Insuficiena respiratorie

Date generale
Scopul final al funciei pulmonare respiratorii
- aport permanent de O2 la nivel celular
-eliminarea CO2 rezultat prin metabolism celular
Insuficiena pulmonar
incapacitatea plmnului de a menine homeostazia gazelor sanguine
PaO2 <90mmHg= hipoxemie
PaCO2 >45mmHg=hipercapnie
Definiie
Incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2
necesar organismului
i/ sau incapacitatea de a elimina CO2 n condiii metabolice uzuale (repaus sau
efort curent)
Clasificare
Insuficiena respiratorie cronic
forma cu evoluie lent (de ani) pe fondul unor boli cu potenial cronicizant
Frecvena acestei forme
evoluia unor afeciuni legate de poluare, fumat
Insuficiena respiratorie acut
o form cu evoluie rapid, o afeciune care nu preexista de obicei
o complicaie a unei maladii extrapulmonare
o complicaie a unei boli specifice respiratorii
Insuficiena respiratorie cronic
Stadiul terminal al multor afeciuni
Compromitere schimburi gazoase
Hipoxemie-tipul I
Hipoxemie si hipercapnie-tipul II
PaO2 sub 60 mmHg

 PaCO2 peste 45 mmHg

Mecanisme de IRC
Hipoventilaie alveolar
Alterare raport V/P
Suntul dreapta-stnga
Fatigabilitate muscular-hipercapnie-diafragm
Obstrucii cronice
Alterare spaiu alveolo-capilar
Cauze de tip central

Etiologie-IRC-tip I
BPCO
Bronectazii
Mucoviscidoza
Boli interstiiale
Boli vasculare pulmonare
Insuficiena respiratorie-tip II
Afectiuni ale sistemului nervos
Accidente vasc. cerebrale
Hipertensiune intracranian
Tumori cerebrale
Boli neuromusculare
Paralizie diafragmatic
Miopatii endocriniene (cortizonic), inflamatorii (polimiozit)
Scleroz lateral amiotrofic
Polimielit
Anomalii de perete toracic
Cifoscolioze
Toracoplastie
Obezitate major
Boli plmn i ci aeriene
BPCO sever
Obstrucii de ci aeriene superioare
Broniectazii, mucoviscidoz
Clasificarea fiziopatologica
-parial: hipoxemie cu normocapnie
global: hipoxemie cu hipercapnie
manifest: hipoxemie hipercapnie

Compensat nou homeostazie a gazelor sanguine

Decompensat alterarea progresiv i rapid a presiunii gazelor sanguine
Simptome
Cianoza ( <90 < 80% Sa02)
Deteriorare funcie intelectual
Hipercapnie
Cefalee-hipoventilatie alveolara nocturn
Edeme HTP-Insuf.cord drept
Retenie hidrosodat
Insuficiena respiratorie cronica acutizat
IRC stabil
dispnee de efort
contiena normal
cianoz variabil
IRC n puseu acut
polipnee f. rapid, semne de lupt sau respiratie lent , superfi cial,
neregulat
torpoare, com
intens,la poliglobu lici,tent gri sub O2
Evaluarea IRC
Gradul de hipoxemie -Monitorizare
Gazometria-puncie arter radial
-sange capilar/lobul urechii
Saturometrie transcutanat (depistare < 90%)
Examene complementare
Radiografia pulmonar
Explorarea funcional-spirometria
VEMS 1000-1500 ml-inconfort respirator sub 1000 ml-invaliditate
Explorri de finee
Pletismografia,TlCO
Imagistic toracic

Ecografie cord
Status astmaticus
efort respirator crescut
fatigabilitate musculara
tahicardie,puls paradoxal
nebulizare beta 2 adrenergice, corticoizi sistemici
O2, ventilaie
Cifoscolioza
Scdere complian torace , scadere forta diafragm
Sd restrictiv
perioade de apnee central
O2, IPPV
FID
Mari consumatori de O2
ventilaie noninvaziv intermitent
traheostomizai n faze avansate
Terapie Reabilitare
Educaia pacientului
Sevrajul fumat
Kineziterapie
Antrenarea-exerciiu fizic
Suport nutriional

