Ortopedie curs 3

Fracturile membrului superior

* sunt fracturi frecvente, legate de accidente de munc, sportive, de circulaie.

Fracturile centurii scapulare

* fracturile scapulei reprezint 1% din fracturile de membru superior
* scapula: segment posterior, foarte bine nvelit de mase musculare (rol de protecie i de
stabilizare n cadrul unei fracturi) explic numarul rar de fracturi
* fracturi ale corpului scapulei
unghiurilor scapulei
proceselor scapulare
* transversale sau oblice ce traverseaz fosele supra- i infraspinoas; ele se stabilizeaz prin
prezena muchilor
* tratament: de obicei e conservator, imobilizare ntr-o earf timp de 2 spt.
Mecanism de producere
smulgere * pe vrful inferior se inser latissimus dorsi; n electrocutare se smulge
aceast inserie osoas
* pe vrful superior se insera levator scapulae
* unghiul lateral: fractur nearticular (paraarticular: fractura de col anatomic i
de col chirurgical)
1) fractura de col anterior e instabil mb. superior trage de acest fragment i l
basculeaz lateral
la persoane n vrst nu se opereaz
la persoane .
2)

fractura articular trebuie refcut , altfel apare artroza posttraumatic

se opereaz

3) fractura de acromion cdere de la nlime pe umr (mecanism direct)

* fore de compresie sau forfecare n fracturi fr deplasare bandaj moale
n fracturi cu deplasare operate chirurgical
4) fractura de proces coracoid la sportivii arunctori (efort muscular mare, fractur
prin mecanism de traciune)
* tratament la persoane vrstnice: bandaj toraco-brahial
la persoane tinere: operaie sau bandaj
5) luxaia traumatic a scapulei (cei care se arunc de la etaj i se aga de o srm,
ramur de copac etc.) se rup i artera i vena brahial (plexul brahial)
6) fractura de clavicul : sunt valabile semnele de certitudine
1

fractur prin mecanism direct: cdere pe umr, o for ce deformeaz S-ul claviculei
i produce fractura n 1/3 medie
indirect: lovitura n umr cu un baston
clavicula se vindec chiar i fr tratament (buna vascularizaie i structura claviculei os
ce apare prin osificare desmal, apare la 6 spt.; pune diagnostic de vrst n avorturi)
Simptomatologie fragmentul medial e tras sup. i post. de m. sternocleidomastoidian
fragmentul lateral: n fa i inferior mai ales prin greutatea mb.
superior i tras de m. scapulohumeral
Tratament:
1) reducerea anatomic
se ridica umrul fragmentul lateral se aliniaz n sus i post. din cot
clavicula se mic solidar cu peretele toracic cele 2 fragmente nu pot fi meninute aliniate
exist i un grad de translaie longitudinal clavicula mai scurt
se operaez complicaiile fracturilor de clavicul:
a) vascular: n 1/3 medie a claviculei a. i v. subclavie se ramifica n a. i v.
axilar
raportul cu v. subclavie e f. strns poate dilacera
b) neurologice: pe faa posterioar a claviculei trec cele 3 cordoane ale plexului
brahial
c) interpoziie muscular mai rar
d) fractura deschis: e cea mai frecvent pt. c e os subcutanat
Indicaii relative fractura cominutiv multifragmentar cu un fragment ce poate
perfora tegumentul
fractura la un sportiv
fractura la un soldat n termen
fractura din 1/3 laterl a claviculei poate mima o luxaie
2) bandajul n 8 al lui Watson-Jones sau bandaj dur
complicaii: staza venoas a membrului superior
3) tratament chirurgical: introducerea prin fragmentul lateral a unei broe care iese prin umr; se
introduce broa astfel ncat s intre i n segmentul medial

