Ministerul Educaiei al Republicii Moldova

Universitatea de Stat din Moldova

Facultatea Chimie si Tehnologie Chimica
Catedra de Chimie Industriala si Ecologica

Principiile farmacocinetice i farmacodinamice

de utilizare raional a analgezicelor opioide
i antipireticelor, anestezicelor generale i locale

A efectuat:
Ceban Raisa,
TPCM MasterI

Chiinu 2015

Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a

analgezicelor opioide i antipireticelor, anestezicelor generale i locale
Durerea este o senzaie cu caracter de suferin, provocat de stimuli nocivi.
Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de aprare cu predominan
simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz,
transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i
psihice grave i poate evolua spre cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3
luni)- n boala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de aprare, ei un
comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii.
Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi
specializai ce transmit impulsurile ctre mduva spinrii prin fibre aferente
nociceptive. Neuronii din coarnele posterioare ale substanei cenuii din mduv
primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o difuzeaz n 3 direcii:
asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre creer.
Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhibitori
intercalari i de formaiunile centrale aa ca: substana cenuie periapeductal, nucleu
rafeului median, formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus.
Informaiile ajunse n diferite zone ale creerului permit integrarea superioar a
senzaiei dureroase.
Biochimismul senzaiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide
(enkefaline, endorfine, dinorfine), substane algogene (histamina, serotonina,
substana P, bradikinina), peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin
angiotensina, kinine plasmatice), factori antacoizi lipidici (prostoglandine,
prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descrcrile hormonale adaptative de
ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele,
hormoni tireoidieni etc.
Peptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri: enkefaline, endorfine,
dinorfine. Acionnd asupra receptorilor membranari M, , K, , beta-endolorfine,
enkefalinele i dinorfinele eliberate n exces provoac inhibarea transmiterii
sinaptice nociceptive att la nivelul neuromatrixului central, ct i n sens descendent
pn la nivelul cornului posterior medular.
Peptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere.
Enkefelinele snt cuprinse n terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i
deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. Aciunea se
exercit att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea eliberrii
mediatorilor chimici excitatori, implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. Beta
endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influenzeaz
procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor
mecanisme dopaminergice.
S-a precizat de asemenea c att mediatorii chimici ct i substanele
hormonale acioneaz la nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul
receptorilor membranari, citozolici sau nucleari determinnd rspunsuri celulare,
specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor

ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivailor inozitolfosfat (GP3 i DAG) eliberator de

Ca++ i activatori de proteinkinaze.
Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme de aciune divers blocheaz
apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase n SNC i modific percepia
emoional a durerii.
Clasificarea analgezicelor
1. Analgezice cu aciune central
I. Analgezice opioide
Agoniti

Agoniti
Agoniti
moderai
antagoniti
I. Alcaloizii opiului (derivaii fenantrenei)
Morfina (Morfilong
- Codeina
- Nalbufina
MS-contin)
- Hidrocodonul - Buprenorfina
Hidromorfonul
- Oxicodonul
Oximorfonul
Omnoponul
2. Preparate sintetice
a) Derivaii fenilheptilaminei
Metadona
- Propoxifenul
b) Derivaii fenilpiperidinei
Trimeperidina
- Difenoxilatul
Fentanil
- Piritramid
Alfentanil
(Dipidolor)
Sufentanil
c) Derivaii morfinanei
Levorfanolul
- Butorfanolul
d) Derivaii acidului ciclohexan-carbonic
Tilidina
e) Derivaii benzomorfanei
- Pentazocina
(Fortral)
- Dezocina
II. Aciune mixt (opioid + neopioid)
- Tramadol
Preparate neopioide
- Carbamazepina
- Valproat sodic
- Baclofen
- Somatostatina
- Levomepromazina

Clonidina
Amitriptilina
Imizina
ketamina
Difenhidramina
Paracetamolul
Preparate combinate: Solpadein,
Soldrex, Saridon, Panadol