Susinere psiho-sociala
Unde se face
Mediul spitalicesc n Europa
Ambulator-America de Nord
Spitalizare iniial-ambulator
Sevrajul fumatului

 Oferta de suport farmacologic

Sfaturi pentru nlocuirea dependenei gestuale
Dificulti la obstructivi fat de non-obstructivi
Kineziterapia
Drenaj de postur
Percuie torace
Manevre expiratorii controlate
Respiraia n gur de pete
Suport nutriional
25% au o denutriie progresiv multifactorial
Sfaturi dietetice
Asistena la domiciliu a IRC
Tratament simptomatic
Oxigenoterapia de lung durat (OLD)
Asistena ventilatorie de lung durat (AVD)
Tratament radical
Transplantul pulmonar
Rezecia bulelor
Surse de 02
O2 gazos(costisitor,incomod,etc)
Concentratoare
Sisteme de racordare
Ochelari de 02
Ajustare debit
Mtile de 02 -hipoxemii severe
O2 transtraheal
AVD
asistena ventilatorie de lung durat
Ventilaie noninvaziv (VNI)
Reducerea travaliului impus musculatura respiratorie
Restaureaz hematoza
Modaliti tehnice
Ventilatoare
Volumetrice cu sau fr 02 (eole, Airox)
Barometrice (Taema, Onyx)
n presiune pozitiv, negativ
Resiratie controlat, asistat/ controlata
Proteze de racordare
Canule transtraheale
Mti mulabile
Transplantul pulmonar
Unipulmonar
Bipulmonar
Cardiopulmonar

 Boal terminal- supravieuire inferioar la 18 luni

Sevraj fumat, fr probleme psihiatrice, alcoolism, nutriionale, sub 55- 65 de ani
Contraindicatii:
osteoporoz, corticoterapie prelungit, neoplazie, ventilat, intubat, funcie ventricular
stng insuficient
Indicaii particulare
Fibroz pulmonar:
VEMS i CV < 50%, Tco sczut, HTP
HTP primitive:
PAPm> 50 mmHg
Mucoviscidoza:
VEMS < 30%
Emfizem:
VEMS < 30%,
Insuficienele respiratorii acute (IRA)
Semne directe
Polipnee frecven respir.> 25-30 per min., bradipnee, nerg. resp.
Cianoz
Expiraie activ, tiraj intercostal, asincronism toraco-abdominal
Tahicardie AV > 120/min
Neurologic-flapping tremor
Clasificare SDRA- radiologic si gazometric
Fr modific. Rx i gazometrice
obstructii laringiene si de trahee
Fr modific Rx dar cu hipercapnie
IRA din IRC
I. ventilatorii din afectiunile neuromusc centrale, periferice
Modific.Rx. i gazometrice
Edeme pulm.cardiogenice
SDRA
Pneumopatii hipoxemiante
Afeciunile acute hipoxemiante i hipercapniante
IRA din astm sever, stare de ru astmatic, BPCO
Terapie IRA
Corectare factori care
diminu coninutul arterial n 02, livrarea de 02 la esuturi
O2 terapie
Ventilaie asistat
Ieri seara stateam cu femeia mea de vorba
Despre eutanasiere si i-am spus:
- Sa nu ma lasi niciodata sa stau ntr-o stare vegetativa,
sa fiu dependent de niste masini si alimentat cu lichide.

Daca o sa fiu vreodata ntr-o astfel de stare,

te rog sa debransezi toate aparatele care ma tin n viata.
Si atunci ea s-a ridicat, a nchis televizorul
si calculatorul si mi-a aruncat berea la chiuveta.
Tratamentul tuberculozei
Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie
antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular

Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta

Efectul medicamentelor
Efect bactericid - pe populatii cu M rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de M lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu M lenta/intermitenta

preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

Postefectul antibiotic al medicamentelor

Administrare medicamentelor

in priza unica zilnica

intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru

aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Priincipii tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard

De rezerva

 eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)
Medicamente de prima linie: ieftine, accesibile, eficace