Fractura de humerus
cea mai frecvent = fractura de col chirurgical de humerus;
Clasificarea lui Neer:
1). 2 fragmente fractura-luxaie subscapularul smulge tuberculul mic ( se inser pe el)
supraspinosul smulge tuberculul mare (se inser pe el)
2). fractura simpla cu 3 fragmente fractura-luxaie cu 3 fragmente
de obicei fracturile stabile trat. ortopedic
instabile imobilizate i apoi tratate

tipul 1 Neer cu 2 fragmente e cel mai frecvent

2

a) fractura de col chirurgicalla persoane vrstnice care cad i se sprijin n bra

diafiza poate penetra i n metafiz, mai ales dac
osul e i osteoporotic (fractura se anteralizeaz
prin abductie tratament prin imobilizarea cu
bandaj moale)
recuperare strnge pumnul
se elibereaz cotul
micari de balans ale umrului
fractura instabil: diafiza e tras n axil prin aciunea pectoralului mare; dac nu poate fi
stabilizat trebuie operat
fractura prin smulgere a tuberculului mare se trateaz chirurgical i necesit abducie mare (34 spt.)

bandajul toraco-brahial (Desault)

aparat gipsat toraco-brahial

dac fractura trece prin cartilajul de cretere se numete decolare epifizar nu fractur (la copii)
tratament smulgerea de tubercul mare: 1 urub de spongie perpendicular pe traiectul
fracturii
fractura peritubercular: 2 uruburi perpendiculare pe traictul de
fractur
fractura de cap humeral capul n axil cu luxaie reducere +
osteosintez i pt. a impiedica subluxaia fixm i fragmentele din cavitatea
glenoid cu 2 uruburi
tratamentul fracturilor cu 3 fragmente
tratamentul fracturilor cu 4 fragmente complicaie: necroza ischemic posttraumatic
a capului humeral
pt. a preveni complicaiile se utilizeaz proteza de umr
arteriografie, scintigrafie: evidenieaz viabilitatea vascularizrii
capului humeral

Fracturile diafizei humerale

anatomo-patologic: a) transvers prin oc direct
oblic lung (unghi >30 fcut de traiectul fracturii cu
perpendiculara pe diafiz)
prin flexie
spiral prin torsiune (la sportivii care fac scandenberg)
b) fractura cu al treilea fragment
c) fracturi cominutive
nervul radial sufer n urma fracturii: e prins n interior, poate fi nglobat n calus
paralizia de nv. radial: neurotmesis, axonotmesis, neuropraxie
septul intermuscular lateral separ loja anterioar de posterior, are un sept prin
care nv. radial trece din loja post. ant.; n fracturi orificiul e afectat, nv. e
comprimat i torsionat sindrom Lewis
semn clinic al paraliziei nv. radial: mna n gt de lebd pt. c nu mai poate face
extensia (nu poate ridica policele)
3

Tratamentul:
1) reducerea unei fracturi de humerus cu deplasare longitudinal
aparat Caldwell pt. fractura de humerus (discutabil) noaptea nu poate ine greutatea
2) atel gipsat acromiobrahial (ocolete colul) + fa circular
3) aparat toracobrahial de abducie
Tratament chirurgical: reducere + imobilizare plac cu uruburi
fixator extern
osteosintez centromedular + tij
1) reducere + osteosintez centromedular cu un mnunchi de srme metoda
Hackethal osteosinteza elastic permite micri n focarul de fractur
la placa cu autocompactare se formeaz un calus angiogen (nu e ntlnit n natur);
vindecarea e mai bun calus periostal (fr faza inflamatorie, reparatorie, ci doar cu
remodelare)
2) osteosintez doar cu plac i uruburi doar n fracturile de epifiz / metafiz; se
aduce un aport biologic
3) placa cu curbur favorizeaz compactarea fragmentelor osoase (se nurubeaz
mai nti la extremiti
4) placa cu compacteur Miller compactare static
5) tija centromedular comportare dinamic (mai fiziologic)
placa cu uruburi se folosete doar n fracturi epifizare sau metafizare; pt.
fracturi diafizare se folosete doar tija centromedular
risc de diastazis (ndepartarea fragmentelor sub aciunea greutii)
6) fracturile deschise de humerus se trateaz cu fixator extern

Fracturile de palet (extermitatea distala humerus)

extraarticulare tip A (simple, cominutive , ale epicondililor)
intraarticulare tip B (un segment are traiect n articulaie)
extraarticulare / intraarticulare tip C
frecvente la copiii care cad n cot sau cu mna n extensie
a)

fracturi prin hiperextensie afecteaz pachetul vasculo-nervos (a. brahial)

se reduc i se stabilizeaz n flexie; periostul
acioneaz ca o hobana (vindecare n 3 spt.)
b) fracturi prin hiperflexie (mecanism indirect: fora se aplic la nivelul olecranului i
cedeaz paleta)
fracturile de extremitate distal a humerusului pot produce sindrom de compartiment (n fosa
cubital se formeaz un hematom)
dac fragmentul proximal se duce anterior fragmentul distal se duce posterior
1)
2)
3)

fractura de condil humeral lateral

fractura diacondilian (un fragment mic desprins nu poate fi fixat)
la persoane vrstnice tratament funcional (negarea fracturii + tratament de
recuperare)
fractura supracondilian fixat cu plac cu uruburi lateral
4

