NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA CHIRURGIE GENERAL Conductorul grupei : Studentul examinator: anul III , Medicin General CHIINU 2011 I. DATE GENERALE Numele i prenumele: Melinicov Evghenii Demianovici Data i anul naterii !"r#ta: 0$.12.193 %e&: ma!culin 'r()e#iunea i #pe*ialitatea: pen!ionar D(mi*iliu: mun" Chi#inu, !ectorul $otanica ,!tr"Dacia 1%&3' %tarea *i!il+: ca!torit, ' copii" Data a,re#arii: '"("11 Data intern+rii :'"("11 Data operatiei: (")"11 Unitatea me,i*ala ,e trimitere: *M+ $otea CM,3 Tran#)erat la: Spitalul nr"1 !ectia chirurgie -ilele ,e #pitali.are: 3 !aptamini Dia/n(#ti*ul ,e trimitere: Gangrena plantei drepte Dia/n(#ti*ul la internare: -lanta dia.etica"Gangrena /alangei degetului 1 planta dreapta" Dia/n(#ti*ul *lini*: *tero!clero0a arterelor mem.relor in/erioare"Gangrena degetului 11 ulcer tro/ic plantar" 'at(l(/ii *(n*(mitente: Dia.et 0aharat tip'" 2+*34'(5 II. DATELE %U0IECTI1E: 1. A*u.ele: 6dereglari tro/ice la nivelul plantei prin pre0enta de ulcere tro/ice la nivelul maleolei,degetului 1" 6durere la nivelul plantei care iradia0a in tot mem.rul in/erior" 6!la.iciuni1 6greutate la nivelul gam.ei1 6verti71 6crepitatii mu!culare1 2. I#t(ri*ul a*tualei 2(li 3anamne#i# m(r2i4: Se con!ider .olnav de mai mult timp cind in 1998 in urma unor inve!tigatii i !a depi!tat dia.et 0aharat tip '" Cu ' !aptamini in urma au aparut ni!te uceratii la nivelul plantei /iind internat 9n !ec:ia chirurgie pentru inve!tiga:ii #i tratament chirurgical programat ; autodermopla!tie" $. I#t(ri*ul !ie5ii 2(lna!ului 3anamne#i# !itae4: 1. Date biografice, condiii de via: S6a na!cut 9n Smolen!c, <u!ia 9ntr6o /amilie de muncitori" =i6a 9nceput !tudiile la v9r!ta de % ani" >n copilrie a core!pun! grupului de v9r!t ' con/orm de0voltrii /i0ice !i p!ihice" *limenta:ia ; !u/icient" Con!um alimente condimentate puternic" Con!umul de lichide e!te normal" 2. Activitatea de munc: -o!ed !tudii inginere#ti" >n pre0ent pen!ionar" ?u !e con!ider !upu! unor noxe pro/e!ionale !peci/ice" Supra!olicitarea /i0ic !au p!ihic lip!e#te" 4. Deprinderi nocive: * /umat o peroada de 1 ani cite ' pachete de tigari in 0i, in pre0ent nu /umea0a , con!uma alcool oca0ional in cantitati medii. Con!umul ca/elei !i a drogurilor neaga" 5. Antecedente patologice: * !u/erit de 6-neumonie 6 $ron!ite +u.erculo0, .oli venerice neag" -e parcur!ul ultimilor ani nu !6a a/lat in localit:i cu condi:ii epidemiologice ne/avora.ile" 6. Anamneza alergologic: $olnavul neag pre0en:a reac:iilor alergice /a: de produ!e alimentare, 9n:epturi de in!ecte, /a: de anumite animale !au plante, vaccinuri !au medicamente" . Anamneza de a!igurare !ocial: -oli:a de a!igurare medical" ". Antecedente eredocolaterale: >n anamne!ticul /amiliei nu !6au 9nregi!trat ca0uri de .oli venerice, p!ihoneurologice, alergice, endocrine, alcooli!m, neopla!me, .oli hemato6 poietice !au ereditare"
