Ctre,

SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM

PERMISE DE CONDUCERE l
NMATRICULARE A VEHICULELOR

Subsemnatul

(Subscrisa)

VIRLAN

GHEORGHE

C.N.P.

(C.U.I.) 1680712274827 cu domiciliul (sediul) n PIATRA NEAMT , strada

DR.GHE.IACOMI nr. 10, bloc M3

, scara. B, ap. 35, jude/sector. NEAMT

solicit ELIBERAREA UNUI NOU CERTIFICAT DE INMATRICULARE

INTRUCAT MI-AM SCHIMBAT ADRESA (auto)vehiculului marca FORD
cu numrul de identificare(serie asiu) WF0NXXGCDN2G4716.

Data 16.08.2012

Semntura
(si tampila, n cazul persoanelor juridice)