 237-276
4 Mircea P.A. Ultrasonography of the
tumor-induced obstructive jaundice.

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

43

CONTRIBUII ORIGINALE

10

11

44

Rom J of Gastroenterol; 1996; 5 (3): 193200


Bolondi L, Gandolfi L, Rossi A, et al.
Ultrasound in the diagnosis of cholestatic jaundice. Am J Gastroenterol 1979; 71
(2): 168-176
Cieszanowski A, Chomicka D,
Andrzejewska M, et. al. Imaging techniques in patients with biliary obstruction. Med Sci Monit 2000; 6 (6): 11971202
Sprchez Z, Fayyad E, Albu S, et al.
Evaluarea ecografic a obstruciei biliare. Studiu retrospectiv comparativ cu
colangiopancreatografia
retrograd
endoscopic. Rev Rom Ultrasonografie
1999; 1 (2): 89-95
Mukai H, Yasuda K, Nakajima M.
Endoscopic ultrasonography, part II.
Tumors of the papilla and distal common
bile duct. Gastrointestin Clin N Am
1995; 5: 763-772
Rosch T, Brain C, Gain T, et al. Staging
of pancreatic and ampullary carcinoma
by
endoscopic
ultrasonography.
Comparison with conventional sonography, computed tomography and angiography. Gastroenterology 1992; 102 (1):
188-189
Skordilis P, Mouzas I.A, Dimoulis P.D,
et. al. Is endosonography an effective
method for detection and local staging of
the ampullary carcinoma? A prospective
study. BMC Surg 2002; 2 (2): 1
Midwinter M.J, Beveridge C.J, Wilsdon
J.B, et. al. Correlation between spiral CT,

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

12

13

14

15

16

17

18

EUS and findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br J Surg


1999; 86 (2): 189-193
Rosch T, Classen M. Endosonography in
gastroenterology-an intermediate evaluation. Z Gastroenterol 1992; 30 (7): 473480
Kimichi N.A, Mindrul V, Broide E,
Scapa E. The contribution of endoscopy
and biopsy to the diagnosis of periampullary tumours. Endoscopy 1998; 30
(6): 538-543
Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K.
Endoscopy biopsy has limited accuracy
in diagnosis of ampullary tumors.
Gastrointest Endoscop 1990; 36: 588592
Bolog N, Constantinescu G, Oancea I, et.
al. Magnetic resonance imaging of bile
and pancreatic ducts: a retrospective
study. Rom J of Gastroenterol 2004; 13
(2): 91-96
Pamos S, Rivera P, Canelles P, et. al.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) versus endoscopic
retrograde cholangiopancreatography
(ERCP): diagnostic usefulness. Gastroenterol Hepatol 1998; 21 (4): 174-180
Reimer P, Tombach B. Upper Abdomen:
Liver, Pancreas, Billiary System and
Spleen. In: Clinical MR Imaging,
Reimer P, Parizel P.M, Stichnoth F.A,
Springer Verlag; 1999: 270-273
Cervi C, Aubi C, Tuech J.J, et al. Nuclear
magnetic resonance cholangiography in

19

20

21

22

23

24

biliary disease. Ann Chir 2000; 125 (5):


428-434
Urban M, Holzer B, Sebesta C, et al.
Efficacy of diagnosis of mechanical
cholestasis by magnetic resonance
cholangiography. World J Surg 2000; 26
(3): 353-358
Irie H, Honda H, Shinozaki K, et. al. MR
imaging of ampullary carcinomas. J
Comput Assist Tomogr 2002; 26 (5):
711-717
Kim J.H, Kim M.J, Chung J.J, et. al.
Differential diagnosis of periampullary
carcinomas
at
MR
imaging.
Radiographics 2002; 22 (6): 1335-1552
Chen C.H, Tseng L.J, Yang CC, et al. The
accuracy of endoscopic ultrasound,
endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography, and
transabdominal ultrasound in the detection and staging of primary ampullary
tumors. Hepatogastroenterology 2001;
48 (42): 1750-1753
Bakkevold K.E, Arnesjo B, Kambestad
B. Carcinoma of the pancreas and papilla of Vaterassessment of resectability
and factors influencing resectability in
stage I carcinomas. A prospective multicentre trial in 472 patients. Eur J Surg
Oncol 1992; 18 (5): 494-507
Popovici A, Popescu I, Ionescu M.I, et al.
Carcinomul periampular, alternative clinico-terapeutice. Chirurgia 2000; 95 (5):
407-424

ACTUALITI N TERAPEUTIC

PROGRESE TERAPEUTICE
N BOALA INFLAMATORIE
CRONIC INTESTINAL
PARTEA A II-A
L. Buligescu
Clinica Medical Institutul Clinic
Fundeni

REZUMAT
Rectocolita ulcero-hemoragic este a doua entitate din cadrul conceptului de BICI,
definit drept inflamaia ulceroas i hemoragic a mucoasei colonului, mai mult sau mai
puin extins, care debuteaz i nu cru niciodat rectul i creia pn n prezent nu i
s-a dovedit o origine infecioas sau parazitar specific. Patogenia este autoimun, iar
evoluia clinic ndelungat, ondulant, cu repetate episoade muco-hemoragice acute.
Infeciile cu Campylobacter jejunii sau toxinele de Clostridium dificile pot determina un
anumit tip de RCUH. Inflamaia colonic ulcero-hemoragic este regsit i n SIDA. Boli
sistemice ca insuficiena renal cronic i bolile de colagen se pot nsoi de asemenea de
rectocolit ulcerativ. O form de enterocolit hemoragic este observat i n purpura
Henoch-Schnlein. n intoxicaii cu Hg, Au sau dup iradiere se pot observa de asemenea
leziuni inflamatorii ale colonului.1
Farmer35 definete RCUH drept inflamaie subacut sau acut a colonului i rectului, de
etiologie i patogenie necunoscute, care prezint urmtoarele caractere: 1) evoluie variabil,
prognostic nepredictiv i numeroase complicaii locale i sistemice; 2) rectoragie, diaree,
crampe abdominale, febr, anorexie, scdere ponderal; 3) tablouri endoscopic i radioscopic caracteristice.
Repartizarea geografic a afeciunii este diferit. Prevalena bolii este variabil, ntre 44
i 120 cazuri la 100 000 locuitori, fiind mai frecvent n rile cu nivel socio-economic dezvoltat. I se descrie o inciden bimodal n decadele III i V. Afeciunea este frecvent ntre
30 i 60 de ani i rar sub 20 de ani. La negri, boala nregistreaz o frecven de 3 ori mai
redus dect la albi.
Mendeloff36 descrie 6 caractere epidemiologice ale RCUH: 1) raportul F/B = 1,5 i constant; 2) bolnavii aparin mai frecvent zonelor din vestul Europei dect celor din nordul continentului; 3) boala este mai frecvent n zonele urbane; 4) predomin la populaia alb fa
de negri; 5) afeciunea este mai frecvent la evreii care triesc n Europa i n America de
Nord dect la populaia neevreiasc; 6) este mai frecvent n familiile cu bolnavi dect la cele
fr.
n ultima jumtate de secol RCUH a atins un platou constant.
Cuvinte cheie: corticoterapie, Sulfasalazin, Azathioprin, Methotrexat.

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

45

ACTUALITI N TERAPEUTIC
ndividualizarea tratamentului se face n funcie
de urmtorii factori:
extinderea inflamaiei
activitatea bolii
durata acesteia
influena bolii asupra strii generale
Starea de nutriie precar greveaz rspunsul la
tratament. Vrsta la debut reprezint i ea un factor
predictiv pentru rspunsul la tratament. Debutul afeciunii naintea pubertii influeneaz nefavorabil
rspunsul la tratament spre deosebire de cazurile n
vrst de 50 ani care au evoluie mai favorabil.
Obiectivele tratamentului sunt:
s redreseze starea de nutriie, s opreasc diareea i hemoragia, s corecteze anemia,
dezordinele hidroelectrolitice i hipoalbuminemia
s controleze episoadele evolutive

TRATAMENTUL MEDICAL
Msuri igieno-dietetice
Repausul la pat se recomand n perioadele de
activitate ale bolii, dar nu n mod excesiv, pentru c
astfel favorizeaz flebita, trombozele i osteoporoza.
Spitalizarea este necesar n cazul lipsei de
rspuns la tratamentul ambulatoriu, pentru a scoate
bolnavul din mediul agravant i pentru a permite aplicarea unei terapii intensive pentru diareea necontrolat, febr, complicaii.
Dieta i propune s pun colonul n repaus, s
evite alimentele pe care bolnavul nu le tolerez, s
asigure un aport caloric i proteic crescut. Alimentele
care stimuleaz motilitatea colonului vor fi excluse
(buturi reci sau dulci, ciocolat, cafea, alcool). De
asemenea, nucile i alunele sunt contraindicate.
Mecanismul intoleranei fa de lapte nu este elucidat. Unii bolnavi prezint deficit de lactaz intestinal care ar putea explica intolerana la lapte. n
aceast eventualitate, regimul fr lapte evit diareea
de fermentaie.
Starea de denutriie este condiionat multifuncional: aport alimentar insuficient, pierderi digestive, catabolism exagerat. Pentru corectarea denutriiei
se recomand un aport caloric de 3000 calorii/zi i o
raie proteic de 100-140 g/zi. Dezordinile hidroelectrolitice sunt corectate prin perfuzii de ser fiziologic pn la 3 l/zi plus clorur de potasiu, bicarbonat
de sodiu, calciu ionic, magneziu.
Dac pe cale oral nu se poate asigura un aport
caloric suficient, se va recurge la metode de alimentaie enterale sau parenterale:
alimentaie enteral cu debit mic i continuu,
care s furnizeze alimente naturale nedegradate
46

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

alimentaie enteral care furnizeaz aminoacizi,


minerale i vitamine
hiperalimentaie parenteral intravenoas, prin
intermediul creia se administreaz soluii
hiperosmolare de aminoacizi i acizi grai.

