Sunteți pe pagina 1din 86

COMITETUL REDACIONAL

Redactor ef
Acad. Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactor Executiv
Prof. Dr. I. Bruckner
Secretar de redacie
Conf. Dr. D. Isacoff
Redactori:
Corina Homentcoschi
Adriana Gurghean
Ilinca Svulescu-Fiedler
Colegiul de redacie
Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr.
Aurel Babe (Oradea), Conf. dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan
(Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carasc (Cluj),
Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr.
Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr.
Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu
(Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V.Elte
(Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghin (Bucureti),
Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr.
A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel
Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr.
Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr.
Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi
(Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof.
Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. Stefanita Tnseanu (Bucureti),
Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara),
Prof. Dr.Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Conf. Dr.
Ana-Maria Vldreanu (Bucureti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti),
Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).
Editor Coordonator
Andreea Manea
Editor
Coloseum Events
Publicitate
Coloseum Events
Creaie / layout design
Teodor Popa, usc@uniscan.ro
Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate
Societii Romne de Medicin Intern 2007.

ISSN: 1220-5818

1
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Cu ocazia celui de-al VIII-lea Congres Naional


de Medicin Intern, 9-12aprilie 2008 de la
Climaneti-Cciulata se va organiza

Sesiunea tinerilor interniti.


Vor putea susine lucrri toi rezidenii din Medicin Intern i disciplinele
conexe (cardiologie, neurologie, gastroenterologie, pneumologie, radiologie i
imagistic medical, recuperare fizic, reumatologie) precum i medicii
interniti cu vrsta sub 35 ani.
Lucrrile vor fi trimise in extenso pn la data de 31.01.2008, redactate n
Word, Arial 12, la un rnd i jumtate, n 2 exemplare tiparite precum i pe
suport electronic (CD) la adresa:
Spitalul Clinic Colea - Clinica Medical
Prof. I. Bruckner sau Conf. D. Isacoff
Bdul I.C. Brtianu 1-3, Sector 3, Bucureti
Lucrrile ce se trimit la aceast categorie trebuie s fie originale, nepublicate
sau necomunicate cu alte ocazii.
Lucrrile vor fi analizate de ctre cel puin 2 membrii ai comitetului tiinific
din specialitatea temei lucrrii.
Cea mai bun lucrare va primi premiul Tnrului internist.
Secretariatul SRMI

CUPRINS

NR. 6 / 2007
ANUN LUCRRI TINERI INTERNITI
ANUN NSCRIERE CU TARIFE PENTRU 2008
CUVNTUL PREEDINTELUI
MEDICINA INTERN N SECOLUL XXI - I Bruckner
STUDII ORIGINALE
ENDOTELIUL: CHEIA CTRE O MAI BUN DEFINIRE A
RISCULUI CARDIOVASCULAR ? - Ana-Maria Vintil, Alexandra
Popescu, Simona Avram, Ioana Culea, Minerva Muraru, I Bruckner
INVESTIGATING THE RELATIONSHIP BETWEEN
AGGRESSION, IMPULSIVITY, SENSATION SEEKING, SELFREPORTED ORAL HEALTH STATUS, ORAL HEALTHRELATED BEHAVIORS IN ROMANIA - A L Dumitrescu, B
Dogaru , C Dogaru
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A FUNCIEI
DIASTOLICE A VENTRICULULUI STNG N
HIPERTIROIDISM LA DEBUT - Camelia Scrneciu, H Rus, I
Scrneciu
CUM DIAGNOSTICM ?
EVALUAREA TESTELOR DIAGNOSTICE: SENSIBILITATE,
SPECIFICITATE, CURBA ROC I RAPOARTE DE
PROBABILITATE - C Bicu, Anda Bicu, Autor corespondent
REFERATE GENERALE
FACTORII DE RISC PENTRU LITIAZA BILIAR
COLESTEROLIC - Simona-Elena Trziu, Monica Acalovschi
CONFERIN MONOTEMATIC:
MANIFESTRILE EXTRADIGESTIVE ALE HIPERTENSIUNII
PORTALE - Carmen Fierbineanu - Braticevici, D Isacoff et al
PREZENTRI DE CAZURI
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT LA VRSTNICI:
PROVOCAREA REPREZENTAT DE ARTERIT
GIGANTOCELULAR - I Parac, O Suciu, L Dobre
COMPLICAII NTR-UN CAZ DE CIROZ HEPATIC Manuela Popescu, D L Dumitracu, C Puia
ANUN CONGRES LUCRRI

2
4
5

13

21

27
31
37

67
73
75

3
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CUVNTUL PREEDINTELUI

MEDICINA INTERN N SECOLUL XXI

Prof. Dr. I. Bruckner

Problema medicinii interne este unul dintre aspectele


dezvoltrii medicinii larg dezbtute n ultimele decenii.
A aminti cu pietate c n urma cu peste 30 ani acest subiect a
fost abordat de tatl meu, maestru al multora dintre cei ce
practic astzi aceast ramur a medicinei, Acad.Prof. Ioan
Bruckner, n discursul su de primire n Academia Romn 12.03.1975.
S-mi fie permis s ncep cu o digresiune.
Una dintre caracteristicile sistemelor biologice este
dezvoltarea lor ciclic, proces format din perioade de
cretere activ, uneori exploziv, separate prin perioade de
acalmie n care se acumuleaza, ns, elementele necesare
unei noi perioade de cretere. Elementele unitare ale fiecrui
sistem sunt dominate de ciclul propriu de formare,
maturitate, dispariie, dar sistemul n ntregime progreseaz
ciclic ca urmare a sumrii evoluiei elementelor sale.
Acest model evolutiv se aplic i alctuirilor umane,
indiferent de domeniu-politic, art sau tiin.
Medicina, ca alctuire uman se supune i ea acestor cicluri
evolutive. Dac urmrim istoria acestui domeniu,
perioadele de dezvoltare activ devin foarte evidente. Nu
este scopul acestei prezentri s analizez istoria evoluiei
medicinei, dar este evident ca ultimele 4-5 decenii au asistat
la o cretere exploziv. Apariia i perfecionarea metodelor
de explorare imagistic puin invazive, dezvoltarea
explorrii funcionale a organelor, chirurgia endoscopic i
laparoscopic, etc. sunt domenii care au aprut i s-au
dezvoltat pe parcursul a ctorva ani.
Aceste progrese diagnostice i terapeutice, nelegerea la
nivel celular i molecular a multor boli au dus rapid la o
schimbare esenial a patologiei, a suferinelor medicale
umane. Esena acestei schimbri este stpnirea eficient a
bolilor acute, ncepnd cu cele infecioase, dar i a celor
neinfecioase, cu scderea mortalitii omului tnr i,
implicit, cu creterea speranei de via. Aceast schimbare
care ar trebui, trebuie, va trebui s se reflecte n organizarea
profesiei, dar i n nvmntul medical.
Dac pn n anii '50 ai secolului trecut patologia era
dominat de suferinele acute, de bolile care necesitau
aplicarea unor tratamente pe perioade limitate i care se
sfreau fie prin vindecare, fie prin moarte, astzi patologia
este dominat de bolile cronice, cu care persoana suferind
triete muli ani, la care organismul se adapteaz i pentru
care tratamentul are ca obiectiv att uurarea suferinei, ct i
lungirea vieii ct mai aproape de cea a unui organism
sntos.
Aceste boli nu sunt, cum deseori s-a ncetenit imaginea,
boli degenerative. Ele sunt procese complexe n care
organismul se apr, dezvolt reacii inflamatorii, care
uneori se ndreapt mpotriva lui nsui, fiindc nici
organismul nu s-a adaptat (nc) condiiilor actuale de via,
prelungirii vieii lui.
Creterea speranei de via face ca structura biologic a
populaiei s se modifice esenial, n primul rnd prin
creterea populaiei vrstnice. Aceast populaie devine ns
purttoarea a multiple boli cronice, care se ntreptrund i

influeneaz reciproc att n ceea ce privete modul de


manifestare, ct i n ceea ce privete tratamentul, atitudinea
fa de ele. Dac, n principiu, tratamentul s-a schimbat ca
urmare a dezvoltrii tehnice, ntr-un tratament foarte activ,
agresiv, intervenional, el s-a schimbat nu numai tehnic, ci i
conceptual.
Medicul nu mai aplic un tratament de care rspunde singur
i cu care vrea s vindece boala, el a devenit un partener al
bolnavului pe care trebuie s l ajute s triasc cu boala cu
ct mai puin suferin, ideal fr suferin i ct mai mult
vreme.
Dac putem face o comparaie, modelul mecanic: " Reparm!", a fost n bun msur nlocuit cu modelul " Ajut-m
s triesc ct mai aproape de normal".
Medicina paternalist a fost nlocuit n mare msur de
medicina n parteneriat medic/bolnav.
Aceste schimbri n patologia pe care o abordeaz medicina,
ca i n posibilitile ei, n "materialul de lucru", ca i n
"uneltele folosite" nu putea s nu rmn fr urmri n
alctuirea nsi a profesiei.
Toate specialitile medicale au fost implicate n acest proces,
toate s-au dezvoltat i s-au diversificat.
Cea la care ne referim, "medicina intern" este una dintre
cele mai evident implicate.
Urmrind evoluia specialitii "Medicina Intern", aceasta a
aprut, ca denumire, n ultimele decenii ale secolului XIX,
cnd a integrat progresele explozive ale fiziologiei,
biochimiei i bacteriologiei i s-a separat de disciplinele
chirurgicale, de obstretic/ginecologie i dermatologie, care
formau patologia extern.
Ulterior, prin progresele anesteziei i bacteriologiei,
disciplinele chirurgicale s-au diversificat, au abordat
structurile interne i astfel, progresiv n ultimele decenii au
ptruns i s-au integrat n patologia "intern", uneori
diferenierea dintre terapeutica "invaziv" pe care o practic
specialitile medicale i terapeutica chirurgical
diferenierea fiind foarte delicat.
Acest uria i continuu progres tehnic i al cunoaterii a dus
la proliferarea i dezvoltarea specialitilor, un singur om ne
mai putnd stpni toate posibilitile tehnice i nici toate
cunotinele unui domeniu.
Au aprut specialiti pe un domeniu tehnic i specialiti pe
organe i, n cadrul specialitilor de organe, specialiti
tehnice. Aceast divizare determinat att de progresul
explosiv al cunoaterii ct i de progresul tehnic este
inevitabil i, evident, benefic. Limitarea cmpului
cunoaterii permite aprofundarea ei, iar practica repetat a
aceleiai aciuni crete aproape de perfeciune eficiena ei.
Oare aceast diviziune trebuie s duc sau va duce la
dispariia "medicinei interne?"
Sunt voci, de regul ale specialitilor, care susin sau implic
aceasta. n aceast optic aceeai evoluie vor avea ns i
specialitile derivate, de exemplu cardiologia dizolvnduse n aritmologie, cardiologie intervenional,
ecocardiografie, etc i ele la rndul lor divizibile n viitor.
Repetarea, dezvoltarea specialitilor i subspecialitilor
este inevitabil, necesar i benefic. Pentru a o nelege i
integra i, implicit, pentru a rspunde la ntrebarea de mai
sus, trebuie s analizm cu atenie, "tiinific", fenomenul n

5
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

toat amploarea sa.


Specialistul este un cunosctor profund al unui domeniu
limitat, fie el diagnostic sau terapeutic. Deseori mnuiete un
anume aparat sau instrument a crui utilizare presupune
multe cunotine, abilitate tehnic i timp.
Astfel, el ajunge s ignore restul i datorit abilitii pe care o
are s fie preuit, respectat, ceea ce este bine, dar i mndru
de aceasta, ntr-un fel mndru de ignorana sa, ceea ce este
ru.
Obiectul de lucru al medicinei, dac aceast expresie ne este
permis, este omul i n zilele noastre, de cele mai multe ori
omul vrstnic sau foarte vrstnic purtator al mai multor
suferine.
Specialistul se va dedica prin nsi natura cunotinelor i
abilitilor sale, unui singur organ sau mai des unui singur
aspect al suferinei unui organ, ignornd restul prin lipsa de
cunoatere i/sau de interes.
Aceast ignorare cuprinde ns omul suferind att sub
aspect biologic, ct i uman. Dezumanizarea medicinei
moderne despre care se vorbete att i are originea n
fenomenul descris. Specialistul sau supraspecialistul nu mai
ngrijete omul bolnav, el ngrijete o leziune, un caz, face un
act terapeutic. Un alt aspect care n lumea modern nu poate
fi ignorat este costul. Dezvoltarea medicinei tehnice a
nsemnat creterea masiv a costului. Specialistul, interesat
de organul sau de tehnica lui, de boala lui, va face tot ceea ce
tie, va aplica toate metodele, indicate sau nu. Predecesorii
notrii n medicin, lipsii de faciliti tehnice, gndeau mai
mult i, astfel, au descris buna parte de patologie ce o
ngrijim i au pus bazele medicinei actuale.
Scderea costului actului medical ar putea fi eficient fcut
printr-o judicioas utilizare a posibilitilor tehnic i, implicit,
financiar limitate (chiar i n trile bogate).
Astfel apare evident locul i rolul medicinei interne, a
medicului internist.
Este un rol att medical, de diagnostic i ngrijire, ct i un rol
de umanizare, de abordare holistic i pe un plan poate
secundar, dar sigur foarte important un rol economic.
n acest secol al supraspecializrilor, el, internistul, trebuie s
fie cel ce integreaz diagnosticul, folosind firete toate
posibilitile diagnostice ale specialitilor. Odat
diagnosticul stabilit el este cel care trebuie s decid
prioritile terapeutice, deseori cednd apoi locul
specialistului terapeut, i s integreze diferitele tratamente
ntr-un tot unitar, coerent i nepericulos.
Desigur acest rol aparent superior comport sacrificii. n
primul rnd sacrificiul n faa prestigiului specialistului,
stpnul absolut i mndru al unui domeniu, de regul
recunoscut i public ca atare. Cum deseori se ntmpl,
mediatorul este cel care sufer ntr-un conflict, ori internistul
este mediatorul ntre unitatea i unicitatea omului suferind
i aptitudinea profund, dar unilateral a specialistului.
Din punct de vedere al practicii, medicina intern va
continua s existe ca o specialitate integrativ att n plan
diagnostic, ct i terapeutic, ca specialitatea care va asigura
tratamentul persoanei cu comorbiditi (persoan curent
ntlnit n practica medicinei de astzi).
Secolul XXI va avea nevoie de un specialist n "complexitate",
de un ordonator al haosului determinat de complexitatea

biologiei umane, i aceast nevoie este resimit de pe acum.


Acest rol ingrat, dar foarte frumos, revine internistului.
Necesitatea existenei internistului este recunoscut i a
aprut din ce n ce mai pregnant la nivel european i
mondial. Federaia European de Medicin Intern, n care
este membr i Societatea Romn de Medicin Intern s-a
dezvoltat ca o organizaie de prestigiu, cu acces la
organismele europene. Revista European de Medicin
Intern, publicat de Elsevier, a devenit o revist important,
aa cum de prim linie sunt revistele americane de medicin
intern (New England Journal, Annals of Internal Medicine)
sau Lancet.
n documentul su politic (publicat n Medicina Intern din
anul acesta) se recunoate ntre alte probleme ale specialitii
Medicina Intern pierderea parial a identitii sale
tiinifice. Aceast pierdere se reflect n interesul lumii
medicale, deoarece este mult mai uor s ai susces n cariera
academic mbrind o specialitate ngust i, din pcate,
uneori este mult mai uor s i asiguri prestigiul public i
avantajul financiar n acelai mod.
Acelai document subliniaz, ns, foarte argumentat
necesitatea dezvoltrii medicinei interne att din punct de
vedere al sistemelor europene de sntate, ct i din cel al
bolnavilor, ceea ce este probabil mult mai important, ct i
din punct de vedere al nvmntului.
Acest document definete medicina intern i i stabilete
misiunea n urmtorul mod: "Medicina intern este o
disciplin medical central care rspunde de tratamentul
adulilor cu una sau mai multe boli complexe acute sau
cronice. Ea include ngijirea multi-sistemic i integreaz alte
specialiti att n spital ct i n comunitate. Este centrat
asupra pacientului i dedicat unor principii holistice,
tiinifice i etice." Medicina intern nu dorete i nu poate fi
"regina medicinei", dar i asum democratic rolul de
specialitate integrativ.
Aadar cei ce practicm medicina, chiar dac sub aspectul
cercetrii, al naintrii cunoaterii ne vom referi la un
domeniu mai restrns, n ngrijirea omului bolnav trebuie s
pstrm o deschidere de internist, s acceptm necesitatea
integrrii i deci a existenei medicinei interne.

6
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

ENDOTELIUL: CHEIA CTRE O MAI


BUN DEFINIRE A RISCULUI
CARDIOVASCULAR ?

Ana-Maria Vintil*, Alexandra Popescu*, Simona Avram**,


Ioana Culea***, Minerva Muraru*, Ion Bruckner*
* Spitalul Clinic Colea, Clinica de Cardiologie
** Spitalul Clinic Colea, Clinica de Hematologie
*** Institutul de Hematologie Bucureti
REZUMAT
Obiectiv: Evaluarea factorului von Willebrand ca marker
al disfunciei endoteliale la pacienii hipertensivi cu diabet
zaharat de tip 2, cu sau fr insuficien cardiac.
Material i Metod: Studiu prospectiv incluznd 60
pacieni cu hipertensiune arterial i diabet zaharat tip 2
spitalizai n perioada iulie 2006 - ianuarie 2007 n Clinica
Medical a Spitalului Clinic Colea. Nivelurile plasmatice
ale factorului von Willebrand, proteinei C reactive,
fibrinogenului i VSH, colesterolului total i trigliceridelor
au fost dozate pentru fiecare subiect. Au fost exclui
pacienii cu sindrom inflamator biologic de orice cauz
non-cardiovascular. Analiza statistic a fost realizat
utiliznd programul EpiInfo, versiunea 3.3.2.
Rezultate: Cei 60 pacieni (30 brbai, 30 femei), vrsta
median 66,5 ani (37-82 ani), au fost analizai din punct de
vedere demografic, al factorilor clasici de risc
cardiovascular i al rspunsului endotelial cuantificat prin
nivelul plasmatic al factorului von Willebrand. Brbaii au
avut vrsta mai redus dect femeile (58 ani brbai vs. 70
ani femei, p=0.0064). Fumatul, dislipidemia i obezitatea
au fost nregistrate la o proporie important din pacieni,
81.7% prezentnd cel puin un factor de risc
cardiovascular. Valorile factorului von Willebrand s-au
corelat cu numrul de factori de risc (p= 0.0259). Vrsta
peste 55 ani s-a asociat n studiu cu nivele mai mari ale
factorului von Willebrand (valoare medie 194.65 UI/dl la
subgrupul cu vrsta peste 55 ani, respectiv 164.05 UI/dl la
subgrupul sub 55 ani, p= 0.0474). Din punct de vedere al
tratamentului antihipertensiv, s-au nregistrat valori mai
sczute ale factorului von Willebrand seric la pacienii
aflai sub politerapie medicamentoas comparativ cu cei
netratai sau aflai sub monoterapie (p= 0.0232).
Insuficiena cardiac a fost diagnosticat la 18 pacieni
(30%). Valorile factorului von Willebrand au fost
semnificativ mai nalte la acest grup de pacieni (valoare
medie 244.35 UI/dl vs. 177.40 UI/dl, p=0.0066).
Concluzii: Factorul von Willebrand a prezentat nivele mai
nalte la pacienii vrstnici, hipertensivi i diabetici de tip 2.
Analiza cantitativ a factorului von Willebrand s-a corelat
pozitiv cu un profil de risc cardiovascular mai ridicat, n
fapt cu severitatea i complexitatea morbiditii, valorile
cele mai nalte fiind nregistrate la pacienii cu insuficiena
cardiac. Administrarea politerapiei antihipertensive s-a
asociat cu reducerea semnificativ a valorilor factorului
von Willebrand seric.
Cuvinte cheie: factor von Willebrand, disfuncie

endotelial, diabet zaharat, hipertensiune arterial, risc


cardiovascular.
ABSTRACT
Objective: To assess von Willebrand factor as a marker of
endothelial dysfunction in hypertensive patients with
type 2 diabetes mellitus, with or without heart failure.
Design and Method: Prospective study of 60 patients
with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus
admitted in the Department of Internal Medicine, Coltea
Clinical Hospital, Bucharest, between July 2006 and
January 2007. Plasma levels of von Willebrand factor, C
reactive protein, fibrinogen, erythrocyte sedimentation
rate, cholesterol and triglycerides were determined in
each patient. Patients with inflammatory syndromes of
other origin than cardiovascular were excluded. Statistical
analysis was performed using EpiInfo version 3.3.2.
Results: There were 30 males and 30 females, aged 37-82,
median age 66.5 years, males younger than females
(median age 58 vs. 70 years, p=0.0064). Cardiovascular risk
factors (smoking, obesity, dyslipidemia) were recorded in
a large proportion of patients, with 81.7% of patients
having at least 1 risk factor. Values of von Willebrand
factor were positively correlated with the number of risk
factors (p= 0.0259). Age over 55 years was associated with
higher values of von Willebrand factor (median value
194.65 IU/dl in patients aged over 55 years and 164.05
IU/dl in younger patients respectively, p= 0.0474).
Untreated hypertensive subjects or patients treated with
monotherapy have presented higher values of von
Willebrand factor compared with patients treated with
multiple therapy for arterial hypertension (p= 0.0232).
Heart failure was diagnosed in 18 patients (30%). Values
of von Willebrand factor were significantly higher in
patients with heart failure than in patients without this
pathological condition (median value 244.35 IU/dl versus
177.40 IU/dl, p=0.0066).
Conclusions: Von Willebrand factor has higher values in
older hypertensive and diabetic patients. The quantitative
measurement of von Willebrand factor is positively
correlated with a higher risk of cardiovascular disease.
There is a direct correlation with the severity and
complexity of patients, the highest values being recorded
in the presence of heart failure. The value of von
Willebrand factor is negatively correlated with the
magnitude and complexity of the antihypertensive
treatment.
Key words: von Willebrand factor, endothelial
dysfunction, diabetes mellitus, arterial hypertension,
cardiovascular risk.
INTRODUCERE
De la definirea n 1980 a conceptului de vasodilataie
mediat de endoteliu i pn n prezent, un interes crescnd
a fost acordat endoteliului vascular, ca organ activ, sediul
unor procese complexe ce stau la baza homeostaziei
sistemului circulator i care sunt totodat implicate n
patologia cardiovascular. Capacitatea secretorie a
endoteliului activat este extrem de vast, motiv pentru care

7
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

o serie ntreag de markeri derivai din endoteliu au fost


studiai din punct de vedere al implicrii lor n patologia
cardiovascular. ntre acetia, un loc aparte revine
factorului von Willebrand, o glicoprotein cu greutate
molecular mare produs n principal de ctre celulele
endoteliale vasculare i n proporie mai mic de ctre
trombocite i megakariocite. Aceast glicoprotein exercit
roluri multiple n homeostazia organismului uman:
cofactor n cadrul aderrii i agregrii plachetare,
transportor al factorului VIII al coagulrii, pe care l
protejeaz de proteoliz, mediator al inflamaiei. La nivelul
celulei endoteliale, factorul von Willebrand este stocat n
corpusculii Weibel-Palade, alturi de alte proteine CD63,
IL8, activatorul tisular al plasminogenului i P-selectina1.
Cnd celula endotelial primete semnale de activare,
corpusculii Weibel-Palade fuzioneaz cu membrana
celular, iar factorul von Willebrand i P-selectina sunt
expuse la suprafaa celulei pentru a media aderarea
leucocitar i trombocitar. Ulterior, ambele vor suferi un
proces de endocitoz, cu rencorporarea n corpusculii
Weibel-Palade. Printr-un proces similar se produce
activarea trombocitar, cu expunerea P-selectinei, a
factorului von Willebrand i a altor markeri de activare la
suprafaa celulei. Acestea sunt procese normale, fiziologice,
ns n condiii patologice ele pot deveni hiperactive i pot
sta la baza constituirii unui status procoagulant i
proagregant plachetar, ce reprezint o punte ctre
evenimente cardiovasculare majore. Factorul von
Willebrand eliberat de plachetele activate are rol n
agregarea plachetar n special n condiiile unui stres de
forfecare (aa-numitul "shear stress" ) nalt2, cum este cazul
stenozelor ateromatoase semnificative hemodinamic.
Msurarea activitii factorului von Willebrand se
realizeaz n practic prin cuantificarea fraciunii secretate
n circulaie. Un nivel seric crescut este considerat marker
de activare endotelial.
Nivelurile plasmatice ale factorului von Willebrand sunt
determinate de factori genetici, incluznd grupurile
sangvine ABO i mutaiile factorului von Willebrand,
precum i de numeroi factori non-genetici, ca de exemplu
procesul de mbtrnire, alterarea produciei de oxid nitric,
inflamaia, producerea de radicali liberi i diabetul
zaharat3,4. Studiile in vitro efectuate pe culturi de celule
endoteliale activate au demonstrat secreia factorului von
Willebrand sub influena factorilor protrombotici i a celor
proinflamatori5.
n studii clinice, factorului von Willebrand i s-a atribuit rol
de predictor de boal cardiovascular la populaia diabetic
(studiul ARIC)6, predictor de mortalitate cardiovascular n
populaia general, cu precdere la cei ce asociaz tulburri
ale metabolismului glucidic (studiul Hoorn)7, predictor de
mortalitate i evenimente cardiovasculare majore la 14 i 30
de zile de la un sindrom coronarian acut fr
supradenivelare de ST (studiul ESSENCE)8, predictor de
mortalitate cardiovascular la supravieuitorii unui infarct
miocardic acut 9 , biomarker pentru ateroscleroza
subclinic10. Dei datele din literatur acumulate pn n
prezent nu susin o asociere puternic ntre valorile

factorului von Willebrand seric i boala cardiovascular la


nivel de populaie general, atunci cnd este vorba de
categorii populaionale cu risc crescut, aceast asociere pare
s devin mult mai puternic i s fie independent de
markerii inflamatori3.
OBIECTIV
Lucrarea de fa i propune estimarea rspunsului
endotelial cuantificat prin valorile plasmatice ale factorului
von Willebrand la o populaie de pacieni cu hipertensiune
arterial i diabet zaharat tip 2, de-a lungul continuumului
cardiovascular, pn la etapa final de insuficien cardiac.
Premisa fundamental o constituie prezena la aceti
pacieni a unui status procoagulant i proagregant
plachetar, reflectat de cresterea valorilor serice ale
factorului von Willebrand i care ar fi responsabil cel puin
n parte de progresia de-a lungul continuumului
cardiovascular.
MATERIAL I METOD
S-a realizat un studiu prospectiv incluznd 60 pacieni cu
hipertensiune arterial i diabet zaharat tip 2 spitalizai n
Clinica Medical a Spitalului Clinic Colea, n perioada iulie
2006 - ianuarie 2007.
Criteriile de includere considerate pentru populaia de
studiu au fost:
1. diagnostic cunoscut de hipertensiune arterial
esential i diabet zaharat tip 2;
2. vrsta peste 18 ani.
Au fost considerate urmtoarele criterii de excludere:
1. prezena altor comorbiditi care ar putea
influena funcia endotelial (neoplazii, infecii
sistemice, boli hematologice, ciroza hepatic);
2. prezena fibrilaiei atriale;
3. prezena valvulopatiilor semnificative
hemodinamic;
4. prezena bolilor cardiace congenitale, indiferent
dac au fost supuse sau nu interveniei
chirurgicale;
5. prezena pericarditei lichidiene sau constrictive;
6. tratament cu anticoagulante orale sau heparine;
7. boli psihiatrice sau lipsa de discernamnt.
Pentru fiecare subiect s-au efectuat anamnez i examen
clinic complet i s-au determinat nivelurile plasmatice ale
factorului von Willebrand, proteinei C reactive,
fibrinogenului i VSH, colesterolului total i trigliceridelor.
Prelevarea de probe biologice sangvine a fost efectuat cu
pacientul n decubit dorsal, dup o perioad de 5 minute de
repaus n conditii bazale i anterior prizei matinale de
medicaie. Au fost exclui din studiu pacienii cu sindrom
inflamator biologic de orice cauz non-cardiovascular.
Fumatul i obezitatea au fost de asemenea incluse n
calculul de risc cardiovascular.
Analiza statistic a fost realizat utiliznd programul
EpiInfo, versiunea 3.3.2. Pentru analiza variabilelor nonnumerice s-a folosit testul "chi ptrat", iar pentru variabilele
numerice, testele ANOVA i t-test. Au fost utilizate
variabile descriptive i non-descriptive, n analiz uni- i
multivariat. Semnificaia statistic a fost atins pentru o
valoare a p < 0.05.

8
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

REZULTATE
Analiza demografic a lotului studiat a pus n eviden
prezena n proporii egale a celor dou sexe (30 brbai, 30
femei). Dei selecia pacienilor a fost aleatoare, s-a constatat
o diferen semnificativ statistic ntre vrstele medii ale
loturilor de brbai, respectiv femei, acestea din urm fiind
mai n vrsta n medie cu 12 ani (70 ani femei vs 58 ani
brbai., p=0.0064) (figura 1).

considerate trei trepte de severitate privin creterea


valorilor factorului von Willebrand seric: sub 200 UI/dl,
200-300 UI/dl i peste 300 UI/dl. Distribuia pacienilor n
primele dou trepte de severitate a fost relativ echilibrat
(35%, respectiv 30%), o proporie mai mic din pacieni
(12%) aparinnd celei de-a treia trepte de severitate (figura
2). Nu s-au constatat diferene semnificative statistic n ceea
ce privete distribuia valorilor serice ale factorului von
Willebrand n lotul de femei comparativ cu cel de brbai.

Figura 1. Distribuia pe grupe de vrst i sexe a lotului studiat.


Analiza factorilor clasici de risc cardiovascular la
populaia studiat relev o prevalen crescut a
dislipidemiei i obezitii (50%, respectiv 61.6% din
subiecii analizai), fr diferene semnificative ntre cele
dou sexe. Fumatul a fost nregistrat n proporie de 38.3%,
cu o prevalen semnificativ statistic mai mare la sexul
masculin n raport cu cel feminin (53.3% fa de 23.3%,
p=0.0099). O proporie important din pacieni (81.7%) au
prezentat cel puin unul dintre aceti factori de risc
cardiovascular. Din punct de vedere al severitii
hipertensiunii arteriale, n studiu au fost inclui pacieni
cu hipertensiune arterial moderat (15% din pacieni)
sau sever (85% din pacieni), cu o durat medie de 10 ani
de la diagnostic. Toi pacienii au fost diagnosticai cu
diabet zaharat tip 2, cu o durat medie de 4 ani de la
diagnostic (tabelul 1).

Tabel 1. Caracteristici lot de studiu


*Pentru variabilele cu distribuie negaussian s-au prezentat
valorile mediane, minime i maxime
Valorile plasmatice ale factorului von Willebrand au fost
crescute la 46 din cei 60 de pacieni studiai (76.66%). Au fost

Figura 2. Repartiia valorilor serice ale factorului von Willebrand


n populaia de studiu
Din punct de vedere al valorilor proteinei C reactive, s-au
utilizat cele 3 clase de risc propuse de AHA ("American
Heart Association"): risc sczut (proteina C reactiv <1
mg/ml), risc moderat ( proteina C rectiv 1 - 3 mg/ml), risc
nalt (proteina C reactiv >3 mg/ml). Dintre pacienii
lotului studiat, 38% au fost n categoriile de risc nalt i
moderat (19% n fiecare categorie), restul de 62% avnd un
risc estimat prin proteina C reactiv sczut. Valorile
plasmatice ale factorului von Willebrand s-au corelat
semnificativ statistic cu aceste categorii de risc (valori medii
de 179.50, 209.55, respectiv 258.05 UI/dl n categoriile de risc
sczut, moderat, respectiv nalt, stabilite prin valorile
plasmatice ale proteinei C reactive, p=0.0297) (figura 3).

Figura 3. Valorile serice ale factorului von Willebrand n cele


trei categorii de risc stabilite n funcie de valorile serice ale
proteinei C reactive

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Pornind de la premisa c un cumul de factori de risc


cardiovascular definete un risc global mai mare, s-au
determinat valorile serice ale factorului von Willebrand n
relaie cu numrul factorilor de risc cumulai de ctre acelai
pacient. S-au nregistrat valori mai nalte ale factorului von
Willebrand seric la pacienii care au cumulat minim 2 factori
de risc cardiovascular (p=0.0259) (figura 4). n ceea ce
privete vrsta ca factor de risc, s-a considerat valoarea de 55
de ani ca limita de la care riscul cardiovascular devine
semnificativ mai mare. La pacienii aflai peste aceast limit
de vrst, valorile factorului von Willebrand seric au fost
semnificativ statistic mai nalte (valoare medie 194.65 UI/dl
la subgrupul cu vrsta peste 55 ani, respectiv 164.05 UI/dl la
subgrupul sub 55 ani, p= 0.0474) (figura 5).

Figura 6. Valorile plasmatice ale factorului von Willebrand seric la


pacienii cu i fr dislipidemie.
Din punct de vedere al tratamentului antihipertensiv, la
intrarea n studiu 63% din pacieni erau sub politerapie
antihipertensiv, n timp ce 37% din pacieni se aflau sub
monoterapie sau nu primeau nici un tratament
antihipertensiv (figura 7). Valorile plasmatice ale factorului
von Willebrand au fost analizate n funcie de tipul de
tratament antihipertensiv. S-au nregistrat valori mai
sczute la pacienii aflai sub politerapie medicamentoas
comparativ cu cei netratai sau aflai sub monoterapie
(valori medii 174.95 UI/dl, respectiv 231.80 UI/dl, p=
0.0232) (figura 8).

Figura 4. Factorul von Willebrand seric i numrul factorilor de


risc cardiovascular.

Figura 5. Valorile factorului von Willebrand seric la pacienii sub


i respectiv peste 55 ani
Fumatul ca factor de risc cardiovascular s-a corelat cu valori
semnificativ statistic mai mari ale factorului von Willebrand
seric numai la sexul masculin (valori medii 243.1 UI/dl la
fumtori fa de 170.6 UI/dl la nefumtori, p=0.0458). La
sexul feminin a existat o tendin similar, dar fr a atinge
semnificaie statistic.
O observaie interesant i aparent paradoxal a fost legat
de nregistrarea unor valori mai nalte ale factorului von
Willebrand seric la pacienii fr dislipidemie (valori medii
177.8 UI/dl la pacienii cu dislipidemie fa de 232.0 UI/dl la
pacienii fr dislipidemie, p=0.0202) (figura 6).

Figura 7. Distribuia funcie de tratamentul antihipertensiv la


intrarea n studiu.

Figura 8. Valorile factorului von Willebrand seric n funcie de


tipul terapiei antihipertensive.

10
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

Insuficiena cardiac a fost diagnosticat la 18 din cei 60 de


pacieni ai lotului de studiu (30%), afectnd n proporie
egal cele dou sexe (9 brbai, 9 femei). Valorile factorului
von Willebrand au fost semnificativ mai nalte la acest grup
de pacieni (valoare medie 244.35 UI/dl vs. 177.40 UI/dl,
p=0.0066) (figura 9).

Figura 9. Valorile plasmatice ale factorului von Willebrand la


pacienii cu i fr insuficien cardiac.
DISCUII
Dei lotul de studiu a fost selectat aleator i a avut
caracteristici similare la cele dou sexe cu excepia
prevalenei mai nalte a fumatului la brbai, vrsta medie a
femeilor a fost cu 12 ani mai naintat dect a brbailor.
Aceasta corespunde predispoziiei sexului masculin de a
dezvolta boal cardiovascular la vrst tnr, mai ales n
condiiile prezenei unor factori de risc cardiovascular
majori, cum este cazul lotului studiat.
Decelarea unor valori plasmatice ale factorului von
Willebrand mai mici la pacienii cu dislipidemie constituie
un aparent paradox, n lumina celorlalte observaii conform
crora factorul von Willebrand seric s-a corelat pozitiv cu
factorii de risc cardiovascular. Totui, avnd n vedere c
majoritatea pacienilor dislipidemici din lotul studiat erau
sub terapie cu statine i lund n consideraie datele din
literatur conform crora terapia cu statine reduce valorile
plasmatice ale factorului von Willebrand 11, 12, acest aparent
paradox i-ar putea gsi o explicaie tentant.
Observaia conform creia pacienii aflai sub politerapie
antihipertensiv ar avea valori plasmatice mai reduse ale
factorului von Willebrand poate s suscite de asemenea
anumite discuii. Pe de o parte, ea ar putea reflecta un mai
bun control al riscului cardiovascular printr-o scdere a
valorilor tensionale la valori mai apropiate de valorile int
ale terapiei antihipertensive prin utilizarea asocierilor
medicamentoase. Pe de alt parte, o proporie mai mare
dintre pacienii aflai sub politerapie antihipertensiv au
beneficiat de terapie cu inhibitori de enzim de conversie a
angiotensinei comparativ cu lotul celor tratai cu
monoterapie sau netratai. Astfel, putem interpreta
rezultatele obinute n lumina datelor din literatur, conform
crora terapia cu inhibitor de enzim de conversie a
angiotensinei reduce nivelurile plasmatice ale factorului von
Willebrand 13. Dei o proporie important din pacieni (62%)
au fost ncadrai n categoria de risc sczut conform valorilor

serice ale proteinei C reactive, totui 76.66% din pacienii


lotului de studiu au avut valori crescute ale factorului von
Willebrand seric. Sa fie oare factorul von Willebrand seric un
parametru mai sensibil n estimarea riscului cardiovascular ?
Este o ntrebare care nc i caut rspuns, dar care odat
soluionat ar putea aduce un plus de rafinament n
estimarea riscului cardiovascular. n acest fel, o proporie
mai mare din pacieni ar putea beneficia de msurile de
prevenie primar i rata evenimentelor cardiovasculare
majore ar nregistra o continu scdere. O alt implicaie
practic, cel puin la fel de interesant, ar fi posibilitatea
monitorizrii terapiei adresate factorilor de risc
cardiovascular folosind nivelul seric al factorului von
Willebrand. n acest context, studiile aflate n curs de
desfurare i cele viitoare vor putea preciza dac aceste
avantaje poteniale se pot converti n elemente concrete care
s amelioreze percepia actual a conceptului de risc
cardiovascular.
CONCLUZII
1. Factorul von Willebrand a prezentat nivele mai nalte
la pacienii vrstnici, hipertensivi i diabetici de tip 2.
2. Analiza cantitativ a factorului von Willebrand s-a
corelat pozitiv cu un profil de risc cardiovascular mai
ridicat, n fapt cu severitatea i complexitatea
morbiditii, valorile cele mai nalte fiind nregistrate
la pacienii cu insuficiena cardiac.
3. Administrarea politerapiei antihipertensive s-a
asociat cu reducerea semnificativ a valorilor
factorului von Willebrand seric.
Bibliografie
1. De Meyer G., Hoylaerts M., Kockx M., Yamamoto H., Herman A., Bult H. "Intimal Deposition of Functional von Willebrand Factor in Atherogenesis"
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:2524-2534.
2. Jackson S., Nesbitt W., Kulkarni S. "Signaling events underlying thrombus
formation" J Thromb Haemost. 2003; 1: 1602 1612.
3. Vischer U. M. "von Willebrand factor, endothelial dysfunction, and cardiovascular
disease" J Thromb Haemost. 2006; 4: 1186-1193.
4. Vischer U. M., Herrmann F. R., Peyrard T., Nzietchueng R., Benetos A. "Plasma
von Willebrand factor and arterial aging" J Thromb Haemost 2005; 3: 794795.
5. Mannucci P. "Von Willebrand Factor: A Marker of Endothelial Damage?
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1359-1362.
6. Saito I, Folsom AR, Brancati FL et al. "Significance of non-traditional risk factors
for CHD in diabetes: the ARIC study" Ann Intern Med 2000; 133: 8191.
7. Jager A., van Hinsbergh V., Kostense P., Emeis J., Yudkin J., Nijpels G., Dekker J.,
Heine R., Bouter L., Stehouwer C. " Von Willebrand Factor, C-Reactive Protein, and
5-Year Mortality in Diabetic and Nondiabetic Subjects. The Hoorn Study"
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:3071-3078.
8. Montalescot G., Philippe F., Ankri A., Vicaut E., Bearez E., Poulard J., Carrie D.,
Flammang D., Dutoit A., Carayon A., Jardel C., Chevrot M., Bastard J., Bigonzi F.,
Thomas D.; for the French Investigators of the ESSENCE Trial - "Early Increase of
von Willebrand Factor Predicts Adverse Outcome in Unstable Coronary Artery
Disease. Beneficial Effects of Enoxaparin" Circulation. 1998; 98:294-299.
9. Jansson J-H., Nilsson T. K., Johnson O. "Von Willebrand factor, tissue plasminogen
activator, and dehydroepiandrosterone sulphate predict cardiovascular death in a 10
year follow up of survivors of acute myocardial infarction" Heart 1998; 80:334337.
10. Pa Ramo J . A., Beloqui O., Colina I., Diez J., Orbe J . "Independent association of
von Willebrand factor with surrogate markers of atherosclerosis in middle-aged
asymptomatic subjects" J Thromb Haemost 2005; 3: 662664.
11.Spencer C., Gurney D., Blann A., Beevers D., Lip G. Y. H. "Von Willebrand Factor,
Soluble P-Selectin, and Target Organ Damage in Hypertension. A Substudy of the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)" Hypertension 2002; 40:61-66.
12. Varughese G. I., Patel J. V., Tomson J., Blann A. D., Hughes E. A., Lip G. Y. H.
"Prognostic value of plasma soluble P-selectin and von Willebrand factor as indices of
platelet activation and endothelial damage/dysfunction in high-risk patients with
hypertension: a sub-study of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial" J
Intern Med 2007; 261: 384391.
13. Fox K. M. et al - "Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial" (the EUROPA study) The Lancet 2003; 362: 78288.