4)
5)
6)
7)

fractura de epitrohleecomprim nv. ulnar

fractura prin centrul trohleei: 2 uruburi
la copii 2 broe n X
fractura de palet tip C (intra- i extraarticular)
dup reducere cele 2 uruburi leag fragmentele epifizare
osteosintez n X sau V cu solidarizarea blocului epifizar cu diafiza

Fracturile olecranului
1) fractura de vrf de olecran produse orin contraciile puternice ale m. biceps
brahial
reducerea anatomic, refacerea fosei trohleare a
ulnei
fixare centromedular cu 2 broe
hobana: aplicat la nivelul corticalei
2) fractura de proces coracoid
3) fractura de cap radial: clasificare Mason
tip I: fr deplasare;
trat.: imobilizare
tip II: cu deplasare, doar 1 fragment;
trat.: fixare cu uruburi speciale
tip III: trat.: ndeprtarea capului radial sau
proteze de cap radial
capul radial acioneaz doar cnd facem flotri (lan kinematic nchis)

Fracturile oaselor antebraului

oasele antebraului formeaz un paralelogram orice modificare a lungimii unei laturi
determin o modificare a laturii opuse
fractura de uln + luxaia articulaiei humero-radiale = leziune Monteggia (e o leziune de
aprare: lovitur de baston n creasta post. a ulnei, a fracturat ulna)
la nivelul radiusului a luxat capul radial, echivalnd lungimile;
gtul radial vine n contact cu r. motorie a nv. radialparalizia nv. radial
reducnd fractura de ulna capul radial revine n articulaie

Fractura de ambele oase de antebra

oasele fracturate au o seciune mic
deplasare prin rotaie sau decalaj
cuplul supinator m. biceps brahial (m. lung)
m. supinator (m. lat)
soluie: imobilizarea se face n supinatie
* fractura de ambele oase se poate imobiliza n gips doar la copii
respectarea formei i curburii oaselor

ulna e dreapt se trateaz cu tij centromedular

radiusul are o curbur pronatorie osteosintez cu plac i uruburi

opusul leziunii Monteggio e leziunea Galeazzo
5

 n fracturile de 1/3 distal a radiusului apare luxaia radio-ulnara distal

reducerea radiusului determin reducerea luxaiei

Fractura de epifiz distal radial

e cea mai frecvent fractur; a fost descris de Colles
apare prin 2 mecanisme compresie-extensie n cderea cu palma deschis
compresie-flexie n cdere cu palma nchis
fractura prin hiperextensie: P-Colles
hiperflexie : G-Smith
sunt fracturi extraarticulare (e fractura btrnilor)
se realizeaz o impactare
lateralizare: deplasare n baionet
deplasare prin care suprafaa articular a radiusului privete
dorsal (fractura n dos de furculi)
se aplic tratament ortopedic dup anestezie intrafocal local; datorit
hematomului fracturilor xilina difuzeaz foarte bine, apoi se face reducerea
se face reducerea manual sau cu degete chinezeti
oprim reducerea cnd se restabilete linia lui Langier (linia bistiloidiana); diferena de
lungime s fie de 5mm unghiul e de 30 de grade
gips antebrahiopalmar / brahioantebrahio-palmar
fractura intraarticular fractura marginal anterioar (Leteneur)
fractura marginal posterioar (Rio-Borton)
Tratament
la persoane vrstnice tratament ortopedic
la persoane tinere chirurgical: cu ajutorul unui fixator extern, metoda de
ligamentotaxie
1) fractura de scafoid carpian
2) fractura primului metacarpian
3) fractura luxaie Benet
4) fractura bazei metacarpianului (Orlando)
sindrom Falkman = e sechela unui sindrom de compartiment netratat (mna are forma de
ghear i un deficit senzitiv)