Tratamentul simptomatic
Acesta se adreseaz combaterii diareii, corectrii
anemiei i jugulrii infeciei. Mecanismul diareei este
complex: disfuncia valvulei ileo-cecale, malabsorbie
i/sau secreie neadecvat de ap i electrolii de ctre
mucoasa colonic inflamat.37 Medicaia antidiareic,
concomitent cu oprirea diareei, calmeaz durerile
abdominale i tenesmele rectale. Ca medicaie
antidiareic se folosesc: Difenoxilatul (Diarsed,
Lomotil), Loperamida (Imodium) i anticolinergicele.
Bolnavii cu RCUH devin dependeni de medicaia
antidiareic i mresc progresiv dozele.1
Anemia feripriv nsoete RCUH n 66% din
cazuri.38 n formele severe cu hemoglobin sub 6 g/dl
se practic transfuzia de snge. n celelate forme,
administrarea preparatelor de fier este suficient
pentru a corecta anemia n 1-3 luni. n cazurile febrile,
la care se suspecteaz o infecie intestinal cu semne
de peritonit, se va asocia terapia antibiotic.39 Pentru
germenii Gram-negativi se administreaz Gentamicin, Clindamicin, Ticarcilin, iar pentru anaerobi,
Metronidazol. n prezena strilor septice crete rata
dilataiei acute a colonului.

Tratamentul patogenic
Cortizonicele se aplic sistematic, pe cale oral n
formele evolutive medii i severe. Se administreaz n
doz zilnic de 40-60 mg, timp de patru sptmni,
dup care se scade doza progresiv, n funcie de
evoluia clinic. S-a demonstrat existena unei relaii
efect/doz. Efctele Prednisonului n doze de 40-60
mg/zi sunt semnificativ mai bune fa de doza de 20
mg/zi.91 n curele de atac se recomand doza zilnic de
40 mg. Beaugerie i colab.91 recomand administrarea
cortizonului n trepte:
- iniial per os 40 mg/zi
- n absena ameliorrii se mrete doza la 1
mg/kg corp/zi pentru dou sptmni
- n caz de eec se trece la calea intravenoas
pentru patru sptmni
n formele severe i fulminante se administreaz
pe cale endovenoas Metilprednisolon 1 g/zi, timp de
5-7 zile, dup care se trece la schema pe cale oral. n
formele fulminante puls-terapia cu Metilprednisolon
evit n multe cazuri colectomia de urgen. n curele prelungite, Metilprednisolonul se asociaz cu
5-ASA. Curele prelungite de Prednison nu ofer protecie fa de recidive.40
Calea de administrare i posologia terapiei cortizonice variaz cu severitatea i gradul de activitate ale
bolii. n formele medii, cu localizare distal, este de
preferat administrarea Hidrocortizonului n clism.

PROCESE TERAPEUTICE N BOALA INFLAMATORIE CRONIC INTESTINAL


Pentru administrarea pe cale rectal s-au imaginat
preparate de cortizon de tipul Betametazonei,
Betnosolului, Budesonidei i a Metasulfobenzoatului
de prednisolon. i cortizonicele administrate pe cale
oral ajung n plasm.41
Beneficiul terapiei cortizonice pe cale oral la
primul episod acut de RCUH este de 77,8% fa de
placebo 29%. n formele fulminante, pulsterapia cu
Metilprednisolon n perfuzie induce remisiunea n
73% din cazuri.42 Asocierea imunodepresoarelor are
rezultate controversate.
Efectele adverse ale terapiei cortizonice sunt
restrnse i se datoreaz de cele mai multe ori pulsterapiei prelungite. Dintre efectele adverse se
menioneaz: tulburri hidroelectrolitice (22,2%),
complicaii infecioase (15,5%), manifestri psihotice
(14,4%). Sub corticoterapie s-a redus considerabil
riscul perforaiei colonice.

Terapia imunosupresoare
Aceasta este indicat n cazurile refractare la cortizon. S-au mplinit 20 de ani de la aplicarea imunosupresorelor n tratamentul RCUH.44
Azathioprina (AZA) a fost utilizat cel mai
frecvent, n doz de 2 mg/kgcorp/zi, care in vivo se
transform n 6-mercaptopurin (6-MP). Aceasta din
urm se poate administra ca atare n doz de 1,5 mg/
kgcorp/zi, iar Methotrexatul 25 mg/sptmn.
Calea de administrare este oral, ntr-o singur
priz la masa de prnz. Calea intravenoas sau doza de
ncrcare nu scurteaz perioada de ateptare.49
n caz de lips de rspuns la AZA n doz de 2-2,5
mg/kgcorp, creterea dozei la 3 mg/kgcorp/zi restabilete rspunsul la 80% dintre rezisteni.50
Indicaiile AZA/6-MP sunt:
rectitele i rectosigmoiditele refractare la cortizon
contraindicaii sau refuz ale tratamentului
chirurgical
cazurile care nu rspund la Ciclosporin
Studiile lui Leonard-Jones i colab.46,47 la care se
adaug i studiul lui Jewell48 demonstreaz valoarea
AZA n tratamentul RCUH. Din 4 studii controlate, n
3 s-a obinut rspuns favorabil n 80% din cazuri. 43%
din cazurile refractare la cortizonice au rspuns complet la AZA 2 mg/kgcorp/zi i 30% s-au ameliorat.
Tratamentul de ntreinere cu 6-MP menine rezultatele
obinute cu AZA. n alte studii,48 Azathioprinei nu i se
recunoate nici un merit n tratamentul RCUH, iar
valoarea terapiei de ntreinere este nul. n formele
fistulizante, eficacitatea AZA/6-MP este mediocr,
cicatrizarea fistulelor, obinndu-se n 30-40% din
cazuri. ntr-un interval de 1-5 ani se nregistreaz
recidive n 75% din cazuri. n cursul RCUH eficacitatea AZA/6-MP pentru prevenirea recidivelor i
sevrajul corticoterapiei este de 60-70%.51 Efectele
adverse sunt identice cu cele din B.C.

Methotrexatul (MTX) am vzut c este un


antifolitic, care se administreaz n doz de 15 mg/sptmn. n RCUH este aplicat numai n cazurile n care
AZA este ineficace sau ru tolerat. Eficiena sa este
contradictorie.
Ciclosoprina (Cs) poate fi administrat pe cale
oral sau endovenoas. Absorbia are loc la nivelul
jejunului. Cs sub form de microemulsii amelioreaz
biodisponibilitatea preparatului. Durata curei de Cs
este de 3-4 luni i de regul se asociaz cu AZA/6-MP.
Eficacitatea Cs dup 3 luni de tratament este de 6080%, permind evitarea colectomiei n formele severe
n acelai procentaj. Dup Marteau i colab.66 n
formele de RCUH utilitatea Cs nu este dovedit. Sub
Cs 15% din cazuri fac un episod sever care necesit
administrarea de cortizonice intravenos.
Trebuie controlat nivelul sanghin al Cs. n administrarea pe cale endovenoas, concentraia sanghin a Cs
oscilez ntre 200 i 350 mg/ml. Pe cale oral, nivelul
este de 150-300 mg/ml. Se contraindic administrarea
concomitent de Eritromicin fiindc aceasta mrete
concentraia sanghin de Cs.
n timpul tratamentului cu Cs vor fi supravegheate
presiunea arterial, creatinina, acidul uric i semnele
de colestaz. Principalul efect toxic al Cs este insuficiena renal acut care este dependent de doz i
necesit reducerea acesteia. Mai pot aprea tremurturi, parestezii, hipertricoz i tulburri gastrointestinale. Incidena efectelor adverse se reduce considerabil n administrarea prin clism a Cs, dar nu ni se
pare o cale de administrare corespunztoare atta timp
ct Cs se absoarbe la nivelul jejunului.
Sulfasalazina este n arsenalul terapeutic al
RCUH de peste 50 de ani. Ea unete printr-o punte
azoic un agent antibacterian (sulfapiridina) cu un
agent antiinflamator (5-aminosalicilatul). Cea mai
mare parte a medicamentului este absorbit ca atare n
jejuno-ileon i aproximativ 10% excretat prin urin.
Restul se rentoarce la intestin pe cale entero-biliar.
Ajuns la nivelul colonului, Sulfasalazina este scindat
de flora bacterian n 5-aminosalicilat i sulfapiridin.52 Sulfapiridina este absorbit n timp ce 5-aminosalicilatul rmne la nivelul mucoasei colonice.
Aciunea farmacodinamic a Sulfasalazinei se
datoreaz n principal 5-aminosalicilatului, care se
fixeaz pe colagenul mucoasei colonice. La acest nivel
exercit aciune antiinfecioas, predominant asupra
germenilor anaerobi, favorizeaz transportul apei i
electroliilor i inhib sinteza unor prostaglandine.53
Asocierea antibioticelor la Sulfasalazin reduce
efectul acesteia din urm. Rezultatele terapeutice
optime se obin la un nivel sanghin al sulfapiridinei de
20 mg/ml care corespunde unei doze zilnice de
Sulfasalazin de 2-3 g.54 Aciunea Sulfasalazinei este
mai rapid pe cale rectal dect oral.66
Medicina Intern, volumul II, nr. 2