Isoniazida

Rifampicina

Streptomicina

Etambutol

Pirazinamida

Medicamente de linie a IIa:

scumpe, greu accesibile,
mai putin eficace

Cicloserina

Etionamida

Amikacina/kanamicin

Capreomicina

Quinolone

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa

Actioneaza in special pe populatiile

cu multiplicare rapida
extracelulare

Rifampicina (RMP, R)

Intens bactericida

Efect sterilizant potent

Activa pe toate populatiile micobacterie

ne

INH + RMP
Antituberculoase majore

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili

previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida

Efect sterilizant potent

Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6

luni
INH + RMP + PZM
Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol( EMB, E)
Efect bacteriostatic ! modest

Nu are efect sterilizant

SM+EMB
previn instalarea chimiorezistentei asociate la regimul
HRZ la chimiorezistenta initiala (frecvent la hidrazida).

Dupa doua luni se afla gradul de rezistenta (cultura si ABG) si se

individualizeaza regimul terapeutic.

Altfel EMB sau SM nu aduce beneficii suplimentare in TB cu germeni

chimiosensibili

INH + RMP + PZM + EMB/SM

Doze
Principii de tratament
Asociere de
medicamente antiTB active

2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele)

Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)

vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili

baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Evaluarea initiala a pacientului
Localizarea TB: pulmonara,
extrapulmonara

Tratamente antiTB anterioare

Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale)
Boli asociate:

diabet zaharat

insuficienta renala cronica

hepatita cronica
infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai
ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica

monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cre

sterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea

sputei

in

microscopie

la

sfarsitul

fazei

intensive

Absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)

Negativarea persistenta in culturi a sputei , incepand de la sfarsitul a 4 luni

de tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor

bacteriologice

Tratament ineficient

Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la

sfarsitul a 4 luni de tratament

Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

Efecte adverse

Hepatita medicamentoasa

principalul efect advers

determinata de H, R si/sau Z

mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice

monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu

enzime crescute la debutul tratamentului

depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica

5x oprirea H,R,Z

SE la cei gravi sau foarte contagiosi

urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului

incriminat care va fi oprit definitiv

Monitorizarea efecte adverse

Eruptii cutanate (S, E)

Neuropatie periferica (H) piridoxina

Surditate, vertij (S)

Nevrita optica retrobulbara (E)

Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical

complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

Evaluarea individuala a tratamentului

Vindecat: tratament corect, 2 controale
bacteriologice negative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic

Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament

Deces: deces prin orice cauza

Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni

Pierdut: nu poate fi evaluat

TUBERCULOZA MDR
Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in
populatiile micobacteriene salbatice

1 la 105-108

mutant rezistent la 2 antiTb 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109

populatie micobacteriana insuficienta pentru
aparitia spontana a mutantilor multirezistenti la 2 antiTb

Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Tuberculoza in lume
OMS
1.6 milioane de decese in 2005

98% din acestea in tarile in curs de dezvoltare

8.9 milioane de cazuri noi in 2005

80% in cele 22 de tari cu prevalenta mare

Cazuri de MDR - 102 tari

din cele 109 din programul de supraveghere OMS

MDR in lume
n primul Raport Global privind chimiorezistena, OMS
definea zone fierbini teritorii cu prevalena MDR mai mare de 3%
la cazurile noi

78% din cazuri se nregistreaz n Europa de Est, Asia de Sud-Est i

zona de Vest a Pacificului.

Cele mai mari rate ale prevalenei se nregistreaz n rile din fosta
Uniune Sovietic i China.

Chimiorezistena in Romnia
Apariia tuberculozei rezistente la droguri de prima
linie

In special a tuberculoza multidrogrezistente a devenit o problem de

sntate public

dou centre de excelen pentru tratamentul cazurilor de MDR-TB

-Bucureti Institutului de Pneumologie Marius Nasta

-Bisericani Judeul Neamt

In serverul informatic al Programului de Control al Tuberculozei in

2006 erau inregistrate 652 de cazuri de MDR-TB.

