Sunteți pe pagina 1din 11

REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA CHIRURGIE GENERAL
Conductorul grupei :
Studentul examinator:
anul III , Medicin General
CHIINU 2011
I. DATE GENERALE
Numele i prenumele: Melinicov Evghenii Demianovici
Data i anul naterii !"r#ta: 0$.12.193
%e&: ma!culin
'r()e#iunea i #pe*ialitatea: pen!ionar
D(mi*iliu: mun" Chi#inu, !ectorul $otanica ,!tr"Dacia 1%&3'
%tarea *i!il+: ca!torit, ' copii"
Data a,re#arii: '"("11
Data intern+rii :'"("11
Data operatiei: (")"11
Unitatea me,i*ala ,e trimitere: *M+ $otea CM,3
Tran#)erat la: Spitalul nr"1 !ectia chirurgie
-ilele ,e #pitali.are: 3 !aptamini
Dia/n(#ti*ul ,e trimitere: Gangrena plantei drepte
Dia/n(#ti*ul la internare: -lanta dia.etica"Gangrena /alangei degetului 1 planta
dreapta"
Dia/n(#ti*ul *lini*: *tero!clero0a arterelor mem.relor in/erioare"Gangrena
degetului 11 ulcer tro/ic plantar"
'at(l(/ii *(n*(mitente: Dia.et 0aharat tip'"
2+*34'(5
II. DATELE %U0IECTI1E:
1. A*u.ele:
6dereglari tro/ice la nivelul plantei prin pre0enta de ulcere tro/ice la
nivelul maleolei,degetului 1"
6durere la nivelul plantei care iradia0a in tot mem.rul in/erior"
6!la.iciuni1
6greutate la nivelul gam.ei1
6verti71
6crepitatii mu!culare1
2. I#t(ri*ul a*tualei 2(li 3anamne#i# m(r2i4:
Se con!ider .olnav de mai mult timp cind in 1998 in urma unor
inve!tigatii i !a depi!tat dia.et 0aharat tip '"
Cu ' !aptamini in urma au aparut ni!te uceratii la nivelul plantei /iind
internat 9n !ec:ia chirurgie pentru inve!tiga:ii #i tratament chirurgical
programat ; autodermopla!tie"
$. I#t(ri*ul !ie5ii 2(lna!ului 3anamne#i# !itae4:
1. Date biografice, condiii de via:
S6a na!cut 9n Smolen!c, <u!ia 9ntr6o /amilie de muncitori" =i6a 9nceput
!tudiile la v9r!ta de % ani" >n copilrie a core!pun! grupului de v9r!t
'
con/orm de0voltrii /i0ice !i p!ihice" *limenta:ia ; !u/icient" Con!um
alimente condimentate puternic" Con!umul de lichide e!te normal"
2. Activitatea de munc:
-o!ed !tudii inginere#ti" >n pre0ent pen!ionar" ?u !e con!ider !upu!