47

ACTUALITI N TERAPEUTIC
Efectele adverse ale Sulfasalazinei sunt numeroase i majoritatea se datoreaz sulfapiridinei. Ele se
clasific n:
minore: cefalee, febr, erupii cutanate
majore: anemie hemolitic datorit deficitului
de glucozo-6-P-dehidrogenaz, methemoglobinemie, corpi Heinz, agranulocitoz55
Frecvena efectelor adverse este de 12-14%, ea
crescnd cu doza, fiind mult mai mare la doza zilnic
de 4 g.56 ntruct 80% dintre efectele adverse ale
Sulfasalazinei se datoreaz sulfapiridinei, n ultimii 15
ani s-a renunat la aceasta din urm i s-au conceput
numai preparate de aminosalicilat fr sulfapiridin.
5-ASA este absorbit n proporie de 100% la
nivelul duodeno-jejunului. Pentru a ajunge la colon
trebuie condiionat. Condiionarea se face fie prin
nvelirea 5-ASA n rini acrilice sau n etil-celuloz,
fie prin legarea moleculei de 5-ASA cu azodisalicilat
de sodiu (Dipentum). n aceast ultim modalitate
5-ASA este eliberat prin aciunea enzimelor bacteriene. Administrarea de 5-ASA prin clism determin
remisiunea RCUH n 4 sptmni n 80% din cazuri57.
Pe cale oral 5-ASA este activ n formele moderate de RCUH n doz zilnic de 2-4 g, obinndu-se
remisiune n 60% din cazuri.58
Aciunea 5-ASA n RCUH este complex: antibacterian, antiinflamatorie, imunosupresoare i antioxidant. 5-ASA traverseaz mucoasa intestinal unde
este rapid acetilat de celulele epiteliale n N-acetil5-ASA.59 Produsul acetilat al 5-ASA nu reuete s
mai traverseze epiteliul intestinal n aceeai proporie
ca 5-ASA.60 5-ASA poate fi administrat i sub form
de supozitoare (1 g/zi) n formele cu localizarea exclusiv rectal a inflamaiei.66
n vederea prevenirii recidivelor 5-ASA se administreaz pe cale rectal sau oral. n prezent exist
i alte preparate de 5-ASA, ca de exemplu o mesalamin ncapsulat n microgranule de etil-celuloz i
dozat la 250-500 mg/capsul. Asacolul este mesalamin nvelit n eutracit-S. Mai exist i alte preparate
de 5-ASA ca Mesalul, Clamoxalul, Salofolk, Osalazin, Dipentum.
4-ASA are efecte asemntoare cu 5-ASA
(Mesalamina), dar are efecte mai stabile dect aceasta.60 i 4-ASA poate fi administrat att per os, ct i
n clism n doz de 2 g. n cure prelungite se obine
remisiunea complet a RCUH n 46% din cazuri i
ameliorare n 31%.60 Se prefer administrarea sub
form de clism vesperal: 2 g la 60 ml ser fiziologic,
obinndu-se ameliorri n 83% din cazuri1. Mecanismul de aciune al 4-ASA este asemntor cu al
Mesalaminei, respectiv inhibarea sintezei prostaglandinelor i a leucotrienei, ca i curarea radicalilor
liberi. n mecanismul de aciune al Olsalazinei se
menioneaz ca efecte particulare inhibiia sintezei PG
E2 i creterea prostaciclinei. Tratamentul de ntre48

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

inere cu Olsalazin previne recidivele. Rata recidivelor sub Olsalazin este de 23% fa de 45% sub
placebo.61,62
n formele minime-moderate, tratamentul de prim
intenie const n administrarea per os a unui aminosalicilat (Mesalazin) n doz de 3-4 g/zi, Sulfasalazin
4-6 g/zi sau Olsalazin 2-3 g/zi. Sulfasalazina este
preferat n cazurile cu manifestri reumatismale asociate. Dac dup 4 sptmni se obine ameliorare, dar
nu remisiune, se va continua acelai tratament.66 Dac
dup 4 sptmni nu se obine ameliorare se va asocia
corticoterapia per os. Cortizonicele sunt indicate de la
nceput n formele mai severe i n formele cu peste 6
scaune sanghinolente pe zi.
Oleul de pete i ali inhibitori ai 5-lipooxigenazei au proprieti antiaterogenice pe care le exercit
prin reducerea trigliceridelor i a lipoproteinelor,63 prin
reducerea agregrii plachetare, a tensiunii arteriale,
prin modificri ale umiditii membranei celulare i
prin efecte antiinflamatoare majore.64 Acidul eicosapentanoic (AEP) este ncorporat n fosfolipidele de
membran, nlocuind acidul arahidonic. n acest fel, se
reduce disponibilitatea de acid arahidonic pentru sinteza prostaglandinelor i a tromboxanului. AEP intr n
competiie cu acidul arahidonic pentru ciclo- i lipooxigenaze. n RCUH, concentraiile leucotrienei B4 i
a prostaglandinei E2 n mucoasa rectal sunt crescute.
Nivelul acestora scade n remisiunea bolii.65
Antiinflamatoarele nesteroidiene agraveaz evoluia
RCUH prin intermediul cicloxigenazei. n RCUH sever nivelul seric al AEP este sczut.
Mc Call i colab.67 au tratat 6 cazuri de RCUH cu
3-4 g de AEP pe zi. Mecanismul prin care efectele
benefice const n reducerea produciei de leucotrien
B4 la nivelul mucoasei rectale. Interfereaz de asemenea cu scderea hidrolazelor acide ale lizozomilor.
Uleiul de pete modific i expresia receptorilor de
membran. Pe lng reducerea leucotrienei B4 se mai
observ reducerea IL-1 sub aciunea AEP. AEP este
ncorporat n membrana celular, dislocnd acidul
arahidonic i intrnd n competiie cu acesta pentru
ciclo-oxigenaze i lipo-oxigenaze.
Inhibitorii 5-lipooxigenazei i ai leucotrinelor,
acioneaz prin reducerea mediatorilor solubili ai inflamaiei. Leucotrinele promoveaz inflamaia prin stimularea migrrii neutrofilelor,68 a agregrii neutrofilelor
i monocitelor,69 a eliberrii enzimelor, a creterii permeabilitii capilare, a contraciei musculaturii netede
i a produciei de mucus. 5-lipooxigenaza este prima
enzim implicat n producerea leucotrinelor. Prima
treapt n sinteza leucocitrienelor este reprezentat de
eliberarea acidului arahidonic din lipidele membranare
prin intermediul fosfolipazei A2. Dintre medicamentele cu potenial de inhibare a fosfolipazei A2 sunt
cunoscute antimalaricele, Lidocaina i antagonitii calciului ionic, iar dintre cele care inhib 5-lipooxigenaza

PROCESE TERAPEUTICE N BOALA INFLAMATORIE CRONIC INTESTINAL


menionm: antioxidanii (Vitamina E, Acidul
norhidroguiaretic, Fenilpirazolina i Acidul hidroxamic.70,71 Acidul hidroxamic inhib leucotriena B4 n
fragmentele de mucoas rectal n proporie de 52%.72
Zileutonul este un inhibator puternic al 5-lipooxigenazei, care se administreaz n doz de 3 800
mg/zi timp de 4 sptmni.73 Sub tratament cu
Zileuton, concentraia leucotrienei B4 scade de la 4,9
mg/ml nainte de tratament la 0,7 mg/ml dup 8 ore de
tratament. Tabloul clinic se amelioreaz mai ales la
bolnavii care nu primesc concomitent Sulfasalazin
sau 5-AZA.
Cromoglicatul disodic este un dicromon sintetic
aplicat mai ales n prevenirea crizelor de astm bronic,
ca i n tratamentul altor stri de hipersensibilitate. n
numeroase studii controlate s-au nregistrat unele beneficii i n tratamentul crizelor acute de RCUH, dei,
dup ali autori gradul infiltraiei eozinofilice a mucoasei rectale nu se corelaz cu rspunsul la cromoglicat
disodic73,74.
n RCUH cromoglicatul se administreaz n doze
mai mari dect n astm: per os 300-800 mg/zi i n clism 200 mg. Dintr-un lot de 26 de cazuri de RCUH
tratate cu cromoglicat, 14 s-au ameliorat (54%). n
decursul studiului s-a mrit progresiv doza de cromoglicat, ajungndu-se la 2 g/zi. n timpul tratamentului starea general se amelioreaz considerabil, nregistreaz o oarecare regresiune i a leziunilor. Din contr, numrul scaunelor i al rectoragiilor rmne
nemodificat.
Medicaia anti-TNF cuprinde Infliximabul i
Natalizumabul. Acestea, din cauza rezultatelor intens
contradictorii, spre deosebire de B.C., n-au intrat n
schema terapeutic a RCUH.92
Interferonul alfa i beta amelioreaz evoluia
RCUH n 80% din cazuri.75,76
Anestezice locale. Inflamaia mucoasei rectale se
datoreaz n parte creterii tonusului adrenergic, care
antreneaz vasoconstricie, turn-over epitelial exesiv i
aflux de limfocite T n lamina propria. Anestezicele
locale limiteaz refluxul axonal.
Lidocaina 2% induce remisiune tranzitorie n toate
cazurile, cu recidiv secundar n 30-70% din cazuri.77
Rapivocaina reduce diareea i amelioreaz leziunile
histologice.78
Nicotina a fost aplicat n tratamentul RCUH n
urma observaiei c afeciunea este de 5 ori mai
frecvent la nefumtori, iar la tabagici n perioadele de
abstinen apar episoade acute de RCUH.77 La bolnavii care au renunat la fumat se administreaz nicotin sub form de gum. Nicotina este ineficace la bolnavii care n-au fumat.79 Nicotina are eficien superioar fa de placebo.80,81 Nicotina e mai puin eficace
dect cortizonicele. Eficacitatea pare dependent de
doz i nu apare dect la o nicotinemie de 8-11 g/ml
(doza >22 g/ml). La aceast doz efectele secundare