Antagoniti
- Naloxonul
- Naltrexonul

- Levalorfanul

B. Analgezice cu aciune preponderent periferic

I. Antiinflamatoriile nesteroidiene
1) Derivai acidului acetilsalicilic
Ac.acetilsalicilic
5) Deriv.ac.fenilpropionic
Salicilatul de sodiu
Ibuprofenul
2) Derivaii pirazolonei
Ketoprofenul
Fenilbutazona
Fenoprofenul
Metamizol
Naproxenul
Baralgina
6) Oxicamii
3) Deriv. Ac.indolacetic
Piroxicamul
Indometacina
Izoxicamul
Sulindacul
7) Fenamaii
4) Deriv.ac.fenilacetic
Ac.flufenamic
Diclofenacul
Ac.mefenamic
Alclofenac
Ac.niflumic
Tolmetina
II. Cu structur chimic divers
Ketocorolac
Analgezicelor opioide.
Farmacocinetica. Absorbia pentru majoritatea RM e bun s/c, i/m de pe
mucoasa nasal i a tractului gastro-intestinal, transdermal. Cu toate c absorbia e
bun, biodisponibilitatea unora dintre opioizi e micorat din cauza metabolizrii
presistemice (formarea glucuronizilor n ficat). Deci doza pentru administrarea
enteral trebuie s o depeasc pe cea parenteral.
Distribuia. Analgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i
se distribuie n pumoni, ficat, rinichi, splin. Cumularea n esutul adipos a
preparatelor nalt lipofile (fentanil), ncetinete metabolizarea lor. Bariera
hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea utilizarea lor pentru analgezia
naterilor pot inhiba centrul respirator al copilului.
Metabolismul. Analgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina,
levorfanolul) se conjug cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se hidrolizeaz de
esterazele tisulare. S-a dovedit ns c aceti metabolii snt mai activi analgetic dect
preparatul. La pacienii cu insuficien renal cumularea acestor metabolii produce o
analgezie mai puternic i mai durabil.
Excreia. Majoritatea metaboliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o
parte a analgezicelor opioide sub form neschimbat. Glucoronizii se elimin cu bila,
ns prin aceast cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor.
Se administreaz att parenteral (snt i forme prolongate a morfinei MSconin), ct i sub form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon).
Administrarea transdermal sub form de emplastre cu fentanil se efectueaz la
bolnavii cu dureri cronice.
Mecanismul de aciune. Analgezicele opioide selectiv influeneaz diveri
receptori n urm cruia are loc efectul farmacologic. Analgezicele opioide i
manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea neuronilor postsinaptici

(posibil, n urma efluxului ionilor de potasiu), fie prin scderea influxului ionilor Ca ++
n membrana presinaptic i astfel scade eliberarea mediatorului. Aciunea de
deprimare a eliberrii mediatorului a fost constatat pentru majoritatea
neurotransmitorilor, aa cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina,
substana P. Posibil, unii din aceti transmitori particip la realizarea efectelor
opioizilor, deoarece e imposibil argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide
cu participarea numai a unui sistem transmitor.
Utilizarea analgezicelor opioide este idispensabil de urmtoarele ntrebri:
1) Necesitatea analgeziei;
2) Nu vor fi mascate simptomele i semnele bolii;
3) Nu vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt
utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii i/craniene sau deprimarea centrului
respirator;
4) Nu prezint pericol efectele adverse ale preparatului;
5) Exist interaciuni medicamentoase eseniale la bolnavul dat;
6) E veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoase;
Deosebim 3 tipuri de efecte:
a) Efecte utile terapeutic analoezia; - efectul anxiolitic
b) Efecte n funcie de situaia clinic
greaa
deprimarea tusei;
vom
constipaie
sedare
retenia urinei
euforie
spasmul sfincterului Odi.
deprimare resperatorie
c) Efecte nedorite
- disforie
- bronhospasm
- tolerana
- dependena medicamentoas (psihic i fizic)
- creterea tensiunii i/craniene
- hipotensiune (n hipovolemii)
Utilizarea analgezicelor n clinic.
A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine
dect durerile acute. n procesul selectrii analgezicului un rol deosebit i revine
cii de introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaiei despre ntrebuinarea
opioizilor n trecut. Se utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele biliare i
renale (n asociere cu spasmolitice miotrope).
B. Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i
postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul.
C. Diarea. Difenoxilatul reprezint un RM foarte efectiv n tratamentul diareei.
D. Utilizarea pentru anestezie. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale
neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului.
Analgezia regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal.
Particularitile administrrii analgezicelor opioide la diferite grupuri de
pacieni.

Copii. Calea de administrare n situaii cronice e oral, rectal i postoperator i/v.

