Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURSUL III E
HEPATITELE VIRALE
cunoscute din antichitate
morbiditate, complicaii, decese, pierderi economice problem major de
sntate populaional
HV contribuie important: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT-P); > 2 mil. decese
HVB (SIDA: 1981 2003 25,8 mil. decese; 2003 = 3 mil.)
multiple entiti, etiologie multipl: VHA, B, C, D, E, F, G, TT
HVA: infecioas, epidemic a mascat existena celorlalte HV
enteral: A, E
HV cu transmitere predominant
parenteral: B, C, D, F, G, TT
morbiditatea medie anual (0/0000) = 80-150 cazuri raportate (Romnia)
HVA
- rspndire universal
- endemo-epidemic rile slab dezvoltate
- sporadic rile industrializate
- predomin: 0-14 ani, benign, > 1,5 mil. cazuri raportate/mondial
- aduli: posibil sever, rile industrializate, necesit vaccinare
- maladie a voiajorilor
- nou: venerian, drogare, transfuzii, nosocomial
- HVA coinfecie-suprainfecie/ purttori sau bolnavi HVB, HVC, HVG evoluie
grav
HVE
- rspndire universal
- endemo-epidemic, Asia S-E
- predominant sporadic n restul lumii
- predomin: vrsta > 15-16 ani
- mai sever dect HVA, ndeosebi: femeile gravide, imuno-supresai, copii mici etc.
HVB
- rspndire universal
- toate grupurile de vrst, mai frecvent la aduli
- risc cronicizare CHP crete: asocieri: VHB + VHC; VHB + VHA; VHB +
VHC + VHA
- 5-15% din HPT
- cea mai venerian
- infecii ocupaionale, nosocomiale
- 7-10% din populaia Romniei: purttori sntoi cronici (1 din 4 cronicizare)
- riscul purttorilor: clinic, epidemiologic
- mondial/anual: > 2 mil. decese
- > 300 mil. purttori cronici/mondial
- VHB: 6 genotipuri: A F
HVC
- rspndire universal
- toate grupurile de vrst
- > 90% din HPT cronicizare: > 80% ciroz: 10-20% CHP: 1-5%
- mai puin venerian
- prevalena purttorilor cronici = 4-5% (!?)
- carcinogen - risc major = asociere VHC + purttori cronici VHB (HVB
cronic)
- risc 20 ori crescut pt. pers. cu Ac VHC negativi
- risc nosocomial i ocupaional
- atipismul clinic: peste 80%
- infecie cu VHC: > 3% pop. lumii = aprox. 230 mil. var forme HVC
- purttori cronici: > 170 mil./ mondial
- 10-14 genotipuri: 1b cel mai agresiv
- SUA: 3,9 mil. pers. inf. cu VHC
HVD
- rspndire universal
- importante deosebiri zonale
- etiopatogenie particular: este obligatorie asocierea VHB-VHD (co-infecie,
suprainfecie)
- posesori de markeri VHD: prevalen variat, frecvent asocieri pentru alte VH
- procesul epidemiologic = VHB
- prevenia HVB rezolv i HVD
- VHD + VHB 2% HVB ac. > 10% la purttori cronici . VHB; > 25% HVB
cronici
- purttori cronici VHB VHD 70-80% HVB cronici ciroza - CHP (fa de 15%
numai VHB)
- mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD 20-30%
HVF
- rspndire insuficient evaluat
- VHF n studiu
- datele epidemiologice i clinice grupul B, C, D, G
- mai puin cronicizant dect VHC i mai mult dect VHB
- potenial mai redus pentru HPT dect VHC, G, B
HVG
- semnalri aprox. 2 decenii HPT fr markeri pentru VHB sau alte VH
- rspndire universal, foarte diferit zonal
- proces epidemiologic i prevenia similar cu VHB, C, D, F
- tendin la cronicizare: intermediar HVC i B
- purttorii cronici prevalen variat (3-5% n Romnia; Argentina - 1999: 5,5% la
donatorii de snge)
- risc pentru CHP
- 3 genotipuri (1, 2, 3) i 2 subgrupuri: 2 a, 2 b
- implicat n hepatitele autoimune - mai ales 2 a
HVTT
Japonia - 1998 - HPT nonA - nonG
familia Circoviridae, virus ADN
RID - sngele pacientului TT (dintr-un lot de 5)
corelaii ntre nivelul seric al ADN - VTT i transam.
clonarea VTT genotipul 1 i 2 , fiecare cu subgenotipul a i b
cercetri epidemiologice 1998-2002 VTT rspndire universal: S.U.A.
3 - 7,5% donatorii de snge 3 ori mai mult dect VHG
diverse cercetri: 68% hemofilici; 46% hemodializai; 40% drogai i.v.