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

11

STUDII ORIGINALE

INVESTIGATING THE
RELATIONSHIP BETWEEN
AGGRESSION, IMPULSIVITY,
SENSATION SEEKING,
SELF-REPORTED ORAL HEALTH
STATUS, ORAL HEALTH-RELATED
BEHAVIORS IN ROMANIA
A L Dumitrescu, B Dogaru , C Dogaru
University of Medicine and Pharmacy "Carol Davila",
Bucharest, Romania
Address of the author responsible for correspondence:
Alexandrina L. Dumitrescu,
Department of Periodontology,
School of Dental Medicine,
University of Medicine and Pharmacy "Carol Davila",
Address: Aleea Dumbravita nr.2, bloc 28, scara B, etaj 1,
ap.49, sector 6, Bucuresti 66, R.O.U. 061572
Phone: (00)40-722 352 504
E-mail: alexandrina_l_dumitrescu@yahoo.co.uk

Rezumat
Acest studiu evalueaz impactul tipului
A de
personalitate, agresivitate, impulsivitate, sensation
seeking asupra statusului snattii orale i
comportamentului legat de sntatea oral pe un lot de
198 de studeni romni aflai n primul an de studii
medicale. Diferene semnificative au fost gsite n ceea ce
privete ostilitatea de percepie a sntii dentare, a
cariilor curente netratate, a ultimei dureri dentare i a
sngerrilor gingivale. Studenii cu scoruri nalte de
agresivitate i impulsivitate au tendina de a-i peria dinii
mai puin de o dat pe zi, n schimb folosesc aa dentar i
apa de gur zilnic. De asemenea, au vizitat medicul dentist
cu mai puin de o lun n urm, mai ales atunci cnd exist
durere sau necesitatea unui tratament. Analiza regresiei
lineare a artat c exist o puternic asociere ntre
agresivitatea verbal a studenilor, furie, ostilitate i
comportamentul legat de sntatea oral. Rezultatele
sugereaz c agresivitatea, furia, ostilitatea i
impulsivitatea ar putea constitui factori ce influeneaz
statusul sntii orale.
Cuvinte cheie: tipul A comportamental, agresivitate,
impulsivitate, sntate oral.
ABSTRACT
This study examined the impact of type A personality
pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking on
self-reported oral health status and oral-health-related
behaviors in a sample of 198 first year medical students in
Romania. Significant differences were found on hostiliy
according to perceived dental health, current non-treated
caries, satisfaction by appearance of own teeth, toothache
last time and self-reported gum bleeding. Students with
higher aggression and impulsivity scores were more
likely to brush their teeth less once a day, but to floss their
teeth everyday, to use mouthrinses everyday, to visit
their dentist less than one month ago, but mainly when

treatment is needed or when pain occurs. The multiple


linear regression analyses showed a strong association
between student's verbal aggression, anger, hostility and
self-rated oral health and behaviours. The results suggest
that aggression, anger, hostility and impulsivity might be
psychosocial risk marker that influences self-reported oral
health status and behaviour.
Key words: type A behaviour pattern; aggression;
impulsivity; sensation seeking; oral health behavior;
perceived oral health status
INTRODUCTION
The maintenance of good oral hygiene is considered a
salient issue in dental health promotion. This has been
well documented in both periodontal disease and caries
research, as reviewed by Chu & Craig (1996). According to
previous studies, toothbrushing frequency is associated
with various psychological traits, including self-esteem,
self-efficacy, life satisfaction, optimism, sense of
coherence, anxiety, depression, locus of control, stress and
cynical hostility (Mettovaara et al. 2006; Dumitrescu et al.
2006).
The Type A behaviour pattern (TABP) was originally
identified by Friedman and Rosenman (1959) as a
constellation of emotional and behavioural characteristics
which may be important in the aetiology of coronary heart
disease (CHD). This behaviour pattern was initially said to
be characterised by ''excessive and competitive drive and
an enhanced sense of time urgency''(Friedman, St. George,
Byers & Rosenman, 1960). Models of TABP have typically
highlighted three critical aspects--time urgency,
competitiveness and hostility (Price, 1982) TABP is a
major independent risk factor for CHD and the risk is of
similar magnitude as that for traditional factors such as
high blood pressure, advancing age, elevated serum
cholesterol, stress responses and cigarette smoking
(Yoshimasu et al. 2001; Yousfi et al. 2004).
Aggression encompasses a wide variety of meanings,
including different categories with different functions and
antecedents (Ramrez 2005). Whether or not aggression is a
deliberate attempt to injure someone, there seems to be a
common dichotomy, in terms of purpose or goal, inferred or
otherwise, between (1) instrumental aggression, which is
anger-free and chiefly aims to obtain an object, such as some
reward or advantage for the aggressor; and (2) hostile
aggression, which is closer to anger because its primary goal
is to hurt the victim. The latter is also known as impulsive/
expressive aggression: Actions are carried out involuntarily,
in a burst of rage, with no weighing of costs and benefits but
only a desire to injure or kill. Self-related constructs like selfesteem, self-concept clarity, narcissism, and impulsivity
motivational orientation could be shown to predict a
substantial proportion of variance in self-reported
aggression (Ramrez, 2005). Moreover, the aggression
components can be shown to be integrated into basic
dimensions of personality (approachavoidance motivation;
neuroticism, agreeableness) (von Collani & Werner, 2004).
Hostility and aggression have been associated with healthimpairing behaviour patterns (Caspi et al. 1997; Pine et al.

13
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

1997) and have also been linked to specific adult health


problems such as coronary heart disease (Miller et al. 1996;
Smith, 1992) and hypertension (Rutledge & Hogan, 2002).
Aggression was found to play a role in both tobacco and
marijuana use initiation (Ernst et al. 2006), but it was also
shown that alcohol consumption facilitates aggressive
behavior (Parrott & Zeichner, 2002).
Impulsivity is often defined as 'a predisposition toward
rapid, unplanned reactions to internal or external stimuli
without regard to negative consequences of these reactions
to themselves or others' (Moeller et al. 2001). Barratt and
colleagues (see Patton et al. 1995) have identified three
components of impulsivity: motor impulsiveness (acting on
the spur of the moment and perseverance), cognitive
(attentional) impulsiveness (the ability to focus on the task at
hand and cognitive instability), and non-planning
impulsiveness (the inability to plan and think carefully)
(Patton et al. 1995). Impulsivity is widely seen as a
prominent feature of a variety of psychiatric disorders such
as personality disorders, eating disorders, depression, some
forms of psychotic disorders (see Evenden, 1999; Moeller et
al. 2001) and is associated with increased risk and severity of
several addictive behaviors such as substance abuse
(Zilberman et al. 2003), illegal activites and risky sexual
behaviors (Martins et al. 2004).
Sensation seeking, a biosocial dimension of personality
characterized by ''the need for varied, novel, and complex
sensations and experiences and the willingness to take
physical and social risks for the sake of such experiences''
(Zuckerman, 1979), is a potent predictor of a wide array of
problem behaviors (Zuckerman & Kuhlman 2000; Hoyle et
al. 2002). Individuals high in sensation seeking appear to be
drawn to activities that are high in risk such as sexual risktaking, reckless driving, smoking, alcohol use, gambling and
use of illicit drugs (Hoyle et al. 2002, Stacy et al. 1993;
Fernandes et al. 2007; Zuckerman et al. 1990, 1993; Nower et
al. 2004).
We found it important and topical to explore the
psychosocial factor related to self reported oral heath as,
except of the work of Mettovaara et al. (2006) and
Dumitrescu (2007), there were no previous studies on the
associations between type A personality pattern, aggression,
impulsivity, sensation seeking and oral health.
METHODS
Sample
The subjects of the study were 198 first year medical
students at the University of Medicine and Pharmacy "Carol
Davila", Bucharest, Romania who were randomly invited to
this survey using the two anonymous questionnaires, at the
end of the academic year. All students selected for the
survey answered the questionnaire. A total score was
calculated based on the response on each statement. The
subjects gave their informed consent to participate in the
study. The mean age (S.D.) of medical students was 19.8 (1.4)
years old. The percentage of female students was high in the
sample (73.2%).
Instruments and measures
Data were collected through a self-administered
questionnaire and the self-consciousness scale. A structured,
anonymous questionnaire was specifically developed for

this study and addressed the following: (1) sociodemographic factors (age, gender, smoking); (2) perceived
oral health status (dental health, non-treated caries,
extracted teeth, satisfaction by appearance of own teeth,
dental pain, gingival condition, gum bleeding); (3) oral
health habits (toothbrushing, flossing, mouthrinse
frequency, dental visiting) (Honkala & Al-Ansari 2005,
Christensen et al. 2003, Sthlnacke et al. 2003). Subjects were
classified as smokers, past-smokers and non-smokers. The
questionnaire contained also three questions concerning
stress, anxiety and depression, namely "do you feel anxious
(depressed or stressed) in your every day life" with the
response alternatives, (1) no, never, (2) yes, sometimes and
(3) yes, often. Measure of The Type A behaviour pattern
(TABP) included the Bortner scale (Bortner, 1969). Among
the most widely used questionnaire measures of the TABP,
the Bortner Rating Scale has the advantage of being brief
(Nabi et al. 2005). The original version consists of 14 bipolar
items, each graduated from 1 to 24, whereas the items of the
version used with the present study were graduated from 1
to 6, adding up to scores ranging from 14 to 84 (Nabi et al.
2005). In the present study the Bortner scale had a coefficient
alpha of 0.758.
The Buss-Perry Aggression Questionnaire (AQ), a selfrating scale was published in 1992, and has quickly become
the gold-standard for the measurement of aggression. The
AQ comprises 29 items of a five-point Likert format from
one ('extremely uncharacteristic of me') to five ('extremely
characteristic of me'). The four widely used subscales of the
questionnaire, established on the basis of factor analyses,
were Physical Aggression (PA, nine items), Verbal
Aggression (VA, five items), Anger (AN, seven items) and
Hostility (HS, eight items) (Buss& Perry, 1992). The
subscales were reported to have alpha coefficients of 0.72 to
0.85, indicating adequate internal consistency, and test-retest
coefficients of 0.72 to 0.80, showing acceptable reliability
(Buss& Perry, 1992). In the present study AQ had a
coefficient alpha of 0.848.
The Barratt Impulsiveness Scale (BIS) is one of the most
commonly used scales to measure the construct of
impulsivity. The BIS is a 30- item, self-rating scale measuring
aspects of impulsivity. The items form three nonoverlapping scales that showgood reliability: non-planning
(BISnp), motor impulsivity (BISm), and attentional
impulsivity (BISa) (Patton et al. 1995). Items are rated on a 4point Likert-type scale (1 = rarely/never, 4 = almost always).
The BIS has been demonstrated to have good reliability and
validity in normal and clinical populations of several
neuropsychiatric conditions characterized by increased
impulsivity, including bulimia, bipolar disorder,
kleptomania and borderline personality disorder (Paul et al.
2002; Swann et al. 2001; Dougherty et al. 1999; Bayle et al.
2003). A 15-item short form of the BIS (BIS 15) is presented
that retains the 3-factor structure (non-planning, motor
impulsivity, and attention impulsivity), and maintained
good reliability and validity (Spinella, 2007). In the present
study BIS had a coefficient alpha of 0.635.
The Brief Sensation Seeking Scale (BSSS) was created by
adapting items from the Form V of the Sensation Seeking

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

14

STUDII ORIGINALE

Scale (SSS-V) (Zuckerman et al. 1978) and a set of items


derived from the SSS-V but tailored for adolescents (Huba et
al. 1981). The BSSS has solid psychometric characteristics
that hold up across sex, age, and ethnic categories (Hoyle et
al. 2002). In the present study AQ had a coefficient alpha of
0.711. The scales were translated into Romanian by two
bilingual psychologists using back translation methods.
Statistical analysis
Descriptive statistics and statistical analyses were performed
with the computerized statistical package (SPSS 13.0, Inc.,
Chicago, USA) software. The internal consistency of the
scales was examined using Cronbach's . Descriptive
statistics were used on all variables. The difference among
the groups was examined with ANOVA test with post-test
and with t-test between two groups as appropriate. Multiple

linear regression analyses were performed utilizing age, sex,


anxiety, stress, depression, type A personality, aggression,
impulsivity and sensation seeking as independent variables
in the study group. All reported P-values are two-tailed;
moreover, those P-values less than 0.05 were considered
statistically significant.
RESULTS
Type A personality pattern, aggression, impulsivity, sensation
seeking scales: psychometric properties
Table 1 shows the correlations between Type A personality
pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking subscales.
The scales were inter-correlated. The AQ Scale was
correlated with both Bortner scale (r=-0.254, P<0.0001) and
impulsivity scale (r=0.186, P<0.01) while BIS was correlated
with BSSS (r=0.350, P<0.0001).

Table 1. Correlations between type A personality pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking subscales

Table 2. Comparison of type A personality pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking scales (Mean S.D.) according
to some outcome variables

15

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Gender differences were observed according to physical


aggression, anger, attentional impulsivity and sensation
seeking scales (P<0.05) (Table 2).
The results showed that in individuals with often selfrated anxiety, stress and depression mean levels of Type A
behaviour pattern and sensation seeking were lower,
while anger, hostility, aggression total, attentional
impulsivity and impulsivity total were higher than, but
not statistically different from, those of individuals with
no self-rated anxiety, stress and depression Similar results
were obtained for smokers comparing with non-smokers.
Association between Type A personality pattern, aggression,
impulsivity, sensation seeking scales and self-rated oral health

status and health behaviours. Significant differences were


found on hostiliy according to perceived dental health,
current non-treated caries, satisfaction by appearance of
own teeth, toothache last time and self-reported gum
bleeding (P<0.05). The results showed that mean levels of
total physical aggression, anger, aggression total, nonplanning impulsivity and impulsivity total in individuals
with poor/very poor perceived oral health were higher
than, but not statistically different from, those of
individuals with self rated very good/excellent oral
health (22.929.58 vs. 20.27087.21623; 21.695.43 vs.
17.956.07; 85.5719.10 vs. 75.04 19.92; 10.783.20 vs.
8.762.45; 33.535.54 vs. 31.565.26) (Table 3).

Table 3. Comparison of type A personality pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking scales (Mean S.D.) according
to self-reported oral-health status
In order to assess the relationship between Type A
personality pattern, aggression, impulsivity, sensation
seeking and oral health-related behaviours several
outcome variables were used: toothbrushing, flossing,
mouthrinse frequency and pattern of dental visit (Table 4).
Students with higher aggression and impulsivity scores
were more likely to brush their teeth less once a day, but to
floss their teeth everyday (P<0.05), to use mouthrinses
everyday, to visit their dentist less than one month ago,
but mainly when treatment is needed or when pain occurs.

Significant differences were found between mean levels of


aggression/verbal, aggression/hostility and aggression
total in persons who floss their teeth everyday than in
individuals who never use dental floss (17.374.13 vs.
14.953.99; 25.526.80 vs. 21.526.40; 83.4717.49 vs.
74.6317.68; P<0.05).
In order to examine whether age, gender, anxiety, stress,
depression, type A personality, aggression, impulsivity
and sensation seeking would predict self-reported oral
health status, gingival health status and oral health

16
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

Table 4. Comparison of type A personality pattern, aggression, impulsivity, sensation seeking scales (Mean S.D.) according
to self-reported oral-health habits
behaviours multiple linear regression analyses were
performed. The results indicated that the current model
significantly predicted self-reported oral health status
(R2=0.18, F=2.85, P=0.001) and behaviours (R2=0.12, F=1.75,
P<0.05). (Table 5)
DISCUSSION
The results of the current study demonstrate several
interesting and significant findings. Of the four

hypothesized predictors aggression, as measured by the


Buss-Perry Aggression Questionnaire and impulsivity as
measured by the the Barratt Impulsivity Scale, appear to
be the best positive predictor of of oral health status and
behaviour.
Our results are in line with previous research on
psychosocial determinats of health. The subjects with the
lowest cynical hostility level were found to brush their

Table 5. Independent determinants of self-reported oral health status, gingival status and oral health behaviors
(continued on page 18)

17
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Table 5. Independent determinants of self-reported oral health status, gingival status and oral health behaviors
teeth significantly more often and to have better oral
hygiene compared with those with the highest cynical
hostility level. The association of cynical hostility with the
toothbrushing frequency and oral hygiene seems to be
partly dependent on the level of education (Mettovaara et
al. 2006). Aggression (Sher et al. 2005), anger (Kerby et al.
2003; Fraguas et al. 2007), hostility (Whiteman et al. 1997;
Hampson et al. 2007), impulsivity (Diergaarde et al. 2007;
Doran et al. 2007) and sensation seeking (Gurpegui et al.
2007) have been found to increase the prevalence of
smoking, and smoking, in turn, results in a poor level of
oral hygiene, a finding that is also supported by the health
behaviour model (Leiker & Hailey, 1988). In addition, it
was also showed that aggressive behavior was common
among individuals experiencing depression, stress and
anxiety (Sher et al. 2005; Ferguson et al. 2005).
Psychological research on disease has also focused on
inhibition and repressive coping. It has been previously
reported that inhibited subjects displayed low levels of
Type A behavior, anger, and hostility, but also

significantly higher ratings of anger-in. While these


individuals are quiet and unaggressive on the surface,
they may actually avoid interpersonal conflict through
excessive control over the expression of emotions. Albeit
adaptive in nature, inhibition or "Type C" coping (i.e.,
focusing on others, minimizing one's own needs, and not
expressing one's true emotions) will probably result in the
maintenance of social equilibrium at the expense of
biological homeostasis if it is applied inflexibly to all
situations. That is, long-term inhibition may cause health
problems because restraining ongoing thoughts, feelings,
and behaviors requires physiological work and impedes
cognitive processes that promote health. Evidence in fact
suggests that, over time, the work of inhibition can be
viewed as a form of disease promoting stress (Denollet,
1993). Moreover, although for many individuals the
reaction to depression may be to withdraw, for some
individuals depressed emotions may increase sensations
of anger, particularly toward perceived sources of the
unpleasant emotions. This transference of depression to

18
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

anger may result in impulsive aggressive behaviors unless


these urges are brought under proper restraint (Ferguson
et al. 2005). In this study, stressed, anxious and depressed
subjects displayed a moderate level of Type A behavior
and the highest levels of anger, hostility and aggression.
There is a growing body of evidence of clinical studies
regarding the impact of psychosocial stressors, depression
and anxiety on the health of the periodontium and on the
periodontal therapy outcome (Byopati & Wang., 2007;
Monteiro da Silva et al. 1996).
One limitation in our study was the exclusive use of
undergraduate students, who are only 19 years old on
average, fact that decreases the practical applicability of
the results, for the general population. The young age of
the participants is also a possible explanation for the few
significant differences between the self-consciousness
subclasses. Another obvious limitation of this study is that
all assessments were self-reports, and no objective oral
health outcome data were incorporated. Future studies
could benefit from adding clinical measures of oral and
periodontal health.
In conclusion, significant differences were found on
hostiliy according to perceived dental health, current nontreated caries, satisfaction by appearance of own teeth,
toothache last time and self-reported gum bleeding. The
results showed that mean levels of total physical
aggression, anger, aggression total, non-planning
impulsivity and impulsivity total in individuals with
poor/very poor perceived oral health were higher than,
but not statistically different from, those of individuals
with self rated very good/excellent oral health. Students
with higher aggression and impulsivity scores were more
likely to brush their teeth less once a day, to floss their
teeth everyday, to use mouthrinses everyday, to visit
their dentist less than one month ago, but mainly when
treatment is needed or when pain occurs.
REFERENCES
1.
Bayle, F. J., Caci, H., Millet, B., Richa, S., & Olie, J. P. (2003).
Psychopathology and comorbidity of psychiatric disorders in patients with
kleptomania. American Journal of Psychiatry, 160, 1509-1513.
2.
Boyapati, L., & Wang, H. L. (2007). The role of stress in periodontal disease
and wound healing. Periodontology 2000, 44, 195-210.
3.
Buss, A. H. & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of
Personality and Social Psychology, 63, 452-459.
4.
Caspi, A., Begg, D., Dickson, N., Harrington, H., Langley, J., Moffitt, T. E.,
& Silva, P. A. (1997). Personality differences predict health-risk behaviors
in young adulthood: Evidence from a longitudinal study. Journal of
Personality and Social Psychology, 73, 1052-1063.
5.
Christensen, L. B., Jeppe-Jensen, D., & Petersen, P. E. (2003). Self-reported
gingival conditions and self-care in the oral health of Danish women during
pregnancy. Journal of clinical periodontology,, 30, 949-953.
6.
Chu, R., & Craig, B. (1996). Understanding the determinants of preventive
oral health behaviours. Probe, 30, 12-18.
7.
Denollet, J. (1993). Biobehavioral research on coronary heart disease: Where
is the person? Journal of Behavioral Medicine, 16, 115-141
8.
Diergaarde, L., Pattij, T., Poortvliet, I., Hogenboom, F., de Vries, W.,
Schoffelmeer, A. N., & De Vries, T. J. (2007). Impulsive Choice and
Impulsive Action Predict Vulnerability to Distinct Stages of Nicotine
Seeking in Rats. Biol Psychiatry. Sep 18, [Epub ahead of print]
9.
Doran, N., Spring, B., & McCharge, D. (2007). Effect of impulsivity on

10.
11.

12.
13.

14.
15.
16.

17.

18.

19.
20.

21.

22.

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

30.
31.

craving and behavioral reactivity to smoking cues. Psychopharmacology


(Berl), 194, 279-88.
Dougherty, D. M., Bjork, J. M., Huckabee, H. C., Moeller, F. G., & Swann,
A. C. (1999). Laboratory measures of aggression and impulsivity in women
with borderline personality disorder. Psychiatry Research, 85, 315-326.
Dumitrescu, A. L. (2007). Emotional intelligence, stress and type A
personality as determinants of self-reported oral health status and oral
health related behaviours" Romanian Journal of Internal Medicine,45, 6776.
Dumitrescu, A. L. (2006). Psychological Perspectives on the Pathogenesis of
Periodontal Disease" - review, Romanian Journal of Internal Medicine, 44,
241-260.
Ernst, M., Luckenbaugh, D. A., Moolchan, E. T., Leff, M. K., Allen, R.,
Eshel, N., & London, E. D., Kimes, A. (2006). Behavioral predictors of
substance-use initiation in adolescents with and without attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 117, 2030-2039.
Evenden, J. (1999). Impulsivity: a discussion of clinical and experimental
findings. Journal of psychopharmacology, 13, 180-192.
Evenden, J. L. (1999). Varieties of impulsivity. Psychopharmacology (Berl.,
146, 348-361.
Ferguson, C. J., Averill, P. M., Rhoades, H., Rocha, D., Gruber, N. P., &
Gummattira, P. (2005). Social isolation, impulsivity and depression as
predictors of aggression in a psychiatric inpatient population. The
Psychiatric quarterly, 76, 123-37.
Fernandes, R., Job, R. F., & Hatfield, J. (2007). A challenge to the assumed
generalizability of prediction and countermeasure for risky driving,
different factors predict different risky driving behaviors. Journal of safety
research, 38, 59-70.
Fraguas, R., Iosifescu, D. V., Bankier, B., Perlis, R., Clementi-Craven, N.,
Alpert, J., & Fava, M. (2007). Major depressive disorder with anger attacks
and cardiovascular risk factors. International journal of psychiatry in
medicine, 37, 99-111.
Friedman, M. & Rosenman, R. H. (1959). Association of specific overt
behavior pattern with blood and cardiovascular findings. Journal of the
American Medical Association, 169, 1286-1296.
Friedman, M., St. George, S., Byers, S. O., & Rosenman, R. H. (1960).
Excretion of catecholamines, 17-ketosteroids, 17-hydroxycorticoids and 5hydroxyindole in men exhibiting a particular behavior pattern (A)
associated with high incidence of clinical coronary artery disease. Journal of
Clinical Investigation, 39, 758-764.
Gurpegui, M., Jurado, D., Luna, J. D., Fernndez-Molina, C., MorenoAbril, O., & Glvez, R. (2007). Personality traits associated with caffeine
intake and smoking. Progress in neuro-psychopharmacology & biological
psychiatry, 31, 997-1005.
Hampson, S. E., Andrews, J. A., & Barckley, M. (2007). Predictors of the
development of elementary-school children's intentions to smoke cigarettes,
hostility, prototypes, and subjective norms. Nicotine & tobacco research, 9,
751-760.
Honkala, S., & Al-Ansari, J. (2005). Self-reported oral health oral hygiene
habits and dental attendance of pregnant women in Kuwait. Journal of
clinical periodontology, 32, 809-814.
Hoyle, R. H., Stephenson, M. T., Palmgreen, P., Pugzles Lorch, E., &
Donohew, R. L. (2002). Reliability and validity of a brief measure of
sensation seeking. Personality and Individual Differences, 32, 401-414.
Huba, G. J., Newcomb, M. D., & Bentler, P. M. (1981). Comparison of
canonical correlation and interbattery factor analysis on sensation seeking
and drug use domains. Applied Psychological Measurement, 5, 291-306.
Kerby, D. S., Brand, M. W., & John, R. (2003). Anger types and the use of
cigarettes and smokeless tobacco among Native American adolescents.
Preventive Medicine, 37, 485-491.
Leiker, M. & Hailey, B. J. (1988). A Link between hostility and disease, poor
health habits? Behavioral Medicine, 3, 129-133.
Martins, S. S., Tavares, H., da Silva Lobo, D. S., Galetti, A. M., & Gentil, V.
(2004). Pathological gambling, gender, and risk-taking behaviors.
Addictive behaviors, 29, 1231-1235.
Mettovaara, H. L., Suominen-Taipale, A. L., Uutela, A. K., Martelin, T. P.,
& Knuuttila, M. L. (2006). Cynical hostility as a determinant of
toothbrushing frequency and oral hygiene. Journal of clinical
periodontology, 33, 21-28.
Miller, T. Q., Smith, T.W., Turner, C. W., Guijarro, M.L., & Hallet, A. J.
(1996). A meta-analytic review of research on hostility and physical health,
Psychological Bulletin, 119, 322-348.
Moeller, F. G., Barratt, E. S., Dougherty, D. M., Schmitz, J. M., & Swann,

19
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

32.
33.

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.

44.
45.
46.
47.
48.
49.

50.
51.

A. C. (2001). Psychiatric aspects of impulsivity. The American journal of


psychiatry, 158, 1783-1793.
Monteiro da Silva, A. M., Oakley, D. A., Newman, H.N., Nohl, F. S., &
Lloyd, H. M. (1996). Psychosocial factors and adult onset rapidly
progressive periodontitis. Journal of clinical periodontology, 23, 789-794.
Nabi, H., Consoli, S. M., Chastang, J. F., Chiron, M., Lafont, S., & Lagarde,
E. (2005). Type A behavior pattern, risky driving behaviors, and serious
road traffic accidents, a prospective study of the GAZEL cohort. American
journal of epidemiology, 161, 864-870.
Nower, L., Derevensky, J. L., & Gupta, R. (2004). The relationship of
impulsivity, sensation seeking, coping, and substance use in youth gamblers.
Psychology of addictive behaviors, 18, 49-55.
Parrott, D. J., & Zeichner, A. (2002). Effects of alcohol and trait anger on
physical aggression in men. Journal of studies on alcohol, 63, 196-204.
Patton, J. H., Stanford, M. S., & Barratt, E. S. (1995). Factor structure of the
Barratt impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774.
Paul, T., Schroeter, K., Dahme, B., & Nutzinger, D. O. (2002). Selfinjurious behavior in women with eating disorders. American Journal of
Psychiatry, 159, 408-411.
Pine, D. S., Cohen, P., Brook, J., & Coplan J. D. (1997) Psychiatric
symptoms in adolescence as predictors of obesity in early adulthood, A
longitudinal study, American Journal of Public Heath, 87, 1303-1310.
Price, V. A. (1982). Type A behavior pattern, A model for research and
practice. New York, Academic Press.
Ramrez, J. M., Bonniot-Cabanac, M. C., & Cabanac, M. (2005). Can
Aggression Provide Pleasure? European Psychologist, 10, 136-145
Rutledge, T., & Hogan, B. E. (2002). A quantitative review of prospective
evidence linking psychological factors with hypertension development.
Psychosomatic Medicine, 64, 758-766.
Saletu, A., Pirker-Fruhauf, H., Saletu, F., Linzmayer, L., Anderer, P., &
Matejka, M. (2005). Controlled clinical and psychometric studies on the
relation between periodontitis and depressive mood. Journal of clinical
periodontology, 32, 1219-1225.
Sher, L., Oquendo, M. A., Galfalvy, H. C., Grunebaum, M. F., Burke, A. K.,
Zalsman, G., & Mann, J. J. (2005). The relationship of aggression to suicidal
behavior in depressed patients with a history of alcoholism. Addictive
behaviors, 30, 1144-1453.
Smith T. W. (1992) Hostility and health; Current status of a psychosomatic
hypothesis. Health Psychology, 11, 139-150.
Spinella, M. (2007). Normative data and a short form of the Barratt
Impulsiveness Scale. The International journal of neuroscience, 117, 359368.
Stacy, A. W., Newcomb, M. D., & Bentler, P. M. (1993). Cognitive
motivations and sensation seeking as long-term predictors of drinking
problems. Journal of Social and Clinical Psychology, 12, 1-24
Stahlnacke, K., Soderfeldt, B., Unell, L., Halling, A., & Axtelius, B. (2003).
Perceived oral health changes over 5 years in one Swedish age-cohort.
Community dentistry and oral epidemiology, 31, 292-299.
Swann, A. C., Anderson, J. C., Dougherty, D. M., & Moeller, F. G.
(2001).Measurement of inter-episode impulsivity in bipolar disorder.
Psychiatry Research, 101, 195-197.
von Collani, G., & Werner, R. (2005). Self-related and motivational
constructs as determinants of aggression.An analysis and validation of a
German version of the Buss-Perry Aggression Questionnaire. Personality
and Individual Differences, 38, 1631-1643.
Whiteman, M. C., Fowkes, F. G., Deary, I. J., & Lee, A. J. (1997). Hostility,
cigarette smoking and alcohol consumption in the general population. Social
science & medicine, 44, 1089-1096.
Yoshimasu, K. (2001). Fukuoka Heart Study Group. Relation of type A
behavior pattern and job-related psychosocial factors to nonfatal myocardial
infarction, a case-control study of Japanese male workers and women.

52.
53.
54.
55.
56.
57.

Psychosomatic medicine, 63, 797-804.


Yousfi, S., Matthews, G., Amelang, M., & Schmidt-Rathjens, C. (2004).
Personality and Disease: Correlations of Multiple Trait Scores with Various
Illnesses. Journal of health psychology, 9, 627-647.
Zilberman, M. L., Tavares, H., Hodgins, D. C., & el-Guebaly, N. (2007).
The impact of gender, depression, and personality on craving. Journal of
addictive diseases, 26, 79-84.
Zuckerman, M., & Kuhlman, D. M. (2000). Personality and Risk-Taking:
Common Bisocial Factors. Journal of Personality, 68, 999-1029.
Zuckerman, M., & Neeb, M. (1979). Sensation seeking and
psychopathology. Psychiatry research, 1, 255-264.
Zuckerman, M. (1990). The psychophysiology of sensation seeking. Journal
of Personality, 58, 313-345.
Zuckerman, M., Kuhlman, D. M., Joireman, J., Teta, P., & Kraft, M. (1993).
A comparison of three structural models for personality, the big three, the big
five, and the alternative five. Journal of Personality and Social Psychology,
65, 757-768

20
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC
A FUNCIEI DIASTOLICE A
VENTRICULULUI STNG N
HIPERTIROIDISM LA DEBUT
Camelia Scrneciu, H Rus, I Scrneciu
Universitatea Transilvania" Braov

Rezumat
n acest studiu este evaluat funcia diastolic ventricular
a unui grup de pacieni diagnosticai cu hipertiroidism la
debut. Rezultatele evideniaz creterea circulaiei
sanguine transmitrale i o cretere a velocitii undei E'. n
concluzie, n hipertiroidism exist o mbuntire a
funciei diastolice ventriculare. Velocitatea undei E' i
TDE sunt cei mai buni indicatori ai hipertiroidismului i se
coreleaz cu nivelul hormonilor tiroidieni. Velocitatea
undei E' este cel mai bun indicator al funciei diastolice n
tahicardie.
Cuvinte cheie: velocitate und E', hipertiroidism, funcie
diastolic.
Abstract
In this study we evaluate diastolic function on a grup of
patients with hyperthyroidism in debut. The results
shows an increase of transmitral blood circulation and an
increase of E' wave velocity. In conclusion, in
hyperthyroidism is present an improvement of diastolic
function. The E' wave velocity and TDE are the best
pointers for hyperthyroidism and they are corelated with
thyroid hormons level. E' wave velocity is the best pointer
for diastolic function in tahicardia.
I. INTRODUCERE
Prima parte a diastolei clinice, relaxarea izovolumetric,
se caracterizeaz prin scderea rapid a presiunii
intraventriculare fiind un proces activ consumator de
energie i dependent de irigaia sangvin. n tireotoxicoz
crete viteza relaxrii diastolice (efect lusitrop pozitiv) cu
creterea consumului miocardic de oxigen i energie.
A doua parte a diastolei, este ns un proces pasiv,
dependent de calitaile vscoelastice ale miocardului.
Hipertrofia miocardic, care se produce n tireotoxicoz,
crete rigiditatea miocardic prin ngroarea pereilor.
Dilataia ventricular ns, prin deplasarea spre dreapta a
relaiei presiune volum, o scade. In tireotoxicoz se
produce ngroarea pereilor ventriculari i creterea
volumului cavitii ventriculare fr modificarea
presiunilor.
Pe de alt parte, datorit scderii duratei diastolei prin
tahicardie, este posibil mpiedicarea umplerii diastolice
din faza a doua, ceea ce creeaz o mare dependen a
umplerii ventriculare de sistola atrial.
Evaluarea funciei diastolice este prin excelen ecografic,
prin evaluarea fluxului transmitral i determinarea
velocitii undei E' prin examen Doppler color, pulsat sau
tisular.
II. MATERIAL I METOD
S-a realizat un studiu prospectiv pe pacieni aduli, sub 50

de ani, cu diagnosticul confirmat de hipertiroidism clinic,


manifest, la prima prezentare i internare n Secia de
Endocrinologie, a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Braov, n perioada 1.01.2002-1.08.2005.
Pacienii au fost selectai astfel nct s nu prezinte
patologie cardiovascular asociat. S-au exclus cei cu alte
cauze de sindrom hiperkinetic asociat. Au fost exclui din
lot cei care au urmat anterior tratament cu beta-blocante,
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, care ar fi
modificat testele ce urmau a fi fcute, precum i pacienii
care nu au dorit s colaboreze (exemplu afeciuni psihice
severe).
Toi pacienii cu hipertiroidism din acest grup au fost
tratai conform protocolului standard utiliznd doze
titrate de tionamide, +/- iod radioactiv, +/- tratament
chirurgical. n studiu, au fost evaluai un grup de 72
hipertiroidieni, n momentul prezentrii ca lot H (lot
tireotoxic) i ulterior, dup 8 -12 sptmni de tratament,
n momentul obinerii eutiroidismului clinic, ca lot de
eutiroidieni (E), format doar din 37 de pacieni.
Deoarece lotul de eutiroidieni nu a fost identic ca numr
cu lotul de hipertiroidieni s-a utilizat n cercetare un
subgrup din lotul de hipertiroidieni numit " lot de
hipertiroidieni reevaluai" (HR), format doar din 37 de
pacieni hipertiroidieni reevaluai n stadiul de
eutiroidism. De asemenea, n cadrul loturilor de
hipertiroidieni, hipertiroidieni reevaluai, s-au creat
subloturi pe sexe, grupe de vrst, dup concentraia FT4
pe afeciuni i dup durata de evoluie a bolii. Dup
terminarea investigaiilor i analizei tulburrilor de ritm,
s-au format alte 2 subloturi: sublotul de hipertiroidieni cu
cardiotireoz (H+C), format din 9 subieci i sublotul de
hipertiroidieni fr cardiotireoz (H-C), format din 63
subieci.
Aceste loturi de hipertiroidieni au fost comparate ntre ele
i cu un lot de subieci sntoi (lotul martor (M)), obinut
din 25 subieci sntoi, fr istoric de boal tiroidian, de
aceeai vrst, recrutai din rndul personalului Spitalului
Clinic Judeean de Urgen Braov.
Acestor subieci li s-au efectuat ecocardiograme cu
cuantificarea funciei diastolice prin evaluarea fluxului
transmitral, determinarea velocitii undei E' i calcularea
raportului E/E' precum i dozri hormonale (TSH i FT4).
Toi parametrii au fost analizai prin metode de statistic
descriptiv, calculndu-se: valoarea medie, eroare
standard a valorii medii, mediana, abaterea standard,
dispersia eantionului. S-a calculat, de asemenea,
coeficientul de corelaie a lui Pearson (r). Indicii obinui
au fost comparai prin testul statistic z cu determinarea
valorii pragului de semnificaie (p).
In realizarea studiului au fost utilizate urmtoarele
aparate:
1. Ecograf Sonos 4500, aflat n dotarea Seciei de
Cardiologie I Spitalului Clinic Judeean de
Urgen Braov, fabricat n 2001.
2. Analizor Beckman Coulter pentru dozri
hormonale (metoda de chemieluminiscen) aflat

21
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

n dotarea Policlinicii Hiperdia Braov, fabricat n


anul 2001.
III. REZULTATE
Structurile loturilor i subloturilor pe sex, vrst medie,
durata medie de la debutul bolii, concentraia hormonal
FT4 sunt prezentate mai jos n tabelele 1 i 2.

Tabel 1. Structura loturilor

Tabel 2. Structura loturilor


De remarcat c vrsta medie n loturile de hipertiroidieni,
eutiroidieni i martor, este similar.
Comparnd cele 2 subloturi de hipertiroidieni, cu i fr
cardiotireoz, se constat c cei cu cardiotireoz sunt mai

miocardice E/A sub 1, poate identifica


pseudonormalizarea cu o sensibilitate de 88% i o
specificitate de 67%. Unda E' este un marker al funciei
diastolice relativ independent de presarcin si care se
coreleaz bine (r=0,87) cu presiunea de umplere a
ventricului stng. Astfel, un raport E/E' mai mare de 10
identific o presiune n capilarul pulmonar mai mare de
15mmHg cu o sensibilitate de 97% i o specificitate de 78%.
Rezultatele n valori medii ale principalilor parametrii ai
funciei diastolice (flux transmitral determinat prin ECO
Doppler clasic i velocitatea undei E' determinat prin
TDI), au fost figurate n tabelul 3.

tineri, de sex masculin i au o durat mai lung de evoluie


a bolii. De remarcat c concentraia hormonal este perfect
asemntoare. Studiul funciei diastolice a ventriculului
stng s-a efectuat prin examen doppler pulsat i color cu
evaluarea fluxului transmitral i prin examen doppler
tisular cu determinarea velocitii undei E'.
A. Evaluarea fluxului trasnsmitral prin examen Doppler
Funcia diastolic este evaluat n mod convenional prin
analiza doppler a fluxului transmitral prin calcularea
raportului E/A. Metoda are o limit major, anume
aspectul de pseudonormalizare. Prin ecodoppler se
evalueaz: velocitatea undei E (valori normale 72 14
cm/sec), velocitatea undei A (valori normale 40 10
cm/sec). Raport E/A (valori normale 1,9 0,6 cm/sec)
precum i timpul de relaxare izovolumetric (TRI, valori
normale 76 11 cm/sec) i timpul de decelerare a undei E
(TDE, valori normale 179 20 cm/sec).
B. Determinarea velocitii undei E' i calcularea
raportului E/E'
nregistrnd proprietile intrinseci ale miocardului,
Doppler-ul tisular are potenialul de a diagnostica
pseudonormalizarea raportului E/A. Velocitatea undei E'
se determin n protodiastol la nivelul inelului mitral
medial. O und E' sub 8,5 cm/sec cu un raport al undelor

Tabel 3. Valorile medii ale raportului ntre velocitatea undei E


i a undei A (E/A), velocitatea maxim a undei E (E), velocitatea
maxim a undei A (A), timpul de decelerare a undei E (TDE),
timpul de relaxare izovolumetric (TRIV), velocitatea maxim a
undei E' (E') determinat prin TDI i raportul velocitilor
undei E i E' n cele trei loturi
Din tabelul 3 s-ar putea trage concluzia c modificrile
specifice pentru hipertiroidism sunt creterea important a
velocitii undei A, creterea uoar a velocitii undei E i
scderea TDE-ului care persist cu valori la limita
inferioar a normalului i la eutiroidieni. Acest aspect ar

22
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

Tabelul 4. Procentul n care apar n


loturi valori crescute ale velocitii
undei E i A , valori sczute ale TRIV,
TDE precum i raport E/A supraunitar
putea fi explicat prin faptul c, datorit tahicardiei se
scurteaz timpul diastolic cu crearea unei mari
dependene a umplerii ventriculare de sistola atrial. Prin
creterea velocitii undei A, se produce o scdere i
raportului E/A. Scderea TDE pare a fi cel mai
discriminativ parametru pentru hipertiroidism, acesta
corelndu-se cu valorile TSH-ului. Analiznd
discriminativ proporia n care apar n loturi aceste
modificri se observ diferene, fa de rezultatele obinute
din analiza valorilor medii a parametrilor funciei
diastolice. Aceste rezultate sunt prezentate n tabelul 4.
Din tabelul 4 se observ c, n hipertiroidism apar de trei
ori mai frecvent dect la normal velociti crescute ale
undei E. Acest aspect apare n mod normal la tineri (cei

16% din lotul martor au vrst sub 20 de ani). Aceast


modificare se explic prin creterea fluxului transmitral
precoce. Creterea velocitii undei A apare doar de dou
ori mai frecvent n lotul de hipertiroidieni fa de lotul
martor. Scderea TDE pare a fi parametrul cel mai fiabil
pentru hipertiroidism i apare de patru ori mai frecvent la
acetia fa de martori. Cu toate c valoarea medie a
raportului E/A este supraunitar, la 35% dintre
hipertiroidieni i numai la ei se gsete un raport E/A
subunitar.
Situaia comparativ ntre raportul E/A subunitar (adic
n 34,72% din cazuri n lotul de hipertiroidieni i 16,22%
din cazuri n lotul de hipertiroidieni reevaluai) i raportul
E/A supraunitar este prezentat n tabelul 5.

Tabelul 5. Tabel reprezentnd


parametrii care se asociaz cu raportul
E/A sczut n loturile de
hipertiroidieni
Din tabelul 5 se trage concluzia c raportul E/A sczut se
coreleaz pozitiv cu o vrst mai naintat, cu o mas
ventricular stng mai crescut chiar la nivele de
hipertrofie, cu o velocitate mai sczut a undei E' i un
TRIV crescut peste valorile normale. Nu se deceleaz
diferene semnificative ntre grupul de pacieni cu raport
E/A sczut fa de cei cu raport E/A supraunitar n
funcie de sex, tip de boal, durata de evoluie a bolii,
concentraie hormonal sau n ali parametrii ecografici
ca: fracie de ejecie, fracie de scurtare, diametre i volume
ventriculare. Raportul E/A subunitar se asociaz mai
frecvent cu creterea n grosime a septului interventricular
i al peretului posterior al ventriculului stng. Raportul
E/A subunitar semnific de obicei disfuncie diastolic tip
relaxare ntrziat i se asocia cu un timp de decelerare a
undei E (TDE) crescut. Acest lucru nu se ntmpl la
hipertiroidieni la care TDE este de obicei sczut, sau mcar
normal, dar niciodat crescut. Se compar aspectul
fluxului transmitral cu velocitatera maxim a undei E'
obinut prin TDI, care este un indicator fidel a funciei
diastolice iar la hipertiroidienii studiai avea valori

normale (frecvent la limita superioar a normalului).


Creterea velocitii undei E pare a fi o modificare specific n
hipertiroidism. Analiznd situaiile n care unda E este
sczut (4,16% din cazuri) se constat c vrsta celor trei
paciente aflate n aceast situaie este mai crescut (47,33
ani) toate au avut antecedente de tulburri de ritm (una
fibrilaie atrial, celelalte dou extrasistole ventriculare)
dou au fcut tratament cu amiodaron ase luni, iar una
cu propanolol. Cea care a fcut tratament cu propanolol
avea hipertiroidism iod indus dup o investigaie cu
substan iodat n prezena guii multinodulare. De
asemenea, pacientele aveau raportul E/A subunitar, TRIV
crescut peste valorile normale, hipertrofie ventricular
stng i hipertrofie de sept interventricular precum i un
diametru crescut al atriului stng. Frecvena cardiac la
toate trei a fost de peste 100 bti/minut. La toate trei
debutul bolii a fost sub dou sptmni iar
hipertiroidismul era iod indus. Scderea velocitii
maxime a undei E pare a fi influenat de ali factori dect
hipertiroidismul (tratament medicamentos, antecedente
de aritmii, hipertrofie ventricular stng i septal,

23
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

probabil anterioar bolii).