Medicamentele antituberculoase
Medicamente de prima linie: ieftine, accesibile, eficace

Isoniazida

Rifampicina

Streptomicina

Etambutol

Pirazinamida

Medicamente de linie a IIa:

scumpe, greu accesibile,
mai putin eficace

Cicloserina

Etionamida

Amikacina/kanamicina

Capreomicina

Quinolone

XDR-TB
Rezistenta extinsa
XDR-TB-rezistenta extinsa a tulpinilor M TB la
medicamentele antituberculoase

XDR-TB= rezistenta la cele 2 medicamente majore (H;R) + orice

fluorochinolona si cel putin una din cele 3 droguri injectabile de linia a II-a
(Capreomicina, Kanamicina si Amikacina)

OMS a semnalat pentru prima data existenta tulpinilor de XDR-TB la

01.09.2006 in Africa de Sud

(provincia KawaZulu-Natal) epicentrul epidemiei HIV/SIDA din Africa de

Sud

XDR-TB/ XXDR-TB
4% USA si 19%in Letonia

MDR-TB sunt XDR-TB

Romania nu a raportat inca la OMS cazuri de XDR-TB

Recent termenul de XXDR-TB (extremely extensive drug resistance)

pentru cazurile cu rezistenta la toate drogurile de linia I si a II-a

( Italia a raportat 2 cazuri in 2007)

PATOGENIA
CHIMIOREZISTENTEI
Cauze ale aparitiei MDR
Prescrierea a 2-3
medicamente in faza initiala la bolnavi mari eliminatori de bacili ( cu
rezistenta la INH)

Adaugarea unui singur medicament nou in caz de esec si repetarea aceleiasi

erori la un nou esec (monoterapie seriala)

Dificultati in aprovizionarea cu medicamente (problemne financiare, probleme

de organizare)

Intreruperi frecvente ale tratamentului

Autoadministrarea tratamentului

Termeni
Rezistena primar (iniial)

la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i

care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.

Rezistena dobndit (secundar)

la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos.

Monorezistena

rezistena la un singur medicament.

Polirezistena

rezistena la 2 sau mai multe medicamente (excluznd combinaia

HIN+RMP).

Multidrog rezistena (Multidrug resistence MDR)

- rezistena tulpinilor la drogurile majore HIN i RMP,

- nsoit sau nu de rezisten la alte medicamente.

Chimiorezistena extins (XDR)

-cel puin rezistena la HIN i RMP

la care se adaug
-rezistena la oricare dintre fluorochinolone
-i la cel puin unul dintre urmtoarele droguri injectabile : capreomicina,
kanamicina i amikacina.

Principiile chimioterapiei antituberculoase

necesitatea asocierii sistematice a
medicamentelor

posibilitatea administrrii lor intermitente

durata mare a tratamentului

 ritmul lent al replicrii bacililor tuberculozei

timpul de generaie este in vitro de 15-20 de ore pentru M.
tuberculosis

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenei

non-compliana la terapie
omisiune a unuia sau mai multor medicamente
omisiune a unor doze
abandonuri repetate

lipsa de educaie a pacientului

tratament antituberculos anterior

efecte adverse

condiii anatomice locale care nu permit realizarea unei concentraii minime

inhibitorii intralezionale

boli asociate
malabsorbie
Imunodepresie
alcoolism i dependena de droguri
boli psihice

nerespectare a regimurilor standard

monoterapie
subdozare
numr insuficient de medicamente asociate
durat prea scurt a tratamentului

adugare a cte unui medicament activ (monoterapie seriata)

administrarea intermitent a tratamentului la cazurile de MDR

DIAGNOSTICUL
TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE

Strategii de identificare a cazurilor de MDR-TB

Identificarea grupelor de
risc

Testarea sensibilitii la medicamentele de linia I

Testarea sensibilitii la medicamentele de linia a II-a

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC
`
Situaii n care se recomand efectuarea ABG
pentru toate tulpinile de M.
tuberculosis izolate de la bolnavii la retratament

pentru cazurile noi, din culturile pozitive din sputa de la T2 dac microscopia
este pozitiv la T4 (eec al primului tratament)

la toate tulpinile izolate dup 3 luni de tratament

la caz nou contact cu MDR din cultura de la T0

pentru pacienii MDR:

culturi pozitive la T0, T6 i T12
orice cultur pozitiv aprut dup conversia bacteriologic