unor noxe pro/e!ionale !peci/ice" Supra!olicitarea /i0ic !au p!ihic
lip!e#te"
4. Deprinderi nocive:
* /umat o peroada de 1 ani cite ' pachete de tigari in 0i, in pre0ent nu
/umea0a , con!uma alcool oca0ional in cantitati medii. Con!umul ca/elei !i a
drogurilor neaga"
5. Antecedente patologice:
* !u/erit de
6-neumonie
6 $ron!ite
+u.erculo0, .oli venerice neag" -e parcur!ul ultimilor ani nu !6a
a/lat in localit:i cu condi:ii epidemiologice ne/avora.ile"
6. Anamneza alergologic:
$olnavul neag pre0en:a reac:iilor alergice /a: de produ!e
alimentare, 9n:epturi de in!ecte, /a: de anumite animale !au plante,
vaccinuri !au medicamente"
. Anamneza de a!igurare !ocial:
-oli:a de a!igurare medical"
". Antecedente eredocolaterale:
>n anamne!ticul /amiliei nu !6au 9nregi!trat ca0uri de .oli
venerice, p!ihoneurologice, alergice, endocrine, alcooli!m, neopla!me,
.oli hemato6 poietice !au ereditare"

DATE 60IECTI1E 3%tatu# prae#en# (2ie*ti!u#4:
o In#pe*5ia General+
Starea general a .olnavului6 de gravitate medie1
Con#tiin:a: clar:
-o0i:ia .olnavului: activ1
Expre!ia /e:ei: o.i#nuit1
+ipul con!titu:ional: normo!tenic"
o E&amenul #i#temel(r anat(m(7)i.i(l(/i*e:
-ielea: ro0, cald, ela!ticitatea #i turgorul p!trate, /r modi/icri
patologice, cu excep:ia gam.elor unde e!te hiperemiata !i rece1
Mucoa!ele: ro06palide1
@e!utul celuloadipo! !u.cutanat moderat de0voltat"Sunt pre0ente
edemele1
3
Ganglionii lim/atici 3occipitali,auriculari, mentonieri,
!ternocleidoma!toidieni, !upraclaviculari, in/raclaviculari, axilari 5
palpator nu !e determin"
Mu#chii !9nt de0volta:i !ati!/acator , normotonu!, puterea mu#chilor
!ati!/acatoare , !en0a:ii dureroa!e lip!e!c"
@e!utul o!o! ; oa!ele !9nt propor:ionale, /r de/orma:ii, percutor puncte
dureroa!e nu !e determin"
>n articula:ii mo.ilitatea deplin, /r dureri1 de/orma:ii, crepita:ii nu !e
determin"
A*u.e
Di!pnee nu acu0a"?u are acce!e de !u/ocare" $olnavul nu tu#e#te, nu are dureri
toracice"
In#pe*5ia
*ripile na!ului nu particip 9n actul de re!pira:ie, nu pre0inta eliminari din na!"
Aocea e!te ne!him.at" +oracele de con/orma:ie normal, /r de/orma:ii !au
retractii interco!tale"
,o!ele !upra6 #i in/ra6 claviculare uni/orme pe am.ele hemitorace, retrac:ia !au
proeminen:a lor nu !e determin" *m.ele hemitorace particip !imetric #i uni/orm
in actul re!pirator"
+ipul re!pira:iei e!te a.dominal" Mi#crile re!piratorii !9nt ritmice, /recven:a
mi#crilor re!piratorii e!te 18&min"
'alpa5ia
Ela!ticitatea toracelui e!te p!trat" Ai.ra:iile vocale !9nt uni/orme pe ariile
!imetrice ale toracelui" -uncte dureroa!e nu !e evidentiate"
'er*u5ia
Percuia comparativ
Ba percu:ie !unet clar pulmonar pe 9ntreaga arie pulmonar"
Percuia topografic
1" Bimitele pulmonare
apexiene
Dreapta St9nga
a5 anterioare ( cm !uperior de clavicul ( cm !uperior de clavicul
.5 po!terioare -roce!u! !pino!u! C % -roce!u! !pino!u! C %
'" *ria c9mpului CrDnig ) cm ) cm
Bimitele pulmonare
in/erioare dup liniile
topogra/ice cla!ice
Dreapta St9nga
a5 para!ternal Spa:iul interco!tal )
.5 medioclavicular Marginea !uperioar a
(
coa!tei )
c5 axilar anterioar Marginea !uperioar a
coa!tei 8
Marginea in/erioar a
co!tei 8
d5 axilar medie Marginea !uperioar a
coa!tei %
Marginea in/erioar a
co!tei %
e5 axilar po!terioar Marginea !uperioar a
coa!tei E
Marginea in/erioar a
co!tei E
/5 !capular Marginea !uperioar a
coa!tei 9
Marginea in/erioar a
co!tei 9
g5 paraverte.ral Ba nivelul verte.rei +h 1 Ba nivelul verte.rei +h 1
Mo.ilitatea .a0ei