In lotul de hipertiroidieni velocitatea crescut a undei E
(peste 86 cm/sec) se coreleaz cu un procent mai mare de
cretere a masei ventriculare stngi (32,89% vs 9,88%), un
raport E/A mai mare (1,45 vs 1), TRIV normal. In lotul de
hipertiroidieni reevaluai, velocitatea maxim a undei E se
coreleaz cu un nivel mai mare al hormonilor tiroidieni
68,02 pmol/l vs 51,42 pmol/l). De asemenea, creterea
velocittii undei E se coreleaz n ambele loturi de
hipertiroidieni cu o velocitate crescut a undei E' i deci cu o
funcie diastolic normal. La eutiroidieni, velocitatea
crescut a undei E se coreleaz cu o velocitate crescut a
undei E'. In lotul de eutiroidieni 32,43% din cazuri au
velocitatea undei E peste 86 cm/sec. In lotul martor 44%
dintre subieci au velocitatea undei E peste 86 cm/sec.
Scderea TRIV apare numai n loturile de hipertiroidieni (nu
apare deloc n lotul martor i de eutiroidieni) i deci are o

valoare discriminativ crescut. Din pcate aceasta este o


modificare care apare ntr-o proporie sczut (16,67% din
cazuri) la hipertiroidieni.
Aceast modificare s-ar explica prin mbuntirea funciei
diastolice a ventricului stng indus de hormonii tiroidieni.
TDE este cel mai adesea sczut la hipertiroidieni (ntr-o
proporie de 72,22% n lotul de hipertiroidieni i 78,38% n
cel de hipertiroidieni reevaluai). Acest parametru poate fi i
normal ntr-o proporie mai sczut (ntr-o proporie de
27,77% n lotul de hipertiroidieni i 21,62% n cel de
hipertiroidieni reevaluai). De remarcat c niciodat TDE nu
este crescut la hipertiroidieni.
Valorile TDE sczute sunt mai discriminative dect raportul E/A
supraunitar pentru infirmarea disfunciei diastolice la
hipertiroidieni. In tabelul 6 se prezint valorile medii ale TDE
n cele patru loturi n comparaie cu valorile hormonilor
tiroidieni, diametrul atriului stng i frecvenei cardiace.

Tabelul 6. Tabel cuprinznd


valorile timpului de
decelerarte a undei E n
fiuncie de afeciune, durata
de evoluie a bolii i
concentraia FT4

Tabelul 7. Valorile medii


ale TDE comparativ cu
valorile TSH i diametrul
atriului stng n cele trei
loturi
Din tabelul 7 se observ o bun corelaie pozitiv ntre
valorile medii TDE i valorile medii ale TSH-ului precum i
o corelaie invers cu diametrul atriului stng.
Presiunea de umplere a ventriculului stng
Prin analiza fluxului transmitral prin examen Doppler se pot
obine informaii despre presiunea de umplere a
ventriculului stng. Dup cum am discutat mai sus, la
hipertiroidieni se observ o cretere a fluxului transmitral,
ceea ce semnific creterea gradientului de presiune
atrioventricular care ar putea avea dou cauze:

fie creterea presiunii n atriul stng;

fie scderea presiunii n ventriculul stng.


Scderea presiunii n ventriculul stng s-ar datora
mbuntirii funciei diastolice sub efectul direct al
hormonilor tiroidieni cu accentuarea efectului de suciune al

ventricului stng n protodiastol. Aspectul este caracteristic


dar apare ntr-o proporie sczut de cazuri (16,67%).
Creterea velocitii undei E observat n 54,17% din cazuri,
ar putea avea semnificaia de cretere a presiunii n atriul
stng cu deschiderea precoce a valvei mitrale. Creterea
velocitii undei A, una din modificrile cele mai
caracteristice observate n lotul de hipertiroidieni, ar putea
indica tot o presiune intraatrial crescut. Corobornd aceste
date cu raportul E/E', care la o valoare mult mai mic dect 8
este un indicator fiabil pentru presiunea normal din
capilarul pulmonar se infirm ipoteza c creterea fluxului
transmitral se datoreaz creterii presiunii n atriul stng.
Deci, cel mai probabil n hipertiroidism presiunea de
umplere a ventricului stng este normal. S-ar putea ca s
existe o cretere a presarcinii, dar fr cretere presional.

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

24

STUDII ORIGINALE

Tabelul 8. Principalii determinani ai fluxului transmitral i


raportul lor cu diametrul atriului stng (DAS) i raportul E/E' ce
reprezint presiunea de umplere a ventricului stng

Din tabelul 8 rezult faptul c creterea undei E se


coreleaz cu creterea diametrului atriului stng i deci cu
presarcina. Este evident c velocitatea undei A se
coreleaz, de asemenea, cu dimensiunea atriului stng.
Examenul ecografic n sublotul de hipertiroidieni cu
cardiotireoz
Rezultatele examenului ecografic din subloturile de
hipertiroidieni cu cardiotireoz (H+C) i fra
cardiotireoz (H-C), vor fi prezentate comparativ n
tabelul 9.

Tabelul 9. Parametrii ecografici n


sublotul cu cardiotireoz
comparativ cu lotul fr
cardiotireoz

Pacienii cu cardiotireoz au n medie o mas ventricular


stng mai mare, precum i o grosime mai mare a septului
interventricular i a peretelui posterior al ventricului
stng. Cu toate acestea, procentul de hipertrofie
ventricular stng este mai mic n lotul cu cardiotireoz
(55,55%) fa de lotul fr cardiotireoz (68,25%).
Procentul de regresie a masei ventriculare stngi este net
mai crescut la cei cu cardiotireoz, ca de altfel i diametrele
telesistolic i telediastolic ale ventricului stng.
Diametrele atriului stng sunt comparabile n cele dou
subloturi. In sublotul cu cardiotireoz exist o cretere a
diametrului atriului stng ntr-un singur caz i anume la
bonavul cu fibrilaie atrial (43 mm). Funcia sistolic este
normal n ambele loturi chiar mai bun n lotul cu
cardiotireoz n care fracia de ejecie are valori mai
crescute (75,44% comparativ cu 69,43%). Funcia
diastolic nu pare a fi afectat mai mult la hipertiroidienii
cu cardiotireoz aa cum ar fi fost de ateptat. Astfel
raportul E/A este mai mare (n toate cazurile este
supraunitar), TDE este sczut n sut la sut din cazuri,
TRIV este normal, iar velocitatea maxim a undei E este
crescut n lotul cu cardiotireoz. Determinarea velocitii
maxime a undei E' prin examen Doppler tisular, relev
valori mai crescute n lotul cu cardiotireoz fiind o

expresie a unei funcii diastolice mai bune. Acest aspect


surprinztor al funciei sistolice i diastolice n sublotul de
hipertiroidieni cu cardiotireoz ar putea avea mai multe
explicaii. Fie lotul este prea mic, motiv pentru care
concluziile ar putea fi viciate, fie modificrile se coreleaz
mai bine cu vrsta mai tnr a pacienilor din lotul cu
cardiotireoz, fie criteriile actuale pentru diagnosticul cu
cardiotireoz nu sunt fiabile.
IV. Discuii
n hipertiroidism la debut se produce o nbuntire a
funciei diastolice. Tahicardia persistent creaz o mare
dependen a umplerii ventriculare de sistola atrial.
Presarcina ventricular crescut nu duce la creterea
presiunii de umplere a ventriculului stng.
Velocitatea undei E' i TDE sunt indicatorii cei mai fiabili
ai funciei diastolice la hipertiroidieni.
Am obinut rezultate concordante cu ale lui Kane, care a
gsit un raport E/A crescut la hipertiroidieni. Discordant
el a gsit disfuncie diastolic la 33% dintre bolnavi cu
cardiotireoz fa de nici unul n lotul nostru i 10% n
lotul fr cardiotireoz.
Concordant cu observaiile noastre sunt i rezultatele
obinute de Mintz i Rothfeld, care au remarcat o cretere a
fluxului transmitral precoce cu deschiderea prematur a

25
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

STUDII ORIGINALE

Tabelul 8. Principalii determinani ai fluxului transmitral i


raportul lor cu diametrul atriului stng (DAS) i raportul E/E' ce
reprezint presiunea de umplere a ventricului stng

Din tabelul 8 rezult faptul c creterea undei E se


coreleaz cu creterea diametrului atriului stng i deci cu
presarcina. Este evident c velocitatea undei A se
coreleaz, de asemenea, cu dimensiunea atriului stng.
Examenul ecografic n sublotul de hipertiroidieni cu
cardiotireoz
Rezultatele examenului ecografic din subloturile de
hipertiroidieni cu cardiotireoz (H+C) i fra
cardiotireoz (H-C), vor fi prezentate comparativ n
tabelul 9.

Tabelul 9. Parametrii ecografici n


sublotul cu cardiotireoz
comparativ cu lotul fr
cardiotireoz

Pacienii cu cardiotireoz au n medie o mas ventricular


stng mai mare, precum i o grosime mai mare a septului
interventricular i a peretelui posterior al ventricului
stng. Cu toate acestea, procentul de hipertrofie
ventricular stng este mai mic n lotul cu cardiotireoz
(55,55%) fa de lotul fr cardiotireoz (68,25%).
Procentul de regresie a masei ventriculare stngi este net
mai crescut la cei cu cardiotireoz, ca de altfel i diametrele
telesistolic i telediastolic ale ventricului stng.
Diametrele atriului stng sunt comparabile n cele dou
subloturi. In sublotul cu cardiotireoz exist o cretere a
diametrului atriului stng ntr-un singur caz i anume la
bonavul cu fibrilaie atrial (43 mm). Funcia sistolic este
normal n ambele loturi chiar mai bun n lotul cu
cardiotireoz n care fracia de ejecie are valori mai
crescute (75,44% comparativ cu 69,43%). Funcia
diastolic nu pare a fi afectat mai mult la hipertiroidienii
cu cardiotireoz aa cum ar fi fost de ateptat. Astfel
raportul E/A este mai mare (n toate cazurile este
supraunitar), TDE este sczut n sut la sut din cazuri,
TRIV este normal, iar velocitatea maxim a undei E este
crescut n lotul cu cardiotireoz. Determinarea velocitii
maxime a undei E' prin examen Doppler tisular, relev
valori mai crescute n lotul cu cardiotireoz fiind o

expresie a unei funcii diastolice mai bune. Acest aspect


surprinztor al funciei sistolice i diastolice n sublotul de
hipertiroidieni cu cardiotireoz ar putea avea mai multe
explicaii. Fie lotul este prea mic, motiv pentru care
concluziile ar putea fi viciate, fie modificrile se coreleaz
mai bine cu vrsta mai tnr a pacienilor din lotul cu
cardiotireoz, fie criteriile actuale pentru diagnosticul cu
cardiotireoz nu sunt fiabile.
IV. Discuii
n hipertiroidism la debut se produce o nbuntire a
funciei diastolice. Tahicardia persistent creaz o mare
dependen a umplerii ventriculare de sistola atrial.
Presarcina ventricular crescut nu duce la creterea
presiunii de umplere a ventriculului stng.
Velocitatea undei E' i TDE sunt indicatorii cei mai fiabili
ai funciei diastolice la hipertiroidieni.
Am obinut rezultate concordante cu ale lui Kane, care a
gsit un raport E/A crescut la hipertiroidieni. Discordant
el a gsit disfuncie diastolic la 33% dintre bolnavi cu
cardiotireoz fa de nici unul n lotul nostru i 10% n
lotul fr cardiotireoz.
Concordant cu observaiile noastre sunt i rezultatele
obinute de Mintz i Rothfeld, care au remarcat o cretere a
fluxului transmitral precoce cu deschiderea prematur a

25
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

valvei mitrale i scderea timpului de relaxare


izovolumic la hipertiroidieni.
Aceste rezultate se explic prin faptul c n studiu au intrat
pacieni cu tireotoxicoz la debut. Pacienii din lotul cu
cardiotireoz aveau doar tulburri de ritm
supraventriculare, fiind foarte tineri.
V. CONCLUZII
1. n tirotoxicoza la debut se produce o
mbuntire a funciei diastolice.
2. n tirotoxicoz prin tahicardie se scurteaz
timpul diastolic cu crearea unei dependene a
umplerii ventriculare de sistola atrial.
3. n tirotoxicoz se produce o cretere a fluxului
transmitral precoce.
4. Aceast cretere nu este produs prin creterea
presiunii intraatriale (lucru demonstrat printr-un
raport E/E' < 10). Cel mai probabil mecanism este
prin scderea presiunii intraventriculare n
protodiastol cu creterea seciunii ventriculare.
5. Modificrile ecocardiografice specifice pentru
hipertiroidism sunt creterea uoar a velocitii
undei E (ce se coreleaz cu nivelul hormonilor
tiroidieni), scderea TRIV i TDE.
6. n tirotoxicoz se produce o cretere important
i a velocitii undei A, astfel nct raportol E/A
subunitar nu semnific obligatoriu disfuncie
diastolic.
7. Valorile sczute ale TDE sunt mai discriminative
pentru infirmarea disfunciei diastolice dect
raportul E/A.
8. Velocitatea undei E' detectat prin doppler
tisular este cel mai bun indicator al funciei
diastolice n tirotoxicoz
9. Raportul E/E' este cel mai bun indicator al
presiunii capilare pulmonare n caz de tahicardie.

Bibliografie
1.
Braunwald - Heard disease - Tratat de boli cardiovasculare, vol.I si vol.II,
dupa ediia a V-a Editura M.A.S.T., 2000.
2.
Bernadette Biondi, Emiliano A.Palmieri, Gaetano Lombardi, Deradino
Fazio, Effects of Thyroid Hormone on Cardiac Function: The Relative Importance
of Heart Rate, Loading Conditions, and Myocardial Contractility in the
Regulation of Cardiac Performance in Human Hyperthyroidism, 2002, The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(3): 968-974
3.
Craiu E., Ghinghin C., Tintoiu I., Voicule C. Certitudini n cardiologia
modern. Vol I+II, Ed. Dobrogea, 2001.
4.
Michael C Sheppard CardiacDysrhythmias and Thyroid dysfunction; The
Hiden Menace?, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 87(3) 963967, 2002.
5.
Faizel Osman, Jayne A Francklyn, Jacquline Daykin et all , Heart rate
variability and Turbulence in hyperthyroidism before, during and after treatment,
The American Journal oif Cardiology, vol 94, No 4, August 2004.
6.
Odemuyiwa O, Malik M, Farrel T, et all, Coparison of the predictive
characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fracton
for all-cause motality, arrhythmic events and sudden death after acute myocardial
infarction. Am J. Cardiol 1991;68(5): 434-9.

24
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CUM DIAGNOSTICM ?

EVALUAREA TESTELOR
DIAGNOSTICE: SENSIBILITATE,
SPECIFICITATE, CURBA ROC I
RAPOARTE DE PROBABILITATE

C Bicu1, 2 , Anda Bicu 2, 3


*
Autor corespondent
1
Clinica Medical, Spitalul Colentina Bucureti
2
Rseau d'pidemiologie Clinique International Francophone
Bucarest
os. tefan cel Mare 19-21, sect.2, 020125 Bucuresti
E-mail: cbaicus@clicknet.ro
Mobil: 0788302355
3
INCDMI Cantacuzino Bucuresti
Prin efectuarea unui test, clinicianul se strduiete s
clasifice starea real dar necunoscut a unui subiect de
observaie cu ajutorul unui instrument imperfect.
Sursele de nesiguran sunt multiple:
1 Instrumentul de msur: imprecizia analitic
(acelai test aplicat aceluiai pacient trebuie s
dea acelai rezultat = precizia sau
reproductibilitatea) .
2 Variabilitatea subiectului: intraindividual
(regresia ctre medie = fluctuaii
fiziologice)/interindividual
3 Variabilitatea interpretrii testului:
(intraindividual = acelai medic interpreteaz
diferit acelai rezultat n momente diferite;
interindividual = doi sau mai muli medici
interpreteaz diferit acelai rezultat) (se msoar
prin coeficientul de concordan k)
4 Validitatea intrinsec a testului, care ne arat ct
de bun este testul, i se evalueaz prin
intermediul sensibilitii (Sn), specificitii (Sp) i
raportului de probabilitate (likelihood ratio = LR).
5 Prevalena bolii (probabilitatea pretest).
n cele ce urmeaz ne vom ocupa de evaluarea calitilor
intrinseci ale testului, care se realizeaz prin intermediul
parametrilor Sn, Sp i LR, cu referire la importana
prevalenei bolii (probabilitatea pretest), de care nu putem
face niciodat abstracie atunci cnd aplicm un test
diagnostic.
n orice studiu diagnostic vom avea patru categorii de
pacieni, n fucie de rezultatele testului de evaluat i de
prezena sau absena bolii, aceasta din urm fiind
determinat printr-un test diagnostic perfect, cu
sensibilitate i specificitate 100%, denumit gold standard
(Tabelul 1).
Cele patru categorii sunt real pozitivii (pacienii care au
boala i testul de evaluat pozitiv), fals negativii (cei cu
boala, dar la care testul a fost negativ), fals pozitivii (care
nu au boala, dar testul a fost negativ) i real negativii (care
nu au boala, iar testul este negativ).

Tabelul 1. Tabel de contingen 2x2 reprezentnd categoriile


care apar n urma evalurii unui test diagnostic.
Este o chestiune de bun sim s ne dm seama c un test
este cu att mai bun cu ct d mai multe rezultate reale
(pozitive sau negative) i mai puine false (pozitive sau
negative).
Pentru a fi considerat corect, un studiu diagnostic trebuie
s ndeplineasc patru criterii1:
1
S fie fcut pe un spectru adecvat de pacieni
(adic pe tipul de pacieni la care chiar l vom
folosi n practic, suspectnd c au boala i
pentru a discrimina bolnavul de nonbolnav; dac
evalum un test diagnostic care descoper
insuficiena cardiac, pe de o parte la pacieni cu
insuficien cardiac global, iar pe de alt parte
la voluntari sntoi, testul va prea c are o
putere discriminativ mult mai mare dect n
realitate2).
2 S fie aplicate att testul de evaluat, ct i gold
standard-ul tuturor pacienilor.
3 Interpretarea att a testului de evaluat ct i a gold
standard-ului trebuie s fie "oarb" una fa de
cealalt.
4 Dup evaluarea testului diagnostic, aceasta
trebuie repetat pe un alt lot de pacieni,
independent, pe care se va realiza validarea
rezultatelor iniiale.
De altfel, ca i n cazul studiilor clinice randomizate unde
avem criteriile CONSORT3, au aprut criterii de raportare
i n cazul studiilor diagnostice - STARD (Standards for
Reporting of Diagnostic Accuracy )4, de care ar trebui s
in seama oricine vrea s publice un articol referiror la un
astfel de studiu.
Sensibilitatea i specificitatea
Sensibilitatea (Sn) unui test este proporia de pacieni cu
testul pozitiv printre bolnavi, sau probabilitatea ca un
pacient bolnav s aib testul pozitiv (Tabelul 2); aadar,
pentru a determina sensibilitatea avem nevoie doar de
pacienii bolnavi.
Complementul sensibilitii este proporia de fals negativi
(Sn=1-FN), aadar cu ct un test este mai sensibil, cu att el
va avea mai puini fals negativi. De aici rezult clar c un
test foarte sensibil (peste 95-100%), cu o rat a fals
negativilor foarte mic (0-5%), ne este folositor pentru a
exclude boala atunci cnd este negativ (probabilitatea ca el
s fie fals negativ este foarte mic). Formula
mnemotehnic pentru aceasta este SnNout5.
Exemple de teste sensibile sunt d-dimerii pentru
trombozele venoase i anticorpii antinucleari (ANA)

27
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

pentru lupusul sistemic (LES). Ambele analize, fiind


foarte sensibile, ne ajut mai mult cnd sunt negative atunci excludem boala.
Specificitatea (Sp) unui test este proporia de pacieni cu
testul negativ printre cei care nu au boala ("sntoi"), sau
probabilitatea ca un individ sntos s aib testul negativ.
(Tabelul 2); aadar, Sp se calculeaz printre pacienii care
nu au boala.

Tabelul 2. Tabel de contingen 2x2 cu formulele de calcul ale


parametrilor unui test diagnostic6.
(a=real pozitivi; b=fals pozitivi; c=fals negativi; d=real
negativi)
Sensibilitatea (Sn) = a/(a+c)
Specificitatea (Sp) = d/(c+d)
Raportul de probabilitate pentru un rezultat pozitiv al
testului (LR+) = Sn/(1-Sp)
Raportul de probabilitate pentru un rezultat negativ al
testului (lr-) = (1-Sn)/Sp
Probabilitatea pretest (prevalena) = (a+c)/(a+b+c+d)
Cota (odds) pretest = prevalena/(1-prevalena)
Cota (odds) posttest = cota pretest x LR
Probabilitatea posttest = cota posttest/(cota posttest+1)
Valoarea predictiv pozitiv (VPP) = a/(a+b)
Valoarea predictiv negativ (VPN) = d/(c+d)
Complementul Sp este proporia de fals pozitivi (Sp=1FP), deci cu ct un test este mai specific, el va avea mai
puini fals pozitivi, de aici rezultnd c un test specific ne
este folositor cnd este pozitiv, iar atunci suntem siguri c
pacientul este bolnav (SpPin5).
Exemple de teste specifice sunt anticorpii antiADN dublu
catenar i antiSm pentru LES, care atunci cnd sunt
pozitivi practic pun diagnosticul de boal. Aceste teste
neavnd o sensibilitate mare (70, respectiv 30%), dac sunt
negative nu ne ajut cu nimic, pentru c nu putem exclude
diagnosticul. Dup cum d-dimerii, care au o specificitate
de numai 63%, nu ne ajut cnd sunt pozitivi (47% dintre
indivizii fr tromboz venoas profund au d-dimerii
crescui).
Bineneles, atunci cnd un test are n acelai timp o
sensibilitate i specificitate foarte mari - ceea ce din pcate
este foarte rar - el ne este folositor i cnd este pozitiv
(punem diagnosticul de boal) i cnd este negativ
(excludem boala).
Valorile predictive
Sn i Sp ca parametri ai unui test diagnostic nu ne ajut
prea mult n practic - cu excepia cazurilor n care se
apropie de 100% i putem aplica regulile SpPin i SnNout -

deoarece ele reprezint probabilitile ca un individ


bolnav, respectiv sntos, s aib, respectiv s nu aib
testul pozitiv sau negativ, ori demersul logic n practic
este invers, noi nu tim dac are sau nu boala, i aplicm
testul i vedem dac acesta este pozitiv sau negativ, i n
funcie de acesta vrem s aflm dac este sau nu bolnav.
Acestui deziderat i rspund valorile predictive:
Valoarea predictiv pozitiv (VPP) este probabiliatatea
ca, atunci cnd testul este pozitiv, pacientul s aib boala,
iar valoarea predictiv negativ este probabilitatea,
atunci cnd testul este negativ, pacientul s nu aib boala.
Problema este c, n timp ce Sn i Sp se calculeaz pe
vertical (Tabelul 2), una la bolnavi, cealalt la sntoi,
nefiind legate de prevalena bolii (proporia de indivizi
bolnavi n totalul indivizilor), valorile predictive se
calculeaz pe orizontal i sunt direct influenate de
prevalen (probabilitatea pretest). Din acest motiv,
valorile predictive nu pot fi considerate parametri
aparinnd testului diagnostic i menionarea lor nu ne
aduce nici o informaie, sau mai bine zis informaia nu are
valoare dect pentru contextul n care testul diagnostic a
fost evaluat. Ca s ajungem la valorile predictive ale unui
test n contextul unei prevalene diferite celei n care testul
a fost evaluat este nevoie de o procedur greoaie de
retrocalcul al ntregului tabel de contingen 2x2 pornind
de la noua prevalen i utiliznd Sn i Sp cunoscute, care
i pstreaz valorile2. Cum este mult mai simplu de lucrat
cu raportul de probabilitate (LR), unii au renunat de tot la
a mai aminti, chiar, valorile predictive1.
Curbele ROC
Curba Receiver Operator Characteristics a fost elaborat
pentru prima oar n zilele de nceput ale radarului, n
scopul de a diferenia semnalele reale (aparate de zbor) de
"zgomotele" false. Ea este reprezentarea grafic a
sensibilitii (pe axa y) n funcie de 1-Sp (rata fals
pozitivilor), pe axa x (Figura 1).

Figura 1. Curba ROC a CK n infarctul miocardic acut7


Curbele ROC ne arat mai multe lucruri n privina
testelor diagnostice:

28
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CUM DIAGNOSTICM ?

2
3

Demonstreaz faptul c pentru acelai test


diagnostic exist o negociere ntre sensibilitate i
specificitate: pentru orice cretere a sensibilitii,
scade specificitatea i invers (Tabelul 3, cu
valorile calculate din Figura 1).
Ilustreaz performana unui test diagnostic
dihotomic n funcie de valorile de prag selectate.
Cu ct curba se apropie mai mult de colul din
stnga sus a graficului, cu att este mai bun testul,
i cu ct aceasta este mai apropiat de diagonala
de referin, testul nu aduce nimic la diagnostic.
Aria de sub curb d o msur global a
acurateei testului, iar aceast proprietate ne ajut
atunci cnd trebuie s alegem dintre mai multe
teste pentru aceeai boal. Aria de sub curb ia
valori de la 0,5 (curba se suprapune diagonalei de
referin, testul are Sn i Sp de 50%, adic n loc s
aplicm acest test, putem s dm cu banul) la 1
(test cu Sn i Sp de 100%, cum este teoretic gold
standard-ul). De altfel, se vede c aria de sub curb
este cu att mai mare, cu ct aceasta se apropie de
colul din stnga sus.

reconvertit n probabilitate. n Tabelul 4 sunt date


exemple de calcul al probabilitii posttest cu ajutorul LR;
sunt evocate ase situaii, trei probabiliti pretest (de 99%,
50% i 0,1%), la fiecare dintre ele fcndu-se calculul n
cazul unei CK de 300u/l (LR=55) sau 50u/l (LR=0,3). Se
vede cum, pentru acelai rezultat al testului diagnostic,
modificarea cea mai mare a probabilitii are loc la
pacientul cu probabilitate pretest medie (de la 65% la 99%
dac CK sunt mari, sau la 35% dac CK sunt de50u/l), pe
cnd la ceilali doi pacieni, la care porneam de la o
probabilitate foarte mare sau foarte mic de infarct
miocardic acut, testul, fie pozitiv, fie negativ, nu a reuit s
schimbe diagnosticul. Practic, Tabelul 4 arat influena
decisiv a probabilitii pretest asupra celei posttest
(teorema lui Bayes).

Tabelul 3. Variaia contrar a sensibilitii i specificitii n


funcie de diverse valori de prag pentru CK n infarctul
miocardic acut i LR pe mai multe nivele.
Raportul de probabilitate (likelihood ratio, LR)
Acesta este o metod alternativ de a descrie performana
unui test diagnostic i nsumeaz acelai tip de informaie
ca i Sn i Sp, din care de altfel este calculat (Tabelul 2).
LR au ns nite proprieti care le fac foarte utile8:
1
Fiind calculate, ca i Sn i Sp pe vertical,
valoarea lor nu se modific odat cu prevalena
bolii inta (probabilitatea pretest).
2 Pot fi calculate pe mai multe nivele ale semnului,
simptomului sau testului de laborator (Tabelul 3),
i numai pe dou (+/-); acest lucru le face mai
stabile dect Sn i Sp la modificrile prevalenei.
3 tiind probabilitatea pretest (prevalena) se
ajunge uor la probabilitatea posttest.
4 Se poate calcula uor probabilitatea posttest dup
o secven de teste diagnostice.
Pentru a putea calcula probabilitatea posttest exist dou
posibiliti, fie una grafic care folosete o nomogram
aflat n majoritatea crilor de medicin bazat pe dovezi,
fie o metod matematic care lucreaz cu cotele (odds).
Conform formulelor din legenda Tabelului 2, se
transform probabilitatea pretest n cot pretest, care se
nmulete cu LR, rezultnd astfel cota posttest, care este

Tabelul 4. Calculul probabilitii posttest utiliznd LR,


pornind de la probabilitatea pretest.
n privina ultimei proprieti a LR, pentru a calcula
probabilitatea posttest dup o serie de teste, se nmulete
cota pretest, succesiv, cu LR a fiecrui test, dup care cota
posttest final se reconvertete n probabilitate. De
exemplu, ntr-un studiu de evaluare a vrstei, VSH-ului i
hemoglobinei ca teste diagnostice simple pentru stabilirea
etiologiei neoplazice a scderii ponderale involuntare, au
fost calculate valorile LR pe mai multe nivele fiecare dintre
cele trei teste9. Prevalena cancerului printre pacienii
internai pentru scdere ponderal a fost de 24%
(probabilitate pretest). S presupunem c se interneaz
pentru scdere ponderal un pacient de 63 ani (pentru

29
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

aceast vrst, LR=1,55), cu hemoglobina de 9,3g%


(LR=2,83) i VSH=57 mm/h (LR=2,23). Cota pretest este
0,24/(1-0,24)=0,34, pe care o nmulim succesiv cu LR
testelor aplicate pentru a obine cota posttest: 0,34 x 1,55 x
2,83 x 2,23 = 3,32, pe care o reconvertim n probabilitate:
probabilitatea posttest a etiologiei neoplazice la pacientul
respectiv este 3,32/4,32 = 0,77, adic 77%, o modificare
substanial a probabilitii n urma celor trei teste simple.
Bibliografie
1. Haynes RB, Sackett DL, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical
epidemiology. How to do clinical practice research. Ediia a III-a,
Lippincott Williams & Wilkins 2006, p.275.
2. Bicu C. Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile.
Editura Medical 2007, p.103.
3. Altman DG, Schulz KF, Moher D et al for the CONSORT
Group. The Revised CONSORT Statement for Reporting
Randomized Trials: Explanation and Elaboration. Ann Intern
Med. 2001;134:663-694.
4. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE et al .The STARD
statement for reporting studies of diagnostic accuracy:
explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2003; 138:1-12.
5. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence
based medicine. How to practice and teach EBM. Ediia a III-a,
Churchill-Livingstone 2005, p.77.
6. Bicu C. Dicionar de epidemiologie clinic i medicin
bazat pe dovezi. Editura Medical 2002, p.57.
7. Smith AF. Diagnostic value of serum creatine-kinase in a
coronary care unit. Lancet 1967; 2:178-183.
8. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical
epidemiology. A basic science for clinical medicine. Ediia a II-a,
Little, Brown 1991, p.119-139.
9. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu R. Does this patient have
cancer? The assessment of age, anemia and erythrocyte
sedimentation rate in cancer as a cause of weight loss. A
retrospective study based on a secondary care hospital in
Romania. Eur J intern Med 2006; 17: 28-31.

30
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

REFERATE GENERALE

FACTORI DE RISC PENTRU LITIAZA


BILIAR COLESTEROLIC
Simona-Elena Trziu, Monica Acalovschi
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu-Haieganu"
Clinica Medical 3, Cluj-Napoca
Adres de coresponden:
Simona-Elena Trziu
Clinica Medical 3, str Croitorilor nr. 19-23, Cluj-Napoca
Mail: tardsimona@yahoo.com

REZUMAT
Litiaza biliar este o afeciune cu o prevalen de pn la
20% n rile europene, calculii de colesterol reprezentnd
80% din totalul cazurilor de litiaz biliar. Factorii de risc
care favorizeaz litogeneza au fost evaluai de-a lungul
timpului n studii largi epidemiologice. Vrsta naintat,
sexul feminin, sarcina i factorul genetic constituie factori de
risc de teren (nemodificabili). Cercetrile recente s-au
ndreptat spre identificarea genelor de susceptibilitate la
formarea calculilor biliari la om pornind de la harta genetic
murin a locusurilor litogenice (lith). Descoperirea
repertoriului uman de locusuri litogenice Lith, de gene
candidate i a funciei lor n patogeneza litiazei biliare
deschide noi orizonturi de prevenire a formrii calculilor
biliari de colesterol. Factorii de risc de mediu sunt
reprezentai de obezitate, scderea brusc n greutate,
dislipidemiile, diabetul zaharat, dieta bogat n
hidrocarburi rafinate i srac n fibre vegetale, fumatul sau
sedentarismul.
Cuvinte cheie: calculii biliari colesterolici, locusuri
litogenice, susceptibilitate genetic, factori de risc
ABSTRACT
Gallstone disease has a prevalence of up to 20% in Western
countries and cholesterol gallstones constitute more than
80% of biliary stones. Many epidemiologic studies have
evaluated the risk factors that compete for lithogenesis. Age,
gender, pregnancy and genetic factors are constitutional
(unmodifiable) factors. Recent researches have been
directed to identify gallstones susceptibility genes based on
the murin gallstone map of the lith locus. In the future, the
discovery of the entire spectrum of lithogenic candidate
genes" and their function in gallstone pathogenesis will
provide new targets for the prevention of gallstone disease.
Environmental risk factors are obesity, rapid weight loss,
hypertriglyceridaemia, diabetes mellitus, diet rich in
refined sugars and poor in fiber, smoking and physical
inactivity.
Key words: cholesterol gallstones, lithogenic locus,
genetic susceptibility, risk factors
INTRODUCERE
Litiaza biliar este o afeciune complex, n cele mai multe
cazuri fiind rezultatul interaciunilor dintre gene multiple
i al interaciunii genelor cu un mediu litogenetic precum
dieta, multiparitatea, obezitatea, medicamente (1-5).
Exist dou categorii de factori de risc implicai n
litogenez: factori de risc de teren i factori de risc de
mediu (tabel 1) (6):

Tabel 1. Factorii de risc pentru litiaza biliar colesterolic


Factorul genetic
Factorul genetic are un aport de 25-29% n favorizarea
litogenezei, iar factorii de mediu de 75% (3, 7, 8).
Rolul factorului genetic este demonstrat de studii care
evideniaz aglomerarea familial a acestei boli, de studii
pe gemeni monozigoi/dizigoi, precum i de diferenele
etnice n prevalena litiazei biliare. Sarin i colab. au
evideniat o frecven de 5 ori mai mare a litiazei biliare n
familiile pacienilor cu litiaz biliar fa de familiile
martorilor (9). De asemenea, n studiul multicentric italian
MICOL, subiecii cu unul dintre prini avnd litiaz
biliar prezint un risc mai mare de apariie a calculilor,
risc ce crete semnificativ dac ambii prini sunt afectai
(10)
. Rolul important al factorului genetic n litogenez este
demonstrat ntr-un amplu studiu suedez realizat pe 43 141
de perechi de gemeni la care rata de concordan a litiazei
biliare simptomatice a fost de dou ori mai mare la
gemenii monozigoi fa de cei dizigoi (12% vs 6%) (7).
Studiile epidemiologice au artat c o diet bogat n
colesterol induce formarea calculilor la persoane
susceptibile, dar nu i la martorii sntoi, ceea ce
sugereaz c absorbia intestinal i/sau secreia biliar
de colesterol sunt procese aflate sub control genetic. Astfel
de factori genetici contribuie probabil la prevalena
crescut a calculilor biliari la populaiile indiene din
America de Nord (indienii Pima) i din America de Sud
(indienii Mapuche) (5).
Situaiile n care exist o singur mutaie genetic
responsabil de formarea calculilor biliari de colesterol
sunt rare. Studii pe grupuri mici de pacieni cu litiaz
biliar au evideniat mutaii la nivelul genelor ce codific
transportorii de fosfatidilcolin (ABCB4) sau de sruri
biliare (ABCB11), colesterol 7-hidroxilaza (CYP7A1) si
receptorul de tip A al colecistokininei (CCK1R) (5).
Gena MDR3 (ABCB4) codific o protein membranar din
clasa ABC-transportorilor (P-glycoproteina sau flipaza"),
situat la polul canalicular al hepatocitului, cu rol de
translocare a fosfatidilcolinei n bil (11). Rosmorduc i

31
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

colab. au constatat asocierea mutaiilor genei ABCB4 cu


fenotipul litiazei biliare simptomatice i recurente la tineri
(12). Autorii au descris o nou entitate clinic denumit
low phospholipid-associated cholelithiasis" (sindromul
LPAC) ale crei trsturi clinice sunt: vrsta tnr de
debut a simptomelor (< 40 de ani); recurena simptomelor
dup colecistectomie; prezena zonelor hiperecogene de-a
lungul feei luminale a canaliculelor biliare intrahepatice
compatibile cu depozite de lipide la examinarea
ultrasonografic (85%); sludge biliar sau microlitiaz
(65%); posibil, colestaz moderat; istoric familial de
litiaz biliar; asocierea cu colestaza intrahepatic de
sarcin (33%); prevenirea recurenelor prin tratament cu
acid ursodeoxicolic (UDCA). Am avut n observaie o
pacient cu litiaz biliar vezicular i intrahepatic,
recurent postcolecistectomie i cu antecedente
heredocolaterale de litiaz biliar vezicular
simptomatic (doi frai i prinii). Secvenarea ADN-ului
pacientei a relevat starea de heterozigot pentru mutaia
non-sens TRP51STOP situat n exonul 4 al genei ABCB4
care nu a fost descris anterior n literatur (13).
Gena ABCB11 codific o protein din familia ABCtransportorilor, pompa de export a srurilor biliare (BSEP,
bile salt export pump), localizat la nivelul membranei
canaliculare a hepatocitului, cu rol n transportul biliar al
acizilor biliari. O mutaie unic n aceast gen se asociaz
cu colestaza intrahepatic progresiv familial de tip 2
(PFIC tip 2) caracterizat printr-un deficit al transportului
acizilor biliari. Majoritatea pacienilor (65%) cu mutaii
unice ale genei ABCB11 prezint calculi biliari colesterolici
datorit scderii proporiei acizilor biliari n bil (14).
Gena CYP7A1 codific enzima-cheie pentru sinteza
acizilor biliari, colesterol 7-hidroxilaza. Asocierea unei
mutatii a genei CYP7A1 cu litiaza biliar colesterolic a
fost evideniat de Pullinger i colab. la pacienii
homozigoi pentru aceast mutaie i care prezentau
hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, calculi biliari i
o reducere a excreiei fecale de sruri biliare (15).
Modificarea structurii receptorului colecistokininei
(CCKR) a fost asociat cu formarea calculilor biliari la
cazuri izolate de pacieni cu litiaz biliar (16). Pe modelul
animal, oarecii knock-out Cckar-/- prezint scderea
motilitii veziculei biliare i prelungirea timpului de
tranzit intestinal, cu formarea calculilor biliari de
colesterol (17).
n majoritatea cazurilor de litiaz biliar, susceptibilitatea
la formarea calculilor biliari este poligenic, fiind
implicate o serie de gene numite "gene candidate" situate
pe anumite locusuri litogenice, Lith. Pentru identificarea
genelor care confer susceptibilitate la formarea calculilor
de colesterol se folosete tehnica genetic numit locusul
trsturilor cantitative ("quantitative trait locus"-QTL).
Prin aceast metod se identific, localizeaz i estimeaz
efectele genelor implicate n trsturi complexe, precum
litiaza biliar (18). Datorit limitrii efecturii de manipulri
genetice la om, contribuia major n aprecierea
impactului factorului genetic n litogenez o au studiile pe

tulpini de oareci transgenici sau knock-out pentru


anumite gene (19).
Exist ase clase majore de gene candidate, care codific:
1) enzimele hepatice care regleaz metabolismul
lipidelor;
2) receptorii hepatici ai lipoproteinelor i
apoproteinele;
3) proteinele de transport intracelular al lipidelor la
nivel hepatic i intestinal;
4) proteinele de transport transmembranar al
lipidelor la nivel hepatic i intestinal;
5) factorii hepatici de reglare a transcrierii;
6) colecistokinina, receptorul colecistokininei i
mucinele veziculei biliare (20).
Pe model animal, pe tulpini de oareci obinute prin
ncruciri multiple, au fost identificate 23 de locusuri
litogenice (Lith) care confer susceptibilitate la formarea
calculilor de colesterol (20, 21). Wittenburg i colab. au
identificat la nivelul locusului litogenic Lith 9 dou gene
candidate, Abcg5 i Abcg8, care codific dou proteine cu
rol de transportori, sterolina-1 i respectiv sterolina-2 (22).
Cele dou proteine sunt "demi-transportori" care
funcioneaz ca heterodimeri. Proteinele ABCG5 i
ABCG8 sunt situate la nivelul polului canalicular al
hepatocitului (23) favoriznd secreia biliar a colesterolului
(24)
i la nivelul enterocitului unde limiteaz absorbia
intestinal de steroli (11). Mutaiile homozigote ale uneia
dintre cele dou gene produce la om sitosterolemia (25), o
afeciune rar, cu transmitere autozomal-recesiv.
Pacienii cu sitosterolemie pot prezenta clinic xantoame
tendinoase sau tuberoase, artralgii, anemie hemolitic i
ateroscleroza precoce (25, 26). Trstura patognomonic a
acestei afeciuni este creterea concentraiei plasmatice de
fitosteroli i concentraii normale sau uor crescute de
colesterol (26). Acumularea de fitosteroli se produce prin
creterea absorbiei intestinale i scderea secreiei biliare
a sterolilor (26). Mutaiile care produc sitosterolemie sunt
rare, dar polimorfismele genelor ABCG5 i ABCG8 pot
avea efecte importante asupra metabolismului sterolilor i
pot contribui la variaia inter-individual a concentraiei
plasmatice a fitosterolilor. Polimorfismele genelor ABCG5
si ABCG8 nu produc boala, ci produc modificri ale
funciei proteinelor de transport ABCG5 i ABCG8 (27).
Berge i colab. au pus n eviden 5 polimorfisme: Q604E al
genei ABCG5 i D19H, Y54C, T400K, A632V ale genei
ABCG8 (28).
ntr-un studiu pe frai litiazici am constatat existena unei
relaii ntre polimorfismele Q604E al genei ABCG5 i
D19H al genei ABCG8 i nivelul plasmatic al lipidelor
serice (29).
datorit conservrii genomului mamiferelor, identificarea
locusurilor litogenice la oarece poate facilita identificarea
genelor candidate la om. Recent au fost realizate studii de
analiz de linkage care au identificat locusuri majore de
susceptibilitate pentru litiaza biliar la om. Astfel,
Puppala i colab. (30) au identificat dou locusuri majore, pe
cromozomul 1p, care se asociaz cu fenotipul litiazei

32
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

REFERATE GENERALE

biliare simptomatice la populaia de Mexicani-Americani.


