Ctre,

SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM PERMISE DE

CONDUCERE l NMATRICULARE A VEHICULELOR

Subsemnatul (Subscrisa)
domiciliul (sediul) n
jude/sector

ROTUNDU ANA C.N.P. (C.U.I.) 2580301270646 cu

PIATRA NEAMT , strada ALE.ULMILOR nr. 37 , bloc A0 , scara B , ap. 78 ,

NEAMT solicit ELIBERAREA UNUI NOU CERTIFICAT DE INMATRICULARE INTRUCAT L-AM

PIERDUT (auto)vehiculului marca DACIA cu numrul de identificare(serie asiu) UU1D2F719Y2962680.

Data 13.07.2012

Semntura
(si tampila, n cazul persoanelor juridice)
Dat n faa mea,
Data:_________________________
Numele,

prenumele,

semntura

lucrtor

SPCRPCIV

DECLARAIE

Subsemnatul ROTUNDU ANA

C.N.P.(C.U.I)

2580301270646

cu

domiciliul in PIATRA NEAMT , strada ALE.ULMILOR ,nr.37 , bloc A0 , scara B , ap.

78 , jude/sector NEAMT , cunoscnd prevederile art. 292 cod penal privind falsul n
declaraii, declar pe propria rspundere pierderea/furtul/deteriorarea:
plcii/plcilor cu numrul de nmatriculare
certificatul de nmatriculare cu nr.

Data: 13.07.2012

Semntura