Elaborarea metodic Nr.

3 ( anul II, semestrul IV )

Tema: Anestezia troncular periferic a n. mandibular : anestezia mandibular
la spina Spix i anestezia torusal.
1. Anatomia topografic a mandibulei.
Mandibula(mandibula)este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp
dispus orizontal, pe care sunt fixai dinii i douramuri orientate vertical, care
servesc la formarea articulaiei tem- poromandibulare i inseria muchilor
masticatori. Aceste dou poriuni se unesc sub un unghi, formnd unghiul
mandibulei pe faa extern a cruia se afl tuberozitatea maseteric, iar pe cea intern
tuberozi-tatea pterigoid.
Unghiul mandibulei esteun reper important n antropologie (gonion) i n chirurgie;
este situatla nivelul unui plan orizontal, care trece prin corpul celei de a treia
vertebr cervical.
Corpul mandibulei(corpus mandibulae)are forma unei potcoavei i se descriu dou fee una
extern i alta intern, o margine inferi-oar bazal i una superioar alveolar.

Pe partea anterioar a corpului mandibulei, pe linia medie, se afl protuberana

mental,mrginit lateralde o proeminen, numit tubercul mental.Posterior de
tubercul, la nivelul spaiului dintre molarii unu i doi,se afl orificiul mental,ce
prezint orificiul dedeschidere a canalului mandibular, prin care trece artera i
nervul omonim.
Pe faa intern a corpului mandibulei proemineaz spinul mental, lateral de care se
afl fosa digastric, locul de inserie a muchiului omonim. Sub spina mental
ncepe linia milohioidian, care are o direcie postero-superioar i lateral, ce
mparte faa intern a corpului man-dibulei n doua fosete: una superioar foseta
sublingual, pentru glanda sublingual, i una inferioar foseta submandibular
pentru glanda salivar cuacelai nume.
Ramurile mandibulei:
Pe faa intern observm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei,
care duce n canalul mandibulei. Canalul trece n profunzimea mandibulei i se termin pefaa
ei extern cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece anul milohioidian
determinat de traiectul mnunchiului vasculonervos milohioidian.Ramura mandibulei se termin
cu dou apofize una anterioar, apofiza coronoid i alta posterioar,apofizacondilar.
ntre ele se afl incizura mandibu-lei .
De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie.
Apofiza condilar este alctuit din cap i col; pe faa anterioar a colului se afl
foseta pte-rigoidian pentru inseria muchiului pterigoidlateral.

2. Anatomia topografic a n. mandibular.

3. Teritoriile de inervaie senzitive i motorii ale n. mandibular.

4. Anestezia n. alveolar inferior pe cale oral la spina Spix.

Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in
practica curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilofaciaI.Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor,
gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median)pe o
hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei
inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura
mentonier).Aceast anestezie este practicat in mod frecvent pe cale oral
in medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat in
chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele inflamatorii sau tumorale
nsoite de trismus nu permit accesul la locul de puncie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului
mandibular.
plica pterigomandibular situat de-a lungul amrginii anterioare a
muchiului pterigoidian intern.
planul de ocluzie al molarilor inferiori.

Trigonul retromolar
Marginea anterioara a ramului ascendent

Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea

dreapt,sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se
repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd
fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal,innd n tensiune prile
moi (Fig. 1.22).
Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibulara la 1
cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la
1,5 cm fa de creasta edentat.
Direcia acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia
contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel
cu arcada inferioar. Acul. va progresa n

contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular

i, pe msur ce
ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului
osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei,
ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie
de oblicitatea ramului mandibular.
Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm
n profunzime
se anesteziaz nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat
mai posterior.
Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune
obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical
dento-alveolar, n zona lateraln a mandibulei.
Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n
principal nerespectrii
locului de puncie i a direciei acului,astfel:
puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la
intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz.
puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului
auriculotemporal (anestezia pavilionului auricular) sau paralizia muchiului
maseter.
puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce la propti rea acului n
marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei pe
traiectul nervului alveolar inferior.
puncia efectuat prea medial (nuntru) de plica pterigomandibular va
determina o anestezie la nivelul laterofaringelui nsoit de tulburri de
deglutiie.
puncia efectuat prea profund (2,5-3 cm) va infiltra glanda parotid cu
anestezia nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore).
Putem considera drept accidente ale punciei anestezice la spina Spix:
ruperea acului, n prezent extrem de rar avnd n vedere noile tipuri de
ace folosite.
neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i
a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii.
ptrunderea substanei anestezice n vas va duce la antrenarea substanei
anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie.
Pe lng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit
anestezia simultan,
printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i
lingual.