Analgezia trebuie efectuat sistematic, astfel n ct durerea s nu mai apar. Se
utilizeaz tratamente ajuvante.
Treapta I. Acid acetilsalicilic 50 mg/kg/zi per os, i/rectal, i/v sau Paracetamol
60 mg/kg/zi n 4-6 prize.
Treapta II. Tilidina 1 pic/an de vea sau Propoxifen 3-10 mg/kg/zi n 3-4 prize.
Treapta III. Meperidina 5-10 mg/kg/zi n 6 prize.
N.B. Utilizarea analgezicelor opioide impune combaterea constipaiei, vomei.
La vrstnici. Lund n consideraie diminuarea absorbiei, metabolismului i
eliminrii RM, se recomand doze mai mici cu 25-50% fa de dozele terapeutice
medii pentru aduli. E necesar monitorizarea medicaiei.
La gravide. Analgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului
respirator la nou-nscut. n acest caz snt necesare msuri de reanimare a copilului
utiliznd antagonitii opioidelor.
Pacienii cu insuficien hepatic i renal. Morfina i analogii si se metabolizeaz
preponderent prin conjugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena
hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul
administrrilor.
n insuficiena renal crete perioada de njumtire a RM, astfel dozele trebuie
micorate.
Interaciunii medicamentoase.
Cu hipnotice i sedative poteneaz efectul anestezic, deprimarea SNC, deprimarea
respiraiei. Cu antipsixotice potenarea efectelor m-colinoblocant i adrenoblocant. Asocierea cu IMAO poate provoca hipertensiune arterial.
Anestezicele generale (AG) reprezint RM, ce provoac o deprimare general a
funciilor SNC manifestat prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea reflexelor
viscerale, sensoriale i relaxarea musculaturii striate. Aceste efecte snt de intensitate
variabil, n dependen de tipul anestezicului, doza lui i nivelul necesar al
anesteziei, reieind din situaia clinic.
Deosebim urmtoarele tipuri de anestezie:
1) inhalatorie
2) neinhalatorie
3) combinat
a) neuroleptanalgezie
b) ataralgezie (tranchiloanalgezie)
c) antidepranalgezie
d) combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.
Complicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada
postoperatorie snt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesar efectuarea
premedicaiei, ce include:
1) Calmarea pacientului, utilizndu-se barbituricele, tranchilizantele,
neurolepticele etc.
2) Favorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime.
3) Micorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu
risc toxic.
4) Completarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii.

5)

mpiedicarea stimulrii vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive,

hipersalivaiei, hipersecreiei traheobronice, vomei, spasmului laringian n
timpul inhibiiei. n acest scop se utilizeaz m-colinoblocantele atropina,
scopolamina, platifilina sau neurolepticele n doze mici.
6) Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin
administrarea preventiv a -adrenoblocantelor sau simpatoliticelor.
Mecanismul de aciune. Anestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale
transmiterii impulsurilor nervoase n SNC:
- eliberarea endorfinelor i enkefalinelor;
- deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor);
- inhibarea eliberrii mediatorilor din membrana presinaptic n fanta sinaptic;
- micorarea sensibilitii structurilor postsinaptice;
- potenarea proceselor GABA ergice inhibitoare.
Clasificarea. Toate anestezicele generale se clasific n:
1) RM pentru narcoza inhalatorie;
2) RM pentru narcoza neinhalatorie;
RM pentru narcoza inhalatorie.

Substane lichide volatile

1. Eterii (eter p/u narcoz)
2. Hidrocarburi
- halotan
- izofluran
- enfluran
- metoxifluran
RM pentru narcoza neinhalatorie
1. Barbiturice
- tiopental sodiu
- hexobarbital sodiu
- metohexital sodiu
2. Derivaii engenolului
- propanidid
3. Remedii de structur steroid
- hidroxidion
4. Benzodiazepine
- diazepam, lorazepam
- midazolam
5. Derivaii fenciclidinei
- ketamina
6. Derivaii imidazolului
- etomidat
7. Derivaii GABA

Substane gazoase
- protoxid azot
- ciclopropan

8.
-

oxibutirat sodiu
Analgezice opioide
fentanil
trimeperidina
morfina

Tabelul 1.
Denumirea

DT medie
(mg)

Morfina
Hidromorfonul
Oximorfonul
Metadonul
Meperidina
Fentanil
Sufentanil
Levorfanol
Oxicodonul
Propoxifenul
Pentazocina
Nalbufina
Buprenofina
Butorfanol

10
1,5
1,5
10
60-100
0,1
0,02
2-3
4,5
60-120
30-50
10
0,3
2

Analgezicele opioide
Activitatea la introducerea
Durata
oral n compar.cu
analgeziei (ore)
admin.parenter
Joas
4-5
Joas
4-5
Joas
3-4
nalt
4-6
Medie
2-4
Numai parenteral
1-1,5
Numai parenteral
1-1,5
nalt
4-5
Medie
3-4
Numai per os
4-5
Medie
3-4
Numai parenteral
3-6
Numai parenteral
4-8
Numai parenteral
3-4