ADN - VTT snge, bil, m. fecale pers. cu nivel ridicat al viremiei
predom. parenteral
VTT - rol n hepatite fulminante, cronice, ciroz
paradoxal: VTT f. rspndit, inclusiv la donatori HPT - nonA - nonG =
inciden moderat
nu exist teste pentru seroepidemiologie cunoaterea prevalenei posesorilor
de AcVTT n populaie receptivi/nereceptivi (invers HVC)
HVSEN
20 iulie 1999 dr. Daniele Primi et al.: The DiaSorin Biomolecular Research
Center, Brescia, Italia public descoperirea v. SEN intens asociat cu hepatitele
acute sau cronice, cu etiologie neprecizat
HV (acute sau cronice) > 5,2 mil. cazuri n SUA, de tipul: A, B, C, D, E, F, G, TT
(80-90%) dar 10-20% cu etiologie necunoscut.
> 80% din pacienii cu hepatita cu v. SEN au primit numeroase uniti
transfuzionale de snge; mondial/ anual: se transfuzeaz peste 50 mil. uniti
V. SEN prezent la aprox. 30% din pacienii cu HIV, la 68% cu HV cronice; 83%
n HPT i n snge stocat cu 5-10 ani n urm
Numai 2 laboratoare pot testa v. SEN:
- Lab. DiaSorin, Brescia, Italia
- Lab. Institutului Naional pentru Sntate, Bethesda,
Maryland, SUA
Caracteristici:
- denumirea = iniialele pacientului HIV+ de la care s-a izolat;
- ADN, fr anvelop, mrime mijlocie, 3900 nucleotide, 8 genotipuri: A H,
apropiat de VTT, fam. Circoviridae, poate replica n hepatocite;
- rspndire universal, transmis prin transfuzii, drogare inj., relaii sexuale,
nosocomial, posibil i enteral;
- genotipurile H i D mai frecvent asociate cu cazurile de HV nonA-nonTT
Prevalena de peste 1% a v. SEN n populaia general face dificil de afirmat dac
acest virus este factor primar sau de agravare secundar a unei hepatopatii
existente; sunt necesare teste de uz comun i pentru sigurana transf. de snge.
- indirect:
- celelalte: 1-3%
- asocieri variate/ aceeai pers.
c. fost bolnav:
- prevalen variat
- convalesceni (zile 5-6 luni)
- cronici evoluie diferit
6
- ciclul menstrual
- relaii sexuale
- lichidul oral
- consumul de alimente n serie
- alptare
- contactul intrafamilial cu surse
- graviditatea (purt., transpl.)
2. personal medico-sanitar
- prestaii cu risc
- autoprotecia
- protecia pacienilor
- orice pacient, orice produs organic risc potenial
- protecia mecanic
- manipularea instrumentarului i produse patologice
- transplanturile
- sterilizarea (instrumentar,aparate) i manipularea corect
3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzii snge-derivate
triajul donatorilor la dispensarul medical
triajul donatorilor: epidemiologic, clinic, de laborator
excluderea de la donare:
6 luni: contacii, receptorii de snge i derivate
pe via: fotii bolnavi, purttorii, donatorii implicai n HPT
- special Ig HVB, antivirale, interferon
- specific
anti HVB n PEI
derivat plasmatic utilizare limitat
recombinani genetici: 1988 - Engerix B (sau alte comp.)
0,5 ml copii; 1 ml aduli
schema comun: 3 doze/ 30 zile/ 6 luni
extensiv pentru nou-nscui: 3 doze natere, 3 luni, 6 luni; R =
6-10 ani + IgS
vaccinare anti-VHB HVD
HVC, G: n experimentare vacc. candidate
TWINRIX anti-VHA + VHB, copii aduli indic.: cltorii
zone endemice
COMBATEREA N HVB, C, D, F, G, TT, SEN
aceleai etape: A, E
markeri la purttori excludere donare snge, esuturi, organe
msurile prevenionale particulare se vor regsi n combatere
supraveghere epidemiologic > 3 luni
10
HIV / SIDA
HIV Human Immundeficiency Virus
SIDA Sindrome dImmuno-Dficience Acquise
Origine incert - mutani naturali pe gazda uman
- transfer maimue om
- neglijene n manipulrile genetice
Focar epidemiologic primar R.D. Congo (Zair)
Evoluie/ rspndire agresiv pandemizant
Sfidarea cuceririlor tiinifice medicale i nemedicale insuccese prevenionale
i terapeutice
Maladie cu origine n comportamentele umane care reflect modificrile n
interrelaiile din cadrul ecosistemului uman global induse de revoluia tehnicotiinific cu tendina la globalizare
Oficializarea existenei maladiei SIDA: OMS 5 iunie 1981
Cercetri i evaluri epidemiologice retrospective: HIV/SIDA s-a manifestat
sporadic i prin microfocare epidemice, nainte de 1980
San Francisco i New York, n 1980, focare epidemice de cancer Kaposi la
homosexuali.