pulmonare pe linia axilar
medie
8 cm 8 cm
Au#*ulta5ia
Corela:ia in!pir:expir e!te 1:3" -e toat aria pulmonar !e determin murmur
ve0icular 3care ia na!tere ca urmare a vi.ratiei peretilor alveolari5" Ba nivelul
.i/urca:iei traheii, glotei #i laringelui !e au!cult !u/lu .ron!ic3apare la trecerea
aerului prin glota6lumenul mai larg a traheei5
Fgomote re!piratorii patologice ; raluri, crepita:ii, /rota:ie pleural nu !e
au!cult"
$. %i#temul *ar,i(7!a#*ular
A*u.e
$olnavul acu0a di!pnee !u. /orma de acce! dupa e/ort /i0ic 3mer!61m5"
Dureri in regiunea precordiala nu acu0a"
-re0inta edeme la mem.rele in/erioare "
2emopti0ie nu are"

In#pe*5ia
Ba in!pec:ia va!elor g9tului nu !e determin pul!a:ie patologic a arcului aortei
la nivelul /o!ei 7ugulare ,venelor 7ugulare, arterei carotide"
Ba in!pec:ia regiunii precordiale nu !e determin .om.are !au retrac:ie" =ocul
apexian !e determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara !tinga in !patiul )
interco!tal , pul!a:ie 9n epiga!tru nu !e o.!erva"
'alpa5ia *(r,ului
Ba palpa:ie #ocul apexian !ituat 9n !pa:iul interco!tal !t9ng ), cu 1 cm medial de
linia medioclavicular" Supra/a:a #ocului apexian aproximativ ' cmG, 9nalt,
puternic #i re0i!tent" =ocul cardiac pre0ent in regiunea epiga!trica" ,reamt
!i!tolic #i dia!tolic la palpa:ie nu !e determin"
)
'er*u5ia
Determinarea matit:ii relative a cordului:
limita dreapt !e a/l 9n !pa:iul interco!tal ( din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea !ternului1
limita !t9ng !e a/l 9n !pa:iul interco!tal ) !t9ng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular1
limita !uperioar !e a/l pe linia para!ternal !t9ng, la nivelul coa!tei 3"
Dimen!iunile pediculului va!cular 9n !pa:iul interco!tal ' con!tituie ) cm"
Dimen!iunea tran!ver!al a cordului con!tituie 1' cm" Con/igura:ia cordului e!te
normal"
C(n)i/ura5ia *(r,ului
Spa:ii interco!tale Dreapta St9nga
I ,) 9n dreapta !ternului ,) cm 9n !t9nga !ternului
II 1 cm 9n dreapta !ternului
,) cm lateral de linia
para!ternal !t9ng
III ' cm 9n dreapta !ternului
Ba nivelul liniei
medioclaviculare !t9ngi
IA ',) cm 9n dreapta !ternului
Ba nivelul liniei
medioclaviculare !t9ngi
A
1,) cm lateral de liniea
medioclavicular !t9ng"
Au#*ulta5ia
Fgomotele cardiace in toate /ocarele:mitral,tricu!pidian,aortal,pulmonar,punctul
Er.ah !unt !onore, ritmice" Fg" ' pe aorta !au artera pulmonara nu e!te accentuat
!au dedu.lat" ,recventa .atailor cardiace 83 .atai pe minut"
Su/lurile : in /ocarul mitral !e a!culta !u/lu !i!tolic,tim.ru a!pirativ cu propagare
pe va!e, aorta , arterele" In /ocarul tricu!pidian !e a!culta !u/lu dia!tolic" *cea!ta
nu !e modi/ica in /unctie de po0itia .olnavului ,in in!pir !i expir" ,rotatia
percardica,pleuro6pericardica nu !e au!culta"
In!e#ti/area !a#el(r #an/!ine
Ba palpare !e determin pul!ul pe arterele radiale, diminuat !au chiar !la. pe
arterele /emurale, poplitee, dor!ali! pedi! #i ti.iali! po!terior " -e artera radial
pul! ritmic, plin, ten!iunea #i amplituda 9n norm, identic la am.ele m9ini, cu
/recven:a 8&min, " -ul! capilar lip!e#te" -e arterele /emurale nu !e au!cult
0gomotul du.lu +rau.e #i !u/lul du.lu Ainogradov ; Duro!ier" Ba examinarea
venelor mem.relor in/erioare nu !e determin dilatarea varicoa!,!e determina
hiperemie locala a tegumentelor la nivelul gam.elor, palpator !egmente dure #i&!au
dureroa!e pe tra!eul venelor nu !e determin"
+en!iunea arterial: .ra:ul !t9ng 1')&E mm 2g
8
.ra:ul drept 1'&%) mm 2g
8. %i#temul ,i/e#ti!