sunt importante (iritaia cutanat, astenie, greuri,


cefalee, tulburri de somn). Administrarea sub form
de clism a nicotinei 15 mg asociat cu 5-AZA (800
mg) este mai eficace.
Heparina. Anumii compui din structura heparinei (glycoaminoglicanii) au proprieti antiimflamatorii.82,83 Numeroase lucrri84,85 au demonstrat eficiena tratamentului cu heparin standard sau cu greutate molecular mic, singur sau asociat cu cortizonice i/sau 5-AZA.

Tratament acionnd asupra florei


intestinale
Eficacitatea antibioticelor n-a fost dovedit. Prin
administrarea suei E. Coli nepatogen Nissle 1917
s-au obinut rezultate clinice, endoscopice i histologice similare celor obinute cu 5-ASA.77
Allopurinolul. Asocierea Allopurinolului la 5-AZA
nu amelioreaz rezultatele86.

Alte tratamente pe cale rectal


Clisma cu acizi grai cu lanuri scurte nu aduce
beneficii semnificative. Clismele cu Sucralfat (10-20
g/100 ml ser fiziologic/zi timp de 4 sptmni),87 cu
Cromoglicat disodic88 sau cu IgG89 au fost mai puin
eficace dect cele cu cortizon. Clisma cu factor de
cretere epidermic aduce unele beneficii,90 nregistrndu-se un procent de remisiune de 10/12.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Progresele fcute n tratamentul medical al afeciunii n ultima jumtate de secol ca i evoluia benign
a RCUH la noi n ar au redus la jumtate indicaiile
chirurgicale, fiind evaluate de ctre Busson la 18%.
Probabilitatea cumulativ a operaiei este evaluat la
8 2% dup 5 ani de evoluie i la 15,4% dup 10 ani.93
n afara indicaiilor de urgen pentru complicaii
(hemoragie masiv, perforaie, colectazie, colit grav
neresponsiv la tratamentul medical), intervenia
chirurgical se mai impune n cazurile care refuz, sunt
rezistente sau intolerante la tratamentul medical94.
n unele situaii, nerecurgerea la intervenie chirurgical poate s amenine viaa bolnavului:
a. formele fulminante care nu rspund dup 5 zile
tratament medical intens;
b. complicaiile care pun n pericol viaa bolnavului: perforaie, abces, hemoragie masiv, stenoz colonic, megacolon toxic, fistule sau abcese
perianale, malignizare;
c. formele cronice severe, nsoite de scdere ponderal masiv, rezistente i/sau efecte adverse la
tratament (uveita, pioderma gangrenosum).
Indicaia chirurgical cea mai frecvent este
reprezentat de evoluia cronic a RCUH, care
determin leziuni scleroretractile, manifeste
prin diaree sever, hemoragie rectal abundenMedicina Intern, volumul II, nr. 2

49

ACTUALITI N TERAPEUTIC
t, denutriie important, manifestri sistemice,
anemie sever, hipoalbuminemie, hipocolesterolemie.93
Tratamentul chirurgical al RCUH se desfoar n
mai multe etape. n afara urgenei se practic o intervenie n 2 timpi: stomie temporar, urmat de coloproctectomie total cu anastomoz ileo-anal. n unele
cazuri se efectuaez ileostomie de protecie.
n caz de colit acut sever, intervenia chirurgical se desfoar n 3 timpi:
a. colectomia total salveaz viaa bolnavului;
b. anastomoza ileo-anal protejat de o ileostomie;
c. nchiderea ileostomiei.91
Scderea ponderal mai mare de 10% i hipoalbuminemia sub 2,5 g% impun de asemenea, intervenie
chirurgical n mai muli timpi.
n primul timp se efectueaz colectomie total cu
ileostomie i sigmoidostomie. Dup 3 luni protectomia
este succedat de anastomoz ileo-anal sau rectal.
Bolnavii supui terapiei cortizonice prelungite au
risc de 3,7 ori mai mare de a dezvolta complicaii postoperatorii i de 5,5 ori mai mare de a face complicaii
grave.95 i acestor bolnavi li se va efectua colectomia
n mai muli timpi.

TRATAMENTUL FORMELOR

CLINICE

Formele minore i moderate


Acestora li se aplic terapia expus mai sus,
neavnd nevoie de colectomie.

Forma grav
Aceasta este recunoscut dup criteriile de severitate Truelove i Witts, criteriile Oxford, Travis i
Lichtiger. Criteriile Travis definesc scorul pentru
colectomie:
a. peste 8 scaune glero-sanghinolente pe zi;
b. 3-8 scaune glero-sanghinolente pe zi + proteina
C reactiv >45 mg%.97
n aceast form se recurge la tratamentul medical
i n caz de rezisten sau complicaii, la colectomie.
Eficiena cortizonicelor este bine stabilit de
Treulove.98 Proporia remisiunilor la o doz mare (100
mg/zi) este de 32%, iar mortalitatea 5%. Asociind cortizonicele pe cale endovenoas i alimentaia parenteral, rata remisiunii crete la 73%.99 n forma grav,
cortizonicele se administreaz de la nceput intravenos.100 Rezultatele cele mai bune se obin cu doza de
1 mg/kgcorp.101 Antibioticele nu trebuie administrate
sistematic. Utilizarea lor este recomandat cnd se suspicioneaz originea infecioas a colitei, n caz de
coprocultur pozitiv sau cnd biopsia colonic evideniaz o inflamaie septic.
Dintre imunomodulatoare se folosesc Ciclosporina, Tacrolimus, Heparina i citaferezele leucocitare.
Cs se administreaz pe cale endovenoas n doz de 4
mg/kgcorp/zi, avnd eficien asemntoare cortizo50

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

nicelor. Remisiunea obinut cu Cs poate fi meninut


n 50% din cazuri cu Azathioprina.102
n privina Tacrolimusului, studiile controlate sunt
insuficiente pentru a permite o concluzie fiabil.
Eficacitatea pare asemntoare cu a Cs, dar toxicitate
mai mare: diabet, citopenie i insuficien renal.
Infliximabul pare eficient n formele severe, rata
rspunsului imediat fiind de 55-80%.103,104 n formele
corticorezistente nu s-au obinut rezultate, rspunsul
fiind identic la Infliximab i la placebo.105
Dac dup 7 zile de tratament energic, situaia
rmne neschimbat, se recurge la colectomie.
Colectomia segmentar este ineficient, ntruct exist
risc major de puseu grav pe colonul restant.
Colectomia subtotal cu ileostomie i sigmoidostomie
prin laparotomie este intervenia preferat.96 Principala
complicaie postoperatorie este stenoza,106 care
survine n 5-25% din cazuri. Colectomia subtotal pe
cale laparoscopic este n curs de evaluare.107
Coloproctectomia total cu anastomoz ileo-anal
nu este recomandat, fiind grevat de o larg morbiditate postoperatorie (25-58%).106
Dac albuminemia scade sub 2 g%, devin necesare perfuzii de albumin uman, iar n caz de anemie
sever (Hb <6 g%), perfuzii de snge. Profilaxia trombozelor se face cu heparin cu greutate molecular
joas.108

Forma recidivant
Factorii de risc ai recidivelor sunt reprezentai de
persistena diareei, a rectoragiilor, nivelul crescut al
proteinei C reactive, a colpoprotectinei fecale, plasmocitoza pe biopsia rectal i dieta fr fibre.109,110
Forma recidivant este neobinuit la tabagici.
Se vor combate factorii predictivi ai recidivelor i
se va prelungi tratamentul cu derivai salicilai per os
pn la 1 an. Doza zilnic de Sulfasalazina este de 2 g,
iar de Mesalazina - 1,6 g. Incidena recidivelor este
mai mare la bolnavii tratai cu 5-ASA fa de
Sulfasalazin. Cu Olsalazin (Dipentum) se obin
rezultate mai bune dect cu Mesalazin (Asacol).111
Cortizonicele nu sunt capabile s previn recidivele. n schimb, imunosupresoarele i n special
asocierea 5- AZA i Sulfasalazina, dau rezultate satisfctoare. Nicotina, de asemenea, nu d rezultate n
prevenirea recidivelor.112

RCUH n timpul sarcinii


Dac forma este activ sau sever, se recurge la
cortizonice n clism. Sunt contraindicate Ciclosporina
i imunodepresoarele. Dac RCUH este linitit, bolnava poate s-i continue sarcina. n continuare se vor
lua msuri de contracepie.

