ANEXA 2 A

CERERE DE TRANSFER
Nr. inregistrare

vtzAT.),

Medic de familie
(semniturd gi parafd)
Domnule / Doamni Doctor,

subsemnatur

(a)

btel'Ko , ,(lttkApa1"ni"

tt I tLt otL,L,Q,bL I ror t rlr&

c.N.P.

strM,
ar.l

r{a

nr.

,".,2- , ap.Ji_,
sena
nr

, br. d

iA^^}i}^}^
identitate

la

data

jud.rsg{or
/

-.,__

eliberat de

la

medicul de

data

soficit inscrierea mea pe fista dumneavoastri prin transfer de

din
unitatea
nr:_ jud./ sector

familie

frp*itn

sanitari

Declar pe propria rdspundere cd nu solicit transferul mai devreme

de 6 luni calendaristice
de la ultima inscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestd
calitatea de asigurat, in
conformitate cu prevederile legale in vigoare (se va bifa numai
de c6tre petso?el"
asigurate).
Rdspund de exactitatea dateror cuprinse in prezenta cererer pe
care o semnez.

Data: I

Domni.rii.rilDoamnei Doctor

*)

Semnitura:

Se completeazd cu datele unititiisanitare in care igi desfigoard

activitatea medicul de
familie pe lista cdruia se soticitd transferul, respectiv semndtura
parafa
acestuia.
9i