Sunteți pe pagina 1din 14

DOCUMENTAIE MEDICAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Formular Nr 003/e- 2012


Aprobat de MS al RM nr. 426 din 11.05.2012

i
denumirea instituiei

Secia ...................................................................................................................................., salon nr. .................

FIA MEDICAL A BOLNAVULUI DE STAIONAR nr._____


1. .........................................................................................................................................................................
numele, prenumele, patronimicul bolnavului

Se completeaz numai pentru bolnavii ceteni ai


RM, care nu dein numr de identificare

2. Identificarea bolnavului:
Cetenia: RM(1)

Strin(2)

ara

Se completeaz numai pentru bolnavii care dein numr


de identificare (IDNP)

seria

numrul certificatului de natere

Persoane care dein acte de identitate provizorii


n conformitate cu HG RM nr.42 din 17.01.1995

numrul de identificare (IDNP)

Se completeaz numai pentru bolnavii strini


seria

numrul formularului Nr.9

numrul actului de identitate sau paaportului

3. Data naterii: ziua

luna

, vrsta

anul

zile / luni / ani (de specificat)

4. Locul de trai ........................, ........................, ........................,


municipiul/raionul

sectorul/localitatea

strada

nr.

5. Pltitor servicii medicale: asigurtor (1), pacient (2)


6. Bolnav asigurat: da (1), nu (2)

7. Asigurtor: CNAM (1), alt companie (2)

..........................................................................................................................................................................................
specificai denumirea

8. Numrul poliei de asigurare


Valabil pn la ziua

luna

anul

ora

10. Locul de munc, profesia sau funcia......................................................

9. Categoria bolnavului asigurat


se completeaz n cazul cnd Asigurtor este CNAM

......
pentru elevi locul de studii, pentru copii denumirea instituiei precolare, scolii

11. Grupa sangvin A, B, AB, 0, Rh + / - 12. Sexul M(1), F(2)

13. Greutatea la natere

grame

se completeaz doar pentru nou-nascuti

14. Reacii alergice la...


15. Bolnavul fumeaz: da(1), nu(2)
, consum zilnic alcool: da(1), nu(2)
16. Data internrii: ziua

luna

anul

ora

17. Tipul internrii: urgent (1), programat (2)


18. Trimis de: serviciul AMU(1), medicul de familie(2), medicul specialist de profil (3), transfer interspitalicesc (4)
.............................................................................................................................................................., la cerere (5)
denumirea instituiei care a trimis sau transferat bolnavul

19. Internarea peste cte ore dup debutul bolii (traumei): 0-6 ore (1), 7-24 ore (2), peste 24 ore (3)
20. Diagnosticul de trimitere ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
cod diagnostic

21. Diagnosticul la internare............................................................................................................................................


............................................................................................................................................................
cod diagnostic

22................ IDNP medic


semntura i parafa medicului de gard

23. Diagnosticul clinic (se indic n termen pn la 72 ore dup internare)....................................................................


..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
cod diagnostic

24. Diagnosticul principal la externare (clinic definitiv).................................................................................................


.
...............................................................................................................................................................
cod diagnostic

.
..........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
cod diagnostic

25. Diagnostice secundare la externare (complicaii/maladii concomitente):


..........................................................................................................................................................................................
....
cod diagnostic

..........................................................................................................................................................................................
....
cod diagnostic

..........................................................................................................................................................................................
....
cod diagnostic

......................................................................................................................................................................................
....
cod diagnostic

......................................................................................................................................................................................
....
cod diagnostic

26................ IDNP medic


semntura i parafa medicului curant

27. Data externrii: ziua


luna
anul
ora
28. Tipul externrii: externat (1), externat la cerere (2), decedat (3), transfer interspitalicesc (4)
..............
denumirea instituiei n care a fost transferat bolnavul

29. Starea la externare: vindecat (1), ameliorat (2), fr schimbri (3), agravat (4), decedat (5)
30. Capacitatea de munc: restabilit complet (1), sczut (2), temporar pierdut(3), pierdut total (4), pierdut
n legtur cu maladia dat (5), cu alte cauze (de nscris) (6)....................................................................................
31. Deces: gravid (1), la natere (2), n cursul spitalizrii (fr operaie) (3), intraoperator (4), postoperator: (0-23
ore) (5), peste 24-47 ore (6), peste 48 ore (7)
32. Nr. zile spitalizate:

, inclusiv asigurate de ctre Asigurtor:

la....................................., contra plat:

de la.............................pna

de la...................................... pna la...........................................