DATE 60IECTI1E 3%tatu# prae#en# (2ie*ti!u#4: o In#pe*5ia General+ Starea general a .olnavului6 de gravitate medie1 Con#tiin:a: clar: -o0i:ia .olnavului: activ1 Expre!ia /e:ei: o.i#nuit1 +ipul con!titu:ional: normo!tenic" o E&amenul #i#temel(r anat(m(7)i.i(l(/i*e: -ielea: ro0, cald, ela!ticitatea #i turgorul p!trate, /r modi/icri patologice, cu excep:ia gam.elor unde e!te hiperemiata !i rece1 Mucoa!ele: ro06palide1 @e!utul celuloadipo! !u.cutanat moderat de0voltat"Sunt pre0ente edemele1 3 Ganglionii lim/atici 3occipitali,auriculari, mentonieri, !ternocleidoma!toidieni, !upraclaviculari, in/raclaviculari, axilari 5 palpator nu !e determin" Mu#chii !9nt de0volta:i !ati!/acator , normotonu!, puterea mu#chilor !ati!/acatoare , !en0a:ii dureroa!e lip!e!c" @e!utul o!o! ; oa!ele !9nt propor:ionale, /r de/orma:ii, percutor puncte dureroa!e nu !e determin" >n articula:ii mo.ilitatea deplin, /r dureri1 de/orma:ii, crepita:ii nu !e determin" A*u.e Di!pnee nu acu0a"?u are acce!e de !u/ocare" $olnavul nu tu#e#te, nu are dureri toracice" In#pe*5ia *ripile na!ului nu particip 9n actul de re!pira:ie, nu pre0inta eliminari din na!" Aocea e!te ne!him.at" +oracele de con/orma:ie normal, /r de/orma:ii !au retractii interco!tale" ,o!ele !upra6 #i in/ra6 claviculare uni/orme pe am.ele hemitorace, retrac:ia !au proeminen:a lor nu !e determin" *m.ele hemitorace particip !imetric #i uni/orm in actul re!pirator" +ipul re!pira:iei e!te a.dominal" Mi#crile re!piratorii !9nt ritmice, /recven:a mi#crilor re!piratorii e!te 18&min" 'alpa5ia Ela!ticitatea toracelui e!te p!trat" Ai.ra:iile vocale !9nt uni/orme pe ariile !imetrice ale toracelui" -uncte dureroa!e nu !e evidentiate" 'er*u5ia Percuia comparativ Ba percu:ie !unet clar pulmonar pe 9ntreaga arie pulmonar" Percuia topografic 1" Bimitele pulmonare apexiene Dreapta St9nga a5 anterioare ( cm !uperior de clavicul ( cm !uperior de clavicul .5 po!terioare -roce!u! !pino!u! C % -roce!u! !pino!u! C % '" *ria c9mpului CrDnig ) cm ) cm Bimitele pulmonare in/erioare dup liniile topogra/ice cla!ice Dreapta St9nga a5 para!ternal Spa:iul interco!tal ) .5 medioclavicular Marginea !uperioar a ( coa!tei ) c5 axilar anterioar Marginea !uperioar a coa!tei 8 Marginea in/erioar a co!tei 8 d5 axilar medie Marginea !uperioar a coa!tei % Marginea in/erioar a co!tei % e5 axilar po!terioar Marginea !uperioar a coa!tei E Marginea in/erioar a co!tei E /5 !capular Marginea !uperioar a coa!tei 9 Marginea in/erioar a co!tei 9 g5 paraverte.ral Ba nivelul verte.rei +h 1 Ba nivelul verte.rei +h 1 Mo.ilitatea .a0ei pulmonare pe linia axilar medie 8 cm 8 cm Au#*ulta5ia Corela:ia in!pir:expir e!te 1:3" -e toat aria pulmonar !e determin murmur ve0icular 3care ia na!tere ca urmare a vi.ratiei peretilor alveolari5" Ba nivelul .i/urca:iei traheii, glotei #i laringelui !e au!cult !u/lu .ron!ic3apare la trecerea aerului prin glota6lumenul mai larg a traheei5 Fgomote re!piratorii patologice ; raluri, crepita:ii, /rota:ie pleural nu !e au!cult" $. %i#temul *ar,i(7!a#*ular A*u.e $olnavul acu0a di!pnee !u. /orma de acce! dupa e/ort /i0ic 3mer!61m5" Dureri in regiunea precordiala nu acu0a" -re0inta edeme la mem.rele in/erioare " 2emopti0ie nu are"
In#pe*5ia Ba in!pec:ia va!elor g9tului nu !e determin pul!a:ie patologic a arcului aortei la nivelul /o!ei 7ugulare ,venelor 7ugulare, arterei carotide" Ba in!pec:ia regiunii precordiale nu !e determin .om.are !au retrac:ie" =ocul apexian !e determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara !tinga in !patiul ) interco!tal , pul!a:ie 9n epiga!tru nu !e o.!erva" 'alpa5ia *(r,ului Ba palpa:ie #ocul apexian !ituat 9n !pa:iul interco!tal !t9ng ), cu 1 cm medial de linia medioclavicular" Supra/a:a #ocului apexian aproximativ ' cmG, 9nalt, puternic #i