Contine .....

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Data in fata mea/noastra,
Azi ...........................................
Membru comisie de cercetare/inspector de munca .........................................
Posesor legitimatie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:

DECLARATIE

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................, fiul (fiica) lui ............... si al

(a) .................,nascut(a)in localitatea ................................................
Judetul ..................................., la data de ..............,cu domiciliul stabil in
judetul ................................................, localitatea
...................................................,str. ........................................................ nr. .........., bl. ........,
sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........,posesor al BI/CI seria ........, nr. ...................,
eliberat(a) la data de ......................., CNP ...............................,de
profesie .................................., angajat(a) la ..............................................................,din data de
..........................., in functia de ......................................................, cu privire la evenimentul
din data de ............................, ora ........., ce a avut loc
la .........................................................................,la locul de munca
......................................,situat...........................................................................................................
...................................................., si in care au fost implicati
numitii: ..................................... .......................................................................................................
.... declar urmatoarele:
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................
Semnatura,................
NOTA:

Cand randurile pentru declaratie nu sunt suficiente, aceasta se va continua pe pagini

separate, care vor fi numerotate si semnate de declarant.