Eficacitatea

Riscul apariiei
dependenei fizice, psihice

nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
Medie
Joas
Medie
nalt
nalt
nalt

nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
nalt
Intermediar
Jos
Jos
Jos
Jos
Jos

Tabelul 2
Parametrii
Proprieti
fizico-chimice
Lichid volatil
Gaz
Coeficientul de
repartiie snge gaz
Inflamabil
Explozibil
Efect coroziv
Alterarea cauciucului

Caracteristica comparativ a anestezicelor generale inhalatorii

Fluorotanul Eterul dietilic Enfluranul Metoxifluranul Protoxidul de
azot

Ciclopropanul

I.

Gust
Miros
II. Efectul anestezic
Potena
Concentraii ce produc
pierderea cunotinei
Concentraii pentru
meninerea anesteziei
Perioada de inducie
min
Succesiunea fazelor
Fenomene de excitaie
Analgezia

+
(puin)
+
0,47

+
0.46

2,3

1,9

+
+

+
+
-

-(+ cu O2)
-

+
+
-

Dulciu
De fructe

Ptrunztor

+
i polivnilul)
-

Dulciu
Dulciu

+++
2-4%

+
10-15%

++
4%

++++
2-3%

+
35-80%

+++
6-8%

1-2%

3-5%

0,5-3%

0,2-0,5%

80%

20-25%

Pn la 10

15-20

Pn la 10

10-30

2-4

2-3

rapid
slab

lent
+
moderat

rapid
+
slab

lent

bun

rapid
++
slab

rapid

bun

Relaxarea muscular
Deprimarea respiraiei
FCC
Presiunea arterial
Aciunea iritant
Revenirea dup
anestezie
Frecvena greei i
vomei

incomplet
+
bradicardie
micoreaz
rapid

bun

bradicardie
Nu modific
++
lent

moderat
++
tahicardie
micoreaz
rapid

bun
++
tahicardie
micoreaz
+
lent

slab
+
tahicardie
Nu modific
rapid

bun
+
0
Nu modific
rapid

mic

mare

mic

mic

mare

mic

Not: + - prezena efectului i gradului de manifestare

0 - nu influeneaz
- - lipsa efectului

Farmacodinamia. Aciunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) naintea

utilizrii anestezicului general.
1. SNC. AG scad viteza proceselor metabolice n creier. Majoritatea acestor RM
mresc tensiunea intracranian
2. Sistemul respirator: toate anestezicele generale cu excepia eterului i protoxidului
de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete frecvena respiraiei.
AG posed un efect prounat bronhodilatator (mai ales halotanul) i se folosete n
tratamentul acceselor de astm bronic i n rul asmatic (status astmaticus).
Administrarea AG n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a
simpatomimeticelor.
3. SCV. Hidrocarburile micoreaz TA; halotanul i enfluranul prin scderea
debitului cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea RVP. Eterul i
ciclopropamul pot s nu modifice TA sau pot provoca o hipertensiune arterial prin
aciunea simpatomimetic direct. Halotanul provoac bradicardie din cauza aciunii
directe asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoac tahicardie reflectorie.
4. AG micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 15-45% din cea iniial.
5-Sistemul urinar. ntr-o msur mic sau mai mare toate AG micoreaz viteza
circulaiei renale i filtraiei clomerulare.
Miometrul. Relaxeaz miometrul hidrocarburile (halotanul, enfluranul,
izofluranul). Nu influeneaz practic miometrul protoxidul de azot.
Farmacocinetica. Adncimea anesteziei e determinat de concentraia AG n SNC.
Viteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care
reprezint solubilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie snge/gaz. Pentru
protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu 0,5, adic puin solubil n snge,
deaceea repede se instaleaz echilibrul dinamic n SNC i respectiv inducerea
anesteziei va fi rapid. AG bine solubile n snge cu coeficientul de repartiie 10 ca
exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi tab.1).
Acest factor are importan i la viteza eliminrii AG din organism prin cile
respiratorii dup narcoz.
Reacii adverse:
- hipotensiune arterial (hidrocarburile)
- deprimarea cordului (hidrocarburile)
- inhibarea respiraiei
- hipersecreia bronial (eterul pentru narcoz)
- hipersalivaia (eterul)
- stop cardiac (eterul)
- convulsii (eterul)
- atonie intestinal (eterul)
- nefrotoxicitate (metabolii metoxifluranului)
- hipoxie (protoxid de azot)
- necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al
membranei hepatocitelor)
- efect teratogen (protoxid azot)
- methemoglobinemie (protoxid azot)
- edem pulmonar (protoxid azot)