33. Meniuni cu privire la eliberarea certificatului de concediu medical: nr................... de la .........................


pna la........, nr........................ de la........................... pna la .............
2

34. Intervenia chirurgical principal.................................


..
..
..
.......
cod intervenie chirurgical

35. nceputul interveniei chirurgicale principale: ziua

luna

anul

ora

36. Sfritul interveniei chirurgicale principale:

luna

anul

ora

ziua

37. .......................................................................... IDNP medic


semntura i parafa medicului operator principal

38. Transfer intraspitalicesc:


Secia

Data intrrii (cu or)

Data ieirii (cu or)

Nr. zile
spitalizate

39. Pentru internai la expertiz concluzia........


..........
..............
..........
40. Alte intervenii chirurgicale, proceduri medicale i explorri funcionale
..........................................................................
denumirea

cod intervenie, procedur sau explorare

nr.

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
3

...........................................................................
denumirea

cod intervenie, procedur sau explorare

nr.

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
4

Anexa nr. 1
la Fia medical a bolnavului de staionar
(formular nr. 003/e-2012)

EXAMINAREA MEDICAL PRIMAR A BOLNAVULUI


data __

_____luna__

____anul __

________ora___

_______

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___

___________________________________________________________________________________________

___

_____________________________________________________________________________________________________

Anexa nr. 2
la Fia medical a bolnavului de
staionar
Formular nr. 003/e-2012

ZILNIC

Anexa nr. 3
la Fia medical a bolnavului de staionar
(formular nr. 003/e-2012)
Fia medical a bolnavului de staionar nr.

numele, prenumele, patronimicul bolnavului

, salon nr. ____

FOAIE DE PRESCRIPII MEDICALE


Meniuni despre prescripii i executare
Prescripii

Executat

Data

Regimul

Dieta

Medicamente

SUB*)

medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora
medicul
sora

medicul
Semnturi
sora
*) Medicamentele prescrise snt:

S din spital,

U din ajutor umanitar,

B ale bolnavului

Anexa nr. 4
la Fia medical a bolnavului de staionar
(formular nr. 003/e-2012)

INDICAII OPERATORII
_____________________________________ __________

______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__

_________

__________________________________________________________

______________________________________
Medicul curant________

_______________________________________________________

____________

PROTOCOL OPERATOR nr. __________


nceputul interveniei chirurgicale principale: data i ora : _____________ora____________________________
Sfritul interveniei chirurgicale principale: data i ora : _____________ora_____________________________

Denumirea operaiei____________________________________

_________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________
__________________________________________________ __________________________________________________
_____________________________________________ _______________________________________________________
Medicul chirurg /principal____________________________
Medicul chirurg /doi_________________________________
Medicul chirurg /trei_________________________________

Anestezist ________________________
Asistent/ anestezie___________________

DESCRIEREA OPERAIEI
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Medicul____________________________________ (semntura i parafa)________________________

Anexa nr. 5
la Fia medical a bolnavului de staionar
(formular nr. 003/e-2012)

INVESTIGAII DE LABORATOR I EXPLORRI FUNCIONALE

Data

Denumirea investigaiei

Semntura
medicului

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Anexa nr. 6
la Fia medical a bolnavului de staionar
(formular nr. 003/e-2012)

Fia medical a bolnavului de staionar nr.

numele, prenumele, patronimicul bolnavului

, salon nr.