Un studiu de linkage realizat n Germania a identificat
asocierea polimorfismului D19H al genei ABCG8 cu litiaza
biliar (31).
Noi am studiat i am relevat o asociere semnificativ ntre
purttorii polimorfismului D19H al genei ABCG8 i
prezena litiazei biliare (32). Acest studiu a confirmat pentru
prima dat rolul unui locus de susceptibilitate litogenic
murin (Lith 9 de pe cromozomul 17) ca factor de
susceptibilitate pentru litogenez la om.
Au fost cercetate i alte gene care confer susceptibilitate
la formarea calculilor de colesterol la om: gena care
codific apolipoproteina E (APOE), gena apolipoproteinei
B (APO B) i gena proteinei de transfer a colesterolului
esterificat (CETP). Studii anterioare au artat asocierea
genotipului E4 al genei APOE cu riscul de litiaz biliar (33)
i rolul protector al genotipului E2 (34), dar studii recente pe
populaii largi din Chile, Germania, India, Japonia i
China nu au pus n eviden asocierea polimorfismelor
APOE cu litiaza biliar colesterolic (35, 36).
n perspectiv, studiile genetice vor putea identifica ntreg
repertoriul de gene litogenice. Odat cu identificarea
acestora, se vor extinde strategiile de evaluare a riscului i
de prevenire a formrii calculilor biliari, de identificare a
noi inte de tratament non-chirurgical a litiazei biliare (5).
Vrsta
Studiile epidemiologice au artat c prevalena litiazei
biliare crete liniar cu vrsta la ambele sexe (37, 38).
Prevalena litiazei biliare este sczut la copii, dar crete
cu vrsta atingnd valori ridicate dup 40 de ani (39). Acest
fapt se datoreaz creterii saturaiei n colesterol a bilei
odat cu naintarea n vrst, ca urmare a creterii sintezei
hepatice de colesterol i scderii sintezei acizilor biliari
prin reducerea activitii enzimei colesterol 7hidroxilaza. In plus, naintarea n vrst duce la
acumularea factorilor de risc pentru formarea calculilor
biliari.
Sexul feminin
Litiaza biliar este de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la
brbai, mai ales la vrste tinere, datorit aciunii
hormonilor sexuali asupra compoziiei bilei i motilitii
veziculei biliare. La femeile la post-menopauz, riscul de
formare a calculilor biliari se reduce i scade diferena fa
de brbai. Astfel, raportul femei/brbai este de 2.9 ntre
30-39 ani i scade la 1.6 pentru decada 40-49 ani i la 1.2
pentru 50-59 ani (37).
Sarcina
Multiparitatea favorizeaz dezvoltarea litiazei biliare:
secreia biliar de colesterol crete ca urmare a stimulrii
sintezei hepatice de colesterol i a nmulirii receptorilor
LDL-colesterolului sub aciunea estrogenilor, n timp ce
progesteronul are efect inhibitor asupra motilitii
veziculei biliare (38). n studiul MICOL, riscul de litiaz
biliar a fost semnificativ mai mare la femeile cu mai mult
de 3 sarcini fa de femeile nulipare (OR=1.42, 95%CI 1.181.72) (10). Prevalena sludge-ului biliar este de 31% i a
microcalculilor de 2% la femeile nsrcinate (40), dar n

majoritatea cazurilor acestea dispar post-partum ca


urmare a scderii saturaiei n colesterol a bilei.
Obezitatea i scderea rapid n greutate
Obezitatea este un factor de risc important n formarea
calculilor de colesterol prin suprasaturarea n colesterol a
bilei i scderea motilitii veziculei biliare. Exist o
corelaie liniar ntre indicele de mas corporal (IMC) i
riscul de litiaz biliar, astfel nct o femeie cu un IMC de
45 kg/m2 are un risc de 7 ori mai mare de a forma calculi
biliari dect o femeie cu IMC sub 24 kg/m2 (41). Studii
recente susin rolul important al obezitii abdominale n
litogenez, prin rezistena crescut la insulin a esutului
adipos abdominal (42, 43). Tsai i colab. au stabilit o corelaie
semnificativ ntre indicatorii obezitii abdominale
(circumferina abdominal, raportul talie/sold) i riscul
crescut de colecistectomie la femei (raport talie/old >0,86,
RR=1,39, %95CI 1,16-1,66, p<0,0001), independent de IMC
(42)
. Cicumferina taliei > 102,6 cm la brbai a determinat
un risc relativ de 2,29 (95%CI 1,69-3,11, p<0,0001) de
litiaz biliar simptomatic fa de cei cu o circumferin <
86,4 cm (43).
Scderea brusc n greutate a pacienilor obezi (peste 1,5
kg/sptmn) prin diet strict sau prin chirurgie
bariatric este frecvent asociat cu formarea calculilor de
colesterol. La pacienii obezi, suprasaturarea bilei n
colesterol se datoreaz secreiei crescute de colesterol care
depete secreia de acizi biliari. n timpul dietei scade
pool-ul acizilor biliari, dar secreia biliar de colesterol se
menine, conducnd la creterea saturaiei n colesterol a
bilei (44).
Dislipidemiile
Nivelul plasmatic crescut al trigliceridelor i concentraia
sczut a HDL-colesterolului fac parte din sindromul X
metabolic i sunt factori de risc ce se coreleaz
semnificativ cu riscul de litiaz biliar (1). Nivelul HDLcolesterolului se coreleaz pozitiv cu concentraia acizilor
biliari, acesta fiind metabolizat pe calea acizilor biliari.
Scderea HDL-colesterolului favorizeaz litogeneza
datorit reducerii concentraiei biliare de acizi biliari.
Nivelul sczut de HDL-colesterol plasmatic crete
semnificativ riscul de dezvoltare a litiazei biliare (OR=2,32,
95%CI 1,05-5,11, p=0,004) (45).
Pacienii cu hipertrigliceridemie familial prezint o
scdere a absorbiei intestinale de acizi biliari datorit unei
mutaii genetice la nivelul transportorului ileal al acizilor
biliari. Poolul acizilor biliari scade la aceti pacieni
datorit pierderii crescute pe cale fecal. Se obine astfel o
cretere a indexului de saturaie n colesterol a bilei, ceea
ce favorizeaz litogeneza (46). n plus, motilitatea veziculei
biliare este redus la pacienii cu hipertrigliceridemie
datorit alterrii interaciunii colecistokininei cu
receptorul su i/sau a receptorului colecistokininei cu
proteina G (47).
Diabetul zaharat
O serie de studii epidemiologice susin rolul diabetului
zaharat ca factor de risc pentru formarea calculilor biliari.
Un studiu caz-martor efectuat n Italia a evideniat o

33
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

prevalen de 2,4 ori mai mare a diabetului zaharat la


pacienii cu litiaz biliar fa de martorii fr litiaz (48).
Diabetul zaharat non-insulino-dependent se
caracterizeaz prin rezisten crescut la insulin i
hiperinsulinemie. Hiperinsulinemia favorizeaz
litogeneza prin creterea saturaiei n colesterol a bilei i
prin scderea motilitii veziculei biliare.
Sindromul metabolic
O serie de studii epidemiologice au artat o asociere
semnificativ ntre componentele sindromului X
metabolic: obezitatea abdominal, diabetul zaharat de tip
2, hipertrigliceridemia, scderea HDL-colesterolului i
formarea calculilor biliari de colesterol. Sindromul X
metabolic se asociaz cu un risc crescut de litiaz biliar
(OR=3,20, 95%CI, 1,71-6,01, p=0,0001). Rezistena la
insulin este elementul central al sindromului X metabolic
i determin o cretere semnificativ a riscului de
dezvoltare a litiazei biliare (OR=2,30, 95%CI 1,14-4,66,
p=0,03) (45).
Medicamente
Tratamentul cronic cu fibrai, estrogeni, progesteron,
contraceptive orale, somatostatin sau ciclosporin
favorizeaz litogeneza prin mecanisme diverse precum
hipersecreia biliar de colesterol, scderea secreiei
biliare de acizi biliari sau hipomotilitatea veziculei biliare
i a tractului gastrointestinal (1). Tratamentul cu fibrai
crete concentraia biliar de colesterol i de fosfolipide i
scade concentraia de acizi biliari, conducnd la
suprasaturarea n colesterol a bilei. Estrogenii cresc riscul
de formare a calculilor biliari. Exist un risc de dou ori
mai mare de colecistectomie la femeile n postmenopauz
sub tratament hormonal fa de femeile de aceeai vrst
fr tratament (49). Octreotidul (Somatostatina), utilizat n
tratamentul acromegaliei i al tumorilor neuroendocrine
gastro-intestinale, crete incidena litiazei biliare. Dup 12 ani de tratament cu Octreotid, 10-63% (media de 29%)
dintre pacieni dezvolt calculi biliari de colesterol (50).
Ciclosporina i FK506 produc o deficien relativ a
acizilor biliari, fr a inhiba secreia biliar de colesterol.
Suprasaturarea n colesterol a bilei favorizeaz litogeneza
colestrolic (1).
Dieta
Studiile populaionale privind rolul dietei n litogenez au
evideniat asocierea litiazei biliare colesterolice cu aportul
caloric total, acizii grai saturai, colesterolul,
carbohidraii rafinai, fibrele vegetale i alcoolul.
Rezultatele studiilor sunt contradictorii, fapt datorat
dificultii de evaluare retrospectiv a constituenilor
alimentari, a aportului caloric total, i design-ului diferit al
studiilor (51). Majoritatea studiilor au constatat c dieta
bogat n hidrai n carbon rafinai i srac n fibre
vegetale influeneaz semnificativ litogeneza (1). Studiile
epidemiologice au indicat o reducere a riscului litogenetic
la subiecii cu consum moderat de alcool prin creterea
conversiei colesterolului n acizi biliari i prin alterarea
tipului de acizi biliari din circuitul enterohepatic. n plus,
consumul moderat de alcool crete HDL-colesterolul, ale

crui concentraii plasmatice se coreleaz negativ cu riscul


de formare a calculilor de colesterol (51).
Ali factori de risc
Fumatul s-a dovedit a fi un factor de risc pentru
dezvoltarea litiazei biliare prin aciunea de scdere a
HDL-colesterolului (52). Femeile care fumeaz mai mult de
35 igri/zi prezint un risc relativ de 1,5 de formare a
calculilor biliari de colesterol (41).
Inactivitatea fizic reprezint de asemenea un factor de
risc n dezvoltarea litiazei biliare. S-a artat c riscul de
colecistectomie la femei se reduce cu 20% n condiiile
efecturii a 2-3 ore de exerciiu fizic pe sptmn (53).
Exerciiul fizic previne formarea calculilor biliari de
colesterol prin afectarea tulburrilor metabolice precum
hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia sau nivelul redus
al HDL-colesterolului.
CONCLUZII
Cunoaterea factorilor de risc genetici i de mediu va
permite n viitor extinderea strategiilor de evaluare a
riscului i de prevenire a formrii calculilor biliari.
Scderea prevalenei obezitii, optimizarea factorilor
dietetici, ameliorarea activitii fizice i identificarea de
noi inte genetice de tratament constituie obiective
importante pentru profilaxia i terapia acestei afeciuni
foarte rspndite n lume.
Bibliografie
1.
Paigen B, Carey MC. Gallstones. The Genetic Basis of Common
Disease. Oxford University Press 2002: 298-335
2.
Acalovschi MV, Blendea D, Pascu M, et al. Risk of asymptomatic and
symptomatic gallstones in moderately obese women: a longitudinal
follow-up study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 127-31
3.
Wittenburg H, Lammert F. Genetic predisposition to gallbladder
stones. Semin Liver Dis 2007; 1: 109-121
4.
Kosters A, Jirsa M, Groen AK. Genetic background of cholesterol
gallstone disease. Bioch et Biophysica Acta 2003; 1637: 1-19
5.
Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic
epidemiology of gallbladder stones. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol 2005; 2: 423-433
6.
Acalovschi M. Cholesterol gallstones: from epidemiology to
prevention. Postgrad Med J 2001; 77: 221-229
7.
Katsika D, Grjibovski A, Einarsson C, et al. Genetic and
environmental influences on symptomatic gallstone disease: a swedish
study of 43141 twin pairs. Hepatology 2005; 41: 1138-1143
8.
Nakeeb G, Comuzzie AG, Martin L, et al. Gallstones: genetic versus
environment. Ann Surg 2002; 235: 842-849
9.
Sarin SK, Negi VS, Dewan R, Sasan S, Saraya A. High familial
prevalence of gallstones in the first-degree relatives of gallstone
patients. Hepatology 1995; 22: 138-141
10. Attili AF, Capocaccia R, Carulli N, et al. Factors associated with
gallstone disease in the MICOL experience. Multicenter Italian Study
on Epidemiology of Cholelithiasis. Hepatology 1997; 26: 809-818
11. Elferink R, Paulusuma C. Function and pathophysiological
importance of ABCB4 (MDR3 P-glycoprotein). Pflugers Arch 2007;
453: 601-610
12. Rosmorduc O, Hermelin B, Poupon R. MDR3 gene defect in adults
with symptomatic intrahepatic and gallbladder cholesterol
cholelithiasis. Gastroenterology 2001; 120: 1459-1467
13. Trziu S, Acalovschi M, Bresson-Hadni S. Rolul genei ABCB4 n
patogeneza litiazei biliare simptomatice. (abstr) Al doilea Congres
Naional de Genetic Medical, Cluj-Napoca 2006: 55
14. Van Mil SW, Van der Woerd WL, Van der Brugge G, et al. Benign
recurrent intrahepatic cholestasis type 2 is caused by mutations in
ABCB11. Gastroenterology 2004; 127: 379-384
15. Pullinger CR, Eng C, Salen G, et al. Human cholesterol 7-
hidroxilase (CYP7A1) deficiency has hypercholesterolemic phenotype.
J Clin Invest 2002; 110: 109-117
16. Miller LJ, Holicky EL, Urlich CD, Wieben ED. Abnormal processing

34

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

REFERATE GENERALE

17.

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.
34.
35.

36.
37.

38.
39.
40.

of the human cholecystokinin receptor gene in association with


gallstone and obesity. Gastroenterology 1995; 109: 1375-1380
Wang DQ, Schmitz F, Kopin AS, Carey MC. Targeted disruption of
the murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol
absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis. J Clin Invest
2004; 114: 521-528
Wang DQ-H, Afdhal NH. Genetic analysis of cholesterol gallstone
formation: searching for Lih (gallstone) genes. Curr Gastroenterol
Rep 2004; 6: 140-150
Wittenburg H, Lyons MA, Carey MC. Mapping cholesterol gallstone
susceptibility (Lith) genes in inbred mice. Dig Liver Dis 2003; 35: S2S7
Lammert F, Carey MC, Paigen B. Chromosomal organisation of
candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine
Gallstone Map. Gastroenterology 2001; 120: 221-238
Lyons MA, Wittenburg H. Cholesterol gallstone susceptibility loci: A
mouse Map, candidate gene evaluation, and guide to human LITH
genes Gastroenterology 2006; 131: 1943-1970
Wittenburg H, Lyons MA, Li R, et al. FXR and ABCG5/ABCG8 as
determinants of cholesterol gallstone formation from quantitative trait
locus mapping in mice. Gastroenterology 2003; 125: 868-881
Graf GA, Li WP, Gerard RD, et al. Coexpression of ATP-binding
cassette proteins ABCG5 and ABCG8 permits their transport to the
apical surface. J Clin Invest 2002; 110: 659-669
Yu L, Li-Hawkins J, Hammer RE. Overexpression of ABCG5 and
ABCG8 promotes biliary cholesterol secretion and reduces fractional
absorption of dietary cholesterol. J Clin Invest 2002; 110: 671-680
Bhattacharyya AK, Connor WE. Beta-sitosterolemia and
xanthomatosis: a newly described lipid storage disease in two sisters. J
Clin Invest 1974; 53: 1033-1043
Bjorkhem K, Boberg KM, Leitsdorf E. Inborn errors in bile acid
biosynthesis and storage of sterols other than cholesterol. In The
Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease vol 2. Scriver CR,
Baudet AL, Saly WS, Valle D, (eds). McGraw-Hill, New-York 1995:
2073-2102
Hazard SE, Patel SB. Sterolins ABCG5 and ABCG8: regulators of
whole body dietery sterols. Pflugers Arch-Eur J Physiol 2007; 453:
745-752
Berge KE, Von Bergmann K, Lutjohann D, et al. Heritability of
plasma noncholesterol sterols and relantionship to DNA sequence
polymorphism in ABCG5 and ABCG8. J Lipid Res 2002; 43: 486-494
Acalovschi M, Ciocan A, Mostean O, et al. Are plasma lipid levels
related to ABCG5/ABCG8 polymorphisms? A preliminary study in
siblings with gallstones. Eur J Intern Med 2006; 17: 490-494.
Puppala S, Dodd GD, Fowler S, et al. A genomewide search finds
major susceptibility loci for gallbladder disease on chromosome 1 in
Mexican Americans. Am J Hum Genet 2006; 78: 377-392
Buch S, Schafmayer C, Vlkze H, et al. A genome-wide association
scan identifies D19H in the hepatocanalicular cholesterol transporter
gene ABCG8 as a susceptibility factor for human gallstone disease.
Nat Genet 2007; 39: 995-9
Grunhage F, Acalovschi M, Tirziu S, et al. Increased gallstone risk in
humans conferred by common variant of hepatic ATP-binding
cassette transporter for cholesterol. Hepatology 2007; 46: 793-801
Bertomeu A, Ros E, Zambon D, et al. Apolipoprotein E polymorphism
and gallstones. Gastroenterology 1996; 111: 1603-1610
Niemi M, Kervinen K, Rantala A, et al. The role of apolipoprotein E
and glucose intolerance in gallstone disease in middle aged subjects.
Gut 1999; 44: 557-562.
Jiang ZY, Han TQ, Suo GJ, et al. Polymorphisms at cholesterol 7hydroxilase, apolipoproteins B and E and low density lipoprotein
receptor genes in patients with gallbladder stone disease. World J
Gastroenterol 2004; 10: 1508-1512.
Dixit M, Choudhuri G, Mittal B. Association of APOE-C1 gene
cluster polymorphisms with gallstone disease. Dig Liv Dis 2006; 38:
397-403.
Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis
(GREPCO). The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy.
Part II. Factors associated with the disease. Hepatology 1988; 8: 907913
Bartoli E, Capron JP. Epidemiologie et histoire naturelle de la lithiase
biliare. Rev Prat 2000; 50: 2112-16
Barbara L, Sama C, Morselli-Labate AM, et al. A population study on
the prevalence of gallstone disease: the Sirmione study. J Hepatol
1997; 7: 913-7
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, et al. Biliary sludge and

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.

48.
49.
50.
51.
52.

53.

gallstones in pregnancy: incidence, risk factors and natural history.


Ann Intern Med 1993; 119: 116-120
Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, Manson JE, Willett WC.
Risk of symptomatic gallstones in women with severe obesity. Am J
Clin Nutr 1992; 55: 652-658
Tsai C-J, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Central
Adiposity, regional fat distribution, and the risk of cholecystectomy in
women. Gut 2006; 55: 708-714
Tsai C-J, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Prospective
study of abdominal adiposity and gallstone disease in US men. Am J
Clin Nutr 2004; 80: 38-44
Zapata R, Severin C, Manriquez M, Valdivieso. Gallbladder motility
and lithogenesis in obese patients during diet-induced weight loss.
Dig Dis Sci 2000: 45: 421-428
Mendez-Sanchez N, Chavez-Tapia NC, Motola-Kuba D, et al.
Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease World J
Gastroenterol 2005; 21; 11: 1653-1657
Duane WC. Abnormal bile acid absorption in familial
hypertriglyceridemia. J Lipid Res. 1995. 36: 96-107
Jonkers JAM, Smelt AHM, Ledeboer M, et al. Gallbladder
dysmotility: a risk factor for gallstone formation in
hypertriglyceridaemia and reversal on triglyceride lowering therapy
by bezafibrate and fish oil. Gut 2003; 52: 109-115
De Santis A, Attili AF, Corradini SF, et al. Gallstones and diabetes: a
case-control study in a free-living population sample. Hepatology
1997; 25:787-790
Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone use
and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol
1994; 83: 5-11
Veysey MJ, Thomas LA, Mallet AI, et al. Prolonged large bowel
transit increases serum deoxycholic acid: a risk factor for octreotide
induced gallstones. Gut 1999; 44: 675-681
Cuevas A, Francisco Miquel J, Soledad Reyes M, Zanlungo S, Nervi F.
Diet as a risk factor for cholesterol gallstone disease. J Am Coll Nutr
2004; 3: 187-196
Sahi T, Paffenbarger RS Jr, Hsieh C, Lee IM. Body mass index,
cigarette smoking and other characteristics as predictors of selfreported, physician-diagnosed gallbladder disease in male college
alumni. Am J Epidemiol 1998; 147: 644-51
Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, et al. Recreational physical
activity and the risk of cholecistectomy in women. N Engl J Med 1999;
341: 777-784

35
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE
ALE HIPERTENSIUNII PORTALE

Carmen Fierbineanu-Braticevici
Clinica Medical II i Gastroenterologie, Spitalul Universitar
Bucureti
Hipertensiunea portal este un sindrom clinic datorat
creterii patologice a presiunii n sistemul port. n mod
normal, presiunea port este cuprins ntre 5-10 mmHg,
iar fluxul sanguin portal este de 1-1,5 l/min.
Hipertensiunea portal apare atunci cnd gradientul de
presiune ntre vena port i vena cav inferioar
(gradientul portal de presiune) crete peste limita normal
de 5 mmHg. Cnd acest gradient are valori cuprinse ntre
6-10 mmHg apare hipertensiune portal subclinic, n
timp ce, hipertensiunea portal se manifest clinic atunci
cnd gradientul portal depete valoarea prag
reprezentat de 10 mm Hg.
Manifestrile hipertensiunii portale constau n
dezvoltarea varicelor gastroesofagiene, ascitei, disfunciei
renale i cardiace, encefalopatiei portosistemice,
hipersplenismului i a sindromului hepatopulmonar. Din
aceast cauz, valori ale gradientului portal de presiune
peste 10-12 mmHg, definesc hipertensiunea portal
semnificativ din punct de vedere clinic.
n mod normal, n orice sistem vascular, presiunea este
determinat de produsul dintre
fluxul sanguin i
rezistena vascular. Iniial, hipertensiunea portal este
determinat de creterea rezistenei n sistemul port, iar
ulterior este agravat de creterea influxului portal venos.
Etiologia hipertensiunii portale presupune toate
afeciunile care determin obstrucia fluxului sanguin la
orice nivel n interiorul sistemului port. n funcie de
localizarea anatomic a obstacolului, hipertensiunea
portal se clasific n prehepatic (afeciuni ale venelor
splenice, mezenterice sau porte), intrahepatic (afeciuni
acute sau cronice hepatice) i posthepatice (afeciuni ale
venelor suparahepatice).
Ciroza este cea mai frecvent cauz a hipertensiunii
portale, urmat de schistosomiaza hepatic; toate celelalte
afeciuni reprezint sub 10% din cauzele hipertensiunii
portale, motiv pentru care sunt ncadrate n
hipertensiunea portal noncirotic.
Importana hipertensiunii portale const n frecvena i
severitatea complicaiilor: sngerare gastrointestinal,
encefalopatie hepatic, hipoxemie arterial, insuficien
renal, bacteriemie. Aceste complicaii sunt cauzele
majore de deces i reprezint principala indicaie pentru
transplantul hepatic al pacienilor cu ciroz.
Ciroza este un proces difuz caracterizat prin fibroz cu
modificarea arhitecturii normale hepatice ntr-o structur
anormal de tip nodular. n ciroz, modificrile
arhitecturii hepatice intereseaz att parenchimul ct i
sistemul vascular, ambele componente anatomice
contribuind la tulburarea fluxului n vena port. Venele
hepatice, tributarele lor i ramurile venei porte sunt
comprimate de nodulii parenchimatoi de regenerare, iar

sinusoidele sunt comprimate i ngustate de hepatocitele


tumefiate. Alte modificri morfologice constau n
depozite de esut fibros, modificri ale membranei bazale
i ale celulelor mezenchimale din spaiul Disse precum i
modificrile fenotipice ale sinusoidelor (pierderea
fenestraiilor interendoteliale cu reducerea
porozitii).Acest ultim fenomen numit "capilarizarea i
venularizarea sinusoidelor" este ireversibil, datorit
dezvoltrii anastomozelor intrahepatice portohepatice.
Toate aceste modificri cresc rezistena vascular i
contribuie la apariia hipertensiunii portale. n ciroz, de
multe ori, leziunile macro i microvasculare ale ramurilor
venei porte pot s apar concomitent cu leziuni ocluzive
ale venelor hepatice; astfel rezistena vascular crete
simultan n mai multe sedii anatomice ale sistemului port.
Muli ani s-a considerat faptul c rezistena vascular
crescut din ciroz este secundar modificrilor
arhitecturii vasculare hepatice. Recent s-a stabilit n mod
cert, ca n afara modificrilor mecanice exist o
component dinamic a creterii rezistenei vasculare
prin substanele secretate la nivel hepatic. Acestea sunt
capabile s influeneze gradat i reversibil tonusul
vascular (Bathal i Grossmann -1985, Ballet -1988). n
sprijinul acestei teorii stau elementele histologice
componente ale sistemului port: celule musculare netede
abundente la nivelul venulelor porte i celulele stelate de
la nivelul sinusoidelor (Kaneda i colab.1998, Bauer i
colab 1994). Celulele stelate sunt pericite localizate le
nivelul spaiilor perisinusoidale Disse ale cror prelungiri
nfoar sinusoidele i mediaz constricia acestora.
Principalele substane implicate n creterea rezistenei
vasculare hepatice sunt: angiotensina II, endotelina1,
cysteinyl-leucotriene. Acestea mpreun cu stimularea adrenergica sunt crescute n ciroz (Arroyo-1983, Bllet1988, Bosch-1980, Grupera, Moller -1995, Rockey i
Weisiger-1996). n acelai timp, n ficatul cirotic, s-a
constatat o scdere a sintezei substanelor cu rol
vasodilatator: oxidul nitric (Rockey si Chung,1998, Gupta
1998, Shah 1999,2001). Scderea oxidului nitric se pare c
este factorul major al creterii rezistenei vasculare
intrehepatice. nc din anul 1985, Bathal i Grossmann au
demonstrat c administrarea nitroprusiatului de sodiu era
nsoit de scderea presiunii portale n ficatul cirotic. Pe
atunci acest medicament nu era cunoscut ca donator de
oxid nitric. Ulterior multe studii au artat rolul oxidului
nitric ca modulator al rezistenei hepatice att la nivelul
ficatului normal cat si al celui cirotic.
Oxidul nitric are i proprieti antitrombotice,
antiproliferative i antifibrotice (Casini i colab.1997, Garg
i Hassid, 1998; Radomsky i colab.1990) avnd rol
important n evoluia bolilor hepatice. Wanless i
colaboratorii (1995) au sugerat faptul c un mecanism
important n progresia cirozei este tromboza venulelor
mici hepatice i porte. Producerea insuficient de oxid
nitric determin hipertensiune portal nu numai prin
creterea tonusului vascular dar i prin modificrile
morfologice hepatice (Figura 1)

37
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Figura 1. NO n ciroz
Factorul care moduleaz creterea rezistenei
intrahepatice din ciroz este dezechilibrul dintre
eliberarea sczut a substanelor endogene
vasodilatatoare i producia crescut a substanelor
vasoconstrictoare i a rspunsului vascular la aciunea
acestora.
n stadiile avansate ale hipertensiunii portale apare o
modificare hemodinamic caracteristic afeciunilor
cronice hepatice, un fenomen multifactorial care
intereseaz circulaia intrahepatic, sistemic i circulaia
colateral portosistemic. La aceste modificri
hemodinamice contribuie mecanisme neurale, umorale i
locale (Benoit i Granger,1989).
SINDROMUL HIPERKINETIC DIN HIPERTENSIUNEA
PORTAL
O caracteristic a bolilor severe hepatice este dezvoltarea
unui status vascular hiperdinamic n circulaia splanhnic
i sistemic. Modificrile reactivitii vasculare
(vasoconstricia circulaiei hepatice /vasodilataia
circulaiei sistemice) au rol central n patogeneza
hipertensiunii portale contribuind la creterea rezistenei
intrahepatice, circulaia hiperdinamic i expansiunea
circulaiei colaterale. Sindromul circulator hiperdinamic
este un exemplu de cercetare al crui punct de plecare a
fost obsevaia clinic a pacienilor cu ciroz; n 1953,
Kowalski i Abelman au postulat ipoteza c n ciroz
exist un sindrom circulator hiperdinamic susinut de
observaia clinic a pacienilor cirotici: extremiti calde,
stelue vasculare, presiunea pulsului mare, puls capilar
unghial. n ultimii 50 de ani cercetrile au evoluat de la
observaia clinic la nivelul molecular al acestui sindrom,
folosind ca staie intermediar modelele experimentale
care nc servesc ca surs de nelegere a acestui sindrom.
(Figura 2)

Figura 2. Sindromul hiperkinetic din hipertensiunea portal


Circulaia splanhnic
Creterea fluxului sanguin port, caracteristic stadiilor
avansate de hipetensiune portal este rezultatul
vasodilataiei splanhnice. Fluxul splanhnic este suma
dintre fluxul sanguin tributar sistemului port i fluxul din
artera hepatic. n condiii normale, fluxul splanhnic este
similar fluxului hepatic; n condiiile hipertensiunii
portale fluxul splanhnic este mai mare dect cel hepatic
pentru c o parte din sngele port ajunge n teritoriul cav
prin circulaia colateral. Cu alte cuvinte, n
hipertensiunea portal, fluxul splanhnic reprezint suma
dintre fluxul hepatic i fluxul din unturile portocave.
Vasodilataia splanhnic este determinat de eliberarea
crescut de factori locali endoteliali i de substane
umorale vasodilatatoare.
Iniial, s-a considerat c rolul principal n hiperemia
splanhnic l au substanele vasodilatatoare. Dintre
acestea cel mai important era glucagonul. n acest context
era raional s se foloseasc somatostatina i analogii si
sintetici n tratamentul hipertensiunii portale (Pizcueta i
colab,1984; Kravetz i colab.1988). Recent, un rol impotant
a fost atribuit factorilor vasoactivi produi de endoteliul
vascular: oxidul
nitric, monooxidul de carbon i
prostaglandina I2 care ar deine rolul principal n
patogenia modificrilor circulatorii asociate cirozei (Wiest
i Groszmann,1999).
Glucagon
Glucagonul induce vasodilataie prin stimularea sintezei
de AMPciclic. Hiperglucagonemia a fost observat n
ciroz i n modelele experimentale de hipertensiune
portal. Apare pe de o parte, prin producia crescut la
nivelul celulelor ? pancreatice, iar pe de alt parte, prin
scderea clearance-lui hepatic al glucagonului. Efectul
vasodilatator este consecina unui fenomen dual: relaxare
direct muscular i rezisten la vasoconstrictoarele
endogene.
Oxidul nitric
Dintre substanele vasodilatatoare un rol important a fost
atribuit oxidului nitric (NO).

38
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

Acesta este format de endoteliul vascular din L-arginina


sub aciunea enzimei NO sintaza (NOS). NO este un gaz cu
un timp de njumtire foarte scurt, care difuzeaz n
celulele musculare netede de la nivelul peretelui vascular.
Astfel NO este un factor vasoactiv local i nu este un
hormon. n interiorul celulelor musculare netede din
peretele vascular NO stimuleaz guanyl ciclaza solubil cu
schimbarea GTP n GMP ciclic (cGMP). GMPciclic devine
un mesager secund intracelular care induce o reducere a
tonusului vascular. Studiile in vivo i in vitro care au folosit
inhibitori ai NOS au artat c producerea excesiv de NO
contribuie la hipertensiunea portal i la circulaia
hiperkinetic.
Mai mult, studii experimentale au demonstrat c inhibarea
NOS suprim sindromul hiperkinetic la obolanii cu
hipertensiune portal extrahepatic. Producia excesiv de
NO nu poate totui s explice toate modificrile circulatorii
din hipertensiunea portal.
n hipertensiunea portal, producia excesiv de NO indic
o cretere a activitii NOS. Exist 2 tipuri de NOS:
constitutiv (NOS3) i inductibil (NOS2). NOS3 este
ntotdeauna prezent n celulele endoteliale, este
dependent de calciu i este stimulat de factori multipli
printre care se numra i presiunea de frecare crescut
secundar hipertensiunii portale. NOS2 nu este exprimat
n mod continuu n celulele endoteliale. Sinteza ei este
indus de endotoxine sau citokine. Vallance i Moncada au
sugerat c n ciroz endotoxinele sau citokinele determin
exprimarea crescut a NOS2 n diferite teritorii vasculare.
Imediat dup ce oxidul nitric a fost identificat ca factor de
relaxare derivat endotelial a fost propus ca un potenial
mediator al vasodilataiei splanhnice din hipertensiunea
portal (Vallance i Moncada ,1991). n sprijinul rolului su
au fost prezentate modele experimentale i umane.
Pacienii cu ciroz au nivele crescute ale produilor de
degradare ai NO (nitrii i nitrai). n vena port aceti
produi au concentraii crescute comparativ cu cele din
sngele periferic, fapt ce sugereaz o cretere a eliberrii
oxidului nitric n sistemul vaselor splanhnice. n favoarea
acestui mecanism pleadeaz studiile experimentale in vitro
pe obolani cu hipertensiune portal (Hori i Wiest,1998).
Mai mult, s-a demonstrat o activitate crescut a sintezei
oxidului nitric n vasele spanhnice n ciroz comparativ cu
hipertensiunea portal prehepatic (Niederberger i
colab.1996). Recent, un studiu efectuat la pacienii cu ciroz
care au efectuat transplant hepatic a artat o activitate
crescut a sintezei oxidului nitric n artera hepatic a
acestor pacieni comparativ cu grupul de control,
modificare mai pronunat n special la cei cu ascit
(Albornoz i colab.2001). Studiile experimentale au
demonstrat c blocarea oxidului nitric reduce fluxul n
artera mezenteric superioar (Pizcueta i colab), n
unturile portosistemice (Lee i colab) i previne parial
dezvoltarea circulaiei hiperdinamice caracteristice
hipertensiunii portale (Garcia -Pagan).
Mecanismul implicat n creterea produciei de oxid nitric
nu este complet cunoscut. Ipoteza iniiala considera c
endotoxemia crescut din ciroz ar induce n vasele

splanhnice creterea exprimrii enzimei de sintez a


oxidului nitric (iNOS sau NOS2). Ulterior aceast teorie nu
s-a confirmat (Fernandez i colab.1995) i s-a demonstrat c
sinteza crescut a oxidului nitric este rezultatul exprimrii
crescute a eNOS (Martin i colab,1996; Wiest i colab, 1999).
Factorul declanator este numai parial cunoscut. Funcia
principal a acestei enzime endoteliale este s sintetizeze o
cantitate mare de oxid nitric ca rspuns la creterea
presiunii de frecare din sistemul port. Astfel creterea
produciei de oxid nitric este un mecanism de adaptare fa
de fluxul splanhnic crescut i nu este cauza hiperemiei
splanhnice. Cu toate acestea, Wiest i colab.(1999) au
demonstrat c suprareglarea eNOS precede dezvoltarea
circulaiei hiperdinamice la obolanii cu hipertensiune
portal. Aceste studii arat c dei presiunea de frecare
contribuie la creterea produciei de oxid nitric nu
reprezint nici factorul declanator i nici singurul
mecanism implicat.
Recent au fost descrise mecanisme de translocaie implicate
n creterea activitii sintezei oxidului nitric n
hipertensiunea portal. La obolanii cu ciroz, Wiest i
colab. au artat c prin intermediul TNF, translocaia
bacterian crete producia de NO prin intermediul
cofactorului, tetrahidrobiopterin (BH4). De asemenea, n
hipertensiunea portal exprimarea crescut a eNOS este
mediat i prin activarea proteinei termice de oc 90
(Hsp90). Pe de alt parte, unturile portosistemice sunt
suficiente pentru a induce vasodilataia splanchnic, care
este dependent de NO. Faptul c vasodilataia apare
imediat dup crearea unturilor sugereaz c factorul
declanator al sintezei crescute de oxid nitric n
hipertensiunea portal poate fi reprezentat de semnale
neurale.
Mai recent, un alt studiu a descris un mecanism nou care
declaneaz producia crescut de NO la obolanii cirotici:
activarea receptorului canabinoid CB1 endotelial, prin
creterea nivelului endogen al principalei componente a
canabinoizilor, anandamida. Aceast activare a
canabinoizilor poate fi legat de endotoxemia frecvent din
ciroz (Varga i colab,1998) (Figura 3)

Figura 3. Vascularizaia splanchnic

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

39

Multe studii au artat c exist o hiporesponsivitate la


vasoconstrictoare n ciroz, posibil datorat interesrii
cilor de transmitere a semnalelor postreceptor. O
explicaie poate fi proteinkinaza C (izoforme, distribuie i
translocaie), unul dintre principalii transductori ai
vasoconstriciei la nivelul celulelor musculare netede, care
este alterat secundar supraproduciei de oxid nitric.
Prostacyclina
Aceasta prostaglandin (PGI2) este sintetizat de celulele
endoteliale vasculare ca rspuns la presiunea crescut de
frecare. PGI2 difuzeaz n celulele musculare, unde
activeaz adenyl ciclaza cu schimbarea ATP n AMP ciclic
(cAMP). AMPc este un mesager intracelular secundar al
vasodilataiei. Trebuie notat c PGI2 poate induce
vasodilataie independent de AMPc prin activarea
canalelor de potasiu localizate n celulele musculare
netede arteriale. Exist o supraproducie a PGI2 n
hipertensiunea portal. Efectul vasodilatator al PGI2 este
implicat n producerea sindromului hiperkinetic.
Monooxidul de carbon
Este o substan gazoas endogen care intervine n
reglarea tonusului vascular prin intermediul guanil
ciclazei i producerea GMP ciclic. Vasodilataia apare prin
activarea canalelor de potasiu urmat de repolarizarea
celulelor musculare netede din peretele vascular.
Monoxidul de carbon este produs prin procesul de
oxidare al grupului enzimatic Hem sub aciunea
hemoxigenazei (HO). Exist 2 izoforme HO-1 i HO-2. n
mod normal, CO este produs n ficat de izoforma HO-2. n
condiii de stres, ca endotoxinemie sau oc hemoragic, se
exprim forma HO-1. Modelele experimentale au artat c
n ciroz ficatul exprim izoforma HO-1, sugernd rolul
CO n modificrile circulatorii din ciroz.
Exista o interaciune complex ntre CO i NO; oxidul
nitric induce exprimarea HO-1 i deci sinteza CO. Pe de
alta parte, CO competiioneaz cu NO n producerea
GMPc.
Monoxidul de carbon intervine n vasodilataia
pulmonar din sindromul hepatopulmonar, o
manifestare extrahepatic a hipertensiunii portale.
Hidrogenul sulfurat
Vasodilatator endogen sintetizat din L cistein prin
endotoxemia secundar translocaiei bacteriene din
hipertensiunea portal. Concentraia hidrogenului
sulfurat crete n artera mezenteric a pacienilor cirotici;
alt element cauzal este producia excesiv de oxid nitric,
care prin inducie enzimatic determin formarea
hidrogen sulfuratului.
Factorul de hiperpolarizare derivat endotelial
Aciunea vasodilatatoare este datorat relaxrii celulelor
musculare netede din peretele vascular prin
hiperpolarizarea acestora. Dialataia este mediat de mai
muli cofactori: metaboliii acidului arahidonic, potasiu,
peroxidul de hidrogen i proteinele joncionale
intercelulare. Rolul lui crete atunci cnd este inhibat
sinteza de oxid nitric.
Endocanabinoizii

Reprezint o clas de substane lipidice din care cea mai


cunoscut este anandamida. n ciroza, anandamida este
sintetizata excesiv de monocite. Aciunea vasodilatatoare
se datoreaz cuplrii de receptorul CB1 la nivelul
endoteliului vaselor mezenterice. Activarea receptorului
CB1 crete sinteza de oxid nitric.
Alte substane modulatoare ale vasodilataiei splanhnice
sunt: acizii biliari (crescui n hipertensiunea portal),
peptidul legat de gena calcitoninei (capsaicin), adenozina
i substanele vasoactive intestinale.
Studiile experimentale au artat c atunci cnd unul
dintre aceti mediatori vasoactivi este inhibat n mod
cronic, ceilali sunt secretai excesiv pentru a meninea
vasodilataia splahnic.
Circulaia colateral portosistemic
Dezvoltarea circulaiei colaterale portosistemice este
complicaia principal a hipertensiunii portale care
presupune un gradient minim portosistemic de 10 mmHg.
Formarea colateralelor este un proces complex care
presupune: deschiderea, dilatarea i hipertrofia canalelor
vasculare preexistente sub aciunea unui factor de cretere
derivat endotelial (VEGF) cu rol angiogenetic(VEGF).
Circulaia colateral poate suporta 90% din sngele care
intr n sistemul port. De aceea rezistena vascular a
colateralelor devine component major a rezistenei n
faa fluxului port i astfel determinantul de baz al
hipertensiunii portale.
Dei tradiional, circulaia hiperdinamic splanhnic
asociat hipertensiunii portale este consecina
vasodilataiei active splanhnice, n ultimii ani s-a atribuit
un rol important neovascularizaiei organelor splanhnice
care crete fluxul splanhnic i agraveaz hipertensiunea
portal.
Elementele care moduleaz rezistena colateralelor un
sunt complet cunoscute. Date experimentale arat rolul
NO explicnd rolul nitrailor n reducerea rezistenei
circulaiei colaterale a pacienilor cirotici. Acestea sunt, de
asemenea, sensibile la serotonin, care intervine n
cretera tonusului vascular.
Agenii vasoconstrictori (vasopresina , -blocantii
neselectivi) cresc semnificativ rezistena colateralelor,
atenund reducerea presiunii porte prin reducerea
fluxului splanhnic. Alt circumstan prin care
modificrile active ale rezistenei colateralelor
influeneaz schimbrile presiunii porte este, atunci cnd
la animalele de experien refacerea volumului de snge
posthemoragie este urmat de o cretere paradoxal a
presiunii porte.
Circulaia colateral portosistemic pare s se comporte ca
o fistul arteriovenoas. Cu alte cuvinte, ntoarcerea
venoas este crescut, ceea ce determin n mod secundar
creterea debitului cardiac.
Circulaia sistemic
Pacienii cu ciroz i hipertensiune portal au modificri
ale circulaiei sistemice caracterizate prin reducerea
rezistenei periferice i a tensiunii arteriale alturi de
creterea volumului plasmatic i a debitului cardiac.

40
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

Mecanismul fiziopatologic implicat n vasodilataia


periferic este acelai cu cel descris anterior n patogenia
vasodilataiei splanhnice.Vasodilataia periferic are un
rol major n activarea sistemelor neurohumorale
endogene - sistemul renin angiotensin aldosteron, care
determin retenia de sodiu i expansiunea volumului
plasmatic, urmat de creterea debitului cardiac.
Expansiunea volumului plasmatic este o etap necesar
pentru meninerea unui debit cardiac crescut care, n final,
va agrava hipertensiunea portal. Creterea volumului
plasmatic total se coreleaz cu severitatea bolii hepatice, n
timp ce, volumul plasmatic efectiv este redus.
Modificrile hemodinamice caracteristice cirozei care
produc i agraveaz hipertensiunea portal sunt redate n
figura 4.