- hiperglicemie (ciclopropan)
- inhibiia hematopoezei (protoxid azot)
- anemie megaloblastic (protoxid de azot)
Indicaiile AG pentru narcoz inhalatorie:
- bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter
- pentru inducie anesteziei, cnd este contraindicat administrarea i/v (eter)
- anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot)
- pacienii cu astm bronic (halotan)
- n chirurgia abdominal (ciclopropan)
Contraindicaiile AG inhalatorii:
- aritmii ectopice (hidrocarburile)
- afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran)
- hipertensiune intracranian
- diabet zaharat (eterul, ciclopropanul)
- maladii pulmonare
- insuficien hepatic (hidrocarburile)
- insuficien renal (metoxifluranul)
- intoxicaie cu alcool (protoxid de azot)
- febr la copii (eterul)
Narcoza neinhalatorie
Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos,
i/intestinal, per oral.
Avantajele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie.
- Nu provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid.
- Nu irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui
sistem.
- Permite intervenii chirurgicale n regiunile gtului, capului, cilor respiratorii
superioare.
- Narcoza se poate ncepe n salon i astfel se protejeaz psihicul pacientului.
- Rar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia
abdominal.
Dezavantajul acestui tip de narcoz constituie reglarea slab a RM
Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei
i durata aciunii.
I. Inducie rapid 10-30 sec. i durata scurt pn la 10 min.
- teopentalul sodic
- metohexital sodic
- etomidatul
- ketamina ntrodus i/v
- propanididul
II. Inducie moderat 2-5 min i durata instrumediar de aciune 15-60 min.

- ketamina ntrodus i/m

- midazolamul
- fentanilul
- talamonalul
III. inducie lent 15-60 min i durata lung a aciune mai mult 60 min.
- hidroxidionul
- morfina
- oxibutiratul sodic
- diazepamul

Tabelul.2
Parametrii
Faza de inducie
Succesiunea
fazelor
Profunzimea

Caracteristica comparativ a anestezicelor intravenoase

Barbituricele
Ketamina
Propanididul
Hidroxidiona
(Calipsol)
(Sombrevin)
(viadril)
Predion
10-30 sec.
10-30 sec i/v 3-4
10-15 sec
2-4 min
min i/m
f. rapid
f. rapid
f. rapid
lent

Oxibutirat sodic
15-40 min/v
40-60 per os
lent

Somn superficial

Somn superficial

Somn superficial

Somn anestezic

Fenomene de
excitaie
Analgezia
Relaxarea
muscular
Diminuarea
respiraiei
Diminuarea
circulaiei

La introducerea
lent
Slab sau lipsete
Slab i trectoare

persist

Relativ frecvente

lipsesc

Somn anestezic niv

III
Pot fi

intens
Nu e influenat

slab
Fobrilaii la nceput

insuficient
-

Slab
Marcat

moderat

lipsete

moderat

moderat

Nu influeneaz

moderat

Persist (scderea
PA)

moderat

Nu influeneaz

Durata anesteziei

10-15 min

3-6 min

1-3 ore

Trezirea

Rapid de obicei
fr excitaie,
vom, persist
dezorientarea

Direct, insec se
manifest din
cauza excesului
catecolaminelor
5-10 min i/v 25
min/m
Neplcut (delir,
halucinaii,
confuzie, excitaie9