EPICRIZ
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

10

Anexa nr. 7
la Fia medical a bolnavului de staionar
Formular Nr 003-1/e

Instruciuni
privind completarea Fiei medicale a bolnavului de staionar (F 003-1/e)
A. Completarea urmtoarelor rubrici din Fia medical a bolnavului de staionar (F 003-1/e)
(n continuare - Fi), se face cite i cu MAJUSCULE: denumirea spitalului, denumirea
seciei, numele, prenumele, patronimicul bolnavului i toate diagnosticele.
B. Completarea Fiei se face n baza urmtoarelor acte oficiale:
Pentru cetenii Republicii Moldova sau apatrizi:
- Buletin de identitate;
- Certificat de natere pentru copiii sub 15 ani;
- Formularul N9, pentru persoanele care dein acte de identitate provizorii n
conformitate cu HG RM nr. 42 din 17.01.1995.
Pentru cetenii altor state:
- Actul de identitate naional.
C. Rubricele se completeaz i se codific dup cum urmeaz:
- Denumirea instituiei medicale;
- Denumirea seciei;
- Numrul salonului n care a fost internat bolnavul;
- Numrul Fiei este un numr unic pe instituie;
1. Numele, prenumele, patronimicul bolnavului se trece numele, prenumele i
patronimicul bolnavului;
2. Identitatea bolnavului:
- Cetenia se bifeaz n csuele respective, n baza actului de identitate: 1 cnd
bolnavul este cetean al Republicii Moldova, 2 cnd bolnavul este cetean al altui
stat i se nscrie ara de origine;
- se trece codul IDNP al bolnavului, n cazul n care bolnavul deine numrul de
IDNP;
- se trece numrul actului de identitate al bolnavului, n cazul n care bolnavul este
cetean strin.
- pentru bolnavii, ceteni ai Republicii Moldova, care nu dein IDNP:
- copii se trece seria i numrul certificatului de natere;
- persoane care dein acte de identitate provizorii, formularul N9 se trece seria i
numrul Formularului N9;
3. Data naterii se codific n csuele respective cu: ziua (ex. 01-31), luna (ex.01-12),
anul (ex. 2010), vrsta se trece vrsta bolnavului n cifre i se specific prin marcarea unitii de
msur a vrstei - zile/luni/ani;
4. Locul de trai se trece locul de trai al bolnavului, n baza datelor din buletinul de
identitate sau alt act de identitate, i anume:
- municipiul/raionul se trece denumirea municipiului sau raionului;
- sectorul/localitatea se trece denumirea sectorului municipiului sau denumirea localitii
raionului;
- strada se trece denumirea strzii;
- nr. se trece numrul locuinei, blocului, apartamentului.
5. Bolnav asigurat se codific n casua respectiv cu 1 cnd bolnavul este asigurat i 2
cnd bolnavul nu este asigurat;
11