5. Anestezia mandibular (torusal), procedeul Vaisbrem.

Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este
tehnica Veisbrem
Avnd n vedere raporturile de vecintate ale celor trei nervi la nivelul
tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior spre
posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele
ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul de puncie .
Tuberozitatea mandibular este o proeminen osoas localizat pe faa
intern a ramului mandibular, la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid
i spina Spix, la intersecia a dou creste care coboar de pe faa intern a

apofizei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului

mandibular.
Se repereaz plica pterigomandibular i marginea anterioar a ramului
mandibular,puncia anestezic practicndu-se ntre aceste dou repere la 0,5
cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra
planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii la care lipsesc molarii
superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar.
Direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul
seringii se afl n dreptul primului molar de partea opus. Acul ptrunde
aproximativ 1,5 cm lund contact osos la nivelul tuberozitii mandibulare.
Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervul lingual i alveolar
inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectndu-se restul soluiei anestezice
pentru nervul bucal.
Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic,
impune utilizarea
acestei tehnici n detrimentul celei clasice,deoarece att flexibilitatea acului
ct i mrimea
ansamablului sering, carpul , ac nu permit manevrele descrise n tehnica
clasic (anestezia
la spina Spix).
n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a
nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se
realizeaz n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu
comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plica
pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului.Direcia acului este
napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul canin ului sau
premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 33,5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a
condilului, unde se Ias depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu
este obligatory deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscul lezrii
arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descries i alte
tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C.StieberR.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor
substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.

6. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal submandibular.

Calea submandibular (inferinar} este de preferat cnd nu poate fi folosit

calea oral. Capul bolnavulni este dat pe spate si rotat de partea opus
pentru a expune unghiul mandibulei. Se repereaz marginea posterioar a
ramurii ascendente si unghiul. Un ac lung de 78 cm este introdus sub
marginea bazilara a mandibulei, la un lat de deget (1,5 cm) naintea
unghiului. Acul este ndreptat n sus si uor ndrt pe faa intern a ramurii
ascendente cu care ia contact, paralel cu marginea posterioar a acestei
ramuri, pe o distan de aproximativ 4 cm de la marginea bazilar,
traversnd inseriile pterigoidianului intern i evitnd rugozitile osoase de la

acest nivel. Pentru a obtine si anestezia nervului lingual acul este introdus cu
1 cm mai profund, iar pentru anestezia nervului bucal . acul ptrunde nc 2
cm deci la aproximativ 6 cm de la marginea bazilar.

7. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal retromandibular.

Calea rctromandibular (posterioar) poate
fi folosit numai la pacienii
slabi i aIe cror ramuri ascendente-sint proeminete. Se poate folosi un
ac drept, este preferabil un ac curb. Capul bolnavului fiind rotat de
partea opus i prile moi ale regiunii parotidiene deplasate nuntru i
ndrt, se introduce acul ndrtul marginii posterioare a ramului
ascendent la mijlocul nlimii acesteia, dedesubtul lobului urechii. Se
ndreapt acul dindrt nainte n plan transversal, lnnd contact cu osul
i pstrnd acest contact, se ptrunde pe o profunzime de aproximativ, 2
3 cm, n raport cu grosimea prilor moi. Trebuie evitat lezarea arterei
carotide externe, venei jugulare externe, venei faciale posterioare sau
nervului facial.

8. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal subzigomatic (

Bershet-Dubov).
Acul se injecteaza in piele perpendicular sub marginea inferioara a arcului
zigomatic cu 2 cmin fata tragusului urechiii. La deplasarea acului cu 2-2.5 cm se
blocheaza ramurile motorii ale trigemenului, 3-3.5 se atinge suprafata interna a
mus.pterigoid extern si rezulta blocarea nn alveolar inferior si lingual.
Anestezia survine in 10 min. Aceasta metoda permite deschiderea gurii
pacientului pentru operatiuni endobucale la contractura inflamata a mandibulei.