RCUH la vrstnici
nregistreaz n general o evoluie mai sever.
Rspunsul la tratament este asemntor cu al vrstelor
tinere, dar tolerana la doze mari de Prednison i la
imunodepresoare este mai mic. Bolile asociate vrstei

PROCESE TERAPEUTICE N BOALA INFLAMATORIE CRONIC INTESTINAL


a III-a (ateroscleroza, HTA, diabet zaharat, cardiopatie
coronarian, insuficiena repiratorie) complic tratamentul.
Terapia cortizonic sistemic va fi aplicat numai
n cazurile care nu au rspuns la clismele cu Bedsonid.
Preparatele de 5-ASA sunt bine tolerate. n formele
neresponsive la tratamentul medical se va recurge la
proctocolectomie total, n general bine suportat.
Rata formei fuminante, ca i atitudinea terapeutic
sunt aceleai ca la tineri.

Bibliografie
1. Farmer G.R.: Ulcerative Colitis. History
and
epidemiology
in
Bockus
Gastroenterology (sub.red.Berek) vol.4.
Saunders Comp.Philadelphia 1985,
pag.2137-9.
2. Mendeloff A.I.: The epidemiology of
inflammatory bowel disease Cl.
Gastroenteol.1980, 9, 259-270.
3. Kirsner B.J., Wall A.J.: Inflammatory
bowel diseases. Edited by Lea and
Febiger. Philadelphia 1975, pag. 279293.
4. Ormerod T.P.: Observation on the incidence and cause of anemia in ulcerative
colitiGut 1967, 8, 107-114.
5. Levison M.E.: Peritonitis and intraabdominal abcess in Principles of
Practices of Infection Disease (sub red.
Mandell G.I. a.o.) New York Wiley and
Son. 1979, pag. 609.
6. Lennard Jones a.o.: Prednisone as
maintenance treatment for ulcerative
colitis in remission Lancet 1965, 1,
188.
7. Lee D.A.H. a. o.: Plasma prednisolone
levels and adrenocortical responsiseness
after administration of prednisolone
21-phosfate as a retention enema-Gut
1979, 20, 349.
8. Truelove S.C., Witts L.J.: Cortisone in
ulcerative colitis. Final raport on a therapeutic trial Br. Med.J. 1955, 2, 1041-8.
9. Goldgraber M.B., Kirsner J.B., Palmer
W.L.: The role of ACTH and adrenal
steroids in perforation of the colon in
ulcerative colitis. A clinical pathologic
study Gastroenterol. 1957, 33, 434456.
10. Kirk A.P., Leonard Jones J.E.: Controlled
trial of azothioprine in chronic ulcerative
colitis Br. Med. 1982, 184, 1293
11. Desreumaux P.: Immunosuppresseurs et
MICI Gastroenterol. Cl.Biol.2004, 28,
685-95.
12. Kirk A.P., Leonard Jones J.E.: Controlled
trial of azothioprine in ulcerative colitis
Br. Med. 1962, 284, 1291-2.
13. Lennard Jones J.E., Misiewicz J.J.,
Parrish J.A. a.o.: Prospective study of
outpatients with extensive cilitis Lancet
1974, 1, 1065-7.
14. Jewell D.P., Truelove S.C.: Azothioprine
in ulcerative colitis: final report on controlled terapeutic trial Br. J. Med. 1974,
4, 627-630.

CONCLUZIE
Au fost prezentate progresele fcute n ultimul
deceniu n tratamentul B.I.C.I., care au redus semnificativ prevalena populaional i gravitatea bolii. n
tratamentul B.C., Infliximabul reprezint medicamentul cel mai eficient, iar n RCUH, asocierea cortizonicelor cu Sulfasalazina.

15. Sandborn W.J. a.o.: Lock of effect of


intravenous administration on time to
respond to azothiprine for steroid treated
Crohns disease Gastorenterol. 1999,
117, 527-35.
16. Barbe L. a.o.: Dose raising of azothioprine beyond 2,5 mg/Kg/day in Crohns
disease maladies who fail to improve
with a standard Gastroenteology 1998,
114-3794.
17. Lobo A.J. a.o.: The role of azothioprine
in the management of ulcerative colitis
Dis. Colon Rectum 1990, 33, 374-7.
18. Peppercon M.A., Goldman P.: The role
of intestinal bacteria in the metabolism of
salicilazo-sulphapiridine J. Pharmacol.
Exp.Ther. 1972, 181, 556-62.
19. Gould S.R.: Prostaglandis, ulcerative
colitis and sulphasalazine Lancet 1975,
2, 988.
20. Misiewicz J.J. a.o.: Controlled trial of
sulphasalazine in maintenance therapy
for ulcerative colitis Lancet 1965, 1,
185.
21. Marshak R.H., Linder A.E., Maklauski
D.: Radiology of the colon. Ed. W.B.
Saunders. Philadelphia 1980.
22. Das K.M., a.o.: Adverse reaction during
salicylazosulphapyridine therapy and the
relation with drug metabolism and acetylator phenotype N.Engl.J.Med. 1973,
289. 491.
23. Hamauer S.B.: 5-ASA in inflammatory
bowel disease Falk Sympos. N.: 60,
1990, 31, 257-263.
24. Dissanayake A.S., Truelove S.C.: A controlled therapeutic trial of long term
maintenance treatment of ulcerative colitis with sulfasalazine Gut 1973, 14,
923.
25. Ireland A., Jewell D.P.: Sulphasalazine
and the new salicylates Eur. J.
Gastroenterol. Hepatol. 1989, 1, 43.
26. Courtney M.G. a.o.: Randomized comparison of olsalazine and mesalazine in
prevention of relapses in ulcerative colitis Lancet 1992, 2, 270.
27. Campieri M., Gionchetti P., Belluzzi A.:
Optium dosage of 5-ASA as rectal enema
in patients with ulcerative colitis J. Gut
1991, 32, 929.
28. Biddle W.L., Greenberger N.J., Swan T.,
Mc Phera M.S.: 5-ASA enemas.
Effective agent in maintaining remission
in left sided colitis Gastroenterol. 1988,
94, 1975.

29. Phillipson B.E. a.o.: Reduction of plasma


lipids, lipoproteins and apoproteins by
dietary fish oils in patients with hypertriglyceridemia metabolism 1984, 33,
1016-19.
30. Morain C.O. a.o.: Fish oil in the treatment of ulcerative colitis in
Inflammatory Bowel Dis. Falk Sympos.
N: 60, 1990, 40, 313-9.
31. Lauritzen K. a.o.: Effects of suplhasalzine and disodium azodisalicylate
on colonic PGE2 concentration determined by equilibrium in vivo dialysis of
faeces of patients with ulcerative colitis
and healthy controls Gut 1984, 25,
1271-8.
32. Marteau Ph. Et a.: Recommandation pour
la practique clinique dans le traitement
de la rectocolite ulcero-hemoragique
Gastroenterol. Cl. Biol. 2004, 28, 955960.
33. Mc Call T.B. a.o.: Therapeutic potential
of fish oil in the treatment of ulcerative
colitis Aliment. Pharma. Ther. 1989, 3,
415-424.
34. Ford Hutchinson A.W. a.o.: Leukotriene
B., a potent chemokinetic and aggresating substance released form polymorphonuclear leukocytes Nature 1980,
286, 264-5.
35. Smith M.J., Ford Hutchinson A.E.,
Gray M.A.: Leukotriene B., a potential
mediator of inflammation J. Pharm.
Pharmacol. 1980, 15, 545-566.
36. Summers J.B. a.o.: Orally active hidroxamine acid inhibitors of leukotriene biosynthesis J. Med. Chem. 1988, 31, 3-5.
37. Summers J.B. a.o.: Structure activity
analysis of a class of orally active hidroxamic acid inhibitors of leukotriene
biosynthesis J.Med. Chem. 1988, 31,
1960-4.
38. Collown C. a.o.: Experimental use of a 5lipooxygenase inhibitor in human ulcerative colitis Am. K. Gastroenterol. 1989,
84, 1178.
39. Hawthrone A.B. a.o.: Inhibition of rectal
biopsy leukotriene synthesis by the 5lipooxygenase inhibitor in ulcerative
colitis Gastroenterol. 1990, 98, A 174.
40. Sumer N., Palabiyikoghi M.: Induction
of remission by interferon in patients
with chronic active ulcerative colitis
Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995, 7,
597-602.
41. Musch E., Andus T., Malek M.:
Induction and maintenance of clinical