6. Asigurtor se codific n csua respectiv cu 1 cnd bolnavul este asigurat de ctre


CNAM, 2 cnd bolnavul este asigurat de o alt companie de asigurri, de asemenea, se indic
denumirea companiei de asigurri. Datele se trec n baza poliei de asigurare pe care o deine
bolnavul la momentul internrii;
7. Numrul poliei de asigurare - se codific n csuele respective numrul poliei de
asigurare;
Valabil pn la se completeaz i se codific numai n cazul n care bolnavul
deine o poli de asigurare facultativ de sntate i se codific n csuele respective cu:
ziua (ex.01-31), luna (ex.01-12), anul (ex.2010) i ora valabilitii poliei de asigurare (ex.2359).
8. Categoria bolnavului asigurat se codific numai pentru bolnavii care dein o poli de
asigurare valabil, eliberat de ctre CNAM. Codificarea se face n secia de internare pe parcursul
verificrii valabilitii poliei de asigurare i se trece categoria persoanei asigurate n formatul
1,2,..,13,14.
9. Locul de munc:
pentru bolnavul angajat - se trece locul de munc, profesia i funcia ocupat;
pentru elevi locul de studii
pentru copii denumirea instituiei precolare sau colii;
10. Grupa sangvin Rh - se completeaz n baza actelor medicale ale bolnavului, fie n
baza investigaiilor efectuate la internarea n spital;
11. Sexul se trece i se codific 1 - pentru sexul masculin, 2 pentru sexul feminin.
12. Greutatea la natere se completeaz doar pentru copiii nou-nscui i copiii cu
vrsta pn la un an. Greutate se indic n grame (ex 3560 grame);
13. Reacii alergice la se completeaz n baza actelor medicale ale bolnavului, fie n baza
investigaiilor efectuate la internarea n spital;
14. Bolnavul fumeaz se codific cu 1, cnd bolnavul fumeaz i 2 cnd bolnavul nu
fumeaz.
- Consum zilnic alcool - se codific cu 1, cnd bolnavul consum zilnic alcool i 2 cnd
bolnavul nu consum zilnic alcool.
Se completeaz n baza declaraiilor bolnavului i/sau n baza actelor medicale ale
bolnavului, fie n baza investigaiilor efectuate la internarea n spital;
15. Data internrii - se completeaz i se codific n csuele respective cu: ziua(ex.0131), luna (ex.01-12), anul (ex.2010) i ora internrii (ex. 0915, 2359, 0015);
16. Tipul internrii se completeaz i se codific cu 1 n cazul internrii urgente a
bolnavului i 2 n cazul internrii programate a bolnavului;
17. Trimis de se completeaz i se codific cu 1 n cazul trimiterii bolnavului de
ctre Asistena Medical de Urgen, 2 medic de familie, 3 medic specialist-consultant, 4
transfer intraspitalicesc, i se indic denumirea instituiei care a trimis sau transferat bolnavul, 5
la cererea bolnavului, 6 alte situaii, care urmeaz a fi descrise;
18. Internarea peste cte ore dup debutul bolii (traumei) se completeaz i se
codific cu 1 0-6 ore, 2 7-24 ore, 3 peste 24 ore. Se completeaz n baza declaraiilor
bolnavului i/sau n baza actelor medicale ale bolnavului, fie n baza investigaiilor efectuate la
internarea n spital;
19. Diagnosticul la trimitere se completeaz de ctre medicul de gard n baza
Biletului de trimitere (internare) numai pentru bolnavii care se prezint la spital cu Bilet de
trimitere(internare). Se noteaz diagnosticul precizat de medicul care a trimis bolnavul pentru a fi
spitalizat i se codific conform CIM-10 cu 4 caractere*;
20. Diagnosticul la internare se completeaz de medicul de gard al spitalului i se
codific conform CIM-10 cu 4 caractere*;
12

21. Medicul de gard care a stablit diagnosticul la internare - semneaz, aplic parafa i
indic codul su IDNP n csuele respective;
22. Diagnosticul clinic (la 72 ore) diagnosticul clinic la 72 ore este nscris de medicul
curant i se codific conform CIM-10 cu 4 caractere*;
23. Diagnosticul principal la externare (clinic definitiv) este nscris de medicul
curant i se codific conform CIM-10 cu 4 caractere*;
24. Diagnostice secundare la externare (complicaii/maladii concomitente) este
nscris pentru maximum 6 complicaii i/sau maladii concomitente cu diagnosticul principal,
trecndu-se exclusiv compliciile/maladiile concomitente pentru care bolnavul a fost investigat
i tratat n timpul episodului respectiv de boal, se nscrie de medicul curant i se codific
conform CIM-10 cu 4 caractere*;
25. Medicul curant care a stablit diagnosticul principal la externare precum i
diagnosticele secundare la externare - semneaz, aplic parafa i indic codul su IDNP n csuele
respective;
26. Data externrii - se completeaz i se codific n csuele respective cu: ziua (ex.0131), luna (ex.01-12), anul (ex.2010) i ora externrii (ex. 0915, 2359, 0015);
27. Tipul externrii se completeaz i se codific cu 1 n cazul externrii bolnavului
ca i caz rezolvat, 2 n cazul externrii bolnavului la cererea lui sau a tutelelor, 3 n legtur cu
decesul bolnavului, 4 n cazul transferului bolnavului ca i caz nerezolvat n alt insituie, se
indic denumirea instituiei n care a fost transferat bolnavul;
28. Starea la externare se completeaz i se codific cu 1 n cazul cnd bolnavul a
fost vindecat, 2 n cazul cnd starea bolnavului doar s-a ameliorat, 3 n cazul cnd starea
bolnavului a rmas fr schimbri, 4 n cazul cnd starea bolnavului s-a agravat, 5 n cazul cnd
bolnavul a fost externat ca decedat;
29. Capacitatea de munc se completeaz i se codific cu 1 n cazul cnd
capacitatea de munc a bolnavului a fost restabilit complet, 2 n cazul cnd capacitatea de munc
a bolnavului este sczut, 3 - n cazul cnd capacitatea de munc a bolnavului a fost pierdut
temporar, 4 - n cazul cnd capacitatea de munc a bolnavului a fost pierdut total, 5 - n cazul cnd
capacitatea de munc a bolnavului a fost pierdut n legtur cu maladia dat, 6 - n cazul cnd
capacitatea de munc a bolnavului a fost pierdut din alt cauz, se indic cauza;
*n CIM-10 cu 4 caractere, se pot ntlni diagnostice cu 5 caractere.