A*u.e
Durere in regiunea epiga!trica !i alte 0one ale a.domenului nu acu0a" Simptome
di!peptice nu are"Sen0atia de greutate in a.domen lip!e!te"*petitul
normal,deglutitie li.era,indolora" 2emoragia a.!enta"Scaunul o data in 0i,
con!i!tent, culoarea ca/enie" Eliminarea ga0elor li.era"
In#pe*5ia
Cavitatea .ucal /r miro! /etid, mucoa!a de culoare ro0, /r ulcera:ii" Bim.a
de culoare 0meurie, umed, /r adipo0itati !au ulcera:ii" Gingiile de culoare ro0,
/r ulcera:ii !au por:iuni necroti0ate,/ara hemoragii" Din:ii ; to:i din:ii !9nt
permanen:i, prote0e dentare nu !9nt" Alul palatin de culoare ro0, /r ulcera:ii,
ton!ilele palatine ; ro0, nu !9nt hiperemiate, /r depuneri"
,orma a.domenului ; o.i#nuit, a.domenul e!te !imetric, particip 9n actul de
re!pira:ie" Colaterale venoa!e 3 capul medu0ei 5 #i cicatrici nu !e determin"
,ormula dentara
E8)(3'1 1'3()8%E
E%8)3'1 1'3()%E
'alpa5ia
Palpaia superficial
*.domenul e!te !uplu,moale,indolor la palpare" Incordarea mu!chilor
a.dominali nu e!te pre0enta" ?u !e evidentia0a tumori, in/iltrate" 2ernii 3 ale liniei
al.e, om.ilicale, inghinale,/emurale 5 nu !e determin" Simptomul SciotHin6
$lum.erg negativ"
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul !igmoid la palpare cilindric, moale, mo.il, cu !upra/a:a neted,
nedurero!" Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu !upra/a: neted"
Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu !upra/a: neted,la ie!ire
de !u. degete emite un garguiment" Colonul a!cendent cilindric, indolor, moale,
cu !upra/a: neted, pu:in mo.il" Colonul de!cendent cilindric, indolor, moale, cu
!upra/a: neted, pu:in mo.il" Colonul tran!ver! e!te palpa.il ca un !egment de o
duritate moderata,!u. /orma de un cilindru arcuit cu o gro!ime de ' cm"
'er*u5ia
%
Ba percu:ie !e determin !unet timpanic 9n regiunile a.domenului" >n
cavitatea a.dominal nu !e determin lichid li.er"Sunetul timpanic e!te
caracteri!tic pentru regiunea !patiului +rau.e,/o!a iliaca
dreapta3cecul5,me0oga!tru3an!ele inte!tinale5,iar !unet mat ;pentru regiunea
/icatului,pancrea!ului !i !plinei" -ro.a de /luctuatie6negativ"


Au#*ulta5ia
*u!cultativ nu !e determina 0gomote hidroaerice inte!tinale !au !u/luri
va!culare"-eri!talti!mul inte!tinal nu e!te diminuat" Ba au!culta:ie !e determin
garguimentul inte!tinal" ,rota:ie peritoneal nu !e au!cult"
'an*rea#ul
?I !e palpea0a"
%plina
Inspecia
Ba in!pec:ie nu !e determin proeminen: 9n hipocondrul !t9ng"
Percuia
Dimen!iunile !plinei ; longitudinal aproximativ 1' cm, tran!ver!al
aproximativ E cm"
Palpaia
-alpator !plina mrit, nedureroa!"