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

51

ACTUALITI N TERAPEUTIC
remission by interferon in patients with
steroid refractory active ulcerative colitis
an open long term pilot trial Aliment.
Pharmacol. Ther. 2002, 16, 1233-9.
42. Philippe Seksik a.o.: Traitement de la
rectocolite ulcerohemoragique dans sa
forme distale Gastroenterol. Cl. Biol.
2004, 28, 964-973.
43. Arlander E. a.o.: Ropivocaine gel in
active distal ulcerative colitis and proclitis a pharmacokinetic and exploratory
clinical study Aliment. Pharmacol.
Ther. 1996, 10, 73-81.
44. Sandborn W.J. a.o.: Nicotine therapy for
ulcerative colitis a review of rationale,
mechanisms, pharmacology and clinical results Am.J.Gastroent. 1999, 94,
1161-71.
45. Sandborn W.J. a.o.: Transdermal nicotine
for mildly to moderately active ulcerative
colitis. A randomized double blind,
placebo controlled trial Ann. Intern.
Med. 1997, 126, 364-71
46. Pullan R.D. a.o.: Transdermal nicotine
for active ulcerative colitis N. Engl. J.
Med. 1994, 330, 811-5.
47. Michell N.P., Lalor P., Langman M.J.:
Hepain therapy for ulcerative colitis?
Effects and mechanisms Eur. J.
Gastroent. Hepatol. 2001, 13, 449-456.
48. Papa A. a.o.: Review article potential
therapeutic applications and mechanisms
of action of heparin in inflammatory
bowel disease Aliment. Pharmacol.
Ther. 2000, 14, 1403-9.
49. Dotan I. A.o.: Low dose low-molecular
weight heparin (enoxaparin) is effective
as adjuvant treatment in active ulcerative
colitis: an open trial Dig. Dis. Sci.
2001, 46, 2239-44.
50. Torkvist L. a.o.: Low molecular weight
heparin as adjuvant therapy in active
ulcerative colitis Aliment. Pharacol.
Ther. 1999, 13, 1323-8.
51. Jarnerot G. a.o.: Allopurinol in addition
to 5 aminosalicilic acid based drugs for
the maintenance treatment of ulcerative
colitis Therapeutics 2000, 14, 1159-62.
52. Wright J.P., Winter T.A., Candy S.,

52

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

Marks I. S.: Sucralfate and methyl-prednisolone enemas in active ulcerative colitis single blind study Dig. Dis. Sci.
1999, 44, 1899-901.
53. Grace R.H., Gent A.E., Hellier M.D.:
Comparative trial of sodium cromoglycate colitis Gut 1987, 28, 88-92.
54. Jarlov A.E. a.o.: Tretment of active distal
ulcerative colitis with immunoglobulin G
enemas Aliment. Pharmacol.Ther.
1993, 7, 561-5.
55. Sinha A. a.o.: Epidermal growth factor
enemas with oral mesalamine for mild to
moderate left sided ulcerative colitis or
proctitis N. Engl. J. Med. 2003, 349,
350-7.
56. Beaugerie Laurent et a. o.: Traitement de
la rectocolite ulcero-hemorragique dans
sa forme etendue (colite grave exclue)
Gastroenterol. CL. Boil. 2004, 28, 974983.
57. Probert C.S. a.o.: Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant
ulcerative colitis: a randomised controlled trial Gut 2003, 52, 998-1002.
58. Farmer G.R.: Medical management in
ulcerative colitis in Bockus
Gastroenterology (sub red. Berk.) vol.
IV, ed. IV Saunders Philadeplhia 1985,
pag. 2199.
59. Hanauer S.B., Present D.H.: The state of
the art in the management of inflammatory bowel disease Rev. Gastroenterol.
Disorders 2003, 3, 81-92.
60. Reding R. a.o.: Surgery in patients on
long term steroid therapy: a rentative
model for risk assessment Br. J. Surg.
1990, 77, 1175-80.
61. Bouhnik Joram a.o.: Tratement de la rectocolite ulcero-hemoragique dans sa
forme grave Gastroenterol. Cl. Biol.
2004, 28, 984-99.
62. Lichtiger S. a.o.: Cyclosporine in severe
ulcerative colitis refractory to steroid
therapy N.Engl. J. Med. 1994, 330,
1841-5.
63. Truelove S.C., Witts L.J.: Cortisone in
ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial Br. Med. J. 1955, 89, 1005-

13.
64. Elliot P.R. a.o.: Prednisolone absortion in
acute colitis 1980, 21, 49-51.
65. Baron J.H. a.o.: Out patient treatement
of ulcerative colitis. Comparion between
three doses of oral prednisone Br. Med.
J. 1962, 5302, 4414-3.
66. Actis G.C. a.o.: Safety and efficacy of
azothioprine in the maintenance of
ciclosporin induced remission of ulcerative colitis Aliment. Pharmacol. Ther.
2001, 15, 1307-11.
67. Sand B.E. a.o.: Infliximab in the treatment of server steroid refractory ulcerative colitis: a pilot study Inflamm.
Bowel Dis. 2001, 7, 83-88.
68. Gornet J.M. a.o.: Infliximab for refractory ulcerative colitis an open-label multicenter study Aliment. Pharmacol. Ther.
2003, 18, 178-181.
69. Probert C.S. a.o.: Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant
ulcerative colitis: a randomized controller trial Gut 2003, 52, 998-1002.
70. Harms B.A. a.o.: Management of of fulminant ulcerative colitis by primary
restoration proctocolectomy Dis. Colon
Rectum 1994, 37, 971-8.
71. Bell R.I., Seymour N.E.: Laparoscopic
treatment of fulminant ulcerative colitis
Surg. Endosc. 2002, 16, 1778-82.
72. Talbot R.W. a.o.: Vascular complication
of inflammatory bowel disease Mayo
Cl. Proc. 1986, 61, 140-5.
73. Bitton A. a.o.: Clinical, biological and
histologic parameters as predictors of
relapse in ulcerative colitis
Gastroenterology 2001, 120, 13-20.
74. Travis S.P. a.o.: Predicting outcome in
severe ilcerative colitis Gut 1996, 38,
908-910.
75. Reimund Jean-Marie a.o.: Tratement preventif de la rechute au cours de la rectocolite ulcero-hemoragique Gastroenter.
Cl. Biol. 2004, 28, 992-1004.
76. Thomas G.A. a.o.: Transdermal nicotine
as maintenance therapy for ulcerative
colitis N. Engl. J. Med. 1995, 332, 988992.

PREZENTARE DE CAZ

PROBLEME DE DIAGNOSTIC
LA O PACIENT TNR
CU INSUFICIEN CARDIAC
CU DEBUT RECENT
Adriana Gurghean, Luminia Vrzaru, Ioana Tudor, D. Sptaru,
Anca Mihilescu, I. Bruckner
Spitalul Clinic Colea
Bucureti, Clinica Medical

REZUMAT
Lupusul eritematos sistemic face parte din grupul bolilor de esut conjunctiv, cu afectare
multisistemic prin mecanism autoimun cu o frecven crescut a complicaiilor cardiovasculare.
Prezentm cazul unei paciente n vrst de 37 de ani, diagnosticat cu lupus eritematos
sistemic cu 4 ani n urm, care se interneaz n Clinica de Cardiologie a spitalului nostru pentru
palpitaii i dispnee de repaus cu ortopnee cu debut recent.
Examenul clinic la internare a evideniat cianoz periferic, polipnee, semn de congestie
venoas sistemic i pulmonar; ritm tahicardic regulat (AV 160/ minut), suflu holosistolic
de insuficien mitral. Probele biologice au fost n limite normale, cu excepia hipertrigliceridemiei, scderea fraciunii C3 i prezena celulelor lupice.
ECG la internare arta flutter atrial cu bloc 2:1. Radiografia toracic a evideniat cardiomegalie predominant stng, congestie pulmonar i revrsat lichidian pleural bilateral.
Ecocardiografia transtoracic arta dilatare uoar de caviti drepte, hipertensiune pulmonar moderat, calcificare pericardic posterior de ventriculul stng i aspect restrictiv al
fluxului transmitral. Se pune problema etiologiei insuficienei cardiace (boal tromboembolic, tulburare paroxistic de ritm, pericardit constrictiv) n contextul afeciunii de fond.
n evoluie, pacienta a dezvoltat accident vascular cerebral ischemic sylvian stng,
decednd ulterior la domiciliu (la aproximativ 1 an de la prima internare n clinica noastr).
Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, pericardit constrictiv, ecocardiografie, sindrom antifosfolipidic, tromboembolism pulmonar

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

53

PREZENTARE DE CAZ

PREZENTARE

DE CAZ

Pacient n vrst de 37 de ani, fost sportiv de


performan, pensionat medical, se interneaz de
urgen n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic
Colea pentru palpitaii cu ritm rapid i regulat, dispnee de repaus i ortopnee, simptomatologie instalat
brusc n urm cu 4 zile.
Din antecedentele patologice personale menionm: lupus eritematos sistemic diagnosticat n urm cu
4 ani, n tratament cu Prednison 20 mg/zi i
Azathioprin 50 mg/zi (ntrerupt cu 10 zile naintea
internrii); pleurezie dreapt n urm cu 16 ani.
Precizm absena manifestrilor cardiovasculare n
antecedente.
La internarea n clinica noastr, starea pacientei
era sever alterat, prezentnd cianoz periferic (SO2
spontan = 87%), dispnee cu ortopnee, polipnee (frecvena respiratorie 40/minut). Examenul fizic a evi-