rapid

lent

1,5-3 ore i/v

1,5-2,5 per os
Lent (cteva ore)
cu grea, vom

Tiopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. La ntroducerea i/v

pacientul perde cunotina peste 10-30 sec. i dureaz 10-15 min. Doza necesar
pentru anestezie constituie 50-150 mg. Pentru susinerea efectului se ntroduce 25-50
mg la fiece 15-20 min. Doza necesar variaz n funcie de vrst i sex. Persoanele
tinere necesit doze mai mari dect btrnii, iar brbaii doze mai mari dect femeile.
Preparatul penetreaz bine BHF ns repede se redistribuie n muchi, ficat, rinichi i
esutul adipos. Se fixeaz n proporie mare cu proteinele plasmatice. Se
metabolizeaz n ficat cte 12-16% pe or. Se elimin sub form metabolizat prin
rinichi.
Tiopentalul sodic se folosete de obicei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un
opioid i un curarizant, n continuare utiliznd un anestezic general inhalator.
Inducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie.
Utilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cerebral ca urmarea a micorrii
consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier.
De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive.
Reacii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc
reflexele laringian i traheobronic, ce necesit atropinizarea prealabil, dozele mari
pot deprima aceste reflexe. La nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a
TA, datorit eliberrii cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a TA n
urma deprimrii cordului i scderii debitului cardiac. Este necesar evitarea
extravazrii preparatului, care poate provoca necroz local.
Contraindicaiile. Alergia la barbiturice i status astmaticus snt conztraindicaii
absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal,
uremia, mixedema, anemia grav, boala Adison-presint contraindicaii relative.
Ketamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac
somn superficial i analgezie intens. Perioada de inducie la ntroducerea i/v
constituie 10-30 sec. la ntroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniial n creier, apoi n
esuturile mai puin vascularizate. T 3,4 ore. Se metabolizeaz n ficat.
Doza administrat iniial e cuprins ntre 1,5-4,5 mg/kg i se injecteaz timp de
un minut. La nevoie se repet -1 doz pentru prelungirea efectului. Durata de
aciune 5-10 min la ntroducerea i/v i 25 min la ntroducerea i/m.
Se caracterizeaz prin triada: catatonie, amnezie, anestezie.
Ketamina nu deprim respiraia, posed proprieti bronhodilatatoare, datorit
stimulrii -adrenrgice.
Ketamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat,
care nu necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau
suplimentarea anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De
asemenea este preferabil la pacienii cu hipovolemie i la astmatici.
Reacii adverse. Mrete presiunea intracranian i intraocular. Ketamina
mrete secreia salivar i traheobronic, deci necesit premedicaie cu atropin.
Crete debitul cardiac. Rezistena vascular pulmonar crete. Greaa i voma
postoperatorii snt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei
preventiv. Poate majora tonusul miometrului fiind un dezavantaj.

Principalul efect nedorit constituie tulburrile psihice (delir, halucinaii

excitaii) n perioada postoperatorie, care pot dura de la cteva ore, pn la cteva zile
cu o frecven de 5-30% din pacieni.
Tulburrile psihice snt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol i
atropin. Pentru
profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea
preventiv a diazepamului n doza 0,2-0,3 mg/kg.
Contraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i IM recent,
insuficien cardiac, traumatismele craniene, tulburrile psihice, glaucomul, ct i
interveniile chirurgicale pe faringe i laringe.
Narcoza combinat e cea pentru obinerea creia se folosesc cteva anestezice,
miorelaxante i alte preparate mpreun. Combinarea RM permite obinerea diferitor
efecte (inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului
fiecreia din ele, dozele lor fiind micorate).
Analgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri:
1) Analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice,
vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere.
2) n durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile.
Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv
asupra - neuronilor, producnd indiferen psihic, pierderea sensibilitii durerii fr
apariia somnului.
Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliznd n premedicaie atropina. Deoarece
fentanilul poate deprima respiraia pn la apnee, se recomand efectuarea respiraiei
ajustate, folosind pentru intubaie ditilina.
Avantajele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele:
1) toxicitate minimal
2) diapazonul terapeutic mare
3) poate fi dirijat bine
4) manifest aprare neurovegetativ a organismului
5) hemodinamie stabil n timpul interveniei chirurgicale
6) posed efect antioc
7) posed efect antivomic
Indicaciile:
1) intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice
2) intervenii pe cord
3) tratamentul edemului pulmonar
4) tratamentul ocului cardiogen
Contraindicaiile:
- lipsa aparatului pentru respiraie ajust;
- psihoze depresive;
- alcoolism cronic;

