Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROTEINELOR
DEFICIENTA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
Deficiena de Alfa-1-Antitripsina (AAT) este cea mai
comun boal metabolic, dar subapreciat ca
diagnostic, ce afecteaz
plmnii (emfizem pulmonar precoce),
ficatul (hepatita neonatal, ciroza hepatic,
DEFICIENTA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
n 1963, Laurell i Eriksson au descris pentru prima
DEFICIENTA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
n deficiena sever de AAT se descriu nivele
PATOGENIA HEPATOPATIEI
Boala hepatica la deficientii pentru 1AT survine cel mai
frecvent la urmatoarele modele genetice:
homozigoti: Pi (ZZ), Pi (M malton, M malton), Pi(M duarte, M
duarte);
heterozigoti: Pi MZ, Pi SZ;
variantele S si Z care au concentratii cu 20-60% mai mici
decat varianta normala.
..
PATOGENIA HEPATOPATIEI
Are la baza efectul lezional declansat de toxicitatea 1AT in
reticulul
endoplasmic hepatocitar.
DEFICIENTA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
Leziunea hepatica se explica prin mai multe
mecanisme:
teoria acumulrii 1AT situeaz n plan central
concentraiile mari ale mutantelor proteice n
RE(reticulul endoplasmatic), care determin arii de
necroz focal, abcedri, acumulare de globule
Schiff-pozitive, focare de regenerare nodular i n
final fibroza perisinusoidal.
teoria imunologic susine producerea leziunii prin
rspunsul imun anormal la antigene i prin aciunea
citotoxic a limfocitelor circulante fa de hepatocite.
DEFICIENTA DE ALFA-1ANTITRIPSINA
Modelul de exprimare clinica a deficitului de 1AT
este caracterizat prin:
boala hepatica neonatala (predomina colestaza);
hepatopatie cronica evolutiva, cirogena;
hipertensiune portala grava
boala pulmonara obstructiva, cu emfizem (la
adult).
Variabilitatea manifestarilor clinice are relatie cu
varsta si in special cu factori aditionali de
agravare:toxici, virali, hormonali.
CONSIDERENTE PROGNOSTICE
Unii copii isi pot desfasura viata in conditii multumitoare,desi
se instaleaza hipertensiunea portala. Decompensari severe
apar dupa 1-2 decade de la diagnostic.
Alti pacienti necesita interventii paleative sau chiar
transplant hepatic precoce. Elementele de prognostic
nefavorabil sunt:
hepatomegalia dura;
splenomegalia instituita precoce;
icterul persistent;
timpul de protombina prelungit progresiv;
citoliza marcata;
capacitatea inhibitorie a tripsinei scazuta.
TRATAMENT
Masuri igieno-dietetice:
transplantul de hepatocite
Tratament etiologic presupune terapie genica,constituie o strategie de viitor .i implica utilizarea proteinelor purificate (1AT)
administrate prin injectare sau aerosoli.
TULBURARI IN METABOLISMUL
PROTEINELOR
- DEFICIT DE METALOPROTEAZE
BOALA WILSON
Definitie Este o
tezaurismoz descris
de Wilson, caracterizat
prin depunerea de cupru
in esuturi i apariia de
manifestri hepatice,
neurologice i
psihiatrice, oculare
(inelul Kaiser-Fleischer)
i in alte organe (rinichi,
oase, tegumente).
MALADIA WILSON
Boala este genetic, cu transmisiune autosomal-recesiv.
Incidena este rara, 1 caz la 30.000 in popula.ia generala,
cu o frecven.a a purtatorilor de 1 la 90-180.
Boala a fost descrisa in 1912 de neurologul Kinnear Wilson
care a sesizat asocierea perturbarilor sistemului nervos
central cu ciroza evolutiva. Denumirea consacrata de
degenerescenta hepatolenticulara ii apartine lui Hall
. Boala apare prin perturbarea balantei metabolice a
cuprului si o excretie biliara inadecvata
PATOGENIE
In boala Wilson absorbtia intestinala a Cu este normala. Metabolizarea
inadecvata determina insa acumularea Cu in
lizozomii hepatocitari. Efectul toxic asupra hepatocitelor se exercita dupa
fuzionarea cu membranele canaliculelor
biliare si eliberarea in exces a radicalilor liberi dehidroxil (in reac.ie cu apa);
radicalii liberi induc peroxidarea lipidelor si declansarea unor leziuni in lan.:
mitocondriale (citoliza, necroza), a celulelor sinusoidale (inducerea
steatozei .i apoi a fibrogenezei)..