Figura 4. Modificri hemodinamice caracteristice cirozei


Mecanismele care determin circulaia hiperdinamic
(Wakiri i Groszmann - Hepatology vol 43 2006): (1)Factori care intervin n hipertensiunea portal incipient;
(2) - Factori fizici secundari fluxului port crescut; (3)Factori unici cirozei.
Vasodilataia care nsoete formele severe de
hipertensiune portal este sursa tuturor evenimentelor.
Sindromul hiperkinetic ar trebui numit "sindromul
dilataiei vasculare progresive" pentru c vasodilataia va
determina n final interesarea multipl a celorlalte organe.
Se cunoate astzi c insuficiena multipl de organ din
bolile cronice de ficat este determinat de vasodilataia
progresiv aparut iniial n circulaia splanhnic.
unturile portosistemice cresc ntoarcerea venoas i
astfel debitul cardiac. Cu toate ca debitul cardiac este
crescut este totui insuficient pentru meninerea tensiunii
arteriale n faa vasodilataiei progresive.Vasodilataia
progresiv multifactorial este elementul central care, n
final, determin insuficien multipl de organ:
insuficien pulmonar (sindrom hepatopulmonar),
insuficien renal (sindrom hepatorenal), insuficien
cardiac (cardiomiopatie hepatic) i nu n ultimul rnd
insuficien vascular cerebral.

Bibliografie:
1. Pagliaro LD, Amico G, Pasta L, Tine F, Aragona E, Politi F, Malizia G, et al.
Efficacy and efficiency of treatments in portal hypertension. In: deFranchis R, ed.
Portal Hypertension II. Proceedings of the Second Baveno International
Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies.
Oxford: Blackwell Science, 1996:159 -179.
2. Chalasani N, Kahi C, Francois F, Pinto A, Marathe A, Bini EJ, Pandya P,et al.
Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort
study. Am J Gastroenterol 2003;98:653- 659.
3. Loureiro-Silva Mauricio R, Cadelina Gregory W, Groszmann Roberto J.Deficit
in nitric oxide production in cirrhotic rat livers is located in the sinusoidal and
postsinusoidal areas. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003;284:G567G574.
4. Burroughs AK, Groszmann R, Bosch J, Grace N, Garcia-Tsao G, Patch
D,Garcia-Pagan JC, et al. Assessment of therapeutic benefit of antiviral therapy in
chronic hepatitis C: is hepatic venous pressure gradient a better end point? Gut
2002;50:425- 427.
5. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Makuch R, Bosch J, Planas R, Escorsell A,
Garcia-Pagan JC, et al. Multicenter randomized placebo-controlled trial of nonselective beta-blockers in the prevention of the complications of portal
hypertension: final results and identification of a predictive factor [abstract].
HEPATOLOGY 2003;38(Suppl 1):206A.
6. Lebrec D, Nouel O, Corbic M, Benhamou JP. Propranolola medical treatment for
portal hypertension? Lancet 1980;2:180 -182.
7. Groszmann RJ, Bosch J, Grace N, Conn HO, Garcia-Tsao G, Navasa M, Albert J,
et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs
placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology
1990;99:1401-1407.
8. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Luca A, Teres J, Escorsell A, Rodes J. Relation
between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent
variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995;346: 1056-1059.
9. Myers JD, Taylor WJ. An estimation of portal venous pressure by occlusive
catheterization of a hepatic venule. J Clin Invest 1951;30:662- 663.
10. Bosch J, Mastai R, Kravetz D, Navasa M. Rodes J. Hemodynamic evaluation of
patients with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986;6:309- 317.
11. Boyer TD, Triger DR, Horisawa M, Redeker AG, Reynolds TB. Direct
transhepatic measurement of portal vein pressure using a thin needle: comparison
with wedged hepatic vein pressure. Gastroenterology 1977;72(4
part 1):584 -589.
12. Moreno AH, Burchell AR, Rousselot LM, Panke WF, Slafsky F, Burke JH.
Portal blood flow in cirrhosis of the liver. J Clin Invest 1967;46:436-445.
13. Kotelanski B, Groszmann R, Cohn JN. Circulation times in the splanchnic and
hepatic beds in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1972;63:102- 111.
14. Cohn JN, Khatri IM, Groszmann RJ, Kotelanski B. Hepatic blood flow in
alcoholic liver disease measured by an indicator dilution technic.AmJ Med
1972;53:704-714.
15. Groszmann RJ, Kotelanski B, Cohn JN. Different patterns of porta-systemic
shunting in cirrhosis of the liver studied by an indicator dilution technique. Acta
Gastroenterol Latinoam 1971;3:111-116.
16. Groszmann RJ, Vorobioff J, Riley E. Splanchnic hemodynamics in
portalhypertensive
rats: measurement with gamma-labeled microspheres. Am J Physiol
1982;242:G156-G160.
17. Vorobioff J, Bredfeldt JE, Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation in portalhypertensive rat model: a primary factor for maintenance of chronic portal
hypertension. Am J Physiol 1983;244:G52-G57.
18. Vorobioff J, Bredfeldt JE, Groszmann RJ. Increased blood flow through the
portal system in cirrhotic rats. Gastroenterology 1984;87:1120-1126.
19 Piscaglia F, Gaiani S, Gramantieri L, Zironi G, Siringo S, Bolondi L. Superior
mesenteric artery impedance in chronic liver diseases: relationship with disease
severity and portal circulation. Am J Gastroenterol 2000;95: 551-552.
20. Abraldes JG, Iwakiri Y, Loureiro-Silva M, Haq O, Sessa WC, Groszmann RJ.
Mild increases in portal pressure up-regulate VEGF and eNOS in the intestinal
microcirculation leading to hyperdynamic state. Am J Physiol Gastrointest Liver
Physiol 2006. In press.
21. Tsai MH, Iwakiri Y, Cadelina G, Sessa WC, Groszmann RJ. Mesenteric
vasoconstriction triggers nitric oxide overproduction in the superior mesenteric
artery of portal hypertensive rats. Gastroenterology 2003;125

41
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

EVALUAREA ECOGRAFIC A
MANIFESTRILOR
EXTRADIGESTIVE DIN
HIPERTENSIUNEA PORTAL

D. Sptaru, Ioana Tudor


Adresa de coresponden: Dr. D Sptaru, Spitalul Clinic Colea,
IC Bratianu 1-3 Bucureti, dvspataru@gmail.com
Ciroza hepatic rmne principala cauz de hipertensiune
portal (HTPo) i o cauz major de morbiditate i
mortalitate peste tot n lume; n SUA boala cronic de ficat
este a patra cauz de moarte la populaia cu vrste cuprinse
ntre 30 i 60 de ani. i din punct de vedere financiar ciroza
hepatic necesit fonduri uriae datorit repetatelor
spitalizri i care adesea se sfresc cu moartea pacientului.
Multe dintre manifestrile clinice ale bolii cronice de ficat
sunt consecina direct a HTPo, care este definit ca o
presiune n sistemul venos port ce depete 5-10 mmHg.
Severitatea HTPo se pare c se coreleaz cu dezvoltarea
complicaiilor; de exemplu, ruptura varicelor esofagiene
apare la o presiune portal de peste 12 mmHg1.
Cauzele de HTPo sunt artate n tabelul 11:
Iat, deci, ct de important este s diagnosticm corect i la
timp HTPo.

neinvaziv i reproductibil de diagnostic al HTPo, oferindune totodat informaii referitoare la etiologia acesteia.
Alturi de semnele de ciroz (ficat cu ecostructur granular,
margine neregulat vizibil n lichidul de ascit - foto 1aspect de ficat "mncat de molii" i raport lob caudat/lob
drept >0,65) ecografia evideniaz i complicaiile HTPo:
splenomegalia, ascita (foto 1) i circulaia colateral, mai ales
n hilul splenic (circulaie colateral spleno-renal - foto 2),
precum i permeabilizarea venei ombilicale (foto 3).

Foto 1: Lobul drept hepatic, cu ecostructur granular,


plutete n lichidul de ascit;se observ marginea uor
neregulat la interfaa cu lichidul de ascit.

Foto 2: La examenul Doppler color se evideniaz


circulaia colateral n hilul splenic

Clinicienii trebuie s recunoasc semnele i simptomele


asociate statusului hipertensiv, dar diagnosticul de
certitudine se pune prin determinarea invaziv a gradientului
de presiune n venele hepatice. Ecografia joac aici un rol, a
spune, esenial, deoarece este o metod simpl, ieftin,

Foto 3: La nivelul lobului drept hepatic se observ o


structur vascular cu flux cu pattern venos permeabilizare de vena ombilical

43
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Ecografia Doppler a artat c fluxul portal se menine n


primele stadii ale bolii hepatice i se reduce odat cu
dezvoltarea circulaiei colaterale semnificative. Fluxul n
vena splenic i n vena mezenteric superioar pare s
creasc la pacienii cu ciroz, sugernd un status
hiperdinamic n circulaia splanhnic, probabil ca
mecanism compensator pentru meninerea fluxului portal
n ciuda creterii rezistenei sinusoidale2.
Dimensiunea venei porte nu este un parametru sensibil
pentru aprecierea HTPo, deoarece aceasta variaz n
funcie de alimentaie (crete postprandial la persoanele
sntoase) i scade odat cu dezvoltarea circulaiei
colaterale (nu se coreleaza cu severitatea cirozei).
Totodat s-a constatat scderea diametrului venei porte
dup 21 de zile de tratament cu beta-blocante3. Totui
putem spune c exist o tendin ca diametrul venei porte
s creasc (peste 16 mm) i viteza n vena port s scad
(sub 12 cm/s) odat cu apariia HTPo2. Mult mai sensibil
este variaia cu respiraia a venei splenice: n HTPo se
constat o variaie cu respiraia a diametrului venei
splenice sub 70% cu o sensibilitate de 80% i o nalt
specificitate.4 (foto 4).

Foto 4: n 2D se observ vena splenic n poriunea ei


retropancreatic; la examinarea n mod-M se observ lipsa
variaiei cu respiraia a diametrului acesteia
Complicaiile extradigestive ale HTPo sunt reprezentate
de hipertensiunea portopulmonar, sindromul
hepatopulmonar, cardiomiopatia cirotic i sindromul
hepatorenal.
Consecinele vasculare pulmonare majore ale bolii cronice
de ficat sunt hipertensiunea portopulmonar i sindromul
hepatopulmonar.
Hipertensiunea portopulmonar este consecina unor
leziuni vasculare intrapulmonare ocluzive i obliterative.
Ea se definete ca o hipertensiune pulmonar (PAPm > 25
mmHg n repaus sau >30 mmHg la efort) cu rezisten
vascular pulmonar sczut n condiiile existenei
HTPo5.
Despre diagnosticul hipertensiunii portopulmonare se va
vorbi pe larg ntr-un articol separat. A sublinia doar
faptul c presiunea n artera pulmonar este crescut uor
spre moderat n cele mai multe cazuri (PAPm <45 mmHg)4

i semnele ecografice de suprasoliciatare ventricular


dreapt sunt doar rareori ntlnite: hipertrofia
ventriculului drept (dimensiunea ventriculului drept >4,2
cm diametru transversal n 4 camere sau grosimea
peretelui liber VD >5 mm), deformarea ventriculului
stng (n diastol i/sau n sistol) - indice Ryan >1 (foto
5,6). Cu toate acestea ecografia are o sensibilitate 100% i o
specificitate de 96% n determinarea presiunii sistolice n
artera pulmonar11.
Elementelele eco Doppler folosite n evaluarea
hipertensiunii pulmonare sunt reprezentate de 6:
viteza regurgitrii tricuspidiene (foto 7)
timpul de acceleraie n artera pulmonar (foto 8)
cuantificarea insuficienei pulmonare (msurarea
presiunii telediastolice VD)
dispariia undei a n ecografia Mod M a valvei
pulmonare
funcia sistolic regional (semn McConnel)
funcia sistolic global VD ( fracie de ejectie,
TAPSE, DP/DT - foto 9)
dimensiunea si variatia respiratorie a calibrului
venei cave inferioare (VCI)
Doppler tisular

Foto 5: Examinare 2D din fereastr apical; se


observ dilatarea cavitilor drepte

Foto 6: Examinare din ax scurt parasternal indexul


Ryan reprezint raportul dintre cele dou diametre
ale VS

44
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

Foto 7: Aprecierea PAPS prin metoda regurgitrii


tricuspidiene, folosind formula lui Bernoulli
simplificat P = 4V2

Foto 8: Aprecierea PAPm folosind timpul de


acceleraie n artera pulmonar(TA), dup formula
PAPm=79-0,45TA

Foto 10: Flux n venele suprahepatice


- flux n venele suprahepatice (foto 10)
- aprecierea neinvaziv a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP= VRT/VTIRVOT x 10 + 0.16 = uniti Wood).
Sindromul hepatopulmonar este caracterizat prin
hipoxemie arterial (PaO2 < 70 mmHg sau gradient de
oxigen alveolo-arterial >20 mmHg)8 datorit vasodilataiei i
dezvoltrii de unturi intrapulmonare dreapta-stnga, n
condiiile coexistenei bolii hepatice cronice. Diagnosticul se
pune prin demonstrarea acestor unturi prin ecocardiografie
cu substan de contrast. Aceasta folosete soluie salin
barbotat astfel nct s se formeze microbule de cel puin 15
m ; cnd se injecteaz periferic, n mod normal microbulele
rmn blocate n capilarele pulmonare i apar n atriul stng
dup mai mult de 6 cicluri cardiace. n sindromul hepatopulmonar, ca urmare a existenei unturilor intrapulmonare,
microbulele apar n atriul stng mai repede (4-6 cicluri
cardiace ; foto 11) ; n unturile intracardiace microbulele
apar n atriul st]ng dup doar 3 cicluri cardiace12.
Ecocardiografia de contrast nu cuantific unturile i nici nu
difereniaz ntre dilataiile vasculare intrapulmonare i
anastomozele directe arteriovenoase. Ecocardiografia
transesofagian, prin vizualizarea substanei de contrast n
venele pulmonare, se pare ca are o sensibilitate mai mare
dect ecografia transtoracic9.

Foto 9: Msurarea TAPSE - excursia inelului


tricuspidian - apreciaz funcia sistolic global a VD

Foto 11: Ecografia cardiac de contrast: apariia


microbulelor n VS la 4 - 6 cicluri cardiace dup
injectarea substanei de contrast ntr-o vena periferic12

45
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Cardiomiopatia cirotic a fost recunoscut relativ recent.


Ea se caracterizeaz prin anomalii electrofiziologice i
mecanice ce apar mai ales la stres, iar ecografic se observ
creterea grosimii peretelui ventriculului stng i
disfuncie diastolic cu fracie de ejecie variabil7.
Dintre numeroasele modaliti de msurare a funciei
diastolice amintim:

dimensiunea i volumul ventricului stng

volumul atriului stng

micarea valvei mitrale

raportul E/A (Doppler pulsat la nivelul valvei


mitrale - foto 12)

timp de decelerare unda E

timpul de relaxare izovolumetric (IVRT)

fluxul n venele pulmonare (raportul S/D ,


durata undei a)

Mod M Doppler color (Q M) - Vp > 45 cm/s

Indexul de performan miocardic

(MPI = (ICVT+IVRT)/ET < 0.4 )

Doppler tisular (raportul E/Ea > 12-15)

Complicaiile extradigestive ale HTPo sunt rar ntlnite,


dar sunt grave prin consecine i prognostic, cu o rat
crescut de mortalitate. Ele influeneaz indicaia de
transplant hepatic, astfel nct diagnosticul lor corect i la
timp este foarte important. Ecografia asigur screening-ul
pacienilor candidai la transplant hepatic pentru
hipertensiune portopulmonar i asigur un diagnostic
de certitudine n cazul sindromului hepatopulmonar i al
cardiomiopatiei cirotice, n context clinic.
Bibliografie
1. S.Wongcharatrawee,R.J.Groszmann-Diagnosing portal hypertension,
Bailliere's Clinical Gastroenterology,vol.14,no.6,pp.881-894,2000
2.B.B.Goldberg-Textbook of Abdominal Ultrasound,1993 Forrest EH, Bouchier
IA, Hayes
3.PC. Acute haemodynamic changes after oral carvedilol, a vasodilating betablocker, in patients with cirrhosis. J Hepatol 1996 Dec;25(6):909-15
4.W.J.Zwiebel,J.S.Pellerito-Introduction to Vascular Ultrasonography,fifth
edition,2005
5. R. Rodrguez-Roisin, M.J. Krowka and all., Pulmonary-Hepatic Vascular
Disorders (PHD), Eur Respir J 2004; 24: 861-880
6.Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition, 2005
7.Laurie Blendis et all., Is There a Cirrhotic Cardiomyopathy? AJG - Vol. 95, No.
11, 2000
8.M.J.Krowka, Hepatopulmonary Syndrome and Portopulmonary Hypertension,
2001, 4:539-545 Current Science, Inc. ISSN
9. P. Herv et all., Pulmonary vascular disorders in portal hypertension, Eur
Respir J 1998; 11: 1153-1166
10. Harrison's Principles Of internal Medicine, 16th Edition, 2005, p. 1867
11. Michael J. Krowka, Karen L. Swanson, Robert P. Frantz, Michael D. McGoon
and Russell H. Wiesner Portopulmonary Hypertension: Results From a 10-Year
Screening Algorithm.Hepatology 2006;44:1502-1510.
12. C.Francoz et all, Anomalies pulmonaires au cours des maladies hepatique,
Pneumologie 2 (2005) 49-60

Foto 12: Fluxul transmitral i raportul E/A

Sindromul hepatorenal este o complicaie ce apare la


bolnavii cu ciroz i ascit i const n retenie azotat
progresiv cu retenie avida de sodiu i oligurie. Cauza nu
este elucidat; se pare c este vorba de o modificare la
nivelul circulaiei intrarenale, cu vasoconstricie renal
intens. Diagnosticul se pune prin creterea creatininei
serice n absena altei cauze identificabile de disfuncie
renal, cu un sediment urinar necaracteristic i cu
natremie urinar < 5 mmol/L10. Rinichii sunt morfologic
normali, astfel nct ecografia nu este de ajutor n
diagnostic, ci doar n a exclude alte afeciuni ca i cauz a
reteniei azotate.

46
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

HIPERTENSIUNEA
PORTOPULMONAR - DIAGNOSTIC
I TRATAMENT
Ioana Tudor, Clinica Medical Colea
Adres de coresponden:
Dr. Ioana Tudor
Clinica Medical Colea,
e-mail: ioanatudor68@yahoo.com

Complicaiile vasculare pulmonare majore ale bolii


hepatice cronice sunt sindromul hepatopulmonar i
hipertensiunea portopulmonar (HTPP). Acestea sunt
dou entiti clinice diferite care apar n condiiile
hipertensiunii portale cirotice sau noncirotice.
Asocierea dintre hipertensiunea arterial pulmonar
(HTP) i disfuncia hepatic a fost descris pentru prima
dat n 1951 de ctre Mantz i Craig1 dar, datorit
implicaiilor terapeutice incerte, acest sindrom nu a
suscitat un interes deosebit pn n anii '80. Odat cu
dezvoltare tehnicilor de transplant hepatic (TH) i a
succesului tot mai mare al acestei metode ca unic
tratament n afeciunile hepatice severe, HTPP a devenit o
entitate de sine stttoare i recunoscut ca atare, n
special de ctre hepatologi, chirurgi i anesteziti,
deoarece reprezint o contraindicaie relativ de TH.
nainte de 1998 HTPP era grupat mpreun cu alte
etiologii ca HTP secundar; ncepnd cu acest an ns,
OMS stabilete o alt clasificare pe baza mecanismelor
comune i a tratamentului asemntor, astfel c astzi
HTPP este clasificat n aceeai grup cu HTP primitiv,
HTP din infecia HIV sau HTP din colagenoze1.
Dei ciroza hepatic rmne principala cauz de
hipertensiune portal complicat cu HTP, exist i situaii
n care HTPP se asociaz cu hipertensiunea portal
nonhepatic: atrezie biliar, obstrucie de ven port
extrahepatic, fibroz portal noncirotic, hipertensiune
portal din LES sau hipertensiune portal idiopatic1. De
asemenea, i prezena unturilor chirurgicale portosistemice se complic cu HTP. Tragem astfel concluzia c
factorul principal n apariia HTPP este prezena
hipertensiunii portale i nu prezena afectrii hepatice.
Definire
La pacientul cu ciroz hepatic i hipertensiune portal
exist un spectru de modificri hemodinamice pulmonare,
iar HTP la aceti pacieni mbrac trei aspecte, HTPP fiind
doar unul dintre ele, dar cel mai important 2 (figura 1):
1. statusul hiperdinamic, caracteristic pacienilor cu
hipertensiune portal, determin creterea debitului
cardiac i apariia unei HTP uoare (HTP medie ? 35
mmHg), rezistena vascular pulmonar (RVP) fiind
normal sau sczut; este forma cea mai frecvent ntlnit
i fr importan prognostic;
2. unii pacieni au o cretere a volumului venos central,
exprimat prin creterea presiunii capilare pulmonare
blocate (PCP); aceasta se poate supraaduga statusului
hiperdinamic i duce la apariia unei HTP uoare -

moderate, posibil i cu creterea RVP care, ns, nu este


niciodat sever;
3. HTPP, caracterizat prin creterea marcat a RVP ca
urmare a unor modificri morfologice la nivelul
arteriolelor pulmonare, cu tromboze in situ, fibroz i
vasoconstricie prin hipertrofia musculaturii netede i
proliferare endotelial, modificri identice cu cele din
HTP primitiv. Rezistena vascular crescut va duce n
timp la scderea debitului cardiac i la apariia
insuficienei cardiace drepte.
Criteriile de definire pentru HTPP au fost aprobate de ERS
(European Respiratory Society) n 20015 dup cum
urmeaz:

prezena hipertensiunii portale;

presiune pulmonar medie (PAP medie) 25


mmHg n repaus sau 30 mmHg la efort;

RVP crescut, 240 dyn.sec.cm-5;

PCP < 15 mmHg.

Figura 1- cele trei pattern-uri de hemodinamic pulmonar


asociate hipertensiunii portale
PAPm = presiune medie n artera pulmnar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; DC = debit cardiac; PCP = presiune n
capilarele pulmonare
(M.J.Krowka, Advances in Pulmonary
Hypertension,no.2,vol.3,2004)
Prevalen
Rapoartele n ceea ce privete incidena HTP la pacienii
cu boal hepatic variaz mult. O cretere a presiunii
pulmonare se ntlnete n 20-26% dintre pacienii cu
ciroz hepatic i hipertensiune portal2, dar de cele mai
multe ori e vorba de o HTP uoar (25-35 mmHg) care se
datoreaz creterii debitului cardiac i /sau hipervolemiei,
nu se nsoete de remodelare vascular i nu are
importan prognostic. HTPP cu modificri morfologice
vasculare i creterea RVP este mult mai rar (4 - 8,5%) 2,
dar prezena ei determin un prognostic prost, cu
creterea mortalitii intra i postoperatorii n cazul TH
(PAP medie >35mmHg cu RVP >240 dyn.sec.cm -5
determin o mortalitate intra i postoperatorie de 50%, iar
HTP sever >50 mmHg determin o mortalitate la 36 luni
de 100%) 2.
n medie, diagnosticul de HTP se pune la 4 -7 ani de la

47
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

diagnosticarea hipertensiunii portale1, iar riscul de a face


HTP crete odat cu vechimea hipertensiunii portale. Din
studiile fcute pn n prezent se pare ca nu exist
corelaie ntre prezena i/sau severitatea HTP i etiologia
hipertensiunii portale sau severitatea afectrii hepatice.
Diagnostic
De cele mai multe ori semnele i simptomele sunt discrete,
dac nu chiar absente i apar numai n cazurile de HTP
sever.Vrsta medie de apariie a HTPP este n decada a
cincea de via. Dispnea de efort recent aprut fr o
cauz evident, durerea toracic, sincopa sau hemoptizia
trebuie s ridice suspiciunea de HTP la un pacient cu
ciroz hepatic i hipertensiune portal 6. Examenul clinic
este normal n cele mai multe cazuri. n formele severe pot
aprea semne de insuficien cardiac dreapt, Z2 ntrit
sau suflu sistolic de regurgitare tricuspidian. Edemele
periferice i ascita sunt mai puin predictive pentru
severitatea HTP la aceti bolnavi 6.
Radiografia toracic poate fi normal sau poate evidenia
o arter pulmonar dilatat, cardiomegalie sau
accentuarea vascularizaiei n lobii superiori 1,6 .
Electrocardiograma este frecvent anormal, cu semne de
suprasolicitare dreapt: hipertofie ventricular sau atrial
dreapt, ax QRS la dreapta, bloc de ramur dreapt1.
Determinarea gazelor sangvine poate arta hipoxemie
uoar-moderat i hipocapnie. Gradul de hipoxemie din
HTPP este mult mai mic dect cel din sindromul
hepatopulmonar. PCO2 < 30 mm Hg se pare c este un
indicator foarte sensibil i specific de HTP la un pacient cu
hipertensiune portal1.
Probele funcionale respiratorii se modific tardiv. Poate
apare o disfuncie ventilatorie uoara de tip restrictiv i
reducerea capacitii de difuziune pentru CO1 .
Scintigrafia pulmonar poate arta perfuzie n "mozaic",
dar anomaliile segmentare de perfuzie trebuie s ridice
suspiciunea de embolie pulmonar. Nu exist modificri
specifice la CT. Peptidul natriuretic tip B poate fi util ca
marker de suprasolicitare ventricular dreapt 6.
Rolul principal n diagnosticul HTPP l au ecocardiografia
i cateterismul de cord drept.
Ecocardiografia este eseniala n screening-ul pacienilor
cu hipertensiune portal candidai la TH. Ecografia 2D
evideniaz semnele de suprasolicitare dreapt: dilatarea
cavitilor drepte i micarea paradoxal de sept.
Ecografia Doppler permite msurarea presiunii sistolice
n artera pulmonar (PAPS) folosind velocitatea maxim a
jetului de regurgitare tricuspidian (P = 4v2). Valoarea
limit a PAPS de la care se consider c pacientul are HTP
este controversat, oscilnd ntre 40 i 50 mmHg. ntr-un
studiu prospectiv desfurat pe o perioad de 10 ani (19962005) la Mayo Clinic (Rochester,MN,USA), care a urmrit
corelaia dintre ecocardiografie i cateterismul cardiac, s-a
artat c dac se ia un cutt-off de 40 mmHg pentru PAPS,
atunci 20% dintre pacieni au HTP i ar trebui s fac
cateterism cardiac, pe cnd dac limita este 50 mmHg
atunci doar 11% dintre pacieni au indicaie de cateterism
cardiac4. n cele din urm ERS Task Force a stabilit o limit

de 50 mmHg a PAPS de la care se consider c pacientul


este suspect de HTPP i are indicaie de cateterism6.
Acelai studiu a artat o corelaie bun ntre valorile PAPS
determinate ecografic i cele gsite la cateterismul cardiac:
Sb=100%, Sp=96% 4 (figura 2)

Figura 2. Corelaia dintre presiunea sistolic pulmonar


determinat ecografic (RVSP) i cea determinat invaziv
(PAPS)
M.Krowka et al. Hepatology 2006;44:1502-1510
Ecocardiografic pot fi determinai i ali parametrii
hemodinamici ce intr n definiia HTPP, respectiv PAP
medie i RVP7; Torregrosa et al. a gsit c timpul de
acceleraie n artera pulmonar (cu ajutorul cruia se
determin PAP medie) este un predictor mai bun de HTP
dect PAPS11. n ceea ce privete RVP nc nu exist studii
care s arate corelaia cu msurtorile invazive. De
asemenea, PCP poate fi apreciat indirect prin timpul de
decelerare al undei E (DTE) al fluxului transmitral, un
DTE<120 ms fiind cel mai bun predictor de presiune
capilar blocat >20 mmHg (r=0,90), cu Sb=100% i
Sp=99% 8
Cateterismul cordului drept este gold-standard-ul
pentru diagnosticul de HTPP; se msoar presiuni i
debite, se apreciaz severitatea bolii, funcia ventriculului
drept i rspunsul la substanele vasodilatatoare.
Msurtorile hemodinamice trebuie s includ urmtorii
parametrii: PAP medie, PCP, presiunea medie n atriul
drept, iar debitul cardiac i RVP pot fi calculate. Astfel se
poate face o caracterizare complet a tipului hemodinamic
de HTP i se stabilete dac este vorba sau nu de HTPP i
ct de sever este aceasta.
Screening
Screening-ul de rutin pentru HTP nu este recomandat la
toi pacienii cu hipertensiune portal din cauza incidenei
foarte mici; el se face numai n condiiile n care semnele i
simptomele sunt sugestive de HTP. Cea mai bun metod
de screening este ecocardiografia. Dac la eco Doppler se
gsete un PAPS >50 mmHg atunci se face cateterism de
cord drept pentru stabilirea diagnosticului. Un algoritm

48
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

pentru screening i decizii terapeutice este artat n figura


3:

Figura 3. Algoritm de screening i terapie6


(R. Rodriguez-Roisin et al., Eur Respir J 2004; 24: 861-880)
Tratament
Tratamentul farmacologic
Pn n prezent nu exist studii pe termen lung sau
guideline-uri n ceea ce privete farmacoterapia n HTPP.
Datorit raritii bolii, cele mai multe tratamente au fost
empirice. Tabelul 1 cuprinde o serie de opiuini
terapeutice medicale i chirurgicale1:

Tabelul 1 (dupa Rohit Budhiraja si Paul M. Hassoun, Chest


2003;123;562-576)
La pacienii cu HTPP trombocitopenia i/sau creterea
timpului de protrombin sunt frecvent ntlnite, astfel
nct tratamentul anticoagulant nu este recomandat 6.
Terapia nespecific. Diureticele. Scopul lor este acela de a
reduce att volumul intravascular, ct i congestia
hepatic. Alternativ, scderea volemiei reduce debitul
cardiac i presarcina ventriculului drept. Furosemidul

i/sau spironolactona (pn la 400 mg/zi) trebuie


prescrise, dar cu atentie 6.
Digoxinul. Eficacitatea digitalei n HTPP nu este
cunoscut, ns n HTP primitiv s-a dovedit c
mbuntete debitul cardiac. De notat c beta-blocantele
pot contribui la deteriorarea HTPP 6.
Terapia vasodilatatoare. Vasoconsricia arterial
pulmonar este unul dintre aspectele patologice n HTPP,
determinnd creterea RVP. Dei vasodilatatoarele pot
influena acest aspect al patogeniei bolii, ele nu
influeneaz modificrile fibrotice i remodelarea
proliferativ care predomin n HTPP6.
Blocantele de calciu nu sunt recomandate la pacienii cu
hipertensiune portal deoarece cresc gradientul de
presiune n venele hepatice6.
Nitraii nu i-au dovedit eficacitatea; un singur caz este
citat n literatur, la care s-a obinut o mbuntire a
hemodinamicii cu isosorbit-5'-mononitrat6.
Infuzia continua i.v. de epoprostenol. Prostaciclina
(prostaglandina I2 sau epoprostenol) este un puternic
vasodilatator sistemic i pulmonar, un inhibitor puternic
al agregrii plachetare i posibil inotrop. n plus, se pare c
influeneaz remodelarea vascular pulmonar care este
rspunztoare de HTP "fix" ce nu rspunde la terapia
vasodilatatoare. Din acest motiv, ea este indicat i la
pacienii care nu au rspuns la testul vasodilatator6. Se
administreaz numai n infuzie continu intravenoas
deoarece timpul de njumtire este foarte scurt (3-5 min.).
Nu exist studii clinice randomizate pe acest subiect, dar
cteva studii efectuate pe serii de cazuri au artat o
mbuntire substanial pe termen scurt i lung a
hemodinamicii pulmonare. Kuo et al.9 au artat o scdere a
PAP medii i a RVP, ca i o cretere cu 25-75% a debitului
cardiac dup 6-14 luni de tratament cu epoprostenol.
McLaughlin et al.10 au studiat efectul infuziei continue i.v.
de epoprostenol timp de 12.7 5.6 luni i au demonstrat o
scdere de 33% a PAP medii i de 68% a RVP. Datele
preliminare de la Mayo Clinic sugereaz c
epoprostenolul i.v. nu influeneaz supravieuirea pe
termen lung (la 5 ani) comparativ cu grupul martor12 ;
Krowka et al. au gsit o mortalitate de 60% dup o durat
medie de 5,5 luni de administrare continu de
epoprostenol, n principal prin deteriorarea funciei
hepatice sau complicaii asociate (splenomegalie,
agravarea trombocitopeniei i leucopenie )13.
Administrarea continua i.v. a epoprostenolului reprezint
un incovenient major datorit complicaiilor ce pot
aprea: sepsis, TEP, blocarea pompei cu ntreruperea
brusc a administrrii i consecine potenial letale1. Toate
acestea au fcut s se caute alte ci de administrare.
Epoprostenol sau iloprost pe cale inhalatorie s-au dovedit
a fi o alternativ bun, cu efecte similare celor obinute pe
cale i.v. Un alt analog de prostaciclin - beraprostadministrat oral este n studiu (Arterial Pulmonary
Hypertension and Beraprost European Trial ALPHABET)6 .
Antagonitii receptorilor de endotelin. Bosentanul este

49
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

un antagonist neselectiv al receptorilor ETA i ETB, care se


administreaz oral. Studiile fcute pe un numr mic de
pacieni cu HTPP au artat efecte benefice. Hoeper et al. au
urmrit recent eficacitatea bosentanului pe 11 pacieni cu
ciroz clasa A Child i HTPP. Dup 1 an de tratament
autorii au constatat o cretere semnificativ a capacitii
de efort i o reducere a RVP14. Alte studii au artat o
regresie a remodelrii vasculare pulmonare i
mbuntirea funciei ventriculului drept. Sitaxsentan
este un antagonist selectiv al receptorilor de endotelin,
care blocheaz numai receptorii ETA. Nu sunt studii
referitoare la aciunea lui n HTPP, dar n HTP primitiva se
pare c mbuntete capacitatea de efort apreciat prin
"6-minutes walk test" 1 7 . Principala problem a
antagonitilor receptorilor de endotelin este
hepatotoxicitatea lor (n 14% din cazuri)6, care le limiteaz
foarte mult utilitatea n HTPP, motiv pentru care sunt
rezervai numai cazurilor de HTPP din hipertensiunea
portal extrahepatic sau dup transplant hepatic.
Inhibitori de fosfodiesteraz - sildenafil - a fost recent
aprobat pentru tratamentul HTP primitive. n literatur
sunt citate doar cteva studii fcute pe bolnavi cu HTPP.
n "Liver transplantation" din 2004 este publicat un caz de
HTPP sever tratat cu sildenafil; dup 4 sptmni de
tratament, PAP medie a sczut de la 56 mmHg la 30
mmHg, RVP a sczut de la 398 dyne.s.cm-5 la 179
dyne.s.cm-5 , iar capacitatea de efort s-a mbuntit15.
Reichenberger et al. au publicat n 2006 un studiu fcut pe
14 pacieni cu HTPP tratai cu sildenafil n monoterapie
sau asociat cu prostanoizi inhalator; s-a constatat o
mbuntire a capacitii de efort dup 3 luni, care s-a
meninut i la 12 luni, cu rezultate similare n monoterapie
i terapie asociat16.
Rolul NO inhalator nu este nca clar n HTPP. Puinele
studii fcute pn n prezent nu au permis o concluzie.
Explicarea mecanismelor ce difereniaz NO-responderi
de non-NO responderi ar putea duce la elucidarea
mecanismelor patogenice ale bolii1 .
Transplantul hepatic
HTP a fost considerat mult timp o contraindicaie de TH.
Dac PAPm >50 mm Hg, atunci riscul de mortalitate este
de 100%. Cu toate acestea, astzi, HTP sever nu mai
reprezint o contraindicaie absolut de TH. Terapia
vasodilatatoare ca i ceilali mediatori vasculari
administrai preoperator mbuntesc hemodinamica
pulmonar i rezultatele postoperatorii. La o valoare a
PAPm <35 mmHg TH se poate face fr nici un risc.
Dilema se pune atunci cnd PAPm este ntre 35 i 50
mmHg; dac aceste valori se asociaz cu RVP >250
dyne.s.cm-5, atunci mortalitatea este de 50%, iar TH este
indicat numai dup terapie vasodilatatoare preoperator3.
Dispariia simptomelor dup TH poate s fie lent i poate
s dureze luni sau chiar ani pn la o rezoluie complet. Sa raportat persistena sau agravarea HTP dup TH. Acest
lucru se datoreaz persistenei remodelrii vasculare
pulmonare dup TH. S-au raportat, de asemenea, i cazuri
de recuren a HTP, situaie n care este necesar un nou

transplant1.
Proiecte de viitor 6
1) Predispoziia genetic i mutaiile asociate cu
HTPP trebuie caracterizate.
2) Trebuie fcute eforturi pentru a identifica
mediatorii vasculari circulani i concentraiile
lor n sngele venos porto-hepatic i n circulaia
pulmonar.
3) Trebuie fcute studii clinice randomizate legate
de eficacitatea i sigurana unor noi molecule, ca
antagonitii receptorilor de edotelin cu
administrare oral, inhibitorii de fosfodiesteraz,
inhibitori ai transportului de serotonin sau
prostanoizii pe cale inhalatorie.
4) Identificarea unor subgrupuri de pacieni la care
se poate face TH precoce i urmrirea pe termen
lung a acestora.
Bibliografie:
1. Rohit Budhiraja and Paul M. Hassoun. Portopulmonary Hypertension: A Tale
of Two Circulations. Chest 2003;123;562-576
2. Michael J. Krowka. Pulmonary Hypertension, (High) Risk of Orthotopic Liver
Transplantation, and Some Lessons From "Primary" Pulmonary Hypertension.
Liver Transplantation,Vol 8,No 4 (April),2002: pp 389-390
3. Michael A.E. Ramsay. Perioperative Mortality in Patients With
Portopulmonary Hypertension Undergoing
Liver Transplantation. LiverTransplantation,Vol 6, No 4 ( July), 2000: pp 451452
4. Michael J. Krowka, Karen L. Swanson, Robert P. Frantz, Michael D. McGoon
and Russell H. Wiesner Portopulmonary Hypertension: Results From a 10-Year
Screening Algorithm.Hepatology 2006;44:1502-1510.
5. Michael J. Krowka. Portopulmonary Hypertension: Understanding Pulmonary
Hypertension in the Setting of Liver Disease. Advances in Pulmonary
Hypertension, Summer 2004, Vol 3, No 2
6. R. Rodriguez-Roisin, M.J. Krowka, Ph. Herve, M.B. Fallon. ERS Task Force.
Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24: 861-880
7. Feigenbaum's Echocardiography. Hemodynamics, p.214,6th edition, 2005
8. P Giannuzzi, A Imparato, PL Temporelli, F de Vito, PL Silva, F Scapellato, and
A Giordano et al., Doppler-derived mitral deceleration time of early filling as a
strong predictor of pulmonary capillary wedge pressure in postinfarction patients
with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol, 1994; 23:1630-1637.
9. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, et al. Continuous intravenous infusion of
epoprostenol for the treatment of portopulmonary hypertension. Transplantation
1997; 63:604-606
10. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, et al. Compassionate use of
continuous prostacyclin in the management of secondary pulmonary
hypertension: a case series. Ann Intern Med 1999; 130:740-743
11. Torregrosa M, Genesca J, Gonzalez A, et al. Role of Doppler echocardiography
in the assessment of portopulmonary hypertension in liver transplantation
candidates. Transplantation 2001; 71:572-574
12. Swanson KL, McGoon MD, Krowka MJ. Survival in portopulmonary
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A683 (abstract).
13. W. Neuhofer,V. Glberg and A. L. Gerbes, Endothelin and endothelin receptor
antagonism in
portopulmonary hypertension, European Journal of Clinical Investigation(2006),
36,(Suppl. 3), 54-61
14. Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G, Seyfarth HJ, Schauer J et al.
Bosentan therapy for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2005;25:502-8
15. Heikki Makisalo, Anu Koivusalo, Anne Vakkuri, and Krister Hockerstedt.
Sildenafil for Portopulmonary Hypertension in a Patient Undergoing Liver
Transplantation (Liver Transpl 2004;10:945-950.)
16. F. Reichenberger, R. Voswinckel, E. Steveling, B. Enke, A. Kreckel,H.
Olschewski, F. Grimminger, W. Seeger and H.A. Ghofran. Sildenafil treatment for
portopulmonary hypertension, Eur Respir J 2006; 28: 563-567
17. Eric T Wittbrodt and Amina Abubakar, Sitaxsentan for Treatment of
Pulmonary Hypertension, Ann Pharmacother 2006;40:100-5.

50
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

COMPLICAII CARDIOPULMONARE
N BOALA CRONICA HEPATIC

Laura Tribus, Ana Petrior


Clinica Medicala II i Gastroenterologie, Spitalul Universitar
Bucureti
INTRODUCERE
Tabloul clasic al pacienilor cu ciroz este dominat de
complicaiile clasice ale hipertensiunii portale cum ar fi
ascita, hemoragia din varicele esofagiene i encefalopatia.
Un numr considerabil de pacieni prezint semne de
vasodilataie periferic cu eritem palmar, puls cresut i
hipotensiune arterial, indicnd o circulaie
hiperdinamic. Sindromul hiperdinamic cuprinde, pe deo parte, o frecven cardiac, un debit cardiac i volum
plasmatic crescute iar, pe de alt parte, o rezisten
vascular i tensiune arterial sczute. Modificrile
circulatorii tipice la pacienii cu ciroz sunt prezentate n
tabelul 1.