9i*atul i !e.i*a 2iliar+
Inspecia
?u !e determina proeminen: 9n hipocondrul drept" -ul!atie nu !e evidentia0a"
Percuia
Dimen!iunile /icatului dup Curlov: 9ntre punctul 1 #i ' ; 1'cm1 9ntre punctul 3 #i
( ; 1 cm1 9ntre punctul 3 #i ) ; 9cm"
Palpaia
,icatul e!te !ituat !u. re.ordului co!tal drept:
*re !upra/a:a neted, con!i!ten:a moale,margini rotungite, nedurero!"
:. %i#temul ur(7/enital
E
A*u.e
Dureri 9n regiunea lom.ar lip!e!c" Edeme ale /e:ei #i pleoapelor lip!e!c"
Mic:iunea li.er, indolor" ?icturie nu pre0inta"
Cantitatea urinei timp de '( ore e!te de 1,E litri,culoarea gal.en6pai"
In#pe*5ia
Edeme ale /e:ei #i pleoapelor nu !9nt" Ba in!pec:ia regiunii lom.are hiperemie #i
tume/iere nu !e determin"
'alpa5ia
Ba palpa:ia .imanual rinichii nu !e determin, !en0a:ii dureroa!e lip!e!c"
-alparea regiunii !uprapu.ice !i pe traiectul ureterelor ;/ara modi/icari"
'er*u5ia
Semnul de tapotament,!imptomul Giordano negativ"
III. %TATU%UL L6CAL
3%TATU% L6CALI
2iperemie #i edem al gam.ei #i plantei drepte" -e partea medial !i la nivelul
/alangei degetului 1e!te pre0ent un ulcer tro/ic , /ar eliminri"E!te pre0enta o 0ona
de hiperemie pe gam.a !tinga ,.olnava avind !i eri0ipel"
I1. DIAGN6%TICUL 'RE-U;TI1
>n .a0a acu0elor pacientului
6dereglari tro/ice la nivelul plantei prin pre0enta de ulcere tro/ice la
nivelul maleolei,degetului 1"
6durere la nivelul plantei care iradia0a in tot mem.rul in/erior"
6!la.iciuni1
6greutate la nivelul gam.ei1
6verti71
6crepitatii mu!culare1
In!pectiei:tegumente reci la nivelul gam.ei,pul! diminuat la arterele
mem.relor in/erioare3a"/emurala,poplitee,dor!ala a piciorului5,pre0enta ulcerelor
pe partea mediala a plantei !i la nivelul /alangei degetului 1"
*namne0ei .olii #i cu examenul o.iectiv a /o!t /ormulat diagno!ticul
pre0umtiv 6 *tero!clero0a arterelor mem.relor in/erioare"Gangrena degetului 11
ulcer tro/ic plantar
9
1. E<A;ENUL 'ARACLINIC
Se recomanda de e/ectuet:
6anali0a generala a !ingelui3nr" de eritrocite,leucocite,AS25
6anali0a generala a urinei1
6coagulograma3determinarea timpului decoagulare a !ingelui51
6ECG3determinarea ritmului,axului cordului5

1I. DIAGN6%TICUL CLINIC
>n .a0a diagno!ticului preventiv !i datele examenului paraclinic diagno!ticul
clinic6 " Ilcer tro/ic al gam.ei !t9ngi" In!u/icien:a venoa! cronic" +rom.o/le.ita
piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei !tingi"E!te indicat tratamentul chirurgical"
1II. TRATA;ENTUL
Tratament *=irur/i*al: *utodermopla!tie de tip +ir#:
Su. ane!te0ie local 3!ol" Bidocain ,)J 6 ' ml5, dup prelucrarea
c9mpului operator !6au luat /ragmente mici de piele 3cca 1cm lungime5, de pe
peretele anterior al a.domenului #i !6a aplicat pe ulcer" Dup acea!ta, atKt pe locul
donator c9t #i pe ulcer !6a aplicat pan!ament a!eptic"

1III. -ILNICUL
02.0: 200>.