Steatoza este produsa de depunerile de trigliceride la nivel citoplasmatic.
Afectarea mitocondriala este documentata de existen.a unor vacuole, incluzii
cristalinice, fuxina, flocoane ale matrixului in peroxizomii normali.Lizozomii
au con.inut lipidic .i granule de lipofuscina vizibile la colora.ia cu orceina.
TABLOU CLINIC
Organele afectate major sunt ficatul .i sistemul nervos central (SNC), de.i boala se manifesta multisistemic.
Debutul tipic este situat in jurul varstei de 5 ani cand depozitarea cuprului in organele specifice
devinesimptomatica (forma tipica a bolii).
TABLOU CLINIC
Afectarea oaselor
scheletului:
osteoporoza,
osteomalacie,
osteoartrita,
hiperlaxitatea
articulatiilor.
Afectarea oculara:
prezenta inelului Kayser-
MODALITA.ILE DE MANIFESTARE A
BOLII HEPATICE
Insuficienta hepatica fulminanta sau subfulminanta care
coagulare);
- ascita, encefalopatie hepatica;
- semne de hemoliza (Coombs negativa);
- absen.a markerilor serologici virali sau de autoimunitate;
- biologic, icterul asociaza valori foarte mici alefosfatazelor
EVOLUIE
Boala Wilson netratat are o evoluie rapid. Sub tratament,
dup 15 ani..
In forma hepatica de prezentare, prognosticul este dictat
de stadiul bolii hepatice.
n stadiul final al bolii hepatice, prognosticul este dictat de
evoluia hipertensiunii portale i a celorlalte complicaii ale
cirozei hepatice.
TRATAMENT
Tratament dietetic:
-excluderea dietei bogate in cupru (permis 1mg/zi): in aceasta categorie intra ,ciocolata,
orezul, legume uscate, nucile, alunele,crustaceele;
-demineralizarea apei .i/sau administrarea sulfatului de potasiu 90 mg/zi, in trei prize.
Tratmentul medical este eficient cu doua condi.ii: safie instituit precoce .i sa fie bine
tolerat caci trebuie administrat toata via.a.
D-penicillamina (cuprenil) este terapia principala de chelare cuprica. Doza este 500-750
mg/m2/zi in 4 prize, progresiv, administrat cu 30 de minute inaintea pranzurilor principale.
Complian.a tratamentuluieste condi.ia esen.iala a evolu.iei;
Trietilen tetramina (trientine) in doza de 750-2000
mg/zi in 3 prize orale (in cazul intoleran.elor la cuprenil).
Tetratiomolibdat de amoniu pentru scaderea absorb.iei intestinale a cuprului (care nu este
afectata
de boala). Necesita insa aten.ie la toxicitatea scheletica.
Zincul, deoarece este antagonist al absorb.iei cuprului creand o balan.a negativa a depunerii
hepatice (experien.a dateaza din 1961). Dozele sunt de 25 mg/doza, de 3 ori pe zi la copil
.ifemeia gravida. Va fi utilizat dupa tratamentul de atac (dupa 1-2 saptamani), deoarece
induce
sinteza metaloproteinelor (proteina transportoare a cuprului intestinal). Reprezinta o
alternativa terapeutica (acetat de zinc) in timpul sarcinii si alaptarii.
Transplantul hepatic
ETIOPATOGENIE SI GENETICA
Bolnavii au o productie anormala a genei FC numita .i CFTR
INCIDENTA
Este considerata o anomalie frecventa, 1 caz la 2.500
nascu.i in popula.ia caucaziana, 1 caz la 16.000 in
Africa .i mult mai rar in Asia. Inciden.a purtatorilor este de
5-10%. Purtatorii sunt proteja.i pentru diareea
enterotoxigena (infec.ii cu Escherichia coli .i vibrion
choleric).
AFECTAREA HEPATO-BILIARA
Boala hepatica apare la 25% dintre pacienti in afara manifestarilor
obisnuite de malnutritie si insuficienta respiratorie prin boala
pulmonara cronica. Anderson, Farber .i Bodian au descris ciroza biliara
multilobulara sau focala si au atras atentia asupra riscului progresiv cu
varsta. Di Sant Agnese .i Blanc descriu boli hepatice severe chiar din
copilarie, la 10-15% dintre pacien.i la varsta de un an, 30-50% in
prima copilarie si 72% la adult.