Tabel 1. Modificrile circulatorii la pacienii cu ciroz


Debitul cardiac crescut n ciroz a fost descris acum 50 de
ani iar o circulaie hiperdinamic este, n ziua de azi, un
element bine definit n prezentarea clinic a acestor
pacieni.
Printre mecanismele implicate n vasodilataia arterial
periferic n ciroz, cercetarea asidu s-a orientat ctre
prezena comunicrilor arteriovenoase, a volumului
sangvin crescut i a sistemelor vasodilatatoare puternice
cum sunt sistemul oxidului nitric i al endotelinei.
Activarea unui numr de sisteme homeostatice
neuroumorale ca sistemul renin angiotensin aldosteron,
sistemul nervos simpatic i eliberarea
hipotalamic/neurohipofizar a vasopresinei par, de
asemenea, s joace un rol esenial n disfuncia circulatorie
din ciroz.
CIRCULAIA SISTEMIC N CIROZ
Debitul cardiac este determinat, n principal, de
ntoarcerea venoas, alura ventricular i contractilitatea
miocardic, toate acestea fiind controlate de sistemul
nervos autonom.
Printre mecanismele care pot mri debitul cardiac se
numr: activitatea crescut a sistemului nervos simpatic,
vasodilataia (rezisten vascular sistemic sczut),
volumul sangvin crescut i prezena comunicrilor
arteriovenoase. Este de menionat c majoritatea acestor

modificri fiziologice sunt prezente n ciroz i pot, mai


mult sau mai puin, s contribuie la mrirea debitului
cardiac. n stadiile iniiale ale cirozei compensate,
prezena unei circulaii hiperdinamice este adesea
inaparent. Odat cu progresia bolii hepatice, ns, apare o
legatur evident ntre severitatea cirozei i gradul
circulaiei hiperdinamice. Studiul modificrilor
circulatorii i al reactivitii la trecerea din ortostatism n
clinostatism i invers sugereaz c pacienii sunt n
majoritate hiperdinamici n clinostatism. Pe de alt parte,
sistemele presoare sunt relativ dezactivate n clinostatism
i este bine demonstrat c excreia de sodiu i ap este mai
mare n clino dect n ortostatism.
FIZIOPATOLOGIA VASODILATAIEI ARTERIALE
Vasodilataia periferic n ciroz poate fi produs fie prin
generarea excesiv de vasodilatatoare circulatorii vasodilatatoare de origine intestinal ori sistemic - fie
prin vasodilatatoare care scap metabolizrii n ficatul
bolnav sau unteaz ficatul prin colaterale portosistemice.
O vasodilataie predominant splanhnic precede excreia
renal de sodiu i ap i expansiunea de volum plasmatic,
care se coreleaz cu sistemele vasoconstrictorii
contrareglatoare activate. n 1988, Schrier i col. au propus
ipoteza vasodilataiei arteriale periferice. n concordan
cu aceast teorie, vasodilataia arteriolar splanhnic
primar duce la scderea rezistenei vasculare sistemice
globale i la umplere arterial deficitar cu presiune
arterial sczut. Un volum sangvin efectiv redus, care
este acea parte a volumului sangvin unde sunt localizai
baroreceptorii, duce la activarea sistemelor
vasoconstrictorii i secundar la retenie sodic. Astfel,
majoritatea modificrilor hemodinamice ntlnite n
ciroz pot fi explicate prin aceast teorie.
VASODILATATOARE CIRCULATORII
Studii recente s-au concentrat n special asupra
substanelor vasodilatatoare cum ar fi oxidul nitric i
CGRP(calcitonin gene-related peptide) i
adrenomedulina, dar s-a dovedit ca i alte substane
vasodilatatoare cum ar fi: peptidele natriuretice, TNF alfa,
interleukinele, substana P, endotelinele i
endocanabinoidele sunt, de asemenea, implicate.
Oxidul nitric este sintetizat de endoteliul vascular din Larginin de ctre NO-sintetaza (NOS), ale crei trei
izoforme au fost identificate: NOS inductibil (iNOS),
NOS constitutiv endotelial (ceNOS) i NOS neuronal
(nNOS). n hipertensiunea portal pare s fie o eliberare
sczut a NO de ctre celulele endoteliale sinusale ale
ficatului cirotic n timp ce, n circulaia sistemic s-a
demonstrat o cretere compensatorie (upregulation) a
NOS care este probabil legat de stresul parietal vascular.
Aerul exhalat de pacienii cirotici conine nivele crescute
de NO fa de cel al pacienilor din lotul martor i se
coreleaz cu severitatea bolii i gradul circulaiei
hiperdinamice; la animalele de experien i la pacienii
cirotici blocarea formrii de NO crete n mod semnificativ
tensiunea arterial i scade volumul plasmatic i retenia
sodic. Totodat, se impune ca dovad ferm faptul c,

51
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

producia de NO sistemic este crescut i precede


dezvolatarea circulaiei hiperdinamice n ciroz, jucnd
astfel un rol major n vasodilataia arteriolar i
splanhnic i hiporeactivitatea vascular. n plus, VEGF
pare s stimuleze angiogeneza i dezvoltarea de colaterale
porto-sistemice; recent, s-a demonstrat c blocajul
receptorului 2 al VEGF inhib acest proces. n ciuda
naturii experimentale a studiului, acest principiu poate
avea unele implicaiii terapeutice n tratamentul
hipertensiunii portale.
CGRP-ul-calcitonin gene-related peptide, un
neuropeptip din 37 de aminoacizi cu funcie de
neurotransmitor, este la nivel molecular cel mai puternic
vasodilatator cunoscut. Este crescut n ciroz n special la
pacienii cu ascit i sindrom hepatorenal i se coreleaz
cu markerii hemodinamici de vasodilataie i hipovolemie
central cum ar fi debitul cardiac, rezistena vascular
sistemic, compliana arterial i volumul sangvin central.
Adrenomedulina, un peptip vasodilatator cu o secven
similar cu CGRP-ul, este n primul rnd eliberat din
medulara adrenal i induce relaxarea celulelor
musculare netede. Nivelele circulante de adrenomedulin
par s fie mai mari la pacienii cirotici decompensai i se
coreleaz cu substane presoare cum ar fi endotelina,
renina, vasopresina i catecolaminele.
Pe lng un surplus de vasodilatatoare, rezistena la
hormoni presori poate juca un rol n patogeneza
vasodilataiei, de vreme ce pacienii ciroticii sunt
hiporesponsivi la efectele constrictorii ale unor
vasopresoare puternice ca noradrenalina, angiotensina II
i vasopresina. Aceast hiopresponsivitate poate fi
produs de o modificare n afinitatea fa de receptori, de
o scdere a numrului de receptori i de o varietate de
defecte postreceptor. Helmi i col. au artat
hiporesponsivitatea la AT II i endotelina 1, n principal
datorit generrii crescute de NO. Astfel, excesul de
vasodilatatorii combinat cu un rspuns hemodinamic
inadecvat la vasoconstrictoare poate explica starea de
vasodilataie i hiporeactivitatea vascular n ciroz.
TERITORII VASCULARE CU VASOCONSTRICIE
Chiar dac debitul cardiac este crescut, prin urmare
reflectnd vasodilataia important, acesta poate asigura
perfuzia paturilor vasculare hiper, normo i
hipoperfuzate. n ciroz, rinichiul este o regiune vascular
unde predomin vasoconstricia i joac un rol pivotal n
dezvoltarea nefropatiei hepatice cu un flux renal i o
filtrare glomerular sczute, reasbsorbie crescut a
sodiului i excreie sczut de ap liber. Disfuncia
hepatic, hipovolemia central, hipotensiunea arterial i
activarea neuroumoral cu vasoconstricie renal par a fi
de extrem importan. Rezultate recente sugereaz c
scderea debitului cardiac n condiiile unei vasodilataii
severe i activrii sistemului RAA este un determinant
important al sindromului hepatorenal. Vasodilataia
splanhnic i hipovolemia central activeaz sistemul
nervos simpatic, sistemul RAA, sistemul endotelinei i
eliberarea crescut de vasopresin. Dezechilibrul dintre

factorii vasodilatatori i vasoconstrictori este ilustrat n


figura 1.

Figura 1. Fiziopatologia vasodilatatiei arterilare splanhnice si


sistemice n ciroza
Hiperaldosteronismul secundar i sensibilitatea tubular
crescut la aldosteron duc la mrirea reabsorbiei de
sodiu n nefroul distal, n timp ce stimuleaz reabsorbia
sodiului n tubul proximal, ansa lui Henle i tubul distal.
AT II acioneaz, n principal, pe arteriola eferent i o
cantitate sczut de IECA poate induce o scdere
suplimentar a excreiei de sodiu, chiar i n lipsa unei
modificri a tensiunii arteriale. Acest lucru arat c
intergritatea sistemului RAA este important pentru
meninerea funciei renale la pacienii cirotici i c
hiperactivitatea sistemului RAA nu este singura care
contribuie la vasoconstricia renal defavorabil. Datorit
vasodilataiei arteriale, presiunea de perfuzie renal este
sczut i depinde n mod critic de sistemele
contrareglatorii. Din aceste motive, blocarea acestor
sisteme de ctre IECA (captopril), antagoniti ai AT II
(losartan), beta blocani i antagonistul V1 al vasopresinei
pot scdea i mai mult fluxul sangvin renal. Sindromul
hepatorenal desemneaz o dereglare funcional i
reversibil a funciei renale cu progrnotic prost la pacineii
cu ciroz sever. Tratamentul este direcionat ctre
mbuntirea funciei hepatice, a hipotensiunii arteriale
i a hipovolemiei centrale i reducerea vasoconstriciei
renale, de exemplu, prin utilizarea vasoconstrictorilor
splanhnici cum este terlipresina i soluii de expansiune ai
plasmei ca albumina uman.
DISTRIBUIA VOLUMULUI I A FLUXULUI
Volumulele sangvin i plasmatic sunt crescute la pacienii
cu ciroz avansat, iar distribuia sngelui n diverse pri
vasculare este anormal i se coreleaz cu severitatea bolii.
S-a stabilit prin metode diverse c volumul sangvin

52
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

central i arterial sunt de cele mai multe ori sczute n timp


ce volumul non-central sangvin, n particular cel
splanhnic, este crescut la animale i la pacienii cirotici.
Volumul sangvin arterial efectiv este sczut n relaie cu
dereglarea circulatorie sistemic. n plus, timpul
circulator central (volumul sangvin relativ la debitul
cardiac) este redus substanial i are o legtur
semnificativ cu supravieuirea sczut n ciroza avansat.
n timpul expansiunii volemice, cei mai muli pacieni
cirotici rspund mai degrab cu o reducere suplimentar a
rezistenei vasculare sistemice dect cu o cretere a
tensiunii arteriale. Expansiunea volumic prin imersie n
ap determin n principiu aceleai modificri de volum
prin realocare central ca la subiecii sntoi.
Totui, n ciroza decompensat mai ales, poate exista o
scdere suplimentar a tensiunii arteriale datorit
descrcrii de baroreceptori iar excreia renal de ap i
sare este prelungit i incomplet. Infuzia de soluii
hiperosmotice sau albumin la cirotici are iniial ca
rezultat trecerea de fluid din spaiul interstiial nspre
volumul plasmatic cu expasiunea celui din urm.
Perfuzarea de albumin este important n prevenirea
disfunciei circulatorii dup parancenteze. Atunci cnd se
ia n considerare expansiunea volemic drept indicator al
severitii bolii, devin clare anumite diferene. Indiferent
de severitate, expansiunea volemic determin o cretere
a volumului btaie i a debitului cardiac. n timp ce n
stadiile iniiale ale cirozei apare o expansiune
proprional a prilor central i non central ale
volumului sangvin, n stadiile tardive, expansiunea se
petrece n principal n partea non central cu o cretere
proporional mai mic a debitului cardiac, probabil din
cauza disfunciei cardiace (disfuncie cardiomiopatic) i
a unei compliane vasculare anormale.
Volumul plasmatic crescut n ciroz ar trebui considerat
secundar activrii mecanismelor neuroumorale
consecutive vasodilataiei arteriale, tensiunii arteriale
sczute i a unui volum sangvin arterial i central redus.
Cu toate acestea, se poate petrece o activare non-volum
dependent a sistemului nervos simpatic prin reflexe
hepatice, datorit hipertensiunii portale. Acest fapt a fost
demonstrat pe animale de laborator i exist sugestii ale
unui asemenea reflex i la oameni. Dei importana
relativ a activrii simpatice non-volum dependente i a
activrii sistemului nervos simpatic volum/tensiune
arterial dependent i a altor sisteme neuroumorale nu a
fost complet stabilit, cea din urm este probabil cea mai
important.
DISFUNCII CARDIACE N CIROZA
Circulaia hiperdinamic n ciroz cuprinde debit i lucru
mecanic cardiac crescute. n alte circumstane aceasta ar
cauza insuficien cardiac dar, din cauza postsarcinii
sczute reflectate prin rezisten vascular sistemic
sczut i complian arterial crescut, insuficiena
ventricular stng poate fi latent n ciroz. Insuficiena
cardiac poate deveni manifest sub stres sau tratament
cu vasoconstrictoare. Acest tip de disfuncie cardiac a

fost clasificat drept cardiomiopatie cirotic i include:


contractilitate cardic anormal cu disfuncie
sistolic
disfuncie diastolic i
anomalii electromecanice cu un interval QT
prelungit.
Au fost propuse mecanisme diferite electrofiziologice
pentru anomalii de conducere i contractilitate cardic
anormal, incluznd o densitate redus de beta
adrenorecepori, defecte de semnalizare postreceptor,
cuplare anormal excitaie-contracie i anomalii
moleculare.
Disfuncia sistolic
n repaus, cnd rezistena vascular sistemic
(postsarcina), mpotriva creia lucreaz inima, este redus,
presiunile cardiace sunt aproape normale i pot masca o
disfuncie ventricular subadiacent. Prin urmare,
insuficiena cardiac devine manifest numai n condiiile
unui stres hemodinamic. De aceea, dup efort, presiunea
ventricular stng la sfritul diastolei crete, dar
creterea indexului cardiac i fraciei de ejecie a
ventriculului stng sunt absente sau sub normal ceea ce
sugereaz rspuns inadecvat al rezervei cardiace la
creterea presiunii de umplere ventriculare. O cretere cu
30% a postsarcinii indus de un vasoconstrictor determin
o dublare a presiunii capilare (capillary wedge pressure)
fr nici o schimbare n debitul cardiac. Un pattern similar
se observ dup introducerea untului intrahepatic
transjugular portosistemic (TIPS) dar presiunile cardiace
crescute tind s se normalizeze n timp. Neputina de a
crete debitul cardiac n ciuda unei presiuni ventriculare
de umplere crescute sugereaz c normalizarea
postsarcinii distruge performana cardiac i face s
devin manifest disfuncia ventricular stng. Efecte
similare apar dup perfuzia cu plasma expanderi. Cu
toate acestea, perfuzia cu o soluie de proteine plasmatice
crete debitul cardiac i presiunea atrial dreapt,
tensiunea arterei pulmonare i presiunea capilara
pulmonar, n timp ce, perfuzia cu mas eritrocitar poate
s nu modifice aceste variabile.
FEVS este adesea utilizat ca msur a funciei sistolice
chiar dac este nc foarte mult influenat de pre i
postsarcina. A fost dovedit ca fiind normal n repaus de
ctre unele studii i redus ntr-un studiu despre un
subgrup de pacieni cu ascit. Capacitatea de efort maxim
i frecvena cardiac maxim sunt sczute la majoritatea
pacienilor cu ciroz. Dup efort, FEVS crete semnificativ
mai puin la pacienii cirotici dect n lotul martor.
Capacitatea funcional redus poate fi atribuit unei
combinaii dintre frecvena cardiac redus ca rspuns la
efort, rezerva miocardic redus i topirea marcat a
musculaturii scheletice i extracia deficitar a oxigenului.
Normalizarea rezistenei vasculare sistemice sczute prin
vasoconstrictori rezult ntr-o creere a presiunilor de
umplere a AS i a VS. Astfel, ncercri de a normaliza
postasarcina sczut par s demascheze o disfuncie
ventricular latent care pare a fi rezistent la drogurile

53
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

inotrope. Volumul sangvin crescut n fazele avansate ale


cirozei contribuie la o cretere persistent a debitului
cardiac, care poate suprancarca cordul, avnd ca rezultat
o contractilitate cardiac anormal. La pacienii cu ciroz
avansat i vasodilataie sever, activarea sistemului RAA,
o funcie renal anormal i o funcie sistolic redus (o
scdere a debitului cardiac) par s fie determinanii majori
n dezvoltarea sindromului hepatorenal.
Disfuncia diastolic
O disfuncie diastolic implic modificri n proprietile
miocardului care afecteaz primirea unui volum suficient
n timpul diastolei n VS, n ciuda unor presiuni de umplere
crescute; rigiditatea crescut a peretelui miocardic va
determina, prin urmare, o umplere deficitar a VS. Acest
lucru crete gradientul transmitral i contribuia atrial la
umplerea ventricular pentru a normaliza volumul
diastolic ventricular. Determinanii disfunciei diastolice
cuprind umplerea diastolic ventricular deficitar n
ciuda unui volum btaie crescut. n ecocardiografia
Doppler, unda E reflect fluxul transmitral rapid precoce i
unda A contribuia atrial tardiv la umplerea cardiac.
Indicaii ale unei disfuncii diastolice sunt un raport E/A
sczut i o umplere transmitral diastolic precoce
ntrziat cu o decelerare prelungit i timp de relaxare
izovolumetric. n ciroz, baza morfologic a
cardiomiopatiei cirotice pare s fie hipertrofia cardic,
fibroza i edemul subendotelial. n anumite studii, vitezele
undelor A i E i timpii de decelerare sunt mult crescui i
raportul E/A e sczut la pacienii cirotici, n special la cei cu
ascit. Studii recente ale umplerii diastolice ventriculare n
ciroz susin prezena unei boli miocardice subclinice cu
disfuncie diastolic care, la pacienii ascitici se
mbuntete dup paracentez i se agraveaz dup
TIPS; la aceti pacieni decompensai, paracenteza pare s
amelioreze funcia diastolic i nu cea sistolic. De curnd
s-a demonstrat c transplantul hepatic poate s diminueze
alterrile cardiace incluznd disfuncia diastolic. Recent a
fost naintat ideea c o disfunie diastolic precede
disfuncia sistolic n stadiile precoce ale bolii cardiace i c
tratamentul antialdosteronic mbuntete funcia
cardiac. Pozzi i col. au demonstrat c tratamentul
antialdosteronic cu K-canrenoat n ciroz a ameliorat
structura i funcia cardiac, dar n-a avut aproape nici un
efect pe funcia sistolic i diastolic. Este, de asemenea,
posibil c tratamentul antialdosteronic poate avea efecte
benefice pe fibroza cardiac catecolamin-indus cum a fost
descris n insuficiena cardiac.
Importana clinic a disfunciei diastolice i a
cardiomiopatiei cirotice au fost puse la ndoial deoarece
insuficiena cardiac manifest nu predomin n ciroz.
Totui, exist multiple rapoarte de moarte neateptat
datorit insuficienei cardiace post transplant hepatic,
unturi portocave i TIPS. Aceste intervenii implic o
cretere rapid a presarcinii cardiace. ntr-o inim mai
puin compliant, disfunia diastolic poate fi suficient
pentru a cauza edem pulmonar i insuficien cardiac.
Acest aspect este n concordan cu studiile fcute de

Huonker i col care au gsit o cretere a presiunii n artera


pulmonar, presarcin i disfuncie diastolic dup TIPS.
Disfuncia diastolic ar putea explica deci parial disfuncia
cardiac n cardiomiopatia cirotic
Anomalii electromecanice
Activitatea SN simpatic influeneaz frecvena cardiac i
cuplarea excitaiei cu contracia prin mai multe mecanisme:
legarea NA de receptori beta, interaciunea cu proteina G
mediat prin receptor i, n consecin, stimularea
adenilciclazei, activarea fosfokinazei A dependent de cAMP i fosforilarea canalelor. n ciroz au fost descrise
multiple defecte de receptor i de post receptor cu
reducerea densitii i senzitivitii beta receptorilor i
dereglri ale funciilor canalelor de Ca i ale proteinelor G.
Toate aceste defecte pot explica rspunsurile cronotrope
alterate i decuplarea electromecanic. Cuplarea dintre
contraciile cardiace i sistemul arterial este de o
importan major pentru travaliul fcut de miocardul VS
i, prin urmare, pentru stresul cardiac. Aorta ascendent i
arcul aortic sunt cele mai compliante artere sistemice din
corp. Calitatea de a ine tot volumul btaie fr variaii
excesive ale profilului sistolic al presiunii arteriale este de o
importan crucial n special la pacienii cu debit cardiac i
volum btaie mari. Pe de alt parte, un sistem arterial
sistemic prea compliant nu va putea s distribuie prompt
snge la nivelul diferitelor pri ale corpului, dar poate s
ntrzie fluxul ctre zone importante ale patului vascular.
Astfel, inima i arborele arterial central lucreaz mpreun
pentru perfecta coordonare a fluxului sangvin oscilant.
Acest lucru este deosebit de important atunci cnd paturile
vasculare cu rezistene hemodinamice crescute sunt
conectate cu sistemul arterial central ca n boala hepatic
cronic.
Pe lng funcionarea anormala a canalelor de Ca, Ward i
col au descris o scdere a curenilor de K n cardiomiocitele
ventriculare ale obolanilor cirotici, ceea ce duce la
prelungirea intervalului QT. Un interval QT prelungit este
adesea prezent n boala cronic de ficat, putnd duce la
aritmii ventriculare i moarte cardiac subit. Bernardi i
col. au prezentat un studiu in care au evideniat c
intervalul QT este alungit proporional cu:

severitatea bolii hepatice - scorul Child-Pugh,

concentraia NA serice i

independent de etiologia cirozei.


O ameliorare a intervalului QT apare odat cu
mbuntirea funciei hepatice, de exemplu, dup
transplant ortoptic hepatic precum i dup tratamentul cu
beta blocante.
Exist, totodat, i alte cauze ce conduc la alungirea
intervalului QT n ciroz:

toxicitatea alcoolului

concentraiei plasmatice a srurilor biliare

disfuncia SN vegetativ

diselectrolitemia

concentraiei serice a hormonilor masculini


Intervalul QT prelungit n ciroz ar trebui s fie considerat
un element de cardiomiopatie cirotic i poate fi de folos n

54
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

identificarea pacienilor la risc. Sunt necesare studii clinice


i fiziopatologice
pentru a evalua semnificaia
prognostic i terapeutic a intervalului QT prelungit n
boala hepatic cronic.
Se poate concluziona c exist dovezi ale unei
cardiomiopatii cirotice n ciroz care pare s fie demascat
de proceduri ce streseaz cordul, cum ar fi: vasoconstricia
farmacologic, efort i proceduri de unt portosistemic ca
inseria de TIPS. Studiile viitoare ar trebui direcionate
pentru obinerea unei definiii viabile a cardiomiopatiei
cirotice, unei delimitri a importanei clinice i a
potenialelor scheme de tratament. Pn atunci, nu tim
nc cum sau dac cardiomiopatia cirotic ar trebui tratat
n mod specific.
REGLAREA CARDIOVASCULAR N CIROZ
Disfuncia autonom
Dovezi ale disfunciei autonome la pacienii cu ciroz au
reieit din rspunsurile hemodinamice la teste standard
ale reflexelor cardiovasculare cum e manevra Valsalva,
variabilitatea frecvenei cardiace i exerciiul izometric.
Cele mai multe studii au gsit o prevalen crescut a
disfunciei autonome n ciroz n asociere cu disfuncia
hepatic i supravieuirea. Rezultatele lui Mohamed i col.
sugereaz c disfuncia autonom este temporar, apare
ca o consecin a disfunciei hepatice i poate fi reversibil
dup transplant hepatic. n timp ce majoritatea studiilor sau axat pe defectele sistemului nervos simpatic, date
recente au pus accentul pe importana unui deficit vagal
pentru retenia de sodiu i fluide. Rspunsul simpatic la
exerciiul dinamic pare a fi normal la pacienii cu ciroz,
dar cel la exerciiul izometric este clar dereglat.
Asemntor, rspunsul TA la ortostatism este dereglat
probabil datorit unei funcii reflexe baroreceptoare
sczute. Rspunsul cardiovascular anormal la stimuli
farmacologici cu AT II, NA i vasopresin n ceea ce
privete fluxul sangvin i TA este, de asemenea, descris n
ciroz. Dillon i col. au descris corectarea disfunciei
autonome n ciroz cu captopril ceea ce arat c anomalia
vagal este cauzat parial de neuromodularea de ctre
AT II. Implicarea sistemului RAA este, de asemenea,
demonstrat de Villa i col. care au relatat c un antagonist
aldosteronic, canrenona, a normalizat rspunsul cardiac
la schimbrile posturale la pacienii cirotici compensai. n
prezent, baza fiziopatologic a disfunciei autonome este
necunoscut dar poate fi n cadrul sistemulul nervos
central prin distrucia nervilor periferici sau prin
modificri ale neurotransmisiei datorit unui defect post
receptor care ar putea explica hiperactivitatea vascular.
Din datele disponibile cel mai probabil,
hiporesponsivitatea n ciroz are o etiologie
multifactorial.
Hiporeactivitatea vsacular i compliana arterial n
ciroz
Hiporeactivitatea sistemului vascular n boala cronic
hepatic rezult probabil din dezechilibrul dintre factorii
vasodilatatori i cei vasoconstrictori n diferite zone
vasculare. Totusi, global, sistemul vascular n ciroz este

foarte flexibil aa cum rezult din compliana vascular i


arterial crescut per total. Compliana arterial sistemic,
definit ca mrirea volumului intraarterial n relaie cu
creterea presiunii arteriale transmurale, este n special
crescut la pacienii cu ciroz decompensat. Aceasta este
datorat att modificrilor peretelui arterial ct i celor
dinamice i se asociaz strns cu dereglrile homeostatice
i circulatorii. Prin urmare, schimbrile mecanicii arteriale
sunt parial reversibile. Tonusul arteriolar ajusteaz
nivelul TA i poate, de asemenea, s afecteze i compliana
arterelor mari. De fapt, compliana arterial depinde de
proprietile intrinseci elastice ale muschiului neted
arterial n timp ce tonusul arteriolar rezult mai mult din
balana dintre vasoconstrictori i vasodilatatori.
Compliana crescut arterial este direct legat de
severitatea bolii hepatice i de vasodilatatorul circulant
CGRP dar este invers proporional cu adrenalina
circulant i nu are legatur cu indicatorii sistemelor
potente vasodilatatoare (SNS i ET-1). n plus, alte
elemente care determin compliana arterial anormal
sunt anomalii ale volumului sangvin, hipoxia i anomalii
ale peptidului natriuretic tip C dar nu ale peptidului
natriuretic atrial. Compliana arterial nu este afectat de
beta blocare, dar terlipresina aproape c o normalizeaz.
Compliana arterial e un determinant important al
cuplrii dintre inim i sistemul arterial i al dinamicii
relocrii volumului intravascular. Elemente importante n
compliana arterial crescut din ciroza avansat sunt
volumul arterial sczut i tensiunea sczut.
Date recente sugereaz c circulaia hiperdinamic este, n
principal, cauzat de modificrile circulatorii din aria
splanhnic. Astfel, vasodilataia arteriolar este un
eveniment localizat, n timp ce compliana arterial
crescut este general. Compliana arterial poate astfel fi
o variabil integral pentru responsivitatea vascular,
mpreun cu rezistena vascular sistemic. Funciile
static i dinamic modificate ale arborelui vascular
arterial pot contribui la reaciile anormale ale volum i
baroreceptorilor care au implicaii n reglarea circulatorie
anormal i pentru terapia cu droguri vasoactive. Totui,
aceste aspecte sunt de luat n considerare pentru studii
viitoare. n concluzie, compliana arterial este crescut n
fazele avansate ale cirozei. Pe lng legtura cu vrsta,
greutatea corporal, sexul i nivelul TA, compliana
arterial e direct legat de severitatea cirozei i de
tulburarea circulatorie hiperdinamic.
Funcia baroreceptorilor i homeostazia TA n ciroz
Vasodilataia arterial contribuie la deplasarea volumului
sangvin central spre regiunile periferic i splanhnic,
rezultnd astfel hipovolemie arterial i central i
activarea mecanismelor contrareglatorii. Vasodilataia
marcat i scderea TA duc la o activitate sczut a
baroreflexului i la o scdere a semnalizrii centrale din
centrul cardioinhibitor, rezultnd n principal ntr-o
vasoconstricie SNS mediat a vaselor de rezisten.
Rspunsul normal la ortostatism este o scdere a TA, a
presiunii venoase centrale i a presiunii pulsului i exist o

55
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

identificarea pacienilor la risc. Sunt necesare studii clinice


i fiziopatologice
pentru a evalua semnificaia
prognostic i terapeutic a intervalului QT prelungit n
boala hepatic cronic.
Se poate concluziona c exist dovezi ale unei
cardiomiopatii cirotice n ciroz care pare s fie demascat
de proceduri ce streseaz cordul, cum ar fi: vasoconstricia
farmacologic, efort i proceduri de unt portosistemic ca
inseria de TIPS. Studiile viitoare ar trebui direcionate
pentru obinerea unei definiii viabile a cardiomiopatiei
cirotice, unei delimitri a importanei clinice i a
potenialelor scheme de tratament. Pn atunci, nu tim
nc cum sau dac cardiomiopatia cirotic ar trebui tratat
n mod specific.
REGLAREA CARDIOVASCULAR N CIROZ
Disfuncia autonom
Dovezi ale disfunciei autonome la pacienii cu ciroz au
reieit din rspunsurile hemodinamice la teste standard
ale reflexelor cardiovasculare cum e manevra Valsalva,
variabilitatea frecvenei cardiace i exerciiul izometric.
Cele mai multe studii au gsit o prevalen crescut a
disfunciei autonome n ciroz n asociere cu disfuncia
hepatic i supravieuirea. Rezultatele lui Mohamed i col.
sugereaz c disfuncia autonom este temporar, apare
ca o consecin a disfunciei hepatice i poate fi reversibil
dup transplant hepatic. n timp ce majoritatea studiilor sau axat pe defectele sistemului nervos simpatic, date
recente au pus accentul pe importana unui deficit vagal
pentru retenia de sodiu i fluide. Rspunsul simpatic la
exerciiul dinamic pare a fi normal la pacienii cu ciroz,
dar cel la exerciiul izometric este clar dereglat.
Asemntor, rspunsul TA la ortostatism este dereglat
probabil datorit unei funcii reflexe baroreceptoare
sczute. Rspunsul cardiovascular anormal la stimuli
farmacologici cu AT II, NA i vasopresin n ceea ce
privete fluxul sangvin i TA este, de asemenea, descris n
ciroz. Dillon i col. au descris corectarea disfunciei
autonome n ciroz cu captopril ceea ce arat c anomalia
vagal este cauzat parial de neuromodularea de ctre
AT II. Implicarea sistemului RAA este, de asemenea,
demonstrat de Villa i col. care au relatat c un antagonist
aldosteronic, canrenona, a normalizat rspunsul cardiac
la schimbrile posturale la pacienii cirotici compensai. n
prezent, baza fiziopatologic a disfunciei autonome este
necunoscut dar poate fi n cadrul sistemulul nervos
central prin distrucia nervilor periferici sau prin
modificri ale neurotransmisiei datorit unui defect post
receptor care ar putea explica hiperactivitatea vascular.
Din datele disponibile cel mai probabil,
hiporesponsivitatea n ciroz are o etiologie
multifactorial.
Hiporeactivitatea vsacular i compliana arterial n
ciroz
Hiporeactivitatea sistemului vascular n boala cronic
hepatic rezult probabil din dezechilibrul dintre factorii
vasodilatatori i cei vasoconstrictori n diferite zone
vasculare. Totusi, global, sistemul vascular n ciroz este

foarte flexibil aa cum rezult din compliana vascular i


arterial crescut per total. Compliana arterial sistemic,
definit ca mrirea volumului intraarterial n relaie cu
creterea presiunii arteriale transmurale, este n special
crescut la pacienii cu ciroz decompensat. Aceasta este
datorat att modificrilor peretelui arterial ct i celor
dinamice i se asociaz strns cu dereglrile homeostatice
i circulatorii. Prin urmare, schimbrile mecanicii arteriale
sunt parial reversibile. Tonusul arteriolar ajusteaz
nivelul TA i poate, de asemenea, s afecteze i compliana
arterelor mari. De fapt, compliana arterial depinde de
proprietile intrinseci elastice ale muschiului neted
arterial n timp ce tonusul arteriolar rezult mai mult din
balana dintre vasoconstrictori i vasodilatatori.
Compliana crescut arterial este direct legat de
severitatea bolii hepatice i de vasodilatatorul circulant
CGRP dar este invers proporional cu adrenalina
circulant i nu are legatur cu indicatorii sistemelor
potente vasodilatatoare (SNS i ET-1). n plus, alte
elemente care determin compliana arterial anormal
sunt anomalii ale volumului sangvin, hipoxia i anomalii
ale peptidului natriuretic tip C dar nu ale peptidului
natriuretic atrial. Compliana arterial nu este afectat de
beta blocare, dar terlipresina aproape c o normalizeaz.
Compliana arterial e un determinant important al
cuplrii dintre inim i sistemul arterial i al dinamicii
relocrii volumului intravascular. Elemente importante n
compliana arterial crescut din ciroza avansat sunt
volumul arterial sczut i tensiunea sczut.
Date recente sugereaz c circulaia hiperdinamic este, n
principal, cauzat de modificrile circulatorii din aria
splanhnic. Astfel, vasodilataia arteriolar este un
eveniment localizat, n timp ce compliana arterial
crescut este general. Compliana arterial poate astfel fi
o variabil integral pentru responsivitatea vascular,
mpreun cu rezistena vascular sistemic. Funciile
static i dinamic modificate ale arborelui vascular
arterial pot contribui la reaciile anormale ale volum i
baroreceptorilor care au implicaii n reglarea circulatorie
anormal i pentru terapia cu droguri vasoactive. Totui,
aceste aspecte sunt de luat n considerare pentru studii
viitoare. n concluzie, compliana arterial este crescut n
fazele avansate ale cirozei. Pe lng legtura cu vrsta,
greutatea corporal, sexul i nivelul TA, compliana
arterial e direct legat de severitatea cirozei i de
tulburarea circulatorie hiperdinamic.
Funcia baroreceptorilor i homeostazia TA n ciroz
Vasodilataia arterial contribuie la deplasarea volumului
sangvin central spre regiunile periferic i splanhnic,
rezultnd astfel hipovolemie arterial i central i
activarea mecanismelor contrareglatorii. Vasodilataia
marcat i scderea TA duc la o activitate sczut a
baroreflexului i la o scdere a semnalizrii centrale din
centrul cardioinhibitor, rezultnd n principal ntr-o
vasoconstricie SNS mediat a vaselor de rezisten.
Rspunsul normal la ortostatism este o scdere a TA, a
presiunii venoase centrale i a presiunii pulsului i exist o

55
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

relaie strns ntre scderea presiunii pulsului pe de o


parte i creterea frecvenei cardiace i scderea fluxului
sangvin splanhnic pe de alt parte, ceea ce sugereaz c
baroreceptorii arteriali iniiaz o cretere a frecvenei
cardiace i o vasoconstricie splanhnic. Pn n prezent, e
neclar dac acest mecanism e alterat sau nu n ciroz.
Unele studii arat c o diminuare a volumului sangvin
toracic crete sensibilitatea baroreflexului arterial. Dup
cum s-a menionat mai sus, disfuncia autonom este bine
stabilit n ciroz i a fost sugerat i o sensibilitate
anormal a reflexului baroreceptor. Funcia
baroreceptorilor este influenat de hipoxia care este
adesea prezent n ciroz i n mod particular la acei
pacieni cu sindrom hepatopulmonar.
Nu a fost nc investigat sensibilitatea baroreceptorilor
din micul grup al pacienilor cirotici cu HTA, dar este
foarte posibil ca existena simultan a dou condiii
diferite ale funciei baroreceptorilor implicai s afecteze
reglarea cardiovascular. Studii viitoare ar trebui s
dezvluie direcia acestei disfuncii posibile a
baroreceptorilor la acest grup specific de pacieni.
Reglarea TA
Vasodilatatori poteni ca NO, CGRP, histamin,
bradikinin i serotonin au fost implicai n reglarea TA
n boala cronic de ficat. O relaie invers proporional
ntre adrenomedulin i TA i endotelin sugereaz c
aceste dou sisteme vasoactive joac un rol n reglarea
presiunii sangvine n ciroz. Blocarea NOS determin
creterea TA la obolanii cirotici. Inhibarea experimental
a receptorului CB1 canabinoid crete TA iar anadamida
din monocitele obolanilor cirotici poate contribui la
hipotensiunea observat. Totui, semnificaia dereglrii
TA la oameni necesit studii suplimentare.
TA este meninut sub normal n funcie de stadiile bolii ca
un compromis circulator ntre vasodilataie i forele
vasoconstrictorii contrareglatorii care afecteaz rezistena
i compliana vascular. TA are o variaie circadian.
Determinri pe 24 de ore la pacienii cirotici arat c n
timpul zilei, TA sistolic, diastolic i medie sunt reduse
substanial n timp ce n decursul nopii valorile sunt
neateptat de normale. n ciroz, scderea zi-noapte i
creterea noapte-zi arat valori mai mici dect n grupul
control. Este cunoscut ca, n boli ca uremia i diferite tipuri
de insuficien cardiac c circulaia pacienilor clasificai
ca "non-dipperi" este anormal reglat. Combinaia ntre
TA normal i frecvena cardiac crescut noaptea,
sugereaz o reglare anormal a circulaiei n ciroz.
Repausul prelungit n clinostatism (n somn) poate
ameliora distribuia anormal a volumului sangvin i
mbunti abilitatea de a menine TA normal n timpul
somnului, numai cu preul creterii frecvenei i a
debitului. Ortostatismul agraveaz i mai mult
hipovolemia central iar TA normal nu mai poate fi
meninut nici prin creterea frecvenei i nici a debitului.
Corelaia negativ dintre TA i scorul Child pe timpul zilei
i pe al nopii confirm c dereglarea hemodinamic se
afl n legtur cu severitatea bolii hepatice. TA sczut,

distribuia anormal a mediului circulator, variaia diurn


a TA i activarea marcat a sistemelor neuroumorale
contribuie la reglarea homeostatic anormal la pacienii
cu ciroz.
Rapoarte anterioare care au gsit c HTA nu apare laolalt
cu ciroza nu sunt adevrate n mod absolut. Totui,
prevalena HTA la pacienii cirotici este redus substanial,
mai ales n ciroza avansat. Pacienii hipertensivi sunt
eficient tratai cu diuretice, blocani ai canalelor de Ca,
beta blocani, IECA i unele dintre aceste medicamente
sunt folosite i n tratamentul cirozei i a hipertensiunii
portale.
Din punct de vedere terapeutic, acesta este dificil n
absena unor criterii diagnostice standard.
Se impun:

msuri de ordin general, cum ar fi repausul la pat,


precum i oxigenoterapie

pruden n tratarea pre/postsarcinii

-blocantele asociate cu nitrati-efecte benefice

venodilatator i coronarodilatator. De asemenea,


amelioreaz prelungirea intervalului QT

-agonistii - dopamina - nu aduc beneficii,


datorit desensibilizrii receptorului .
S-a constatat c glicozidele cardiace nu au efect n
tratamentul cardiomiopatiei cirotice.
Sunt necesare studii ulterioare pentru aprecierea
mortalitii i morbiditii acestei identiti.
Bibliografie:
1 Kowalski HJ, Abelmann WH. The cardiac output at rest in Laennec's cirrhosis. J.
Clin. Invest. 1953; 32: 1025-33.
2 Abelmann WH, Kowalski HJ, McNeely WF. The hemodynamic response to
exercise in patients with laennec'scirrhosis. J. Clin. Invest. 1955; 34: 690-5.
3 Gould L, Zahir M, Shariff M, DiLieto M. Cardiac hemodynamics in alcoholic
patients with chronic liver disease and a presystolic gallop. J. Clin. Invest. 1969;
48: 860-8.
4 Limas CJ, Guiha NH, Lekagul O, Cohn JN. Impaired left ventricular function in
alcoholic cirrhosis with ascites. Ineffectiveness of ouabain. Circulation 1974; 49:
754-60.
5 Ma Z, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy: getting to the heart of the matter.
Hepatology 1996; 24: 451-9.
6 Liu H, Lee SS. Cardiopulmonary dysfunction in cirrhosis. J. Gastroenterol.
Hepatol. 1999; 14: 600-8.
7 Myers RP, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy and liver transplantation. Liver
Transpl. 2000; 6: S44-52.
8 Caramelo C, Fernandez-Munoz D, Santos JC et al. Effect of Volume expansion
on hemodynamics, capillary permeability and renal function in conscious,
cirrhotic rats. Hepatology 1986; 6: 129-34.
9 Ingles AC, Hernandez I, Garcia-Estan J, Quesada T, Carbonell LF. Limited
cardiac preload reserve in conscioucirrhotic rats. Am. J. Physiol. 1991; 260:
H1912- 17.
10 Lee SS, Marty J, Mantz J, Samain E, Braillon A, Lebrec D. Desensitization of
myocardial b-adrenergic receptors in cirrhotic rats. Hepatology 1990; 12: 481-5.