Starea general de gravitate medie" Con#tiin:a clar" -alparea pro/und nu
depi!tea0 modi/icri patologice"+*: 1'&E mm&2g" -S: E .ti&min" ,<61E"
0$.0: 200>.
Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0 pre0en:a ulcerului tro/ic" +*:
1(&9 mm&2g" -S: E .ti&min" ,<1E"
08.0: 200>.
Lpera:ie: *utodermopla!tie de tip +ir# 6 Su. ane!te0ie local 3!ol" Bidocain
,)J 6 'ml5, dup prelucrarea c9mpului operator !6au luat /ragmente mici de
piele cca 1, cm, de pe peretele anterior al a.domenului #i !6a aplicat pe ulcer"
Dup acea!ta, at9t pe locul donator c9t #i pe ulcer !6a aplicat pan!ament a!eptic"
08.0: 200>. 1$= $0 min.
Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" +*: 1'&E mm&2g" -S: E .ti&min"
,< 1%" *.domen moale" -e gam.a !tKng ; .anda7 ela!tic"
0:.0: 200>.
Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" +*: 1'&E mm&2g" -S: %' .ti&min"
,< 1%" ?u are /e.r" -an!amentul e!te u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng"
0>.0: 200>.
1
Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0e deo!e.ite nu !unt" +*: 1'&E
mm&2g" -S: %' .ti&min" ,< 1%" ?u are /e.r" *ctele /i0iologice 9n norm"
-an!amentul e u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng"
0?.0: 200>.
Starea general !ta.il" Con#tiin:a clar" *cu0e deo!e.ite nu !unt" +*: 1'&E
mm&2g" -S: %' .ti&min" ,< 1%" ?u are /e.r" *ctele /i0iologice 9n norm"
-an!amentul e u!cat" $anda7 pe gam.a !t9ng"
E'ICRI-
Numele i prenumele: -ogor +amara Grigoriev
Data i anul naterii !"r#ta: 9"1'"19)1, 3)9 ani5
%e&: /eminin
'r()e#iunea i #pe*ialitatea: pen!ionara
D(mi*iliu: mun" Chi#inu, !ector $otanica *!ha.ad '' cp
%tarea *i!il+: ca!torit, ' copii"
Data a,re#arii: 3"3"1
Data intern+rii :1)"3"1
Data operatiei: 18"3"1
Unitatea me,i*ala ,e trimitere: *M+ $otanica CM,'
Tran#)erat la: Spitalul nr"1 !ectia chirurgie
-ilele ,e #pitali.are: 3 !aptamini
Dia/n(#ti*ul ,e trimitere: +rom.o/le.ita acuta
Dia/n(#ti*ul la internare: +rom.o/le.ita piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei
!tingi"Maladie varicoa!a"Ilcer tro/ic al gam.ei !tingi
Dia/n(#ti*ul *lini*: +rom.o/le.ita piciorului !ting"Eri0ipelul gam.ei
!tingi"Maladie varicoa!a"Ilcer tro/ic al gam.ei !tingi
'at(l(/ii *(n*(mitente: 2+* e!entiala gr"'"$ron!ita cronica" -neumo/i.ro0a
.a0ala
'R6N6%TICUL
-rono!ticul e!te /avora.il" Starea general a pacientei are o dinamic po0itiv"
11