- narcomanie;
- dereglri extrapiramidale;
- operaii cezariene (din cauza inhibrii centrului respirator la ft.
Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezint administrarea combinat a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebete de neuroleptanalgezie prin
dereglri respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei
anesteziei.
Antidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex
cu analgezicele opioide n perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n
suspendarea durerilor n IM acut.
Clonidina este un 2 adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect
analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. Clinic s-a dovedit c
administrarea i/m a 100 mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical,
prelungete perioada indolor pn la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare.
Administrarea clonidinei i ketaminei a dovedit o analgezie bun.
De asemenea clonidina e efectiv n:
1) boli cronice
2) n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i
dureri de fantom.
Anestezicele locale
Anestezicele locale reprezint RM, ce provoac pierderea reversibil a sensibilitii
necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea fibrelor nervoase.
Anestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fibrele
nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un obstacol n
difuziune), la fel i axonii scuri. Mai nti se implic n anestezie fibrele vegetative
i cele a durerii i temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la
sfrit fibrele motorii comatice. n ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncepnd
cu cele vegetative i terminnd cu cele motorii. Revenirea se face invers.
Mecanismul aciunii anestezice
Anestezicele locale stabilizeaz membrana fibrelor nervoase, crescnd pragul
excitabilitii i micornd procesul de depolarizare, pn la mpiedicarea dezvoltrii
potenialului de aciune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Aciunea se
datoreaz diminurii permeabilitii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de
anestezie nchid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie
forma neionizat i ndeosebi, cea ionizat. Moleculele neionizate, care posed
liposolubilitate i difuzeaz cu uurin prin membrana, ar comprima canalele de Na +
fie direct, fie ca urmare a modificrii macromoleculelor lipoproteice din componena
membranei. Moleculele ionizate ptrunse dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n
poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se fixeaz probabil de receptori
specifici. Aceasta explic de ce fibrele excitate, care au canalele de Na + deschise prin

depolarizare, snt mai sensibile dect cele n repaus, cnd canalele snt nchise i
moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creterea
concentraiei extraaxonale a Ca2+ antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil
prin competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii
anionice de pe suprafaa macromoleculei receptoare.
Clasificarea
I.

II.

III.

IV.

dup provenien
1) naturale cocaina
2) derivai sintetici tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina
etc.
3) RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc.
Dup structura chimic
1) derivai ai ac.paraaminobenzoic (esteri) procaina, tetracaina, benzocaina,
clorprocaina.
2) Derivai ai acetilcolinei prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina,
trimecaina
3) Derivai ai chinolinei - cincocaina
Dup poten:
1) compui cu poten mare (activi n concentraii mici) tetracaina,
cincocaina, bupivacaina, etidocaina
2) cu poten medie lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina
3) cu poten mic procaina, clorprocaina
dup durata de aciune
1) durat lung (3 ore i mai mult) benzocaina, bupivacaina, etidocaina,
cincocaina
2) durat medie 1-2 ore lidocaina, mepivacaina, prilocaina
3) durat scurt (20-40 min) procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

Altele efecte farmacologice (deobicei slab pronunate obinuit i pronunate n doze

toxice).
SCV iniial stimulat, probabil secundar datorit ndeprtrii unor influene
inhibitoare. Se produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite
hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de
convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolen,
ncoordonare motorie, pierderea cunotinei i oprirea respiraiei.
SNC n concentraii mari deprim miocardul i scad debitul cardiac, bradicardie,
micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conductibilitatea
scade, uneori fibrilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse
scderea PA. Cocaina constrict vasele i poate provoca.
Potena depinde de liposolubilitate. Compuii liposolubili (bupivacaina i
etidocaina) ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici.

Intensitatea este proporional concentraiei soluiei. Concentraii mari snt necesare

pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural, pahianestezie.
Volumul soluie de o anumit concentraie este important pentru
ntinderea teritoriului cuprins de anestezie.
Durata depinde de:
1) capacitatea AL de a se lega cu proteine.
2) doz
3) circulaia local.
Cele ce se leag puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un
efect durabil. Efectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. Creterea circulaiei
prin inflamaie scurteaz durata. Asocierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice)
majoreaz durata efectului (cu 30% pentru anestezia infiltrativ i de 2 ori pentru
cearegional). Vasoconstrictoarele mai puin influeneaz durata AL liposolubile.
Farmacocinetica. Anestezicele locale se folosesc sub form de sruri solubile n ap,
de obicei clorhidrat. Soluiile care le conin au o reacie acid i snt stabile. Ele au
cantiti mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile s difuzeze n esuturi
pentru a ajunge la locul de aciune. Injectarea n esuturile inflamate cu un pH sczut,
diminueaz cantitatea de molecule neionizate, micornd capacitatea de difuzie,
respectiv li eficacitatea.
Benzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila,
respectiv nu se pot prezenta sub form cationic, au aciune anestezic local n
dependena de pH. Ptrund n cantitate mare n nteriorul membranei fibrelor
nervoase, de unde acioneaz blocnd canalele Na+.
Cile de administrare (sau tipurile de anestezie).
I. Anestezia de suprafa sau de contact.
1) pe piele-pielea intact este impermeabila pentru anestezie, aceasta din urm fiind
ineficace. Ele snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice).
2) Pe mucoase: conjuctival i corneea, nazal, bucal, faringian i esofagian,
tractul traheobronic, aparatului genitourinar.
Aceast anestezie nu intereseaz esutul submucos
II.
Infiltraie injectarea n esuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau
esuturile profunde.
III. Anestezie de conducere sau regional - injectarea n preajma unei formaiuni
nervoase mari
a) Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) injectarea la nivelul
nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi,
nervul isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezic este situat
distal, ncepnd de la civa centimetri de la locul injectrii. Apare mai repede n
cazul nervilor dect de la locul injectrii.
b) Rahianestezia (sau anestezia spinal) introducerea soluiei anestezicului n
spaiul subarahnoidian, n lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei ntre
vertebrele 3 i 4 lombare, realiznd rahianestezia joas util pentru interveniile
chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu i extremiti. Anestezicul acioneaz