Medicamente antituberculoase la care se face testarea

Medicamentele de linia I:

-Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Streptomicina

- Se face cel puin pentru Izoniazid i Rifampicin.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
MULTIDROG REZISTENTE
Principii de tratament chimiorezistenta
Conform cu ABG

Asociere de cel putin 3-4 medicamente de linia I si II active

( preferabil 5)

Folosirea dozelor maxime

Administrarea zilnica pe toata perioada tratamentului sub directa observatie

Asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil

Faza intensiva durata imprevizibila

pana la negativarea in culturi

(2 culturi negative consecutive la interval de o luna)

Durata tratamentului-20-24 luni ( 12 luni de la negativarea in culturi)

Faza de continuare

18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Erori in tratamentul cazurilor cu chimiorezistenta:

Asocieri de medicamente la care ABG arata rezistenta

Asocieri de medicamente din aceeasi clasa

Doze mai mici decat cele eficiente

Scheme cu administrare intermitenta

Renuntarea la medicamente active in cazul aparitiei unor reactii adverse

minore

Durata scurta a tratamentului

ratamentul chirurgical
leziuni unilaterale active
leziuni limitate
tolerana sczut la tratamentul individualizat
spectru extins de chimiorezisten fr rezerve terapeutice
hemoptizii majore sau recurente
pneumotoraxul spontan
Criterii de operabilitate

Rezerv funcional pulmonar acceptabila .

Risc chirurgical si anestezic (comorbiditi, stare general) acceptabil pentru

a tolera intervenia planificat.

Acceptul pacientului acesta nelege rolul chirurgiei n tratamentul complex

al bolii i este de acord s continue tratamentul medicamentos pentru o
lung perioad de timp post-operator.

Boala este suficient de localizat pentru a permite rezecia esutului

pulmonar afectat (lobectomie sau pneumonectomie).

bronhosopia s evidenieze bronhiile indemne

Tipuri de intervenii chirurgicale

colapsoterapia
toracoplastiile

leziunile bilaterale, pacienii tarai, contraindicaiile de chirurgie

rezecional
plombajul
extramusculoperiostal blocat cu bile, proteze
util mai ales la pacieni tarai, cu leziuni bilaterale extinse

chirugia de rezecie

tipul major de intervenie cu intenie curativ

excluderea definitiv a leziunilor
lobectomia
pneumonectomia
segmentectomia,rezectia atipica
Tuberculoza primara
Tuberculoza

Boal infecto-contagioas

Boal endemic

Produs de Mycobacterium tuberculosis

(Bacilul Koch)

Granuloame + inflamaie + distrucie

Pulmonar, rareori extrapulmonar

Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal- fara tratament eficace !

Etiologie

Complexul Mycobacterium tuberculosis

M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra)
conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M.
avium-intracellulare)
saprofite

Caractere Mycobacterium tuberculosis

Rezistent la colorare / decolorare

bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR

Cretere lent timp de generaie de 18-24 h

3 sptmni pe medii solide de cultur

Obligatoriu aerob

Distrus de radiatiile ultraviolet

Sursa de infectie

Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+. M-)
frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
tuse, stranut, vorbire
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa
Evolutia primoinfectiei

Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

eliminare completa
persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara

Reactivare endogena = multiplicarea Bk pornind de la bacilii dormanti

dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata

de dezvoltarea bolii
dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic

Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic

Microscopie optica (evidentierea BAAR)

Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

Metoda de electie
Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai
Costisitoare, lenta, doar in cercetare
Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Produse -ex bacteriologic

TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
Mai rar alte- aspirat bronsic,lichid LBA

TB extrapulmonara (sterile)
Lichid pleural, peritoneal, pericardic
Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice- culturi inainte de formol!