DEFINIIE
BT caracterizat prin:
- deficit umoral i celular ireversibil
- agentul etiologic retrovirus
- evoluie cu durat variabil
- evoluie n stadiul HIV+ i SIDA
- asocierea unor sindroame morbide complexe
- finalizare prin deces
Modele epidemiologice (modificabile n timp)
MI: - America de N, Europa de V, Australia
- predomin: homosexualitatea, drogare i.v.
MII: - Africa Subsaharian, America Latin, Regiunea Caraibelor
- predomin: heterosexualitatea
MIII: - Europa C i de E, Orientul Mijlociu, Africa de N, Regiunea Pacificului
- predomin: heterosexualitatea
- extinderea treptat a drogrii i.v. i a heterosexualitii.
11
2003 59,6%
2004 68,3%
2005 79,05%
Romnia: primul caz de SIDA
- 1 oct. 1985 Clinica Hematologie Fundeni solicit Laboratorului de
imunologie celular I. Cantacuzino investigarea brbatului C.V. 42 chelner vagoane
CFR rute internaionale; prezenta: caexie, limfadenopatii, sarcom Kaposi; trecuse
prin trei spitale (Colea, Colentina, V. Babe)
- Spec. I. Cantacuzino msuri severe de protecie pentru recoltare,
manipulare, investigare eantion snge
12
13
3500000
Europa
3000000
America
Mediterana estic
2000000
1500000
1000000
500000
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
ani
Evoluia estimativ a cazurilor de HIV/SIDA n regiunile OMS: Europa, Americi
i Mediterana estic, n perioada 1984-2005 (dup: OMS, 2005)
10000
9000
Aduli
Copii
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
Numr cazuri
Numr cazuri
2500000
anul
Evoluia anual a cazurilor de SIDA raportate, n Romnia, n perioada 1985-2005
14
SURSE DE HIV
1. Omul purttor sntos (infecie latent) HIV+
cunoscui: nr. redus durat prelungit: luni 2 ani > 8 ani
necunoscui (estimai): proporii variate n raport cu zona geografic i
configuraia grupurilor cu risc
durata de diseminare: variabil
depistare: posibil dup 1-6 luni de zile (medie: 6-12 spt.)
2. Omul bolnav:
- limfadenopatie gen. acut, persistent, ireversibil
- sindroame morbide complexe (infecii, infestaii, cancer)
- sindromul final (SIDA acut)
3. Femeia gravid:
- intrauterin: - 13-32% rile ind.
16
RECEPTIVITATEA
A. Preexpunere:
- receptivitatea absolut general
- receptivitatea depinde de:
expuneri repetate la HIV
prezena bolilor cu transmitere sexual
caracteristicile tulpinilor i ale genotipurilor
amprentele genetice personale
calitatea receptorilor de HIV de pe celulele int
rapiditatea apariiei mutanilor
tipul mutanilor
natura porii de intrare: prezena elementelor limfatice
drogare, alcoolism, tabagism
sarcin
malnutriie
18
B. Postexpunere
- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ SIDA
- receptivitatea crete prin:
reinfecie cu HIV
apariia mutanilor
alte infecii i infestaii TBC (13-15% din decese
SIDA/mondial
C. Falsa nereceptivitate
1. HIV1 latent n L. nedifereniate, nedecelabil prin testele comune de lab.
rezervoare celulare (celule int) i anatomice (creier, pulmon, ficat, rinichi, splin)
2. HIV1 dup tratament cu antiretrov. i reduce multiplicarea la < 50 copii pe
ml snge; nedecelabil
3. HIV1 la copii, poate intra spontan n stare latent, cu multiplicare redus;
nedecelabil
4. formarea de complexe imune: eritrocite + ARN HIV1 nedecelabile,
inclusiv prin activare genomic (PCR-RT)
D. Evaluarea fondului imunitar seroepidemiologie
- mijloace comune: decelare Ac HIV
decelabili: > 50 zile de la penetrare n celule int
neutralizani, nu neutralizeaz HIV:
1. la aceeai pers.: HIV+AcHIV
2. reinfecia posibil n prezena Ac HIV
3. contagiozitatea pstrat
4. nu influeneaz starea de HIV+ (purt. sn.)
Ac HIV markeri pentru diagnostic i supraveghere (epidem.,
terapeutic)
pentru copii n vrst de:
* < 15 luni Ac HIV posibil cu origine matern
* > 15 luni Ac HIV postinfecie = HIV+
- recomandat: - voluntar, anonimat
- obligatorie: donatori de snge i alte produse
organice; reziden n unele ri; adopie;
asigurri
pe
via;
mprumuturi bancare
E. Testarea fondului imunitar:
*tehnici
comune:
ELISA,
micro-ELISA,
aglutinare
radioimunprecipitare (RIPA), Western Blot (Belgia, verificare) etc.