Formele grave sunt proportional mai numeroase odata cu inaintarea in
varsta: 1% la copil si 24% la adult. Aceasta incidenta a fost stabilita
postmortem. Leziunea constant descrisa a fost fibro-steatoza hepatica.
Patogenia fibrozei hepatice este neelucidata complet, mai ales ca nu se
coreleaza cu severitatea bolii pulmonare sau intestinale.. Staza biliara
intretinuta de stenozele distale sau colangita sclerozanta initiaza si
agraveaza leziunile hepatice. Complicatiile hepato-biliare in FC pot
avea ca tinta: tractul biliar, vezicula biliara .i structurile specifice
hepatice
Tract biliar
- calculi ductali
- stenoze ale ductului biliar
- colangita sclerozanta
- colangiocarcinom
Vezicula biliara
- microlitiaza
- atrezie a cisticului
- distensii veziculare
- colelitiaza
METODOLOGIE DE DIAGNOSTIC
CLINICO-BIOLOGIC
Fenotip clinic .i biologic al FC
- suferinta pulmonara cronica obstructiva;
- insuficienta pancreatica, maldigestie, malabsorbtie,malnutritie
- precizarea genotipului (muta.iei) pentru definirea prognosticului.
Definirea bolii hepato-biliare asociate
- dureri abdominale cronice;
- hepatosplenomegalie;
- eritroza palmara, angioame;
- distensie abdominala;
- hipertensiune portala, ascita;
- sindroame hepatice (citolitic, hepatopriv);
- scintigrafie relevanta;
- PBH.
TRATAMENT
Metode chirurgicale
Indica.iile transplantului hepatic pentru op.iuneain urgen.a .i/sau de perspectiva in evolu.ia bolii sunt:
TIROZINEMIILE
Tirozina este un aminoacid esenial implicat n sinteza
.
n perioada neonatal peste o treime dintre prematuri i o
PATOGENIE
Apariia simptomelor este n relaie cu blocajul enzimatic
Tirozinemia tip I
Tirozinemia tip I este reprezentativ ntre bolile metabolice ale
acizilor organici. Este ntlnit foarte rar, dar are implicaii
deosebite n evoluia primului an de via prin riscul
insuficienei hepatice acute i cronice, cu un potenial major
de afectare multiorganic (neurologic,renal, cardiac).
Se transmite autosomal recesiv;
. Deficitul enzimatic este cel al fumaril acetoacetic acid
hidroxilazei. Metabolizarea acidului fumaril acetoacetic este
blocata, ceea ce determina acumularea n primul rnd a
succinil acetonei (cu o toxicitate visceral important) i n al
doilea rnd a substratului iniial tirozine.
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic este grav:
-debut precoce
evoluie rapid la sugarul n primele ase
luni de via( care se oprete n dezvoltare,
este irascibil, agitat i prezint un miros
specific).
Insuficiena hepatic domin tabloul clinic
prezentndu-se n dou variante:
-forma acut cu hepatomegalie, icter, sindrom
hemoragipar,ascit, diaree, vrsturi, febr,
poate determina decesul n interval scurt;
forma cronic evolueaz mai lent,
hepatomegalia este mai dur, nsoit de
splenomegalie, semne de HTP. Se poate
asocia cu displazie hepatica i
hepatocarcinom
Tablou biologic:
- hiperbilirubinemie mixt;
- fetoproteina ( FP) crescut;
- aminoacidurie;
- hiperfosfaturie;
-specifice sunt creterea tirozinei
serice, a metioninei, a succinil
acetonei n snge i urin
-PBH: boala hepatica evolutiv
nespecific, colestaz i steatoz ;
- deficitul enzimatic demonstrat pe
culturi de fibroblati sau esut
hepatic.
TRATAMENT
-Dietetic: restricia de fenil alanin, dar aceasta
diet nu modific esenial evoluia bolii (500
mg/zi sugar,
700 mg/zi copil).