re0i!tent" =ocul cardiac pre0ent in regiunea epiga!trica" ,reamt !i!tolic #i dia!tolic la palpa:ie nu !e determin" ) 'er*u5ia Determinarea matit:ii relative a cordului: limita dreapt !e a/l 9n !pa:iul interco!tal ( din dreapta cu 1 cm lateral de marginea !ternului1 limita !t9ng !e a/l 9n !pa:iul interco!tal ) !t9ng cu 1 cm medial de linia medioclavicular1 limita !uperioar !e a/l pe linia para!ternal !t9ng, la nivelul coa!tei 3" Dimen!iunile pediculului va!cular 9n !pa:iul interco!tal ' con!tituie ) cm" Dimen!iunea tran!ver!al a cordului con!tituie 1' cm" Con/igura:ia cordului e!te normal" C(n)i/ura5ia *(r,ului Spa:ii interco!tale Dreapta St9nga I ,) 9n dreapta !ternului ,) cm 9n !t9nga !ternului II 1 cm 9n dreapta !ternului ,) cm lateral de linia para!ternal !t9ng III ' cm 9n dreapta !ternului Ba nivelul liniei medioclaviculare !t9ngi IA ',) cm 9n dreapta !ternului Ba nivelul liniei medioclaviculare !t9ngi A 1,) cm lateral de liniea medioclavicular !t9ng" Au#*ulta5ia Fgomotele cardiace in toate /ocarele:mitral,tricu!pidian,aortal,pulmonar,punctul Er.ah !unt !onore, ritmice" Fg" ' pe aorta !au artera pulmonara nu e!te accentuat !au dedu.lat" ,recventa .atailor cardiace 83 .atai pe minut" Su/lurile : in /ocarul mitral !e a!culta !u/lu !i!tolic,tim.ru a!pirativ cu propagare pe va!e, aorta , arterele" In /ocarul tricu!pidian !e a!culta !u/lu dia!tolic" *cea!ta nu !e modi/ica in /unctie de po0itia .olnavului ,in in!pir !i expir" ,rotatia percardica,pleuro6pericardica nu !e au!culta" In!e#ti/area !a#el(r #an/!ine Ba palpare !e determin pul!ul pe arterele radiale, diminuat !au chiar !la. pe arterele /emurale, poplitee, dor!ali! pedi! #i ti.iali! po!terior " -e artera radial pul! ritmic, plin, ten!iunea #i amplituda 9n norm, identic la am.ele m9ini, cu /recven:a 8&min, " -ul! capilar lip!e#te" -e arterele /emurale nu !e au!cult 0gomotul du.lu +rau.e #i !u/lul du.lu Ainogradov ; Duro!ier" Ba examinarea venelor mem.relor in/erioare nu !e determin dilatarea varicoa!,!e determina hiperemie locala a tegumentelor la nivelul gam.elor, palpator !egmente dure #i&!au dureroa!e pe tra!eul venelor nu !e determin" +en!iunea arterial: .ra:ul !t9ng 1')&E mm 2g 8 .ra:ul drept 1'&%) mm 2g 8. %i#temul ,i/e#ti! A*u.e Durere in regiunea epiga!trica !i alte 0one ale a.domenului nu acu0a" Simptome di!peptice nu are"Sen0atia de greutate in a.domen lip!e!te"*petitul normal,deglutitie li.era,indolora" 2emoragia a.!enta"Scaunul o data in 0i, con!i!tent, culoarea ca/enie" Eliminarea ga0elor li.era" In#pe*5ia Cavitatea .ucal /r miro! /etid, mucoa!a de culoare ro0, /r ulcera:ii" Bim.a de culoare 0meurie, umed, /r adipo0itati !au ulcera:ii" Gingiile de culoare ro0, /r ulcera:ii !au por:iuni necroti0ate,/ara hemoragii" Din:ii ; to:i din:ii !9nt permanen:i, prote0e dentare nu !9nt" Alul palatin de culoare ro0, /r ulcera:ii, ton!ilele palatine ; ro0, nu !9nt hiperemiate, /r depuneri" ,orma a.domenului ; o.i#nuit, a.domenul e!te !imetric, particip 9n actul de re!pira:ie" Colaterale venoa!e 3 capul medu0ei 5 #i cicatrici nu !e determin" ,ormula dentara E8)(3'1 1'3()8%E E%8)3'1 1'3()%E 'alpa5ia Palpaia superficial *.domenul e!te !uplu,moale,indolor la palpare" Incordarea mu!chilor a.dominali nu e!te pre0enta" ?u !e evidentia0a tumori, in/iltrate" 2ernii 3 ale liniei al.e, om.ilicale, inghinale,/emurale 5 nu !e determin" Simptomul SciotHin6 $lum.erg negativ" Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul !igmoid la palpare cilindric, moale, mo.il, cu !upra/a:a neted, nedurero!" Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu !upra/a: neted" Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu !upra/a: neted,la ie!ire de !u. degete emite un garguiment" Colonul a!cendent cilindric, indolor, moale, cu !upra/a: neted, pu:in mo.il" Colonul de!cendent cilindric, indolor, moale, cu !upra/a: neted, pu:in mo.il" Colonul tran!ver! e!te palpa.il ca un !egment de o duritate moderata,!u. /orma de un cilindru arcuit cu o gro!ime de ' cm" 'er*u5ia % Ba percu:ie !e determin !unet timpanic 9n regiunile a.domenului" >n cavitatea a.dominal nu !e determin lichid li.er"Sunetul timpanic e!te caracteri!tic pentru regiunea !patiului +rau.e,/o!a iliaca dreapta3cecul5,me0oga!tru3an!ele inte!tinale5,iar !unet mat ;pentru regiunea /icatului,pancrea!ului !i !plinei" -ro.a de /luctuatie6negativ"
Au#*ulta5ia *u!cultativ nu !e determina 0gomote hidroaerice inte!tinale !au !u/luri va!culare"-eri!talti!mul inte!tinal nu e!te diminuat" Ba au!culta:ie !e determin garguimentul inte!tinal" ,rota:ie peritoneal nu !e au!cult" 'an*rea#ul ?I !e palpea0a" %plina Inspecia Ba in!pec:ie nu !e determin proeminen: 9n hipocondrul !t9ng" Percuia Dimen!iunile !plinei ; longitudinal aproximativ 1' cm, tran!ver!al aproximativ E cm" Palpaia -alpator !plina mrit, nedureroa!"
9i*atul i !e.i*a 2iliar+ Inspecia ?u !e determina proeminen: 9n hipocondrul drept" -ul!atie nu !e evidentia0a" Percuia Dimen!iunile /icatului dup Curlov: 9ntre punctul 1 #i ' ; 1'cm1 9ntre punctul 3 #i ( ; 1 cm1 9ntre punctul 3 #i ) ; 9cm" Palpaia ,icatul e!te !ituat !u. re.ordului co!tal drept: *re !upra/a:a neted, con!i!ten:a moale,margini rotungite, nedurero!" :. %i#temul ur(7/enital E A*u.e Dureri 9n regiunea lom.ar lip!e!c" Edeme ale /e:ei #i pleoapelor lip!e!c" Mic:iunea li.er, indolor" ?icturie nu pre0inta" Cantitatea urinei timp de '( ore e!te de 1,E litri,culoarea gal.en6pai" In#pe*5ia Edeme ale /e:ei #i pleoapelor nu !9nt" Ba in!pec:ia regiunii lom.are hiperemie #i tume/iere nu !e determin" 'alpa5ia Ba palpa:ia .imanual rinichii nu !e determin, !en0a:ii dureroa!e lip!e!c" -alparea regiunii !uprapu.ice !i pe traiectul ureterelor ;/ara modi/icari" 'er*u5ia Semnul de tapotament,!imptomul Giordano negativ" III. %TATU%UL L6CAL 3%TATU% L6CALI 2iperemie #i edem al gam.ei #i plantei drepte" -e partea medial !i la nivelul /alangei degetului 1e!te pre0ent un ulcer tro/ic , /ar eliminri"E!te pre0enta o 0ona de hiperemie pe gam.a !tinga ,.olnava avind !i eri0ipel" I1. DIAGN6%TICUL 'RE-U;TI1 >n .a0a acu0elor pacientului 6dereglari tro/ice la nivelul plantei prin pre0enta de ulcere tro/ice la nivelul maleolei,degetului 1" 6durere la nivelul plantei care iradia0a in tot mem.rul in/erior" 6!la.iciuni1 6greutate la nivelul gam.ei1 6verti71 6crepitatii mu!culare1 In!pectiei:tegumente reci la nivelul gam.ei,pul! diminuat la arterele mem.relor in/erioare3a"/emurala,poplitee,dor!ala a piciorului5,pre0enta ulcerelor pe partea mediala a plantei !i la nivelul /alangei degetului 1" *namne0ei .olii #i cu examenul o.iectiv a /o!t /ormulat diagno!ticul pre0umtiv 6 *tero!clero0a arterelor mem.relor in/erioare"Gangrena degetului 11 ulcer tro/ic plantar 9 1. E<A;ENUL 'ARACLINIC Se recomanda de e/ectuet: 6anali0a generala a !ingelui3nr" de eritrocite,leucocite,AS25 6anali0a generala a urinei1 6coagulograma3determinarea timpului decoagulare a !ingelui51 6ECG3determinarea ritmului,axului cordului5