Examenul microscopic

Standard

in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200

daca raman sub 3 bacili pe 300 de campuri rezultatul este neconcludent si

se va repeta proba

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Numar BAAR

Rezultat

absenti

negativ

1-9 BAAR / 100 campuri

nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri

1-9 BAAR / 1 camp

++

10 BAAR / 1 camp

+++

Coloratii fluorescente

Rapide, elimina lamele negative

Reduce nr lamelor colorate Z-N

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor

Metoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

Standard
Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide
Rapide (incepand de la cateva zile)
Mult mai scumpe
Testarea sensibilitatii

Dificila, costisitoare, uneori erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili

rezistenti)

Este obligatorie:
Pentru Izoniazida si Rifampicina
La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala
Examenul histopatologic
Produse

Fragment pleural

Ganglion

Fragment pericardic sau peritoneal

Os sau membrana sinoviala

Perete bronsic, laringe, plaman

! a se cultiva fragmnete din produs inainte de introducerea in formol

Testarea cutanata tuberculinica

injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat

de proteina purificata)

ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata - acumularea locala de

limfocite si macrofage

exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia la tuberculina

tehnica de administrare strict intradermic

cu formarea unei papule albe

citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei

importanta masurarii induratiei si nu a eritemului

a diametrului transversal si nu a celui longitudinal

momentul ideal de 72 de ore al citirii, nu imediat !

necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale

induratiei.
Rezultate

Pozitiva (infectie tuberculoasa)

10 mm

5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm

< 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina

Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate

la tuberculina
Semnificatie incerta
Rezultate false

Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Intramuscular, erori de tehnica
Fals negative

 Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute

(oreion), infectia HIV
Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase
Tuberculoza la copil

Suspiciune in fata unui context sugestiv:

copil din focar de tuberculoza
copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice

Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic

Confirmata rar prin examen bacteriologic
Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor

Trece neobservata

Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice

10% din cazurile de primoinfectie

Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie

Simptome generale:
Febra usoara
Scadere ponderala
Apatie/indiferenta
Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic

Complex primar tipic:

Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de

adenopatie (lobul mediu sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic

Context epidemiologic

IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)

Anomalii radiologice compatibile

Bronhoscopie: confirma adenopatia,fistula

Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus
(la copiii sub 2 ani) si cu limfomul malign!
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii

Complicatii locale imediate:

Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
Tuberculoza pulmonara cavitara primara

necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia
adenopatiei calcificate)
Hemoptizie
Tuberculoza pulmonara primo-secundara

Rar la copilul mic

La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie

Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult

Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric

Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza primara: forme grave

Meningita tuberculoasa

Tuberculoza miliara
Meningita tuberculoasa

Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau miliara

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori

pozitive pentru BK

Diagnostic suspectat in:

Context epidemiologic
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

 Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara

Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie
Forma severa de boala:

febra inalta

varsaturi, diaree

dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie

Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie

IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:
diagnostic

Suspiciune in caz de:

Context epidemiologic
Rx toracica: miliara
Excluderea altor cauze de miliara febrila

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza

extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii

Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor

Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

Risc de dezvoltare a bolii ulterior

Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonara a adultului
TUBERCULOZA SECUNDARA-

Importan:
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)
Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient

profilaxie a tuberculozei n comunitate
TBC boala-mecanisme
Evolutie in continuarea primoinfectiei-rara.
Reactivare endogena=multiplicarea Bk pornind de la bacilii dormant,
dominant in tarile cu endemie scazuta.
Reinfectie endogena= o noua infectie de la o persoana anterior infectata ,
urmata de dezvoltarea bolii, dominant in tarile cu endemie mare.
Manifestari clinice-debut:
-insidios: manifestari generale, simptome respiratorii.
-acut: pseudogripal, pseudopneumonic, hemoptizie.
-asimptomatic: imagine radiologica patologica.
Manifestri generale

Astenie fizic

Anorexie

Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial)

Transpiraii

Ascensiune termic variabil (posibil absent)

Amenoree nejustificat (femei).