Flutter atrial cu bloc 2/1

ECG dup conversie


Figura 1: Electrocardiograma

54

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

deniat pacient afebril, facies cushingoid, xantelasme bilateral. Examenul pulmonar a decelat matitate
i raluri subcrepitante bazal bilateral. Pacienta prezenta semne de congestie venoas sistemic (edeme gambiere bilateral simetric, jugulare turgescente, hepatomegalie important, ascit). La auscultaia cordului:
ritm tahicardic (AV-160/min), suflu holosistolic, grad
3/6 de insuficien mitral, fr galop. Tensiunea arterial era 100/60 mmHg.
Explorrile biologice la internare au evideniat:
hemoleucogram normal, absena sindromului
inflamator, a reteniei azotate, hipertrigliceridemie,
fraciunea C3 a complementului seric sczut, celule
lupice prezente.
ECG la internare a artat flutter atrial cu bloc 2:1.
Dat fiind severitatea i debutul recent al simptomatologiei, s-a optat pentru restabilirea rapid a ritmului
sinusal prin conversie electric, atitudine terapeutic
urmat de ameliorarea evident a simptomatologiei.
Dup conversie, ECG-ul prezenta unda P sugestiv

PROBLEME DE DIAGNOSTIC LA O PACIENT TNR CU INSUFICIEN CARDIAC

Figura 2: Prima radiografie toracic

pentru suprasolicitare atrial stng i modificri


difuze, nespecifice de repolarizare. (Figura 1)
Radiografia toracic la internare a artat cardiomegalie predominant stng, arc mijlociu stng
bombat, dublu contur drept, congestie venoas pulmonar, revrsat lichidian pleural bilateral predominant drept. (Figura 2)
La acest moment se contureaz urmtorul diagnostic:
Insuficien cardiac congestiv clasa IV NYHA
Flutter atrial cu bloc 2:1
Lupus eritematos sistemic
Sindrom dislipidemic
n acest context, se pune problema etiologiei sindromului de insuficien cardiac.

VStele = 41 mm
AS = 62 mm
VD = 40 mm

Ao = 32 mm
PAPs(RT) = 56 mm HG

Figura 3: Ecografia transtoracic

Figura 4: Ecografia transesofagian

Debutul brusc al simptomatologiei, afeciunea de


fond (LES), modificrile radiologice (arc mijlociu
bombat, revrsatul lichidian pulmonar predominant
drept, redistribuia circulaiei pulmonare) i modificrile ECG (ax QRS deviat la dreapta) au sugerat ca
posibil etiologie a insuficienei cardiace tromboembolismul pulmonar acut, tulburarea paroxistic de ritm
putnd fi interpretat n acelai context, pe de alt
parte, ea nsi putnd fi la originea debutului acut al
simptomatologiei.
O alt etiologie de luat n discuie la aceast
pacient ar fi putut fi endocardita bacterian.
Anamneza, examenul clinic i probele biologice conin
elemente pro (contextul clinic, prezena suflului holosistolic la auscultaia cordului) i contra (debutul brusc
al simptomatologiei, absena unei afeciuni valvulare
cunoscute, afebrilitatea, iar biologic - absena sindromului inflamator, hemoculturi repetate - negative).
Endocardita marantic intr de asemenea n discuie, avnd o inciden crescut la pacienii cu lupus.
Sindromul coronarian acut, o alt cauz posibil
pentru debutul brusc al insuficienei cardiace, a fost
uor exclus de lipsa unei anamneze n acest sens alturi de absena modificrilor ECG sugestive pentru un
episod acut i de probele biologice (enzime de citoliz
miocardic normale).
Ecografia cardiac reprezint metoda imagistic
neinvaziv cel mai frecvent utilizat pentru evaluarea
i diagnosticul etiologic al insuficienei cardiace prin
datele morfologice i funcionale obinute.
Astfel, urmtorul pas n elucidarea diagnosticului
a fost ecocardiografia transtoracic care a evideniat
dilatare atrial stng, calcificare important la nivelul
inelului mitral posterior, extins pe valva mitral
Medicina Intern, volumul II, nr. 2

55

PREZENTARE DE CAZ

Figura 5: A doua radiografie toracic

posterioar practic imobil i insuficien mitral


central medie-sever, imaginea nefiind concludent
pentru prezena sau absena unei vegetaii valvulare
(Figura 3). Din acest motiv s-a considerat oportun
investigaia transesofagian. Aceasta a infirmat
prezena de vegetaii valvulare. (Figura 4)
O serie de parametri morfologici i funcionali
determinai au fost sugestivi pentru etiologia tromboembolic acut: dilatarea uoar a cavitilor drepte
(VD = 40 mm n 4 camere apical), prezena regurgitrii
tricuspidiene (gradul II echo), hipertensiune pulmonar moderat (PAPs RT = 56 mmHg).
Pe lng aceste modificri, ecografia transtoracic
a evideniat imagine intens hiperecogen sugestiv
pentru calcificare la nivelul pericardului, posterior de
ventriculul stng ce pare s ptrund n anul atrioventricular stng; aspect restrictiv al fluxului diastolic
transmitral. Prezena calcificrii importante pericardice, cu compresie la nivelul ventriculului stng,
pentru care ecografia transesofagian nu a adus date
suplimentare, a impus efectuarea unei noi radiografii
pulmonare cu sensibilitate crescut, care de data aceasta a fost concordant cu ecografia cardiac. (Figura 5)
Date fiind dificultatea unui diagnostic diferenial
ecografic cu cardiomiopatia restrictiv, precum i
localizarea particular a calcificrii pericardice (i la
nivelul anului atrioventricular stng), s-a decis completarea investigaiei imagistice prin tomografie computerizat (Figura 6) care a confirmat prezena calcificrilor pericardice sugerate de ecografia transtoracic. Pericardita constrictiv, descris relativ frecvent n
evoluia lupusului sistemic, poate constitui o posibil
etiologie a insuficienei cardiace la aceast pacient,
asimptomatic pn la momentul internrii. Modificrile difuze, nespecifice ECG dup conversia elec56

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

tric la ritm sinusal pot fi interpretate ca aparnd n


evoluia sindromului pericardic.
Tulburarea paroxistic de ritm poate fi interpretat
i n acest context, reprezentnd un posibil factor
declanator al simptomatologiei acute, ramnnd n
discuie i etiologia tromboembolic, alturi de pericardita constrictiv.
Pe parcursul internrii, sub tratament specific
(diuretic, inhibitor de enzim de conversie, beta-blocant dup ameliorarea simptomatologiei, anticoagulant, fibrai, alturi de terapia ajustat pentru boala de
fond), evoluia a fost favorabil, cu ameliorarea simptomatologiei, nerepetnd tulburarea de ritm. La
externare, pacienta a primit recomandarea de a conti-

Figura 6: Tomografia computerizat

PROBLEME DE DIAGNOSTIC LA O PACIENT TNR CU INSUFICIEN CARDIAC


nua tratamentul iniiat n spital, cu monitorizare ambulatorie.
La cteva luni de la externare, pacienta a revenit n
clinica noastr pentru reevaluare, avnd hemiplegie
dreapt, n acest interval de timp prezentnd un accident vascular cerebral sylvian stng, pentru care a fost
spitalizat ntr-o clinic de neurologie. La acest
moment pacienta era stabil hemodinamic, descriind
dispnee la eforturi medii-mici (clasa funcional
NYHA III), n ritm sinusal, fiind anticoagulat eficient
(INR = 2-3), meninndu-se recomandrile terapeutice
anterioare.
Pacienta a decedat, ns, la domiciliu dup aproximativ 6 luni. Nu s-a realizat necropsie ulterioar.

DISCUII
O particularitate a acestui caz o constituie apariia
precoce (la 4 ani de la momentul diagnosticului de
lupus eritematos sistemic) a dou evenimente majore
cardiovasculare tromboembolice: tromboembolismul
pulmonar i accidentul vascular cerebral. Mecanismul
patogenic comun este probabil reprezentat de prezena
unui sindrom antifosfolipidic secundar, dei acesta nu
a putut fi evideniat de probele imunologice (din
motive tehnice), pacienta avnd recomandarea de
tratament anticoagulant permanent. Lupusul eritematos este recunoscut ca fiind principala etiologie pentru
sindromul antifosfolipidic secundar n grupul bolilor
de esut conjunctiv.
O alt particularitate o reprezint prezena pericarditei constrictive alturi de celelalte manifestri cardiovasculare cu impact prognostic extrem de nefavorabil.