asupra rdcinilor spinale i asupra structurilor superficiale ale mduvei,

interesnd fibrele senzitive i motorii somatice i fibrele simpatice. Deoarece
fibrele vegetative snt mai sensibile, blocul simpatic se produce ncepnd cu circa
2 segmente spinale mai sus dect blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai
rezistente, paralizia motorie ncepe cu circa 2 segmente mai jos.
c) Anestezia epidural- injectarea n spaiul epidural, de regul n zona lombar (mai
rar toracic). Anestezia caudal este o variant realizat prin injectarea prin canalul
caudal. Anestezicul difuzeaz prin dura n spaiul subarahnoidian, de asemenea
ptrunde n spaiul paravertebral provocnd bloc nervos paravertebral. Cu ct
volumul injectat este mai mare, cu att nivelul anesteziei este mai nalt.
Concentraiile mici blocheaz fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv,
iar cele mari provoac i paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5
segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate.
Absorbia
Absorbia din locul aplicrii sau injectrii depinde de:
1) caracteristicele anestezicului folosit;
2) de cantitatea de anestezie i volumul soluiei;
3) de locul administrrii. La cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz
niveluri plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. Cu ct esuturile
snt mai bine vascularizate, cu att absorbia este mai bun. Dup anestezia
infiltrativ concentraia este mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia
epidural-mare, dup rahianestezie-mic. Absorbia de pe mucoase este
semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei
traheobronice este rapid i aproape complet. Tipul obinerii concentraiei
plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (5 min),
muchi (5 min), infiltraie subcutanat (45 min).
Transportul
n snge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dect esterii). Ele
snt distribuite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie bogata-creier, plmn
miocard, ficat, rinichi, apoi snt treptat redistribuite la esutul adipos i muscular. Trec
cu uurina prin bariera hematoencefalic i placenta.
Metabolizarea
1) Compuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele
hepatice. Aceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic.
2) Compuii amidici snt metabolizai lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare
(lidocaina i analogii ei), apoi hidrolizai i parial conjugai. O mic parte se
elimin sub form neschimbat. Riscul toxic este mare.
Indicaiile anestezicele locale. n oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor
-se utilizeaz sub form de supozitorii sau unguente. Stomatologie tratamentul
glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele

generale n chirurgie, blocade paranefrale n colici renale, blocade paravertebrale n

radiculite. lidocaina se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor.
Reacii adverse:
Reacii alergice mai des provoc compuii esterici. Hipertermie malign de tip
idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie i hipotensiune arterial n
urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea
rahianesteziile decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterial cocaina. Convulsii
tonico-clonice pot fi la ntroducerea rapid a lidocainei i/venoase.
Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.

Bibliografie:
1. Cristea Aurelia Nicoleta, Farmacologie general, Ed. Didactica i Pedagogic,
Bucureti 1998;
2. Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, sub redacia, Ed. Medical,
Bucureti, 2005;
3. Cotrau Martian, Stan Teodor, Popa Lidia, Preda I., Kincsesz-Ajtay Maria,
Toxicologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991;
4. Boji Marius, Roman Liviu, Sndulescu Robert, Oprean Radu, Analiza i
controlul medicamentelor, vol. 2, ed. Intelcredo, Cluj-Napoca, 2003;
5. Leucua Sorin, Tehnologie Farmaceutic Industrial, Ed. Dacia, 2001;