*tehnici rapide: - HIV/CHEK (plac)
- CONFORT (deget)
latex,
19
infecteaz
cu proteine
blocheaz
f. lung (>
preparate
H. Receptivitate nereceptivitate
certitudine: identificare AgHIV p24
utilizare pentru: diagnostic precoce + coordonarea terapiei
TESTAREA HIV/SIDA
1. Testare solicitat pentru dosar:
- angajri n serviciu
- cstorie
- nrolare n armat
- plecri n strintate ca rezident temporar sau definitiv
2. Testarea:
- confidenial dar nominal, cu pstrarea secretului identitii solicitantului
- anonim, proba de snge poate primi un cod numeric sau o parol; rezultatele se
comunic dar nu se includ n dosarul personal
3. Rezultatul negativ poate indica:
20
b.
gravide HIV+ - scheme speciale, cu asocieri de inhibitori de reverstranscriptaz
i de proteaze (6-8 spt. S NEVIRAPINE + ZIDOVUDIN)
c.
purttorii sntoi cronici - idem
d.
bolnavii cu SIDA idem
e. se vor lua n consideraie: precocitatea i durata administrrii, n raport de
numrul de L/ml, reaciile adverse, rezistena HIV, costurile ridicate (Viread:
pentru HIV rezistent, 4.135 $/an)
OMS -2003: ENFURVITIDE blocheaz penetr. HIV celule: 19.000 $/an
2. Prevenia i terapia genic
Transfer de gene anti-HIV n celulele int mature sau n maturare blocheaz
multiplicarea HIV (imunizare intracelular) se produc anticorpi cu
afinitate pentru organitele celulelor int pentru HIV.
3. Prevenia cu produse anti-HIV
a.
variate produse, cu multiple efecte anti-HIV (blocarea receptorilor celulelor
int, inhibarea reverstranscriptazei, inhibarea proteazelor care induc multiplicarea)
b.
extracte din vegetale sau produse de sintez chimic, enzime, oligonucleotide,
lactoglobuline, purine, pirimidine
III. PREVENIA SPECIFIC
a.
Declanarea cercetrilor de vaccinologie anti-HIV: 1986 I a Reuniune
Internaional OMS
b.
Obstacolele n vaccinologia anti-HIV:
1.
lichidele biologice au un numr redus de virioni liberi pentru a fi interferai de Ac;
2.
transferul intercelular are loc fr emisie de particule libere, prin contact
intermembranar sau ptrundere prin receptori n celulele int: LTCD4+, monocitemacrofage, celule dendritice din ggl. limfatici, celule Langerhans din piele, celule
microgliale din SNC;
3.
variabilitatea antigenic intens i rapid (numai bucla hipervariabil V3 a gp 120
are peste 250 de variante) cu apariia mutanilor sub presiunea imunologic, medicaie i
spontan;
4.
analiza filogenetic a numeroase tulpini de HIV izolate n toate zonele lumii a
permis clasificarea HIV n 3 grupuri:
M (major) - tulpini agresive cu rspndire universal, cu 10 subtipuri (A
J)
N (new) - identificat n Camerun
22
OMS
VACCINAREA ANTI-HIV/SIDA - 2003
1986 1989 45 vacc. candidate 2002 = 60
OMS 1996 2007 = Program vaccinologie anti-HIV:
1. accesibilitate populaional
2. cost redus
3. conservare simpl
umoral i celular
timp ndelungat
4. imunogenitate indiferent de poarta de intrare a HIV
pentru toate subtipurile (genotipurile)
5. areactogen
6. fr riscuri de inducere a infeciei cu HIV
Dificulti n prepararea vaccinurilor:
1. variabilitatea grupurile M (9 subtipuri) i O (< 3) diferene de tip, grup,
subtip, tulpin;
Necesar: vaccin cocktail = ct mai multe peptide, de la un numr mare de
tulpini HIV
2. HIV se poate gsi liber n circulaia sangvin sau limfatic i integrat n
celulele int vacc. Ac pentru forma liber i celule pentru cea integrat;
3. lipsa modelelor experimentale: umane, animale.
ACTUALITI
Facultatea de Medicin Geneva gel (soluie sau crem) cu aciune microbicid
anti-HIV PSC Rantes
Prof. dr. OFFORD OR eful echipei de cercettori
aplicare pe mucoasele porilor de intrare a HIV; B/F
experiment pe 30 maimue rezultate foarte bune
testare pe oameni n 2005
util pentru persoanele care refuz utilizarea prezervativului i n oricare alt
situaie.
24