Bibliografie
1 Mayers RBH, Spodick DH: Constrictive
pericarditis: Clinical and pathophysiologic characteristics. Am Heart J,
138:219-232, 1999.
2 Spodick DH: Constrictive pericarditis
versus restrictive cardiomyopathy:
Difficult differential diagnosis. J Heart
Dis. 1: 112, 1999.
3 Lieng LH, Oh JK, Seeward JB et al.:
Clinical profile of constrictive pericarditis in the modern era: A survey of 135
cases. J Am Coll Cardiology, 27:32 a-33
a, 1996.
4 Rienmuller R, Gurgan M, Erdmann E, et
al. : CT and MR evaluation of pericardial

Pericardita constrictiv reprezint o complicaie


relativ frecvent la pacienii cu lupus, fiind citat n
aproximativ 30% din cazuri. Etiologia lupic face
parte dintre cauzele necomune, dar cu inciden crescut n populaiile speciale alturi de alte boli de esut
conjunctiv i vasculite (poliartrita reumatoid, sclerodermia), etiologia neoplazic, uremic, posttraumatic, medicamentoas. Cele mai frecvente cauze de
pericardit constrictiv sunt reprezentate de infecii
(viral, tbc, bacterian), postiradiere i n chirurgia cardiopericardic.
ntre tipurile de pericardit constrictiv se numr
i constricia localizat cu numeroase variante, cum
sunt: constricia la nivelul ventriculului stng; la
nivelul inelelor valvulare, n special n anurile atrioventriculare situaie descris i n cazul prezentat,
sau la nivelul ventriculului drept.

CONCLUZII
Diagnosticul final a fost:
1. Insuficien cardiac congestiv clasa III
NYHA
2. Pericardit constrictiv
3. Suspiciune tromboembolism pulmonar
4. Accident vascular cerebral ischemic sylvian
stng sechelar
5. Flutter atrial 2:1 convertit electric la ritm
sinusal
6. Lupus eritematos sistemic
7. Suspiciune sindrom antifosfolipidic
8. Sindrom dislipidemic

constriction. J Thorac Imag 8:108-121,


1993.
DCruz I, Rehman AU, Hancock HL:
Cantitative echocardiographic assessment
in
pericardial
disease.
Echocardiography 14: 207-213, 1997.
Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD:
Cardiac involvment in systemic lupus
erythematosus. Mayo Clin Proc 74:275284, 1999.
Leung W-H, Wong KL, Lau C-P et al.:
Association between antiphospholipidic
antibodies and cardiac abnormalities in
patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 89:411-419, 1990.
Winslow TM, Ossipov MA, Fazio GP et
al.: Five-year follow-up study of the

prevalence and progression of pulmonary hypertension in systemic lupus


erythematosus. Am Heart J 129:510-515,
1995.
9 Cahl LE: The spectrum of pericardial
tamponade in systemic lupus erythematosus. Athritis Rheum: 1343-1349,
1992.
10 Bulkley BH, Roberts WC: The heart in
systemic lupus erythematosus and the
changes induced in it by corticosteroid
therapy: A study of 36 necropsy patients.
Am J Med 58: 243-264, 1995.

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

57

PUNCTE DE VEDERE

CE PREFERM,
NCOTRO NE NDREPTM?
PUBLISH OR PERISH SAU
NON MULTA, SED MULTUM?
Ion I. Bruckner
u acum, nu n ultimii 15 ani, ci n ultima jumtate de secol, nu n Romnia, nu n
rile foste comuniste, ci n ntreaga lume am asistat i asistm la o prefacere radical, a vieii sociale n general i, n acest cadru, a vieii medicale sub toate aspectele practic, nvmnt, cercetare. Desigur, aspectele sunt nu numai complexe i interdependente,
dar ele realizeaz o reea n care ncercri de adaptare, de perfecionare, realizate cu cele mai
bune intenii duc la dezechilibre majore, la perturbri cu consecine greu de prevzut. Dac
n ceea ce se cheam lumea vestic, prefacerea a avut loc progresiv, chiar dac accelerat, n
ultima jumtate a secolului trecut, cu pstrarea unor valori i sisteme de referin, n lumea
noastr, dup o perioad n care evoluia a avut un ritm lent, iar sistemele de valoare i referin au fost radical diferite, ncercm astzi s ne racordm la sistemele occidentale prin ceea
ce se poate numi o revoluie, adic o schimbare brutal, cu adoptarea, din pcate numai
formal i neadaptat sau neadaptabil, a unor modele. Cu puin timp n urm un distins
coleg, cu responsabiliti deosebite n sistem, ntr-o discuie privind reformarea nvmntului universitar cu nfiinarea facultilor de moae i asisten medical susinea modelul
occidental deschis al nvmntului permind trecerea dintr-un domeniu n altul. Punctul
de vedere este evident formal corect, nvmntul netrebuind s realizeze o canalizare a
vieii profesionale a unei persoane nainte ca aceasta s i cunoasc aptitudinile i interesele, dar n fapt, nicieri n lume nu se poate trece dintr-un domeniu specializat n altul (medic,
moa sau asistent) dup obinerea specializrii numai prin examene de diferen.
Realizarea unui nvmnt real deschis ar presupune o regndire a ntregului sistem de
nvmnt de la cel primar pn la cel postuniversitar, cu adaptarea lui la nevoile sociale i
nu la interesele unor persoane sau grupuri.
Dar aceasta a fost o digresiune menit s schieze cadrul general n care ne aflm.
Problema special la care doream s m refer, care de altfel intereseaz i revista noastr, este
cea a produciei de literatur medical. Aceasta din urm este o necesitate determinat de
nevoia de formare, de nevoia de informaie, de nevoia de cunoatere nou, de diseminarea i
verificarea acestei cunoateri. Din pcate, factorul social a intervenit cu brutalitate n acest
domeniu, nu numai la noi, ci n ntreaga lume, deturnnd scrierea tiinific de la menirea ei
de instrument n slujba cunoaterii i cercetrii, la instrument de evaluare i scar de promovare. Dictonul american publish or perish a nlocuit nelepciunea latin non multa, sed
multum. Cred c merit s ne oprim asupra acestei deturnri i s o limitm dac se poate.
O persoana onest, i de principiu numai aceasta ar trebui s ne intereseze, public fie
pentru a face cunoscut comunitii profesionale o observaie, o cercetare sau un punct de
vedere pe care l consider demn de a fi pus n discuie, fie pentru a oferi un instrument de
informare sau cunoatere n domeniul pe care l servete. Evident, un cadru didactic sau de
cercetare prin natura profesiei este chemat s scrie pentru a comunica rezultatele cercetrii
sau pentru a instrui. A transforma ns aceast activitate n criteriu cu standarde fixe cantitative (i formal calitative) este o ncercare demagogic de a instaura o aa-zis obiectivitate.

Spitalul Colea Bucureti Clinica


Medical

Medicina Intern, volumul II, nr. 2

59

PUNCTE DE VEDERE
Dac activitatea didactic i cea de ngrijire a bolnavilor sunt foarte greu de nchis n tipare cantitative, s-a
recurs ns oficial la aceast alternativ, invocndu-se
i dictonul american. Urmarea este apariia unei pletore de cri n tiraje mici (ca s nu spunem minime),
de o calitate ndoielnic, pe care nu le citete nimeni,
dar care contribuie fr ndoial substanial la
defriarea pdurilor rii, reprezint o povar financiar pentru bine-pltiii universitari i, poate, o surs de
venit pentru unii editori. Nu doresc s deschid dosarul
fraudei publicistice care a atins, din acelai motiv, cote
nebnuite i pe care nu dorim s le observm,
sancionarea celor implicai fiind foarte grea (i uneori
poate disproporionat nedreapt n mediul n care
trim, dei o fraud este o fraud, chiar dac este
endemic). La fel apare i o pletor de articole de
sintez, de cercetare minor care de fapt nu au nici o
valoare real, nu contribuie cu nimic la scopul real al
publicisticii. nmulirea peste o anumit limit a revistelor i jurnalelor de informare, indiferent de afirmaiile editorilor, uneori cu nume sonore, este simpto-

matic din acest punct de vedere. Nu doresc sub nici o


form s afirm c nu se face, la nivelul nostru de
dotare, cercetare corect i de bun calitate, c nu se
fac sinteze originale deosebit de valoroase, c nu se
scriu cri de calitate. Ele sunt ns, din pcate,
echivalate cu scrieri submediocre ntre care se dilueaz
i nu mai pot fi recunoscute. Dect s cutm false
corecturi n comitete i comiii de recenzie i evaluare
ar fi mult mai bine s atacm cauza real care este
deturnarea publicisticii de la adevrata ei menire de
surs de informare i cale de comunicare ctre catastrofal utilizare ca scar de promovare. O ct de scurt
meditaie asupra dictonului latin poate ar folosi celor
care legifereaz falsele punctri ale promovrii. Votul
deschis cu reducerea consiliilor i senatelor universitare la simple adunri de confirmare i nu de deliberare i alegere a contribuit i el la o trist pervertire a
valorilor. Poate nu este prea trziu s ncercm o
corectare, cei mai muli dintre membrii comunitilor
medicale i universitare fiind totui persoane de o perfect onestitate i recunoscut competen profesional.

LISTA RECLAMELOR DIN ACEST NUMR

Sanofi Aventis (Plavix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .coperta 2


Servier Pharma Romnia (Prestarium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 2
Servier Pharma Romnia (Tertensif SR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 4
Sicomed (Ibutin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 6
CSC Pharmaceuticals (Aulin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 23
LaborMed Pharma (Indapamid + Trimetazidin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 24
AstraZeneca (Nexium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 40
Promedic (Felocord) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 58
F. Hoffmann La Roche Reprezentana pentru Romnia (Pegasys) . . . . . . . . . . .coperta 3
Sanofi Aventis (Actonel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .coperta 4

60

Medicina Intern, volumul II, nr. 2