- Etiopatogenic:
transplantul hepatic are indicatie precoce
tratamentul medicamentos actual const n
administrarea (2-nitro-4trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione,
cunoscut sub numele de NTBC. Dozele de 1,21,5 mg/kg/zi nhib p-OHfenilpiruvic- acid
dioxigenaza , transformnd tirozinemia de tip I
in tirozinemie de tip II,cu acumulare excesiva
doar de tirozina.
Tirozinemia tip II
(sindromul RichnerHanhart)
Cauzat de blocajul metabolic a
primei etape (deficit de tirozin
aminotransferaza).
Clinic se manifest prin suferina
acut cutanat i ntrziere
mintal. Semnele i simptomele
evocatoare sunt:
- bule cutanate pe vrfurile
degetelor sau pe eminenele
tenare;
- plgi hiperkeratozice dureroase
palmo-plantare (hiperkeratoza,
parakeratoza, acantoza);
- leziuni corneene (fotobie,
congestie conjunctival,dureri).
Biologic: dozarea tirozinei arat
valori crescute.
Tratament: dieta restrictiv pentru
fenilalanin i tirozin
TULBURARI IN
METABOLISMUL
PIGMENTILOR
HEMOCROMATOZA
Este o boala de stocaj a fierului nsoit de creterea
HEMOCROMATOZA
Hemocromatoza ereditara este clasificata in patru
ETIOPATOGENEZA
Morfopatologia
Ciroza din hemocromatoz este de tip micronodular. Fierul depozitat se
evideniaz pe biopsie prin coloraia Pearls.
TABLOU CLINIC
Este particularizat de :
-pigmentare cutanata excesiva,
-hepatomegalie,
-cardiomegalie
- diabet zaharat,
-artropatie, hipogonadism (scaderea secre.iei de gonadotrofine).
DIAGNOSTIC POZITIV
Prima etapa consta in excluderea hemocromatozelor secundare prin anamneza, examen clinic i
biologic. Cele mai frecvente situaiie hemocromatoza secundara sunt:
-eritropoeza ineficienta;
- anemia sideroblastica;
- talasemia severa;
- porfiria cutanea tarda;
-siclemia;
- sindroame mielodisplazice;
-anemia aplastica refractara.
Testele biologice .i paraclinice de confirmare a hemocromatozei primitive si a complicatiilor
evolutive sunt:
- fierul seric crescut;
-saturaia transferinei crescuta (semn variabil i nespecific);
-nivelul feritinei serice crescut;
- determinarea creterii excreiei fierului dupa administrare de chelatori;
-metode imagistice i histologice de determinare a impregnarii fierului (in special hepatic);
-calcularea indexului de fier pentru varsta ;
-cuantificarea fierului in timpul flebotomiilor (1 mlsange = 0,5 mg fier);
-cercetarea markerilor malignizarii.
-Biopsia hepatica si determinarea concentratiei fierului din ficat.
Examenul genetic i studiul familial reprezinta etape importante pentru tratament i profilaxie.
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT PENTRU HEMOCROMATOZA
TIP 1.
Semne si simptome clinice evidente, sau saturatia
transferinei >60% si feritina serica >250-300 ng/dl
Teste genetice
( homozigot pentru mutatia C282Y/C282Y
Suspiciune clinica de incarcare
cu fier sau ciroza hepatica
+
Risc genetic pentru hemocromatoza
tip I
Flebotomie in cazurile cu
feritina crescuta
3. Dieta
- recomandata: evitarea alimentelor cu continut crescut de fier (de ex. ficat) si a alimentelor cu supliment
de fier;
o dieta stricta fara fier este dificil de efectuat si nu este recomandata
- o singura flebotomie de 500 ml sange este la fel de eficienta ca o dieta stricta cu restrictie de fier timp de
un an
SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
transmitere autosomal-recesiv
dependent;
alterarea sistemului Golgi, a lizozomilor, a microvililor polului biliar
al hepatocitelor;
tulburarea excreiei bilirubinei conjugate sau directe spre sistemul
MANIFESTRILE CLINICE N
SINDROMUL DUBIN - JOHNSON icter cronic sau intermitent
slbiciune general
fatigabilitate;
inapeten
apatie.
greuri,
vrsturi; dureri n hipocondrul drept; presiune n hipocondrul drept.
Not:
Semne de alarm
: sindrom icteric prolongat, sindrom hepatosplenomegalic
SINDROMUL ROTOR
- deficit primar de excreie, care se asociaz