1I. DIAGN6%TICUL CLINIC >n .a0a diagno!ticului preventiv !i datele examenului paraclinic diagno!ticul clinic6 " Ilcer tro/ic al gam.ei !t9ngi" In!u/icien:a venoa! cronic" +rom.o/le.ita piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei !tingi"E!te indicat tratamentul chirurgical" 1II. TRATA;ENTUL Tratament *=irur/i*al: *utodermopla!tie de tip +ir#: Su. ane!te0ie local 3!ol" Bidocain ,)J 6 ' ml5, dup prelucrarea c9mpului operator !6au luat /ragmente mici de piele 3cca 1cm lungime5, de pe peretele anterior al a.domenului #i !6a aplicat pe ulcer" Dup acea!ta, atKt pe locul donator c9t #i pe ulcer !6a aplicat pan!ament a!eptic"
1III. -ILNICUL 02.0: 200>. Starea general de gravitate medie" Con#tiin:a clar" -alparea pro/und nu depi!tea0 modi/icri patologice"+*: 1'&E mm&2g" -S: E .ti&min" ,<61E" 0$.0: 200>. Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0 pre0en:a ulcerului tro/ic" +*: 1(&9 mm&2g" -S: E .ti&min" ,<1E" 08.0: 200>. Lpera:ie: *utodermopla!tie de tip +ir# 6 Su. ane!te0ie local 3!ol" Bidocain ,)J 6 'ml5, dup prelucrarea c9mpului operator !6au luat /ragmente mici de piele cca 1, cm, de pe peretele anterior al a.domenului #i !6a aplicat pe ulcer" Dup acea!ta, at9t pe locul donator c9t #i pe ulcer !6a aplicat pan!ament a!eptic" 08.0: 200>. 1$= $0 min. Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" +*: 1'&E mm&2g" -S: E .ti&min" ,< 1%" *.domen moale" -e gam.a !tKng ; .anda7 ela!tic" 0:.0: 200>. Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" +*: 1'&E mm&2g" -S: %' .ti&min" ,< 1%" ?u are /e.r" -an!amentul e!te u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng" 0>.0: 200>. 1 Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0e deo!e.ite nu !unt" +*: 1'&E mm&2g" -S: %' .ti&min" ,< 1%" ?u are /e.r" *ctele /i0iologice 9n norm" -an!amentul e u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng" 0?.0: 200>. Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0e deo!e.ite nu !unt" +*: 1'&E mm&2g" -S: %' .ti&min" ,< 1%" ?u are /e.r" *ctele /i0iologice 9n norm" -an!amentul e u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng" E'ICRI- Numele i prenumele: -ogor +amara Grigoriev Data i anul naterii !"r#ta: 9"1'"19)1, 3)9 ani5 %e&: /eminin 'r()e#iunea i #pe*ialitatea: pen!ionara D(mi*iliu: mun" Chi#inu, !ector $otanica *!ha.ad '' cp %tarea *i!il+: ca!torit, ' copii" Data a,re#arii: 3"3"1 Data intern+rii :1)"3"1 Data operatiei: 18"3"1 Unitatea me,i*ala ,e trimitere: *M+ $otanica CM,' Tran#)erat la: Spitalul nr"1 !ectia chirurgie -ilele ,e #pitali.are: 3 !aptamini Dia/n(#ti*ul ,e trimitere: +rom.o/le.ita acuta Dia/n(#ti*ul la internare: +rom.o/le.ita piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei !tingi"Maladie varicoa!a"Ilcer tro/ic al gam.ei !tingi Dia/n(#ti*ul *lini*: +rom.o/le.ita piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei !tingi"Maladie varicoa!a"Ilcer tro/ic al gam.ei !tingi 'at(l(/ii *(n*(mitente: 2+* e!entiala gr"'"$ron!ita cronica" -neumo/i.ro0a .a0ala 'R6N6%TICUL -rono!ticul e!te /avora.il" Starea general a pacientei are o dinamic po0itiv" 11