56
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

SINDROMUL HEPATOPULMONAR

Dan Isacoff
Adresa coresponden: Dr D Isacoff, Clinica Medical Colea
isacoff@coltea.ro
Una dintre manifestrile hipertensiunii portale i a
circulaiei hiperdinamice care caracterizeaz cirozele
hepatice evoluate este sindromul hepatopulmonar.
Sindromul hepatopulmonar este definit ca lrgirea
gradientului alveolo-arterial al oxigenului >15 mm Hg sau
>20 mm Hg la pacienii cu vrsta > 64 ani, mpreun sau
fr hipoxemie rezultat din vasodilataia
intrapulmonar n prezena disfunciei hepatice sau a
hipertensiunii portale (1).
Aceast definiie are importan practic, deoarece pentru
recunoaterea bolnavilor cu sindrom hepatopulmonar
semnificativ trebuie efectuat analiza gazelor sanguine
arteriale pentru a identifica pacienii cu hipoxemie
semnificativ (PaO2<70 mmHg). Astzi nu se mai
recomand excluderea altor cauze cardiopulmonare de
hipoxemie pentru stabilirea diagnosticului de sindrom
hepatopulmonar (2) deoarece acest sindrom poate coexista
cu afeciuni cardiopulmonare i contribuie semnificativ la
tulburrile de hematoz pulmonar (3,4 ). Gradientul
alveolo-arterial al oxigenului (AaPaO2) crete cu vrsta i
poate varia semnificativ la adulii sntoi i este
recomandabil folosirea valorilor corectate pentru vrst
pentru a preveni supradiagnosticarea sindromului
hepatopulmonar.
Caracteristica patogenetic major a sindromului
hepatopulmonar este dilataia microcirculaiei arteriale
pulmonare, care rezult din tonus arteriolar precapilar
sczut sau poate asocia i alte mecanisme ca angiogenez,
remodelare i vasculogeneza (5). La oamenii cu sindrom
hepatopulmonar, vasodilataia ar rezulta din producia
excesiv de substane vasodilatatoare endoteliale i, n
special, de oxid nitric (NO). Producia excesiv de NO este
susinut de existena nivelurilor crescute de NO n aerul
expirat de bolnavii cu sindrom hepatopulmonar i care,
dup transplant hepatic, s-au normalizat odat cu
remiterea sindromului hepatopulmonar (6,7,8). n plus,
inhibarea produciei de NO cu NG-nitro-arginin metil
ester (LNAME) sau inhibarea aciunii NO cu un inhibitor
al cGMP ca albastru de metil, pot ameliora temporar
sindromul hepatopulmonar (9,10,11.). Cu toate acestea,
nebulizarea de L-NAME nu a produs ameliorarea
vasodilataiei intrapulmonare i ridic posibilitatea
contribuiei altor factori, n afara NO, pe tonusul vascular
pulmonar.
Nu sunt bine cunoscute mecanismele exacte ale creterii
produciei endogene de NO i ale relaiei cu prezena
hipertensiunii portale, circulaiei hiperdinamice i cu
gradul afectrii hepatice. De asemenea, nu a fost stabilit
clar participarea altor substane vasodilatatoare cum ar fi
CO derivat din hemoxidaza n apariia vasodilataiei
intrapulmonare i s explice astfel absena ameliorrii
sindromului hepatopulmonar prin inhibiia NO la unii

bolnavi.
Manifestri clinice
Manifestrile tipice ale SHP sunt reprezentate de
simptome respiratorii asociate cu semne ale bolii hepatice
cronice.
Bolnavii cu SHP se plng cel mai frecvent de dispnee de
efort care se instaleaz progresiv. Clasic, exist n afara
dispneei progresive de efort platipnee (dispnee
accentuat de ortostatism i ameliorat de clinostatism) i
ortodeoxie (hipoxemie agravat de ortostatism) care apar
prin creterea fluxului sanguin produs de gravitaie n
vasele pulmonare dilatate de la bazele plmnilor (12). Dei
ortodeoxia poate fi ntlnit i n alte situaii (defectul
septal atrial, tromboembolismul pulmonar recurent, postpneumectomie) n prezena bolii hepatice devine foarte
specific pentru SHP (13). Sensibilitatea ortodeoxiei pentru
sindromul hepatopulmonar este relativ mic, dar crete n
cazul formelor severe ale sindromului hepatopulmonar
(14,15)
.
Steluele vasculare sunt frecvent ntlnite la bolnavii cu
SHP i par s indice prezena unei vasodilataii pulmonare
mai mari i gradient alveolo-arterial al oxigenului mai
mare dect la cei fr aceste leziuni cutanate (16).
Hipocratismul digital i cianoza extremitilor la pacienii
cu boal hepatic cronic i/sau cu hipertensiune portal
ridic suspiciunea de SHP. (17)
Diagnosticul SPH
Diagnosticul SHP se bazeaz pe prezena bolii hepatice
sau a hipertensiunii portale, lrgirea gradientului alveoloarterial al oxigenului corectat pentru vrst i pe
demonstrarea prezenei vasodilataiei intrapulmonare.
Diagnosticul SHP este dificil n prezena coexistenei unei
afeciuni pulmonare sau cardiace i, astfel devine necesar
evaluarea dispneei (prin anamnez i examen clinic) la
bolnavul cu boal hepatic cronic i/sau hipertensiune
portal. Acest tip de evaluare poate conduce la
considerarea unor afeciuni dintre care mai frecvente sunt
BPOC, insuficiena cardiac congestiv, ischemia
miocardic. Dac pot fi excluse cauzele frecvente de
dispnee i dac exist platipnee i/sau hipocratism digital
se face evaluarea mai departe a SHP.
a) Oxigenarea arterial
Puls oximetria este un test screening simplu i neinvaziv
pentru evidenierea hipoxemiei i prezena scderii SaO2
va determina efectuarea analizei gazelor sanguine
arteriale la bolnavii hepatici cu dispnee sau hipocratism
sau la cei care sunt evaluai pentru transplantul hepatic.
Dac SaO2 este 97% sau dac SHP sau hipoxemia sunt
sugerate de anamnez i examenul fizic (indiferent de
valorile SaO2) se recomand analiza gazelor sanguine. n
SHP analiza gazelor sanguine evideniaz lrgirea
gradientului alveolo-arterial al oxigenului cu sau fr
hipoxemie. Limita superioar a gradientului alveoloarterial al oxigenului la o anumit vrst se poate calcula
dup ecuaia lui Harris (18): AaPO2 = [(0,26xV) - 0,43] +10.
Dac a fost detectat hipoxemia, n continuare se
efectueaz radiografia toracic i testele funcionale

57
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

respiratorii pentru prezena altor patologii


cardiopulmonare. Deoarece afeciunile cardiopulmonare
independente de boala hepatic sau cele legate de ascit
sunt mult mai frecvente dect SHP este indicat
tratamentul acestora naintea evalurii pentru SHP n
absena hipoxemiei semnificative (PaO2<70 mmHg).
Grupul Operativ al Societii Europene de Pneumologie a
propus clasificarea severitii SHP n funcie de valorile
PaO2 (1).
Astfel, sindromul hepatopulmonar poate fi:

Moderat: 60 mmHgPaO2<80 mmHg

Sever: 50 mmHgPaO2<60 mmHg

Foarte sever: PaO2<50 mmHg


Cunoaterea severitii SHP este important deoarece are
valoare predictiv pe supravieuire i indic momentul i
riscurile transplantului hepatic (18,19)
b) Ecocardiografia de contrast
Pentru demonstrarea vasodilataiei intrapulmonare la
bolnavii cu suspiciune de SHP testul screening preferat de
majoritatea autorilor este ecocardiografia de contrast (20).
Bolusul de soluie salin barbotat opacifiaz ventriculul
drept n cteva secunde i n absena untului dreaptastnga bulele de aer sunt absorbite n plmni i nu apar n
ventriculul stng. Dac este prezent untarea
intrapulmonar ca n cazul SHP, opacifierea ventriculului
stng apare dup mai mult de 3 cicluri cardiace (untarea
tardiv). Cel putin 40% dintre cirotici au examen
ecocardiografic pozitiv, dar numai civa dintre acetia au
suficient vasodilataie pulmonar pentru a produce
alterarea schimbului gazos pulmonar i ndeplinesc
criteriile de diagnostic pentru SHP. Sindromul
hepatopulmonar este prezent la un bolnav cu
hipertensiune portal sau boal hepatic semnificativ i
hipoxemie, care are ecocardiogram de contrast pozitiv
n absena unei afeciuni cardiace sau pulmonare
semnificative.
c) Scintigrama pulmonar de perfuzie cu albumin
marcat
Pentru a defini mai bine contribuia sindromului
hepatopulmonar la anomaliile schimbului gazos la un
pacient cu hipoxemie i vasodilataie intrapulmonar este
necesar scintigrama pulmonar de perfuzie cu albumin
marcat cu technetium. Agregatele de albumin injectate
intravenos au un diametru de aproximativ 20 m i n
absena vasodilataiei semnificative intrapulmonare sunt
captate n microcirculaia plmnilor i scintigrama
evideniaz captarea aproape complet a izotopului n
plmni. n prezena untrii intrapulmonare
semnificative o proporie din albumina marcat
traverseaz plmnii i ajunge n circulaia sistemic,
scintigrafic evideniindu-se captare n alte organe dect
plmnii i permite calcularea fraciei de unt. Abrams i
colab (21) au constatat pozitivitatea scintigramelor cu
albumin marcat numai la pacienii cu SHP i PaO2<60
mmHg, dar nu i la bolnavii cu BPOC cu acelai grad al
hipoxemiei. Se consider c scintigrama cu albumin
marcat are sensibilitate mai mic dect ecocardiografia

de contrast n determinarea contribuiei SHP la hipoxemie


la bolnavii care au concomitent i BPOC.
d) Testele funcionale respiratorii
Bolnavii cu SHP au teste funcionale normale (capacitate
pulmonar total i volume expiratorii), dar este frecvent
prezent scderea <80% din valoarea teoretic a
capacitii de difuziune pentru CO (DLco) la majoritatea
bolnavilor (22). Scderea DLco cu spirometrie normal nu
este specific SHP, scderea DLco fiind frecvent gsit n
boala veno-ocluziv pulmonar, anemia sever i n
stadiile precoce ale fibrozelor pulmonare.
e) Alte tehnici diagnostice
- Angiografia pulmonar este o metod cu sensibilitate
mic n decelarea vasodilataiei intrapulmonare i, n plus,
este invaziv i costisitoare. Nu este folosit de rutin
pentru diagnosticul sindromului hepatopulmonar.
- Tomografia computerizat cu rezoluie nalt poate
evidenia gradul dilataiei microcirculaiei pulmonare
care s-a corelat cu severitatea hipoxemiei (23, 24). Astfel,
aceast metod imagistic poate cuantifica vasodilataia
microcirculaiei pulmonare. Valoarea tomografiei
computerizate cu rezoluie nalt n diagnosticul
sindromului hepatopulmonar rmne s fie demonstrat
de studiile ulterioare.
Tratament i prognostic
Singurul tratament demonstrat ca eficient pentru
sindromul hepatopulmonar este transplantul hepatic,
care se nsoete de rezoluia complet sau de ameliorarea
semnificativ a schimbului gazelor la 85% dintre pacieni
(25)
. Un studiu retrospectiv a raportat ameliorarea sau
normalizarea hipoxemiei dup transplantul hepatic la
80% dintre pacienti (26), dar durata pn la normalizarea
oxigenrii arteriale poate depi 12 luni (27)
Mortalitatea dup transplantul hepatic este crescut prin
complicaii diverse ca hipertensiunea pulmonar (28) ,
embolii cerebrale (29), ventilaie mecanic prelungit din
cauza desaturrii arteriale prelungite (30).
La pacienii cu sindrom hepatopulmonar cu PaO2<60
mmHg sau la cei care au desaturare arterial n oxigen la
efort este recomandat administrarea suplimentar de
oxigen. Se consider c oxigenarea arterial amelioreaz
tolerana la efort i calitatea vieii la aceti bolnavi.
Hipoxemia poate afecta funcia hepatocitelor i
administrarea de oxigen este opiunea terapeutic cu cel
mai mic risc.
untul portosistemic intrahepatic transjugular nu a
ameliorat oxigenarea i chiar poate precipita apariia
sindromului hepatopulmonar (31).
n acest moment nu exist tratament medical eficient
pentru sindromul hepatopulmonar. Studii pe numere
mici de bonavi au demonstrat lipsa de eficacitate a
agenilor simpatomimetici, somatostatinei, almitrinei,
indometacinului.
Pulberea de usturoi administrat pentru 6 luni a crescut
PaO2 cu 10 mmHg la 40% dintre pacieni i la un altul dup
18 luni a dus la remiterea hipoxemiei (31). Administrarea n
perfuzie de albastru de metilen (care inhib efectele NO pe

58
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

guanilat ciclaza solubil) a produs ameliorarea temporar


a oxigenrii arteriale la 8 pacieni (32). Administrarea pe cale
inhalatorie de L-NAME (care inhib producia de NO)
poate ameliora temporar oxigenarea, dar a fost gsit ca
ineficient n mbuntirea oxigenrii la un lot de 10
bolnavi (33).
Bibliografie:
1. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. On behalf of the ERS
Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders Scientific Committee ERS
Task Force PHD Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders
(PHD). Eur Respir J 2004;24:861-880.
2. Rodriguez-Roisin R, Agusti AG, Roca J. The hepatopulmonary syndrome:
new name, old complexities. Thorax 1992;47:897-902
3. Abrams G, Nanda N, Dubovsky E, Krowka M, Fallon M. Use of
macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary
syndrome: a new approach. Gastroenterology 1998:114.
4. Martinez G, Barbera J, Navasa M, Roca J, Visa J, Rodriguez-Roisin R.
Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease. J Hepatol
1999;30:882-889.
5. Gomez F, Barbera J, Roca J, Burgos F, Gistau C, Rodriguez-Roisin R. Effects of
nebulized NG-nitro-L-arginine methyl ester in patients with hepatopulmonary
syndrome. Hepatology 2006; 3:1084-1091.
6. Rolla G, Brussino L, Colagrande P, et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation
abnormalities in hepatic cirrhosis. Hepatology 1997;26:842-847.
7. Rolla G, Brussino L, Colagrande P. Exhaled nitric oxide and impaired
oxygenation in cirrhotic patients before and after liver transplantation. Ann
Intern Med 1998;129:375-378.
8. Cremona G, Higenbottam TW, Mayoral V, et al. Elevated exhaled nitric oxide
in patients with hepatopulmonary syndrome. Eur Respir J 1995;8:1883-1885.
9. Rolla G, Bucca C, Brussino L. Methylene blue in the hepatopulmonary
syndrome. N Engl J Med 1994;331:1098.
10. Brussino L, Bucca C, Morello M, Scappaticci E, Mauro M, Rolla G. Effect on
dyspnoea and hypoxaemia of inhaled NG-nitro-Larginine methyl ester in
hepatopulmonary syndrome. Lancet 2003;362:43-44.
11. Schenk P, Madl C, Rezale-Majd S, Lehr S, Muller C. Methylene blue improves
the hepatopulmonary syndrome. Ann Int Med 2000;133:701-706
12. Gomez F, Martinez-Palli G, Barbera J, Roca J, Navasa M, Rodriguez-Roisin R.
Gas exchange mechanism of orthodeoxia in hepatopulmonary syndrome.
Hepatology 2004;40:660-666
13. Seward JB, Hayes DL, Smith HC, et al. Platypnea-orthodeoxia: clinical profile,
diagnostic work-up, management and report of seven cases. Mayo Clin Proc
1984;59:221.
14. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical
observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest
1993;104:515-521.
15. Martinez GP, Barbera JA, Visa J, Rimola A, Pare JC, Roca J, et al.
Hepatopulmonary syndrome in candidates for liver transplantation. J Hepatol
2001;34:651-657
16. Rodriguez-Roisin R, Roca J, Augusti AG, et al. Gas exchange and pulmonary
vascular reactivity in patients with liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis
1987;135:1085
17. Fallon M, Abrams G. Pulmonary dysfunction in chronic liver disease.
Hepatology 2000;32:859-865.
18. Harris E, Kenyon A, Nisbet H, Seelye E, Whitlock R. The normal alveolararterial oxygen-tension gradient in man. Clin Sci Mol Med 1974;46:89-104.
19. Arguedas M, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of
outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome
undergoing liver transplantation. Hepatology 2003;37:192-197.
20. Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Silberhumer G, Muller
C. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with
cirrhosis. Gastroenterology 2003;125:1042-1052.
21. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of
contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with
hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109:1283-1288
22. Abrams G, Nanda N, Dubovsky E, Krowka M, Fallon M. Use of
macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary
syndrome: a new approach. Gastroenterology 1998:114.
23. Lima BL, Franca AV, Pazin-Filho A, et al. Frequency, clinical characteristics,
and respiratory parameters of hepatopulmonary syndrome. Mayo Clin Proc
2004;79:42
24. Katsuta Y, Honma H, Zhang X, Ohsuga M, Komeichi H, Shimizu S, et al.
Pulmonary blood transit time and impaired arterial oxygenation in patients with
chronic liver disease. J Gastroenterol 2005; 40: 57-63.

25. Lange PA, Stoller JK. The hepatopulmonary syndrome: effect of liver
transplantation. Clin Chest Med 1996; 17: 115-123
26. Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, Pappas SC, Steers JL, Krom RA,
Wiesner RH. Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an
indication for liver transplantation: case reports and literature review. Mayo Clin
Proc 1997; 72:44-53.
27. Philit F, Wiesendanger T, Gille D, Boillot O, Cordier J. Late resolution of
hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. Respiration 1997; 64:
173-175.
28. Mandell MS, Groves BM, Duke J. Progressive plexogenic pulmonary
hypertension following liver transplantation. Transplantation 1995; 59: 14881490.
29. Abrams GA, Rose K, Fallon MB, et al. Hepatopulmonary syndrome and
venous emboli causing intracerebral hemorrhages after liver transplantation: a
case report. Transplantation 1999; 68: 1-3
30. Scott V, Mira A, Kang Y, et al. Reversibility of the hepatopulmonary
syndrome by orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 1993; 25: 17871788.
31. Abrams GA, Fallon MB. Treatment of hepatopulmonary syndrome with
Allium sativum (garlic): a pilot trial. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 232-235.
32. Brussino L, Bucca C, Morello M, Scappaticci E, Mauro M, Rolla G. Effect on
dyspnoea and hypoxaemia of inhaled NG-nitro-Larginine methyl ester in
hepatopulmonary syndrome. Lancet 2003; 362: 43-44.
33. Schenk P, Madl C, Rezale-Majd S, Lehr S, Muller C. Methylene blue improves
the hepatopulmonary syndrome. Ann Int Med 2000; 133: 701-706.

59
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

SINDROMUL HEPATORENAL

R Usvat, Andreea Bengu


Clinica Medical II i Gastroenterologie Spitalul Universitar
de Urgen Bucureti
INTRODUCERE
Sindromul hepatorenal (SHR) reprezint o form de
insuficien renal care apare la pacienii cu boal hepatic
cronic avansat i ocazional n cadrul hepatitei
fulminante, n absena unei cauze de origine renal.
Se estimeaz c aproximativ 40% din pacienii cu ciroz i
ascit vor dezvolta sindrom hepatorenal n timpul
evoluiei naturale a bolii.
SHR a fost descris prima dat n secolul al 19-lea de
Frerichs i Flint care au relatat apariia oliguriei la pacieni
cu boal cronic de ficat n absena proteinuriei, i au pus
acest lucru pe seama anomaliilor din circulaia sistemic.
n 1956 Sherlock, Popper i Vessin fac descrierea clinic a
acestui sindrom, artnd natura funcional a suferinei
renale, coexistena anomaliilor din circulaia sistemic i
prognosticul sever al bolii. S-a observat c rinichii au
histologie normal, iar mai trziu s-a demonstrat c
rinichii recoltai de la pacienii cu SHR i transplantai,
sunt perfect funcionali.
n 1996 Clubul Internaional al Ascitei a publicat un
consens referitor la definiia SHR i a stabilit existena a 2
forme de boal, n funcie de rapiditatea instalrii reteniei
azotate.
Tipul 1 de SHR se caracterizeaz prin rapida deteriorare a
funciei renale, creterea ureei i a creatininei serice i
scderea important a ratei filtrrii glomerulare. Tipul 1
de SHR apare frecvent n insuficiena hepatic acut i n
ciroza alcoolic, dar se poate ntlni i n alte forme de
insuficien hepatic. Hiponatremia i alte anomalii
electrolitice sunt frecvent ntlnite.
Tipul 2 de SHR este caracterizat de un declin mai lent i
progresiv al funciei renale. Apare n general la pacieni cu
insuficien hepatic mai puin sever dect n cazul
tipului 1.
Ambele tipuri de SHR sunt asociate cu un prognostic
sever.
FIZIOPATOLOGIE
Dei fiziopatologia SHR nu este complet elucidat,
scderea fluxului sangvin renal cauzat de vasoconstricia
important arterial i arteriolar renal joac rolul
principal.
Sunt implicate multiple mecanisme, cum ar fi
dezechilibrul n circulaia sistemic ntre activarea
sistemelor vasoconstrictoare i reducerea activitii
sistemelor vasodilatatoare. Patternul hemodinamic al
pacienilor cu SHR este caracterizat prin creterea
debitului cardiac, tensiune arterial sczut i reducerea
rezistenei vasculare sistemice. Vasoconstricia renal
apare n absena scderii debitului cardiac i a volumului
sangvin.
Studiile Doppler arteriale sugereaz c rezistena
vascular extrarenal este crescut la pacienii cu SHR, n
timp ce circulaia splanhnic este responsabil pentru

vasodilataia arterial i pentru reducerea rezistenei


vasculare sistemice.
Vasodilataia n patul vascular spanhnic scade presiunea
de perfuzie renal i fluxul sangvin renal. Presiunea de
perfuzie renal este iniial meninut de factori
vasodilatatori locali, cum ar fi prostaglandina E,
prostaciclina i oxidul nitric. Pe masur ce boala hepatic
avanseaz, crete fluxul sangvin splanhnic i perfuzia
sistemic se reduce i mai mult. Pentru meninerea
homeostaziei renale se activeaz sistemele
vasoconstrictoare: sistemul renin - angiotensin aldosteron, sistemul nervos simpatic i vasopresina,
determinnd vasoconstricie arterial i arteriolar renal
intens. Rezultatul final este scderea sever a ratei
filtrrii glomerulare i instalarea insuficienei renale n
absena unor modificri structurale sau intrinseci la
nivelul rinichiului.
O alt teorie atribuie hipoperfuzia renal direct
insuficienei hepatice prin 2 mecanisme: 1 - scderea
sintezei de factori de cretere care produc vasodilataie
renal i 2 - prezena reflexului hepatorenal care regleaz
funcia renal (fapt demonstrat pe animale de experien).
FRECVENA
Incidena anual a SHR printre pacienii cu ciroz i ascit
este de aproximativ 8%. Pacienii cu ciroz i
hipertensiune portal dezvolt SHR n 20% din cazuri n
primul an de la diagnostic i n proporie de aproape 40%
la 5 ani de la diagnostic.
MORTALITATE I MORBIDITATE
Supravieuirea medie la pacienii cu tipul 1 de SHR este
estimat la aproximativ 2 sptmni, iar la cei cu tip 2 este
de aproximativ 6 luni.
Supravieuirea i refacerea funciei renale depind de
refacerea funciei hepatice, care se realizeaz, de obicei,
prin transplant hepatic.
DIAGNOSTICUL SHR
n 1996 Clubul Internaional al Ascitei a stabilit criteriile de
diagnostic ale SHR.
CRITERII MAJORE (trebuie ntrunite toate):

boal hepatic acut sau cronic cu insuficien


hepatic avansat i hipertensiune portal

scderea ratei de filtrare glomerular


caracterizat prin nivel seric al creatininei
>1,5mg/dl i clearance al creatininei < 40ml/min

absena ocului, a sepsisului, a hipovolemiei, a


medicaiei nefrotoxice

absena ameliorrii funciei renale dup


ntreruperea tratamentului diuretic i creterea
volumului plasmatic cu 1,5l soluie salin izoton

proteinurie < 500mg/dl

absena oricrei dovezi de uropatie obstructiv


sau de boal renal parenchimatoas
CRITERII ADIIONALE (neobligatorii):

volumul urinar < 500ml/24 ore

sodiul urinar < 10mEq/l

osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic

eritrocite urinare <50/cmp

sodiu seric < 130mEq/l

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

61

FACTORII PRECIPITANI AI SHR

peritonita bacterian spontan

paracentezele evacuatorii repetate (n cantitate


mare i fr albumin)

hemoragia digestiv superioar

n aproape un sfert din cazurile de SHR nu se


poate pune n eviden un factor precipitant
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

necroza tubular acut

glomerulonefrita acut

glomerulonefrita cronic

azotemia prerenal prin depleie volemic

sindrom hemolitic uremic

nefropatia cu Ig A

sindromul nefrotic

insuficiena renal datorat medicaiei


nefrotoxice (AINS, aminoglicozide, diuretice,
substane de contrast pe baza de iod)

azotemia postrenal prin obstrucie de ci


urinare

boala vascular renal


MANAGEMENTUL SINDROMULUI HEPATORENAL
Msuri generale
Sindromul hepatorenal de tip I apare n cazul unor
pacieni n stare grav, fie c se dezvolt n cazul bolilor
hepatice cronice n stadii avansate sau n cazul
insuficienei hepatice acute, ambele cazuri impunnd
internarea pacienilor n spital, preferabil ntr-un serviciu
de terapie intensiv. n aceast situaie se impune
monitorizarea continu a semnelor vitale, a greutii
corporale, a ingestiei de fluide i a diurezei i a unor
parametri biochimici: produi de retenie azotat,
ionograma seric i urinar, bilirubina, etc.
De asemenea, se impun msuri nutriionale adecvate, cum
ar fi restricia de sodiu. n cazul pacienilor cu
hiponatremie diluional se impune o restricie de lichide
la 1 litru pe zi.
Deoarece majoritatea pacienilor prezint ascit se
recomand efectuarea unei paracenteze diagnostice,
pentru a exclude existena unei peritonite bacteriene
spontane care ar explica retenia azotat.
De asemenea, se impune oprirea administrrii de
diuretice deoarece acestea pot agrava insuficiena renal i
hiperpotasemia (mai ales n cazul spironolactonei). n
cazul pacienilor cu ascit voluminoas, n tensiune, se
poate efectua paracentez evacuatorie de 5 litri asociat cu
administrarea de albumin uman (6 - 8 g/l ascit
evacuat) pentru a mbunti confortul pacienilor. Pn
n prezent nu s-a stabilit dac se pot efectua i paracenteze
evacuatorii mai mari de 5 litri n cazul pacienilor cu
sindrom hepatorenal fr a produce deteriorri mai
importante ale funciei renale.
Poate cel mai important aspect al abordrii pacienilor cu
sindrom hepatorenal este reprezentat de evaluarea
pacienilor n ceea ce privete disponibilitatea acestora
pentru transplantul hepatic. n prezent, ca tratamente
disponibile pentru SHR tip I se nscriu utilizarea

vasocontrictorilor splanhnici i montarea TIPS.


Pacienii cu SHR tip II se prezint ntr-o stare mai puin
critic, n general pentru ascit refractar la tratamentul
diuretic i pot fi tratai ambulatoriu prin paracenteze
evacuatorii de mare volum, urmate de administrarea de
albumin.
De asemenea, i aceti pacieni trebuie evaluai pentru
transplantul hepatic.
Exist date destul de puine, dar care sugereaz c i acest
tip de pacieni rspund bine la administrarea de substane
vasocontrictoare sau la montarea de TIPS.
Administrarea substanelor vasoconstrictoare
De-a lungul timpului s-au folosit o serie de substane
farmacologice pentru tratamentul SHR. Utilizarea
substanelor vasodilatatoare renale, cum ar fi dopamina
sau analogii de prostaglandine, a fost abandonat datorit
efectelor adverse i lipsei datelor care s le confirme
beneficiile. Alte medicamente, cum ar fi blocantele
endotelinei sau N-acetilcisteina par promitoare, dar
efectele lor trebuie s fie controlate prin studii de
amploare.
n prezent cea mai bun alternativ pare s fie
reprezentat de administrarea de vasoconstrictoare
sistemice asociate cu plasma expanderi. Aceast
combinaie este utilizat deoarece evenimentul iniial n
apariia sindromului hepatorenal este reprezentat de
vasodilataia splanhnic arterial care determin o
scdere afluxului plasmatic renal efectiv, cu activarea
consecutiv a sistemelor vasoconstrictoare renale; aceast
abordare suprim aceste sisteme i reverseaz
vasocontricia renal, cu ameliorarea funciei renale.
Substanele vasoconstrictoare utilizate n tratamentul
SHR includ analogii vasopresinei (ornipresin i
terlipresin), analogii somatostatinului (octreotide)
precum i agonitii - adrenergici (noradrenalin i
midodrine).
n majoritatea studiilor aceste substane vasoconstrictoare
au fost administrate n combinaie cu albumina, care
amelioreaz eficacitatea tratamentului.
Analogii vasopresinei au un afect vasoconstrictor
splanhnic foarte intens, motiv pentru care au fost utilizai
n ultimii ani n tratamentul hemoragiei digestive
superioare variceale la pacienii cirotici. Aceste
medicamente determin vasoconstricie arteriolar prin
stimularea receptorilor V1a ai vasopresinei, situai la
suprafaa fibrelor musculare netede arteriolare.
Administrarea acut a analogilor vasopresinei induce
vasoconstricie la nivelul arteriolelor sistemice i
splanhnice.
Pn n prezent s-au efectuat studii referitoare la
administrarea intravenoas a ornipresinei (6 UI/or
pentru o perioad de 4 ore) care au remarcat faptul c
vasoconstricia splanhnic a fost asociat cu efecte
presoare sistemice semnificative (creterea presiunii
arteriale pulmonare i a presiunii capilare pulmonare)
precum i cu reducerea semnificativ a activitii
sistemelor vasoconstrictoare renale. Rspunsul global la

62
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

ornipresin a fost asociat cu o cretere semnificativ a


fluxului plasmatic renal i a ratei de filtrare glomerular.
Pn n prezent nu s-au realizat studii referitoare la
administrarea acut a terlipresinei, fr asociere cu alte
substane, i la efectele sale supra hemodinamicii
sistemice la pacienii cu SHR tip 1. n cazul acestor pacieni
se presupune c rspunsul indus de terlipresin este
foarte asemntor celui determinat de ornipresin, sau
celui determinat de terlipresin la pacienii cirotici fr
retenie azotat. n cazul acestei ultime categorii de
pacieni administrarea terlipresinei izolate (bolus
intravenos de 1 - 2 mg) determin vasoconstricie
sistemic i efecte vasopresoare asociate cu bradicardia i
reducerea debitului cardiac. Administrarea terlipresinei
timp de 2 zile determin efecte vasopresoare arteriale
asociate cu o scdere semnificativ a concentraiei reninice
a plasmei i o cretere semnificativ a ratei de filtrare
glomerular. Efectele administrrii ornipresinei sau
terlipresinei timp de 1 - 2 sptmni sunt nc necunoscute.
Ornipresina, dei foarte eficient n tratamentul SHR
(administrarea sa, n asociere cu albumina sau cu
dopamina, timp de 1 - 2 sptmni, a determinat creterea
ratei de filtrare glomerular) poate provoca efecte
secundare ischemice marcate, fiind abandonat. Astfel,
cel mai studiat analog al vasopresinei rmne terlipresina.
Ameliorarea funciei renale la administrarea de
terlipresin se pare c este mediat de rspunsul sistemic
i splanhnic la aceast substan. Totui, deoarece nu s-au
efectuat studii referitoare la hemodinamica sistemic
dup cteva zile de administrare a terlipresinei la pacienii
cu SHR tip 1 nu se poate contura un model de rspuns
hemodinamic pozitiv sau negativ la administrarea de
terlipresin (rspuns corelat cu ameliorarea sau cu
deteriorarea funciei renale). Teoretic, urmtoarele
mecanisme pot explica lipsa de ameliorarea a funciei
renale la administrarea de terlipresin.
n primul rnd, rspunsul vasoconstrictor/vasopresor la
terlipresin, cel care st la baza ameliorrii funciei renale,
poate s nu se produc la anumii pacieni cu SHR tip1 i
cu insuficien hepatic sever, chiar i atunci cnd sunt
utilizate dozele maxime de terlipresin. ntr-adevr, este
cunoscut faptul c insuficiena hepatic sever induce o
hiporeactivitate arterial sistemic i splanhnic la
stimulii vasoconstrictori exogeni.
n al doilea rnd, terlipresina poate determina reducerea
debitului cardiac prin alte mecanisme dect bradicardia
fiziologic, de exemplu prin inducerea
coronaroconstriciei responsabil de disfuncie
ventricular stng i de scderea consecutiv a
volumului - btaie i a umplerii patului arterial. Acest
ultim mecanism poate duce la limitarea mbuntirii
funciei renale ca rspuns la vasoconstricia sistemic i
splanhnic indus de terlipresin.
Un factor predictiv independent al ameliorrii funciei
renale la administrarea de terlipresin este vrsta tnr.
O explicaie pentru acest fapt nu a fost gsit nc.
n plus, natura rspunsului renal la terlipresin depinde

de administrarea concomitent de albumin. Rezultatele


unui studiu prospectiv, nerandomizat arat c funcia
renal se amelioreaz mai frecvent la pacienii tratai cu
terlipresin i albumin intravenos dect la cei care au
primit numai terlipresin (77% i, respectiv 25%). De aceea,
se pare c albumina accentueaz rspunsul renal la
terlipresin. Totui, mecanismul acestei asocieri benefice
rmne necunoscut.
Recurena SHR dup ntreruperea tratamentul a fost
observat la aproximativ 50% dintre pacieni. Factorii
predictivi pentru recuren rmn nc necunoscui.
Reiniierea tratamentului dup recuren este eficient.
n cel mai amplu studiu realizat supravieuirea medie a
fost de 3 sptmni, iar ansele de supravieuire au fost de
60%, 40% i 28% la 15 zile, 1 lun i, respectiv, 2 luni. Dup
primele 3 luni, probabilitatea de supravieuire a rmas
constant, la 19% pentru urmtoarele cteva luni. ntr-un
studiu anterior, referitor la istoria natural a pacienilor cu
SHR, supravieuirea medie a fost de 1,7 sptmni, iar
probabilitatea de supravieuire a fost de 40%, 25% i 18%
la 15 zile, 1 lun i, respectiv, 2 luni. Aceste date sugereaz
c terlipresina poate ameliora supravieuirea pacienilor
cu SHR tip 1. Mai mult, un alt studiu retrospectiv, amplu a
artat c factori prognostici independeni pentru
supravieuire au fost reprezentai de ameliorarea funciei
renale dup terapia cu terlipresin i un scor Child - Pugh
mai mic sau egal cu 11 la momentul includerii. De aceea, la
pacienii cu SHR tip 1 tratai cu terlipresin, ameliorarea
funciei renale poate avea un efect benefic asupra duratei
de supravieuire, independent de severitatea disfunciei
hepatice subiacente.
Pacienii care au prezentat un scor Child - Pugh 13 sau cei
care nu au primit i albumin au reacionat prost la acest
tratament. Reversia SHR a aprut dup cteva zile dar, n
ciuda mbuntirii ratei de filtrare glomerular i
revenirii creatininei serice la valori normale sau apropiate
de normal, rata de filtrare glomerular s-a meninut la
valori mai mici dect normalul la majoritatea pacienilor
care au rspuns la tratament. Recurena dup oprirea
tratamentului nu a fost frecvent (15% dintre pacieni), iar
repetarea curei de terlipresin + albumin a fost n general
eficient.
Contraindicaiile administrrii terlipresinei
Istoric de boal coronarian ischemic
Cardiomiopatii dilatative i non - dilatative
Aritmii cardiace
Boli cerebrovasculare
Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare
Hipertensiunea arterial
Astmul, BPOC
Vrsta peste 70 ani
1 - agonitii nu au fost utilizai singuri n cazul pacienilor
cu SHR tip 1. Atunci cnd sunt folosii independent,
acetia determin vasoconstricie sistemic. Totui,
efectele acestor compui asupra circulaiei splanhnice la

63
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

pacienii cu ciroz nu sunt cunoscute, i nu exist evidene


potrivit crora vasoconstricia indus de 1 - agoniti per
se este asociat cu ameliorarea funciei renale la pacienii
cu SHR tip 1. n cazul pacienilor cu SHR tip 2,
administrarea acut a midodrinei se pare c determin
vasoconstricie sistemic, dar acest efect nu a fost nsoit
de ameliorarea funciei renale.
Midodrina este un prodrog; acesta se absoarbe din tractul
digestiv i este metabolizat hepatic n metabolitul activ,
desglymidodrina. Eliminarea acestui compus se face pe
cale urinar. Nu s-au fcut nc evaluri farmacocinetice
referitoare la midodrin i la metaboliii si n cazul
pacienilor cirotici cu SHR tip 1.
Administrarea midodrinei n asociere cu octreotidul, un
inhibitor al eliberrii de glucagon i a altor peptide
vasodilatatoare, i cu albumina duce, de asemenea, la
ameliorarea funciei renale la pacienii cirotici cu SHR,
dei informaii referitoare la aceast terapie sunt nc
limitate.
Noradrenalina a fost utilizat n combinaie cu albumina
i furosemidul intravenos ntr-un studiu care a cuprins 12
pacieni. Administrarea intravenoas continu de
noradrenalin a fost nceput cu o rat de 0,5 mg/h,
destinat a crete presiunea arterial medie cu cel puin 10
mmHg sau debitul urinar n 4 ore cu 200 ml. Atunci cnd
aceste obiective nu au fost atinse, doza de noradrenalin a
fost crescut cu 0,5 ml/h la fiecare 4 ore, pn la o doz
maxim de 3 mh/h. n timpul terapiei cu noradrenalin sau administrat i albumin (20 g) i furosemid (bolus de
120 mg) pentru a menine presiunea venoas central ntre
4 i 10 mmHg. Noradrenalina a fost utilizat fie pn cnd
nivelul seric al creatininei a sczut sub 1,5 mg/dl, fie pn
la meninerea sa sczut timp de 15 zile. Noradrenalina a
fost administrat cu o doz medie de 0,8 mg/h, cu o durat
medie de 10 zile.
Unul dintre scopurile principale ale terapiei
farmacologice este reversarea cu succes a insuficienei
renale astfel nct pacienii care se preteaz la transplant
hepatic s poat fi supui transplantului cu o morbiditate
mai redus i s aib aceeai rat de succes cu pacienii fr
SHR.
Un studiu recent a artat c pacienii care au fost tratai cu
succes cu analogi ai vasopresinei i albumin nainte de
transplant au avut aceleai rezultate posttransplant cu
pacienii fr SHR. Acest studiu susine ideea potrivit
creia SHR trebuie s fie tratat agresiv pretransplant
deoarece ameliorarea funciei hepatice duce la
mbuntirea rezultatelor. Cei care nu se preteaz la
transplantul hepatic beneficiaz de asemenea de aceast
terapie, astfel reducndu-se morbiditatea i mortalitatea.
n aceste studii, pacienii care au rspuns la tratamentul
SHR (scderea creatininei serice sub 1,5 mg/dl) cu
terlipresin i albumin i octreotid, midodrine i
albumin au avut o supravieuire mai bun comparativ cu
cei care nu au rspuns la tratament. Dozele recomandate i
durata terapiei vasoconstrictoare sunt rezumate n tabel.

Recomandri pentru utilizarea substanelor


vasoconstrictoare n SHR tip I

Utilizarea substanelor vasoconstrictoare n SHR tip 2


SHR tip 2 reprezint o insuficien renal funcional
cronic care apare la pacienii cu ascit refractar. Pacienii
cu SHR tip 2 reprezint frecvent candidai la transplantul
hepatic, iar n literatur exist date care susin ameliorarea
funciei renale pretransplant. Totui, nu exist un
tratament standardizat pentru pacienii cu SHR tip 2.
Aceti pacieni primesc n general terapia medical
standard pentru ascita refractar reprezentat de
paracenteze evacuatorii de mare volum, repetate +
administrarea intravenoas de albumin. Deoarece
mecanismul SHR tip 2 pare s fie similar celui al SHR tip1,
terapia vasoconstrictoare poate fi eficient i n
insuficiena renal asociat SHR tip 2.
Studii nerandomizate care au inclus un numr redus de
pacieni cu SHR tip 2 au artat c administrarea
terlipresinei timp de 1 sau 2 sptmni (cu albumin (9, 12)
sau fr albumin (3)) amelioreaz funcia renal la aceti
pacieni. Totui, nu exist informaii referitoare la
eficacitatea pe termen lung i la sigurana terapiei cu
terlipresin n SHR tip 2.
Referitor la terapiile combinate, care includ i 1 - agonitii
nu exist nc date concludente. De aceea sunt necesare

64
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

CONFERIN MONOTEMATIC

studii care evalueze utilitatea substanelor


vasoconstrictoare n tratamentul pacienilor cu SHR tip 2.
TIPS (unt intrahepatic porto - sistemic transjugular)
TIPS reprezint o metod nechirugical de decompresie a
sistemului port folosit ca terapie alternativ la pacienii
cirotici cu hemoragie variceal care se dovedete
refractar la tratamentul endoscopic sau medicamentos.
TIPS reduce presiunea portal i readuce o parte din
sngele sechestrat n circulaia splanhnic n circulaia
sistemic. Acest fapt duce la scderea activitii SRAA i
SNV simpatic i astfel amelioreaz efectul lor
vasoconstrictor asupra circulaiei renale (17, 19).
Exist unele studii mici, necontrolate, care indic faptul c
TIPS poate ameliora funcia renal i rata de filtrare
glomerular, i poate reduce activitatea SRAA i SNV
simpatic la pacienii cirotici cu SHR tip I (4, 17, 20).
Ameliorarea funciei renale dup montarea TIPS este n
general lent i are succes numai la 60% dintre pacieni (4,
20).totui, efectele TIPS asupra funciei renale i asupra
evoluiei pacienilor sunt variabile, unii prezentnd un
rspuns ntrziat i alii chiar agravndu-i starea.
Una dintre problemele legate de aceste studii este
reprezentat de faptul c au fost inclui numai pacieni
atent selecionai, cei cu scor Child - Pugh 12 fiind exclui
datorit riscului de agravare a insuficienei hepatice
i/sau de apariie a encefalopatiei hepatice. Din pcate,
tocmai aceti pacieni sunt cei care dezvolt mai des SHR
tip I.
n cazul pacienilor cu SHR tip II montarea TIPS duce la
ameliorarea funciei hepatice i la reducerea volumului
ascitei (4, 21 - 24). Totui, experiena ctigat din studii
ample care au inclus pacieni la care s-a montat TIPS
pentru ascita refractar arat c cei cu encefalopatie
hepatic, insuficien hepatic sau coagulopatii severe
sunt mai predispui la complicaii (21, 24). Dei exist
studii necontrolate care arat c TIPS, fr terapie
medicamentoas asociat, amelioreaz prognosticul
pacienilor cu SHR tip 1 i 2 (4), impactul acestei terapii
asupra supravieuirii pacienilor rmne de studiat.
Dializa
Unele studii mici, necontrolate referitoare att la
hemodializ ct i la dializa peritoneal arat c ambele
sunt ineficiente, mai ales datorit unei incidene crescute a
efectelor secundare, cum ar fi : hipotensiunea arterial,
coagulopatiile, sngerrile gastro - intestinale i
mortalitatea crescut.
n unele centre hemodializa este utilizat de rutin n
cazul pacienilor cu SHR care ateapt efectuarea
transplantului hepatic, dar i n aceste condiii eficacitatea
hemodializei nu este clar estimat.
Hemofiltrarea continu arterio - venoas sau veno venoas a fost, de asemenea, utilizat, dar eficacitatea
metodei rmne s fie stabilit.
Dei nu se recomand utilizarea de rutin a hemodializei,
aceast rmne o opiune rezonabil pentru candidaii la
transplant atunci cnd nu se obine rspuns terapeutic la

administrarea de substane vasoconstrictoare sau la


montarea de TIPS, sau n cazul celor la care se produce
suprancrcare volemic, acidoz metabolic sau
hiperkaliemie refractar.
Recent a fost comunicat un studiu care demonstreaz
efectele benefice ale MARS n cazul a 13 pacieni cu ciroz
n stadiul Child C complicat cu SHR tip 1. Acest sistem
reprezint o metod de dializ care permite ndeprtarea
selectiv a substanelor cu legare plasmatic de molecula
de albumin care se acumuleaz n insuficiena hepatic
utiliznd o soluie de dializ care conine albumin.
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic reprezint tratamentul cel mai corect
al pacienilor cu SHR, deoarece ofer vindecarea att a
bolii hepatice ct i a disfunciei renale. Din pcate,
efectuarea transplantului hepatic n cazul pacienilor cu
SHR tip 1 este limitat de faptul c o proporie
semnificativ a acestor pacieni mor nainte de realizarea
transplantrii, ei avnd o speran de via limitat, iar
timpul de ateptare fiind lung n majoritatea centrelor.
Deoarece tratamentul imunosupresor cu ciclosporin sau
cu FK 506 poate contribui la alterarea funciei renale
posttransplant, se recomand utilizarea altor
medicamente imunomodulatoare, cum ar fi azatioprina,
steroizii, antagonitii receptorilor IL - 2 sau agenii
antilimfocitari pn cnd se observ reluarea diurezei i
ameliorarea funciei renale, n general la 2 - 4 zile dup
transplant.
Probabilitatea de supravieuire la 3 ani a pacienilor
transplantai care prezentau SHR, tratai cu terlipresin i
albumin este excelent (100%), fiind chiar uor mai bun
dect a pacienilor cirotici fr SHR (18)
Prevenia sindromului hepatorenal
SHR poate fi prevenit n dou situaii clinice. n primul
rnd, n cazul pacienilor cu peritonit bacterian
spontan administrarea de albumin (1,5 k/kg n
momentul diagnosticului infeciei i 1 g/kg la 48 de ore)
previne apariia disfunciei circulatorii i dezvoltarea
(27)
ulterioar a SHR . Deoarece se pare c peritonita
bacterian spontan poate precipita SHR prin scderea
volumului circulator arterial efectiv, raiunea
administrrii de albumin este aceea de a preveni
subumplerea patului arterial, cu activarea ulterioar a
sistemelor vasopresoare n cursul infeciei (27). Doza de
albumin a fost aleas arbitrar i nu se tie dac doze mai
mici sau administrarea altui tip de plasma expander este la
fel de benefic n prevenirea alterrii funciei renale n
cazul apariiei peritonitei bacteriene spontane. Incidena
apariiei SHR la pacienii cu peritonit bacterian
spontan care au primit albumin pe lng terapia
antibiotic a fost de 10%, comparativ cu 33% n cazul
pacienilor care au primit numai antibiotice (27). Mai
important, mortalitatea intraspitaliceasc a fost mai mic
n cazul pacienilor care au primit albumin (10%) fa de
cei care nu au primit plasma expander (29%).
n al doilea rnd, n cazul pacienilor cu hepatit acut

65
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

alcoolic administrarea de pentoxifilin, un inhibitor al


factorului de necroz tisular, (400 mg la 6 ore timp de 28
de zile) a redus incidena SHR i mortalitatea (8% i
respectiv, 24%) fa de grupul de control (35%, respectiv
46%) (28).
Dei nu exist studii prospective care s confirme aceste
rezultate, aceste dou tipuri de abordri terapeutice sunt
folosite n practica general, i datorit disponibilitii
albuminei i pentoxifilinei n majoritatea centrelor.
Bibliografie
1.
Cardenas A:Hepatorenal syndrome:a dreaded complication of end-stage
liver disease.Am J Gastroenterol 2005 Feb;100(2):460-7
2.
Guevara M,Rodes J:Hepatorenal syndrome.Int J Biochem Cell Biol 2005
Jan;37(1):22-6
3.
Ruiz-del-Arbol L,Monescillo A,Arocena C :Circulatory function and
hepatorenal syndrome in cirrhosis.Hepatology 2005 Aug;42(2);439-47
4.
Cardenas A, Gines P. Pathogenesis and treatment of dilutional
hyponatremia in cirrhosis. In: Arroyo V, Forns X, Garcia - Pagan JC, Rodes J,
eds. Progress in the treatment of liver diseases. Barcelona: Ars Medica, 2003:
31 - 42.
5.
Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites.
N Engl J Med 2004; 350: 1646 - 54.
6.
Alessandria C, Venon WD, Marzano A, et al. Renal failure in cirrhotic
patients: Role of terlipresine in clinical aproach to hepatorenal syndrome
type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1363 - 8.