Simptome respiratorii

Tuse persistent (peste 3 sptmni) simptomul central

Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural)

desori mic (spute hemoptoice)
rareori masiv (amenintoare de via)
Examen fizic toracic

Frecvent srac

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare rar

Suflu amforic excepional (cavern situat superficial)

Manifestri clinice

nespecifice

uneori absente

tusea persistent cel mai important semn

Examen fizic al aparatului respirator:

disjunctie radio-stetascustica

leziuni mute stetacustic

Radiografia toracic

Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic
Leziuni radiologice

Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)

 Mrime diferit (subsegmentare lobare)

Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitar
Perei relativ subiri
Fr nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unic, rareori multiple
Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm)
diseminare hematogen

Noduli acinari (4-10mm)

uneori conflueni (dimensiuni de civa cm)
diseminare bronhogen

Macronodul (>10mm)
uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)
Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat
Fibroz localizat
Fibroz extins (fibrotorax)
Criterii radiografice - suspiciune tb

Localizarea leziunii principale n:

Segmentele apical i posterior ale lobului superior
Segmentul apical al lobului inferior

Leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)

Dinamic lent n timp a leziunilor

FORME RADIOCLINICE DE TUBERCULOZA

infiltrativa / nodulara.

cavitara.

cazeos extensiva.

cazeoasa circumscrisa ( tuberculomul).

fibroasa.

Diagnostic diferenial
Tuse
> 3 sptmni: astm bronsic, patologia ORL, boala de reflux gastroesofagian,
bronsiectazii, bronsita C /BPOC, neoplasm bronhopulmonar, pneumoconioze,
stenoza mitrala /IVS, abces pulm.( Debut insidios, tuse i expectoraie cronic, sput
fetid , Rx: imagine hidroaeric), cancer pulm,( Istoric de fumat, Rx: cavitate cu
perete gros, frecvent adenopatii) , chistul hidatic(Istoric de vomic cu lichid clar, Rx:
cavitate cu perete subire, membrana proliger).
Diagnostic diferential
-condensare acinaraTuberculoza pulmonara
diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie trenanta sub tratament
antibiotic !!
Decizia tratamentului antituberculos
-argumente

Epidemiologice

Clinice

Radiologice

Microscopia sputei

2 esantioane pozitive

un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil

Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia

unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara

Cultura pozitiva a sputei

Histologic

Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unui

diagnostic bacteriologic sau histologic

Evoluia bolii

In absenta tratamentului corect:

Agravare progresiva cu extensie lezionala
Frecvent deces
Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect

Resorbia lent a infiltratelor
Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor
Fibroz localizat
Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii

Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic

Pneumotorax/piotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural

Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale

Broniectazii secundare

 Hemoptizii
Infecii recurente

Insuficien respiratorie cronic

Distrucie parenchimatoas ntins

Fibroz pulmonar secundar
Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii).
Pleurezia tuberculoas

Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult tnr, adolescent

Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag

micobacteriene

Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice
Debut acut

Durere intensa cu caracter pleural (junghi)

Ascensiune termic

Tuse seac

+/- polipnee
Semne generale anterioare

Astenie fizic

Inapeten

Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:

Matitate bazala intensa, deplasabil

Abolirea vibraiilor vocale

Abolirea murmurului vezicular

+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul
creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Etiologie

Clinic

Lichid

Diagno
stic +

TBC

Febr, tuse, junghi

Serocitrin,exsudat
limfocite

Granul
om TB
(pleur
)
culturi
+ lichid
sau
fragme
nt

Mycoplasma

Tuse, cefalee, mialgii

Serocitrin,exsudat
monocite

Viral

Cultur
+

Durere toracic, dup

IACRS

Serocitrin,exsudat

Pneumonie iniial
/concomitent

Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile

Lichid
purulen
t

Neoplazic

Impregnare neoplazic

Seros/hemoragic
exsudat

Citologi
e+

Mezoteliom

Durere toracic,
dispnee

Seros/hemoragic
exsudat

Histolo
gie din
fragme
nt
pleural

LES

LES cunoscut

Seros/hemoragic
exsudat

Celule
lupice

Tulbure, exsudat

FR
prezent

Bacterian

Durere toracic
Reumatoid

Artrit, noduli
subcutanai

Evoluie

Spontana:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi fara efect

mononucleare

Resorb
ie
rapid