30. Deces se completeaz i se codific cu 1 n cazul decesului gravidei, 2 n cazul


decesului la natere, 3 n cursul spitalizrii, fr ca bolnavul s fie supus interveniei chirurgicale,
4 intraoperator, 5 postoperator (0-23 ore), 6 postoperator (24-47 ore), 7 postoperator (peste
48 ore);
31. Nr. de zile spitalizate se completeaz numrul total de zile spitalizate. n cazul n
care, bolnavul a fost spitalizat ca bolnav asigurat (CNAM i/sau alt companie de asigurare),
atunci se specific numrul de zile spitalizate, asigurate de Asigurtor, i se indic perioada de
spitalizare (ex. de la 24.01.10 pn la 29.01.10), iar n cazul n care bolnavul nu a fost asigurat pe
durata spitalizrii, atunci la compartimentul contra plat se indic numrul zilelor spitalizate i
perioada de spitalizare, cu indicarea nceputului i sfritului perioadei de spitalizare;
32. Meniuni cu privire la eliberarea certificatului de concediu medical se indic
numrul certificatului medical i perioada de aciune a lui. n cazul n care, au fost eliberate mai
multe certificate de concediu medical, ele toate se menioneaz;
33. Intervenia chirurgical principal se completeaz i se codific intervenia
chirurgical principal conform Regulilor de stabilire/codificare a diagnosticelor i procedurilor,
aprobate de ctre Centrul Naional de Management n Sntate din Republica Moldova;

13

34. Data interveniei chirurgicale principale - se completeaz i se codific n csuele


respective cu: ziua(ex.01-31), luna(ex.01-12), anul(ex.2010) i ora interveniei chirurgicale
principale (ex.0915, 2359, 0015);
35. Medicul operator principal - semneaz, aplic parafa i indic codul su IDNP n
csuele respective;
36. Transfer intraspitalicesc se completeaz denumirea seciei n care a fost internat
bolnavul, data i ora intrrii n secie, data i ora ieirii din secie, numrul de zile spitalizate n
secie. n cazul transferului bolnavului n mai multe secii, toate transferurile vor fi fixate n tabelul
respectiv;
37. Pentru internai la expertiz concluzia se completeaz concluzia expertizei
efectuate;
38. Explorri funcionale i alte proceduri medicale se completeaz de medicul
curant n baza rezultatelor explorrilor funcionale i altor proceduri medicale. Codificarea se face
conform Regulilor de stabilire/codificare a diagnosticelor i procedurilor, aprobate de ctre Centrul
Naional de Management n Sntate din Republica Moldova. n csuele marcate cu Nr., se
introduc numrul explorrilor funcionale i altor proceduri medicale care au fost acordate
bolnavului.

14