66
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

PREZENTRI DE CAZURI

SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT LA


VRSTNICI: PROVOCAREA
REPREZENTAT DE ARTERITA
GIGANTOCELULAR

I Parac, O Suciu, L Dobre


Clinica Medical II, UMF Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca
Adresa de coresponden:
Conf. Dr. Ioan Parac, Str. Clinicilor 2-4, Cluj-Napoca

REZUMAT
Arterita gigantocelular (AGC) (boala Horton, arterita
temporal) este o suferin rar a vrstnicului (0,5/100.000 de
locuitori), a crei inciden este n continu cretere. La
manifestrile ei tipice (cefalee, sindrom febril, claudicaie
masticatorie, tulburri tranzitorii ale vederii) se asociaza
frecvent (30-50%) cele ale polimialgiei reumatice. Alteori,
exist simptome i semne clinice ori de laborator
(subfebriliti, slbire progresiv, VSH accelerat, anemie
.a.) greu ncadrabile i atribuite senilitii, unor tratamente
anterioare, ori a unui cancer ocult, nu rareori prezent. Boala
Horton poate fi, de altfel, o manifestare paraneoplazic. Ea
poate avea complicaii severe: orbirea, necroza scalpului i
limbii, accidentele vasculare cerebrale.
Autorii prezint 4 cazuri de AGC diagnosticate i urmrite n
ultima perioad, avnd ca una dintre manifestrile
principale sindromul febril prelungit (SFP) al vrstnicului. n
primele dou, diagnosticul definitiv s-a bazat pe histologia
pozitiv din artera temporal; n cel de-al treilea, avnd SFP
i o oligoartrit cu microcristale de pirofosfat de calciu
(manifestare rar n cadrul AGC), asocierea n evoluie a
PMR a determinat afirmarea AGC i instituirea
corticoterapiei n dozele recomandate acestei boli. Ultimul
caz, cu manifestri cefalice minore, investigat ca i cele dou
precedente, n direcia unei infecii i a cancerului ocult, a
reacionat favorabil la corticoterapia asociat fortuit ntr-un
moment critic (tendina la colaps) al evoluiei. Biopsia arterei
temporale nu a fost efectuat, dar rezultatul corticoterapiei se
dovedete excelent n evoluie. Pozitivitatea biopsiei nu este
obligatorie, arterele interesate efectiv putnd fi situate n
profunzime. Tratamentul de elecie este corticoterapia de
durat avnd drept int normalitatea VSH i negativitatea
proteinei C-reactive. Metotrexatul promite a fi o alternativ
valabil la aceste persoane vrstnice avnd, oricum,
osteoporoz de menopauz i/sau senil.
CUVINTE CHEIE: sindrom febril prelungit, vrstnic,
arterit gigantocelular, arter temporal, biopsie,
corticoterapie. Diagnosticul sindromului febril prelungit

Figura 1. Infiltrat inflamator transmural

(SFP) reprezint o veritabil provocare pentru clinician. SFP


a fost iniial definit de ctre Petersdorf i Beeson n 1961 drept
febra de cel puin 3 sptmni, depind n anumite
momente ale zilei 38,3 C, cu diagnostic neprecizat dup o
sptmn de spitalizare. Nu se ncadreaz n SFP situaiile
cu durat mai scurt a febrei, cele cu origine viral cunoscut
sau nedeterminat, bolile febrile de cauz evident, febra
postoperatorie i cea habitual (1, 2). Dup mai bine de 30 de
ani Durack i Street au propus o nou clasificare a SFP: 1. SFP
clasic; 2. SFP nosocomial; 3. SFP asociat cu neutropenia; 4.
SFP asociat infeciei HIV (3)
Cauzele de SFP enumerate n clasificarea de mai sus sunt
peste 150, multe fiind exotice pentru zona noastr geografic.
n clasificarea clasic (2) arterita gigantocelular (AGC) (boala
Horton, arterita temporal) este apreciat ca o afeciune
relativ rar, cu inciden de 0,5/100.000 de persoane, care se
asociaz n 30 - 50% cu polimialgia reumatic (PMR).
Manifestrile comune ale AGC sunt SFP, durerile la nivelul
scalpului, tumefierea sensibil a arterelor temporale
superficiale, claudicaia masticatorie, amaurosis fugax, toate
acompaniate de un sindrom inflamator de laborator
nespecific (VSH mult accelerat, pozitivitatea proteinei Creactive - PCR). Complicaiile AGC sunt redutabile: cecitatea
brusc instalat i ireversibil, accidentele vasculare cerebrale
i alte evenimente vasculare acute, precum necroza scalpului
i limbii. n prezentarea de fa ilustrm prin 4 cazuri
observate ntr-o perioad scurt n secia noastr, varietatea
manifestrilor AGC, afeciune abordat din perspectiva SFP
n dou dintre ele; incidena AGC, apreciata a fi n continu
cretere, pare s fie ignorat n practica medical.
Prezentarea cazurilor - cazul 1: femeie 72 de ani este adresat
pentru cefalee continu, difuz, febr i frisoane, ameeli i
fotofobie durnd de peste 3 - 4 sptmni, simptome
rezistente la antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) i la
hipotensoare (pacienta avnd o hipertensiune arterial
uoar). Clinic: TA este de 160/90 mmHg dar, decisiv
pentru diagnostic este prezena unor artere temporale cu
contur vizibil inflamat, sensibile; este febril la ora dimineii
(38C). Examinrile biologice relev n esen: VSH 64-95
mm (1h-2h), PCR pozitiv, fibrinogenemie: 650mg/dl, F.O.:
artere ngustate cu semn Sallus I, la ochiul stng fiind
prezent i degenerescen retinian. Atitudinea n faa
diagnosticului clinic de arterit temporal a constat n biopsia
de urgen a arterei temporale i instituirea n aceeai zi a
corticoterapiei cu 80 mg prednison / 24 h. Rezultatul
histologic a confirmat diagnosticul de AGC, prin prezena
infiltratului inflamator transmural (figura 1) i a ntreruperii
laminei elastice interne (figura 2).

Figura 2. ntreruperea laminei elastice interne.

Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

67

Efectul terapeutic, vizibil n urmtoarele 48 de ore, a


constatat n remisiunea cefaleei i febrei. Pacienta se afl n
observaie ambulatorie de aproape 2 ani, fiind tratat cu 20
mg prednison sub protecia antiosteoporotic cu Alpha D3. VSH este meninut ntre valori normale, iar PCR este
negativ.
n concluzie, este vorba de un caz de AGC timpuriu
diagnosticat, confirmat histologic prin biopsia efectuat
la locul de elecie i efect terapeutic spectacular la
corticoterapia instituit de urgen n dozele recomandate
pentru suferin.
Cazul 2: B.N., brbat de 80 de ani este internat prima dat
n serviciul nostru pentru un sindrom febril (38-39C)
nsoit de frisoane, cefalee intens, persistent, dureri n
centuri, pierdere ponderal de 15 kg n perioada de 3 luni
de cnd este suferind. A fost internat n repetate rnduri n
spitale oreneti i n cel judeean de care aparine. Fusese

Figura 3. Infiltrat inflamator cronic


cu celule gigante

Figura 4. ntreruperea laminei elastice interne

Cazul spitalizat iniial n 2003, este n evidena noastr


ambulatorie; este valid sub 15 mg de prednison, are
parametrii biologici inflamatori i hematologici mult
ameliorai; pacientul este subiectiv ameliorat, n ciuda
unei compliane reduse la dozele de prednison propuse.
n concluzie, este vorba de o prezentare tipic de AGC,
asociat cu PMR, la care diagnosticul corect a fost ntrziat
din cauza necunoaterii sau/i superficialitii.
Cazul 3: M.A., brbat de 70 de ani, prezint de 10 luni
artrita unui genunchi i a ambelor glezne, febr aproape
zilnic n jur de 38C, pierdere ponderal marcat. n toat
aceast perioad este practic imobilizat la pat i necesit
repetate spitalizri prelungite. Diagnosticul iniial a fost
de spondiloartropatie nedefinit, dar tentativele
terapeutice cu sulfasalazin, metotrexat i corticosteroizi
(att pe cale general cu prednison n doze mici, ct i
local cu Diprophos n articulaiile afectate) au rmas fr

Figura 5. Lipsa infiltratului inflamator

supus unor multiple investigaii viznd infeciile curente


i cancerul, toate acestea fiind negative; curele de
antibiotice de prob au rmas fr rezultat. La internare
pacientul este incapabil s se deplaseze. La examenul
clinic apare emaciat, prezint sensibilitate n centuri i,
mai ales, n zonele temporale; este febril (38C). Biopsia de
arter temporal este efectuat de urgen, iar
corticoterapia este instituit imediat n doz de 70 mg
prednison / 24 h. Examinrile de laborator arat: VSH de
132 mm/h, PCR intens pozitiv, anemie normocrom;
celelalte investigaii imunologice, ca i n cazul precedent,
au fost irelevante. Rezultatul terapiei este spectaculos,
instalndu-se n 48 de ore. Examenul histologic confirm
diagnosticul clinic prin evidenierea infiltratului
inflamator de tip cronic, a celulelor gigante multinucleate
(figura 3) i a fragmentrii laminei elastice interne (figura
4).

rezultatul dorit. n evoluie au aprut i dureri musculare


n centuri, care erau evident de natur non-articular. Pe
parcursul celor 10 luni, examinrile cvasi-exhaustive
privind un cancer ascuns sau o boal reumatic specific,
inclusiv factorul reumatoid, au rmas negative. Totui,
lichidul sinovial extras din genunchi a artat n
microscopia cu contrast de faz microcristalele de
pirofosfat de calciu, semn al condrocalcinozei. Cu toate
acestea, avnd n vedere eecurile terapeutice menionate
mai sus, s-a practicat biopsie de arter temporal n
ipoteza AGC. Examenul histologic a fost negativ, artnd
doar modificri necaracteristice (discontinuitatea laminei
interne i ntreruperea ei, dar fr infiltrat inflamator)
(figurile 5 i 6). Totui, apariia durerilor n centuri,
interpretat ca PMR, a determinat afirmarea
diagnosticului de AGC i instituirea corticoterapiei n
doz de 1 mg/kg corp (70 mg/ 24h) cu rezultat

Figura 6. Discontinuitatea laminei elastice

68
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

PREZENTRI DE CAZURI

spectaculos n urmtoarele 3 zile. De peste 2 ani pacientul


se bucur de o bun stare de sntate, cu VSH i PCR
normale sub 10 mg de prednison.
n ciuda examenului histologic negativ, asocierea in timp
la suferinta a PMR si proba terapeutic au favorizat in
acest caz diagnosticul de AGC. Prezenta unei oligoartrite,
aparent prin cristale de pirofosfat ntregete un tablou
clinic oarecum atipic n acest caz.
Cazul 4: E.P. de 74 de ani era n tratament cronic pentru
hiperlipemie cu un preparat statinic, sub care parametrii ei
de laborator, inclusiv cei de inflamaie nespecific, erau la
data de 04.02.2004 normali; dup dou luni prezint
subfebrilitai, astenie, inapeten dublat de pierdere
ponderal dar, mai ales, dureri la nivelul musculaturii
cervicale, parestezii fronto-temporale stngi.
Interpretarea iniial a fost de infecie viral, considerat
ulterior ca fiind o form cu evoluie prelungit a acesteia,
ntruct subfebrilitile atinseser limita febrei (38C) i
erau rezistente la antibiotice. Este internata ntr-o clinica
de Boli Infecioase. Noi determinri de laborator relev,
printre altele, o VSH mult accelerat, de 110 - 150 mm (1h 2h), hiperfibrinogenemie i PCR pozitiv, aspecte
neconcordante cu o viroz. Ecografia zonelor temporale,
cu viz special asupra arterelor temporale superficiale,
evideniaz doar modificri degenerative minore.
Examinrile radiologice, imagistice i cele bacteriologice
complexe, precum i echocardiografia transesofagian,
efectuat n ideea unei endocardite bacteriene, au rmas
negative, la fel rezultatul curelor cu antibiotice de ultim
generaie. n evoluie starea pacientei s-a alterat,
survenind hipotensiune arterial cu stri lipotimice,
pentru care s-a asociat hidrocortizon hemisuccinat; sub
HHC febra a cedat spectaculos, iar VSH, fibrinogemia i
nivelul PCR s-au normalizat. Corticosensibilitatea febrei
i a manifestrilor biologice, alturi de manifestrile
clinice minore la nivel cervicocefalic, ne-au permis s
afirmm la o examinare interclinic diagnosticul de AGC.
Terapia cu prednison n doz de atac de 60 mg/ 24 h a avut
n continuare efect spectaculos asupra febrei i a
parametrilor biologici; tatonarea scderii dozelor a impus
pe parcurs reajustarea lor (pas napoi"), pacienta
necesitnd dup mai bine de un an de observaie 35 mg de
prednison / 24h, iar mai recent de 20 mg pentru
meninerea situaiei clinico-biologice ntre limitele
dezirabile. Menionm c pacienta face concomitent
tratament antiosteoporotic cu un bisfosfonat.
DISCUII
Arterita gigantocelular (AGC) este o suferin rar a
vrstnicului, care se prezint, de regul, ca sindrom febril
prelungit (64,5% dintre cazuri)(4) la persoane de peste 50-55
de ani. Primele dou cazuri, dei au avut manifestri
clasice, diagnosticul corect nu a fost pus, n cel de-al doilea
chiar dup 3 luni de examinri i repetate spitalizri, n
ciuda asocierii unei polimialgii reumatice (PMR) tipice. La
aceti pacieni atitudinea noastr a fost rapid sub
aspectul diagnosticului bioptic i al aplicrii terapiei de
urgen, avnd n vedere posibilitatea apariiei

complicaiilor catastrofale n orice moment al evoluiei


AGC. Rezultatul terapiei clasice a fost spectaculos i s-a
instalat rapid, n aceste prime dou cazuri. n cazurile 3 i 4
diagnosticul a fost laborios, necesitnd urmrire i
ncercri terapeutice, examinri biologice (inclusiv
imunologice) i imagistice multiple; ele au avut rezultat
negativ sau derutant, ca n cazul 3. n acesta din urm,
evolund de multe luni i avnd consecine invalidante, n
special din cauza inflamaiei articulaiilor portante,
examinarea lichidului sinovial care a evideniat cristale de
pirofosfat de calciu, a pledat n favoarea condrocalcinozei
care este, de asemenea, o boal a vrstnicului, n forma
descris ca tipul A (pseudogut) de ctre printele"
acestei suferine, Daniel McCarty. Pseudoguta se
ntlnete n mai puin de 20 % din cazurile de
condrocalcinoz. Acest caz nu a reacionat ns aa cum
era de ateptat la preparatul cortizonic microcristalin
administrat intraarticular i nici la dozele mici/moderate
de prednison pe cale general; acestea nu au influenat nici
manifestrile sistemice. Atacul acut de pseudogut,
similar cu cel determinat de uratul monosodic, este
autolimitant, durnd ntre cteva zile i 4 sptmni. Sunt
posibile atacuri subintrante sau poliarticulare de
pseudogut, eventual pe fondul unui tablou artrozic,
simptomatic ( 5 ) . Tipul B (pseudoreumatoid) al
condrocalcinozei este, n acest caz, de asemenea,
improbabil. El se manifest ca atare n mai puin de 10 %
dintre cazuri, punnd probleme de diagnostic diferenial
fa de PR cu debut la vrstnic sau de artrit
paraneoplazic. Lipsa de rspuns la terapia cu
sulfasalazin i metotrexat, precum i la corticoterapia
local i general au creat ndoial asupra diagnosticului
de PR. Aceasta se asociaz cu condrocalcinoza n 7 %
dintre cazuri (6). Apariia n evoluie a simptomelor de
PMR a fost decisiv n acest caz pentru diagnosticul de
AGC i instituirea unei corticoterapii energice, care s-a
dovedit eficace i spectaculoas. Neoplasmul ocult, cutat
mult timp prin mijloace moderne, nu s-a adeverit n
timpul de urmrire, deja suficient de lung, astfel nct a
putut iei de sub suspiciune. De altfel, concomitena AGC
cu o artrit periferic, fr prezena factorului reumatoid,
cum s-a ntmplat n acest caz, este excepional; ea este
menionat n 19 din 520 de cazuri (3,6 %) de AGC
metaanalizate (7). n 9 cazuri artrita a precedat, n 3 a fost
concomitent i n celelalte a urmat diagnosticului de
AGC. n cazul nostru debutul artritei a coincis cu SFP, iar
diagnosticul de AGC s-a afirmat n baza apariiei n
evoluie a PMR. Cristalele de pirofosfat au fost n acest caz
sau martore nevinovate" ale suferinei vasculare (AGC),
sau artrita a fost doar ntmpltor asociat acesteia. Lipsa
de rspuns la corticoterapia general n doze mici / medii
i local nu a fost descris, dup cunotina noastr n tipul
B (pseudoreumatoid) al condrocalcinozei; de altfel,
existena cristalelor de pirofosfat n articulaiile
vrstnicilor reprezint o preocupare n literatura de
specialitate, ea fiind frecvent i cu un rol patogenetic
controversat n suferina articular, n special n cea

69
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

degenerativ (5). n cazul 4 debutul atipic i dezvoltarea n


evoluie a sindromului febril franc, n asociere cu
manifestri minore interesnd extremitatea
cervicocefalic, alturi de negativitatea examinrilor
microbiologice, a lipsei de efect a antibioticelor de ultim
generaie i, mai ales, a rspunsului spectaculos al
suferinei la hidrocortizonul hemisuccinat, administrat
ntr-un moment critic, au fost decisive n afirmarea
diagnosticului de AGC. Lipsa oricrei suspiciuni de
inflamaie a arterelor temporale superficiale a dus la
decizia c biopsia acesteia ar fi superflu. Instituirea
corticoterapiei cu prednison n ideea unei cure de lung
durat s-a fcut, practic, ex. juvantibus, efectul ei fiind,
dup un an de observaie, excelent; n prezent pacienta
necesit 25 mg prednison pe zi pentru meninerea unei
VSH i a unei PCR ntre limite normale (18).
ntr-un studiu francez efectuat pe 31 de bolnavi (4), s-a
constatat ntrzierea n medie a diagnosticului cu 3 luni, la
fel ca n cazul 2 prezentat n lucrarea noastr. Spre
deosebire de acesta n care manifestrile au fost clasice
(inclusiv prin prezenta PMR), n cazuistica menionat
ntrzierea diagnosticului s-a datorat n parte prezenei
inconstante a semnelor cardinale i evocatoare: cefaleea,
dureri la nivelul scalpului, claudicaia masticatorie i PMR.
Autorii au identificat dou grupuri de bolnavi. Primul
grup include 20 de cazuri (64,3 %) cu manifestri tipice,
dar n care sunt prezente n proporie semnificativ
simptome uitate" (sau nespecifice), ori necunoscute:
anxietate i depresie (42 %), tuse seac corticosensibil (30
%) i dureri faringiene (25 %). Grupul al doilea (11 cazuri,
46 %) prezenta o simptomatologie srac, cu totul
nespecific, dar pacienii aveau histologie pozitiv a
arterei temporale. n acest grup se subliniaz existena
afectrii bronhopulmonare (36%), a anxietii i depresiei
(41%) i a tulburrilor neurologice centrale (41%); alte
manifestri, mai rare, precum granulomatoza pulmonar
excavat (sugestiv clinico-radiologic pentru boala
Wegener) i sindromul de arc aortic, ilustreaz grania flu
ntre diferitele entiti vasculitice. n acesta din urm
diagnosticul decisiv se poate pune prin biopsia arterei
subclaviculare (19). Este evident c multe dintre manifestri
sunt nespecifice i frecvente la persoanele vrstnice.
Totui, existena PMR, alturi de manifestri suspecte de
AGC la persoane vrstnice, precum febra, accelerarea
VSH i alte semne sistemice, trebuie s alerteze clinicianul
privind eventualitatea AGC. Aceasta este o suferin cu
inciden n continu cretere, a crei cauz nu este
exclusiv legat de mbtrnirea populaiei (20). Exist, se
pare, zone geografice, sau etnii cu o inciden mult mai
mare a AGC dect cea menionat (21). Detectarea
anamnestic sau prin examinarea clinic minuioas a
unor manifestri dintre cele menionate mai sus la o
persoan vrstnic i febril trebuie s evoce diagnosticul
de AGC, iar o cur foarte scurt, de prob, cu prednison nu
poate avea, n opinia noastr, efecte nedorite. O serie de
manifestri clinice i rezultate ale examinrilor biologice
(inclusiv accelerarea VSH) sunt, poate, prea uor atribuite

vrstei i senilitii; adesea asemenea simptome, greu de


ncadrat, amorseaz investigaii n direcia unui cancer
ocult, nu rareori pozitive. Pozitivitatea biopsiei arterei
temporale superficiale (existena celulelor gigante) nu este
obligatorie pentru diagnosticul AGC (8). Sediul arteritei
poate fi unul mai profund (19). Biopsia a fost negativ n
cazul 3 i nici nu a fost efectuat n cazul 4, la care un
ecografist expert nici mcar nu a sugerat existena
inflamaiei arteriale; oricum, AGC se localizeaz la
extremitatea cefalic i n arterele de deasupra cordului.
De fapt, exist o relaie subtil, neidentificabil n practica
laboratorului clinic, ntre AGC i PMR, a cror asociere,
dei evident, este nc subiect de controvers privind
patogenia. n prima entitate s-a identificat prezena
interferonului , care ar putea fi esenial pentru amorsarea
procesului inflamator vascular. Totui, rezultatele unor
studii sugereaz c PMR ar fi o form frust de vasculit,
cu afectare vascular minor (9,10).
Cu toate acestea este esenial pentru terapie faptul ca PMR
reacioneaz favorabil i prompt la doze mici de
prednison, pe cnd AGC necesit, dup opinia general,
doze de atac de 80 mg/zi; dozele optime de pornire par,
conform altor opinii, cele de 40-60 mg/24h. Administrarea
prednisonului n zi altern s-a dovedit nesatisfctoare
ntr-un procent nsemnat de pacieni (11,12) i nu reduce
incidena osteoporozei cortizonice (13). Totui, ntr-un alt
studiu 67 % dintre cei 27 de pacieni au putut fi meninui
la parametri satisfctori la regimul cortizonic de zi
altern (14). ncercrile cu metilprednisolon dept au prut
s amelioreze situaia efectelor adverse (15), dar un alt
studiu utiliznd acelai medicament ca pulse" i.v. nu a
confirmat acest lucru (16).
ntr-o serie de studii destinate prevenirii efectelor adverse
ale corticosteroizilor n cazul unor terapii de lung durat,
cu viz special la grupul vrstnic afectat de AGC, s-a
ncercat reducerea mai accelerat a dozelor prin asocierea
de metotrexat (MTX), azatioprin sau ciclosporin A, dar
rezultatele lor nu au dus la concluzii ferme (10); asemenea
studii sunt puine, necontrolate i de durat scurt. Totui,
se pare c MTX ofer cele mai mari sperane ca alternativ
pentru AGC n faa corticoterapiei (10).
Durata evoluiei bolii i, implicit necesitatea de urmrire,
este ndelungat, ea fiind diferit de la caz la caz. Conform
unei metaanalize a 449 de cazuri, ea a variat ntre 7 i 33 de
luni (17). O cazuistic oftalmologic de 45 cazuri de AGC a
necesitat o urmrire medie de 2,43 ani (ntre 6 sptmni i
20,2 ani) (18).
Perioada necesar meninerii dozelor corticoterapiei de
atac este variabil, necesitnd tatonri, n aproximativ 50
% din cazuri ea fiind de 1-3 luni (17). Reducerea lor se face cu
pruden, parametrii cei mai sensibili privind controlul
bolii fiind VSH i proteina C-reactiv (PCR), i nu
manifestrile sistemice (18). Durata medie n care s-a ajuns
la VSH i PCR normale i stabile, care reprezint inta
terapeutic, a fost de 48 de luni (18). Dac normalitatea
acestor doi parametri reprezint n practica curent
reperul inerii sub control a AGC, titrul anticorpilor

70
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

PREZENTRI DE CAZURI

anticardiolipin, care se pozitiveaz n AGC netratat n


32-50 % dintre cazuri, poate anticipa n cazul creterii lor la
cei n aparen suficient tratai, recrudescena bolii (22).
Bibliografie
1. Petersdorf R. C., Beeson P. H.: Fever of unexplained origin Medicine 1961, 40:
1-5
2. Jacoby G. A., Swarz M. N.: Fever of undetermined origin. N Engl. J. Med. 1973,
26: 1406-1410
3. Gelfand J. A. Fever of unknown origin, in Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D.
L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L., eds.:, Harrison's Principles of Internal
Medicine", 15th edition Vol.1, McGraw Hill, New York 2001, pp. 804-809
4. Dupond J. L., Humbert P. H., Flausse F. et all: Les nouveaux visages de la
maladie de Horton. Sem. Hp. Paris 1986, 62: 46-47, 3701-3707
5. Parasca I.:Artropatii microcristaline. Ed. Crii de tiin Cluj 2004, pp. 163193
6. McCarty D.S.: Arthritis associated with crystals containing calcium. Med. Clin.
N. Am. 1986, 70: 437-455
7. Ginsburg W. W., Cohen M. D., Hall S. B., et all: Seronegative polyarthritis in
giant cell artrithis. Arthritis Rheum. 1985, 28: 1362-1366
8. Andersson R., Jonsson R., Tarkowski A., et all: T-cell subsets and expression of
immunological activation markers in the arterial walls of patients with giant cell
arteritis. Ann. Rheum. Dis. 1987, 46: 915-923
9. Wagner A. J., Bjornsson J., Bartley G. B., et all: Interferon-gamma-producing Tcells in giant cell vasculitis represent a minority of tissue infiltrating cells and are
located distant from the site of pathology. Am. J. Pathol. 1996, 148: 1925-1933
10. Nordborg E., Nordborg C.: Giant cell arteritis: epidemiological clues to its
pathogenesis and update on its treatment. Rheumatol. 2003, 42: 413-421
11. Hunder G. G., Sheps S.G., Allen G. L., Joice J. W.: Daily and alternate-day
corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis. Ann. Intern. Med. 1975,
82: 613-618
12. Kyle V., Hazleman B.L.: Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell
arteritis. II. Relationship between steroid dose and steroid associated side effects.
Ann. Rheum. Dis. 1989,48: 662-666
13. Ruegsegger P., Medici T. C., Anliker M.: Corticosteroid induced bone loss. A
longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma
using quantitative computed tomography. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1983, 25: 615620
14. Bengtsson B. A., Malmvall B. E.: An alternate-day corticosteroid regimen in
maintanance therapy of giant cell arteritis. Acta. Med. Scand. 1981, 209: 347-350
15. Dasgupta B., Dolan A., Panayi G. S., Fernandes L.: An initially double-blinded
controlled 96 week trial of dept methylprednisone against oral prednisolone in the
treatment of PMR. Br. J. Rheumatol. 1998, 37: 189-195
16. Chevalet P., Barrier J. H., Pottier et all: A randomized, multicenter, controlled
trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of
simple giant cell arteritis: a one year follow-up study of 164 patients. J. Rheumatol.
2000, 27: 1484-1491
17. Barrier J., Tournemaine N., Maulaz et all: Evolution, traitement et pronostic
de la maladie de Horton. Ann. Md. Interne 1983, 134: 428-435
18. Hayreh S. S., Zimmerman B.: Management of giant cell arteritis. Our 27 year
clinical study: a new light on old controversy. Ophtalmologica 2003, 217: 239-259
19. Di Giacomo V., Fraioili A., Carmenini G. et all: Polymyalgia rheumatica and
systemic giant cell arteritis. Bioptic findings of the subclavian arteries in a case of
aortic arch syndrome. Angiology 1984, 15: 8, 528-533
20. Nordborg C., Johansson H., Petursdottir V., Nordborg E.: The epidemiology of
biopsy-positive giant cell arteritis: special reference to changes in the age of
population. Rheumatol. 2003, 42: 549-552
21. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L., Hunder G. G.: Polymyalgia rheumatica
and giant cell arteritis. N. Engl. J. Med. 2002, 347: 261-271
22. Liozon E., Roblot P., Paire D., et all: Anticardiolipin antibody levels predict
flares and relapses in patients with giant cell (temporal) arteritis. A longitudinal
study of 58 biopsy-proven cases. Rheumatol. 2000, 39: 1089-1094

71
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

PREZENTRI DE CAZURI

COMPLICAII NTR-UN CAZ DE


CIROZ HEPATIC

Manuela Popescu1, Dan L Dumitracu1, C Puia2


1
Clinica Medical III, Universitatea de Medicin i Farmacie
"Iuliu Hatieganu" Cluj - Napoca
2
Clinica Chirurgie III, Universitatea de Medicin i Farmacie
"Iuliu Hatieganu" Cluj - Napoca
Adres pentru coresponden:
Dr Manuela Popescu
Clinica medical III, str Croitorilor 19-23, Cluj-Napoca
REZUMAT
Se prezint cazul unei paciente n vrst de 52 ani, din
mediu urban n care n urma anamnezei, examenului
obiectiv i a examinrilor paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de ciroz hepatic de etiologie mixt viral C
i etanolic. Urmrind evoluia clinico - biologic a
pacientei se constat apariia unor complicaii
caracteristice cirozei hepatice, printre care i a trombozei
de ven port.
n condiiile ascitei intarisabile dezvoltate pe acest fond s-a
decis realizarea interveniei chirurgicale constnd n
realizarea unui unt mezenterico - cav.
Metoda de rezolvare chirurgical a trombozei de ven
port se regassete ntr-un numr mic de cazuri n
datele din literatur, evoluia favorabil a cazului de fa
datorndu-se acestei intervenii.
Cuvinte cheie: ciroz hepatic, hepatocitoliz, colestaz,
tromboz de ven port, unt mezenterico - cav
SUMMARY
The authors of this article would like to present the case of
a 52 year patient with viral C and toxic hepatic cirrhosis
with a few complications. One of them was the portal vein
thrombosis. In the presence of refractory ascites with no
response to diuretic treatment we decided for a
mesenterico - caval shunt. In this case this method was the
appropriate solution. There are only limited data
regarding this surgical method in the literature.
Key words: hepatic cirrhosis, portal vein thrombosis and
mesenterico - caval shunt
INTRODUCERE
Ciroza este o afeciune hepatic difuz caracterizat prin
prezena fibrozei, nodulilor de regenerare i a necrozei
hepatocitare, cu alterarea structurii i proprietilor
funcionale hepatice.
Etiologic ciroza hepatic poate fi cauzat de diveri factori,
mai frecvent regsindu - se virusuri hepatitice - B, C, D toxice (frecvent alcoolul) i medicamente, cum ar fi:
tuberculostatice, metotrexat, amiodarona, cauze
imunologice - hepatita autoimun,
ciroza biliar
primitiv etc.
Afeciunea poate evolua sub forma stadiului compensat
cu minime modificri clinico - biogice sau ca ciroz
decompensat, cnd sunt prezente modificri specifice
formei de decompensare parenchimatoas, respectiv
vascular. Ascita, manifestare a cirozei decompensate

reprezint acumularea unui transudat la nivel abdominal,


cu sau fr colecie pleural sau pericardic asociat.
Complicaiile cirozei hepatice sunt reprezentate n
principal de hemoragia digestiv superioar,
encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontan,
sindromul hepato - renal, sindromul hepato - pulmonar,
tulburri hidroelectolitice i acido - bazice i posibilitatea
de dezvoltare n timp a cancerului hepatic.
Tromboza de ven port recunoate ca i cauze: stri de
hipercoagulabilitate, boli inflamatorii, consecina unor
intervenii medicale, cum ar fi dializa, transplantul renal,
splenectomia. Alte cauze sunt reprezentate de ciroze n 24
- 32% dintre cazuri, hepatocarcinom sau cancerul de cap
de pancreas 21 - 24% dintre cazuri.
Frecvena maxim se ntlnete la aduli 40 ani, dar i la
copii n jurul vrstei de 6 ani.
Se nsoete de manifestri de hemoragie digestiv
superioar i dureri abdominale.
Ecografia Doppler evideniaz tromboza venei porte cu
flux restant, hepatofug fr variaii respiratorii, alturi de
circulaia colateral, i splenomegalie. Uneori vena port
nu se vizualizeaz.
Angiografia este recomandat naintea interveniei
chirurgicale
unturile splenorenal i mezocav sunt grevate de o
mortalitate scazut.
PREZENTAREA CAZULUI
Se prezint cazul unei paciente n vrst de 52 ani, din
mediu urban n care n urma anamnezei, examenului
obiectiv i a examinrilor paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de ciroz hepatic de etiologie mixt viral C
i etanolic, complicat cu hipersplenism
trombocitopenizant.
Din condiiile de via i munc reinem c pacienta a
lucrat timp de 25 ani n mediu toxic i consum zilnic
alcool.
La nceputul anului 2003 (25.03 - 29.03) pacienta s-a
prezentat n Clinic pentru astenie, iar examenul obiectiv
evidenia hepatomegalie i un indice staturo - ponderal de
18,35. n urma investigaiilor s-a stabilit diagnosticul de
ciroz hepatic de etiologie mixt viral C i toxic clasa
Child - Pugh B, hipersplenism trombocitopenizant, litiaz
biliar vezicular asimptomatic, tahicardie sinusal.
Pacienta este externat n stare ameliorat cu recomandri
de regim igieno - dietetic i terapie medicamentoas.
Internarea ulterioar din 2004 - 2005 (27.12 - 11.01) ne
evideniaz paloare cutanat, matitate la baza
hemitoracelui stng, suflu pleuretic, abdomen destins, n
tensiune, cu matitate la percuie n flancuri i hipogastru,
ficat la rebord cu margine anterioar ascuit, de
consisten ferm, uoar splenomegalie. Endoscopia
digestiv superioar efectuat la aceast dat evideniaz
n 1/3 inferioar a esofagului varice grad I, cu perete
integru, corp gastric cu edem al mucoasei i aspect
marmorat, eroziuni de tip acut antrale i bulbare.
Deoarece la administrarea de diuretice ascita nu se remite
s-a recurs la efectuarea unei paracenteze evacuatorii. n

73
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

urma examinrii lichidului s-a precizat diagnosticul de


peritonit bacterian spontan neutrocitic pentru care sa recomandat terapie antibiotic specific.
n cursul internrii ulterioare 2005 (20.02 - 03.03) pentru
astenie, dispnee, cretere n volum a abdomenului,
datorat ascitei care nu mai rspunde la terapia diuretic
se evideniaz ecografic prezena trombozei de ven port.
Deoarece dup aceast dat pacienta s-a prezentat n
repetate rnduri pentru efectuarea de paracenteze
evacuatorii, ct i datorit evoluiei spre agravare a strii
pacientei s-a decis realizarea interveniei chirurgicale
pentru tromboza de ven port.
ntre 03.06 - 27.06.2005 pacienta a fost internat n Clinica
Chirurgie III Cluj - Napoca n vederea interveniei
chirurgicale. Dup evaluarea i pregtirea preoperatorie
s-a efectuat disecia trunchiului " chirurgical" al venei
mezenterice superioare, lung de 2,5 cm, cu diametru 1
cm, cu ligatura colicii medii, s-a preparat vena cav sub
genunchiul inferior al duodenului pe 6 - 7 cm i s-a
montat anastomoza L - L pe grefon Gore-Tex cu lungime
de 7 - 8 cm, diametru 8 mm cu restabilirea fluxului pe
grefon.

Pacienta a fost externat stabil hemodinamic cu


recomandare de terapie hepatoprotectoare, diuretic,
anticoagulant - Trombostop 1/2 tb/zi sub controlul INR,
antialgic.
ntre 05 - 07.2005 pacienta se interneaz de urgen pentru
apariia n cursul zilei precedente de vrsturi n "za de
cafea", stare general alterat, melen. La gastroscopia
efectuat de urgen s-a decelat prezena unui ulcer de 2
cm diametru, situat pe peretele anterior, crater de fibrin,
cu vas vizibil n crater i cheag aderent, margini regulate,
mucoasa din jur cu edem. n urma terapiei starea pacientei
ameliorndu-se se externeaz cu diagnosticul de ciroz
hepatic de etiologie mixt viral C i toxic clasa Child Pugh B, ulcer duodenal complicat cu hemoragie digestiv
superioar exteriorizat prin hematemez i melen clasa
Forrest IIA, anemie posthemoragic sever, unt
mezenterico - cav L - L pentru tromboz de ven port,
litiaz biliar vezicular asimptomatic.
Recomandrile la externare vizau regimul igieno - dietetic,
excluderea consumului de alcool, terapie

medicamentoas cu hepatoprotector, diuretic, inhibitor


de pomp de protoni. Ulterior sub protecie gastric s-a
revenit la terapia anticoagulant n vederea meninerii
funcionalitii untului.
DISCUII
Particularitatea cazului prezentat const n agregarea
factorilor cauzatori ai cirozei hepatice - viral i toxic,
numrul mare de complicaii prezente i tipul interveniei
chirurgicale alese pentru soluionarea trombozei de ven
port.
CONCLUZII
Una dintre complicaiile cirozei hepatice este reprezentat
de tromboza de ven port. Diagnosticarea se bazeaz pe
examinare ecografic abdominal i Doppler. Dei
frecvent ntlnit aceast complicaie este mai rar
soluionat prin intervenie chirurgical.
Funcionalitatea untului este meninut prin
administrarea n doze mici de anticoagulant sub controlul
INR. n cazul de fa realizarea untului mezenterico - cav
latero - lateral n "H" pe grefon Gore-Tex a reprezentat
soluia pentru ascita intarisabil care determin
dezechilibre severe hidro - electrolitice i acido - bazice
prin paracentezele repetate.
Bibliografie
1. Peracchia A. Mesenterico - caval shunt with interposition of a prosthesis for
intractable ascites caused by cirrhosis. Chirurg 1978;49(7): 414-8
2. Goffrini P, Peracchia A, Mporosini S, Roncorni L, Sgobb G, Violi V.
Interposition meso - caval shunt for haemorrhage or ascites in hepatic cirrhosis.
Report of twenty - eight cases. J Chir (Paris) 1993,130(12):517-21
3. Cherubini E, Chiavarelli R, De Feo MR, Ricci G, Ziparo V. EEG and
biochemical consideration on 40 cirrhotic patients surgically treated by portocaval
anastomosis or mesenterico - caval bypass. Adv Exp Med Biol 1977, 4-7;94: 63341
4. Quesada C, Guidicelli H, Dupre A, Lecoeur J, Meaulle PY, Peralta JL, Gautier R.
Our experience of mesenterico - caval anastomosis with prosthetic interposition
(report of 30 cases). J Chir 1980, 117(10)519-23
5. Mazziarotti A, Cavallari A, Antonini L, Bellusci R, Papa V, Rossi C, Roversi Ra,
Solaini L, Vallania G, Possati L. Control of the patency of porto-systemic
anastomoses. Aust N Z J Surg. 1985, 55(4);359-64
6. Casa C, Arnaud JP, Serra - Maudet V, Georgeac G, Kanane S, Ronceray J Service de Chirurgie Viscerale, CHU Angers. Mesocaval anastomosis in the
treatment of recurring hemorrhage caused by portal hypertension. Service de
Chirurgie Viscerale, CHU Anges, J Chir(Paris) 1979, 116(8-9):493-6
7. Ochs A, Rossle M, Haag K, Hauenstein KH, Deibert P, Siegerstetter V,
Huonker M, Langer M, Blum HE - Dept of Medicine, Albert Ludwig University
School of Medicine, Freiburg, Germany. The transjugular intrahepatic
portosystemic stent - shunt procedure for refractory ascites.
N Engl J Med. 1995, 28;333(13):878-9

74
Medicina Interna 2007; 6 (6) - www.srmi.ro

Stimate coleg,
SOCIETATEA ROMN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`
s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n

Revista de MEDICINAINTERNA
Articolele acceptate vor fi structurate astfel:
Studii originale
Prezent`ri de cazuri
Referate generale
Actualit`]i diagnostice [i terapeutice
Puncte de vedere

fotografiile vor avea legend`. Fotografiile


sau cli[eele (alb-negru) trebuie s` aib` o
calitate bun` pentru a putea fi reproduse.
Se va evita repetarea \n text a informa]iilor
con]inute \n tabele [i figuri (aceste informa]ii
vor fi doar interpretate \n text).

Titlul va fi concis [i informativ. Se prefer` ca


acesta s` nu dep`[easc` 30 caractere)

V` rug`m s` ne trimite]i articolele pe suport


magnetic (CD-ROM, stick USB, e-mail).
Imaginile trebuie trimise [i pe suport
magnetic (jpeg de calitate, tiff).

Autorii vor preciza: numele [i prenumele,


locul unde \[i desf`[oar` activitatea
(universitate, spital, sec]ie), titlul [tiin]ific /
grad universitar.

Criterile de selec]ie vor fi obiectivitatea [i


importan]a informa]iilor [tiin]ifice, claritatea
[i concizia expunerii.
Materialele \n limba rom~n`, trebuie s`
Autorii \[i asum` responsabilitatea \n acord
releve specificitatea [i importan]a lucr`rii [i cu principiile adev`rului [tiin]ific, \n
s` fie inteligibil f`r` a folosi referiri la alte
ob]inerea datelor [i prezentarea rezultatelor.
p`r]i ale articolului. Se vor preciza cuvintele- Redac]ia va transmite autorilor eventualele
cheie.
observa]ii \n cazul \n care articolul respectiv
va fi admis pentru publicare. Materialele
Prezentarea grafic`:
trimise la redac]ie, chiar dac` nu au fost
Textul va fi dactilografiat sau tip`rit la dou`
publicate, nu se vor \napoia autorilor.
r~nduri. Se vor evita pe c~t posibil
Revista [i articolele publicate sunt protejate
abrevierile; cele absolut necesare vor fi
conform legii privitoare la copyright.
definite la prima utilizare.
Tabelele [i figurile (grafice, scheme, desene,
fotografii) vor fi tip`rite color, inserate \n
con]inutul materialului [i vor avea titluri.
Graficele vor avea indicat` scara [i unit`]ile
de m`sur`. Desenele, graficele [i